Hamil dengan HIV

Sampai saat ini belum didapatkan

adanya pengaruh dari infeksi
HIVterhadapkehamilan. AIDS
berpengaruh besar thdp terjadinya
prematuritas, IUVD. Diduga kondisi
bayi dalam kandungan dipengaruhi
oleh makin memberatnya infeksi HIV.
Dilaporkan tidak ada hubungan
antara infeksi HIVdengan makin
eningkatnya cacat bayi.
Meskipun kehamilan dikatakan
menambah beban terhadap sistim
tubuh yang sudah berat
menghadapi HIV, tetapi sampai
sekarang belum ada bukti yang
menunjukkan bahwa HIV makin
menjadi progresif setelah adanya
kehamilan (Ellerbrock T.V. & Rogers
M.F.,
1990; Anderson J.R.,1995).
PENULARAN HIV
1. Penularan parenteral
- melalui transfusi darah, tertusuk
jarum suntik yang telah dipakai pada
pengidap HIV atau bahan (jaringan
atau cairan tubuh ) pengidap HIV.
Penularan HIV pada petugas
kesehatan di USA dilaporkan sebesar
0,3 % , lebih kecil
dari kemungkinan penularan VHB
yang sebesar 20-30%. Infeksi
melalui kulit hanya
terjadi melalui kontak yang intensif
dan lama(Fauci A.S. & Lane H.C.,
1994).
2. Penularan seksual
- wanita tertular HIV dari laki-laki
pengidap HIV 20 x > kemungkinan
laki-laki tetular dari wanita pengidap
HIV. kemungkinan karena pada
cairan sperma terdapat titer HIV
yang cukup tinggi.
3. Penularan perinatal
Penularan HIV dari ibu ke bayi terjadi
in-utero atau intra uterin, perinatal /
saat persalinan dan pasca persalinan
melalui air susu ibu. tdpt perbedaan
Angka kejadian penularan perinatal
di Eropa dan di New York dilaporkan
25- 33%, thai 19% mungkin juga

karena dikacaukan dengan adanya

anti bodi terhadap HIV yang didapat
dari ibu dan tetap ada dalam darah
bayi sampai bayi umur 15- 18 bulan.
Penularan in utero/intra uterin
HIV melalui plasenta masuk kedalam
tubuh bayi. Penularan in utero ini
diketahui karena didapatkannya HIV
pada jaringan thymus,lien , paru dan
otak dari janin 20 minggu yang
digugurkan dari ibu pengidap HIV.
Penularan saat persalinan.
Terjadi karena bayi terkontaminasi
darah ibu saat persalinan.
Penularan pasca persalinan.
Terjadi penularan melalui ASI pada
masa menyusui ,karena adanya HIV
pada kelenjar payu dara dan ASI
pengidap HIV. masih ada perbedaan
pendapat mengenai hal ini karena
hasil penelitian yang berbeda, tetapi
karena belum adanya vaksin untuk
HIV dan kemungkinan penularan ini
tetap ada, maka disepakati
pemberian ASI pada bayi tetap
masih di larang.
Faktor yang berpengaruh terhadap
penularan perinatal
Secara umum faktor yang
berpengaruh adalah;
- Faktor virus
makin tinggi titer virus , makin
infeksius.
- Faktor Host (ibu hamil) ; sistim
kekebalan tubuh , nutrisi, anemia.
- Faktor Obstetrik; lama dan cara
persalinan.
- Faktor bayi; aterm/prematur dan
adanya lecet pada bayi.
PENANGANAN PASIEN HAMIL
DENGAN HIV
1. Penanganan ante partum
1.1. Konseling
ibu hamil diajak berkomunikasi dua
arah , memberikan informasi
mengenai HIV dan hubungannya
dengan kehamilan, tanpa
mengarahkan,di mana kemudian si
ibu hamil dpt mengambil keputusan
mngenai kehamilan
dan persalinannya.

Pada kehamilan Tm I, konseling

dilakukan intensif untuk
memutuskan apakah kehamilan
akan diteruskan atau tidak.
Informasi yang perlu diberikan
antara lain;
- Apa arti anti-HIV positif, Western
Blot positif.
- Apa HIV, AIDS dan bagaimana
prognosenya.
- Pengaruh HIV pada kehamilan dan
sebaliknya.
- Risiko terjadinya penularan
perinatal HIV terhadap bayi baru
lahir.
- Pemberian obat anti virus (AZT).
1.2. Pemeriksaan ante natal
Dilakukan pemeriksaan ante natal
seperti biasa, tetapi perlu dilakukan
eksplorasi
mengenai partner hubungan
seksual, apakah pernah menderita
penyakit hubungan
seksual (STD), atau pernah
mendapatkan transfusi darah, dan
ditanyakan juga
apakah sering mendapatkan
pengobatan dengan suntikan.
1.3. Pemeriksaan penunjang
pemeriksaan yang umum +
dilakukan pemeriksaan untuk
mengetahui adanya infeksi oportunis
dan pemeriksaan
imunologik untuk mengetahui
progresifitas infeksi HIV.
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
antara lain;
- Thorak foto untuk mengetahui
adanya pneumonia
- Pemeriksaan imunologik; Th,Tc, IgA.
- Pemeriksaan; TOCH,Lues, GO,
Candida,Chlamydia, VHB.
1.4. Pemberian obat anti virus
Pemberian obat anti virus pada ibu
hamil dengan HIV akan menurunkan
jumlah virus
memperkecil kemungkinan
terjadinya penularan perinatal. Ada
beberapa macam obat anti virus
tetapi yang banyak dipakai adalah
Zidovudin 3 Azido 2,3Dideoxy

Thymidine (AZT). Dosis yang

dianjurkan adalah 100 mg 4 kali
sehari mulai dari kehamilan 14 34
minggu. Pada persalinan diberikan
secara bolus 2 mg /kg BB, diteruskan
dengan infus 1mg/kgBB/hari sampai
terjadi persalinan.
Bayi yang baru lahir diberikan syrup
AZT 2mg/kgBB 12 jam post partum,
setiap 6 jam sampai 6 minggu umur
6 minggu. Dengan cara ini penularan
perinatal dapat diturunkan dari 25,5
% menjadi 8,3 %
2. Penanganan intra partum
Kewaspadaan menyeluruh atau
Universal Precaution harus
diperhatikan untuk memperkecil
kemungkinan terjadinya penularan
dari ibu ke bayi, penolong maupun
petugas kesehatan lainnya. Hindari
memecahkan ketuban pada awal
persalinan, terjadinya partus lama
dan laserasi pada ibu maupun bayi.
Karena itu pada kemacetan
persalinan maka tindakan Seksio
Sesarea adalah lebih baik dari
memaksakan persalinan per
vaginam. Petugas kesehatan harus
memakai sarung tangan vynil, bukan
saja pada pada pertolongan
persalinan tetapi juga pada waktu
membersihkan darah , bekas air
ketuban dan bahan lain dari pasien
yang melahirkan dengan HIV.
Penolong persalinan harus memakai
kaca mata pelindung, masker, baju
operasi yang tidak tembus air dan
sering kali membersihkan atau
mencuci tangan. Membersihkan
lendir atau air ketuban dari mulut
bayi harus memakai mesin isap,
tidak dengan catheter yang diisap
dengan mulut.
Bayi yang baru lahir segera
dimandikan dengan dengan air yang
mengandung dasinfectan
yang tidak mengganggu bayi
(Roongpisuthipong A., 1995).
3. Penanganan pasca persalinan
Pada pasca persalinan dilakukan
pencegahan terjadinya penularan

melalui ASI, disamping penularan

parenteral melalui suntikan dan luka
atau lecet pada bayi.
Pencegahan penularan melalui ASI
sudah tentu dilakukan dengan
mencegah pemberian
ASI, tetapi untuk daerah yang
sedang berkembang hal ini masih
menjadi perdebatan
karena dikhawatirkan bayi tidak
mendapatkan pengganti ASI.
Ibu pengidap HIV harus diadviskan
mencegah kehamilan berikutnya
dengan alat
kontrasepsi.

Kehamilan dgn PJT

PENDAHULUAN
Menurut Battaglia & Lubchenco bayibayi yang lahir terbagi 3kategori
menurut bbl sesuai umur kehamilan
yaitu
-Bayi dgn bbl ~ umur kehamilan
AGA/

appropriate for gestational age: jika

beratnya berada antara 10 persentil
dengan 90 persentil
-Bayi besar atau large forgestational
age (LGA) jika beratnya diatas 90
persentil
-bayi kecil/small forgestational age
(SGA)/bayi dismatur jika BBL
(beratbadanlahir) janin beratnya
dibawah 10 persentil.
Tidak semua bayi dengan bbl
dibawah 10 persentil mengalami
hambatan pertumbuhan
intrauterine,ada kira-kira 25% dari
bayi-bayi tersebut memang kecil
badannya karena
dipengaruhi resam tubuh (faktor
konstitusi). Faktor konstitusi
ygmempengaruhi BB janin adalah
ras/suku bangsa, paritas, berat
tubuh ibu, tinggi badan ibu, dan
ketinggian tempat tinggal diatas
permukaan laut. Mereka yang hidup
didataran tinggi atau pergunungan
melahirkan bayi-bayi yang lebih kecil
oleh karena pada tempat-tempat
yang tinggi itu kadar oksigen
didalam udara lebih rendah dari
pada didataran rendah. Bayi yang
mengalami PJT/hambatan
pertumbuhan intrauterin
(intrauterine growth retardation
atau disingkat IUGR) adalah jika
-BBL dibawah 2 SD dari berat
rata-rata bayi normal.(Usher
-McLean69).
-BBL 10persentil atau
lingkaran perut 5persenil atau
FL/AC > 24.atau biometri tidak
berkembang stlh 2minggu
(Maulik D)
Nama lain yang diberikan kepada
bayi yang demikian sesuai
patofisiologi kejadian adalah bayi
yang mengalami malnutrisi kronik
intrauterin (chronic
intrauterinemalnutrition) sebagai
akibat dari plasenta yang terganggu
fungsinya (insufisiensi
fungsiplasenta). Sering juga disebut
bayi small for date (SFD). Bayi yang

BBLR (bayi berat lahir rendah

(lowbirth weight baby) yang secara
definisi ditetapkan berat badan pada
waktu lahir dibawah 2500g) perlu
klarifikasi apakah bayi tersebut
preterm atau dismatur karena
etiologi, penanganan dan prognosis
keduanya berbeda sebagaimana
juga
mortalitas dan morbiditasnya
berbeda.Ada bayi yang walau berat
lahirnya diatas 10 persentil tetapi
mengalami hambatan pertumbuhan
intrauterin misalnya pada
postmaturitas. Hambatan
pertumbuhan lebih menekankan
kepada adanya proses patologis
yang melatar belakangi fungsi
pertumbuhan, sementara
prematuritas menekankan kepada
proses patologis yang melatar
belakangi fungsi umur kehamilan.
Kedua faktor ini yaitu pertumbuhan
yang dinilai pada berat badan dan
umur kehamilan kadangkadangsulit
ditetapkan dengan tepat dalam
masa kehamilan.
Klasifikasi
- Simetris
ukuran badannya secara proporsional kecil,
gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum
umur kehamilan 20minggu, sering dsebabkan
kelainan kromosom atau infeksi
Jk faktor penghambatpertumbuhan tjd pada
awal khamilan saat hiperplasi (biasanya krn
klainan kromosom dan infeksi)PJT
simetris: jml sel bkurang scara permanen
mhambat ptumbuhan janin,prognosa jelek.
klinis proporsi tampak normal krn berat dan
panjang terganggu,ponderal index normal.
- Asimetris
Ukuran badannya tidak proporsional,
gangguan pertumbuhan tjadi setelah pd Tm
III, dsbabkn oleh insufisiensi plasenta (Peleg
98)
Jk faktor penghambatpertumbuhan tjd Saat
khamilan lanjut saat hipertropi (biasanya
krn ggn fgs plasenta cth PEB)PJT
asimetris: Ukuran sel bkurang,prognosa
lbhbaik. klinis lingkaran perut kecil-skeletal

dan kepala normal,ponderal index

Abnormal.
Faktor-faktor risiko PJT
1.lingk sosek rendah
2. R/ PJT dlm keluarga
3. R/ obstetri yang buruk
4. BB sblm hamil dan selama hamil rendah
5. komplikasi obstetri dlm kehamilan
6. komplikasi medic dalam kehamilan
Faktor2 risiko PJT sblm-selama khamilan
Faktor yg tdeteksi sblum khamilan:
1. R/ PJT sblmnya
2. R/ penyakit kronis
3. R/ APS
4. IMT rendah
5. maternal hypoxia
Faktor yg tdeteksi selama khamilan:
1. Peningkatan MSAFP/hCG
2. R/ mnm obat (coumarin,hydantoin)
3. perdarahan pervaginam
4. Kelainan plasenta
5. Partus prematurus
6. Kehamilan ganda
7. Kurang p+an BB slama khamilan
PENYEBAB
Maternal
1. HDK(PEB-eklampsi)
2. peny jantung
3. DM kelas lanjut
4. Hemoglobinopathi
5. peny Autoimune
6. Malnutrisi
7. Rokok-Narkotik
8. kelainan uterus
9. Thrombofili
Plasenta dan tali pusat
1. Twin-twin transfusion syndrome
2. kelainan plasenta
3. solution plasenta kronik
4. plasenta previa
5. kelainan insersi tali pusat
6. kelainan tali pusat
7. Kembar
Infeksi:HIV,TORCH,syphilis.
Kelainan kromosom/genetik:
Trisomy13,18, 21; Triploidy; turner
synd; peny metabolism.
Skrining:

Pada khamilan yang berisiko PJT,

USG ptama kali dlakukan pd
khamilan TM I untuk konfirmasi
HPHTpertengahan TM II (1820minggu) utk mcari kelainan
bawaan dan khamilan kembar
Usia kehamilan 28-32minggu utk
deteksi gangguan ptumbuhan dan
fisiologi brain sparing effect
(oligohydram dan doppler
velocimetry yg abnormal).
Suspek PJT jika terdapat 1 atau >
tanda2 dbwh ini: 1. TFU 3cm atau
lebih dbawah normal
2. P+an BB < 5kg pd UK 24mgg
atau < 8kg
pd uk 32mgg (utk
ibu BMI <30)
3. Estimasi BB < 10persentil
4. HC/AC >1
5. AFI 5cm atau kurang
6. sblm uk 34mgg plasenta grade
3
7. Ibu merasa gerak janin
bkurang
DIAGNOSIS
1. Palpasi, TFU
2.USG.
menetukan BPD, HC, FL,EFW dan AC
Mengukur volume air ketuban,
Doppler, KTG,BPP
4. Pemantauan kegiatan kerja
jantung janin
CST,NST
5.Uji BiokimiaAFP pd uk 16mgg
Dampak PJT
Morbiditas perinatal:
prematuritas, oligohidramnion, DJJ
abnormal, meningkatkan angka SC,
asfixia intrapartum, skor apgar
rendah, hipoglikemi, hipokalsemi,
polisitemi, hiperbilirubinemia,
hipotermia, apneu,kejang, dan
infeksi
Mortalitas perinatal:
tergantung derajat keparahan PJT,
saat terjadinya PJT, umur kehamilan
dan penyebab dari PJT.

Pemantauan Fungsional
Janin/FetalSurveilanc

1. Penilaian volume amnion

mengukur skor 4 kuadran atau pengukuruan
diameter vertical kantong amnion yang
terbesar. Volume air ketuban yang normal
tidak dapat dipakai untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya PJT. Janin PJT dengan
oligohidramnion keadaaan emergensi
terminasi khamilan
2. Penilaian kesejahteraan janin
dideteksi ada tidaknya asfiksia pada janin
dengan PJT. Beberapa cara pemeriksaan dapat
dilakukan, antara lain pemeriksaan Biophisic
Score (BPS), yang diantaranya diperiksa Non
Stress Test (NST), dan Amniotic Fluid Index
(AFI), kematian perinatal akan meningkat jika
nilai skor jumlahnya < 4.
3. Pengukuran Doppler
Velocimetry
Hilangnya gelombang diastole/ Absent End
Diastolic Flow (AEDF) akan diikuti kelainan
pada kardiotokografi 3-4 hari kemudian.
Gelombang diastol yang terbalik/ Reverse End
Diastolic Flow (REDF) akan disertai
peningkatan perinatal dalam waktu 48-72 jam.
4. Pemeriksaan Pemb drh Arteri
a. A. Umbilikalis
PJT, maka gambaran gelombang Dopplernya
akan ditandai oleh menurunnya frekuensi
akhir diastolik. Pada preeklamsi dan adanya
PJT akan terlihat gambaran gelombang
diastolik yang rendah (reduced), hilang
(absent), atau terbalik(reverse)

b. A. Serebralis media (MCA)

Jika janin tidak cukup mendapatkan
oksigen akan terjadi central redistribution dari
aliran darah dengan meningkatnya aliran
darah ke otak, jantung dan glandula adrenal.
Hal ini disebut brain-sparing reflux atau
brain-sparing effect, yaitu redistribusi aliran
darah ke organ-organ vital dengan cara
mengurangi aliran darah ke perifer dan
plasenta. Pada janin dgn hipoksia (PJT), akan
terjadi penurunan aliran darah uteroplasenter.
Keadaan ini, gambaran Doppler akan
memperlihatkan adanya peninggian resistensi
atau peninggian indeks pulsatilitas arteri
umbilikalis yang disertai penurunan resistensi
sirkulasi serebral yang terkenal dengan
fenomena brain sparing effect (BSE) yang
merupakan mekanisme kompensasi tubuh
untuk mempertahankan aliran darah ke otak
dan organ-organ penting lainnya. Pada
keadaan hipoksia yang berat, hilangnya
fenomena BSE merupakan tanda kerusakan
yang irreversible yang mendahului kematian
janin.
Velositas puncak sistolik arteri serebralis
media merupakan indikator yang baik bagi
anemia janin dengan inkompatabilitas rhesus
c. Cerebroplasental ratio (CPR)
Pemeriksaan rasio otak/plasenta (CPR) janin
(yaitu nilai PI arteri serebralis media (MCA)/
nilai PI arteri umbilikalis). nilai CPR bisa
abnormal pada janin dengan PJT yang ringan.
Setelah kehamilan 34 minggu, nilai indeks
Doppler MCA atau CPR yang menurun harus
dicurigai akan adanya PJT walaupun indeks
arteri umbilikalis masih normal. Pemeriksaan
CPR juga diindikasikan pada janin yang kecil
dengan nilai Doppler arteri umbilikalis yang
normal. Apabila sudah ditemukan
AEDF/REDF pada arteri umbilikalis, maka
pemeriksaan CPR tidak diperlukan lagi.
5. Pemeriksaan pembuluh darah vena.
a. Vena umbilikalis
Pada kehamilan trimester I normal, terlihat
gambaran pulsasi vena umbilikalis
sedangkan pada kehamilan >12 minggu
gambaran pulsasi ini menghilang dan diganti
oleh gambaran continuous forward flow.

Pada keadaan insufisiensi uteroplasenta,

gambaran pulsasi vena umbilikalis akan
terlihat (kembali) pada trimester II-III dan
gambaran ini menunjukkan keadaan hipoksia
yang berat sehingga sering dipakai sebagai
indikasi untuk melakukan terminasi
kehamilan.
b. Duktus venosus
Dalam keadaan normal, gambaran arus darah
duktus venosus ditandai oleh adanya
gelombang Adari takik akhir diastol.Jadi,
mrupakn gambaranbifasik seperti punggung
unta. Puncak yang kedua (gelombang A)
akibat dari adanya kontraksi atrium.
Dengan bertambahnya umur kehamilan maka
akan terjadi perubahan-perubahan sebagi
berikut : terjadi peningkatan pada time
averaged velocity, peak systolicv velocity, dan
peak diastolic velocity. Sedangkan peak S/D
dengan sendirinya akan hipoksia yang
menetap. Pada keadaan hipoksia seperti
pada preeklamsi atau PJT, maka akan terjadi
pengurangan aliran darah yang ditandai dgn
pengurangan/hilangnya gambaran gelombang
A. Pada hipoksia yang berat bisa terlihat
gambaran gelombang A yang terbalik. Lebih
lanjut dikemukakan bahwa pemeriksaan
Doppler DV merupakan prediktor yang
terbaik dibandingkan dengan Doppler arteri
uterina dan kardiotokografi.
Penatalaksanaan
1. Jika end diastole masih ada, persalinan
ditunda sampai umur kehamilan 37 minggu.
Kapan saat terminasi kehamilan dengan PJT
sangat bervariasi.
2. Jika pemantauan AEDF atau REDF ketat,
diberi steroid. Jika pemantauan yang lain
(Biophisic score, venous Doppler) abnormal
segera diterminasi. Jika usia kehamilan > 34
minggu, meski yang lain normal, terminasi
perlu dipertimbangkan
3.Pemberian kortikosteroid bila umur
kehamilan < 36 minggu untuk mengurangi
kejadian Respiratory Distress Syndrome
4.Persalinan dilakukan di tempat yang ada
sumber daya manusia dan fasilitas resusitasi
yang berpengalaman
5.Monitoring intrapartum dengan KTG
6. Cara persalinan:belum cukup data yg
mendukung SC elektif pada semua PJT

Dilakukan terminasi kehamilan bila:

a. Rasio Femur Length/AbdomCircumference
26, janin termasuk PJT berat
b. Doppler velocimetry arteri atau vena
umbilikalis (PI 1,8) yang disertai
AEDF/REDF
c. AFI 4
d. Biophisic score memburuk
e. Kardiotokografi: deselerasi lambat
Terminasi kehamilan mutlak bila a, b, c
terpenuhi
Berdasarkan usia kehamilan:
a. Usia kehamilan 37 minggu : terminasi
kehamilan dengan SC atau pervaginam
bila Bishop Score 5
b. Usia kehamilan 32-36 minggu :
konservatif selama 10 hari dapat
berlangsung lebih dari 50% kasus PJT
terutama preeklamsia
c. Usia kehamilan < 32 minggu: perawatan
konservatif tidak menjanjikan, sebagian
besar kasus berakhir dengan terminasi