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HIPOGLUCEMIA

Libro: Educacin en Diabetes, Manual de Apoyo


AUTORES Enrique Prez Pasten y Ayeza Bonilla Islas
La hipoglucemia es una complicacin frecuente en las personas con diabetes,
particularmente en las que utilizan insulina o hipoglucemiantes orales que
estimulan la secrecin pancratica de insulina. Esta complicacin puede dar
lugar a alteraciones estructurales y funcionales del sistema nervioso central
con carcter transitorio o permanente, especialmente en los nios de poca
edad. En los adultos con alteraciones cardiovasculares (ateroesclerosis) puede
ser la causa precipitante de problemas cardiacos agudos (infartos). Estas
condiciones hacen que la hipoglucemia sea un evento indeseable que requiere
de su conocimiento para la prevencin y manejo oportuno.
En personas con diabetes la hipoglucemia se define como un valor de glucosa
sangunea menor a 70 mg/dL, con o sin sntomas.
MECANISMOS NORMALES DE DEFENSA CONTRA LA HIPOGLUCEMIA
GLUCORREGULACIN
El sistema nervioso central requiere obligadamente de un aporte continuo de
glucosa para su funcionamiento e integridad estructural, sin embargo, no tiene
capacidad para almacenar ni sintetizar sustratos energticos. El cerebro
consume aproximadamente 80 mg de glucosa por minuto que la obtiene de la
circulacin sangunea cerebral.
La glucosa sangunea cruza la barrera hematoenceflica por mediacin de una
protena transportadora denominada transportador 1 de glucosa (GLUT 1) y al
interior de las neuronas por el transportador 3 de glucosa (GLUT 3).
Es crucial que las concentraciones de glucosa sangunea se mantengan en
lmites normales para asegurar un adecuado aporte de glucosa al sistema
nervioso central. El descenso de la glucosa sangunea por debajo de 80 mg/dL
pone en marcha una serie de mecanismos llamados contrarreguladores, que
evitan un mayor descenso de la glucosa sangunea. La evidencia derivada de
estudios experimentales indica que el descenso de la glucosa sangunea por
debajo del lmite fisiolgico es detectado por sensores localizados en el cerebro
(hipotlamo y tallo cerebral). La disminucin en el aporte, desencadenan la
respuesta glucorreguladora en defensa de la hipoglucemia.
La glucorregulacin es uno de los mecanismos ms importantes con que
cuenta el cuerpo humano para mantener la glucosa sangunea dentro del
rango de seguridad (homeostasis) que se caracteriza bsicamente por:

Inhibicin de la secrecin pancretica de insulina


Activacin de la secrecin de las hormonas glucorreguladoras:
Glucagn
Catecolaminas (epinefrina y norepinefrina)
Hormona de crecimiento
Cortisol

La respuesta inicial normal al descenso de la glucosa sangunea es la supresin


en la secrecin de insulina por el pncreas, a la que sigue de inmediato la
secrecin del glucagn y epinefrina. El efecto combinado de estas respuestas
da lugar a un aumento en la produccin heptica de glucosa por activacin de
la glucogenlisis y gluconeognesis y aumento de la glucosa sangunea.
Cada una de las hormonas contrarreguladoras tiene un papel particular en la
glucorregulacin:
-

El glucagn y la epinefrina (adrenalina) son las hormonas de la


glucorregulacin temprana, porque ejercen su actividad anti-insulina
a los pocos minutos del descenso de la glucosa sangunea.
En contrate los efectos del cortisol y de la hormona del crecimiento
son aparentemente ms tarde
El glucagn tiene su actividad primaria en el hgado, en donde activa
inicialmente la glucogenlisis y posteriormente ayuda a la
gluconeognesis.
La adrenalina tiene un efecto similar al del glucagn en la
degradacin del glucgeno heptico en glucosa (glucogenlisis) y
efectos extrahepticos, entre los que destacan la activacin de la
liplisis, la suspensin de la secrecin pancretica de insulina y la
reduccin en la utilizacin de la glucosa por los msculos.
Los cidos grasos, producto de la liplisis, son una importante fuente
de energa para los msculos, lo que favorece que quede ms
glucosa disponible para el sistema nervioso central
La actividad de la hormona de crecimiento durante hipoglucemias es
activar la liplisis junto con la adrenalina y reducir la utilizacin de la
glucosa por los msculos.
El cortisol participa fundamentalmente en la gluconeognesis,
favoreciendo la degradacin de las protenas musculares en
aminocidos para transformarlos en glucosa.

SECUENCIA EN LA RESPUESTA GLUCORREGULADORA


La hipoglucemia es un estado que resulta siempre de un exceso absoluto o
relativo de insulina que baja las concentraciones de glucosa sangunea. El
desvanecimiento de la actividad de la insulina y el incremento de la
disponibilidad de glucosa sangunea son los elementos centrales para la

recuperacin de un episodio hipoglucmico. La respuesta glucorreguladora


tiene estos dos propsitos.
La respuesta glucorreguladora tiene una secuencia jerrquica al descenso
progresivo de la glicemia en condiciones normales, pero en personas con
diabetes puede estar alterada.
-

Cuando la glucosa sangunea desciende por debajo de 80 mg/dL, se


inhibe la secrecin pancretica de insulina y baja alrededor de 70
mg/dL se activa la secrecin de glucagn, seguida de inmediato por
la epinefrina.
La hipoglucemia progresa cuando el glucagn y o la epinefrina son
insuficientes para contrarrestar la hiperinsulinemia.
Los sntomas de hipoglucemia (autonmicos y de neuroglucopenia)
aparecen generalmente cuando la glucosa sangunea desciende a
valores alrededor de 55-60 mg/dL
La funcin cognitiva se deteriora cuando los valores de glucosa
sangunea son menores a 50 mg/dL.
En personas con diabetes tipo 1 los umbrales para la activacin de la
respuesta glucorreguladora no son fijos, ya que pueden ser ms altos
o ms bajos a los anteriormente mencionados, en funcin del
antecedente inmediato del grado de control glucmico.

SNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA
Las manifestaciones clnicas de la diabetes se pueden dividir en dos
categororas:
1. Sntomas y signos neurognicos o autonmicos
2. Sntomas y signos de neuroglucopenia
LOS
SNTOMAS
NEUROGNICOS
O
ADRENOGNICOS
incluyen
las
manifestaciones adrenrgicas y colinrgicas, que resultan respectivamente de
la liberacin de las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) y de la
acetilcolina.
La epinefrina (adrenalina) se libera de la mdula suprarrenal y la norepinefrina
en las neuronas post ganglinicas del sistema nervioso cromafn. La
acetilcolina se libera en las neuronas post ganglinicas parasimpticas.
Particularmente importantes en la glucorregulacin son la norepinefrina y la
acetilcolina (neurotransmisores) que dan lugar a los sntomas de alarma o
aviso que est en proceso un episodio de hipoglucmia
Sntomas neurognicos
a) Colinrgicos (acetilcolina): Diaforesis (sudoracin fra), hambre, ansiedad

b) Adrenrgicos (epinefrina y norepinefrina): temblor, palpitaciones,


ansiedad, nerviosismo, debilidad, estremecimiento, palidez, hormigueo
alrededor de la boca.
SNTOMAS DE NEUROGLUCOPENIA las manifestaciones resultan de la privacin
de glucosa en el sistema nervioso central (cerebro) y comprenden:

Confusin, desorientacin, incoordinacin motora, lenguaje


arrastrado, visin borrosa, cambios en el comportamiento,
dificultad en la concentracin, somnolencia, mareo, desmayo,
convulsiones y prdida de conocimiento (coma).
Algunas manifestaciones como cefalea y nuseas no pueden ser
incluidas en algunas de las categoras antes sealadas
Tradicionalmente se ha considerado a los sntomas autonmicos
como los signos de alarma ms precisos de hipoglucemia y en
contraste los signos de neuroglucopnia como de poca utilidad en
la identificacin temprana de hipoglucmia
Investigaciones ha demostrado que los signos neurognicos y de
neuroglucopenia se presentan con umbrales glucmicos similares
y que los pacientes los presentan con la misma frecuencia.
Los signos tempranos de neuroglucopenia incluyen decaimiento
en el desempeo de las actividades habituales y dificultad para
comprender una lectura.
Conforme progresa la hipoglucemia aparecen los sntomas de
confusin mental, desorientacin, lenguaje arrastrado y
comportamientos inusuales.
La neuroglucopenia puede causar cambios emocionales y en el
comportamiento social: humor negativo, nerviosismo, irritabilidad,
frustracin, enojo y pesimismo.

LA PRESENTACIN DE LAS HIPOGLUCEMIAS NO TIENEN UN PATRN


DEFINIDO EN LAS PERSONAS CON DIABETES.
LOS VALORES ABSOLUTOS DE GLUCOSA NO SE PUEDEN UTILIZAR PARA
DESCRIBIR LA SEVERIDAD DE UN EPISODIO HIPOGLUCMICO
Los sntomas de inicio y su magnitud difieren grandemente entre las personas
y de un episodio a otro.
Algunos pacientes se mantienen alertas con pocos sntomas con valores de
glucosa de 50 mg/dL, mientras que otros se encuentran soporosos e
inconsistentes con esta misma concentracin de glucosa.
ETAPAS DE LA HIPOGLUCEMIA

La clasificacin de la hipoglucemia se basa exclusivamente en que si la


persona puede o no manejarse por s misma.

Hipoglucemia leve o moderada es cuando el paciente puede atender por


s mismo un episodio hipo glucmico tomando alimentos o lquidos con
glucosa.
Hipoglucemia grave es cuando la persona requiere la asistencia de otras
personas (inconciencia y convulsiones).

HIPOGLUCEMIA ASINTOMTICA
Esta categora como su nombre lo indica, no se acompaa de manifestaciones
de hipoglucemia a pesar de que las cifras se encuentren por debajo de los
lmites normales, generalmente se identifica durante el monitoreo de glucosa.
Estas definiciones son hasta cierto punto arbitrarias ya que solamente
representan estados de un proceso continuo de evolucin.
CAUSAS Y CONDICIONES DE RIESGO DE LA HIPOGLUCEMIA
CAUSAS CONVENSIONALES
Las condiciones o factores de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia se
relacionan con el tratamiento hipoglucemiante (insulina o hipoglucemiantes
orales), que puedan considerar un exceso absoluto o relativo de insulina.
APORTE INSUFICIENTE DE GLUCOSA (CARBOHIDRATOS). Esto se refiere al
ayuno de ms de 6 horas (excepto durante la noche en las horas de sueo) en
personas con tratamiento insulnico o hipoglucemiantes orales. En el concepto
tambin se incluye el retraso en los horarios de comida o un consumo
insuficiente de alimento, incluyendo las colaciones (alimento extra) en los
pacientes con diabetes tipo 1. Otras condiciones que se acompaan de un
insuficiente aporte de hidratos de carbono son los episodios de diarrea y
vmitos, as como trastornos en la motilidad gastrointestinal por neuropata
autonmica (retraso en el vaciamiento gstrico, diarrea).
ERRORES EN LA DOSIFICACIN DE HORARIOS EN LA APLICACIN DE
INSULINA O DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES. La falta de
entrenamiento en la dosificacin y aplicacin de insulina pueden dar lugar a
una mayor dosificacin o la administracin de insulina de accin rpida en
lugar de la insulina de accin intermedia, no es raro que en ocasiones por
olvido se aplique dos veces la dosis de insulina o se tome el doble de
hipoglucemiantes. La incapacidad visual en las personas con cataratas o
retinopata diabtica pueden dar lugar a errores al cargar la jeringa con
insulina.

AUMENTO DEL CONSUMO DE GLUCOSA POR EJERCICIO FSICO. Por el


ejercicio fsico aumenta el consumo de glucosa por los msculos y al mismo
tiempo acelera su absorcin de los depsitos subcutneos. El ejercicio sobre
todo extenuante puede dar lugar a hipoglucemia inmediata o tarda (12 a 24
horas despus). Las reservas de glucgeno heptico y muscular consumidas
durante el ejercicio se reponen en las horas siguientes a partir de la glucosa
sangunea.
INGESTIN DE BEBIDAS ALCOHOLICAS. Esto da lugar a hipoglucemia
especialmente cuando no se toma alimento. El etanol bloquea la produccin
heptica de glucosa (gluconeognesis).
DISMINUCIN EN LA DEPURACIN DE INSULINA. Esto sucede
particularmente en personas con insuficiencia renal, que no permite la
degradacin y eliminacin de insulina y por lo tanto recircula creando un
estado de hiperinsulinemia de duracin variable.
HIPOGLUCEMIA CAUSADA POR HIPOGLUCEMIANTES. El tratamiento con
hipoglucemiantes orales tiene el mismo potencial que la insulina para causar
hipoglucemia; aunque la frecuencia de hipoglucemia es menor con
hipoglucemiantes orales es igualmente peligrosa para la integridad del sistema
nervioso central.
La capacidad para inducir hipoglucemia vara con los diferentes
hipoglucemiantes:

tipos de

Las sulfonilureas con ms alto potencial para producir hipoglucemia


son la Glibenclamida y la Clorpropamida. Especialmente la ltima en
virtud de tener una vida media ms prolongada que hace ms difcil
la recuperacin
Las Meglitinidas que al igual que las sulfonilureas estimulan la
secrecin pancretica de insulina.
La medicacin antidiabtica con Metformina, Tiazolidineonas y los
inhibidores de la alfa glucosilada no son causa de hipoglucemia, a
menos que se asocien con una sulfonilureas o insulina.
El riesgo de hipoglucemias en personas con diabetes tipo 2 es
mayor en personas de edad avanzada, pobremente nutridas o con
enfermedad heptica o renal.

CAUSAS PARTICULARES DE HIPOGLUCEMIA EN LAS MUJERES.


Durante el primer trimestre del embarazo el aumento en la demanda
fetal de glucosa, el aumento de la sensibilidad de la insulina y la
presencia de vmitos, favorece episodios de hipoglucemia.
Durante la menstruacin la reduccin en la concentracin de
progesterona
reduce el requerimiento de insulina y propician
hipoglucemias. De manera contraria, en los das previos a la

menstruacin las concentraciones de glucosa sangunea son ms altas


que coinciden con concentraciones altas de progesterona.
CAUSAS NO CONVENCIONALES DE HIPOGLUCEMIA EN DIABETES
TIPO 1. De acuerdo al estudio del DCCT se concluy que existen 4
factores de riesgo para esta complicacin:
1. El antecedente de hipoglucemia grave (hipoglucemia favorece
hipoglucemia)
2. Tiempo de evolucin de la diabetes (a mayor tiempo mayor
frecuencia)
3. Grado de control glucmico (HBA1c), con mayor control ms
frecuencia.
4. Dosis de insulina. A mayores dosis mayor frecuencia de
hipoglucemia.
HIPOGLUCEMIA ASOCIADA A INSUFICIENCIA AUTONMICA. Se
caracteriza por el defecto de la secrecin de epinefrina, neuroepinefrina
y acetilcolina en personas con DM1
1. Hipoglucemia por defecto en la autorregulacin: en
personas con DM1 se pierde el primer mecanismo de defensa
contra la hipoglucemia, que es la suspensin en la produccin
de insulina; por otra parte un defecto en la secrecin de
glucagn como efecto hipoglucemiante, durante el descenso
de la glucosa sangunea que se manifiesta despus de 2 a 5
aos de evolucin de la diabetes. La epinefrina en la DM1 la
epinefrina compensa gran parte de la degiciencia de glucagn,
pero puede verse alterada en algunos pacientes despus de 10
a 15 aos de evolucin de la DM1.
2. Hipoglucemia sin alarma (asintomtica). Puede ser por la
disminucin en la respuesta autonmica (simptica y de la
mdula suprarrenal), quiz por un aumento en los
transportadores de glucosa en el cerebro despus de un
episodio hipoglucmico, quienes a pesar de la hipoglucemia
podran llevan glucosa al cerebro.
3. Hipoglucemia por elevacin del umbral glucmico. Los
pacientes con muy buen control de glucosa requieren que las
concentraciones de glucosa sean muy bajas para que se inicie
la respuesta glucorreguladora, particularmente la liberacin de
epinefrina, a esto se le ha denominado umbral glucmico
elevado; por el contrario personas con mal control la respuesta
glucorreguladora se inicia con concentraciones altas de
glicemia (umbral
glucmico disminuido), es debido a un
mecanismo de adaptacin que aumenta la fraccin extrable de
glucosa por el cerebro.
HIPOGLUCEMIA
NOCTURNA.
Las
manifestaciones
ms
frecuentes son: diaforesis (sudoracin excesiva), pesadillas,

terrores nocturnos y cefaleas al despertar. Puede ocurrir si se


realiza ejercicio extenuante el da previo o por la aplicacin de
insulina intermedia antes de la cena (NPH) pues puede tener su
pico de mximo efecto en la primera mitad de la noche y causar
hiperinsulinemia relativa. Los requerimientos de insulina
disminuyen entre la media noche y las 3:00 am, aunque puede ser
asintomticos, algunas veces lo puede indicar cierta inquietud
durante el sueo, con quejidos o cambios frecuentes de posicin.
Como tratamiento se recomienda medir la glucosa entre las 10 y
11 de la noche y si estn debajo de 120 mg/dL consumir una
colacin con protenas y carbohidratos como medio sndwich o
medio vaso de leche.
EL FENMENO SOMOGY es cuando la hiperglucemia se presenta
despus de un episodio hipoglucmico, llamado tambin rebote,
resulta de la activacin de las hormonas glucorreguladoras que
estimulan la produccin heptica y reducen la utilizacin de
glucosa por el msculo. Se presenta en DM1.
TRATAMIENTOS DE HIPOGLUCEMIA LEVE-MODERADA.
1. Hipoglucemias con valores menores a 70 mg/dL sin trastorno
en el estado de conciencia se trata con la administracin de 20
a 30 g de hidratos de carbono, medir la glucosa 15 min
despus y si es menor de 100 mg/dL, repetir la administracin
de hidratos de carbono.
2. Si el paciente no va a comer entre 1 o 2 hr se recomienda una
colacin adicional que contenga protenas.
3. Despus de un episodio de hipoglucemia esperar 30 min para
reiniciar actividades, previa medicin de glucosa sangunea
4. Para tratamiento de hipoglucemias se deben evitar alimentos
con alto contenido de grasas
TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIAS GRAVES. El tratamiento
ms efectivo es la administracin endovenosa de glucosa. Se
recomienda utilizar solucin glucosada al 30% a razn de 1 a 2 ml
por cada kg de peso, hasta que el paciente despierte. Debe ser
administrada por un profesional especializado mdico o
enfermera. Recurrir a un hospital.