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EI diagnstico diferencial de la hipoglucemia es complejo, ya que las caractersticas del proceso plantean
dificultades o controversias respecto a aspectos conceptuales, bioqumicos, clnicos y etiolgicos. En los
ltimos aos se han ido modificando algunos de
ellos, por lo que vamos a hacer especial hincapi en
estos nuevos criterios.
El primer problema a resolver es el concepto o definicin de la hipoglucemia.
Nunca ha estado excesivamente claro el lmite a partir del cual se puede empezar a hablar de hipoglucemia, y por esa razn, en ocasiones, se ha definido
con un criterio clnico, ms que bioqumico, estricto
As todava se sigue utilizando la trada de Whipple,
descrita por este autor en 1938, que define la hipoglucemia como un sndrome clnico caracterizado
por una glucemia plasmtica baja, que produce un
cortejo sintomtico que revierte al normalizar la glucemia. Pero es evidente que hay que marcar unos lmites cuantitativos, que en los textos clsicos de endo crin o lo ga 1 se h a n situa do e n 5 0 m g/ dl. Sin
embargo, actualmente, est ganando adeptos la idea
de una definicin ms conservadora 2 , que sita el
umbral entre 55 y 60 mg/ dl, nivel a partir del cual
aparecen las primeras manifestaciones clnicas, secundarias a estimulacin neurgena. Pero hay autores
que lo establecen todava ms alto, en 7 5 mg/ dl 3 ,
ya que con ese nivel de glucemia se pone en marcha
el primer mecanismo contrarregulador, que es la supresin de la secrecin endgena de insulina. Adems de estos lmites, que sirven para el estado postabsortivo o tras una noche de ayuno, se establece en
45 mg/ dl en el hombre y en 35 mg/ dl en la mujer
en el ayuno prolongado y en 50 mg/ dl tras una comida mixta 4 .
Todos estos valores corresponden a la glucemia determinada en plasma venoso. La glucemia capilar
medida con tiras reactivas ofrece valores inferiores
en un 15% aproximadamente. Hay que descartar la
presencia de policitemia vera, leucemia y crisis hemolticas, cap aces de dar hip oglucemias esp urias,
hecho que ocurre tambin si no se aade a la muestra de sangre extrada un agente antiglucoltico y se
demora la realizacin del anlisis.
Desde el punto de vista de las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia 5 tambin pueden surgir situaciones confusas. En primer lugar, con un umbral de
glucemia de 60 mg/ dl, aproximadamente, se produCorrespondencia: R. Albero Gamboa.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario Miguel Servet.
Paseo Isabel la Catlica, 1-3.
50009 Zaragoza.
Aceptado para su publicacin el 28 de septiembre de 2000.
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ce una descarga del sistema nervioso autnomo y secrecin de glucagn, catecolaminas, hormona del
crecimiento y cortisol, lo que da lugar a la aparicin
de temblor, palpitaciones, ansiedad, hiperhidrosis,
hambre y parestesias, complejo denominado clnica
secundaria a estimulacin neurgena. Si no revierte
la hipoglucemia y prosigue el proceso, al llegar a
50 mg/ dl, el dficit de glucosa en el cerebro produce
irritabilidad, somnolencia, cefalea, incapacidad para
concentrarse, fatiga, prdida de conciencia, movimientos primitivos de succin, espasmos clnicos,
espamos tnicos, signo de Babinski, espasmos extensores, respiracin superficial, bradicardia, miosis,
hemipleja, ausencia de respuesta pupilar a la luz, hipotermia, atona, pudiendo llegar a la muerte, constituyendo todo ello la clnica secundaria a neuroglucopenia. En ocasiones se va produciendo el cortejo
sintomtico de una manera muy evidente y no hay
dificultades para identificar el cuadro correctamente.
Pero no siempre es as y puede ser difcil interpretar
que la clnica sea sugestiva de hipoglucemia. En primer lugar, la serie de eventos descrita no sigue siemp re estrictamente dicho orden, ya que existe una
sensibilidad individual diferente e, incluso, en un mismo enfermo puede adoptar distinta clnica con el paso
del tiempo. Otra complicacin aadida es la posibilidad
de que el paciente entre directamente en la fase de
neuroglucopenia, sin reconocimiento de la fase de estimulacin neurgena; esta circunstancia ocurre en
diabticos con neuropata autonmica, en tratados
con bloqueadores beta, se puede inducir por episodios previos de hipoglucemia, tanto en sanos como
en diabticos y tambin puede aparecer en pacientes
con insulinoma 6 . Tambin puede ocurrir que el enfermo haya ido progresando en la intensidad del
proceso sin que nadie haya observado la evolucin, y
cuando el mdico lo examina se encuentra en una
fase avanzada de afectacin neurolgica, capaz de
enmascarar totalmente el cuadro. Otro factor que
puede modificar la clnica es la presencia de enfermedades subyacentes del sistema nervioso central 7 o
la edad avanzada, que hace que aparezcan dficits
neurolgicos, convulsiones o alteraciones mentales
con niveles de glucemia bien tolerados por otros pacientes sin estos problemas. Por el contrario, se ha
observado que en el ayuno muy prolongado se tolera
la hip oglucemia gracias a que el elevado nivel de
cuerpos cetnicos existentes en dicha situacin sirven de combustible al cerebro 8 . Asimismo, en los
diabticos tipo 1 con mal control metablico, el umbral para la clnica de hipoglucemia es ms alto que
en los no diabticos 9 y en los diabticos con terapia
intensiva, ms bajo 1 0 . Como se acaba de exponer, la
clnica de la hipoglucemia puede ser enormemente
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TABLA 1
Cla s ific a c i n c lnic a d e la s hip o g lu c e m ia s
Pa c ie nte s c o n a p a rie nc ia d e s a lu d
a) Sin enfermedad
1 a.1. Drogas
Alcohol
Salicilatos
Quinina
Haloperidol
1 a.2. Insulinoma
1 a.3. Nesidioblastosis/ hiperplasia de los islotes
Hipoglucemia hiperinsulinmica persistente en la
infancia
Sndrome de hipoglucemia pancreatgena, no
insulinoma (NIPHS)
1a.4. Hipoglucemia facticia por insulina o sulfonilureas
1a.5. Ejercicio intenso
1a.6. Hipoglucemia cetsica
b) Enfermedad coexistente compensada
1b.1. Frmacos
Error de administracin
Disopiramida
Bloqueadores beta
Frmacos con grupos sulfidrilo o tiol con sndrome
autoinmune a la insulina
Ingestin de hipoglicina (fruto verde del akee)
y malnutricin
Pa c ie nte s c o n a p a rie nc ia d e e nfe rm e d a d
a) Frmacos
1a.1. Pentamicina y neumona por pneumocistis
1a.2. Trimetroprim ms sulfametoxazol y fallo renal
1a.3. Propoxifeno y fallo renal
1a.4. Quinina y malaria cerebral
1a.5. Quinina y malaria
1a.6. Salicitatos tpicos y fallo renal
b) Enfermedad predisponente
1b.1. Nio pequeo para la edad gestacional
1b.2. Sndrome de Beckwith-Wiedemann
1b.3. Eritroblastosis fetal
1b.4. Hijo de madre diabtica
1b.5. Enfermedad de almacenamiento del glucgeno
1b.6. Defecto del metabolismo de los aminocidos y de los
cidos grasos
1b.7. Sndrome de Reye
1b.8. Enfermedad cardaca congnita ciantica
1b.9. Hipopitituarismo
b.10. Deficiencia aislada de GH
b.11. Deficiencia aislada de ACTH
b.12. Enfermedad de Addison
b.13. Galactosemia
b.14. Intolerancia hereditaria a la fructosa
b.15. Deficiencia de carnitina
b.16. Transportador tipo 1 defectuoso en el cerebro
b.17. Enfermedad heptica adquirida grave
b.18. Tumor grande no beta
b.19. Sepsis
b.20. Fallo renal
b.21. Insuficiencia cardaca congestiva
b.22. Acidosis lctica
b.23. Ayuno
b.24. Anorexia nerviosa
b.25. Tras exresis de feocromocitoma
b.26. Hipoglucemia por anticuerpos antirreceptor de insulina
c) Paciente hospitalizado
1c.1. Enfemedad predisponente a la hipoglucemia
1c.2. Nutricin parenteral total y terapia insulnica
1c.3. Interferencia de quelantes con absorcin
de glucocorticoides
1 c.4. Shock
GH: hormona de crecimiento; ACTH: hormona adrenocorticotrpica.Tomada de Service FJ 1 2 .
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por insulina o sulfonilureas, ejercicio intenso e hipoglucemia cetsica. De una manera general, en estos
casos, se debe deteminar glucemia, insulinemia, pptido C y sulfonilureas en el momento de la supuesta
crisis hipoglucmica. Si durante el estudio no aparecen episodios de forma espontnea, se tiene que realizar una valoracin programada que puede incluir
una prueba de ayuno de 72 horas con estmulo con
glucagn a su finalizacin, prueba de supresin del
pptido en comida mixta y determinacin de anticuerpos antiinsulina. En el ayuno prolongado se da por
finalizada la prueba, en el caso de que slo se quiera
evaluar la posibilidad de hiperinsulinismo, al haber
Apariencia de
enfermedad
Clnica
sugestiva de
hipoglucemia
Apariencia de
salud
Hipoglucemia
slo tras las
comidas
Trada de Whipple
Espontnea
No
Algn caso
Negativa 7 2 horas
Glucosa > 4 5 mg/ dl
y sin clnica
Prueba de
comida mixta
Sin ayuno de
7 2 h previo
Prueba de ayuno
de 7 2 horas
Positiva, 0 A 7 2 h.
Glucosa < 4 5 mg/ dl
con clnica o
Glucosa < 4 0 mg/ dl
Sin clnica
Algn caso
Negativa
Positiva Glucosa
<50 mg/ dl
con clnica
Estudios de
vaciamiento
gstrico
Ms ayuno de
7 2 h negativo
Trnsito
acelerado
Pruebas
morfolgicas
Calcio
intraarterial
Enfermedad
Frmacos
Ingesta de alcohol
o salicilatos
H. por alcohol
H. por salicilatos
Insulina > 6 U/ ml
Pptido C < 2 0 0 pmol/ l
Sulfonilureas negativas
Medir glucosa
Insulina, pptido C
y sulfonilureas
Trada de Whipple
Insulina > 6 U/ ml
Pptido C > 2 0 0 pmol/ l
Sulfonilureas positivas
H. por sulfonilureas
Insulina > 6 U/ ml
Pptido C > 2 0 0 pmol/ l
Sulfonilureas negativas
Insulinoma
NIPHS
Hiperplasia/
Nesidioblastosis
Insulina > 6 U/ ml
Pptido C no suprimido
Ac antisulina +
H. por anticuerpos
Prueba de supresin
del pptido C
Negativa
Positiva
H. no mediada
por insulina
Positivo
NIHS
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa
Akee verde
Fig 1 . Protocolo diagn stico de las hipoglucem ias. A zul: situacion es cln icas; verde: pruebas o estudios; am arillo: resultados; rosa:
diagn sticos. N IPHS : sn drom e de hipoglucem ia pan creatgen a, n o in sulin om a.
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co debemos perder de vista el hecho de que las hipoglucemias ms frecuentes se dan en diabticos en
tratamiento con insulina o con sulfonilureas, de las
que la glibenclamida ocupa el primer lugar 1 4 y que en
la poblacin no diabtica el alcohol es el responsable
ms frecuente, y a considerable distancia aparecen
otras causas como sepsis, cncer terminal, hipocorticismo, hepatopatas, insulinoma, etc., por lo que en
ocasiones el diagnstico puede ser bastante obvio.
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