1.

Aufgabe: Aufnahme
Erheben Sie eine vollstndige internistische Anamnese und einen Untersuchungsbefund.

Aufnahmebogen

Anamnese
Leitsymptom und aktuelle
Anamnese
-

Lokalisation und
Ausbreitung
Qualitt
Schweregrad
Zeitliches Auftreten
Verstrkung oder
Linderung
Auslsende Faktoren
Begleitsymptomatik
Vorerkrankungen mit
Bezug zum
Leitsymptom

Vegetative Anamnese
-

Appetit/Durst
Gewicht
Husten, Auswurf,
Luftnot
Stuhlgang
Wasserlassen
Fieber, Schttelfrost
Nachtschwei
Schlaf
Menses,
Sexualanamnese

Vorerkrankungen
-

o.p.B.

Nerven, Sinnesorgane,
Psyche
Herz- und Kreislauf
Artherogene
Risikofaktoren
Lunge/Bronchien
Niere
Magen/Darm
Leber/Galle/Pankreas
Stoffwechsel
Bluterkrankungen
Rheuma
Maligne Erkrankungen
Infektionen, Impfungen

Nein

Medikamentenanamnese
-

Nein

aktuelle Medikation
ggf. frhere Medikation
Bedarfsmedikation

Allergien/ Unvertrglichkeiten

Nein

Genussmittel/ Drogen

Nein

Alkohol
Nikotin
Drogen

Familienanamnese
-

Eltern
Geschwister
Kinder

Sozialanamnese
-

Leer

Unauff.

Beruf
Arbeitsunfhigkeit
Rente

Behandelnde rzte

Befund

Alter ______Jahre, Gre ______ cm, Gewicht______ kg

Allgemeiner Befund
-

Allgemeinzustand
Ernhrungszustand
Psyche
Ftor
Haut und Schleimhute

gut
gut
orientiert
keiner
gut durchblutet

Kopf und Hals

-

Kalotte
Meningismus
Augen
Lippen
Zhne
Mund, Rachen, Zunge
Schilddrse
Lymphknoten
Halsvenen

frei
keiner
o.p.B.
o.p.B.
intakt
nicht entzndet
nicht entzndet
o.p.B.
nicht gestaut

Thorax und Lunge

-

Thorax
Lymphknoten
Lungengrenzen
Klopfschall
Atemgerusch
Nebengerusche
Mamma

keine Deformitt
o.p.B.
gut verschieblich
sonor
vesikulr
keine
keine Knoten

Herz, Kreislauf, Gefe

-

Rhythmus
Herztne
Herzgerusche
Periphere Pulse
Strmungsgerusche
deme
Varikosis
Rekapillarisierung

regelmig
rein
keine
gut tastbar
keine
keine
keine
prompt

Abdomen
-

Bauchdecken
o Druckschmerz
o Reistenzen
o Bruchpforten
o Darmgerusche
o Aszites
Leber
Milz
Nierenlager
Genitale
Rektum
Prostata

weich
keiner
keine
geschlossen
vorhanden
keiner
nicht vergrert
nicht vergrert
kein Klopfschmerz
o.p.B.
nicht vergrert

Bewegungsapparat
-

Wirbelsule
Gelenke
Muskelmasse

o.p.B.
frei beweglich
eutroph

Nervensystem
-

Pupillen
Lichtreaktion
Augenmotorik
brige Hirnnerven
Reflexe
Motorik
Sensibilitt
Sprache

rund
prompt
keine Paresen
keine Paresen
seitengleich
o.p.B.
o.p.B.
nicht gestrt

Pflegezustand
-

Sauberkeit
Mundpflege
Dekubitus
Tinea

gut
gut
keine
keine

Sonstige Befunde

Datum____________________ Name____________________ Unterschrift__________________

2. Aufgabe: Diagnosen
- Listen Sie die Leitsymptome auf.
- Welche Arbeitsdiagnose stellen Sie?
- Welche Differentialdiagnosen ziehen Sie in Betracht?
- Welche Nebendiagnosen/Vorerkrankungen haben fr Sie Relevanz?
- Welche Manahmen mssen Sie ergreifen, um die Arbeitsdiagnose zu beweisen/ widerlegen, die
Differentialdiagnosen abzugrenzen, welche Konsequenz haben die Nebendiagnosen/
Vorerkrankungen fr Sie?
Leitsymtpome

Manahmen

Arbeitsdiagnose

Manahmen

Differentialdiagnosen

Manahmen

Relevante Nebendiagnosen/
Vorerkrankungen

Manahmen

3. Aufgabe: Anordnungen (beachten Sie auch das PJ-Manual Diagnostikplan)

- bersetzen Sie Ihre berlegungen in eine Anordnung (Anordnungsbogen nchste Seite)
- Gibt es ein Cave (z.B. Penicillinallergie)?
- Ordnen Sie Routinekontrollen der Vitalzeichen und regelmige Laborkontrollen an
- Mchten Sie eine Bedarfsmedikation oder eine Bedarfsdiagnostik anordnen?
- Haben Sie die 5 As (Analgetika, Antikoagulativa, Antithrombose-Prophylaxe, Antibiotika, AlkoholEntzugsprophylaxe) sowie Magenschutz und Ernhrung gedacht?
- Muss eine diagnostische oder therapeutische Manahme vorbereitet werden (z.B. Patient
nchtern lassen, Metformin pausieren etc.)?
- Haben Sie die Anordnungen mit Datum und Handzeichen versehen?

4. Aufgabe: Befunde
- Tragen Sie in Kurzfassung die Ergebnisse der von Ihnen angeforderten Befunde (sofern bereits
vorhanden) zusammen.
Datum

Untersuchung

Ergebnis

Cave:
Pflegerische Manahmen

Labor
Vitalzeichen:

Funktionsdiagnostik

Bildgebung

Konsile

Medikation

Labor:

5. Aufgabe: Diagnosestellung
- Stellen Sie eine Diagnose. Tragen Sie sie auf der Problemliste (nchste Seite) ein.
- An welche Grund- Neben- und Folgeerkrankungen mssen Sie denken? (Beispiel koronare
Herzkrankheit: Grunderkrankung: z.B. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2,
Nebenerkrankung: z.B. Carotis-Stenosen, pAVK, Folgeerkrankung: z.B. Herzinsuffizienz)
Diagnose/ Nebendiagnose

Grund- Neben- oder

Folgeerkrankung

Manahme

6. Aufgabe: Therapieplan
- Welche Therapie ordnen Sie fr die Hauptdiagnose an? Schlagen Sie Prparate mit
Einnahmemodus und Dosierung in der Roten Liste nach.
- berlegen Sie bei der Vormedikation, welches Medikament Sie fortfhren, welches Sie in der
Dosis oder im Einnahmemodus verndern, welches Sie umstellen, pausieren oder absetzen
wollen.
- berlegen Sie fr jedes Medikament, das Sie ansetzen, ob es relevante Nebenwirkungen hat.
Mssen Sie Manahmen (z.B. Magenschutz, Laborkontrollen) ergreifen?
- berprfen Sie: gibt es zu jeder relevanten Diagnose des Patienten eine passende Therapie?
Gibt es zu jeder Therapie des Patienten eine zugehrige Diagnose?
Wirkstoff

Prparat

Dosierung

Einnahmemodus

Nebenwirkungen/
Manahmen/ Bemerkung

7. Aufgabe: Behandlungsplan und Problemliste

- Fomulieren Sie die Behandlungsziele fr Ihren Patienten. Ist die soziale Versorgung gesichert?
- Stellen Sie die wichtigsten Informationen und das von Ihnen geplante Procedere bersichtlich in
einer Problemliste dar, damit sich Kollegen und Pflegepersonal (insbesondere der Dienstarzt in
einer mglichen Notsituation) sich schnell und umfassend ber den Patienten informieren knnen
- Ergnzen Sie entsprechend Ihren Anordnungsbogen.
Name

Geburtsdatum/Alter

Einweisungsgrund/ Einweisungsdatum

Diagnosen/ Probleme

Procedere

Hausarzt (mit Tel.)

Einweiser