MINI CEX

Pleuritis TB

Disusun oleh:
Hanida Rahmah
1102012105

Dosen Pembimbing:
dr. Erfin, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. Drajat Prawiranegara
SERANG
2016

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. D
Umur
: 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: serang
Status
: Sudah menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh tidak tetap

II.

Anamnesa

Autoanamnesa pada Agustus 2016, pukul 11.00 WIB di ruang Anggrek

Keluhan utama:
Sesak nafas
Keluhan tambahan :
Demam naik turun, mual, nyeri dada
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RSUD dr. Drajat Prawiranegara dengan keluhan sesak nafas sejak 6
hari smrs. Sesak nafas tidak dipengaruhi aktifitas, namun memberat saat berbaring. pasien
juga mengeluh nyeri dada seperti ditususk tusuk pada dada sebelah kiri dan bagian tengah
dada. Nyeri dirasakan saat menarik nafas dan tidak menjalar. Pasien mengeluh demam naik
turun sejak 13 hari SMRS. Demam dirasakan saat sepanjang hari dan tidak terlalu tinggi.
Pasien sudah meminum obat penurun panas namun panas tidak turun. Tidak ada Bab hitam,
gusi berdarah dan tanda tanda perdarahan. Pasien mengaku sering berkeringat pada malam
hari. Pasien merasa mual dan tidak nafsu makan. Pasien merasa berat badannya menurun
sejak 2 minggu terakhir.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit serupa

:-

Riwayat sakit gula

:-

Riwayat darah tinggi

:-

Riwayat sakit jantung

:-

Riwayat alergi obat

:-

Riwayat alergi makanan

:-

Riwayat sakit kuning

:-

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit TB dikeluarga disangkal

Riwayat penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat kebiasaan merokok kira-kira 1 bungkus perhari. Pertama kali pasien merokok
semenjak remaja. Index Brinkman: 16 x 15 = 240 (perokok sedang).

Riwayat minum alkohol disangkal

III.

IV.
Kepala
Mata
Leher
Toraks

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda- tanda vital
: Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu

: 120/80 mmHg
: 88x/ menit regular
: 24x/ menit
: 37,3o C

STATUS GENETRALIS
Normocephal, Rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya +/+,
pupil isokor
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada
peningkatan JVP.
a. Paru:
-

Inspeksi

: Gerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Vocal fremitus melemah pada lapang paru

kiri
-

Perkusi

: Redup di basal paru kiri, sonor pada lapang

paru kanan
-

Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah pada basal

paru kiri, ronkhi basah kasar -/- , wheezing -/-,

b. Jantung:
-

Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat jelas

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi:

Batas kanan jantung: setinggi ICS III ICS V linea

sternalis kanan
Batas atas jantung : setinggi ICS III linea parasternalis
kanan
Batas

kiri jantung: setinggi ICS V medial dari linea

midclavicularis sinistra

Abdomen

Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

inspeksi

: Datar

Auskultasi: Bising usus (+)

Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran abdomen, batas

bawah hepar setinggi ICS VII linea midclavicularis kanan,
batas atas hepar setinggi ICS V linea midclavicularis
kanan, shifting dullness (-)

Palpasi: Supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit

baik, nyeri tekan (-) di epigastrium, hepar tidak teraba
membesar, lien tidak teraba membesar, ballottement (-),
tes undulasi (-)

Ekstremitas

V.

Akral hangat, edema (-). CRT < 2

Kulit : Warna sawo matang, , pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis
(-), spider naevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan
rambut normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
Haemoglobin

: 14,7 (13 - 17) g/dl

Kimia Darah
SGOT : 23,00

Leukosit

: 5.700 (4.400 - 11.300) /ul

SGPT : 28,00

Trombosit

: 95.000 (150.000 - 440.000) /ul

Ureum : 16,00

LED : 28,00 ( 0,00-15,00)mm/jam

Kreatinin : 0,91

Kalium : 4,36
Widal
S typhi O : (-)
S paratyphi AO : (-)
S paratyphi BO : (-)
S paratyphi CO : (-)
S typhi H

: (-)

S paratyphi AH : (-)
S paratyphi BH : (-)
S paratyphi CH : (-)

Rontgen thorax
Pemeriksaan Foto Thorax:
Cor : batas kiri terselubung, aorta normal
Pulmo : corakan bronkovaskuar bertambah, tamoak infiltrate suprahiler kiri disertai
perselubung homogeny di lateral dan lapang bawah hemotorax kiri
Sinus & diagframa kiri terselubung, kanan normal
Kesan : efusi pleura kiri ec susp. TB paru
VI.
-

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan bakteriologik : dilakukan dengan pemeriksaan sputum sewaktu, pagi,
sewaktu
o Mikroskopik (BTA)
o Pungsi cairan pleura

VII.
VIII.
IX.

DIAGNOSIS
Pleurotis Tb
DIAGNOSIS BANDING
Efusi pleura, pneumonia
PENATALAKSANAAN
a. Non medikamentosa
i. Tirah baring
ii. Makan makanan yang bergizi

b. Medikamentosa
i. Paracetamol 3x1
ii. Omeprazol 1x1
iii. Ondancetron 2x1
iv. Isoniazid

1x 300 mg

v. Rifampisin 1x 450 mg
vi. Pirazinamid 1x 1000 mg
vii. Etambutol 1x 1000 mg
X.

PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia Ad bonam
Ad functionam : Dubia Ad malam
Ad sanationam : Dubia