KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA
PENGUMUMAN
Nomor: KP.01.03-Mn/369

PENGUMUMAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DARI TENAGA HONORER KATEGORI I HASIL AUDIT TUJUAN TERTENTU
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
TAHUN 2014
Berdasarkan Surat Badan Kepegawaian Negara No.: K 26-30/V 155-5/11 tanggal 26 September
2013 tentang Hasil Audit Tujuan Tertentu (ATT) Tenaga Honorer Kategoti I, maka bersama ini
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Hasil Audit Tujuan Tertentu adalah sebanyak 1.079 orang
dan tambahan 1 orang sebagaimana surat Inspektur Jenderal Kementerian PAN-RB Nomor
B 172.INSP.PAN-RB/10/2013 tanggal 28 Oktober 2013, sebagaimana pada lampiran I;
2. Kepada tenaga honorer yang termasuk dalam Formasi CPNS Tenaga Honorer Kategoti I agar
segera melakukan registrasi ulang/pemberkasan pada waktu dan tempat sebagai berikut:
Nama Instansi

Waktu

Lokasi Pemberkasan

Unit Kerja Pusat

16 18 Juli 2014

Gedung Pendopo, Jl. Patimura 20 Jakarta Selatan

Unit Pelaksana Teknis/

Balai Besar/ Balai

17 22 Juli 2014

Kantor Unit Pelaksana Teknis/Balai Besar/Balai di

masing-masing daerah.

3. Registrasi ulang dilakukan sendiri oleh yang bersangkutan dengan membawa kelengkapan
dan persyaratan yang tercantum dalam lampiran II;
4. Jika dalam proses registrasi ulang ternyata diketahui tidak memenuhi syarat administratif
yang ditentukan, maka tenaga honorer yang telah dinyatakan lulus tidak dapat diangkat atau
dibatalkan pengangkatannya menjadi CPNS;
5. Seluruh proses pemberkasan CPNS TIDAK DI PUNGUT BIAYA.
Jakarta, 11 Juli 2014
a.n. MENTERI PEKERJAAN UMUM
Sekretaris Jenderal,
ttd
Ir. AGOES WIDJANARKO, MIP
NIP 110023320

PEDOMAN
PEMBERKASAN
PENGANGKATAN TENAGA HONORER
MENJADI CALON PNS
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
FORMASI 2013 DAN 2014

BIRO KEPEGAWAIAN DAN ORTALA

SEKRETARIAT JENDERAL

PEDOMAN
PEMBERKASAN
PENGANGKATAN TENAGA HONORER
MENJADI CALON PNS KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
FORMASI 2013 DAN 2014
Menindak lanjuti hasil Audit Tujuan Tertentu (ATT) dan penetapan Tenaga Honorer Kategori
I dan II yang dinyatakan memenuhi kriteria untuk diangkat sebagai Calon PNS Kementerian
Pekerjaan Umum Formasi Tahun 2013 dan Tahun 2014, Kementerian Pekerjaan Umum akan
segera mengusulkan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara untuk memperoleh penetapan
Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil (NIP) dan akan kami angkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil dengan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum.
Sehubungan dengan hal tersebut untuk tertib administrasi kepegawaian dan kelancaran
proses penetapan NIP dan keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, perlu
segera disusun pedoman tata cara pemberkasan dan menetapkan persyaratan serta data
pendukung usul permintaan NIP, dengan mengacu kepada ketentuan di bawah ini :
1. Pelaksanaan pemberkasan akan dilaksanakan di beberapa lokasi dengan mempertimbangkan
jumlah persebaran formasi pada setiap wilayah sebagaimana hasil pengumuman Tenaga
Honorer yang memenuhi kriteria menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil;
2. Penyerahan berkas Tenaga Honorer disampaikan secara kolektif melalui Pejabat/Petugas
Kepegawaian Satuan / Unit Kerja masing-masing di lokasi yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pusat;
3. Berkas Tenaga Honorer yang diserahkan kepada Tim Pemberkasan harus sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan;
4. Berkas yang telah diterima, oleh Tim Pemberkasan akan diverifikasi dan apabila berkas tersebut
terdapat kekurangan data atau tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku harus segera
dipenuhi dan disampaikan kembali kepada Tim Pemberkasan paling lambat satu minggu
setelah pemberkasan;
5. Berkas Tenaga Honorer yang dinyatakan lengkap dan memenuhi persyaratan akan diusulkan
untuk dimintakan NIP serta persetujuan/pertimbangan teknis Kepala BKN sebagai dasar
pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil;
6. Apabila Tenaga Honorer yang telah memenuhi persyaratan, kemudian mengundurkan diri atau
meninggal dunia, Pejabat/Petugas kepegawaian satuan / unit kerja yang bersangkutan harus
segera menyampaikan surat pengunduran diri atau surat keterangan kematian dari Kepala Desa
atau Lurah setempat kepada Tim Pemberkasan dan formasi yang bersangkutan tidak dapat
digantikan oleh orang lain;
7. Apabila sampai dengan batas waktu/jadual pemberkasan yang ditentukan, berkas Tenaga
Honorer dimaksud belum diserah terimakan kepada panitia, maka dianggap mengundurkan diri
dari pengangkatannya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum,
kecuali ada alasan lain yang bisa di pertanggung jawabkan;
8. Pada saat pendaftaran ulang/pemberkasan, yang bersangkutan harus dapat menunjukkan
Ijazah asli;

9. Persyaratan. ...

9. Persyaratan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil, sebagai berikut :

9.1. Persyaratan Umum
a) Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2006 usia sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas)
tahun dan tidak lebih dari 46 (empat puluh enam) tahun;
b) Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2006 Tenaga Honorer yang bersangkutan memiliki
masa kerja sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun;
c) Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
keputusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum yang tetap;
d) Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta;
e) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Tenaga Honorer, Calon PNS atau PNS;
f) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
g) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia;
h) Berkelakuan baik yang dinyatakan dengan SKCK dari Kepolisian setempat yang masih
berlaku;
i) Sehat jasmani dan rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotrapika, prekursor dan zat adiktif lainnya;
j) Menunjukkan disiplin kerja dan loyalitas serta integritas yang tinggi dan sampai saat ini
masih aktif bekerja dan tidak terputus-putus.
Catatan : Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya, agar dilampirkan hasil laboratorium dari Dokter
Pemerintah.
9.2. Persyaratan Administrasi
Untuk merealisasi permintaan Nomor Induk Pegawai (NIP) dan persetujuan/ pertimbangan
teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara sebagai dasar pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum, kepada Tenaga Honorer yang memenuhi
kriteria dan telah ditetapkan oleh Badan Kepegawaian Negara, diwajibkan untuk
melampirkan data pendukung sebagai berikut :
a) Pas photo terbaru
Berwarna ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 6 (enam) lembar dan di belakangnya dituliskan
nama lengkap dan tanggal lahir.
b) Surat Lamaran
Ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri dengan tinta hitam (sebagaimana Lampiran
I-A).
c) Fotocopy Ijazah sesuai dengan pendidikan yang tersebut pada daftar nominatif
Fotocopy Ijazah yang dapat dipertimbangkan untuk pengangkatan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil adalah ijazah yang sesuai atau tercantum dalam data base atau
daftar nominatif yang telah ditetapkan Badan Kepegawaian Negara dan telah dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun
2002 sebagaimana Lampiran I-B dan I-C.
Bagi ijazah yang mengalami kerusakan, cacat atau hilang, dibuat surat keterangan
sebagai pengganti ijazah yang rusak, cacat atau hilang dari institusi pendidikan dan
ditanda tangani oleh Pimpinan Institusi Pendidikan yang bersangkutan serta diketahui
oleh pejabat yang berwenang pada lembaga pendidikan tersebut serendah-rendahnya
pejabat eselon III yang menangani bidang akademik (Kabag TU tidak
diperbolehkan) dengan menyebutkan bahwa surat keterangan tersebut sebagai
pengganti ijazah yang cacat, rusak atau hilang dengan disertai daftar nilai ujian.

Apabila.

Apabila terdapat penggantian nama Institusi Pendidikan (contoh SMEA atau STM
menjadi SMK), agar melampirkan surat keterangan dari Lembaga yang berwenang
(Dinas Pendidikan / Kemendikbud / Kementerian Agama) yang menerangkan nama
sekolah SMEA/STM berubah nama menjadi SMK. Surat keterangan dimaksud ditanda
tangani oleh pejabat lembaga yang berwenang serendah rendahnya pejabat eselon
III yang menangani bidang akademik (Kabag TU tidak diperbolehkan).
Bagi Ijazah yang mengalami perubahan data / ralat (contoh ralat tahun kelahiran), maka
selain melampirkan ijazah legalisir dan keterangan ralat, harap menunjukkan Ijazah
ASLI dan melampirkan Ijazah pada jenjang pendidikan sebelumnya (contoh :
apabila terdapat ralat pada Ijazah SMA, maka dilampirkan pula Ijazah SMP dan SD).
d) Daftar Riwayat Hidup*)
Daftar Riwayat Hidup (DRH) sebagaimana Lampiran I-D harus diisi dan ditulis tangan
sendiri dengan menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam*).
Daftar Riwayat Hidup hendaknya diisi lengkap :
1)
2)
3)

Keterangan perorangan diisi sesuai dengan data yang tertera pada ijazah
Data pendidikan diisi lengkap terutama tahun kelulusan yang tertera pada ijazah
secara berurutan mulai dari STTB/Ijazah yang terendah
Pada butir 3 (tiga) keterangan lain yang dianggap perlu agar diisi/ditulis dengan
Nomor dan tanggal surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan
pemerintah.

Untuk memudahkan proses Input data, daftar riwayat hidup dibuat 2 (dua)
rangkap. 1 (satu) rangkap ditulis tangan dan 1 (satu) rangkap diketik dengan
komputer *)
e) Surat Pernyataan
Sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 (format terdapat pada
Lampiran I-E dan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan dan dibubuhi materai
Rp.6.000,-) yang berisi tentang :
1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil
4) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia
5) Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
f)

Surat Pernyataan
Sesuai dengan Lampiran I-F, yang berisi tentang :
1) Masa yang bersangkutan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus (tidak terputus)
2) Tenaga Honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi
Surat pernyataan ini ditanda tangani oleh atasan langsung dengan diketahui/ disahkan
kebenarannya oleh Pejabat Eselon II (Sekretaris Unit Organisasi / Kepala Biro / Kepala
Pusat / Kepala Balai Besar)

g) Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai Pegawai Harian/Tenaga Honorer

Surat keputusan tentang pengangkatan sebagai Pegawai Harian/Tenaga Honorer yang
diterbitkan setiap tahun secara berurutan dibuat oleh Pejabat yang berwenang dan
disahkan oleh pejabat eselon II.
h)

DIPA.

h) DIPA, SP2D, dan SPM

Khusus untuk Tenaga Honorer (K1), selain melampirkan SK pengangkatan sebagai
Pegawai Harian / Tenaga Honorer sebagaimana pada butir (g) di atas, sebagai
persyaratan administratif dilampirkan pula salinan sah Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA), Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dan Surat Perintah
Membayar (SPM) yang dilegalisir oleh Kepala Satuan Kerja (Satker) atau Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK).
i)

Surat Keterangan Catatan Kepolisian

Selain melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang asli, melampirkan pula
fotocopy yang dilegalisir/disahkan oleh Pejabat Kepolisian setempat yang masih
berlaku.

j)

Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter

Surat keterangan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani yang diterbitkan oleh Rumah Sakit Pemerintah dan memenuhi
syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

k)

Surat Keterangan Bebas Narkoba

Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, prekursor dan zat
adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah. Surat keterangan dimaksud
harus dilampiri dengan hasil pemeriksaan laboratorium.

l)

Surat keterangan pencari kerja

ASLI Surat keterangan pencari kerja atau biasa disebut kartu kuning yang dikeluarkan
oleh Dinas Tenaga Kerja wilayah masing-masing yang masih berlaku.

m) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer

Surat ini merupakan pernyataan dari tenaga honorer Kategori II yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan bertanggung jawab atas kebenaran data yang digunakan
dengan segala konsekuensinya.
Surat pernyataan ini ditanda tangani sendiri oleh tenaga honorer dengan dibubuhi
meterai Rp.6.000,- dengan format sebagaimana lampiran I-G.
n)

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian

Surat ini merupakan pernyataan dari Pejabat Pembina Kepegawaian yang menyatakan
sebagai pihak penjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran data yang digunakan
oleh tenaga honorer Kategori II sebagai persyaratan usul pengangkatan Calon PNS.
Surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani oleh atasan langsung tenaga honorer
dengan dibubuhi meterai Rp.6.000,- dengan format sebagaimana lampiran I-H.

CATATAN :
Berkas/data pendukung dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing dimasukkan dalam Map
Snelhekter :
1.
2.
3.
4.
5.

Warna Merah
Warna Hijau
Warna Kuning
Warna Biru
Warna Coklat

:
:
:
:
:

Untuk Sarjana (S1) dan Diploma IV

Untuk Sarjana Muda dan Diploma III
Untuk Diploma II dan SLTA atau yang setingkat
Untuk SLTP atau yang setingkat
Untuk Sekolah Dasar atau yang setingkat.
Jakarta,

Juli 2014

Plt. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala,

Mamat Rachmat, S.H., M.Si.

NIP 195607161985031003

LAMPIRAN II

PERSYARATAN DAN DATA

PENDUKUNG
PENGANGKATAN CALON PNS
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

Lampiran I-A
(Contoh lamaran pekerjaan)
Lampiran

1 (Satu) berkas

., 2014

Kepada Yth.
Bapak Menteri Pekerjaan Umum
C.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala
Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru
Di
JAKARTA
Perihal

Lamaran pekerjaan di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan / Jurusan
Alamat

:
:
:
:

/
...
...

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dimaksud dalam
rangkap 2 (dua) disertai lampiran, sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pasphoto ukuran 3 x 4 Cm (berwarna) sebanyak 6 (enam) lembar

Fotocopy ijazah yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
Daftar Riwayat Hidup (sebagaimana format pada Lampiran I-D)
Surat pernyataan tenaga honorer (sebagaimana format pada Lampiran I-E)
Surat pernyataan dari atasan langsung (sebagaimana format pada Lampiran I-F)
Salinan sah surat keputusan tentang pengangkatan sebagai tenaga honorer atau pegawai
harian proyek mulai dari surat keputusan pertama sampai dengan terakhir yang telah dilegalisir.
7. Salinan Sah DIPA, SP2D, dan SPM yang telah dilegalisir.
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter
9. Surat bebas narkoba dan hasil pemeriksaan laboratorium
10. Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning dari Kementerian Tenaga Kerja
11. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)
12. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer (sebagaimana format pada
Lampiran I-G)
13. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian (sebagaimana
format pada Lampiran I-H)
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(.)
Nama Jelas
CATATAN :
1. Surat lamaran ditulis dengan tinta hitam;
2. No. Urut 2, bagi yang memiliki Ijazah DIII/Sarmud, DIV, S1 dan S2 melampikan pula Transkrip/
Daftar Nilai yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
3. No. Urut 7 diperuntukan bagi Tenaga Honorer (K1);
4. No. Urut 12 dan 13 diperuntukkan Tenaga Honorer (K.2).

Lampiran I-B

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

NO

JENJANG
PENDIDIKAN

PEJABAT YANG
MENGELUARKAN
DAN MENAN
DATANGANI JAZAH
ASLI

SD, SLTP, SMU,

SMK dan yang
setingkat

Kepala Sekolah yang

bersangkutan

Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kabag /

Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan
berkompeten pada Dinas Pendidikan dan
Kantor Depag Kabupaten/Kota

Universitas /
Institut

Rektor dan Dekan

Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang

Akademik

Sekolah Tinggi

Ketua dan Pembantu

Ketua Bidang
Akademik

Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik

Akademi dan
Politeknik

Direktur dan Pembantu Direktur/Pembantu Direktur Bidang

Direktur Bidang
Akademik
Akademik

PTS Agama
Islam

Pimpinan Kopertis

Pejabat yang berwenang dan berkompeten

pada Kopertis

PTS Agama
Hindu / Budha /
Kristen / Katholik

Ketua/Direktur Urusan
dan Direktur Bimas
Urusan Agama yang
bersangkutan

Kabid Bimas Agama yang bersangkutan

pada Kanwil Agama/Kakandep Agama
Kabupaten/Kota dan Direktur / Sekretaris
Ditjen Bimas yang bersangkutan

Sekolah/Akademi Pimpinan Sekolah/

/PT. Kedinasan
Akademi / PT.
Kedinasan yang
bersang kutan

PEJABAT YANG MENGESAHKAN /

MELEGALISIR FOTO COPY
4

Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi

atau PT yang bersangkutan, Ka.
Pusdiklat/Kabid yang berkompeten.

Lampiran I-C

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN

MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/ YANG
HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

NO

JENJANG
PENDIDIKAN

PEJABAT YANG
MENGELUARKAN
DAN MENAN
DATANGANI JAZAH
ASLI

SD, SLTP, SMU,

SMK dan yang
setingkat

Kepala Sekolah yang

bersangkutan

Kabag / Kabid / Kasubdin yang

berkompeten atau yang setingkat pada
Dinas Pendidikan dan Kantor Depag
Kabupaten/Kota

Universitas /
Institut

Pimpinan Universitas /
Institut yang bersang
kutan

Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

Sekolah Tinggi

Pimpinan Sekolah
Tinggi yang bersang
kutan

Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik

Akademi dan
Politeknik

Pimpinan Akademi dan

Politeknik yang ber
sangkutan

Direktur / Pembantu Direktur Bidang

Akademik

PTS Agama
Islam

Rektor/Ketua/Direktur/
Dekan

Pejabat yang berwenang dan berkompeten

pada Kopertis

PTS Agama
Hindu / Budha /
Kristen / Katholik

Rektor/Dekan/Ketua/
Direktur Bimas/Urusan
Agama yang bersang
kutan

Kabid Bimas Agama yang bersangkutan

pada Kanwil Agama Kakandep Agama
Kabupaten / Kota dan Direktur / Sekretaris
Ditjen Bimas yang bersangkutan

Sekolah/Akademi Pimpinan Sekolah/

/PT. Kedinasan
Akademi / PT.
Kedinasan yang
bersang kutan

PEJABAT YANG MENGESAHKAN /

MELEGALISIR FOTO COPY
4

Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi

atau PT yang bersangkutan, Ka.
Pusdiklat/Kabid yang berkompeten.

Lampiran I-D
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam
Putih
3 x 4 Cm

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

N.I.P

Pangkat dan Golongan Ruang

Tempat Lahir / Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status perkawinan

Pria / Wanita *)

Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (Cm)
b. Berat badan (Kg)
c. Rambut

Keterangan
Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10

Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NO

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

SD

SLTP

SLTA

D.I

D.II

D.III / AKA
DEMI

D.IV

S.1

S.2

10

S.3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi

STTB/TAN
DA
LULUS/
IJAZAH
TAHUN
5

TEMPAT

NAMA KEP.
SEKOLAH/ DIREKTUR/
DEKAN/ PROMOTOR

TEMPAT

KETERANGAN

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

NO

NAMA KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/
TGL/BLN/
THN/ S/D
TGL/BLN/
THN
3

IJAZAH/
TANDA
LULUS/
SKET
TAHUN
4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO

PANGKAT

GOL.
RUANG
PENG
GAJIAN

BERLA
KU
TMT

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJA
BAT

NOMOR

TGL

PERATUR
AN YANG
DIJADI KAN
DASAR

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan

NO
1

JABATAN
PEKERJAAN

MULAI
DAN
SAMPAI

GOL.
RUANG
PENGGA
JIAN
4

GAJI
POKOK
5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG/SATYA
LANCANA PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

MEMBERI

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN
KUNJUNGAN
3

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
NO

NAMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

2. Anak
NO

NAMA

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH /
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO

NAMA

TGL. LAHIR /
UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO

NAMA

TGL. LAHIR /
UMUR
3

5. Saudara Kandung
NO

NAMA

JENIS
KELAMIN
3

TGL. LAHIR /
UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM
THN S/D
THN
4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM
THN S/D
THN
4

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM
THN S/D
THN
4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO

NAMA KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
3

Keterangan Berkelakuan Baik

Keterangan Berbadan Sehat

Keterangan lain yang dianggap perlu :

NOMOR
4

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
., .. 2014
YANG MEMBUAT

METERAI Rp. 6000,()

PERHATIAN :
1. Daftar Riwayat Hidup harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan
tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf;
3. Kolom yang kosong diberi tanda .

Lampiran I-E
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir :

Agama

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.,

..................... 2014

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

METERAI Rp. 6000,(.)

Lampiran I-F
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nomor Induk Pegawai
Pangkat / Gol. Ruang
J a b a t a n *)
Unit Organisasi
Instansi

:
:
:
:
:
:

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Pendidikan / Jurusan
Unit Kerja
Alamat

:
:
:
:
:

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal . sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan serenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
.., ....................... 2014
Disahkan
Kebenarannya oleh,
. **)

Yang membuat pernyataan,

.. *)

(_______________________)
NIP ..

(_______________________)
NIP ..

*) Jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud

**) Nama Jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, serendah-rendahnya
pejabat struktural eselon II.

Lampiran I-G

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tanggal Lahir

Pendidikan

Formasi Jabatan :
Instansi

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya gunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

, 2014
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

(_____________________)

Lampiran I-H

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Instansi

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama

Tanggal Lahir

Pendidikan

Formasi Jabatan :
Instansi

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer ternyata tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab akan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

, 2014
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

(_____________________)

Lampiran I-I
CEK LIST
BERKAS USUL PENGANGKATAN
TENAGA HONORER YANG MEMENUHI KREITERIA/LULUS SEBAGAI CALON PNS
FORMASI TAHUN 2014
NAMA
LAHIR
PENDIDIKAN
UNIT KERJA / UNOR
TELEPON / HP

NO

:
:
:
:
:

DATA PENDUKUNG

Pas photo ukuran 3 x 4 Cm (6 Lbr)

Surat Lamaran

Fotocopy ijazah dilegalisir

Transkrip nilai dilegalisir (untuk
DIII/Sarmud dan DIV/S-1)

4
5

Daftar Riwayat Hidup (DRH)

Surat Pernyataan Ybs

7
8
9
10

SPM (Surat Perintah Membayar)

12

Surat Keterangan Catatan Kepolisian

14
15
16
17

ADA
3

KETERANGAN

TDK ADA
4

Surat pernyataan melaksanakan tugas

dan integritas tinggi
SK Pengangkatan sebagai Tenaga
Honorer
DIPA (Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran
SP2D (Surat Perintah Pencairan
Dana)

11

13

KELENGKAPAN

Khusus K1

Surat Keterangan Sehat Jasmani dan

Rohani
Surat Keterangan Tidak Menggunakan Narkotika
Kartu Pencaker/Kartu kuning dari
Kementerian Tenaga Kerja
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak Tenaga Honorer
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian

Khusus K2
Khusus K2

CATATAN : Berkas agar disusun urut sebagaimana tersebut di atas.

.,

...................... 2014

PETUGAS PEMBERKASAN,

(______________________)

NIP