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DOENAS
INFECCIOSAS
150 / BIOLOGIA DAS DOENAS INFECCIOSAS ................ 1074
Mecanismos de defesa do hospedeiro ...................... 1075
Patognese da infeco ............................................. 1076
Manifestaes da infeco ......................................... 1077
151 / INFECES NO HOSPEDEIRO COMPROMETIDO ..... 1080
152 / IMUNIZAES DE ADULTOS ................................... 1083
153 / DROGAS ANTIBACTERIANAS .................................. 1087
Antibiticos -lactmicos .......................................... 1089
Penicilinas .......................................................... 1089
Cefalosporinas ................................................... 1093
Outros antibiticos -lactmicos ........................ 1095
Aminoglicosdeos ..................................................... 1096
Macroldeos, lincomicina e clindamicina .................... 1099
Tetraciclinas ............................................................... 1100
Antibiticos diversos ................................................. 1102
Cloranfenicol ...................................................... 1102
Vancomicina ...................................................... 1102
Quinupristina/dalfopristina ................................. 1103
Metronidazol ..................................................... 1103
Rifampicina ........................................................ 1104
Espectinomicina ................................................. 1104
Nitrofurantona ................................................... 1104
Quinolonas ............................................................... 1105
Fluoroquinolonas ............................................... 1105
Polipeptdeos ............................................................ 1106
Sulfonamidas ............................................................ 1106
Trimetoprim-sulfametoxazol ...................................... 1107
Quimioprofilaxia antimicrobiana ................................ 1108
154 / DROGAS ANTIVIRAIS ............................................... 1112
Drogas antivirais para infeco
por vrus da imunodeficincia humana ................... 1117
155 / ABSCESSOS .............................................................. 1120
Abscessos intra-abdominais ...................................... 1121
Abscessos prostticos ............................................... 1126
Abscessos da cabea e pescoo ................................ 1126
Piomiosite ................................................................. 1127
156 / BACTEREMIA E CHOQUE SPTICO ........................... 1128
157 / DOENAS BACTERIANAS ........................................ 1132
Causadas por cocos Gram-positivos .......................... 1132
Infeces estafiloccicas .................................... 1132
Sndrome do choque txico ........................ 1134
Infeces estreptoccicas ................................... 1135
Infeces pneumoccicas .................................. 1138
Causadas por cocos aerbios Gram-negativos ........... 1140
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horas a semanas, mas no se estabelece permanentemente. Bactrias e fungos respondem pela maior
parte da flora comensal e simbitica.
Espcies que constituem a flora normal so
influenciadas por fatores (por exemplo, dieta, condies sanitrias, poluio do ar, hbitos de higiene). Por exemplo, os lactobacilos so microrganismos comensais comuns no intestino em pessoas com dieta rica em leite e derivados;
Haemophilus influenzae coloniza a rvore traqueobrnquica em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
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MECANISMOS DE DEFESA
DO HOSPEDEIRO
As defesas do hospedeiro so importantes para
determinar se a infeco ir ocorrer ou no. Os
mecanismos de defesa incluem barreiras naturais
(por exemplo, membranas mucosas e pele), fatores
de resposta imune inespecfica (por exemplo, clulas fagocticas [neutrfilos, macrfagos] e seus produtos) e fatores de resposta imune especfica (por
exemplo, anticorpos).
Barreiras naturais
A pele impede, de forma eficaz, a invaso de
microrganismos, a menos que esteja rompida fisicamente (por exemplo, por leses, trauma, cateter
IV ou picada de inseto). No entanto, ocorrem excees, como com o papilomavrus humano, agente
causal de verrugas, que pode invadir a pele normal.
Alguns parasitas podem penetrar na pele ntegra
(por exemplo, Schistosoma mansoni, Strongyloides
stercoralis); no se conhece nenhuma bactria capaz de fazer isso.
As membranas mucosas que so banhadas em
secrees que apresentam propriedades antimicrobianas (por exemplo, muco cervical, lquido prosttico e lgrimas; todas essas secrees contm
lisozima, que quebra a ligao cido murmico
-[1,4]-N-acetilglicosamina nas paredes celulares
bacterianas, especialmente em microrganismos
Gram-positivos), constituem barreiras efetivas. Secrees locais tambm contm imunoglobulinas,
principalmente IgG e IgA secretria, que agem primariamente bloqueando a aderncia de microrganismos s clulas do hospedeiro.
No trato respiratrio, microrganismos inalados precisam penetrar o sistema de filtro das
vias areas superiores e rvore traqueobrnquica. Se o microrganismo invasor atingir a rvore
traqueobrnquica, o epitlio mucociliar o levar
para fora do pulmo. A tosse tambm ajuda a
remover o microrganismo. Se o microrganismo
atingir os alvolos, os macrfagos alveolares e
histicitos teciduais o englobam; com inflamao pulmonar, eles recebem a ajuda por um afluxo
de neutrfilos e moncitos, que se tornam ainda
mais eficientes na presena de mecanismos imunes (por exemplo, opsoninas). No entanto, estes
mecanismos de defesa podem ser vencidos se
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ferenciao das clulas da medula ssea em neutrfilos maduros so aumentadas pelo fator estimulante de colnia de granulcitos e macrfagos e
fator estimulante de colnia de granulcitos. As
clulas endoteliais produzem grande quantidade de
interleucina-8, um mediador importante da localizao de neutrfilos.
A resposta inflamatria direciona os componentes do sistema imune aos locais de leso ou infeco e se manifesta por um aumento do suprimento sangneo e permeabilidade vascular, permitindo que peptdeos quimiotticos, neutrfilos e
clulas mononucleares deixem o compartimento
intravascular. Os microrganismos so englobados
por clulas fagocticas (por exemplo, neutrfilos e
macrfagos) numa tentativa de conter a infeco
em um pequeno espao de tecido. Esta resposta
inclui atrao dos fagcitos num gradiente quimiottico de produtos microbianos, movimento do
fagcito para o local da inflamao e contato com
o microrganismo, fagocitose (ingesto) do microrganismo, desenvolvimento de um surto oxidativo contra o microrganismo, fuso do fagossomo
e lisossoma, com desgranulao do contedo
lisossomal, e morte e degradao do microrganismo. Quando defeitos quantitativos ou qualitativos
da funo neutroflica resultam em infeco, esta
geralmente prolongada e recorrente, respondendo lentamente a agentes antimicrobianos. Estafilococos, microrganismos Gram-negativos e fungos
so os patgenos geralmente responsveis por essas infeces. A imunidade inespecfica discutida em mais detalhes no Captulo 146.
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PATOGNESE DA
INFECO
Toxinas Os microrganismos podem liberar toxinas, as quais podem interagir com clulas adjacentes ou distantes. Estas toxinas so molculas de
protena que podem aumentar o processo da doena ou ser totalmente responsveis pelo desenvolvimento desta (por exemplo, difteria, clera, ttano,
botulismo). A maioria das toxinas se liga a alvos
especficos em clulas receptoras. Com exceo das
toxinas pr-formadas, responsveis por intoxicaes alimentares, as toxinas so produzidas pelos
microrganismos durante a evoluo da infeco
local ou sistmica.
Fatores de virulncia Fatores de virulncia
auxiliam os patgenos a invadir e resistir aos mecanismos de defesa do hospedeiro, aumentando
assim o potencial do microrganismo em provocar
a doena. Por exemplo, pneumococos encapsulados
so mais virulentos do que cepas no encapsuladas
e H. influenzae Tipo b encapsulado mais virulento do que outros tipos capsulares de H. influenzae.
Protenas bacterianas com atividade enzimtica (por
exemplo, protease, hialuronidase, neuraminidase,
elastase, colagenase) facilitam a disseminao tecidual local. Microrganismos invasivos (por exemplo, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica) podem penetrar e atravessar clulas eucariticas ntegras, permitindo que penetrem no corpo atravs de
superfcies mucosas.
Muitos microrganismos apresentam mecanismos
que impedem a produo de anticorpos em locais
diferentes, induzindo clulas supressoras, bloqueando o processamento de antgeno e inibindo a mitognese linfocitria. Algumas bactrias (por exemplo, Neisseria gonorrhoeae, H. influenzae, Proteus
mirabilis, espcies de clostrdios, Streptococcus
pneumoniae) produzem proteases especficas para
IgA, que clivam e inativam a IgA secretria em superfcies mucosas. Outros (por exemplo, pneumococos, meningococos) tm cpsulas antifagocitrias,
que evitam a ligao de anticorpos opsnicos.
A resistncia bacteriana aos efeitos lticos dos
componentes sricos est associada virulncia.
Espcies de Neisseria gonorrhoeae de pacientes
com infeco disseminada so resistentes ao soro,
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MANIFESTAES DA
INFECO
As manifestaes hematolgicas da infeco
incluem leucocitose, anemia, coagulao intravascular disseminada (CID) e trombocitopenia.
As doenas infecciosas habitualmente desencadeiam leucocitose, com um aumento no nmero total de neutrfilos e neutrfilos imaturos em circulao. Os neutrfilos liberados resultam da ao direta da interleucina-1 e interleucina-6 sobre os depsitos de neutrfilos na medula ssea, embora alteraes iniciais no nmero de leuccitos possam refletir a demarginao e liberao de granulcitos menos maduros de pools de armazenamento da medula. A neutrofilia constante, que acompanha as infeces crnicas, parece ser mediada pelos fatores
estimulantes de colnias elaborados por macrfagos,
linfcitos e outros tecidos. O exagero destes fenmenos pode resultar em reaes leucemides, com
liberao de leuccitos imaturos na circulao. As
reaes leucemides so caracterizadas por contagens de leuccitos no malignos > 25 a 30 109/L;
em geral, refletem a resposta de uma medula ssea
saudvel a citocinas produzidas como resultado de
trauma, inflamao e estmulos semelhantes.
Por outro lado, algumas infeces (por exemplo, febre tifide, brucelose) comumente provocam
neutropenia. Em infeces graves e potencialmente fatais, a medula ssea pode ser incapaz de corresponder ao uso perifrico de neutrfilos, levando
a uma neutropenia profunda, sendo este freqentemente um sinal de mau prognstico. Alteraes
morfolgicas (por exemplo, corpsculos de Dhle,
granulao txica e vacuolizao) tm sido observadas nos neutrfilos de pacientes spticos. A eosinofilia sugere uma causa no bacteriana, geralmente alergia ou parasitose.
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A anemia se desenvolve apesar de depsitos adequados de ferro. Esta pode ser aguda, resultando
do sangramento ou destruio de hemcias (por
exemplo, crioaglutininas associadas a Mycoplasma
pneumoniae), ou crnica, com depsitos normais
ou aumentados de ferro no sistema reticuloendotelial, e ferro plasmtico e capacidade total de ligao de ferro reduzidos.
A infeco grave uma causa comum de CID,
mais freqente na bacteremia por Gram-negativos
do que por Gram-positivos. O fator de necrose tumoral pode desempenhar um papel fundamental na
promoo da CID, induzindo clulas endoteliais a
expressar a atividade procoagulante do fator tecidual. A CID se caracteriza por trombocitopenia,
tempo de protrombina prolongado, aumento dos
produtos de degradao de fibrina e nveis reduzidos de fibrinognio (ver COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA em DISTRBIOS ADQUIRIDOS
DA COAGULAO no Cap. 131). As complicaes
incluem hemorragia e/ou trombose com sangramento paradoxal, apesar da presena de um estado
de hipercoagulabilidade. O tratamento da doena
de base importante para reverso da CID.
A trombocitopenia isolada tambm pode assinalar septicemia bacteriana e ser til para acompanhar a resposta do paciente ao tratamento.
As manifestaes cardacas de infeco variam
de taquicardia e dbito cardaco aumentado at insuficincia da funo miocrdica. Embora a maioria das infeces aumente a freqncia cardaca,
outras, como febre tifide, tularemia, brucelose e
dengue, esto associadas a um pulso mais lento do
que seria de se esperar pelo grau de febre. A hipotenso pode ocorrer sem choque sptico ou como
parte de um estado de choque completo, manifesto
por dbito cardaco aumentado e resistncia vascular sistmica diminuda precocemente no processo da doena e por dbito cardaco normal ou reduzido e resistncia sistmica aumentada nos estgios mais tardios.
As manifestaes respiratrias incluem hiperventilao, comumente com uma alcalose respiratria acentuada. Subseqentemente, a complacncia pulmonar pode diminuir, com eventual desenvolvimento da sndrome da angstia respiratria do
adulto e falncia da musculatura respiratria.
As manifestaes renais variam de proteinria
mnima insuficincia renal aguda. Azotemia,
oligria e um sedimento urinrio ativo podem ocorrer com ou sem choque. No choque sptico, a azotemia e oligria so geralmente atribudas necrose tubular aguda. Em alguns pacientes spticos, a
insuficincia renal pode resultar de glomerulonefrite, como na endocardite bacteriana subaguda, ou
de doena tbulo-intersticial associada a infeces
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FEBRE
a temperatura corprea > 37,8C (> 100F) oral
ou > 38,2C (> 100,8F) retal, ou simplesmente uma elevao da temperatura corprea acima da variao diria normal.
A temperatura corprea no homem controlada
principalmente pelo hipotlamo. A regulao atingida primariamente a partir do equilbrio entre per-
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leucina-11, fator inibidor de leucemia, fator neurotrpico ciliar e oncostatina M]) provocam febre
desencadeando alteraes metablicas no centro
termorregulador do hipotlamo. A sntese de prostaglandina E2 parece ter um papel crtico.
Tratamento
Existe um debate em curso sobre o tratamento
da febre que ocorre com uma doena infecciosa.
Evidncias experimentais sugerem que os mecanismos de defesa do hospedeiro so aumentados
pela febre; portanto, a febre pode ser benfica e
no deve ser rotineiramente suprimida. No entanto, nenhum estudo clnico no homem apia o benefcio da febre (exceto, possivelmente, estudos
mais antigos sobre a terapia da sfilis pela febre).
Em crianas com risco de convulses, a febre deve
ser tratada. A terapia antipirtica tambm deve ser
considerada para adultos febris com insuficincia
cardaca ou pulmonar preexistentes, pois a febre
pode aumentar a demanda de O2. Para cada aumento de um grau acima de 37C (99,5F), o consumo de O2 aumenta 13%. A febre tambm pode
provocar alteraes no nvel de conscincia em
pacientes com demncia.
As drogas que inibem a cicloxigenase cerebral
so eficazes na reduo da febre; as mais usadas
so acetaminofeno, aspirina e outras DAINE. Embora os corticosterides tambm reduzam a febre,
no devem ser usados expressamente com esta finalidade, por causa de seus outros efeitos no sistema imunolgico.
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gem desconhecida provocada por doenas sistmicas (por exemplo, doena de Still, sarcoidose,
arterite temporal). A febre de origem desconhecida em crianas discutida em OUTRAS INFECES
no Captulo 265.
Sintomas, sinais e diagnstico
A histria e sintomas tambm podem fornecer
importantes indcios para o diagnstico de febre
de origem desconhecida. Informaes sobre viagens e exposio a certos agentes ou animais so
fundamentais. Certas reas dos EUA, por exemplo, so endmicas para coccidioidomicose e histoplasmose. Uma histria de ingesto de gua contaminada sugere febre tifide e o trabalho em indstria de embalagem de carnes sugere brucelose.
Os padres de febre geralmente tm pouco ou
nenhum significado no diagnstico da febre de origem desconhecida, embora existam algumas excees. A febre que ocorre em dias alternados (ter)
ou a cada 3 dias (quart) pode indicar malria,
embora o diagnstico definitivo exija demonstrao do parasita da malria em esfregaos de sangue. Em neutropenia cclica, o nmero de neutrfilos perifricos fica reduzido a nveis muito baixos
a cada 21 dias, freqentemente resultando em infeco e febre; os pacientes podem apresentar febre peridica. A febre pode levar suspeita de doena de Hodgkin.
Os exames fsicos, completos e repetidos, especialmente da pele, olhos, leitos ungueais, linfonodos, corao e abdome, so cruciais.
A avaliao laboratorial consiste em culturas
de bactrias, fungos, vrus e micobactrias do sangue e outros fluidos orgnicos acessveis, hematimetria completa e ttulos de anticorpos (por exemplo, para febre tifide, brucelose e certas doenas
virais). Mltiplas amostras de sangue para cultura,
obtidas 2 a 3 vezes ao dia, podem ser necessrias
para diagnosticar certas doenas (por exemplo, endocardite infecciosa). O exame direto do sangue
necessrio para confirmar o diagnstico de certas
doenas por protozorios (por exemplo, malria).
Ttulos ascendentes de anticorpos podem ser
diagnsticos em muitas doenas infecciosas, e devem ser obtidas amostras de soro a intervalos regulares. Tcnicas imunolgicas e de biologia molecular mais novas e mais especficas (por exemplo,
reao em cadeia da polimerase) esto sendo constantemente desenvolvidas e podem ser tcnicas
diagnsticas teis.
Procedimentos no invasivos (especialmente
ultra-sonografia, tomografia computadorizada TC
e imagem por ressonncia magntica IRM) reduzem a necessidade de procedimentos invasivos.
A ultra-sonografia til na presena de vegetaes
cardacas, bem como anormalidades pancreticas,
hepticas, renais e da vescula biliar. A TC eficaz
no delineamento de abscessos intra-abdominais e
anormalidades nos linfonodos retroperitoneais,
retrosternais e mesentricos; o procedimento tambm detecta alteraes no bao, fgado, rins, adrenais, pncreas, corao, mediastino e pelve. O mapeamento com radioistopos, especialmente com
granulcitos marcados com 111In, auxilia na localizao de muitos processos infecciosos ou inflamatrios. A IRM superior TC para deteco da
maior parte das causas de febre de origem desconhecida envolvendo o SNC.
Os procedimentos diagnsticos invasivos podem ser necessrios. Podem ser necessrias bipsias de fgado, medula ssea ou outros locais envolvidos, tais como pele, pleura, linfonodos, intestino
ou msculo. Amostras obtidas por bipsia devem
ser avaliadas por exame histopatolgico e culturas
para bactrias, fungos, vrus e micobactrias. Uma
abordagem individualizada identifica a causa da febre de origem indeterminada em 90% dos casos.
151 / INFECES NO
HOSPEDEIRO
COMPROMETIDO
Infeces em pacientes, cujos mecanismos de
defesa do hospedeiro esto comprometidos, variam
de leves a fatais, e freqentemente so provocadas
por microrganismos que residem normalmente na
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superfcie corprea. No ambiente hospitalar, freqentemente resultam da colonizao por microrganismos resistentes a antibiticos e do uso de cateteres e dispositivos mecnicos. A infeco hospita-
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trio de lquido de nebulizao, podem desenvolver infeco broncopulmonar, geralmente por microrganismos Gram-negativos hospitalares.
Comprometimento dos mecanismos
de defesa celular ou humoral do
hospedeiro
Doenas neoplsicas e as que provocam imunodeficincia, tais como leucemia, anemia aplsica,
doena de Hodgkin, mieloma e infeco por HIV,
caracterizam-se por defeitos seletivos na resistncia do hospedeiro. Pacientes com hipogamaglobulinemia, mieloma, macroglobulinemia ou leucemia
linftica crnica tendem a apresentar mecanismos
imunes humorais deficientes e a desenvolver pneumonia pneumoccica e por Haemophilus (ver tambm PNEUMONIA NO HOSPEDEIRO COMPROMETIDO no Cap. 73) e bacteremia. Pacientes com neutropenia devido a leucemia, terapia imunossupressora intensiva ou por irradiao freqentemente
desenvolvem bacteremia por Gram-negativos a partir de infeces adquiridas atravs das membranas
mucosas ou secundria pneumonia (ver Cap. 135).
Pacientes gravemente imunossuprimidos e aqueles
com doena de Hodgkin e HIV tendem a apresentar
mecanismos celulares deprimidos; infeces graves
por micobactrias, Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Mucor, Nocardia ou Staphylococcus so freqentes. Tambm ocorrem infeces
pelo herpes zster, citomegalovrus, Pneumocystis
e Toxoplasma. A AIDS freqentemente leva a infeces provocadas por micobactrias atpicas, herpes
simples, Giardia, Cryptosporidia, Isospora e muitos outros. (A AIDS discutida no Cap. 163 e outras
doenas com imunodeficincia especfica so discutidas no Cap. 147.)
Profilaxia
O conhecimento dos padres de infeces que
ocorrem no hospedeiro comprometido ajuda muito no reconhecimento precoce de infeces e a introduo da terapia apropriada. importante estar
ciente do local especfico de falha nas defesas, o
tipo de sistema de defesa, que foi enfraquecido ou
perdido, e tambm til conhecer as caractersticas dos microrganismos prevalentes em uma determinada instituio, com base em acompanhamento epidemiolgico hospitalar contnuo.
A profilaxia com antibiticos (ver tambm QUIMIOPROFILAXIA ANTIMICROBIANA no Cap.153) est
indicada em vrias situaes, incluindo febre reumtica e endocardite bacteriana, comunicantes de
TB, infeco do trato urinrio (ITU) e otite mdia
recorrentes, infeces bacterianas, em pacientes
granulocitopnicos, e alguns tipos de infeces por
Neisseria. A profilaxia com antibiticos tambm
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est indicada aps histerectomias vaginais ou abdominais, cirurgia de clon, reto, corao, articulao
ou vasos, prostatectomias, em pacientes com ITU prvias, e pneumocistose em pacientes com AIDS (ver
PNEUMONIA CAUSADA POR PNEUMOCYSTIS CARINII
no Cap. 73). No entanto, a utilizao de antibiticos
de amplo espectro, doses elevadas de qualquer antibitico ou utilizao profiltica de antibiticos sistmicos podem resultar em infeco por bactrias
resistentes. Pacientes que recebem terapia antimicrobiana devem ser observados em relao a sinais
de superinfeco.
Os fatores de crescimento hematopoitico, fator estimulante de colnias de granulcitos e fator
estimulante de colnias de granulcitos e macrfagos, podem acelerar a recuperao hematopoitica
depois da quimioterapia. So teis para evitar infeces por agentes que provocam neutropenia transitria. Seu uso mais disseminado para evitar ou tratar
outras infeces est sob investigao.
A imunizao ativa ou passiva ajuda a evitar
alguns tipos de infeces. A imunizao ativa pode
prevenir influenza, Haemophilus influenzae Tipo
b, infeces meningoccicas e pneumoccicas. A
vacinao contra pneumococo eficaz para pacientes com doenas crnicas, asplnicos e idosos, alm
daqueles com doena falciforme e HIV. A vacina
contra hepatite B deve ser administrada a pacientes que recebem hemoderivados, bem como profissionais de sade e outras pessoas sob risco. A
imunizao passiva pode evitar ou melhorar herpes zster, hepatites A e B, sarampo e citomegalovrus em determinados pacientes imunodeprimidos.
A hipogamaglobulinemia grave requer a manuteno com imunoglobulina.
As barreiras ajudam a controlar e evitar infeco. A assepsia rigorosa deve ser mantida em procedimentos diagnsticos e teraputicos que envolvam manipulaes. Os profissionais devem usar
luvas estreis durante aspirao endotraqueal ou de
traqueostomia, e as sondas de aspirao devem ser
estreis, descartveis e usadas apenas uma vez.
Mscaras, equipos, recipientes de nebulizao e
outros equipamentos de terapia respiratria, conectados diretamente s vias areas do paciente, devem ser esterilizados em estufa ou gs antes do uso
e trocados diariamente. Quando no for possvel a
esterilizao por estufa ou gs, o equipamento deve
ser desinfetado com glutaraldedo a 2% ou cido
actico a 2%, seguido de enxge completo e secagem. Alternativamente, a nebulizao de cido actico a 0,25% em todo o equipamento, seguida por
enxge completo, em geral satisfatria para limpeza diria de um respirador que estiver em uso.
Deve-se ter cuidado para garantir que os jatos de gs
tenham sido completamente eliminados.
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Os cateteres uretrais devem ser conectados a bolsas de drenagem estreis e fechadas, e o sistema deve
ser mantido fechado. Os cateteres IV devem ser inseridos de forma segura, cobertos com um curativo
protetor estril, e removidos depois de 48 a 72h ou
ao primeiro sinal de flebite. Uma pomada de neomicina, polimixina B e bacitracina, ou uma pomada de
iodo (por exemplo, povidona-iodo), aplicada diariamente ao local de introduo do cateter e no segmento de cateter que est emergindo, pode ajudar
na preveno da infeco. A tromboflebite geralmente responde retirada do cateter e aplicao de compressas quentes no local, mas pode ser necessria
antibioticoterapia para microrganismos causais especificamente identificados ou presumidos.
Tratamento
As infeces oportunistas so difceis de tratar
depois de estabelecidas, pois os microrganismos
tendem a ser resistentes aos antibiticos mais comumente usados. A terapia a curto prazo tende a
152 / IMUNIZAES DE
ADULTOS
Os agentes imunobiolgicos usados em adultos
nos EUA contm antgenos (por exemplo, toxides,
vacinas) ou anticorpos (por exemplo, imunoglobulinas, antitoxinas). As imunoglobulinas e antitoxinas disponveis nos EUA so apresentadas na TABELA 152.1. O uso de imunoglobulinas, antitoxinas e vacinas no rotineiras (por exemplo, vacina
contra raiva) discutido juntamente com os distrbios especficos em outra parte deste MANUAL. A
imunizao para lactentes e crianas discutida em
IMUNIZAES NA INFNCIA no Captulo 256.
Um toxide uma toxina bacteriana modificada, que se tornou no txica, mas mantm a capacidade de estimular a formao de anticorpos. Uma
vacina, suspenso de bactrias ou vrus inteiros
(vivos ou inativados) ou fracionados que foram
transformados em no patognicos, administrada para induzir uma resposta imune e evitar doena subseqente. Embora o desenvolvimento e o uso
disseminado de vacinas seja um triunfo importante
da sade pblica, as vacinas apresentam riscos assim como benefcios. Embora nenhuma vacina seja
inteiramente segura ou completamente eficaz, seu
uso, como descrito, enfaticamente recomendado
com base em sua relao risco-benefcio.
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Imunizaes rotineiras
As imunizaes a serem consideradas para todos os adultos so mostradas na TABELA 152.3.
Vrus vivos atenuados de sarampo, caxumba e
rubola so associados em uma vacina que administrada a todas as crianas em torno do segundo ano de vida. No entanto, alguns adultos nunca a
receberam e nunca foram infectados com estas
doenas na juventude. Alguns que chegaram a re-
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Tipo
Anticorpos especficos
de eqinos
Anticorpos especficos
de eqinos
Anticorpos especficos
humanos
Anticorpos especficos
humanos
Anticorpos especficos
humanos
Anticorpos especficos
humanos
Anticorpos especficos
humanos
Anticorpos especficos
humanos
Imunoglobulina
intravenosa
Anticorpos humanos
agrupados
Imunoglobulina
Anticorpos humanos
agrupados
Indicaes
Tratamento do botulismo
Tratamento de difteria respiratria
Profilaxia para receptores de transplantes de medula
ssea e rins
Tratamento de raiva ps-exposio em pessoas no
previamente imunizadas com vacina contra a raiva
Tratamento do ttano; profilaxia ps-exposio de pessoas
no adequadamente imunizadas com toxide tetnico
Profilaxia contra hepatite B ps-exposio
Tratamento de eczema de vacnia, vaccinia necrosum e
vacnia ocular
Profilaxia ps-exposio de pessoas imunocomprometidas suscetveis, determinadas gestantes suscetveis
e recm-nascidos expostos no perodo perinatal
Terapia de reposio em casos de deficincia de anticorpos; prpura trombocitopnica imunolgica; hipogamaglobulinemia em leucemia linfoctica crnica; doena de Kawasaki
Profilaxia contra hepatite A pr e ps-exposio; psexposio contra sarampo
Preparaes de imunoglobulinas e antitoxinas so administradas por via intramuscular, a menos que indicado o contrrio.
Imunoglobulina anti-rbica administrada em torno do ferimento e tambm intramuscular.
A partir de General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 43:1, Janeiro 28, 1994.
2
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tinua sendo necessria a vacinao universal. Adultos que no tenham recebido a vacinao primria
com trs vacinas contra o ttano na infncia devem
receber uma dose inicial, seguida por uma segunda
dose 1 ms depois, e uma terceira dose 6 meses
mais tarde. Depois disso, um reforo a cada 10 anos
mantm a imunidade por toda a vida (todas as doses so de 0,5mL, IM). Alternativamente, alguns
especialistas recomendam um nico reforo, aos
50 anos, por causa da excelente proteo a longo
prazo da imunizao primria.
A vacina contra a hepatite B (HB) recomendada na forma de uma srie de 3 ou 4 injees uma
vez, mas uma pessoa com exposio conhecida
pode ser revacinada se o ttulo de anticorpos for
baixo. Candidatos vacinao incluem qualquer
pessoa em risco de exposio ao vrus atravs de
contato com sangue ou sexual, inclusive profissio-
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Tipo
Via
VO
s.c.
Intradrmica ou s.c.
Vrus vivo
Bactria inativada
Bactria inativada
Toxides e componentes bacterianos inativados
Toxides e componentes bacterianos inativados
s.c.
Intradrmica2 ou s.c.
IM
IM
IM
IM
s.c.
s.c.
IM
IM
IM
s.c.
IM
IM ou s.c.
VO
Intradrmica3 ou s.c.
s.c.
s.c.
s.c.
s.c.
s.c.
s.c.
IM4
s.c.6
IM
VO
IM4
IM
s.c.
s.c.
IM
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Dose
Indicaes
Precaues
Sarampo-caxumbarubola
No administrar a gestantes,
pessoas imunocomprometidas ou com histria de reaes anafilticas protena
do ovo ou neomicina
Toxides tetnico
e diftrico
adsorvidos
0,5mL IM inicialmente,
depois de 1 ms, aps 6
meses e a cada 10 anos
Hepatite B
Influenza
0,5mL IM
Pneumonia pneumoccica
Varicela
0,5mL IM ou s.c.
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No administrar a pessoas
com febre alta ou uma histria de reaes anafilticas
protena do ovo
No administrar a gestantes
No administrar a gestantes,
pessoas imunocomprometidas, ou aquelas que receberam imunoglobulina ou
transfuso de sangue dentro de 5 meses, ou aquelas
com reaes anafilticas
neomicina ou gelatina
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dos receptores e reduz a probabilidade de doena clnica em 70% depois da exposio. No deve
ser administrada nenhuma imunoglobulina, incluindo imunoglobulina de varicela zster, no
prazo de 5 meses antes ou 2 meses depois da
vacinao. Esta vacina pode ser administrada
concomitantemente com a de sarampo-caxumba-rubola. Os receptores devem evitar salicilatos durante 6 semanas, por causa da possibilidade da sndrome de Reye.
153 / DROGAS
ANTIBACTERIANAS
Os agentes antibacterianos, anti-rickettsiais e
antifngicos so derivados de bactrias ou fungos
(os antibiticos) ou de nova sntese. Os antibiticos agem sobre os microrganismos, inibindo a sntese da parede celular e ativando enzimas que destroem a parede celular, aumentando a permeabilidade da membrana celular, interferindo na sntese
proteica e no metabolismo de cido nucleico.
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logia da droga (absoro, distribuio, concentrao em fluidos e tecidos, ligao proteica e velocidade de excreo ou metabolismo), da presena de
interaes entre drogas ou de substncias inibidoras e da eficcia dos mecanismos de defesa do hospedeiro. A natureza e gravidade da doena, toxicidade da droga, histria de hipersensibilidade do
paciente ou outras reaes graves, e o custo da droga tambm devem ser considerados.
Penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, aminoglicosdeos, quinolonas e polimixinas so geralmente considerados bactericidas (isto , matam as
bactrias). Eritromicina, tetraciclinas, cloranfenicol, clindamicina, lincomicina, claritromicina,
azitromicina e sulfonamidas so geralmente bacteriostticos (isto , retardam o crescimento bacteriano). No entanto, agentes bactericidas podem
ser bacteriostticos contra certos microrganismos
e vice-versa.
Na maior parte das infeces, inclusive pneumonia pneumoccica e ITU, parece no haver
nenhuma vantagem dos agentes bactericidas sobre os bacteriostticos. No entanto, a atividade
bactericida parece ser necessria em infeces
em que os mecanismos de defesa do hospedeiro
so, pelo menos parcialmente, insuficientes, lo-
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ANTIBITICOS
-LACTMICOS
PENICILINAS
Drogas tipo penicilina G
Penicilina G1,2
Penicilina V1
Penicilina G procana2
Penicilina G benzatina2
Ampicilina mais
sulbactam2
Amoxicilina1
Amoxicilina mais
clavulanato1
Bacampicilina1
Penicilinas resistentes
penicilinase
Cloxacilina1
Dicloxacilina1
Meticilina2
Nafcilina1,2
Oxacilina1,2
Penicilinas de amplo
espectro (antipseudomonas)
Azlocilina2
Carbenicilina1
Mezlocilina2
Piperacilina2
Piperacilina mais
tazobactam2
Ticarcilina2
Ticarcilina mais
clavulanato2
= oral; 2 = parenteral.
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deve receber penicilina novamente, exceto com precaues especiais, em circunstncias raras, quando no se pode conseguir nenhum substituto. Aproximadamente 4 a 7% dos pacientes, que apresentaram reaes de hipersensibilidade a penicilinas, apresentam reaes de hipersensibilidade a cefalosporinas, embora muitas delas provavelmente no
sejam relacionadas hipersensibilidade a penicilinas.
Respostas alrgicas leves podem desaparecer
rapidamente, mesmo se a penicilina for mantida,
ou ceder rapidamente se for interrompido o seu uso;
estas reaes podem ser tratadas com anti-histamnicos VO. As reaes mais graves podem necessitar de adrenalina e corticosterides, e tambm da
interrupo da penicilina. O tratamento especfico
para urticria, doena do soro e choque anafiltico
fornecido no Captulo 148 e para dermatite esfoliativa no Captulo 111.
Pode ocorrer toxicidade para o SNC com altas
doses de penicilina, especialmente se a funo renal estiver prejudicada. Todas as penicilinas podem
provocar nefrite (mais comum com meticilina),
anemia hemoltica Coombs-positiva, leucopenia ou
trombocitopenia. A leucopenia parece ocorrer mais
freqentemente com a nafcilina. Embora qualquer
penicilina usada IV em doses muito altas possa interferir na funo plaquetria e causar sangramento, a ticarcilina a causa mais comum, especialmente em pacientes com insuficincia renal. A
colite pseudomembranosa (causada por Clostridium
difficile) pode se seguir ao uso de qualquer penicilina, mas provavelmente a chance de ocorrer maior
em administrao oral do que parenteral.
Outras reaes incluem dor no local da injeo
IM, tromboflebite quando o mesmo local usado
repetidamente para injeo IV e distrbios GI com
as preparaes orais. Pode ocorrer lngua preta,
mais freqentemente com preparaes orais por
causa da irritao da superfcie da lngua e ceratinizao das camadas superficiais. Pode ocorrer
superinfeco por bactrias no suscetveis ou fungos, como ocorre com outros antibiticos.
A probenecida inibe a secreo tubular renal de
muitas penicilinas e, por isso, pode elevar os nveis
sangneos em 2 a 4 vezes.
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cilina e seus congneres do que com outras penicilinas, mas a incidncia descrita varia muito. Pacientes com mononucleose infecciosa so propensos a
desenvolver uma erupo cutnea caracterstica. A
maioria das erupes devido ampicilina no tem,
provavelmente, origem alrgica.
A bacampicilina um ster de ampicilina administrado oralmente hidrolisado em ampicilina depois da absoro. O espectro de atividade
e indicaes clnicas so as mesmas da ampicilina oral. A bacampicilina produz nveis sangneos mais altos do que a ampicilina e usada em doses de 400 a 800mg 2 vezes o dia em
adutos, e 25 a 50mg/kg/dia em 2 doses fracionadas em crianas.
A amoxicilina, disponvel apenas para administrao oral, semelhante ampicilina, exceto que
esta melhor absorvida no trato GI e menos ativa
contra Shigella. Geralmente substitui a ampicilina
para uso oral, provocando menos efeitos GI e administrada a cada 8h. A dose de 0,75 a 1,5g/dia
em 3 doses fracionadas para adultos e de 25 a
50mg/kg/dia (dose mais comumente utilizada = 40)
em 3 doses fracionadas para crianas.
A amoxicilina mais clavulanato (via oral) e a
ampicilina mais sulbactam (via parenteral) so equivalentes em atividade amoxicilina e ampicilina,
mas tambm apresentam atividade contra cepas de
estafilococos produtoras de -lactamase, H. influenzae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, Bacteroides e Klebsiella spp. As associaes so administradas na dose correspondente de seu componente ampicilina e amoxicilina.
Penicilinas resistentes
penicilinase
Meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina e
dicloxacilina so indicadas principalmente para
infeces por estafilococos coagulase-positivos
produtores de penicilinase. Estes agentes tambm
constituem um tratamento adequado para infeces
por Streptococcus pneumoniae, estreptococos do
Grupo A e Staphylococcus epidermidis suscetvel.
So ineficazes contra enterococos, gonococos e
bacilos Gram-negativos.
A meticilina deve ser injetada parenteralmente.
A dose habitual para adultos 6 a 12g/dia IV dividida em 6 doses; para crianas 150 a 200mg/kg/dia
IV dividida em 4 a 6 doses e 50 a 75mg/kg/dia IV
dividida em 2 a 3 aplicaes para recm-nascidos
a termo. A nafcilina e a oxacilina so usadas nas
mesmas doses parenterais que a meticilina. Os trs
agentes so terapeuticamente equivalentes. Dos 3
agentes, a meticilina que tem maior probabilidade
de provocar nefrite; a nafcilina de produzir leuco-
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tite bacteriana em adultos. Seu espectro de atividade o mesmo que o da ticarcilina. A dosagem de
1 a 2 comprimidos (cada um contendo 382mg de
carbenicilina) 4 vezes ao dia.
Mezlocilina, azlocilina e piperacilina so ureidopenicilinas disponveis apenas para uso parenteral. So mais ativas contra enterococos do que as
carboxipenicilinas. Como a ticarcilina, as ureidopenicilinas devem ser reservadas principalmente para infeces graves; a dosagem de 200 a 300mg/kg/dia
IV em doses fracionadas a cada 4h para adultos e crianas (dose mxima de 24g/dia). Estes agentes contm
aproximadamente 2mEq de sdio/g e tm, portanto,
menos probabilidade do que a ticarcilina de provocar
sobrecarga de sdio. Tambm interferem menos na
funo plaquetria.
A mezlocilina apresenta um espectro como o da
ticarcilina, mas tambm tem atividade contra muitas
Klebsiella e Serratia. A azlocilina e a piperacilina
apresentam espectros semelhantes ao da mezlocilina,
mas so 4 a 8 vezes mais ativos contra Pseudomonas.
Piperacilina mais tazobactam apresenta um espectro mais amplo de atividade do que a piperacilina,
incluindo atividade contra N. gonorrhoeae produtora
de -lactamase, estafilococos, H. influenzae e Bacteroides sp., bem como atividade aumentada contra
Klebsiella e Serratia, mas no tem maior atividade
contra P. aeruginosa do que a piperacilina isolada. A
dose IV recomendada para adultos com infeces
graves de 12g do contedo de piperacilina em doses
fracionadas dirias, o que provavelmente inadequado para infeces graves por P. aeruginosa.
CEFALOSPORINAS
Primeira gerao
Cefadroxil1
Cefazolina2
Cefalexina1
Cefalotina2
Cefapirina2
Cefradina1,2
Cefepime2
Cefixima1
Cefoperazona2
Cefotaxima2
Cefpodoxima1
1
Segunda gerao
Cefaclor1
Cefamandol2
Cefmetazol2
Cefonicida2
Cefotetana2
Cefoxetina2
Cefprozil1
Cefuroxima1,2
Loracarbef1
Terceira gerao
Ceftazidima2
Ceftibuteno1
Ceftizoxima2
Ceftriaxona2
= oral; 2 = parenteral
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Farmacologia
As cefalosporinas so agentes bactericidas com
atividade contra Gram-negativos e Gram-positivos.
Inibem a sntese da parede celular bacteriana de
uma maneira semelhante das penicilinas, e so
amplamente distribudas para a maioria dos fluidos orgnicos e tecidos com concentraes geralmente suficientes para tratar infeco, especialmente na presena de inflamao (que aumenta a difuso). No entanto, a penetrao no humor vtreo do
olho e no LCR relativamente pobre. A cefuroxima
e algumas das cefalosporinas de terceira gerao
alcanam nveis no LCR suficientes para tratar
meningite.
As cefalosporinas ligam-se reversivelmente s
protenas do plasma e apenas o agente livre
ativo. A cefoperazona excretada principalmente
na bile. A ceftriaxona, embora no seja excretada na
bile em proporo to grande quanto a cefoperazona, eliminada em grau significativo (33 a 67%)
por esta via. Todas as outras cefalosporinas e seus
metablitos (se houver) so excretados, principalmente na urina, em geral por secreo tubular,
bem como por filtrao glomerular.
Indicaes
Embora as cefalosporinas raramente sejam as
drogas de escolha para determinada infeco, em
virtude de sua relativa segurana e amplo espectro
de atividade, so freqentemente recomendadas
para profilaxia de cirurgias ortopdica, abdominal
e plvica e, com freqncia, so usadas em infeces causadas por bacilos Gram-negativos e cocos
Gram-positivos. As cefalosporinas no apresentam
vantagens sobre as penicilinas contra cocos Grampositivos, mas realmente tm vantagens definidas
contra bacilos Gram-negativos.
Reaes adversas
Podem ocorrer dor no local da injeo IM e
tromboflebite aps o uso IV. Reaes de hipersensibilidade, como erupo, urticria e anafilaxia,
parecem ser menos comuns com as cefalosporinas
que com as penicilinas. A sensibilidade cruzada
entre cefalosporinas e penicilinas incomum, e as
cefalosporinas podem ser administradas com cautela para pacientes com uma histria de hipersensibilidade tardia a uma penicilina. No entanto, se
houve reao imediata a uma penicilina, as cefalosporinas no devem ser usadas.
Todas as cefalosporinas podem provocar colite
pseudomembranosa (provocada por Clostridium
difficile). Leucopenia, trombocitopenia e teste de
Coombs positivo podem ocorrer na terapia com
cefalosporinas.
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Cefalosporinas de
primeira gerao
Essas cefalosporinas apresentam o mesmo espectro, sendo farmacolgicas as principais diferenas. Todas apresentam boa atividade contra cocos
Gram-positivos (exceto enterococos e estafilococos coagulase-negativos e positivos resistentes
meticilina) e tambm contra a maioria das cepas
de E. coli, P. mirabilis e K. pneumoniae. Cefalexina, cefradina e cefadroxil so bem absorvidos depois da administrao oral. Como o cefadroxil
excretado mais lentamente do que as outras duas,
resulta em nveis sricos e urinrios mais constantes. Das usadas parenteralmente, a cefalotina e a
cefapirina so equivalentes farmacologicamente.
Cefazolina resulta em concentraes sricas 3 vezes maiores e mais constantes do que as da cefalotina ou cefapirina, mas liga-se mais s protenas. A
cefradina por injeo IM resulta em concentraes
sricas menores do que as atingidas com a preparao oral. Nenhuma das cefalosporinas de primeira
gerao pode atingir concentraes no LCR suficientes para tratar meningite.
O cefadroxil usado por via oral, na dose de
500mg a 1g, a cada 12h para adultos e 30mg/kg/dia
em 2 doses fracionadas em crianas.
A cefalexina e a cefradina so usadas por via
oral em doses de 250mg a 1g a cada 6h em adultos
e 25 a 100mg/kg/dia em 4 doses fracionadas em
crianas. Cefradina usada IM ou IV em doses de
2 a 8g/dia em adultos e 25 a 50mg/kg/dia em doses
fracionadas a cada 4 a 6h em crianas.
Cefalotina e cefapirina so usadas IM ou IV
em doses de 0,5 a 2g a cada 4 a 6h em adultos; em
crianas, a dose de cefalotina de 80 a 160mg/kg/dia
e, para cefapirina, de 40 a 80mg/kg/dia IM ou IV
em doses fracionadas.
Cefazolina usada IM ou IV em doses de 0,5 a
2g a cada 6 a 8h para adultos e 50 a 100mg/kg/dia
em doses fracionadas para crianas.
Cefalosporinas de
segunda gerao
Estas cefalosporinas diferem em seu espectro
antibacteriano. Cefamandol, cefaclor, cefuroxima,
cefprozil e loracarbef apresentam atividade com-
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OUTROS ANTIBITICOS
-LACTMICOS
Imipenema e meropenema so antibiticos
parenterais extremamente ativos, com espectro contra quase todos os microrganismos Gram-positivos
e Gram-negativos, tanto aerbios quanto anaerbios. Enterococos, Bacteroides fragilis e Pseudomonas aeruginosa so suscetveis. No entanto, a
maior parte das cepas de estafilococos resistentes
meticilina so resistentes a imipenema e meropenema. A imipenema formulada com cilastatina
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AMINOGLICOSDEOS
Amicacina
Gentamicina
Canamicina*
Neomicina*
Netilmicina
Estreptomicina
Tobramicina
Os aminoglicosdeos so antibiticos bactericidas, que se ligam ao ribossomo 30S e inibem a sntese proteica bacteriana. So ativos apenas contra
bacilos Gram-negativos aerbios e estafilococos.
A atividade contra estreptococos e anaerbios fraca. Os aminoglicosdeos so usados em combinao com uma penicilina na endocardite estafiloccica, estreptoccica e, especialmente, enteroccica.
A neomicina e canamicina tm um espectro antibacteriano limitado e so mais txicas que os ou-
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suscetvel inativao enzimtica. Portanto, a amicacina valiosa para o tratamento de infeces causadas por bacilos Gram-negativos resistentes gentamicina e tobramicina. A amicacina deve provavelmente ser reservada para uso nestes casos. A resistncia amicacina em geral significa resistncia
a todos os aminoglicosdeos atualmente disponveis.
A netilmicina tem o mesmo espectro de ao
que a gentamicina e a tobramicina. menos suscetvel alterao enzimtica que a gentamicina ou a
tobramicina, porm mais suscetvel que a amicacina. Parece apresentar poucas vantagens sobre os
outros agentes.
Reaes adversas
Todos os aminoglicosdeos so nefrotxicos e
ototxicos. Os aminoglicosdeos podem causar bloqueio neuromuscular, parestesias e neuropatia perifrica. Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade. Doses orais elevadas de neomicina ou
canamicina (por exemplo, 12g/dia) podem provocar sndrome de malabsoro.
A neomicina e a canamicina so mais txicas
que os outros aminoglicosdeos e no devem ser
usadas parenteralmente. Embora a absoro oral
seja pequena, pode ser absorvida uma quantidade
suficiente para produzir toxicidade com o uso prolongado, especialmente em pacientes com insuficincia renal. A estreptomicina tem nefrotoxicidade muito pequena. A gentamicina pode ser mais
nefrotxica que a tobramicina, amicacina e netilmicina. A nefrotoxicidade normalmente reversvel
e ocorre mais freqentemente com altas doses, altos nveis sangneos ou terapia de longa durao
e em pacientes idosos, com doena renal preexistente, ou desidratados e estejam recebendo furosemida. Embora no aprovada nos EUA, a administrao uma vez ao dia (em vez de fracionar a dose
vrias vezes ao dia) parece reduzir a freqncia de
nefrotoxicidade.
A estreptomicina e a gentamicina so mais provveis de produzir leso vestibular que perda da
audio, enquanto a amicacina e netilmicina tm
maior probabilidade de produzir perda de audio
que leso vestibular. A leso vestibular da estreptomicina comum com o uso prolongado e em
pacientes com funo renal prejudicada. Os sintomas e sinais so vertigem, nuseas, vmitos,
nistagmo e perda do equilbrio. A tobramicina afeta igualmente tanto a funo vestibular quanto auditiva. A toxicidade para o VIII nervo freqentemente irreversvel e ocorre em maior grau com
doses maiores, nveis sangneos mais elevados ou
terapia de maior durao, e em pacientes idosos,
com insuficincia renal, acometimento auditivo
preexistente e naqueles que esto recebendo cido
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crianas. Para o tratamento de meningite, a gentamicina administrada via intratecal, 4 a 8mg 1 vez
ao dia em adultos, e 1 a 2mg, 1 vez ao dia em crianas pequenas. A gentamicina tambm est disponvel para uso tpico.
A amicacina, 15mg/kg/dia em doses fracionadas, administrada IM ou IV 2 vezes ao dia em
adultos e 15 a 22,5mg/kg/dia em 3 doses fracionadas para crianas.
A netilmicina, 3 a 6,5mg/kg/dia, administrada IM ou IV em 2 ou 3 doses iguais em adultos, e 3
a 7,5mg/kg/dia em 3 doses igualmente fracionadas
em crianas.
Pacientes com funo renal normal Os
nveis de pico e de vale devem ser dosados cada
3 a 4 dias para minimizar a possibilidade de reaes nefrotxica e ototxica. A concentrao de
pico o nvel atingido 60min aps uma injeo
IM ou 30min aps o trmino de uma infuso de
IV. As doses devem ser ajustadas de forma a
promover concentraes sricas de pico de 5 a
Tobramicina
Gentamicina
Amicacina
1,5 2,0mg/kg
5,0 7,5mg/kg
2.Selecionar a dose de manuteno (como porcentagem da dose de ataque escolhida) para que os nveis sricos
mximos indicados anteriormente continuem correspondendo ao intervalo de dose desejado e ao clearance de
creatinina corrigido do paciente.1
Porcentagem da dose de ataque requerida para o intervalo de dose selecionado
C(c)cr (mL/min)
90
70
50
30
20
15
102
5
0
8h (%)
84
76
65
48
37
31
24
16
08
12h (%)
88
79
63
50
42
34
23
11
24h (%)
86
75
67
56
41
21
Modificado a partir de Sarubbi FA Jr, Hull JH: Amikacin serum concentrations: Prediction of levels and dosage
guidelines. Annals of Internal Medicine 89:612-618, 1978; utilizado com permisso.
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MACROLDEOS,
LINCOMICINA E
CLINDAMICINA
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina
Eritromicina
Lindomicina
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1100
TETRACICLINAS
Demeclociclina
Doxiciclina
Minociclina
Oxitetraciclina
Tetraciclina
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deve ser tratada com tetraciclinas. A resistncia bacteriana a uma tetraciclina geralmente acompanhada por resistncia s outras.
Farmacologia
As tetraciclinas so absorvidas de forma varivel
aps a administrao oral. Aproximadamente 60 a
80% da oxitetraciclina, demeclociclina e tetraciclina e 90% ou mais de doxiciclina e minociclina so
absorvidas. O alimento interfere na absoro das tetraciclinas, exceto doxiciclina e minociclina. A absoro das tetraciclinas diminui na presena de anticidos contendo alumnio, Ca e Mg e de preparaes
contendo ferro. As meias-vidas no plasma so de
aproximadamente 8h para oxitetraciclina e tetraciclina; 13h para demeclociclina e 16 a 20h para doxiciclina e minociclina.
As tetraciclinas penetram na maior parte dos tecidos e fluidos corpreos. No entanto, os nveis no
LCR nem sempre so teraputicos. A minociclina,
em razo de sua alta lipossolubilidade, a nica
tetraciclina que penetra nas lgrimas e saliva em
nveis suficientemente elevados para erradicar o
estado de portador de meningococos. Todas as tetraciclinas, com exceo da doxiciclina, so excretadas principalmente na urina atravs da filtrao
glomerular, e seus nveis sangneos aumentam na
presena de insuficincia renal. A doxiciclina
excretada principalmente nas fezes. Todas as tetraciclinas so parcialmente excretadas na bile, promovendo altos nveis biliares, sendo ento parcialmente reabsorvidas.
Indicaes
As tetraciclinas so primariamente usadas no
tratamento de ITU, infeces por rickttsias, clamdias, Mycoplasma e Vibrio, exacerbaes agudas de bronquite crnica, doena de Lyme, shigelose, brucelose, granuloma inguinal e como terapia alternativa para a penicilina na sfilis. A doxiciclina usada como quimioprofilaxia da malria
causada por Plasmodium falciparum resistente
cloroquina, e a demeclociclina usada para tratamento da sndrome inadequada de hormnio antidiurtico. Os gonococos produtores de penicilinase so relativamente resistentes tetraciclina.
Reaes adversas
Todas as tetraciclinas administradas oralmente
produzem graus variados de efeitos colaterais GI,
tais como nusea, vmito e diarria, podendo provocar colite pseudomembranosa (causada por Clostridium difficile) e superinfeces por Candida.
Com o uso IV, comum a tromboflebite. As tetraciclinas podem provocar alterao da cor dos dentes, hipoplasia do esmalte dentrio e crescimento
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ANTIBITICOS DIVERSOS
CLORANFENICOL
O cloranfenicol principalmente bacteriosttico. Liga-se subunidade 50S do ribossomo e inibe
a sntese proteica bacteriana. Apresenta amplo espectro de ao contra cocos e bacilos Gram-positivos e Gram-negativos (incluindo anaerbios),
Rickettsia, Mycoplasma e Chlamydia. A terapia
com cloranfenicol deve ser restrita a infeces graves, quando outros agentes no so to eficazes ou
so mais txicos. A principal razo para restringir
seu uso a anemia aplsica, complicao rara, mas
potencialmente fatal.
Farmacologia O cloranfenicol bem absorvido VO, mas no IM. A terapia parenteral deve
ser IV. A droga distribui-se amplamente nos fluidos orgnicos e so atingidas concentraes teraputicas no LCR. metabolizado no fgado em
glucurondeo inativo. Tanto o cloranfenicol e seu
metablito glucurondeo so excretados na urina.
Por causa do metabolismo heptico, o cloranfenicol ativo no se acumula no plasma de pacientes
com insuficincia renal.
Indicaes O cloranfenicol uma das drogas
de escolha nas seguintes infeces: 1. febre tifide
e outras infeces graves por Salmonella; 2. meningite causada por Haemophilus influenzae, meningococos ou pneumococos suscetveis quando
no se pode usar um antibitico -lactmico; 3.
infeco grave causada por B. fragilis; e 4. infeco por rickttsias que no respondeu tetraciclina ou na qual a tetracilina no pode ser usada. O
cloranfenicol eficaz em meningite por H. influenzae, meningoccica e pneumoccica causada por
microrganismos suscetveis, mas relativamente ineficaz em meningite causada por Escherichia coli e
outras Enterobacteriaceae.
Reaes adversas Dois tipos de depresso de
medula ssea podem ser causados por cloranfenicol: uma interferncia reversvel relacionada dose
no metabolismo do ferro e uma forma irreversvel
e idiossincrtica de anemia aplsica. A forma re-
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versvel ocorre mais freqentemente com altas doses, tratamento prolongado e em pacientes com
doena heptica, manifesta-se por aumento do ferro srico e da saturao da capacidade de ligao
ao ferro, reticulcitos diminudos, vacuolizao dos
precursores eritrocitrios, anemia, leucopenia e
trombocitopenia. A anemia aplsica idiossincrtica irreversvel ocorre em < 1:25.000 pacientes que
recebem cloranfenicol. O incio pode ser retardado
at aps o tratamento j ter terminado.
Reaes de hipersensibilidade so incomuns.
Neurites ptica e perifrica podem ser vistas com
o uso prolongado do cloranfenicol. Podem ocorrer
nusea, vmito e diarria.
A sndrome do beb cinzento (ver tambm TERAPIA ANTIBACTERIANA em INFECES NEONATAIS
no Cap. 260), que freqentemente fatal, ocorre
em neonatos. Est relacionada a altos nveis sangneos resultantes de uma incapacidade do fgado
imaturo de metabolizar o cloranfenicol e ocorre com
doses habituais.
Administrao e posologia A dose de cloranfenicol em adultos e crianas de 50mg/kg/dia VO
ou IV, em doses fracionadas a cada 6h. Em meningite e, ocasionalmente, em outras infeces graves, so
usados 75 a 100mg/kg/dia em doses fracionadas.
Recm-nascidos 1 ms de idade no devem receber > 25mg/kg/dia, para evitar a sndrome do beb
cinzento. Para evitar a toxicidade, as doses devem
ser ajustadas para resultar em nveis sricos de 10 a
30g/mL (31 a 93mol/L), especialmente em recmnascidos, lactentes prematuros e pacientes com hepatopatia. O cloranfenicol no deve ser administrado a mulheres em trabalho de parto. Tambm no
deve ser usado topicamente porque pode ser absorvido e, raramente, causar anemia aplsica.
VANCOMICINA
A vancomicina um antibitico bactericida que
inibe a sntese da parede celular. Geralmente, ativa contra todos os cocos e bacilos Gram-positivos,
incluindo (com raras excees) Staphylococcus
aureus e cepas de estafilococos coagulase-negativas que so resistentes s penicilinas e s cefalosporinas. A vancomicina tambm tem atividade bacteriosttica contra enterococos, mas muitas cepas
de E. faecium j so resistentes hoje em dia. Todos
os bacilos Gram-negativos so resistentes vancomicina.
Farmacologia A vancomicina no significativamente absorvida VO. Penetra nos fluidos corpreos, incluindo lquido pleural, pericrdico,
sinovial, asctico e cerebrospinhal. So atingidos
nveis teraputicos na bile. excretada inalterada
por filtrao glomerular.
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QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA
Quinupristina/dalfopristina combina duas estreptograminas que inibem a sntese proteica. ativa
contra bactrias Gram-positivas, mas bacteriosttica apenas contra enterococos. usada principalmente para Enterococcus faecium resistente
vancomicina e estafilococos multirresistentes, e
ativa contra Streptococcus pneumoniae, mas apenas moderadamente ativa contra E. faecalis. A administrao IV, geralmente 7,5mg/kg a cada 8 ou
12h. Dor local e eritema no stio de infuso so os
principais efeitos adversos; a diluio da droga aju-
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da. Cefalia, distrbios GI, reaes cutneas e elevao reversvel de enzimas hepticas tambm foram descritos.
METRONIDAZOL
O metronidazol ativo apenas contra protozorios, como a Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
(ver Cap. 161) e Trichomonas vaginalis (ver Cap.
164) e bactrias estritamente anaerbias. No ativo contra bactrias aerbias ou microaeroflicas.
Farmacologia O metronidazol bem absorvido quando administrado VO. amplamente distribudo nos fluidos corpreos e penetra no LCR
em altas concentraes. O metronidazol e seus
metablitos so excretados principalmente na urina.
Indicaes O metronidazol usado principalmente no tratamento de infeces por protozorios
e em infeces causadas por anaerbios, particularmente Bacteroides fragilis. O metronidazol a
droga de escolha para vaginite bacteriana e tem sido
utilizado com sucesso na doena de Crohn (ver Cap.
31). O principal emprego em infeces causadas
por anaerbios em infeces plvicas e intra-abdominais. O metronidazol tem pouca atividade contra cocos Gram-positivos microaeroflicos e, portanto, no muito eficaz quando usado sozinho no
abscesso pulmonar. eficaz no tratamento de meningite, abscesso cerebral, endocardite e septicemia causados por anaerbios suscetveis. Tambm
usado para profilaxia de infeces associadas
cirurgia intestinal. uma droga de escolha no tratamento de colite por Clostridium difficile.
Reaes adversas Incluem nuseas, vmito,
cefalia, convulses, sncope, outras reaes do
SNC e neuropatia perifrica. Foram descritas erupo cutnea, febre e neutropenia reversvel. Pode
causar um paladar metlico e urina escura. O metronidazol provocou cncer em camundongos e ratos, mas o risco em seres humanos desconhecido.
Pode ocorrer uma reao semelhante quela do
dissulfiram se for ingerido lcool.
Administrao e posologia A dosagem oral
em adultos para infeco por bactrias anaerbias
de 7,5mg/kg a cada 6h. A dose IV (geralmente
necessria apenas para pessoas que no podem ser
tratadas via oral) em adultos com infeco por bactrias anaerbias de 15mg/kg, seguida por 7,5mg/kg
a cada 6h. Uma dose oral de 250 a 500mg, 3 ou 4
vezes ao dia, durante 7 a 10 dias, usada em adultos com colite por C. difficile (30mg/kg/dia em 3 a
4 doses fracionadas para crianas). Para vaginite
bacteriana, so usados habitualmente 500mg, 2
vezes ao dia, VO, durante 7 dias, embora o metronidazol tpico tambm seja usado com sucesso.
Uma dose oral diria de 800mg em doses fraciona-
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RIFAMPICINA
A rifampicina um antibitico que inibe a RNA
polimerase dependente de DNA, levando supresso da sntese de RNA. um bactericida e tem espectro de ao muito amplo contra a maioria dos
microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos
(incluindo Pseudomonas aeruginosa) e Mycobacterium sp. Devido rpida emergncia de bactrias
resistentes, o uso da rifampicina restrito ao tratamento de infeces micobacterianas (ver Cap. 157)
e algumas outras indicaes citadas adiante.
Farmacologia A rifampicina bem absorvida quando administrada VO e se distribui amplamente nos tecidos e fluidos corpreos, incluindo
o LCR. metabolizada no fgado e eliminada na
bile e, em menor grau, na urina, mas no so necessrios ajustes na dosagem na presena de insuficincia renal.
Indicaes Rifampicina, rifapentina (uma segunda gerao de rifampicina), isoniazida, etambutol e pirazinamida so as principais drogas no
tratamento da TB (ver Cap. 157). A rifampicina
tambm um agente importante na terapia de infeces por micobactrias atpicas e lepra. a droga de escolha para erradicao do estado de portador de meningococos e Haemophilus influenzae
Tipo b, e na preveno de meningite causada por
estes microrganismos. Tambm pode ser til em
associao com uma penicilina, cefalosporina ou
vancomicina no tratamento de endocardite e osteomielite estafiloccicas. A adio de rifampicina
eritromicina pode ser til no tratamento de infeces por Legionella. Tambm usada com vancomicina no tratamento de meningite pneumoccica.
Reaes adversas O efeito colateral mais grave a hepatite, que ocorre mais freqentemente
quando a isoniazida e a rifampicina so usadas juntas do que quando cada uma usada isoladamente.
Podem ocorrer azia, nusea, vmitos e diarria.
Foram descritos efeitos sobre o SNC, como cefalia, sonolncia, ataxia e confuso. Ocorrem erupo cutnea, febre, trombocitopenia, leucopenia e
anemia hemoltica e so consideradas relacionadas
hipersensibilidade. Ocorre insuficincia renal atribuda hipersensibilidade. A rifampicina cora a
urina, saliva, suor escarro e lgrimas em cor ver-
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ESPECTINOMICINA
A espectinomicina um antibitico bacteriosttico que se liga subunidade 30S do ribossomo,
inibindo assim a sntese proteica bacteriana. usada apenas no tratamento de infeces gonoccicas
e deve ser reservada para pacientes que no podem
ser tratados com ceftriaxona ou fluoroquinolona.
administrada uma nica dose IM de 2g
(40mg/kg em crianas na pr-puberdade < 45kg)
para uretrite, cervicite e proctite gonoccicas. A espectinomicina no eficaz em faringite gonoccica. Os efeitos colaterais, alm das reaes de hipersensibilidade e febre, so raros. A espectinomicina excretada atravs da filtrao glomerular.
NITROFURANTONA
A nitrofurantona usada VO para o tratamento
ou profilaxia de ITU. ativa contra Escherichia
coli, Klebsiella-Enterobacter sp., estafilococos e
enterococos, mas Pseudomonas e muitas cepas de
Proteus so resistentes. bem absorvida quando
administrada VO, mas no atinge nveis sangneos
antibacterianos. No entanto, os nveis urinrios so
altos. A nitrofurantona contra-indicada em pacientes com insuficincia renal, j que so possveis efeitos txicos graves e concentraes urinrias adequadas no podem ser alcanadas.
As reaes colaterais so nusea e vmito, que
so menos freqentes com o uso da forma macrocristalina. Podem ocorrer febre, erupo cutnea e
pneumonite de hipersensibilidade, bem como fibrose intersticial pulmonar progressiva. Podem ocorrer parestesias, seguidas por uma polineuropatia
grave, se a droga no for suspensa, principalmente
em pacientes com insuficincia renal. Tambm foram descritas leucopenia e hepatotoxicidade. Pode
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QUINOLONAS
Cinoxacina
cido nalidxico
FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacina
Enoxacina
Grepafloxacina
Levofloxacina
Lomefloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
Esparfloxacina
Trovafloxacina
As quinolonas e fluoroquinolonas so bactericidas e inibem a atividade do DNA girase. As quinolonas mais antigas, cido nalidxico e cinoxacina,
so ativas apenas contra Enterobacteriaceae, sem
atividade contra microrganismos Gram-positivos,
Pseudomonas aeruginosa ou anaerbios. Alm disso, as bactrias tendem a se tornar resistentes rapidamente a esses agentes mais antigos, que so usados apenas para ITU.
As fluoroquinolonas tm atividade bem maior contra Enterobacteriaceae e so tambm ativas contra estafilococos, P. aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia
e alguns estreptococos mas, com exceo da trovafloxacina, o so ativas de orma confivel contra anaerbios. Ofloxacin, levofloxacin, grepafloacina,
trovfloxacina e esprfloxacina apreentam a melho atividade contr cocos Gram-positivos. Tem sido observado resistncia, particularmente com P. aeruginosa e
Staphylococcus aureus resistente mticilina. A rsistncia a uma fluoroquinolona geralmente significa resistncia a todas. A norfloxacina pouco absorvida
VO; as outras fluoroquinolonas so melhor absorvidas VO, resultando em nveis sangneos adequados
para o tratamento de infeco sistmica.
Farmacologia Com exceo de ciprofloxacina, ofloxacina, trovafloxacina e levofloxacina,
as quinolonas so disponveis apenas VO. Aps
administrao, so amplaente distribudas nos tecidos e fluidos corpreos. Entretanto, a norfloxacina
no atinge concentraes adequadas para o tratamento de infeco sistmica. As quinolonas so
metabolizadas no fgado e excretadas na urina.
Indicaes Todas as quinolonas e fluoroquinolonas so teis nas ITU. As fluoroquinolonas so
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POLIPEPTDEOS
Bacitracina
Colistina
Polimixina B
SULFONAMIDAS
As sulfonamidas so antibiticos bacteriostticos sintticos com amplo espectro contra a maioria dos microrganismos Gram-positivos e muitos
Gram-negativos. No entanto, muitas cepas de uma
espcie individual podem ser resistentes. As sulfonamidas inibem a multiplicao de bactrias, agindo como inibidores competitivos do cido p-aminobenzico no ciclo metablico do cido flico. A
sensibilidade bacteriana a mesma para vrias sulfonamidas e a resistncia cruzada absoluta.
Farmacologia
A maioria das sulfonamidas absorvida rapidamente VO. Entretanto, a administrao parenteral
difcil, uma vez que os sais solveis de sulfonamida so altamente alcalinos e irritantes para os
tecidos.
As sulfonamidas so amplamente distribudas
em todos os tecidos. So atingidos altos nveis nos
lquidos pleural, peritoneal, sinovial e ocular. Embora estas drogas no sejam mais usadas no tratamento de meningite, os nveis de LCR so altos
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kernicterus pode resultar da administrao de sulfonamidas para a gestante de termo ou recm-nascido, porque as sulfonamidas deslocam a bilirrubina da albumina no recm-nascido. Portanto, as gestantes prximas do termo e os recm-nascidos no
devem receber sulfonamidas. Outros efeitos colaterais incluem hipotireoidismo, hepatite, potencializao das sulfonilurias com conseqente hipoglicemia e potencializao dos anticoagulantes
cumarnicos. A ativao de LES quiescente foi descrita. A incidncia de efeitos colaterais diferente
para as diversas sulfonamidas, mas comum a sensibilidade cruzada.
Administrao e posologia
Existem muitas sulfonamidas disponveis, mas
as dosagens so fornecidas apenas para algumas
das mais comumente utilizadas.
Sulfonamidas sistmicas Habitualmente se
recomenda uma dose de ataque inicial, mas desnecessria e no deve ser administrada no tratamento de ITU (o principal uso das sulfonamidas). Raramente necessria para a maioria das outras indicaes.
O sulfisoxazol administrado na dose de 1g cada
4 a 6h em adultos. (Se usada, a dose de ataque, 2
a 4g). Em crianas, 150mg/kg/dia so administrados VO em 6 doses fracionadas; a dose de ataque,
se for usada, de 75mg/kg.
O sulfametoxazol administrado VO em uma dose
de 1g, 2 a 3 vezes ao dia, em adultos e de 25 a 30mg/kg
2 vezes ao dia em crianas. (As doses de ataque so
2g em adultos e 50 a 60mg/kg em crianas.)
A sulfadiazina administrada na mesma dosagem que o sulfisoxazol. O sulfametizol administrado em numa dosagem de 500 a 1.000mg 3 a 4 vezes ao dia em adultos, e 30 a 45mg/kg/dia em 4 doses fracionadas em crianas.
Sulfonamidas tpicas A sulfadiazina argntica
e mafenida so administradas topicamente para
prevenir a infeco em queimaduras (ver Cap. 276).
A sulfacetamida til no tratamento de infeces
oculares.
TRIMETOPRIMSULFAMETOXAZOL
O trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX)
uma combinao fixa (1:5) das duas drogas geralmente bacteriosttica. A razo entre as doses estabelecida para produzir uma razo de 20:1 de SMX
para TMP no sangue e tecidos, o que confere atividade antibacteriana mxima. Ambas as drogas bloqueiam o ciclo metablico do cido flico de bactrias e so muito mais ativos juntos do que cada um
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isoladamente. As sulfonamidas so inibidores competitivos da incorporao de cido p-aminobenzico. O TMP impede a reduo do diidrofolato
em tetraidrofolato. O TMP-SMX ativo contra a
maioria dos microrganismos Gram-positivos e
Gram-negativos, mas inativo contra anaerbios.
Pseudomonas aeruginosa geralmente resistente.
Farmacologia Tanto o TMP quanto o SMX
so bem absorvidos VO e excretados na urina. Tm
meias-vidas semelhantes de aproximadamente 9h
no plasma e penetram bem nos tecidos e fluidos
orgnicos, incluindo no LCR.
Indicaes O TMP-SMX eficaz em ITU e
na profilaxia de ITU em mulheres que apresentam
mltiplas reinfeces. eficaz na prostatite bacteriana crnica, mas cura apenas uma minoria dos
pacientes, mesmo quando administrado durante 12
semanas. O TMP-SMX a droga de escolha para o
tratamento de pneumonia por Pneumocystis carinii,
sendo eficaz tambm na profilaxia desta infeco
em pacientes com AIDS e em crianas e adultos
com neoplasias. til no tratamento da febre tifide, especialmente quando no podem ser usados
ampicilina e cloranfenicol. O TMP-SMX eficaz
na shigelose, diarria por Escherichia coli enterotoxignica, infeco por Nocardia, otite mdia e
exacerbaes agudas de bronquite crnica.
Reaes adversas As reaes adversas so as
mesmas que as j citadas para as sulfonamidas. Embora o TMP e o SMX possam provocar reaes adversas idnticas, o TMP tem menor probabilidade de
faz-lo. Quando ocorrem, as mais freqentes so nusea, vmito, erupo cutnea e deficincia de folato
(resultando em anemia macroctica). Pacientes com
AIDS tm uma alta incidncia de efeitos colaterais,
especialmente erupo cutnea e neutropenia.
Administrao e posologia A dosagem habitual VO em adultos de 2 comprimidos de potncia normal (cada um contm 80mg de TMP e
400mg de SMX) ou um comprimido de potncia
dupla (160mg de TMP e 800mg de SMX) 2 vezes
ao dia. A dosagem habitual VO em crianas de
8mg/kg de TMP e 40mg/kg de SMX diariamente
em 2 doses fracionadas. A dose IV em adultos e
crianas de 8 a 12mg/kg de TMP e de 40 a
60mg/kg de SMX diariamente em 4 doses fracionadas. A terapia com dose nica com 1 ou 2 comprimidos de potncia dupla tem sido til para mulheres com ITU baixa.
Doses muito mais altas (20mg/kg/dia de TMP e
100mg/kg/dia de SMX em 4 doses fracionadas) so
usadas no tratamento da pneumonia por P. carinii.
Doses muito mais baixas (40mg de TMP e 200mg
de SMX noite) so usadas para a profilaxia de
ITU. Para profilaxia de pneumonia por P. carinii
administra-se 160mg de TMP e 800mg de SMX
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QUIMIOPROFILAXIA
ANTIMICROBIANA
O termo quimioprofilaxia antimicrobiana diz
respeito ao uso criterioso em tempo hbil de antimicrobianos para evitar infeco, isto , doena sintomtica provocada por microrganismos. Embora
os antimicrobianos desempenhem papel fundamental na quimioprofilaxia, as defesas imunolgicas
tambm contribuem para o processo. A profilaxia
bem-sucedida requer que os patgenos-alvo tenham
pouca probabilidade de desenvolver resistncia s
drogas usadas ou situaes clnicas, nas quais a
durao do risco medido em horas ou dias, permitindo assim o uso eficaz de antimicrobianos antes que a resistncia possa emergir.
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fase neutropnica. Padres e tendncias de resistncia antimicrobiana em alguns centros mdicos levantam objees contra esta abordagem da
profilaxia. Quando usada, a terapia profiltica
para pacientes neutropnicos inclui nistatina oral
(pastilha de 200.000U 4 vezes ao dia ou 500.000U
de soluo ou comprimido 4 vezes ao dia) ou
clotrimazol (pastilhas de 10mg 5 vezes ao dia)
para combater Candida sp. e outros fungos mais
drogas antimicrobianas. Penicilina V oral 500mg
2 vezes ao dia administrada com SMX-TMP
1.600/320mg 2 vezes ao dia ou uma fluoroquinolona (ciprofloxacina 500mg 2 vezes ao dia,
norfloxacina 400mg 2 vezes ao dia ou ofloxacina
400mg 2 vezes ao dia). A associao de fluconazol
a qualquer dos esquemas no benfica.
Em pacientes submetidos a transplante alognico
de medula ssea so empregadas abordagens semelhantes para evitar infeco durante a fase prolongada de neutropenia antes do enxerto de medula.
Pacientes em estado grave em unidade de terapia
intensiva (UTI) que necessitam de intubao e ventilao mecnica durante mais do que alguns dias
esto sob alto risco para desenvolvimento de pneumonia bacteriana. A descontaminao seletiva do
trato digestivo, que usada extensivamente na Eu-
ropa, combate este risco com terapia antimicrobiana tpica e sistmica. Destina-se a evitar a colonizao de orofaringe e GI por bacilos Gram-negativos
aerbicos e Candida sp. Na maioria dos estudos, uma
pasta contendo polimixina B, tobramicina ou gentamicina e anfotericina B ou nistatina aplicada
mucosa oral 4 vezes ao dia durante o perodo de intubao e solues dos mesmos antimicrobianos so
administradas por via oral ou atravs de uma sonda
nasogstrica vrias vezes ao dia. Cefotaxima, 1 a 2g
IV a cada 8h, tambm administrada durante os primeiros 5 dias. Embora tais esquemas tenham reduzido as taxas de infeco em vrios estudos, especialmente a de pneumonia hospitalar, no existe consenso sobre esta recomendao nos EUA.
Profilaxia em cirurgia
As drogas antimicrobianas so usadas no perodo perioperatrio para evitar que a flora endgena
penetre em stios do corpo normalmente estreis.
Como regra, a profilaxia benfica, nos assim chamados procedimentos limpos, apenas quando esto
sendo introduzidos material ou dispositivos prostticos e em procedimentos limpos-contaminados,
definidos por transeces de superfcies mucosas
Neurocirrgico
Craniotomia apenas em alto risco, por exemplo, reexploraes, microcirurgias e entradas nos seios ou nasofaringe
Insero de shunt de LCR apenas em
hospitais com altos ndices de infeco (15
a 20%)
Oftalmolgico
Extrao do cristalino, incluindo insero de
prtese
Otolaringolgico
Cirurgias de cabea e pescoo de grande porte
envolvendo a mucosa da cavidade oral ou
faringe
Cardaco
Esternotomia mdia, enxerto de bypass de
artria coronria, cirurgia valvar e insero
de marca-passo
Torcico no cardaco
Pneumonectomia, lobectomia e outras resseces ou cirurgia esofgica
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Abdominal
Gastroduodenal com hemorragia, doena maligna, obstruo e outras caractersticas de
alto risco
Bypass gstrico
Gastrostomia percutnea
Trato biliar (incluindo CPRE) com sintomas
agudos, cirurgia anterior, ictercia e outros
altos riscos
Apendectomia
Colorretal
Obsttrico-ginecolgico
Seco cesariana apenas em alto risco, por
exemplo, ruptura prematura das membranas
Aborto segundo trimestre, instilao
Aborto primeiro trimestre, com histria de
doena inflamatria plvica, gonorria ou
mltiplos parceiros sexuais
Histerectomia, vaginal ou abdominal
Ortopdico
Artroplasia, incluindo substituies
Reduo de fraturas abertas
Amputao de membro inferior
Vascular
Cirurgia de extremidade inferior ou arterial
abdominal; amputao de extremidade inferior por isquemia
Urolgico
Prostatectomia se estiver presente bacteriria
Insero de prtese peniana
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respiratria, GI ou de trato GU. Todas essas superfcies so colonizadas pela flora normal do hospedeiro, que inevitavelmente contamina a ferida e provoca elevada incidncia de infeces de ferida cirrgica se no forem administrados antimicrobianos.
A escolha dos antimicrobianos baseia-se nas
bactrias com maior probabilidade de contaminar
a ferida durante um procedimento especfico. As
profilaxias habitualmente recomendadas para diversos procedimentos so apresentadas na TABELA 153.3. Essas recomendaes podem precisar de
modificaes luz de alergias do paciente, padres
locais de resistncia e taxas locais de infeco.
Para evitar efetivamente infeces do stio cirrgico, em geral, drogas antimicrobianas so administradas IV, na induo da anestesia, para garantir concentraes adequadas na ferida, quando
for feita a primeira inciso. Dependendo da durao do procedimento e da farmacocintica das drogas, podem ser necessrias doses adicionais no perodo intra-operatrio. A necessidade de doses adicionais depois de fechada a ferida cirrgica muito discutvel, mas seu uso recomendado por muitos especialistas (ver TABELA 153.3). A profilaxia
no deve ser mantida > 24h, a menos que tenha sido
descoberta uma infeco ativa durante a cirurgia.
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Idoxuridina
A idoxuridina (IDU) atua substituindo de forma
irreversvel a timidina em DNA neoformado sintetizado e produzindo uma molcula de DNA anormal e essencialmente no funcionante. A droga age
sobre DNA viral e do hospedeiro e altamente txica para as clulas do hospedeiro. Em virtude de
sua elevada toxicidade sistmica, a IDU limitada
terapia tpica de ceratoconjuntivite por herpes
simples. Existem duas preparaes oftlmicas tpicas. Uma gota de uma soluo a 0,1% instilada
na conjuntiva a cada hora durante o perodo de viglia e a cada 2h noite. O tratamento deve ser
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mantido por 5 a 7 dias depois da completa cicatrizao, para reduzir a chance de recorrncia. IDU
pode provocar irritao, dor, prurido e inflamao
ou edema das plpebras; tambm foram descritas
raramente reaes alrgicas e fotofobia.
Vidarabina
A vidarabina (adenina arabinosdeo, ara-A) interfere na sntese do DNA viral e eficaz no tratamento de infeces pelo HSV. A vidarabina parece
ser menos suscetvel ao desenvolvimento de cepas
virais resistentes droga do que a IDU, e infeces
resistentes IDU freqentemente respondem terapia com vidarabina. As preparaes oftlmicas de
vidarabina so eficazes para ceratoconjuntivite aguda e ceratite superficial recorrente provocadas por
HSV-1 e HSV-2. Existe uma pomada oftlmica a
3%, que deve ser aplicada 1cm do lado interno do
saco conjuntival inferior do olho afetado, 5 vezes ao
dia (a cada 3h). O tratamento deve ser mantido durante 5 a 7 dias depois da completa cicatrizao, para
evitar infeco recorrente. Possveis efeitos colaterais incluem lacrimejamento, irritao, dor, fotofobia e ceratite punctata superficial.
Trifluridina
A trifluridina (trifluorotimidina), um anlogo
timidina, interfere na sntese de DNA e eficaz no
tratamento de ceratoconjuntivite primria e ceratite
recorrente provocadas por HSV-1 e HSV-2. A
trifluridina to eficaz quanto vidarabina, podendo ser eficaz em pacientes que no responderam IDU ou vidarabina. O efeito mielossupressor
da trifluridina impede seu uso sistmico. A
trifluridina usada para tratar HSV cutneo resistente ao aciclovir, em pacientes imunocomprometidos, com sucesso varivel. Uma gota de soluo
oftlmica a 1% deve ser instilada no olho afetado a
cada 2h enquanto o paciente estiver acordado. A
dose mxima recomendada 9 gotas/dia at que a
lcera de crnea esteja reepitelizada, depois 5 gotas/dia (1 gota a cada 4h enquanto estiver acordado) durante 7 dias. Se a condio no melhorar em
7 dias, outra droga deve ser usada. Efeitos adversos incluem queimao ou fisgadas no olho e edema palpebral; menos freqentemente h desenvolvimento de ceratopatia punctata e reaes de hipersensibilidade.
Aciclovir
O aciclovir uma purina anloga de nucleosdeo com atividade contra o vrus do herpes (em
ordem de potncia): HSV-1, HSV-2, VZV, vrus
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Famciclovir
O famciclovir uma pr-droga do antiviral ativo penciclovir. Inibe HSV-1, HSV-2 e VZV. Apresenta atividade discreta contra EBV e atividade
mnima contra CMV. Alm disso, reduz a carga viral
de HBV em pacientes com HBV crnico e est sendo submetido a mais estudos para esta aplicao.
O famciclovir 77% biodisponvel e rapidamente
convertido em penciclovir no intestino e fgado. O
penciclovir fosforilado pela timidina cinase viral
em uma forma de monofosfato, que convertida em
trifosfato de penciclovir por cinases celulares que,
por sua vez, inibem a DNA polimerase viral. O
famciclovir to eficaz quanto o aciclovir no tratamento de herpes genital e herpes zster e mais
biodisponvel. Cepas resistentes ao aciclovir sero
resistentes tambm ao famciclovir.
Para HSV genital primrio, a dose 250mg VO
3 vezes ao dia durante 5 dias ou, para tratamento
espordico, 125mg VO 2 vezes ao dia durante 5
dias. O tratamento deve ser introduzido imediatamente. A dose supressiva 250mg/dia VO. Para
herpes zster, o famciclovir 500mg VO 3 vezes ao
dia reduz o tempo de cicatrizao e, em pacientes
idosos, reduz a durao da nevralgia ps-herptica
em comparao com placebo. O tratamento deve
ser iniciado em 72h. Os efeitos adversos so semelhantes aos obtidos com aciclovir oral (ver anteriormente).
Penciclovir
Penciclovir um anlogo da guanosina que
fosforilado; inibe competitivamente a DNA polimerase viral do HSV-1 e HSV-2. O creme de
penciclovir a 1% usado para tratar HSV orolabial
recorrente em adultos. Em estudos clnicos, a dor
foi reduzida em 3,5 dias com penciclovir versus
4,1 dias com placebo, se aplicado dentro de 1h do
HSV recorrente, e se aplicado repetidamente a cada
2h enquanto acordado. Cepas resistentes ao
aciclovir apresentam resistncia cruzada, e os efeitos adversos no ocorrem mais freqentemente no
grupo tratado do que no grupo placebo.
Valaciclovir
O valaciclovir o sal cloridrato do L-valil ster
de aciclovir. ativo contra HSV-1, HSV-2 e VZV.
discretamente ativo contra EBV e minimamente
ativo contra CVM. O valaciclovir convertido em
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Ganciclovir
O ganciclovir um nucleosdeo anlogo da
2-desoxiguanosina que difere do aciclovir pela presena de um grupo hidroximetil adicional na cadeia lateral. Possui uma atividade in vitro contra
todos os vrus do herpes, incluindo o CMV. usado principalmente em pacientes com HIV e retinite por CMV. O ganciclovir inibe a sntese de
DNA viral por inibio competitiva da DNA polimerase viral, sendo incorporado no DNA viral
como terminador da cadeia de DNA. fosforilado
pela timidina cinase viral do HSV ou VZV e por
uma cinase exclusiva para CMV. As mutaes nestas enzimas virais resultam em resistncia (por
exemplo, HSV resistente ao aciclovir apresenta resistncia cruzada ao ganciclovir). Seu efeito adverso
primrio a supresso da medula ssea, particularmente neutropenia. Neutropenia intensa, isto ,
< 500/L, requer estimulao da medula ssea com
fator estimulante de colnia de granulcitos ou fator estimulante de colnia de granulcitos e macrfagos ou interrupo, se indicado. Efeitos adversos menos freqentes incluem anemia, erupo
cutnea, febre, azotemia, alterao da funo heptica, nusea e vmitos.
O ganciclovir oral apresenta biodisponibilidade
muito baixa (aproximadamente 6 a 9%). Em dose
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padro de 1g VO 3 vezes ao dia, o tempo at progresso da retinite por CVM, depois de um perodo de induo de tratamento IV, prolongado. A
formulao oral conveniente e reduz os riscos
associados a cateteres de demora, mas os pacientes com doena que represente risco para a viso
devem receber formulao IV (ver adiante). A
maioria dos pacientes com retinite por CMV apresenta recada durante a terapia supressiva e devem receber novamente a formulao IV; se a nova
induo falhar, necessria uma outra droga. O
ganciclovir oral, para profilaxia primria de doena por CMV, pode ser benfico em determinados
pacientes, embora os efeitos adversos e a posologia, que requer 12 cpsulas/dia, limitem sua utilidade. O ganciclovir oral tambm usado na profilaxia para evitar infeco por CMV em alguns
receptores de transplante durante o perodo de
imunossupresso profunda inicial.
Para infeco por CMV, os pacientes so inicialmente tratados com 10mg/kg/dia IV em 2 doses
fracionadas durante 2 a 3 semanas e necessitam de
terapia supressora para prolongar o tempo at a recada, 5mg/kg/dia. O ganciclovir oral tambm pode
ser usado para terapia supressiva.
O ganciclovir IV com imunoglobulina tem reduzido a letalidade por pneumonite por CMV em
pacientes que recebem transplante de medula ssea; apesar disso, a letalidade continua sendo significativa.
Injees intravtreas de 400g de ganciclovir,
administradas atravs da pars plana, so usadas
para pacientes com retinite por CVM resistente ao
ganciclovir IV ou que no conseguem tolerar a formulao IV. Em comparao com o ganciclovir IV,
um perodo de induo 2 vezes por semana, seguido por injees intravtreas semanais, controla a
retinite igualmente bem. As complicaes potenciais incluem hemorragia no vtreo, descolamento
da retina, edema macular cistide, endoftalmite,
formao de catarata e possvel toxicidade da retina.
Alternativamente, para retinite por CVM, pode
ser implantado um dispositivo ocular a cada 6 meses atravs da pars plana dentro da cavidade vtrea, onde libera ganciclovir em ritmo constante. A
estabilizao da retinite semelhante do ganciclovir IV; alm disso, a progresso da retinite
significativamente retardada. Implantes podem ser
benficos para pacientes com resistncia ao
ganciclovir IV porque as altas concentraes locais podem freqentemente superar a resistncia.
Apesar disso, necessria terapia sistmica para
evitar retinite no olho contralateral e para reduzir o
risco de doena citomeglica extra-ocular. Complicaes a curto prazo, como hemorragia, descolamento da retina e desenvolvimento de doena no
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Foscarnet
Foscarnet um anlogo orgnico do pirofosfato
inorgnico. Inibe seletivamente a DNA polimerase
e a transcriptase reversa especficas do vrus. No
fosforilado pela timidina cinase viral e, portanto,
ativo contra cepas de HSV/VZV resistentes ao
aciclovir. Alm disso, o CMV resistente ao aciclovir
deve ser sensvel ao foscarnet. O foscarnet tambm
inibe HSV-1, HSV-2, vrus herpes 6 humano, EBV
e VZV. A eficcia do foscarnet semelhante do
ganciclovir para tratamento e retardo da progresso da retinite por CMV, com perfil de efeitos adversos diferente; alm disso, apresenta alguma atividade anti-HIV.
Para tratamento da retinite por CMV na doena
pelo HIV, feita uma induo com 60mg/kg 3 vezes ao dia ou 90mg/kg IV 2 vezes ao dia durante 2
semanas, seguida pela manuteno com 90 a
120mg/kg IV diariamente. A dose mais elevada de
manuteno pode prolongar o tempo at a recada.
A terapia combinada de ganciclovir com foscarnet
para CMV em HIV prolonga o efeito teraputico e
retarda a progresso, embora os efeitos adversos
combinados sejam intensos e mais freqentes do
que com a monoterapia. O foscarnet tambm usado para doena citomeglica em outros pacientes
imunossuprimidos.
O foscarnet intravtreo tem sido usado em pacientes com contra-indicaes para outros esquemas. Doses entre 1.200 e 2.400g so usadas com
um perodo de induo 2 vezes por semana durante 3 semanas seguido por injees semanais. Os
efeitos adversos potenciais incluem toxicidade direta para retina, sangramento intravtreo e endoftalmite. Os efeitos adversos do foscarnet IV so significativos, incluindo nefrotoxicidade, hipomagnesemia, fosfatemia, hipocalcemia sintomtica, hipocalemia e efeitos para o SNC.
Ribavirina
A ribavirina um anlogo de guanosina que inibe a replicao de muitos vrus RNA e DNA. Seu
mecanismo de ao preciso no est definido, mas
parece inibir a formao de RNA mensageiro. A
ribavirina exibe atividade inibitria in vitro contra
vrus sincicial respiratrio (RSV), vrus da influenza
A e B, HSV-1, HSV-2 e muitos outros vrus. Seu
uso considerado em lactentes de alto risco, crianas pequenas e adultos imunocomprometidos com
infeco intensa de vias areas inferiores por RSV.
A droga em aerossol precisa ser introduzida nos
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Amantadina e rimantadina
Ambas as drogas so usadas, principalmente para
influenza. Inibem a penetrao ou desnudamento do
vrus, bloqueando assim o estgio inicial da interao entre o vrus e o hospedeiro. Devem ser usadas
dentro de 48h de doena por influenza A para reduzir a intensidade e durao dos sintomas. Tambm
so indicadas para profilaxia em pacientes no vacinados ou profissionais de sade durante epidemias
ou para pacientes para os quais a vacina seja contraindicada ou ineficaz. Essas drogas no interferem
no desenvolvimento de imunidade pela vacina.
A dose profiltica de amantadina para as idades
de 14 a 64 anos de 100mg VO 2 vezes ao dia
durante toda a epidemia ou at que se desenvolva
imunidade pela vacina (tipicamente 2 semanas depois da administrao). Para pacientes > 65 anos
de idade, a dose de 100mg/dia. Quando usada
para tratamento de influenza A, a dose a mesma;
no entanto, a resistncia a essas drogas emerge rapidamente, de forma que o tratamento deve ser interrompido logo que clinicamente indicado, isto ,
3 a 5 dias de tratamento ou 1 a 2 dias depois do
desaparecimento dos sintomas. A amantadina
excretada por via renal, e a dosagem deve ser ajustada para idosos e pacientes com insuficincia renal. A rimantadina metabolizada principalmente
no fgado. A dose de rimantadina de 100mg VO 2
vezes ao dia para as idades de 14 a 64 anos ou 100
a 200mg para pacientes > 64 anos.
Os efeitos adversos, que so mais comuns com
amantadina, afetam principalmente o SNC, incluindo nervosismo, insnia, sensao de cabea leve,
tontura, fala empastada, ataxia, dificuldade de concentrao, alucinaes e depresso, mas tambm
podem ocorrer anorexia, nusea e constipao. Os
efeitos adversos geralmente se desenvolvem dentro de 48h aps a introduo da droga e freqentemente cessam durante o uso continuado.
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Cidofovir
Cidofovir (citosina, HPMPC) um anlogo nucleotdeo e, ao contrrio dos anlogos nucleosdeos, contm um grupo fosfonato que no requer
fosforilao dependente do vrus. As enzimas celulares convertem o cidofovir na forma difosfato
ativa, que tem uma meia-vida intracelular longa.
O cidofovir apresenta atividade inibitria in vitro
contra amplo espectro de vrus, incluindo HSV-1,
HSV-2, VZV, CMV, EBV, adenovrus, papilomavrus humano (HPV) e poliomavrus humano.
usado para tratar retinite por CMV em pacientes
com HIV. A terapia de induo para retinite por
CMV, em pacientes infectados por HIV, consiste
em tratamento IV com 5mg/kg 1 vez por semana,
durante 2 semanas, com terapia de manuteno em
semanas alternadas. A eficcia semelhante do
ganciclovir ou foscarnet. Efeitos adversos significativos incluem insuficincia renal, assinalada por
proteinria, que evitada pelo uso de probenecida.
No entanto, os efeitos adversos da probenecida,
incluindo erupo cutnea, cefalia e febre, podem
ser suficientes para impedir seu uso.
O cidofovir tpico usado para herpes simples
mucocutneo no responsivo ao aciclovir VO ou
IV. Formulaes especiais intravtreo de cidofovir
(injees de 20g) so usadas para pacientes com
retinite por CMV resistente como terapia de resgate, embora efeitos adversos potenciais significativos incluam irite e hipotonia apesar do uso de
probenecida.
Oligonucleotdeos
Essas molculas de sentido contrrio contm
oligodesoxinucleotdeos complementares a seqncias genticas no vrus-alvo. Oligonucleotdeos
fosforotioato, os quais so complementares ao RNA
viral, demonstraram inibio da replicao viral em
culturas de clulas. O ISIS 2922 um oligonucleotdeo fosforotioato com atividade antiviral potente contra CMV; complementar ao RNA da regio 2 da unidade de transcrio inicial imediata
do CMV e inibe a sntese de protenas. Est sendo
estudado como um tratamento intravtreo para retinite por CMV. Os efeitos adversos incluem vitrete
e pontilhado epitelial de pigmento retiniano.
Imunoglobulinas
A imunoglobulina hiperimune para CMV tem
atenuado a doena por CMV associada a transplante renal, mas no tem se mostrado til na preveno da doena por CMV em pessoas infectadas pelo HIV. Um anticorpo anticitomegalovrus
monoclonal humano pode ser til como terapia
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Interferons
Os interferons so produtos celulares naturais
liberados de clulas infectadas do hospedeiro, em
resposta a cidos nucleicos estranhos ao hospedeiro, incluindo os virais. So detectveis a partir de
2h depois da infeco. Seu mecanismo de ao
complexo no foi plenamente estabelecido, mas o
interferon bloqueia seletivamente a traduo e transcrio de RNA viral, interrompendo a replicao
viral sem perturbar a funo normal das clulas do
hospedeiro.
Uma forma recombinante de interferon
endgeno est sendo estudada em determinados
pacientes com leucemia de clulas pilosas, sarcoma de Kaposi, papilomavrus humano e vrus respiratrio. usado principalmente para hepatite B e
C. Pacientes com HBV ou vrus de hepatite C
(HCV) ativos e carga viral detectvel e provas de
funo heptica alteradas podem obter benefcio
com o tratamento.
Em pacientes com HBV, que correspondem aos
critrios adequados, 2,5 a 5 milhes de U s.c. ou IM
durante 4 a 6 meses podem induzir clearance do
DNA do HBV e do antgeno e da hepatite B (AgHBe)
do soro e melhorar as alteraes das provas de funo heptica e a histologia heptica em 25 a 40%
dos pacientes. Para hepatite delta crnica, doses mais
altas, na faixa de 9 a 10 milhes de U 3 vezes por
semana, so necessrias e a recada muito comum.
Para HCV, 3 a 6 meses de 3 a 6 milhes de U 3 vezes
por semana durante 6 a 12 meses tipicamente reduzem o nvel de RNA de HCV e melhoram as provas
de funo heptica e a histologia do fgado em 10 a
25%. Os efeitos adversos incluem febre, calafrios,
fraqueza e mialgia, tipicamente comeando 7 a 12h
depois da primeira injeo e permanecendo at 12h.
A menor dose usada em HCV leva a efeitos adversos menos intensos, embora tenha sido descrita piora da hepatite. A associao de ribavirina ao
interferon para HCV promissora.
DROGAS ANTIVIRAIS
PARA INFECO
POR VRUS DA
IMUNODEFICINCIA
HUMANA
As recomendaes relativas ao uso de drogas
antivirais em pacientes com o vrus da imunodefi-
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cincia humana (HIV) esto em constante mudana. Quando e com que comear, quando trocar os
esquemas e como reduzir o desenvolvimento de
resistncia e resistncia cruzada esto sendo continuamente reavaliados. Claramente, a monoterapia
resulta em resistncia e perda de eficcia como resultado da carga viral imensa, meia-vida viral curta e propenso a mutaes.
A carga viral fundamental para determinar a
eficcia dos esquemas; o objetivo tornar toda carga
viral indetectvel, porque cargas virais elevadas
levam perda de CD4 e finalmente imunossupresso. A recomendao atual iniciar um esquema
de trs drogas em pacientes com carga viral detectvel > 5.000 a 10.000, independente do valor
de CD4. Este esquema oferece supresso viral
constante maior que os esquemas com duas drogas ou uma s.
As combinaes trplices, contendo inibidor de
protease, so consideradas as mais potentes. A dificuldade da terapia mltipla que o paciente pode
no aderir plenamente devido ao nmero de comprimidos e efeitos adversos. Mesmo a falta de aderncia mnima provoca resistncia s drogas e perda de eficcia. Ao alterar um esquema falido, duas
novas drogas (preferivelmente trs novas drogas)
devem ser introduzidas. Todos os esquemas devem
ser individualizados e, s vezes, quando um paciente
no consegue tolerar as trs drogas, a terapia dupla
prefervel a nenhuma terapia. As classes de drogas anti-HIV incluem inibidores de transcriptase
reversa (nucleosdeos e no nucleosdeos) e inibidores da protease.
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE
REVERSA COM ANLOGOS
NUCLEOSDEOS
Estas drogas so fosforiladas em metablitos
ativos que competem pela incorporao ao DNA
viral. Inibem competitivamente a enzima transcriptase reversa do HIV e atuam como um terminal de
cadeia da sntese de DNA.
Zidovudina
A zidovudina (ZDV, AZT) um anlogo de
timidina que inibe a transcriptase reversa viral como
terminal da cadeia. A dosagem 200mg VO a cada
8h ou 300mg VO 2 vezes ao dia. Para demncia associada ao HIV, recomenda-se 1.000 a 1.200mg/dia.
uma das poucas drogas antivirais que atinge nveis significativos no SNC e parece proteger contra a demncia do HIV. Os efeitos adversos incluem
cefalia, manchas em leito ungueal, anemia, neu-
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Didanosina
A didanosina (ddI) um didesoxinucleosdeo
purina fosforilado em trifosfato de didesoxiadenosina em clulas e atua como terminal de cadeia.
um dos inibidores mais potentes da transcriptase
reversa. A troca por ddI demonstrou retardar o primeiro episdio definidor de AIDS ou o bito em
pacientes previamente expostos ZDV em comparao a manter a ZDV. A dose 200mg (comprimidos) VO 2 vezes ao dia ou 250mg (p) VO 2 vezes
ao dia se o peso corpreo for > 60kg ou 125mg
(comprimido) VO 2 vezes ao dia ou 167mg (p)
VO 2 vezes ao dia se o peso corpreo for < 60kg. A
ddI administrada em um tampo para evitar a
degradao pelo cido gstrico e deve ser ingerida
com estmago vazio. Os comprimidos devem ser
completamente mastigados ou esmagados e dissolvidos em gua. Os efeitos adversos incluem neuropatia perifrica, pancreatite e diarria.
Zalcitabina
A zalcitabina (ddC) um anlogo nucleosdeo
de pirimidina sinttico de 2'-desoxicitidina, no qual
o grupo 3'-hidroxila substitudo por um hidrognio. O metablito ativo, didesoxicitidina 5'-trifosfato, age como terminal de cadeia DNA viral. A
dose 0,75mg VO 3 vezes ao dia; combinando ZDV
com ddC retardou o bito ou AIDS apenas no grupo no previamente exposto ao ZDV. Os efeitos
adversos incluem lceras orais e neuropatia perifrica em 17 a 30%, erupo cutnea e febre.
Estavudina
Estavudina (d4T) um anlogo nucleosdeo
timidina sinttico, sendo fosforilado por cinases
celulares em trifosfato de estavudina, que o agente
ativo. Compete com o trifosfato de desoxitimidina
e resulta em terminao da cadeia DNA. A dose
40mg, ou 30mg VO 2 vezes ao dia se o paciente
pesar < 60kg. Existe um potencial antagonismo
entre ZDV e d4T; por isso, esta combinao deve
ser evitada. Um grande estudo incluindo pacientes
previamente expostos a ZDV (com CD4 entre 50 e
500) comparou d4T a manter a monoterapia com
ZDV e revelou que pacientes randomizados para
d4T e no os mantidos com ZDV apresentaram retardo de AIDS ou bito. Efeitos adversos mnimos
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Lamivudina
Lamivudina (3TC) um anlogo nucleosdeo
sinttico fosforilado para o composto ativo, o metablito 5'-trifosfato, que inibe a transcriptase
reversa de HIV, resultando em terminao da cadeia DNA viral. O HIV rapidamente se torna resistente com uma mutao de cdon em 184, mas esta
mutao retarda a emergncia de resistncia a outros inibidores de transcriptase reversa como ZDV.
Esta resistncia precoce pode levar resistncia
cruzada parcial a outros inibidores de transcriptase
reversa, tais como ddI e ddC e, portanto, assim o
3TC deve ser usado apenas em combinao. Em
alguns pacientes com resistncia ao ZDV, a associao de 3TC restaura a sensibilidade ao ZDV. A
dosagem 150mg VO 2 vezes ao dia. Os efeitos
adversos so raros e incluem distrbios GI, cefalia, fadiga e erupo cutnea.
O 3TC tambm mostrou suprimir o DNA do
HBV em pacientes com hepatite B crnica e ativa;
mais estudos esto em andamento.
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE
REVERSA NO NUCLEOSDEOS
Essas drogas se ligam diretamente enzima
transcriptase reversa em stios separados do stio
de ligao dos nucleosdeos. Em geral, a resistncia viral a essas drogas ocorre rapidamente e no
devem ser usadas em monoterapia, exceto em casos especficos.
Nevirapina
A nevirapina se liga diretamente transcriptase
reversa viral e bloqueia a atividade de DNA polimerase dependente de RNA e DNA, rompendo o stio
cataltico da enzima. A dose 200mg/dia VO durante 2 semanas, seguida pelo aumento para 200mg 2
vezes ao dia. O aumento gradual da dose reduz o
desenvolvimento de erupo cutnea, que pode ser
potencialmente fatal. Se ocorrer erupo cutnea
durante o perodo de introduo, a dose no deve ser
aumentada at que a erupo tenha desaparecido. A
resistncia monoterapia se desenvolve rapidamente. Em pacientes com doena pelo HIV moderadamente avanada e no previamente expostos terapia antiviral, a associao de nevirapina, ZDV e ddI
mais eficaz do que ZDV mais ddI, em relao ao
aumento do nmero de CD4 e reduo dos nveis de
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Delavirdina
A delavirdina inibe o HIV-1 ligando-se diretamente transcriptase reversa e bloqueando as atividades de DNA polimerase dependente de RNA e
DNA. A resistncia emerge rapidamente quando
administrada como monoterapia e ocorre resistncia cruzada viral a outros inibidores de transcriptase
reversa no nucleosdeos. metabolizada principalmente pelo citocromo P-450. A dose padro
400mg VO 3 vezes ao dia.
A co-administrao de delavirdina com certos
anti-histamnicos no sedativos, hipnticos sedativos, antiarrtmicos, bloqueadores de canal de clcio, alcalides derivados do ergot, anfetaminas e
cisaprida pode resultar em efeitos adversos graves
ou potencialmente fatais e, neste caso, devem ser
consideradas drogas alternativas.
A delavirdina inibe o metabolismo pelo citocromo P-450 do indinavir e deve-se considerar a reduo da dose deste ltimo para 600mg 3 vezes ao
dia. Ao contrrio da nevirapina, a delavirdina no
penetra no SNC. Foi descrita erupo cutnea intensa em 3,6% dos pacientes em estudo.
INIBIDORES DA PROTEASE
Os inibidores da protease so a classe mais potente de drogas antivirais; elas so direcionadas
contra a enzima protease viral. A inibio da
protease viral impede a clivagem da poliprotena
gag-pol, o que resulta em partculas virais no
infectantes. Mutaes primrias e acessrias do
gene que codifica a proteinase viral leva resistncia cruzada entre esta classe de drogas. O nico
esquema duplo bem estudado de ritonavir e
saquinavir, que demonstrou reduo mantida significativa de carga viral e ganho de CD4. Alguns
dados in vitro sugerem que saquinavir e indinavir
so antagonistas. Outras combinaes de mltiplos
inibidores de protease esto em estudo. Os inibidores de protease so metabolizados pelo citocromo
P-450 e todas as drogas concomitantes devem ser
revisadas em relao a potenciais interaes.
Ritonavir
A dose de ritonavir de 600mg VO 2 vezes ao
dia, que pode ser ingerida com alimentos. O aumento gradual da dose de 300 para 600mg 2 vezes
ao dia durante 5 dias pode reduzir a incidncia de
diarria, que pode ser um efeito adverso importante. As cpsulas devem ser mantidas sob refrigerao; a soluo oral precisa de refrigerao apenas
se no for consumida em at 30 dias. A resistncia
cruzada com indinavir comum; tambm ocorre
resistncia parcial ou completa com outros inibidores de protease. O ritonavir o inibidor mais
potente da enzima do citocromo P-450 e a co-administrao com determinados anti-histamnicos
no sedativos (isto , terfenadina), sedativos hipnticos (isto , midazolam) ou antiarrtmicos pode
resultar em nveis txicos e morbidade significativa. Todas as drogas co-administradas devem ser
revistas em relao ao potencial de interao com
o ritonavir. As drogas que induzem P-450, como
rifampicina, reduzem os nveis sricos de ritonavir,
podendo reduzir a eficcia. Os efeitos adversos incluem diarria, parestesia circum-oral, alterao do
paladar, nusea, hepatite e alteraes lipdicas.
Indinavir
Saquinavir
A dose para saquinavir 600mg VO 3 vezes ao
dia no prazo de 2h de uma refeio completa; esta
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formulao apenas 4% biodisponvel, o que limita acentuadamente sua eficcia. Formulaes alternativas, como a cpsula de gel macia, que resultam
em um nvel srico mais elevado, esto em estudo.
Uma dose mais elevada (7.200mg/dia) apresenta
respostas mais duradouras, mas a tolerabilidade
menor. A combinao com ritonavir na dose de
400mg 2 vezes ao dia para ambas as drogas resulta
em um aumento > 20 vezes nos nveis de saquinavir
em estado de equilbrio, com supresso viral duradoura demonstrada. Os efeitos adversos incluem
diarria, nusea e cefalia. Rifampicina ou rifabutina reduzem significativamente as concentraes
de saquinavir e no devem ser usadas concomitantemente. Outras drogas que induzem o citocromo
P-450 tambm podem reduzir as concentraes de
saquinavir. O saquinavir um inibidor moderado
do citocromo P-450 e a co-administrao de
terfenadina, astemizol ou cisaprida e de outros substratos do citocromo P-450 deve ser evitada ou devese observar criteriosamente os efeitos adversos.
Drogas que inibem o citocromo P-450, como
cetoconazol, itraconazol e fluconazol, aumentam
os nveis de saquinavir.
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da-se a ingesto de pelo menos 1.500mL de lquidos em 24h para evitar clculos renais. O indinavir
no deve ser co-administrado com terfenadina,
astemizol, cisaprida, triazolam ou midazolam por
causa da competio pelo citocromo P-450, que
pode resultar em inibio do metabolismo dessas
drogas e efeitos adversos graves. A reao adversa
principal nefrolitase ocorre em 4% dos pacientes e geralmente pode ser tratada com aumento da
hidratao, embora ocasionalmente a droga precise ser interrompida. Hiperbilirrubinemia assintomtica ocorreu em 10% dos pacientes em estudo.
Como com outros inibidores de protease, as drogas que afetam o citocromo P-450 devem ser evitadas. A rifabutina reduz o nvel srico de indinavir;
o cetoconazol aumenta. Ocorre resistncia cruzada
Nelfinavir
A dose padro do nelfinavir 750mg VO 3 vezes
ao dia com alimentos; o efeito adverso principal a
diarria. O citocromo P-450 inibido e a co-administrao de nelfinavir com drogas metabolizadas principalmente por esta via pode aumentar os efeitos adversos; drogas que no devem ser administradas concomitantemente incluem astemizol, terfenadina, rifampicina, midazolam, triazolam e cisaprida.
155 / ABSCESSOS
So colees do pus em tecidos, rgos ou espaos confinados, geralmente
provocadas por infeco bacteriana.
Os microrganismos que formam abscessos so
diversos; muitos so tambm discutidos em outros locais do MANUAL. Especificamente, abscessos anorretais so discutidos no Captulo 35, das
mos no Captulo 61, pulmonares no Captulo 74,
cutneos no Captulo 112, infeces anaerbicas
mistas no Captulo 157 e abscessos cerebrais e de
medula espinhal nos Captulos 176 e 182, respectivamente.
Patognese
Os microrganismos que provocam um abscesso
podem penetrar no tecido por implantao direta
(por exemplo, trauma penetrante com objeto contaminado), disseminao a partir de uma infeco
contgua estabelecida, disseminao atravs de vias
linftica ou hematognica a partir de stio distncia ou migrao de uma localizao onde so flora
residente para uma rea normalmente estril adjacente por causa de ruptura das barreiras naturais
(por exemplo, perfurao de uma vscera abdominal provocando abscesso intra-abdominal).
Fatores predisponentes formao de abscessos incluem comprometimento dos mecanismos de
defesa do hospedeiro (por exemplo, funo leucocitria alterada), presena de corpos estranhos, obstruo da drenagem normal dos tratos urinrio, biliar ou respiratrio, isquemia ou necrose tecidual,
hematoma ou acmulo excessivo de lquido nos
tecidos e trauma.
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Tratamento
A cura geralmente requer drenagem cirrgica do
contedo. A ruptura do abscesso pode resultar em
drenagem espontnea, s vezes associada formao de fstulas de drenagem crnicas. Sem drenagem espontnea ou cirrgica, um abscesso ocasionalmente se resolve lentamente depois que a digesto proteoltica da secreo purulenta produz um
fluido fino, estril, que reabsorvido na corrente
sangnea. A reabsoro incompleta deixa uma
loculao cstica dentro de uma parede fibrosa, onde
sais de clcio s vezes se precipitam formando uma
massa calcificada.
Antimicrobianos sistmicos ativos contra os microrganismos responsveis so indicados para infeces profundas, mas freqentemente so ineficazes
sem drenagem concomitante. A drenagem adequada consiste em remoo completa da secreo purulenta, tecido necrtico e debris. Para evitar que o
abscesso volte a se formar, pode ser necessrio eliminar o espao morto, com gaze ou colocao de
dreno. Condies predisponentes como, por exemplo, obstruo ou a presena de um corpo estranho,
exigem correo, se possvel. Bacterioscopia (colorao de Gram) e culturas seguidas por estudos de
sensibilidade dos isolados obtidos do abscesso oferecem orientao para antibioticoterapia.
ABSCESSOS
INTRA-ABDOMINAIS
Os abscessos intra-abdominais podem ser intraperitoneais, retroperitoneais ou viscerais. Embora
os aspectos clnicos possam variar, a maioria destes abscessos provoca febre e desconforto abdominal variando de mnimo a intenso, geralmente prximo ao abscesso. Pode se desenvolver leo paraltico generalizado ou localizado. Anorexia, nusea,
vmito e diarria ou obstipao so comuns.
Muitos abscessos intra-abdominais desenvolvem-se quando uma perfurao ou inflamao rompem o trato GI; os microrganismos infectantes, uma
mistura complexa de anaerbios e aerbios, refletem a flora intestinal normal.
Os microrganismos mais freqentes isolados
destes abscessos so bacilos Gram-negativos aerbios, por exemplo, Escherichia coli e Klebsiella, e
anaerbios, especialmente Bacteroides fragilis. A
terapia antimicrobiana adequada requer agentes
ativos contra estes microrganismos, como a combinao de um aminoglicosdeo, como a gentamicina 1,5mg/kg cada 8h e clindamicina 600mg cada
6h IV. Alternativamente, pode-se usar uma cefalosporina de terceira gerao mais metronidazol.
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ABSCESSOS INTRAPERITONEAIS
Os abscessos subfrnico, mesoabdominal e plvico desenvolvem-se a partir de peritonite generalizada como resultado de trauma ou vscera abdominal perfurada. Com a peritonite generalizada, os
efeitos da gravidade e da presso intra-abdominal
favorecem a localizao nos espaos subfrnicos,
pelve e canais paraclicos laterais ao clon ascendente e descendente.
Abscessos subfrnicos
O espao subfrnico arbitrariamente definido
como situado abaixo do diafragma e acima do clon transverso. Aproximadamente 55% dos abscessos subfrnicos esto localizados direita, 25%
esquerda e 20% so mltiplos.
Etiologia e patognese
A maior parte dos abscessos subfrnicos surge
por contaminao direta por cirurgia, doena ou
leso locais. Eles se desenvolvem a partir de peritonite secundria a outra causa, como vscera perfurada, extenso de um abscesso em um rgo adjacente ou, mais comumente, como uma complicao ps-operatria de cirurgia abdominal, especialmente no trato biliar, duodeno ou estmago. O peritnio pode ser contaminado durante ou aps a cirurgia, a partir de eventos, tais como extravasamento
atravs de anastomoses. Alguns abscessos seguemse disseminao de infeco, atravs da cavidade
peritoneal a partir de local distante de contaminao (apendicite, por exemplo). Os fatores que favorecem o movimento de fluido para dentro dos
espaos subfrnicos incluem a presso negativa na
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Complicaes, prognstico e
tratamento
Os abscessos subdiafragmticos podem se estender para a cavidade torcica e provocar empiema, abscesso pulmonar ou pneumonia. As complicaes intra-abdominais incluem deiscncia da inciso e formao de fstula. Ocasionalmente, o abscesso pode comprimir a veia cava inferior e provocar edema dos membros inferiores.
A taxa de letalidade dos abscessos subfrnicos
de 25 a 40%; os bitos ocorrem por infeco no
controlada, desnutrio e complicaes de hospitalizao prolongada, como mbolos pulmonares e
infeces hospitalares.
O tratamento drenagem cirrgica ou por cateter percutneo. Os antibiticos so adjuvantes, mas
no so substitutos satisfatrios. A nutrio adequada fundamental durante a evoluo hospitalar, freqentemente prolongada.
Abscessos mesoabdominais
Os abscessos mesoabdominais, situados entre o
clon transverso e a pelve, incluem os abscessos
dos quadrantes inferiores esquerdo e direito e os
que ficam entre as alas.
Os abscessos do quadrante inferior direito se
desenvolvem mais comumente como complicaes
de apendicite aguda e, menos freqentemente, a partir de diverticulite colnica, enterite regional ou lcera perfurada do duodeno com drenagem descendente para o canal paraclico direito. Tipicamente,
h febre, sensibilidade no quadrante inferior direito
e uma massa depois de sintomas sugestivos de apendicite aguda. A massa pode provocar a obstruo
parcial ou completa do intestino delgado. habitual
a leucocitose. O tratamento inclui antibiticos mais
drenagem cirrgica ou por cateter percutneo. No
entanto, at dois teros dos abscessos de apndice
se curam apenas com antibioticoterapia.
Os abscessos do quadrante inferior esquerdo geralmente ocorrem a partir de perfurao de
um divertculo no clon descendente ou sigmide, e menos comumente a partir de um carcinoma
de clon perfurado. Os sintomas so os de uma
diverticulite aguda: dor no quadrante inferior esquerdo, anorexia e nusea leve seguidas por febre, leucocitose e desenvolvimento de uma massa
palpvel. O tratamento geralmente consiste em antibioticoterapia mais cirurgia, embora alguns abscessos diverticulares se resolvam apenas com antibioticoterapia. Alguns cirurgies drenam o abscesso e realizam colostomia desviante, ressecam
o intestino acometido em uma segunda operao
e fecham a colostomia em uma terceira. Outros
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Abscessos plvicos
Os abscessos plvicos geralmente so complicaes de apendicite aguda, doena inflamatria
plvica ou diverticulite do clon. Os sintomas principais so febre e dor no baixo ventre. Abscessos
no fundo de saco de Douglas, adjacente ao clon,
podem provocar diarria; a contigidade com a
bexiga pode resultar em urgncia miccional e polaciria. A sensibilidade abdominal comum, e o
abscesso geralmente palpvel ao exame vaginal
ou retal. A leucocitose est tipicamente presente.
O tratamento a drenagem cirrgica (atravs da
vagina ou do reto) e antibiticos clindamicina
mais um aminoglicosdeo ou uma cefalosporina de
terceira gerao mais metronidazol dependendo
dos resultados das culturas. Grandes abscessos podem ser drenados por via percutnea por cateteres.
Em casos de abscessos devido doena inflamatria plvica, alguns ginecologistas tratam a paciente com lquidos, repouso e antibiticos, reservando
a cirurgia para casos que no respondem aps vrios dias, presena ou suspeita de ruptura de abscesso, um abscesso passvel de drenagem via
culdotomia ou outra via extraperitoneal, ou diagnstico incerto.
ABSCESSOS RETROPERITONEAIS
Abscessos retroperitoneais
anteriores
Estes abscessos so complicaes de apendicite
aguda, perfurao do clon por diverticulite ou tumor, perfurao gstrica ou duodenal, enterite regional ou pancreatite. Os principais sintomas so
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febre, dor abdominal ou no flanco, nusea e vmito, perda de peso e dor no quadril, perna ou joelho
pelo acometimento do msculo psoas. Dor extenso do quadril freqente. Uma massa palpvel
est presente ao exame. A leucocitose habitual.
As anormalidades ao exame radiolgico simples
incluem gs extra-intestinal no abscesso, deslocamento de rgos adjacentes (como o rim ou o clon) e apagamento da sombra do msculo psoas.
As radiografias de trax podem mostrar elevao
ipsilateral do diafragma, com ou sem derrame pleural. O melhor e mais sensvel entre os exames no
invasivos do espao retroperitoneal a TC. Estudos com brio do trato intestinal podem mostrar
deslocamento das vsceras adjacentes.
O tratamento em geral cirrgico ou drenagem
por cateter percutneo e antibiticos, embora alguns abscessos possam se resolver apenas com antibioticoterapia. As complicaes da infeco no
tratada incluem a extenso ao longo dos planos das
fscias, comprometendo a parede anterior do abdome, coxa, bacia, msculo psoas, espaos subfrnicos, mediastino e cavidades pleurais. s vezes,
ocorre ruptura intraperitoneal, causando peritonite
bacteriana aguda.
Abscessos perinfricos
Os abscessos perinfricos quase sempre ocorrem a partir de ruptura de um abscesso no parnquima renal dentro do espao perinfrico, entre o
rim e sua fscia circundante (cpsula de Gerota).
Ocasionalmente estes abscessos so estafiloccicos
e resultam da disseminao hematognica de infeco para o rim a partir de outro foco. Mais comumente, no entanto, os abscessos perinfricos aparecem a partir de pielonefrite, freqentemente associada a nefrolitase, cirurgia urolgica recente ou
obstruo. Os microrganismos infectantes habituais
so bacilos aerbios Gram-negativos; algumas infeces so polimicrobianas.
Sintomas e sinais
Os principais sintomas so febre, calafrios e dor
unilateral no flanco ou abdominal, freqentemente
com disria. A maioria dos pacientes se apresenta
febril e com dor unilateral no flanco ou abdominal.
Nusea, vmitos e hematria ocorrem ocasionalmente. Em alguns pacientes, a febre a nica manifestao.
Diagnstico
A leucocitose e a piria so comuns, mas no
ocorrem em todos os casos. A maioria dos pacientes apresenta uroculturas positivas; as hemoculturas so positivas em 20 a 40%. O abscesso peri-
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ABSCESSOS VISCERAIS
Abscessos esplnicos
A maior parte dos abscessos esplnicos ocorre a
partir de infeco em outro local e so leses pequenas, mltiplas e clinicamente inaparentes, encontradas incidentalmente na necropsia. Os abscessos esplnicos, evidentes clinicamente, em geral so
solitrios e aparecem a partir de: 1. bacteremia sistmica que se originou em outro local; 2. traumatismo fechado ou penetrante (com superinfeco
de hematoma), infarto benigno (como ocorre em
hemoglobinopatias, especialmente caracterstica
falciforme ou hemoglobinopatia S-C) ou outras
doenas (malria, cisto hidtico); ou 3. extenso a
partir de uma infeco contgua, como um absces-
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Abscessos pancreticos
Os abscessos pancreticos se desenvolvem tipicamente em um local de necrose pancretica, incluindo pseudocistos que aparecem aps uma crise
de pancreatite aguda. Os microrganismos habituais
so a flora intestinal bacilos Gram-negativos aerbios e anaerbios, mas no se sabe como atingem o pncreas. Staphylococcus aureus e Candida
so tambm isolados com freqncia.
Sintomas e sinais
Na maioria dos casos, a melhora depois de uma
crise de pancreatite seguida, uma a vrias semanas aps, por febre, dor abdominal, nuseas, vmitos e, s vezes, leo paraltico. Menos comumente,
o abscesso se desenvolve logo aps o incio da crise. Nestes casos, a leucocitose, a febre e os achados abdominais, to comuns na pancreatite aguda,
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no desaparecem to rapidamente quanto se espera; a persistncia destas caractersticas > 7 dias deve
sugerir um abscesso. Palpa-se uma massa abdominal em aproximadamente metade dos casos.
Diagnstico
O nvel de amilase srica pode estar elevado, mas
freqentemente normal. A leucocitose, no entanto, geralmente est presente. O nvel srico de fosfatase alcalina pode estar elevado e a albumina diminuda. As hemoculturas ocasionalmente mostram
o microrganismo responsvel e s vezes so obtidas culturas positivas do lquido asctico.
As radiografias de trax freqentemente demonstram anormalidades no lado esquerdo, como um derrame pleural, atelectasia basilar, pneumonia ou um
hemidiafragma elevado. As radiografias simples de
abdome ou estudos contrastados com brio do trato
GI podem revelar gs extra-intestinal na rea pancretica ou deslocamento de estruturas adjacentes. O ultrasom pode mostrar uma massa pancretica preenchida
por lquido, cujo contedo pode ter mltiplos ecos
devido a resduos ou loculaes dentro do abscesso.
A TC provavelmente o melhor exame isolado e pode
mostrar uma massa de baixa densidade dentro do pncreas, que pode conter gs e no realada aps a
administrao IV de substncia de contraste. A diferenciao de pancreatite necrtica da formao de
pseudocisto, em geral, requer aspirao orientada por
TC, explorao cirrgica ou ambas.
Complicaes, prognstico e
tratamento
As complicaes de abscessos no drenados incluem perfurao dentro das estruturas contguas,
eroso em vasos adjacentes, como as artrias gstrica esquerda, esplnica e gastroduodenal, causando hemorragia ou trombose; a formao posterior
de abscesso uma ocorrncia freqente que impe
nova cirurgia. Mesmo com a terapia cirrgica e
antimicrobiana adequadas, a taxa de letalidade
de aproximadamente 40%.
O tratamento inclui drenagem cirrgica ou por
cateter percutneo (que, por no poder remover resduos necrticos espessos, muito menos bem-sucedido em doenas pancreticas do que em outros
abscessos intra-abdominais) e antibioticoterapia sistmica. A cefoxitina, cefotetana ou imipenema isoladas ou em associao com clindamicina ou metronidazol e um aminoglicosdeo so razoveis, at que
os resultados das cultura estejam disponveis.
Abscessos hepticos
Os abscessos hepticos so geralmente amebianos ou bacterianos (piognicos). Os abscessos
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bacterianos ocorrem a partir de: 1. colangite ascendente em um trato biliar parcial ou completamente
obstrudo por clculos, tumor ou estenose; 2. bacteremia portal, a partir de foco intra-abdominal,
como diverticulite ou apendicite; 3. bacteremia sistmica com origem em foco distncia, com os
microrganismos atingindo o fgado atravs da artria heptica; 4. extenso direta de uma infeco
adjacente fora do trato biliar; e 5. trauma penetrante, com implantao direta das bactrias no fgado,
ou dilacerante, causando um hematoma que se torna infectado secundariamente. Geralmente, a causa bvia, mas s vezes o abscesso inexplicvel.
Embora a maioria das vezes ocorra apenas um abscesso, abscessos mltiplos (geralmente microscpicos) so comuns com bacteremia sistmica ou
obstruo completa do trato biliar.
Os estreptococos ou estafilococos so as bactrias mais comuns quando a infeco resulta de bacteremia sistmica. Os abscessos que se originam
de uma infeco do trato biliar geralmente contm bacilos Gram-negativos aerbios por exemplo Escherichia coli e Klebsiella enquanto aqueles secundrios bacteremia portal, a partir de infeco intra-abdominal, tipicamente contm tanto bacilos Gram-negativos aerbios quanto bactrias anaerbias.
Sintomas e sinais
Com mltiplos abscessos decorrentes de bacteremia sistmica ou infeco do trato biliar, o incio
geralmente agudo e os principais aspectos clnicos da doena predisponente predominam. No caso
de abscessos nicos, ocorre o incio subagudo dos
sintomas durante vrias semanas. A febre comum
e s vezes a nica evidncia, mas a maioria dos
pacientes tambm apresenta sintomas como anorexia, nusea, perda de peso e fraqueza. Dor ou
sensibilidade no quadrante superior direito e hepatomegalia ocorrem em aproximadamente metade
dos casos; dor torcica pleurtica direita observada ocasionalmente. A ictercia geralmente aparente apenas em casos de obstruo do trato biliar.
Diagnstico
Os achados hematolgicos comuns incluem anemia, leucocitose, VHS aumentada, nveis de fosfatase alcalina elevados, albumina diminudos e bilirrubina discretamente aumentados. As hemoculturas
so positivas em alguns pacientes. Aproximadamente
metade dos pacientes apresenta, radiografia, atelectasia basilar no lado direito, derrame pleural, pneumonia ou hemidiafragma direito elevado.
A TC a tcnica mais sensvel de diagnstico
por imagem. No entanto, um abscesso > 2cm geralmente pode ser detectado ao ultra-som, que ge-
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ABSCESSOS
PROSTTICOS
Os abscessos prostticos se desenvolvem como
complicaes de prostatite aguda, uretrite e
epididimite. Os microrganismos infectantes habituais so bacilos Gram-negativos aerbios ou, menos freqentemente, Staphylococcus aureus. O paciente habitual tem 40 a 60 anos de idade e apresenta polaciria, disria ou reteno urinria. Dor
perineal, evidncia de epididimite aguda, hematria e secreo uretral purulenta so sinais menos
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comuns. A febre est presente em alguns pacientes. O exame retal pode mostrar sensibilidade e flutuao na prstata, mas freqentemente o aumento
da prstata a nica anormalidade e, s vezes, a
glndula parece normal.
A leucocitose comum. Embora a piria e a
bacteriria sejam freqentes, a urina pode ser completamente normal. As hemoculturas so positivas
em alguns pacientes.
Infeces do trato urinrio (ITU) contnuas ou
recorrentes apesar de terapia antimicrobiana e dor
perineal persistente sugerem abscesso prosttico.
Muitos destes abscessos, no entanto, so descobertos de forma inesperada durante uma cirurgia da
prstata ou endoscopia; o abaulamento do lobo lateral para dentro da uretra prosttica ou a ruptura
durante a instrumentao revelam o abscesso. O
ultra-som prosttico pode ser til. O tratamento a
drenagem transuretral ou por inciso perineal, mais
antibiticos adequados.
ABSCESSOS DA
CABEA E PESCOO
(Ver tambm CELULITE E ABSCESSO PERIAMIGDALINOS no Cap. 87 e ABSCESSO RETROFARNGEO
em INFECES BACTERIANAS no Cap. 265.)
INFECO DO ESPAO
SUBMANDIBULAR
(Angina de Ludwig)
uma celulite indurada, bilateral, que se dissemina rapidamente, ocorrendo nos espaos sublingual e submaxilar sem formao de abscesso
ou acometimento linftico.
Embora no seja um verdadeiro abscesso, a angina de Ludwig lembra clinicamente um abscesso
e tratada de forma semelhante. Geralmente se
desenvolve a partir de uma infeco dentria ou
periodontal, especialmente do segundo ou terceiro
molares mandibulares. Pode ocorrer em associao com problemas causados por pouca higiene
dentria (por exemplo, gengivite e sepse dentria),
extraes de dentes ou trauma (por exemplo, fraturas da mandbula, laceraes do assoalho da boca,
abscesso peritonsilar). Se no tratada, pode ser fatal.
As principais manifestaes so dor na rea do
dente acometido; indurao dolorosa e intensa da
regio submandibular; trismo, disfonia, sialorria
e dificuldade para deglutir, dispnia, estridor por
edema larngeo e elevao da lngua. Febre, calafrios e taquicardia geralmente esto presentes. TC
o melhor exame, mas radiografias de cabea e
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PIOMIOSITE
ABSCESSOS
FARINGOMAXILARES
O espao faringomaxilar (farngeo lateral, parafarngeo ou pterigomaxilar) um compartimento
em forma de cone lateral faringe, que se estende
do osso esfenide na base do crnio at o osso
hiide. Os abscessos faringomaxilares geralmente
surgem de infeces na faringe, incluindo nasofaringe, adenides e amgdalas. As infeces dentrias, parotite e mastoidite so fontes menos comuns.
Geralmente esto presentes febre, dor de garganta
e mal-estar. Em infeces limitadas ao compartimento anterior, ocorrem trismo, indurao ao longo do
ngulo da mandbula e abaulamento medial da amgdala e parede lateral da faringe. Em infeco do compartimento posterior, desenvolvem-se edema da parede posterior da faringe e do espao parotdeo. O
trismo mnimo ou ausente. O acometimento da veia
jugular interna dentro da bainha carotdea provoca
calafrios com tremores, febre alta e bacteremia. A eroso das artrias cartidas interna, externa ou comum
provoca hemorragia profusa. A disseminao inferior
da infeco resulta em edema cervical que oblitera o
espao abaixo do ngulo da mandbula.
O tratamento a drenagem cirrgica mais antimicrobianos. Os antimicrobianos sugeridos para
infeces do espao submandibular so apropriados, uma vez que a flora microbiana que provoca
essas infeces tende a ser semelhante.
PAROTITE SUPURATIVA
uma infeco ascendente a partir da boca, geralmente devida a Staphylococcus aureus, que
pode colonizar a abertura do ducto de Stensen.
Esta infeco ocorre tipicamente nos pacientes
idosos ou com doenas crnicas, com boca seca
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por causa da diminuio da ingesto oral, por medicaes com efeitos atropnicos ou aps anestesia
geral. Aparecem febre, calafrios, dor unilateral e
edema. A glndula apresenta-se firme e dolorosa,
com eritema e edema da pele que a recobre. A secreo purulenta expressa a partir da compresso
na glndula do ducto de Stensen, tipicamente contm agregados de cocos Gram-positivos.
O tratamento para infeco por S. aureus envolve
a penicilina penicilinase-resistente ou vancomicina
para cepas resistentes meticilina; se outro microrganismo for a causa da infeco, o antibitico de escolha determinado por colorao de Gram e cultura. A
boa hidratao e a higiene oral so importantes. Pode
ser necessria cirurgia se a drenagem no puder ser
estabelecida e no houver resposta aos antibiticos.
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BACTEREMIA
A bacteremia transitria pode ser provocada por
manipulao cirrgica de tecidos orais infectados
ou mesmo manipulaes dentrias de rotina, cateterizao de trato urinrio inferior contaminado,
inciso e drenagem de abscessos e colonizao de
cateteres de demora, especialmente intravenosos e
intracardacos, sondas uretrais e tubos e dispositivos de ostomia. A bacteremia por Gram-negativos
tipicamente intermitente e oportunista; embora
possa no ter qualquer efeito sobre uma pessoa saudvel, pode ser muito importante em pacientes imunocomprometidos com doenas de base debilitantes, depois de quimioterapia e em casos de desnutrio. O stio primrio de infeco geralmente
est nos pulmes, tratos GU ou GI ou em partes
moles, inclusive pele, em pacientes com lceras de
decbito. Pode tambm se seguir a procedimento
dentrio em pacientes em risco e especialmente em
pacientes com cardiopatia valvular, vlvulas cardacas protticas ou outras prteses intravasculares.
Em pacientes cronicamente enfermos e imunocomprometidos, a bacteremia por Gram-negativos
ocorre com freqncia. Alm disso, esses pacientes podem desenvolver infeces da corrente sangnea provocadas por bacilos aerbios, anaerbios
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Diagnstico
Deve-se fazer bacterioscopia (colorao de
Gram) e cultura de secreo purulenta ou fluido
retirado de todos os stios potenciais de infeco, inclusive cavidades infectadas do corpo,
espaos articulares, tecidos moles e leses de
pele. Devem ser realizadas hemoculturas para microrganismos aerbios e anaerbios. Duas hemoculturas, coletadas com 1h de intervalo de dois
stios de flebotomia diferentes, so suficientes
para diagnstico inicial de bacteremia. No entanto, resultados negativos de bacterioscopia e
cultura no excluem bacteremia, especialmente
em pacientes com antibioticoterapia prvia. Este
mnimo de duas amostras de hemoculturas deve
ser obtido de stios de flebotomia adequadamente preparados. Tambm se deve realizar culturas
de escarro e material de stios de insero de cateteres e feridas. Anteriormente chamada de sndrome sptica, a sndrome da resposta inflamatria sistmica definida por duas ou mais das
seguintes medidas objetivas: temperatura > 38C
(> 100,4F) ou < 36C (< 96,8F), freqncia cardaca > 90bpm, freqncia respiratria > 20 incurses respiratrias/min ou PaCO2 < 32mmHg,
leucometria > 12.000 ou < 4.000 clulas/L ou
> 10% de formas imaturas. Tipicamente, a contagem de leuccitos est inicialmente diminuda
at < 4.000/L e depois aumenta at > 15.000/L,
com aumento acentuado de formas imaturas em
um intervalo de 2 a 6h.
Prognstico e tratamento
A bacteremia transitria associada com procedimentos cirrgicos ou com cateteres IV ou urinrios freqentemente passa despercebida e no requer tratamento, exceto em pacientes com valvulopatia, prteses intravasculares ou imunossupresso. Nesses pacientes, aconselhvel um esquema
profiltico com antibioticoterapia, especialmente
para preveno de endocardite.
Um resultado de bacteremia mais grave depende de dois fatores predominantes. O primeiro
contingente e depende de quo rpida e completamente a fonte de infeco pode ser eliminada. O
segundo est relacionado ao prognstico da doena de base e suas disfunes sistmicas concomitantes. Dispositivos invasivos, especialmente cateteres IV e urinrios, devem ser removidos imediatamente. A antibioticoterapia deve ser introduzida
empiricamente depois de obtidas bacterioscopia e
cultura. Em alguns casos (por exemplo, ruptura de
uma vscera, miometrite com abscessos e gangrena do intestino ou vescula biliar), obrigatria a
cirurgia. Grandes abscessos devem ser incisados e
drenados e o tecido necrtico removido. Quando a
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bacteremia persistente devido a infeces de pulmes, trato biliar ou urinrio, na ausncia de obstruo ou formao de abscesso, a antibioticoterapia
geralmente bem-sucedida. Quando mltiplos microrganismos so recuperados (bacteremia polimicrobiana), em casos de falncia de mltiplos rgos,
provvel um resultado desfavorvel. O retardo no
tratamento antibitico ou cirrgico aumenta acentuadamente a letalidade.
CHOQUE SPTICO
Quando a bacteremia provoca alteraes circulatrias, de forma que a perfuso tecidual fique criticamente reduzida, surge o choque sptico. O choque sptico mais comum em infeces por Gramnegativos, estafilococos ou meningococos. O choque sptico caracteriza-se por insuficincia circulatria aguda, geralmente com ou seguida por hipotenso e falncia de mltiplos rgos. A pele pode
ser inicialmente quente, mesmo na presena de hipotenso, o fluxo urinrio reduzido, o nvel de conscincia fica diminudo e ocorre falncia aguda de
mltiplos rgos, inclusive pulmes, rins e fgado.
Etiologia e patognese
O choque sptico mais freqentemente provocado por bacilos Gram-negativos adquiridos em hospital e geralmente ocorre em pacientes imunocomprometidos e nos portadores de doenas crnicas.
Aproximadamente um tero dos casos, no entanto,
provocado por cocos Gram-positivos ou Candida.
O choque provocado por toxinas estafiloccicas
chamado choque txico (ver em INFECES ESTAFILOCCICAS no Cap. 157), uma condio mais freqentemente encontrada em mulheres jovens.
Os fatores predisponentes para choque sptico
incluem diabetes melito, cirrose, estados leucopnicos, especialmente quando associados a neoplasias de base ou tratamento com agentes citotxicos, infeces anteriores nos tratos urinrio, biliar ou gastrointestinal; dispositivos invasivos, incluindo cateteres, tubos de drenagem e outros materiais que atuam como corpo estranho, tratamento prvio com antibiticos, corticosterides ou dispositivos ventilatrios. O choque sptico ocorre
mais freqentemente em neonatos, pacientes > 35
anos de idade, gestantes e gravemente imunocomprometidos por doenas de base com complicaes iatrognicas do tratamento.
A patognese do choque sptico no completamente conhecido. As toxinas bacterianas geradas
pelos microrganismos infectantes desencadeiam
reaes imunolgicas complexas. Um grande nmero de mediadores, incluindo fator de necrose
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tumoral, leucotrienos, lipoxigenase, histamina, bradicinina, serotonina e interleucina-2 foram implicados, alm da endotoxina (a frao lipdica dos
lipopolissacardeos liberada da parede celular de
bacilos entricos Gram-negativos).
Nos estgios iniciais, ocorre vasodilatao de artrias e arterolas, reduzindo a resistncia arterial
perifrica com dbito cardaco normal ou aumentado, muito embora a frao de ejeo possa estar reduzida quando a freqncia cardaca aumenta. Mais
tarde, o dbito cardaco pode diminuir e a resistncia perifrica pode aumentar. Apesar do aumento do
dbito cardaco, o fluxo sangneo para os capilares
que efetuam as trocas est comprometido, e a
veiculao de substratos vitais, especialmente O2, e
a remoo de CO2 e produtos residuais so prejudicados. Esta perfuso reduzida dos rgos afeta particularmente os rins e o crebro e, subseqentemente, provoca insuficincia de um ou mais rgos viscerais. Finalmente, o dbito cardaco diminui e aparecem as caractersticas tpicas de choque.
Sintomas e sinais
As manifestaes de bacteremia (ver anteriormente) geralmente aparecem primeiro. Quando se
desenvolve o choque sptico, o sinal de apresentao geralmente a alterao do nvel de conscincia. A PA provavelmente est reduzida, mas mesmo assim a pele quente (extremidades paradoxalmente quentes). Alm disso, taquicardia, taquipnia
esto presentes. Extremidades frias e plidas com
cianose perifrica e mosqueado so sinais tardios.
Com a evoluo do choque, existe falncia de mltiplos rgos, incluindo rim, pulmes e corao.
Tambm pode haver coagulao intravascular disseminada (CID) e insuficincia miocrdica.
Diagnstico
O choque sptico deve ser diferenciado do choque hipovolmico, cardiognico e obstrutivo (ver
tambm Cap. 204). Medidas de gravidade especfica e osmolalidade urinrias ajudam e o choque
hipovolmico tende a responder imediatamente
reposio de volume. O choque cardiognico
tipicamente associado a infarto do miocrdio. O
choque obstrutivo uma complicao de obstruo de artria pulmonar ou outra via de fluxo importante provocada por embolia pulmonar ou aneurisma dissecante da aorta.
No choque sptico, identifica-se um defeito
distributivo. O padro hemodinmico inicial de um
estado hiperdinmico exclusivo da sepse: dbito
cardaco normal ou aumentado com reduo da
resistncia arterial perifrica e pele quente e seca.
A reduo do dbito cardaco com aumento da resistncia perifrica representa o estado hipodin-
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usada se houver suspeita de estafilococo ou enterococo resistente. Logo que os resultados de culturas e antibiogramas estiverem disponveis, o esquema antibitico deve ser alterado de acordo. Antibiticos devem ser mantidos por muitos dias depois de resolvido o choque e o foco de infeco
estar adequadamente erradicado.
Se um paciente com choque sptico permanece hipotenso aps o volume ter aumentado a presso em cunha arterial pulmonar para 15 a 18mmHg,
deve-se ento administrar dopamina para aumentar a PA mdia para pelo menos 60mmHg. Se a
dose de dopamina exceder 20g/kg/min, um outro vasopressor, tipicamente a norepinefrina, pode
ser administrado, e a dose determinada para
manter uma PA mdia de 60mmHg. Entretanto,
os vasopressores, incluindo doses mais elevadas
de dopamina e norepinefrina, acarretam riscos
devido aos efeitos vasoconstritores que provocam,
e seu valor real para melhorar a sobrevida no est
comprovado. A secreo purulenta deve ser drenada e corpos estranhos e tecido necrtico removidos; deixar de fazer isso freqentemente implica em maus resultados, apesar da antibioticoterapia. A interveno cirrgica urgente para drenar abscessos ou retirar tecidos infectados, como
intestino infartado, vescula biliar inflamada, tero infectado ou pionefrose, freqentemente necessria. A condio do paciente, embora grave,
pode continuar a deteriorar, a menos que o foco
infeccioso seja excisado ou drenado.
Dependendo do estado clnico do paciente, outras terapias so usadas, incluindo manitol ou furosemida, para induzir diurese em pacientes com
oligria, um digitlico de ao rpida em pacientes
com insuficincia cardaca e, ocasionalmente, heparina em pacientes com CID (ver tambm Cap.
131). No entanto, estas intervenes no tm valor
comprovado.
Estudos experimentais de terapia com anticorpos monoclonais contra a frao lipdica A da
endotoxina, antileucotrienos e anticorpos contra
fator de necrose tumoral no tiveram bons resultados. Glicocorticides no apresentam benefcio de
rotina atualmente, embora possam ter lugar em
determinados tipos de infeco, como meningite e
em pacientes com insuficincia adrenal.
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sos subcutneos (especialmente nas mamas), exfoliao, bacteremia, meningite ou pneumonia tambm podem ocorrer. O exame microscpico das
leses purulentas revela neutrfilos e grupos de
estafilococos Gram-positivos, freqentemente dentro de neutrfilos. (Ver tambm INFECES HOSPITALARES NO RECM-NASCIDO no Cap. 260 e
IMPETIGO E ECTIMA no Cap. 265.)
Nutrizes que desenvolvem abscessos de mama
ou mastite 1 a 4 semanas ps-parto devem ser consideradas como portadoras de infeces por estafilococos resistente a antibiticos, provavelmente
adquiridos no berrio atravs de seus filhos.
Infeces ps-operatrias, variando de abscessos em pontos a um envolvimento extenso da ferida,
comumente se devem a estafilococos. Estas infeces
podem aparecer dentro de poucos dias ou vrias semanas depois de uma operao; tendem particularmente a ser tardias em seu incio se o paciente recebeu antibiticos no momento da cirurgia.
Furnculos e carbnculos so discutidos no
Captulo 112.
Deve-se fazer a hiptese diagnstica de pneumonia estafiloccica (ver Cap. 73) em pacientes com
influenza ou que estejam recebendo corticosterides ou terapia imunossupressiva e desenvolvem
dispnia, cianose ou febre persistente ou recorrente
e em pacientes hospitalizados com doena broncopulmonar crnica ou outras doenas de alto risco,
que desenvolvem febre, taquipnia, tosse, cianose e
leucocitose. Em recm-nascidos, a pneumonia estafiloccica caracterizada pela formao de abscessos nos pulmes, desenvolvimento rpido de pneumatoceles e empiema. O exame microscpico do
escarro do paciente revela grupamentos grandes de
cocos Gram-positivos dentro de neutrfilos.
Bacteremia estafiloccica pode ocorrer com
qualquer abscesso ou infeco estafiloccicos localizados, relacionados a cateteres intravasculares
ou outros corpos estranhos e, em pacientes gravemente queimados; uma causa comum de bito.
Sintomas e sinais so discutidos no Captulo 156.
Staphylococcus epidermidis e outros estafilococos
coagulase-negativos so cada vez mais causadores
de bacteremia hospitalar associada a cateteres ou
outros corpos estranhos. So importante causa de
morbidade (especialmente prolongamento de internao) e mortalidade em pacientes debilitados.
A endocardite estafiloccica (ver em ENDOCARDITE INFECCIOSA no Cap. 208) desenvolve-se
particularmente em usurios de droga IV e em pacientes com vlvulas cardacas protticas. Suspei-
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cionadas a intervalos de 8 a 12h durante 2 a 4 semanas (para adultos), bem como a rifampicina
(600mg ao dia) por via oral ou parenteral ou imipenema-cilastatina (500mg a cada 6h) ou meropenema (0,5 a 1g a cada 8h) administrado por via
parenteral. No entanto, a rifampicina no deve ser
usada isoladamente, porque o microrganismo pode
logo desenvolver resistncia. Rifampicina e aminoglicosdeos so adjuvantes teis no tratamento
de infeces graves por MRSA associadas a corpos estranhos ou os que envolvem cavidades serosas. Cloxacilina, dicloxacilina, SMX/TMP, ciprofloxacina e mupirocina so teis no tratamento de
portadores de MRSA, mas MRSA pode ficar resistente a todos eles.
Cepas de enterococo resistente vancomicina (VRE), que so cada vez mais prevalentes, podem transferir os genes que promovem a resistncia vancomicina a cepas de S. aureus coagulasepositivos no laboratrio e a cepas de Staphylococcus
coagulase-negativos isolados de pacientes infectados. Infelizmente, esses estafilococos podem j ser
resistentes a outros antibiticos usados no tratamento dessas infeces. Bacitracina, quando disponvel, pode ser tentada no tratamento de infeces
por estafilococos vancomicina-resistentes. Devem
ser usados procedimentos de isolamento estrito para
esses pacientes, para evitar disseminao desses
microrganismos.
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Etiologia e patognese
A causa exata da sndrome do choque txico
desconhecida, mas quase todos os casos apresentam uma infeco por cepas produtoras de exotoxina de fago-Grupo 1 de Staphylococcus aureus
que elaboram a toxina-1 da sndrome do choque
txico ou exotoxinas relacionadas. Os microrganismos foram encontrados em mucosas (nasofaringe, vagina, traquia) ou seqestrados (empiema,
abscesso) e em mulheres em perodo menstrual, na
vagina. Presumivelmente, as mulheres sob maior
risco so aquelas com colonizao prvia de S.
aureus na vagina e que usam tampes. provvel
que fatores mecnicos ou qumicos relacionados
com o uso do tampo resultem em aumento da produo de exotoxina bacteriana, que entra na corrente sangnea atravs de uma soluo de continuidade da mucosa ou atravs do tero.
Sintomas, sinais e diagnstico
O incio sbito, com febre de 39 a 40,5C (102
a 105F), que permanece elevada, associada com
cefalia, dor de garganta, conjuntivite no purulenta, letargia profunda, confuso intermitente sem
sinais neurolgicos focais, vmitos, diarria aquosa profusa e um eritroderma difuso semelhante
queimadura solar. A sndrome pode progredir rapidamente (dentro de 48h) para hipotenso ortosttica, sncope, choque e bito. Entre o terceiro e stimo dias depois do incio, ocorre a descamao da
pele que pode levar ao deslocamento da epiderme,
particularmente da pele das palmas das mos e plantas dos ps.
Outros sistemas orgnicos so geralmente acometidos, resultando em anemia no hemoltica leve,
leucocitose moderada com predominncia de granulcitos imaturos e trombocitopenia inicial, seguida de trombocitose. Embora fenmenos hemorrgicos clinicamente importantes ocorram raramente, o tempo de protrombina e de tromboplastina
parcial tendem a ser prolongados. As evidncias
laboratoriais de disfuno hepatocelular (hepatite)
e rabdomilise so comuns durante a primeira semana da doena. Pode ocorrer acometimento cardiopulmonar, que se manifesta por edema perifrico e pulmonar (as presses venosas centrais anormalmente baixas, sugerem sndrome da angstia
respiratria do adulto). Especialmente em crianas,
podem ocorrer hipotenso profunda e comprometimento da perfuso das extremidades e disfuno
renal, caracterizada por reduo do dbito urinrio
e elevaes dos nveis de BUN e creatinina quase
sempre ocorrem.
A sndrome do choque txico lembra a sndrome de Kawasaki (sndrome mucocutnea linfonodal ver em OUTRAS INFECES no Cap.
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INFECES ESTREPTOCCICAS
(Ver tambm FEBRE REUMTICA no Cap. 270.)
Quando cultivados em gar-sangue de carneiro,
os estreptococos -hemolticos produzem zonas
claras de hemlise em torno de cada colnia; os
estreptococos -hemolticos (comumente chamados de Streptococcus viridans) so circundados por
descolorao verde por causa da hemlise incompleta e os estreptococos -hemolticos no so he-
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INFECES PNEUMOCCICAS
Streptococcus pneumoniae (anteriormente chamado de Diplococcus pneumoniae) um diplococo
Gram-positivo encapsulado, sendo que as superfcies adjacentes dos cocos so arredondadas e as
extremidades aguadas, dando uma forma de lana. s vezes aparecem como cadeias curtas; em
culturas velhas ou em exsudatos purulentos, alguns
dos microrganismos podem parecer Gram-negativos. A cpsula, visvel nos esfregaos comuns, corados com azul-de-metileno, formada por um
polissacardeo complexo que determina a especificidade sorolgica e contribui para a virulncia e
patogenicidade. Existem > 85 tipos.
Na reao quellung (dilatao) de Neufeld, o
melhor mtodo para determinar a tipo especificidade, a cpsula se edemacia na presena de antisoro de coelho tipo-especfico. Para diagnstico, o
anti-soro polivalente contra alguns grupos tipo-especficos existem comercialmente ou atravs dos
Centers for Disease Control (CDC) e um soro
contra todos os tipos do Danish Serum Institute
de Copenhague, Dinamarca. A tipagem tambm
pode ser feita por aglutinao especfica ou por
imunoeletroforese contra anti-soros especficos. O
anticorpo tipo-especfico pneumoccico no soro ou
outros fluidos corpreos pode ser determinado por
contra-imunoeletroforese.
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senta um ataque de otite mdia aguda pneumoccica nos primeiros 2 anos de vida e otite recorrente
devido a pneumococo comum. Mastoidite, meningite e trombose do seio lateral, complicaes
muito comuns de otite mdia na era pr-antibitica, so raras atualmente (ver OTITE MDIA AGUDA
no Cap. 84).
O pneumococo pode causar infeces dos seios
paranasais. A infeco dos seios etmoidal ou esfenoidal pode se estender s meninges e provocar
meningite bacteriana. A sinusite pode se tornar crnica e polimicrobiana (ver SINUSITE no Cap. 86).
O pneumococo uma das causas mais freqentes de meningite aguda purulenta em todas as
faixas etrias. A meningite pneumoccica pode ser
secundria bacteremia de outros focos (notavelmente pneumonia), infeco do ouvido, processo
mastide ou seios paranasais (notavelmente os
seios etmoidal ou esfenoidal) ou fratura basilar
do crnio envolvendo um desses stios ou placa
cribriforme (ver MENINGITE BACTERIANA AGUDA no Cap. 176).
A bacteremia pode acompanhar a fase aguda
da pneumonia, meningite, endocardite ou infeco
de seios paranasais, ouvido interno ou mastide.
Pode at mesmo ocorrer em um paciente normal
sob outros aspectos, durante a evoluo de uma simples infeco respiratria alta (IRA) viral (resfriado comum). A bacteremia pneumoccica pode ser
uma infeco primria em pacientes suscetveis (ver
Epidemiologia, anteriormente).
A endocardite pneumoccica pode resultar de
bacteremia mesmo em pacientes sem valvulopatia
prvia. Pode se desenvolver um novo sopro cardaco ou a endocardite pneumoccica pode provocar
leso vascular corrosiva, com sbita ruptura ou fenestrao levando insuficincia cardaca progressiva. Raramente, a doena fatal sem ter produzido alterao de sopros, petquias ou fenmenos
emblicos. As leses valvulares e vegetaes podem ser visualizadas pela ecocardiografia (ver tambm ENDOCARDITE INFECCIOSA no Cap. 208).
A artrite pneumoccica, uma forma incomum
de artrite purulenta (sptica) aguda, geralmente
uma complicao de bacteremia de outro foco. O
quadro clnico e a terapia so semelhantes queles
da artrite sptica causada por outros cocos Grampositivos (ver ARTRITE INFECCIOSA no Cap. 54).
Geralmente, os pneumococos podem ser demonstrados por esfregao direto e cultura do lquido
sinovial purulento aspirado.
A peritonite pneumoccica rara, ocorrendo
mais freqentemente em mulheres jovens, presumivelmente como uma infeco ascendente a partir da vagina, atravs das trompas de Falpio, ou
em pacientes com sndrome nefrtica. Os sintomas
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so semelhantes queles de outras causas de peritonite bacteriana aguda; a infeco responde rapidamente ao tratamento com penicilina (ver tambm PERITONITE AGUDA no Cap. 25).
Profilaxia
Uma vacina polivalente de polissacardeos contra o pneumococo, disponvel comercialmente,
direcionada contra os 23 tipos responsveis por
> 80% das infeces pneumoccicas graves. A vacina promove a formao de anticorpos especficos contra quase todos estes tipos na maioria das
crianas > 2 anos de idade e na maioria dos adultos, reduzindo a pneumonia e outras infeces
bactermicas em aproximadamente 80% e a
letalidade por tais infeces em 40%. Sua imunogenicidade e efeitos protetores em lactentes e crianas < 2 anos de idade ainda no foram completamente demonstrados, mas formulaes recentes tm
sido desenvolvidas para solucionar esse problema.
Na dose recomendada, de 0,5mL, relativamente
desprovida de reaes adversas. A proteo geralmente permanece durante vrios anos, mas naqueles altamente suscetveis, especialmente crianas
com doena falciforme, recomendvel a revacinao depois de 5 anos ou mais.
A vacina indicada para pessoas com cardiopatia crnica, bronquite crnica e bronquiectasias, diabetes melito e distrbios metablicos, para todos
os idosos e pessoas mais jovens debilitadas internadas por tempo prolongado. No recomendvel
para gestantes, crianas < 2 anos, pacientes previamente esplenectomizados, inclusive aqueles com
doena de Hodgkin ou qualquer pessoa com hipersensibilidade aos componentes da vacina. A
vacina previne pneumonia grave e bacteremia na
maioria dos pacientes com anemia falciforme e em
pacientes esplenectomizados h mais de 2 anos que
tenham recebido a vacina antes da esplenectomia.
A vacina pode no ser eficaz para prevenir a meningite pneumoccica que complica a fratura da
base do crnio.
Para crianas asplnicas, funcionais ou anatmicas, recomenda-se penicilina V oral contnua,
125mg 2 vezes ao dia.
Tratamento
A terapia preferida para a maioria das infeces
pneumoccicas a penicilina G ou um de seus anlogos, a menos que o isolado seja resistente. Adultos internados com microrganismos altamente suscetveis geralmente recebem penicilina G IV, 6 a
10 milhes de unidades ao dia ou penicilina V, 250
a 500mg (para crianas, 25 a 50mg/kg ao dia em
doses fracionadas em 3 ou 4 vezes ao dia) por via
oral durante 5 a 7 dias para otite mdia aguda ou
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CAUSADAS POR
COCOS AERBIOS
GRAM-NEGATIVOS
NEISSERIA
Microrganismos do gnero Neisseria incluem N.
meningitidis, uma causa importante de meningite,
bacteremia e outras infeces graves em crianas e
adultos; N. gonorrhoeae, uma causa importante de
doenas sexualmente transmissveis, inclusive
uretrite, cervicite, proctite, faringite, salpingite,
epididimite e bacteremia/artrite; e numerosas espcies saprofticas, Neisseria sp., que comumente
habitam a orofaringe, vagina ou clon, mas raramente causam doena em seres humanos.
Os microrganismos de gnero Neisseria podem
ser reconhecidos por sua morfologia caracterstica
em colnias, na colorao de Gram (cocos Gramnegativos pequenos, freqentemente em cadeias ou
aos pares) e por suas reaes oxidase positivas. N.
meningitidis e N. gonorrhoeae podem ser diferenciadas entre si e das cepas saprofticas com base
nas reaes de fermentao de acares ou por reaes com anticorpos especficos; muitos meningococos podem ser tipados atravs de anticorpos
anticapsulares especficos e quase todos os gonococos reagem com um ou mais de um conjunto de
anticorpos monoclonais contra a protena porina.
Neisseria cresce bem em meio slido contendo sangue ou soro e se desenvolve em uma atmosfera com
pouco O2 com 5 a 10% de CO2, a 35 a 37C. garchocolate incubado em um pote de vela fornece um
ambiente adequado e, suplementado com certos
antibiticos, permite o crescimento da maioria dos
menigococos e gonococos, mas poucas Neisseria
no patognicas.
Como cada uma das espcies de Neisseria clinicamente importantes so responsveis principalmente por infeces em local determinado, as infeces por gonorria so discutidas nos Captulos
95, 164 e 227. As infeces meningoccicas so
discutidas em MENINGITE BACTERIANA AGUDA no
Captulo 176.
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Etiologia e epidemiologia
E. rhusiopathiae (anteriormente chamada de E.
insidiosa) um bacilo Gram-positivo, encapsulado,
no esporado, imvel, microaerbio, com distribuio universal, sendo primariamente saproftico.
Pode infectar vrios animais, inclusive insetos,
mariscos, peixes, aves e mamferos, especialmente
sunos. A infeco no homem primordialmente
ocupacional e tipicamente ocorre aps um ferimento penetrante na mo em pessoas que manipulam
produtos de origem animal, comestveis ou no
comestveis (carcassas infectadas, produtos derivados [banha, fertilizantes], ossos e conchas). Infeces no drmicas so raras, geralmente ocorrendo na forma de artrite ou endocardite.
Sintomas e sinais
Dentro de 1 semana aps a leso aparece uma
erupo cutnea caracterstica maculopapular elevada, vermelho-prpura, no vesiculada, indurada,
acompanhada por prurido e queimao. O edema
local, embora bem delimitado, pode comprometer
a mobilidade da mo, que o local mais comum.
A borda da leso pode se estender de forma lenta, centrifugamente, provocando desconforto e limitao que pode persistir por 3 semanas. A doena em geral autolimitada, tipicamente sem envolvimento linftico regional evidente; raramente se
estende para uma doena cutnea generalizada. A
bacteremia rara, mas pode provocar artrite sptica ou endocardite infecciosa, mesmo sem doena
cardaca valvular anterior conhecida.
Diagnstico
A cultura de uma bipsia de toda a espessura da
pele superior aspirao por agulha da borda em
progresso da leso para isolamento de E. rhusiopathiae; a cultura do exsudato obtida por ablao de
uma ppula rosada pode ser diagnstica. O isolado
em lquido sinovial ou sangue necessrio para diagnstico de artrite erisipelotricide ou endocardite. A
amplificao da reao em cadeia da polimerase para
seqncia de DNA de E. rhusiopathiae que codifica
para o 16S (RNA ribossmico) rRNA pode auxiliar
no diagnstico rpido.
Tratamento
Penicilina G benzatina, 1,2 milhes de unidades
IM (dose nica de 600.000U em cada glteo), ou
eritromicina 0,5g 4 vezes ao dia VO durante 7 dias
so curativas. A endocardite tratada durante 4
semanas com penicilina G 25.000 a 30.000U/kg
IV a cada 4h ou cefazolina 15 a 20mg/kg IV a cada
6h. Embora as mesmas drogas e doses sejam apropriadas para artrite (administrada durante, no mnimo, 1 semana depois do desaparecimento da fe-
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bre ou cura do derrame), sendo necessria a drenagem repetida atravs de aspirao da articulao
infectada, com agulha.
LISTERIOSE
uma infeco provocada por Listeria sp.
(Ver tambm LISTERIOSE NEONATAL em INFECES
NEONATAIS no Cap. 260.)
Etiologia, incidncia e
epidemiologia
Listeriaceae so bacilos Gram-positivos, no
cido-resistentes, no capsulados, no esporulados,
mveis, anaerbios facultativos encontrados em
todo o mundo no ambiente e no intestino de mamferos no humanos, aves, aracndeos e crustceos.
Apenas espcies hemolticas de Listeria (principalmente L. monocytogenes, raramente L. ivanovii e
L. seeligeri), provocam doena no homem e animais domsticos e silvestres. A incidncia nos EUA
> 7 casos/1.000.000 pessoas/ano, com taxas de ataque mais elevadas em recm-nascidos e em adultos > 70 anos, sendo mximas em julho at agosto.
A infeco geralmente ocorre atravs da ingesto
de derivados do leite contaminados e vegetais crus
e facilitada pela capacidade que a L. monocytogenes possui de sobreviver e crescer nas temperaturas da geladeira. A infeco tambm pode ocorrer por contato direto (anteparto ou intraparto, da
me para o recm-nascido, principalmente durante
abortamentos [que podem ser provocados pela infeco por Listeria]) e durante o abate de animais,
em trabalhadores de aougues ou matadouros. A
infeco facilitada por imunoincompetncia em
at dois teros dos pacientes.
Sintomas, sinais e diagnstico
A listeremia primria rara e consiste em bacteremia com febre alta, mas sem sintomas e sinais
de localizao. Em adultos, a meningite a forma
mais comum; ao contrrio de outras meningites bacterianas, a cerebrite (variando de encefalite difusa
ou, raramente, romboencefalite a abscessos) pode
ocorrer em at 20% dos casos. A listeriose oculoglandular, com oftalmite e envolvimento de linfonodos regionais, se segue inoculao conjuntival
e, se no tratada, pode progredir para bacteremia e
meningite. A dermatite por Listeria pode se seguir
ao contato direto com tecidos infectados. A endocardite rara.
Pode-se suspeitar clinicamente de infeces por
Listeria sp., mas necessrio o isolamento para o
diagnstico. O laboratrio precisa ser informado
sobre a L. monocytogenes, quando as amostras so
enviadas para cultura, porque o microrganismo
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ANTRAX
uma doena altamente contagiosa de animais, especialmente ruminantes, que transmitida ao homem por contato com animais e seus produtos.
Etiologia e epidemiologia
O microrganismo causador, Bacillus anthracis,
um bacilo grande, Gram-positivo, facultativamente anaerbio e encapsulado. Os esporos resistem
destruio e permanecem viveis no solo e produtos animais durante dcadas. A infeco humana
geralmente ocorre atravs da pele, mas j ocorreu
por ingesto de carne contaminada. A inalao de
esporos em condies adversas (por exemplo, a
presena de uma infeco respiratria aguda) pode
provocar antrax pulmonar (doena dos classificadores de l), freqentemente fatal. O antrax pulmonar segue-se multiplicao rpida de esporos nos
linfonodos mediastinais. Raramente, o antrax GI
pode se seguir ingesto de carne contaminada,
quando existe ruptura na mucosa da faringe ou intestino, que facilita a invaso da parede intestinal.
Embora o antrax seja uma doena importante em
animais, atualmente raro no homem, ocorrendo
principalmente em pases que no evitam a exposio industrial ou na agricultura a caprinos, bovinos,
ovinos e eqinos contaminados ou seus produtos. O
antrax tambm ocorre na vida selvagem extica,
como em hipoptamos, elefantes e bfalos.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de 12h a 5 dias
(geralmente de 3 a 5 dias).
A forma cutnea comea como uma ppula indolor, pruriginosa, castanho-avermelhada que,
quando aumenta, circundada por uma zona de
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eritema castanho e edema gelatinoso. Esto presentes eritema perifrico considervel, vesiculao
e indurao. Segue-se ulcerao central, com exsudato serossanguinolento e formao de uma escara negra. Pode estar presente uma linfadenopatia
local, ocasionalmente com mal-estar, mialgia, cefalia, febre, nusea e vmitos.
Os sintomas iniciais do antrax pulmonar so
insidiosos e lembram a influenza. A febre aumenta
e, dentro de poucos dias, desenvolve-se angstia
respiratria grave, seguida por cianose, choque e
coma. Desenvolve-se linfadenite necrosante hemorrgica importante, que se dissemina para as estruturas mediastinais adjacentes. Ocorrem transudao serossanginolenta, edema pulmonar e derrame pleural. Pode se desenvolver meningoencefalite hemorrgica e/ou GI. A radiografia dos pulmes
pode mostrar um infiltrado difuso; o mediastino
alargado por causa dos linfonodos hemorrgicos
aumentados.
No antrax gastrointestinal, a toxina liberada induz uma necrose hemorrgica que se estende aos
linfonodos mesentricos que drenam a regio. Segue-se sepse com toxicidade potencialmente fatal.
Diagnstico
A histria ocupacional e de exposio o mais
importante. Culturas ou coloraes de Gram das
leses cutneas podem ser usadas para isolar B.
anthracis e esfregaos da garganta e escarro podem ser usados na forma pulmonar. Quando as culturas primrias no crescem, o microrganismo pode
ser isolado por inoculao em camundongo.
O diagnstico de antrax GI depende do reconhecimento dos sintomas clnicos. Ocasionalmente, os microrganismos podem ser vistos em colorao de Gram de vmitos ou fezes. Clinicamente, o
antrax GI se apresenta com nusea, vmitos, anorexia e febre progredindo para necrose intestinal
com sepse concomitante e bito. Uma forma orofarngea de antrax apresenta-se como leso mucocutnea na cavidade oral, com dor de garganta,
febre, adenopatia e disfagia, progredindo para necrose e bito.
Preveno e tratamento
Existe disponibilidade de uma vacina contra
antrax, composta de um filtrado de cultura, para aqueles que esto muito expostos ao risco (veterinrios,
tcnicos de laboratrio, empregados de indstrias
txteis que processam l de cabra importada). Pode
ser necessria a vacinao repetida para garantir proteo. H tambm uma vacina animal toxignica
viva, avirulenta, no capsulada, para uso veterinrio.
O tratamento da forma cutnea feito com penicilina G procana, 600.000U IM 2 vezes ao dia durante
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7 dias, que evita a disseminao e induz uma resoluo gradual da pstula. A progresso da leso at a
fase de escara ocorre apesar da antibioticoterapia. A
tetraciclina, 2g ao dia fracionadas em 4 doses VO tambm eficaz (para crianas, 25mg/kg ao dia em 4
doses fracionadas). Eritromicina, ciprofloxacina ou
cloranfenicol podem ser usados como alternativa. A
maioria das cepas resistente cefuroxima.
O antrax pulmonar quase sempre fatal, mas a
terapia precoce IV contnua com penicilina G 20
milhes de unidades ao dia pode salvar a vida do
paciente. (A dose habitual de penicilina G de
100.000 a 250.000U/kg ao dia fracionadas em 4 a
6 doses). usada em associao com estreptomicina 500mg ao dia a cada 8h IM em adultos e
25mg/kg ao dia em crianas. Os corticosterides
podem ser teis, mas no foram adequadamente
avaliados. Se o tratamento for tardio (geralmente
porque no se pensa neste diagnstico), provvel que ocorra o bito do paciente.
No existe nenhuma terapia especfica para
antrax GI. Deve-se evitar carne contaminada. Se
ocorrer ingesto, a profilaxia pode ser administrada com penicilina G 4 milhes de unidades cada
4h IV durante 10 dias.
NOCARDIOSE
uma doena infecciosa aguda ou crnica, freqentemente disseminada, granulomatosa-supurativa, causada pelo bacilo Gram-positivo aerbio Nocardia asteroides, um saprfita do solo.
(Ver tambm Cap. 158.)
Epidemiologia
N. asteroides geralmente penetra no corpo atravs do pulmo e, raramente, atravs do trato gastrointestinal ou pele. Esta doena incomum ocorre
em todo o mundo, em todas as idades, mas a incidncia maior em adultos mais velhos e mais freqente em homens. Doenas malignas do sistema
linforreticular, transplante de rgos, altas doses de
corticosterides ou outra terapia imunossupressiva
e doena pulmonar de base so fatores predisponentes, mas aproximadamente metade dos pacientes no apresenta doena preexistente. A nocardiose
tambm foi identificada como infeco oportunista em pacientes com doena avanada por HIV.
Outras Nocardia sp. s vezes provocam infeces
localizadas ou, ocasionalmente, sistmicas.
Sintomas e sinais
A maioria dos casos de nocardiose disseminada
comea com infeco pulmonar, que pode lembrar
actinomicose, mas N. asteroides tem maior probabilidade de se disseminar hematogenicamente com
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formao de abscesso no crebro ou, menos freqentemente, no rim ou em mltiplos rgos. Abscessos cutneos ou subcutneos ocorrem em um
tero dos casos, s vezes como stio primrio de
infeco localizada. Nas leses pulmonares, os sintomas mais freqentes inclusive tosse, febre, calafrios, dor torcica, fraqueza, anorexia e perda de
peso so inespecficos e lembram os da TB ou da
pneumonia supurativa. Tambm pode ocorrer derrame pleural. Abscessos cerebrais metastticos, que
ocorrem em um tero dos casos, geralmente provocam cefalia grave e alteraes neurolgicas focais.
A infeco pode ser aguda, subaguda ou crnica.
Diagnstico
O diagnstico feito pela identificao de N.
asteroides no tecido ou cultura de leses localizadas
identificadas por exame fsico, radiografia ou outros
estudos por imagem. Grupos de filamentos ramificados, semelhantes a contas, de bactrias Gram-positivas
geralmente so observados, podendo ser fracamente
cido-resistentes (isto , coloraes cido-resistentes
modificadas podem ser descoloridas usando cido sulfrico em vez de lcool-cido, como com Mycobacterium tuberculosis). N. asteroides no desenvolve aspecto de bastonetes, como Actinomyces israelii.
Tratamento
Sem tratamento, a doena geralmente fatal. Entre
pacientes que recebem antibioticoterapia apropriada,
o prognstico pior na presena de terapia imunossupressiva, a letalidade mais elevada (> 50%) em imunossuprimidos com infeces disseminadas e menor
(15% de letalidade) em pacientes imunocompetentes
com leses restritas aos pulmes.
Como a maioria dos casos responde lentamente, a sulfonamida em dose suficiente para manter
uma concentrao sangnea de 12 a 15mg/dL (por
exemplo, com sulfadiazina 4 a 6g ao dia VO) precisa ser mantida durante vrios meses. Trimetoprimsulfametoxazol ou altas doses de uma sulfonamida
isolada (sulfadiazina ou sulfisoxazol) podem ser
usados. Na presena de hipersensibilidade sulfonamida ou infeces refratrias, amicacina, tetraciclina, imipenema, ceftriaxona, cefotaxima ou
ciclosserina podem ser usados.
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Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Yersinia e outros gneros menos comuns.
Estes microrganismos oxidase-negativos, Gramnegativos, catalase-positivos so facilmente cultivados em meios comuns, fermentam glicose, reduzem nitratos a nitritos. Apenas os microrganismos
clinicamente importantes e no discutidos em outros captulos sero abordados aqui. Para uma discusso sobre Yersinia pestis, ver PESTE, adiante.
Escherichia coli Normalmente habita o trato
gastrointestinal. Quando E. coli possui caractersticas de colonizao, enterotxica, citotxica ou de
virulncia invasiva, torna-se uma causa importante
de diarria aquosa, inflamatria ou sanguinolenta
(ver Cap. 28), ocasionalmente com a sndrome
hemoliticourmica (ver Cap. 133). Se forem rompidas as barreiras anatmicas, o microrganismo
pode se disseminar para estruturas adjacentes ou
invadir a corrente sangnea.
O local extra-intestinal mais freqentemente infectado por E. coli o trato urinrio, que colonizado a partir do exterior. Tambm ocorrem infeces hepatobiliares, peritoneais, cutneas e pulmonares. E. coli uma causa importante de bacteremia, que freqentemente ocorre sem uma porta de
entrada evidente. Este microrganismo tambm um
patgeno oportunista, causando doena em pacientes que apresentam defeitos na resistncia do hospedeiro por causa de outra doena (por exemplo,
cncer, diabetes, cirrose) ou que receberam tratamento com corticosterides, radiao, drogas antineoplsicas ou antibiticos.
A bacteremia e a meningite por E. coli so comuns
em recm-nascidos, particularmente prematuros (ver
MENINGITE NEONATAL e SEPSE NEONATAL em INFECES NEONATAIS no Cap. 260). E. coli enteropatognica e enterotoxignica provoca diarria em lactentes e a diarria dos viajantes em adultos. Cepas
ntero-hemorrgicas de E. coli, como o tipo O157:H7,
provocam diarria sanginolenta, que pode ser complicada por sndrome hemoliticourmica.
Estas cepas so mais freqentemente adquiridas
a partir de carne moda mal cozida. Outras cepas
de E. coli enteroagregativas esto surgindo como
causas potencialmente importantes de diarria persistente em ciranas em reas tropicais e pacientes
com AIDS.
Quando existe a suspeita da infeco por E. coli
em bases clnicas, o diagnstico precisa ser confirmado por cultura e testes bioqumicos e de virulncia apropriados; a colorao de Gram no diferencia a E. coli de outras bactrias Gram-negativas. As caractersticas de virulncia entrica especficos so detectados apenas por mtodos de pesquisa. O tratamento pode ser introduzido empiricamente e posteriormente modificado com base nos
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FEBRE TIFIDE
uma doena infecciosa sistmica causada por S.
typhi e caracterizada por febre, prostrao, dor
abdominal e erupo cutnea rsea.
Epidemiologia e patologia
Aproximadamente 400 a 500 casos de febre tifide so reportados anualmente nos EUA. Os bacilos so eliminados pelas fezes de portadores assintomticos ou nas fezes ou urina de pacientes
com doena ativa.
A higiene inadequada depois da defecao podem disseminar S. typhi aos alimentos da comunidade ou s fontes de gua. Em reas endmicas,
onde medidas sanitrias geralmente so inadequadas, S. typhi transmitida mais freqentemente
pela gua do que pelos alimentos. Em pases desenvolvidos, a transmisso se d principalmente
pelos alimentos contaminados por portadores sos
durante a sua preparao. As moscas podem propagar o microrganismo das fezes para os alimentos. Foi documentada a transmisso ocasional por
contato direto (via anal-oral) em crianas durante
brincadeiras e em adultos, durante prticas sexuais. Raramente, a equipe hospitalar no tendo
adotado precaues entricas adequadas j adquiriu a doena ao trocar a roupa de cama contaminada de pacientes infectados.
O microrganismo entra no corpo pelo trato GI e
ganha acesso corrente sangnea pelos canais linfticos. Ocorre inflamao monoctica no leo e
clon, dentro da lmina prpria e das placas de
Peyer. comum a necrose tecidual local nestes
pontos. Podem resultar ulcerao, hemorragia e
perfurao intestinal nos casos graves.
Aproximadamente 3% dos pacientes no tratados eliminam microrganismos nas fezes durante > 1
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ano e so chamados de portadores entricos crnicos. Alguns portadores no apresentam nenhuma histria de doena clnica e aparentemente so
infectados de forma assintomtica. A uropatia obstrutiva relacionada com a infeco esquistossomtica pode predispor certos pacientes com febre tifide a desenvolver um estado de portador urinrio. A maioria dos 2.000 portadores estimados nos
EUA so mulheres idosas com doena biliar crnica. Os dados epidemiolgicos indicam que os portadores tm maior probabilidade que a populao
em geral de adquirir cncer hepatobiliar.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao (geralmente de 8 a 14
dias) inversamente relacionado quantidade de
microrganismos ingeridos. O incio, em geral,
gradual, com febre, cefalia, artralgias, faringite,
obstipao, anorexia e dor abdominal. Sintomas
menos comuns incluem disria, tosse no produtiva e epistaxe.
Sem tratamento, a temperatura sobe gradualmente durante 2 a 3 dias e permanece elevada (geralmente em 39,4 a 40C [103 a 104F]) durante outros 10 a 14 dias, comea a cair gradualmente ao
final da terceira semana e atinge nveis normais
durante a quarta semana. A febre prolongada freqentemente acompanhada de bradicardia relativa e prostrao e sintomas do SNC, como delrio,
estupor ou coma, ocorrem em casos graves. Em
aproximadamente 10% dos pacientes, aparecem
leses evanescentes, rseas discretas (rosola tfica),
em grupos, no trax e abdome durante a segunda
semana de doena e desaparecem em 2 a 5 dias. A
perfurao intestinal, geralmente envolvendo o leo
distal, ocorre em 1 a 2% dos pacientes. Um quadro
de abdome agudo e leucocitose durante a terceira
semana de doena pode sugerir perfurao. So
comuns a esplenomegalia, leucopenia, anemia,
anormalidades da funo heptica, proteinria e
coagulopatia de consumo leve. Podem ocorrer colecistite aguda e hepatite. Mais tarde, na doena,
quando as leses intestinais so mais importantes,
pode ocorrer diarria excessiva e as fezes podem
conter sangue (20% oculto, 10% macroscpico).
Em aproximadamente 2% dos pacientes, ocorre hemorragia intensa durante a terceira semana, com
uma taxa de letalidade de aproximadamente 25%.
A pneumonia pode se desenvolver durante a segunda ou terceira semana e geralmente se deve infeco pneumoccica, embora S. typhi tambm possa
provocar infiltrados. Apresentaes atpicas, como
pneumonite, febre isolada ou sintomas compatveis
com ITU, podem retardar o diagnstico. A convalescena pode demorar vrios meses. Alm disso, a
bacteremia ocasionalmente leva a infeces focais,
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monella. Outras fontes descritas incluem tartarugas de estimao, corante vermelho-carmim e maconha contaminados.
A gastrectomia subtotal, a acloridria (ou ingesto de anticidos), anemia falciforme, esplenectomia, febre recorrente transmitida por piolhos, malria, bartonelose, cirrose, leucemia, linfoma e HIV
predispem infeco por Salmonella. Exceto em
relao febre tifide, as infeces por Salmonella enteritidis continuam sendo um problema de
sade pblica significativo nos EUA. Muitos sorotipos de S. enteritidis receberam nomes e so denominados informalmente como se fossem espcies separadas, embora no sejam. Os sorotipos
mais comuns de Salmonella nos EUA incluem S.
typhimurium, S. heidelberg, S. newport, S. infantis, S. agona, S. montevideo e S. saint-paul.
Sintomas e sinais
A infeco por Salmonella pode se apresentar
clinicamente como gastroenterite, febre entrica,
sndrome bactermica ou doena focal. Cada
sorotipo de Salmonella pode produzir qualquer uma
ou todas as sndromes clnicas descritas adiante,
embora determinado sorotipo esteja freqentemente
associado a uma sndrome especfica. Tambm pode
ocorrer um estado de portador assintomtico.
A gastroenterite (ver tambm Cap. 28) geralmente aparece 12 a 48h aps a ingesto dos microrganismos, com nusea, dor abdominal seguida de diarria, febre e s vezes vmitos. Geralmente, as fezes so aquosas, mas alguns pacientes apresentam fezes pastosas semi-slidas. Raramente esto presentes muco ou sangue. Em geral,
a doena leve, durando de 1 a 4 dias. Ocasionalmente, pode ocorrer uma doena mais grave e prolongada. Em amostras de fezes coradas pelo azulde-metileno, freqentemente vem-se leuccitos
indicando colite inflamatria. O diagnstico
confirmado pela cultura de Salmonella a partir de
amostras de fezes ou swab retal.
A febre entrica uma sndrome sistmica caracterizada por febre, prostrao e sepse. O prottipo desta sndrome, a febre tifide, descrito anteriormente. Uma apresentao idntica, embora
freqentemente menos intensa, causada por S.
paratyphi A, B e C.
As manifestaes focais da infeco por Salmonella podem ocorrer com ou sem bacteremia
contnua. Em pacientes com bacteremia, a infeco localizada pode ocorrer acometendo o trato GI
(fgado, vescula biliar e apndice), superfcies endoteliais (placas aterosclerticas, aneurismas de
aorta ou ileofemoral, vlvulas cardacas), pericrdio, meninges, pulmes, articulaes, ossos, trato
genitourinrio e tecidos moles. Tumores slidos
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preexistentes podem ser ocasionalmente disseminados e desenvolver abscessos que podem, por sua vez,
se tornar uma fonte de bacteremia por Salmonella.
S. choleraesuis e S. typhimurium so as que mais
freqentemente provocam infeco focal.
A bacteremia relativamente rara em pacientes com gastroenterite. S. choleraesuis, S. typhimurium e S. heidelberg, entre outras, podem provocar
uma sndrome bactermica contnua que dura 1
semana. Embora as hemoculturas sejam positivas,
as coproculturas geralmente so negativas. Pacientes com AIDS ou infeco por HIV podem apresentar episdios recorrentes de bacteremia ou outras infeces invasivas por Salmonella (por exemplo, artrite sptica). Infeces mltiplas por Salmonella em um paciente sem outros fatores de risco
deve indicar a realizao de sorologia para HIV.
Os portadores parecem no desempenhar um
papel importante em grandes surtos de gastroenterite. A eliminao persistente de microrganismos
nas fezes 1 ano ocorre em 0,2 a 0,6% dos pacientes com infeces por Salmonella no tifide.
O diagnstico feito isolando-se o microrganismo a partir das fezes ou outro local infectado. O
prognstico geralmente bom, exceto na presena
de doena de base grave.
Profilaxia e tratamento
Evitar a contaminao de gneros alimentcios
por animais e pelo homem de importncia fundamental. O cozimento adequado, manuseio, armazenamento e refrigerao apropriados de aves, carnes, ovos, etc., so obrigatrios. Os animais infectados (por exemplo, rpteis de estimao) e substncias potencialmente contaminadas (por exemplo, corante vermelho-carmim) precisam ser identificados e controlados. As medidas preventivas para
viajantes, discutidas em FEBRE TIFIDE, anteriormente, aplicam-se maioria das outras infeces
entricas. A notificao dos casos essencial.
A gastroenterite tratada sintomaticamente com
lquidos e dieta leve (ver Shigelose, adiante, e Princpios Gerais de Tratamento no Cap. 28). Os antibiticos prolongam a excreo de microrganismos
e, portanto, no so recomendados em casos no
complicados. Pacientes idosos, internados em casa
de repouso, lactentes e pacientes com AIDS ou infeco por HIV, por causa do maior risco de mortalidade, devem ser tratados com antibiticos. A
resistncia aos antibiticos ainda mais comum
com Salmonella no tifide do que com S. typhi.
TMP-SMX, 5mg/kg do componente TMP VO a
cada 12h para crianas ou ciprofloxacina, 500mg
VO a cada 12h em adultos so esquemas aceitveis. Pacientes no imunocomprometimento devem
ser tratados durante 3 a 5 dias, mas pacientes com
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Shigelose
(Disenteria Bacilar)
uma infeco aguda do intestino, causada por
Shigella.
Etiologia, epidemiologia e patologia
O gnero Shigella dividido em quatro subgrupos principais (A, B, C, e D), que so subdivididos
em tipos sorologicamente determinados. O gnero
tem distribuio mundial, e a causa tpica de disenteria inflamatria, responsvel por 5 a 10% de
doena diarreica em muitas regies. S. flexneri e S.
sonnei so encontradas mais amplamente que S.
boydii e S. dysenteriae, que particularmente virulenta. S. sonnei mais encontrada nos EUA.
A fonte de infeco so os excrementos de indivduos contaminados ou portadores convalescentes. A disseminao direta ocorre pela via fecal-oral; a disseminao indireta, por alimentos e
objetos inanimados. As moscas servem como
vetores mecnicos. A veiculao pela gua no
habitual. As epidemias ocorrem mais freqentemente em populaes aglomeradas com saneamento inadequado. A shigelose particularmente
comum em crianas menores vivendo em reas
endmicas; os adultos geralmente apresentam
doena menos grave.
Convalescentes e portadores subclnicos apresentam risco significativo de contgio, mas so raros os portadores a longo prazo. A infeco confe-
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tes com genotipo HLA-B27 provavelmente apresentam associao significativa com artrite ou mesmo com a sndrome de Reiter aps infeco por
Shigella.
Achados laboratoriais e
diagnstico
O bacilo encontrado nas fezes, mas bacilemia
e bacilria so raras. Embora a contagem de leuccitos esteja freqentemente reduzida inicialmente,
em mdia atinge 13.000/L. comum a hemoconcentrao e tambm a acidose metablica induzida
por diarria.
O diagnstico facilitado por um alto ndice de
suspeita durante surtos e em reas endmicas. A
forma mais comum, diarria aquosa, indistinguvel de outras infeces por bactrias, vrus e protozorios, que induzem atividade secretora das clulas epiteliais do intestino. A superfcie mucosa, vista
atravs de um proctoscpio, difusamente eritematosa, com numerosas pequenas lceras. Devese fazer esfregaos e cultura dos swabs do material retirado dessas lceras. Esses swabs, bem
como amostras de fezes frescas precisam ser cultivados imediatamente. Preparaes a fresco ou esfregaos corados com azul-de-metileno ou colorao de Wright mostram camadas leuccitos, o que
diferencia a disenteria bacilar da amebiana (j que
as amebas destroem os leuccitos). As bactrias
nestes esfregaos no apresentam qualquer caracterstica morfolgica que permita um diagnstico
especfico; somente uma cultura positiva garante o
diagnstico. Em pacientes que desenvolvem a forma aguda de disenteria bacilar (ou seja, fezes em
pequeno volume contendo sangue e muco), o diagnstico diferencial deve incluir Escherichia coli
invasiva, Salmonella, Yersinia, Campylobacter,
amebase e diarrias virais.
Profilaxia
Para preveno, deve-se lavar muito bem as mos
antes de manipular os alimentos, mergulhar as roupas pessoais e de cama de pacientes com disenteria
em baldes cobertos com gua e sabo, at que possam ser fervidas e devem-se usar redes e telas contra mosquitos. Tcnicas de isolamento adequadas
(especialmente isolados fecal) devem ser usadas
com pacientes e portadores. Est sendo desenvolvida uma vacina oral e estudos de campo em reas
endmicas parecem promissores. A imunidade, entretanto, geralmente tipo-especfica.
Tratamento
Hidratao A diarria geralmente causa desidratao isotnica (perda equivalente de gua e eletrlitos), com acidose metablica e perda significa-
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BRUCELOSE
(Febre Ondulante, de Malta, do Mediterrneo ou
de Gibraltar)
uma doena causada por microrganismos
Brucella e caracterizada por um estgio febril
agudo com algum ou nenhum sinal de localizao e por um estgio crnico com recidivas de
febre, fraqueza, sudorese e dores vagas.
Etiologia e epidemiologia
Os microrganismos causadores da brucelose humana so Brucella abortus (gado), B. melitensis (ovinos e caprinos) e B. suis (sunos a B. suis biotipo 4,
previamente chamada B. rangiferi, no caribu do
Alasca e da Sibria). B. canis (ces) provoca infeces espordicas. As infeces por Brucella de veados, bises, cavalos, alces, lebres, galinceos e ratos
do deserto tambm foram descritas.
A brucelose adquirida por contato direto com
secrees e excrees de animais infectados e
por ingesto de leite de vacas, ovinos ou caprinos
ou dos derivados do seu leite (por exemplo,
manteiga e queijo) contendo microrganismos viveis de Brucella. Raramente transmitida de
pessoa a pessoa. Mais prevalente em reas rurais, a brucelose uma doena ocupacional de
empacotadores de carne, veterinrios, caadores, fazendeiros e criadores de gado; as crianas
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podem se infectar consumindo leite cru ou queijo no pasteurizado. A brucelose muito rara nos
EUA, Europa e Canad, mas ainda so notificados casos do Oriente Mdio, regies do Mediterrneo, Mxico e Amrica Central.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de 5 dias a vrios
meses (em mdia, 2 semanas). O incio pode ser sbito e agudo, com calafrios e febre, cefalia intensa,
dores, mal-estar e ocasionalmente diarria; ou ser
insidioso, com mal-estar prodrmico leve, dor muscular, cefalia e dor na regio cervical posterior e,
em seguida, uma elevao da temperatura noite.
medida que a doena evolui, a temperatura aumenta
at 40 ou 41C (104 a 105F), depois cede gradualmente at ficar normal ou prxima ao normal pela
manh, quando ocorre sudorese profusa.
Tipicamente, a febre intermitente persiste durante 1 a 5 semanas, seguida por uma remisso de 2 a
14 dias com sintomas muito diminudos ou ausentes; a fase febril depois recorre. s vezes, este padro ocorre apenas uma vez; ocasionalmente, no
entanto, surge a brucelose subaguda ou crnica,
com ondas repetidas de febre (ondulaes) e remisses recorrendo em meses ou anos. Em alguns
pacientes, a febre pode ser apenas transitria.
Aps a fase inicial, a constipao geralmente
pronunciada; ocorrem ainda anorexia, perda de
peso, dor abdominal, dor articular, cefalia, lombalgia, fraqueza, irritabilidade, insnia, depresso
mental e instabilidade emocional. Aparece esplenomegalia e os linfonodos podem estar ligeira ou
moderadamente aumentados; a hepatomegalia pode
estar presente em at 50% dos pacientes.
Os pacientes com brucelose aguda no complicada geralmente se recuperam em 2 a 3 semanas.
As complicaes so raras, mas incluem endocardite bacteriana subaguda, meningite, encefalite,
neurite, orquite, colecistite, supurao heptica e
leses sseas.
Diagnstico
A contagem total de leuccitos geralmente est
normal ou reduzida, com linfocitose relativa ou absoluta durante a fase aguda. Um diagnstico definitivo baseado na recuperao do microrganismo,
geralmente a partir do sangue ou, menos freqentemente, do LCR, urina ou tecidos. No entanto, os resultados sorolgicos so tambm da maior importncia, e os testes de aglutinao so particularmente valiosos quando em ttulos de 1:160 ou maiores.
Os testes de aglutinao para Brucella devem incluir
o procedimento simples de identificar os ttulos de
IgG e IgM visto que os anticorpos IgM indicam doena ativa. Portanto, quando o teste de aglutinao
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TULAREMIA
(Febre do Coelho ou da Mosca do Cervo)
uma doena infecciosa aguda, geralmente caracterizada por uma leso ulcerativa primria, linfadenopatia regional, sintomas sistmicos profundos, um estado semelhante ao tifide, bacteremia ou, ocasionalmente, pneumonia atpica.
Etiologia, epidemiologia e patologia
Os quatro tipos de tularemia so apresentados
na TABELA 157.1. O agente causador, Francisella
tularensis, um bacilo aerbio, pequeno, pleomrfico, imvel, no esporulado, que penetra no corpo
por ingesto, inoculao, inalao ou contaminao. Pode penetrar atravs de pele aparentemente
ntegra, mas podem realmente penetrar atravs de
microleses. O Tipo A, o mais virulento para o
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Casos
(%)
Ulceroglandular
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Tifide
Oculoglandular
Glandular
Comentrio
Leses primrias nas mos
ou dedos
Doena sistmica com dor
abdominal e febre
Inflamao dos linfonodos
ipsilaterais, provavelmente causada pela inoculao do olho por dedo ou
mo infectados
Linfadenite regional, mas
sem leso primria e freqentemente adenopatia
cervical, sugerindo ingesto de bactrias por via oral
homem, encontrado em coelhos. O Tipo B geralmente provoca uma infeco ulceroglandular leve
e encontrado em gua e animais aquticos. A
transmisso entre os animais d-se atravs de
artrpodes hematfagos e por canibalismo.
Caadores, aougueiros, fazendeiros, pessoas
que trabalham com peles e em laboratrio so os
que se infectam mais comumente. Nos meses de
inverno, a maioria dos casos resulta de contato com
coelhos selvagens infectados (principalmente ao
retirar a pele); nos meses de vero, a infeco geralmente se segue manipulao de outros animais
ou aves infectados, ou contato com carrapatos ou
outros artrpodes e, raramente, da ingesto de carne mal cozida contaminada, ou de gua contaminada. Nos estados do oeste dos EUA, carrapatos,
mosco, mosca do cervo e contato direto com animais so outras fontes de transmisso. A transmisso homem a homem nunca foi descrita.
Em casos disseminados, existem leses necrticas focais caractersticas em vrios estgios de evoluo, espalhadas por todo o corpo. Tm de 1mm a
8cm, so amarelo-esbranquiadas e vistas externamente, como as leses primrias encontradas no
dedo, olho ou boca; e comumente encontradas em
linfonodos, bao, fgado, rins e pulmes. Na pneumonia, os focos de necrose ocorrem no pulmo.
Microscopicamente, a necrose focal circundada
por moncitos e fibroblastos jovens, envolvidos
mais externamente por grandes colees de linfcitos. Pode haver toxemia sistmica a grave, mas
no foram demonstradas toxinas.
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Sintomas e sinais
O incio sbito, 1 a 10 (geralmente 2 a 4) dias
aps o contato, com cefalia, calafrios, nusea,
vmitos, febre de 39,5 ou 40C (103 ou 104F) e
prostrao intensa. Aparecem fraqueza extrema,
calafrios recorrentes e sudorese profusa. Dentro de
24 a 48h aparece uma ppula inflamada no local
da infeco (dedo, brao, olho ou cu da boca),
exceto na tularemia glandular ou tifide. A ppula
torna-se rapidamente pustulosa e ulcera, produzindo uma cratera ulcerada com exsudato escasso, fino
e incolor. As lceras so geralmente nicas em extremidades, mas mltiplas na boca ou olho. Geralmente apenas um dos olhos acometido. Os linfonodos regionais aumentam e podem supurar com
drenagem profusa. Freqentemente, desenvolve-se
um estado tipo tifide em torno do quinto dia e o
paciente pode mostrar sinais de pneumonia atpica, em que os sintomas so como os de outras pneumonias (ver Cap. 73). A pneumonia tularmica pode
ser acompanhada por delrio. Embora sinais de consolidao estejam presentes com freqncia, a diminuio dos sons respiratrios e estertores ocasionais podem ser os nicos sinais na pneumonia
tularmica. A tosse seca, no produtiva, est associada a uma sensao de queimao retrosternal.
Pode aparecer uma erupo inespecfica, semelhante rosola, em qualquer estgio da doena. O bao,
com freqncia, aumentado e pode haver perisplenite. A leucocitose comum, mas a contagem
de leuccitos pode ser normal, apenas com uma
proporo aumentada de leuccitos polimorfonucleares. Em casos no tratados, a temperatura permanece elevada durante 3 a 4 semanas e cai em
lise. A mediastinite, o abscesso do pulmo e a meningite so complicaes raras.
Diagnstico
Uma histria de contato, mesmo que ligeiro, com
um roedor selvagem (especialmente um coelho) ou
de exposio a vetores artrpodes, o incio sbito
dos sintomas e a leso primria caracterstica geralmente so diagnsticos. As infeces laboratoriais em geral so tifides ou pneumnicas, sem
uma leso primria demonstrvel e difceis de
diagnosticar. A recuperao do microrganismo a
partir da leso, linfonodos ou escarro diagnstica, mas potencialmente perigosa no laboratrio.
Como este microrganismo altamente infeccioso,
o laboratrio de diagnsticso no deve tentar o
isolamento sem capuzes protetores. necessria
extrema cautela ao manipular tecidos infectados
ou meios de cultura. Os testes de aglutinao, em
geral, tornam-se positivos depois do dcimo dia e
quase nunca antes do oitavo dia. Um ttulo ascendente apia o diagnstico. O soro de pacientes com
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CLERA
uma infeco aguda por Vibrio cholerae envolvendo todo o intestino delgado, caracterizada
por diarria aquosa profusa, vmitos, cibras
musculares, desidratao, oligria e choque.
Etiologia, epidemiologia e
fisiopatologia
O microrganismo causador, Vibrio cholerae,
sorogrupos 01 e 0139, um bacilo aerbio, curto,
curvado, mvel. Tanto o El Tor quanto os biotipos
clssicos de V. cholerae podem provocar doena
grave. No entanto, a infeco leve ou assintomtica muito mais comum com o biotipo El Tor.
A clera dissemina-se pela ingesto de gua, frutos do mar e outros alimentos contaminados por excrementos de pessoas com infeco sintomtica ou
assintomtica. A clera endmica em partes da sia,
Oriente Mdio, frica, Amricas Central e do Sul e
na Costa do Golfo dos EUA. Casos importados para
a Europa, Japo e Austrlia provocaram surtos localizados. Em reas endmicas, os surtos geralmente
ocorrem durante os meses quentes e a incidncia
maior em crianas; em reas contaminadas recentemente, as epidemias podem ocorrer em qualquer estao e todas as idades so igualmente suscetveis.
Uma forma leve, semelhante, de gastroenterite causada por vibries no colricos discutida neste captulo em INFECES POR CAMPYLOBACTER e INFECES POR VIBRIES NO COLRICOS.
A suscetibilidade varia entre os indivduos.
Como o vibrio sensvel ao cido gstrico, a hipo
e acloridria so fatores predisponentes. As pessoas
que vivem em reas endmicas gradualmente adquirem imunidade natural. V. cholerae 01 e 0139
produzem uma enterotoxina que induz hipersecreo de uma soluo eletroltica isotnica pela mucosa do intestino delgado. A mucinase pode ser
importante na reduo de um efeito protetor da
mucina intestinal, enquanto a neuraminidase pode
alterar a estrutura de gangliosdeos nas clulas das
mucosas, aumentando o contedo de um gangliosdeo especfico (GM1) que se liga enterotoxina.
Uma hemaglutinina associada clula pode auxiliar o processo de colonizao da mucosa, mas os
pili parecem ser mais importantes.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao de 1 a 3 dias. A clera
pode ser subclnica, um episdio de diarria leve
no complicado, ou uma doena fulminante, potencialmente fatal. Diarria aquosa abrupta, indolor, com vmitos, geralmente o primeiro sinal; a
perda nas fezes pode exceder 1L/h, mas geralmente bem menor. A depleo resultante de gua e
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O tratamento precoce com antimicrobianos eficazes erradica os vibries, reduz o volume fecal
em 50% e interrompe a diarria em 48h. A escolha do antimicrobiano deve ser baseada na suscetibilidade de V. cholerae isolada na comunidade.
Drogas eficazes para cepas suscetveis incluem tetraciclina (adultos, 500mg VO a cada 6h durante
72h; crianas, 50mg/kg ao dia fracionadas em 4
doses durante 72h [dose mxima diria de 2g]),
doxiciclina (em adultos, uma dose nica de 300mg
VO praticamente to eficaz quanto a tetraciclina), furazolidona (adultos, 100mg VO 4 vezes
ao dia durante 72h; crianas, 5mg/kg ao dia fracionadas em 4 doses, durante 72h), eritromicina
(adultos, 100mg 4 vezes ao dia durante 72h; crianas, 50mg/kg ao dia fracionada em 4 doses durante 72h), TMP-SMX (adultos, 160mg 2 vezes
ao dia [TMP] e 800mg 2 vezes ao dia (SMX); crianas, 5mg/kg 2 vezes ao dia [TMP] e 25mg/kg 2
vezes ao dia [SMX] durante 72h) ou norfloxacina
(adultos, 400mg VO 2 vezes ao dia). Evitar a tetraciclina pode eliminar o pequeno risco de alterao da cor dos dentes pela tetraciclina em crianas < 8 anos de idade.
PESTE
(Peste Bubnica; Peste; Peste Negra)
uma infeco aguda grave, que aparece em forma bubnica ou pneumnica, causada pelo bacilo Yersinia pestis.
Etiologia e epidemiologia
Yersinia pestis (antes conhecida como Pasteurella pestis) um bacilo curto que freqentemente
mostra uma colorao bipolar (especialmente na
colorao de Giemsa) e pode lembrar alfinetes de
segurana.
A peste ocorre primariamente em roedores silvestres (por exemplo, ratos, camundongos, esquilos e cachorros do mato); pode ser aguda, subaguda ou crnica e urbana (principalmente murina) ou
selvtica. Epidemias humanas macias j ocorreram (por exemplo, a Peste Negra da Idade Mdia);
mais recentemente, a infeco tem ocorrido esporadicamente ou em surtos limitados. Nos EUA,
> 90% dos casos de peste em seres humanos ocorrem nos estados do sudoeste, especialmente Novo
Mxico, Arizona, Califrnia e Colorado. A peste
bubnica a forma mais comum.
A peste transmitida dos roedores para o homem pela picada de uma pulga contaminada. A
transmisso homem a homem ocorre pela inalao
de gotculas dispersas pela tosse de pacientes, com
peste bubnica ou septicmica, que tm leses pulmonares (peste pneumnica primria). Em reas
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MELIOIDOSE
uma infeco de homens e animais, causada por
Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.
Este microrganismo pode ser isolado do solo e da
gua e endmico no sudeste Asitico, Austrlia,
frica Central, Ocidental e Oriental, ndia e China.
O homem pode contrair melioidose por contaminao da pele em abrases ou queimaduras, por ingesto ou inalao, mas no diretamente de animais ou
pacientes infectados. Em reas endmicas, a melioidose pode ocorrer em pacientes com AIDS.
Sintomas, sinais e diagnstico
A infeco pode permanecer latente por muitos
anos. A doena pode ser assintomtica ou ocorrer
em vrias formas.
A infeco pulmonar aguda forma mais comum. Varia de uma pneumonia leve a necrosante
muito grave. O incio pode ser abrupto ou gradual, com cefalia, anorexia, dor torcica pleurtica ou imprecisa latejante e mialgia generalizada. A febre geralmente ocorre com temperatura
acima de 39C (102F). Tosse, taquipnia e estertores so caractersticos; o escarro pode conter
laivos de sangue. As radiografias geralmente mostram consolidao do lobo superior, freqentemente com cavitao, lembrando TB. Leses nodulares, cistos com paredes finas e derrame pleural
podem tambm estar presentes. A contagem de
leuccitos varia de normal a 20.000/L.
A infeco septicmica disseminada tem incio
abrupto, com choque sptico e envolvimento de
mltiplos rgos que se manifesta por desorientao, dispnia extrema, cefalia intensa, faringite,
clica abdominal superior, diarria e leses pustulosas na pele. Febre alta, hipotenso, taquipnia, uma
erupo eritematosa brilhante e cianose esto presentes. A mialgia pode ser acentuada. s vezes apresentam-se sinais de artrite ou meningite. Os sinais
pulmonares podem estar ausentes, ou haver estertores, roncos e atritos pleurais. As radiografias de
trax geralmente mostram densidades nodulares irregulares (4 a 10mm). O fgado e o bao podem estar palpveis. As provas de funo heptica, aspartato aminotransferase (AST) e bilirrubinas freqentemente so anormais. A contagem de leuccitos
normal ou ligeiramente aumentada.
A infeco septicmica no disseminada ocorre quando a bacteremia envolve apenas um nico
rgo. Geralmente no est associada a choque.
A infeco (supurativa crnica) localizada
provoca abscessos secundrios na pele, linfonodos
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tes que sofreram manipulao urolgica ou apresentam uropatia obstrutiva (ver tambm Cap. 227),
ou receberam antibiticos de amplo espectro. A
otite externa, com secreo purulenta, comumente
encontrada em climas tropicais, a forma mais comum de infeco por Pseudomonas envolvendo o
ouvido. Uma forma mais grave, chamada de otite
externa maligna, pode se desenvolver em pacientes diabticos, manifesta-se por otalgia grave, freqentemente com paralisias unilaterais de nervos
cranianos, necessitando de terapia parenteral (ver
tambm Cap. 83). O envolvimento ocular por Pseudomonas geralmente se apresenta como lcera de
crnea, mais freqentemente depois de um trauma, mas a contaminao de lentes de contato ou do
lquido que banha as mesmas j foram implicados
como causadores de infeco, em alguns casos (ver
tambm Cap. 96). O microrganismo pode ser encontrado em fstulas de drenagem, especialmente
aps trauma ou ferimentos perfurantes profundos
dos ps. A drenagem geralmente apresenta odor
doce, de frutas. Muitas dessas punes resultam
em celulite por P. aeruginosa e osteomielite, que
pode necessitar debridamento cirrgico precoce
alm de antibiticos. Raramente, Pseudomonas
provoca endocardite, geralmente aps uma cirurgia cardaca com trax aberto, ou em em vlvulas protticas ou em vlvulas naturais de viciados em drogas IV. A endocardite direita pode ser
tratada clinicamente, mas geralmente a vlvula
infectada precisa ser removida para curar uma
infeco acometendo a vlvula mitral, artica ou
vlvulas protticas.
Tratamento
Quando a infeco localizada e externa, o tratamento com irrigaes de cido actico a 1% ou
agentes tpicos, como a polimixina B ou colistina,
eficaz. O tecido necrosado precisa ser debridado
e os abscessos devem ser drenados. Quando necessria a terapia parenteral, 5mg/kg ao dia em
doses fracionadas de antibitico aminoglicosdico,
como a tobramicina ou gentamicina, cura a maioria das ITU por Pseudomonas. Com a resposta clnica, a dose pode ser reduzida para 3mg/kg ao dia
para reduzir os efeitos colaterais. A dosagem precisa ser reduzida na insuficincia renal. A amicacina dever ser usada no tratamento de Pseudomonas
que apresentam resistncia mediada enzimaticamente tobramicina e gentamicina. Muitos especialistas recomendam tratar infeces graves por
Pseudomonas com um aminoglicosdeo mais um
-lactmico anti-Pseudomonas. Vrias penicilinas,
incluindo a ticarcilina, piperacilina, mezlocilina e
azlocilina so ativas contra Pseudomonas. Outras
drogas com excelente atividade incluem ceftazidi-
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INFECES POR
CAMPYLOBACTER
Campylobacter so bacilos Gram-negativos,
microaerbios, curvos, mveis, associados a tromboflebite sptica, bacteremia, endocardite, osteomielite, artrite sptica prottica e diarria.
Epidemiologia
Considera-se que trs espcies sejam patognicas para o homem. C. fetus subespcie fetus causa
tipicamente bacteremia em adultos, em geral, com
uma doena de base predisponente, como diabetes, cirrose ou neoplasias malignas. Esses microrganismos tambm podem provocar infeces recidivantes, que so de difcil tratamento em pacientes
com deficincia de imunoglobulina. C. jejuni pode
causar meningite em lactentes e juntamente com
C. coli, provoca doena diarreica em qualquer faixa etria. Campylobacter sp. so o grupo mais comum entre os patgenos bacterianos isolados, com
C. jejuni respondendo por > 90% dos isolados de
pacientes infectados com diarria. O contato com
animais infectados, domsticos ou selvagens, e a
ingesto de alimentos (especialmente aves mal cozidas) ou gua contaminados tm sido responsabilizados por surtos, mas em casos espordicos, a fonte do agente infectante freqentemente no fica esclarecida. Existe uma associao entre surtos de
vero de doena diarreica por C. jejuni e subseqente desenvolvimento (em at 30% dos casos)
de sndrome de Guillain-Barr.
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CAUSADAS POR
BACILOS ANAERBIOS
INFECES POR CLOSTRIDIUM
Os clostrdios so bacilos Gram-positivos,
anaerbios, formadores de esporos, amplamente
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Ttano
(Trismo)
uma doena infecciosa aguda causada por Clostridium tetani, caracterizada por espasmos tnicos intermitentes dos msculos voluntrios. O
espasmo dos masseteres responsvel pelo nome
trismo.
Epidemiologia e patognese
Em todo o mundo, o ttano provoca 50.000 bitos por ano. Nos EUA, pacientes idosos so especialmente propensos a desenvolver ttano, bem
como pacientes com queimaduras, feridas cirrgicas ou histria de abuso de drogas injetveis. A infeco tambm pode se desenvolver ps-parto no
tero (ttano materno) e no umbigo do recm-nascido. A doena clnica no confere imunidade. O
ttano uma doena evitvel, de grande significado, particularmente a forma neonatal, em pases em
desenvolvimento.
As manifestaes do ttano so provocadas por
uma exotoxina (tetanospasmina) elaborada por C.
tetani, um bacilo fino, mvel, Gram-positivo, anaerbio, formador de esporos. Os esporos permanecem viveis durante anos e podem ser encontrados
no solo e em fezes de animais. O ttano pode ocorrer aps um ferimento banal e at mesmo inaparente,
se o contedo de oxignio nos tecidos for baixo.
A toxina pode penetrar no SNC pelos nervos
motores perifricos ou ser veiculada pelo sangue
para o tecido nervoso. A tetanospasmina liga-se s
membranas dos gangliosdeos das sinapses nervo-
C. ramosum
Vrias espcies
C. septicum
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Condio
Colecistite, peritonite, ruptura de apndice, enterocolite neutropnica, meningite,
cistite e gastrite enfisematosas, otite mdia, abscesso pulmonar e pneumonia
aspirativa, abscesso cerebral, endocardite, pericardite purulenta, pielonefrite,
artrite sptica, osteomielite, linfoma intestinal e carcinoma
Infeces intra-abdominais aps perfurao intestinal
Onfalite do neonato; infeces locais em tecido e rgo inicialmente aerbicas,
que se tornam anaerbicas por causa de necrose extensa; tumores; tecidos desvitalizados por radiao; stios de injeo parenteral
Infeces cutneas localizadas em viciados em herona
Pacientes debilitados com queimaduras, doena neoplsica (especialmente cncer
de clon), leucemia e neutropenia, diabetes melito
Doena maligna colorretal
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Pode ocorrer ttano localizado, com espasticidade de um grupo de msculos prximo ao ferimento, mas sem trismo. A espasticidade pode persistir
durante semanas. O ttano ceflico, mais comum
em crianas, est associado com otite mdia crnica, a maior incidncia ocorre na frica e na ndia.
Todos os nervos cranianos podem ser envolvidos,
o VII nervo especialmente. O ttano ceflico pode
se tornar generalizado. Ocorre surdez sensorial bilateral depois do ttano no recm-nascido.
Diagnstico
Uma histria de um ferimento em um paciente
com rigidez ou espasmo muscular sugestiva. O
ttano pode ser confundido com meningoencefalite de origem bacteriana ou viral, mas a associao
de sensrio ntegro, LCR normal e espasmos musculares sugere ttano. O trismo precisa ser diferenciado de causas locais, tais como abscesso peritonsilar ou retrofarngeo, ou outra infeco local.
As fenotiazinas podem induzir uma rigidez semelhante do ttano.
C. tetani s vezes pode ser cultivada a partir do
ferimento, mas sua ausncia no anula o diagnstico.
Prognstico
O ttano apresenta uma letalidade de 50% em
todo o mundo; maior em faixas etrias extremas
e em usurios de drogas. O prognstico pior quando o perodo de incubao curto e quando os sintomas progridem rapidamente, ou se o tratamento
for retardado. A evoluo tende a ser mais benigna
quando no existe foco de infeco demonstrvel.
Profilaxia
A imunizao primria contra o ttano com o
toxide fluido ou adsorvido superior adminis-
NENHUMA
MODERADA
ALTA
0
0
0
dT
0
dT
dT
dT
dT
dT
dT e TIG1 (250U)
dT e TIG2 (500U)
A imunoglobulina antitetnica no administrada a pacientes que tenham recebido pelo menos 2 doses primrias de
toxide.
2 A ser administrada em stios diferentes, com seringas diferentes.
dT = toxides tetnico e diftrico, tipo adulto; TIG = imunoglobulina antitetnica.
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Antibiticos Embora o papel da antibioticoterapia seja pequeno em comparao com o debridamento da ferida e medidas de suporte, deve-se administrar penicilina G 2 milhes de unidades IV a
cada 6h ou tetraciclina 500mg IV, a cada 6h, durante
10 dias. Para crianas, 100.000U/kg ao dia em 4 a 6
doses de penicilina G ou tetraciclina 30 a 40mg/kg
ao dia fracionadas em 4 doses (em crianas > 7 anos;
a tetraciclina deve ser evitada em crianas < 7 anos).
Metronidazol, 30mg/kg ao dia fracionadas em 4
doses, tambm eficaz. Uma maior quantidade de
tecido isqumico justifica uma maior dose em todos
os pacientes. Nenhum antibitico evita as infeces
secundrias (por exemplo, pneumonia). Se uma
pneumonia se desenvolver devem ser colhidas amostras de escarro ou traquia para culturas, realizados
os testes de sensibilidade e administrados os antibiticos adequados, se necessrio.
Infeces de ferimentos
por clostrdios
Estas infeces podem ocorrer como celulite
local restrita, miosite local ou disseminada ou, mais
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seriamente, mionecrose progressiva (gangrena gasosa). A infeco se desenvolve horas ou dias depois da leso, geralmente em uma extremidade aps
um trauma penetrante ou por esmagamento grave,
que produz grande quantidade de tecido desvitalizado. Miosite ou mionecrose disseminadas semelhantes podem ocorrer em feridas cirrgicas, particularmente em pacientes com doena oclusiva vascular de base.
Infeces de feridas por anaerbios, particularmente aquelas por Clostridium sp., podem progredir desde a leso inicial pelos estgios de celulite
at miosite, mionecrose com choque, delrio txico e finalmente bito dentro de um a vrios dias.
A celulite por clostrdio (celulite anaerbica)
ocorre como uma infeco localizada em uma ferida superficial, geralmente 3 dias ou mais depois
da leso inicial. A infeco pode se disseminar extensamente ao longo dos planos das fscias, freqentemente com crepitao evidente e formao
de gs em abundncia, mas a toxicidade muito
menos grave do que em pacientes com mionecrose
extensa. As bolhas freqentemente so evidentes.
O exsudato tem mau cheiro, seroso e marrom.
So raros palidez e edema acentuado de extremidades. Nas infeces por clostrdios, associadas
com ocluso vascular primria de uma extremidade, a extenso alm da linha de demarcao e progresso para mionecrose txica grave so raras.
A miosite por clostrdios inicialmente localizada e profunda se dissemina rapidamente. As toxinas produzem um ambiente anaerbico, com edema, dor, produo de gs e mionecrose subseqente, freqentemente com progresso drstica em um
perodo de horas. Na mionecrose (gangrena gasosa), o exsudato seroso e castanho, mas no necessariamente tem mau cheiro. Mais tarde, a crepitao do gs pode ser sentida em aproximadamente 80% dos casos.
O local do ferimento pode ser plido inicialmente, mas torna-se vermelho ou cor-de-bronze e, finalmente, preto-esverdeado. O paciente torna-se
cada vez mais toxemiado, manifestam-se choque e
insuficincia renal, embora com freqncia ele esteja consciente at o estgio terminal. Ao contrrio
da infeco uterina por clostrdios, a sepse e a hemlise evidentes so raras, com gangrena gasosa
das extremidades, mesmo em pacientes terminais.
Sempre que ocorre hemlise macia, pode-se esperar uma letalidade de 70 a 100% na presena de
insuficincia renal aguda e sepse.
A suspeita e interveno precoces so essenciais.
A celulite anaerbica responde uniformemente ao
tratamento; entretanto, a miosite estabelecida e progressiva com toxemia sistmica associada apresenta
letalidade 20%.
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Diagnstico
Embora a celulite localizada, a miosite e a mionecrose disseminada possam ser suficientemente
caractersticas para permitir a diferenciao clnica
e o tratamento adequado, o diagnstico preciso freqentemente exige explorao cirrgica completa do
ferimento e avaliao do acometimento tecidual. Na
mionecrose, por exemplo, pode-se observar tecido
muscular necrtico. As radiografias podem demonstrar a produo local de gs. A TC e a IRM podem
ajudar a delinear a extenso do gs e da necrose.
Devem ser obtidas culturas adequadas para deteco de anaerbios e aerbios do exsudato da ferida para identificar o microrganismo. Os clostrdios
podem ser isolados em cultura, individualmente ou
associados com outros anaerbios, aerbios ou
ambos. Esfregaos mostram clostrdios Gram-positivos. Tipicamente, poucos leuccitos polimorfonucleares so encontrados no exsudato e glbulos
de gordura livres podem ser demonstrados utilizando a colorao pelo Sudo. Muitos ferimentos, especialmente quando abertos, so contaminados por
clostrdios patognicos e no patognicos, sem uma
doena invasiva evidente. O significado disto precisa ser determinado clinicamente.
Diagnstico diferencial
Outras bactrias anaerbias e aerbias, incluindo membros da famlia Enterobacteriaceae e espcies de Bacteroides. Streptococcus e Staphylococcus isolados ou em associao, freqentemente
provocam celulite grave, fasciite extensa ou gangrena gasosa semelhantes s produzidas pelos
clostrdios em feridas traumticas ou ps-operatrias. Se os leuccitos polimorfonucleares forem
abundantes e o esfregao mostrar muitas cadeias
de cocos, deve-se suspeitar de uma infeco por
estreptococos anaerbios ou estafilococos. Uma
abundncia de bacilos Gram-negativos pode indicar infeco com uma das Enterobacteriaceae ou
uma espcie de Bacteroides sp. (ver tambm INFECES ANAERBICAS MISTAS, adiante). A deteco
de toxinas antignicas especficas no ferimento ou
sangue til apenas no raro caso de botulismo adquirido atravs de ferimento. Os clostrdios podem
tambm estar presentes mas sem conseqncias.
Tratamento
O tratamento determinado pela gravidade e
localizao. Um achado casual de clostrdios ou em
cultura, sem evidncia clnica de infeco anaerbica no requer tratamento. No entanto, na presena de infeco clnica, a interveno antibitica
emprica introduzida rapidamente obrigatria.
A drenagem completa e o debridamento apropriado freqentemente so mais importantes que a
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Enterite necrosante
uma inflamao aguda nos intestinos delgado e
grosso causada por C. perfringens.
Alm da intoxicao alimentar por C. perfringens,
os clostrdios ocasionalmente provocam doena
inflamatria aguda, s vezes necrosante, nos intestinos delgado e grosso. Estas enterotoxemias por
clostrdios podem ocorrer como casos isolados ou
como surtos, e algumas parecem ser causadas, pelo
menos em parte, por carne contaminada. Um processo semelhante pode ocorrer com pacientes em
tratamento por leucemia. Pigbel (um tipo de enterite), como o que ocorre na Nova Guin, presumivelmente resulta da ingesto de carne de porco contaminada por C. perfringens do Tipo C; varia de uma
diarria leve at toxemia fulminante, com desidratao, provocando choque e s vezes morte. Recmnascidos e crianas pequenas parecem apresentar
maior risco que os adultos. Foi feita associao
com anorexia nervosa em crianas maiores. Uma
vacina toxide experimental foi desenvolvida,
mas ainda no est disponvel comercialmente.
A enterite necrosante ocorre em populaes com
privao de protenas, higiene alimentar precria,
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ACTINOMICOSE
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a cada 6h durante 10 dias. Alguns pacientes necessitam bacitracina 500mg VO a cada 6h, durante 10
dias, resina colestiramina ou a levedura Saccharomyces boullardii. Para pacientes em que todos os
tratamentos falham, descries de caso apiam o uso
de enema fecal (um enema com fezes de doador no
infectado para substituir a flora colnica normal) para
erradicao de colite por C. difficile. Alguns pacientes necessitam colectomia total para cura.
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Prognstico e tratamento
A doena lentamente progressiva. O prognstico est diretamente relacionado ao diagnstico
precoce; mais favorvel na forma cervicofacial e
progressivamente pior nas formas torcica, abdominal e generalizada, especialmente em caso de
envolvimento do SNC. A evoluo depende da extenso da infeco plvica e da durao antes do
diagnstico.
A maioria dos casos responde ao tratamento clnico prolongado com terapia antibacteriana mas,
em virtude da indurao extensa e da fibrose relativamente avascular, a resposta lenta; portanto, o
tratamento precisa ser mantido durante pelo menos 8 semanas e, ocasionalmente, por 1 ano at
se resolverem os sinais e sintomas. Podem ser necessrias intervenes cirrgicas extensas e repetidas. Algumas vezes, a aspirao indicada para
abscessos pequenos e a drenagem para os grandes,
ou a resseco cirrgica das fstulas. Devem ser
administradas altas doses de penicilina G, pelo
menos 12 a 18 milhes de unidades IV ao dia so
normalmente administradas primeiro e geralmente
so curativas. Pode ser substituda pela penicilina
V (1g 4 vezes ao dia) VO depois de aproximadamente 2 a 6 semanas. Pode-se administrar tetraciclina 500mg VO a cada 6h em vez de penicilina.
Minociclina, clindamicina ou eritromicina tambm
tm sido eficazes em alguns casos. O tratamento
deve ser mantido durante vrias semanas aps a
aparente cura clnica. Os esquemas teraputicos
podem ser ampliados para cobrir outros patgenos
cultivados nas leses. Relatos de caso sugeriram
que a terapia com oxignio hiperbrico pode ser
til em determinados casos (ver tambm Cap. 292).
INFECES
ANAERBICAS MISTAS
Centenas de espcies de anaerbios no esporulados fazem parte da flora normal da pele e mucosas da boca, trato intestinal e vagina. Se esta relao comensal harmoniosa for rompida (por exemplo, por cirurgia ou outros traumas, suprimento de
sangue insuficiente, necrose de tecido), algumas
destas espcies podem provocar infeces graves,
associadas a morbidade e mortalidade altas. Depois de entrar por esta via, os microrganismos podem se disseminar por via hematognica a locais
distantes. Como as bactrias anaerbias e aerbias
so freqentemente encontradas no mesmo local
infectado, as infeces podem ser mistas e os anaerbios podem passar despercebidos, a no ser que
se utilizem procedimentos adequados para isolamento e cultura. Os anaerbios podem ser a principal
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Periodontite
Mucosite ulcerativa necrosante (cancro oral)
Sinusite crnica
Angina de Ludwig
Empiema epidural e subdural
Abscesso pulmonar
Abscesso intra-abdominal
Endometrite
Peritonite plvica
Abscesso tubovariano no
gonoccico
Infeces por mordeduras
humanas
Tromboflebite sptica
fcies mucosas que abrigam flora anaerbia; isquemia, neoplasia, trauma penetrante, corpo estranho
ou vscera perfurada; gangrena disseminada envolvendo a pele, tecido subcutneo, fscia e msculo;
odor ftido no pus ou tecidos infectados; formao
de abscessos; gs nos tecidos; tromboflebite sptica; falta de resposta aos antibiticos que no apresentam atividade antianaerbica significativa.
A bacteremia complicada por infeces mistas
anaerbias pode provocar febre, tremores e estado
grave. Pode ocorrer choque e, embora a coagulao intravascular disseminada seja extremamente
rara na sepse pura por Bacteroides, pode ocorrer
na sepse por Fusobacterium.
Diagnstico
So necessrias tcnicas especiais de coleta, transporte e cultura das amostras para isolar e identificar
anaerbios patognicos. necessrio obter culturas
livres de contaminao pela flora normal, porque os
contaminantes podem facilmente ser confundidos com
patgenos. Sangue, lquido pleural, aspirados transtraqueais, pus obtido por aspirao direta, culdocentese e aspirados suprapubianos e bipsias de locais
normalmente estreis so livres de contaminao e
podem ser cultivados para anaerbios. Quando amostras lquidas so obtidas por agulha e seringa, deve
ser expelido todo o ar da ltima e a agulha deve ser
introduzida em uma tampa de borracha esterilizada.
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CAUSADAS POR
ESPIROQUETAS
(Ver tambm SFILIS no Cap.164.)
TREPONEMATOSES ENDMICAS
So infeces no venreas, crnicas, por espiroquetas, disseminadas por contato direto.
Epidemiologia
A sfilis endmica encontrada principalmente
em pases ridos do Mediterrneo oriental e da
frica ocidental (Sahel). A transmisso resulta de
contato boca a boca ou de compartilhar utenslios
para comer ou beber. A bouba encontrada em
pases equatoriais midos e a transmisso favorecida pelo uso de pouca roupa, higiene precria e
traumatismo da pele. A pinta ocorre entre os n-
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for Disease Eradication considerou que a eliminao da transmisso destas doenas, mas no a
sua erradicao, uma meta possvel.
O controle de sade pblica inclui a busca ativa
de casos e o tratamento com uma injeo IM de 1,2
milhes de unidades de penicilina G benzatina promove a cura, com rpido desaparecimento das espiroquetas. As crianas < 45kg devem receber
600.000U.
FEBRE RECORRENTE
(Febre do Carrapato ou da Fome)
uma doena aguda provocada por vrias espcies de espiroquetas Borrelia, transmitida por
piolhos ou carrapatos e caracterizada por episdios recorrentes de febre, que duram de 3 a 5
dias, separados por intervalos de aparente recuperao.
Epidemiologia e patognese
Febre recorrente o termo usado para indicar febres com recidivas, clinicamente semelhantes, mas
diferentes etiologicamente. O inseto vetor pode ser
o carrapato mole do gnero Ornithodoros ou o piolho do corpo, dependendo da localizao geogrfica. As febres recorrentes transmitidas pelo piolho
so endmicas apenas em partes da frica e da
Amrica do Sul; a transmitida por carrapatos, nas
Amricas, frica, sia e Europa. Nos EUA, a doena geralmente fica confinada aos estados ocidentais,
onde a ocorrncia mais alta entre maio e setembro.
Borrelia so microrganismos delicados, filamentares, com 8 a 30 de comprimento e 4 a 10 de
largura, com terminaes pontiagudas e espirais
irregulares. Aparecem no sangue durante um paroxismo e podem ser encontradas em rgos internos, especialmente o bao e o crebro.
O piolho se infecta ao se alimentar em um paciente em estgio febril. As espiroquetas no so
transmitidas diretamente ao homem, sendo liberadas quando o piolho esmagado e entrando depois
em leses da pele ou em mordidas. Os carrapatos
adquirem espiroquetas de roedores, agindo como
reservatrios e infectam o homem quando as espiroquetas da saliva ou do fluido da coxa (excreta)
do carrapato penetra na pele quando ele pica. Tambm j foi descrita borreliose congnita.
Sintomas, sinais e complicaes
O perodo de incubao varia de 3 a 11 dias (6
dias em mdia). Calafrios sbitos so as primeiras
manifestaes da doena, seguidos por febre alta,
taquicardia, cefalia intensa, vmitos, dor muscular e articular e freqentemente delrio. Uma erupo cutnea eritematosa macular ou purprica pode
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aparecer precocemente sobre o tronco e extremidades; hemorragias conjuntivais, subcutneas ou submucosas podem estar presentes. Pode ocorrer leucocitose polimorfonuclear discreta. Mais tarde, na evoluo da febre, podem aparecer ictercia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocardite e insuficincia cardaca, especialmente em casos de doena transmitida
pelo piolho. A febre permanece elevada durante 3 a 5
dias, caindo ento abruptamente em crise, indicando
um ponto crtico da doena. A durao da doena varia de 1 a 54 dias (mdia de 18 dias).
O paciente em geral fica assintomtico durante
vrios dias a uma semana ou mais. A recidiva, relacionada com o desenvolvimento cclico dos parasitas, ocorre com um sbito retorno da febre e,
freqentemente, com artralgia e todos os sinais e
sintomas anteriores. A ictercia mais comum durante as recidivas. A doena desaparece como antes, mas podem se seguir 2 a 10 episdios semelhantes a intervalos de 1 a 2 semanas. Os episdios
se tornam progressivamente menos intensos e a
recuperao eventualmente ocorre medida que o
paciente desenvolve imunidade.
As complicaes incluem aborto, oftalmite, exacerbao de asma e eritema polimorfo. Podem ocorrer irite ou iridociclite e acometimento do SNC.
Diagnstico e prognstico
O diagnstico sugerido pela febre recorrente e
confirmado pelo aparecimento de espiroquetas no
sangue durante um episdio. Podem ser observadas espiroquetas ao exame de campo escuro ou esfregaos de sangue fino e grosso corados por Wright
ou Giemsa (a colorao acridina laranja para exame de sangue ou de tecidos mais sensvel que
Wright-Giemsa em esfregaos de sangue perifrico). Como os carrapatos se alimentam transitoriamente e de forma indolor noite, a maioria dos
pacientes no relata uma histria de picada de carrapato, mas podem contar pernoite com exposio
a cavernas ou habitaes rsticas durante a noite.
Na infeco veiculada por carrapato, a injeo do
sangue do paciente em peritnio de camundongo
ou rato produz um grande nmero de espiroquetas
do sangue da cauda do animal dentro de 3 a 5 dias.
O diagnstico diferencial inclui artrite de Lyme,
malria, dengue, febre amarela, leptospirose, tifo,
influenza e febres entricas.
A taxa de letalidade geralmente de 0 a 5%, mas
pode ser consideravelmente mais elevada em pessoas
muito jovens, gestantes, idosos, desnutridos ou debilitados ou durante epidemias de febre por piolho.
Profilaxia e tratamento
As infeces veiculadas por carrapatos so mais
difceis de evitar por causa da inadequao das me-
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LEPTOSPIROSE
(Ictercia Infecciosa por Espiroquetas)
um termo abrangente para todas as infeces
causadas por um microrganismo do gnero
Leptospira, independentemente do sorotipo.
Epidemiologia
A leptospirose, uma zoonose que ocorre em diversos hospedeiros animais, selvagens e domsticos, varia de uma doena inaparente a fatal. Existe
um estado de portador, em que os animais eliminam leptospiras durante meses atravs da urina. As
infeces no homem ocorrem por contato direto
com urina ou tecidos infectados de animais ou in-
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diretamente, por contato com gua ou solo contaminados. As portas de entrada habituais so a pele
escoriada ou as mucosas expostas (conjuntival,
nasal, oral). A infeco ocorre em qualquer idade;
75% dos casos ocorrem no sexo masculino. A
leptospirose pode ser uma doena ocupacional (por
exemplo, em fazendeiros ou nos trabalhadores em
esgoto ou abatedouros), mas a maior parte dos pacientes nos EUA so expostos acidentalmente durante atividade de lazer (por exemplo, nadando em
gua contaminada). Os ces e os ratos, so provavelmente as fontes de infeces mais provveis. Os
40 a 100 casos notificados anualmente nos EUA
ocorrem principalmente no final do vero e comeo do outono. Devido ausncia de quadro clnico
caracterstico, provavelmente muitos casos mais
no so diagnosticados nem notificados.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de 2 a 20 (geralmente 7 a 13) dias. A doena caracteristicamente bifsica.
A fase septicmica tem incio abrupto, com cefalia,
mialgia intensa, calafrios e febre. A sufuso conjuntival caracterstica, geralmente aparecendo no terceiro ou quarto dia. A hepatosplenomegalia no comum. Esta fase dura de 4 a 9 dias, com calafrios e
febre recorrentes que freqentemente > 39C
(102F). Segue-se a reduo da febre; depois, no sexto ao dcimo segundo dias de doena, ocorre a fase
secundria ou imune, correlacionada com o aparecimento de anticorpos no soro. Reaparecem a febre e
os sintomas iniciais, podendo haver o desenvolvimento
de meningite. O exame do LCR depois do stimo dia
revela pleocitose em pelo menos 50% dos pacientes.
Iridociclite, neurite ptica e neuropatia perifrica ocorrem com pouca freqncia. Se adquirida durante a
gravidez, a leptospirose pode provocar aborto mesmo durante o perodo de convalescena.
A sndrome de Weil (leptospirose ictrica)
uma forma grave de leptospirose, com ictercia e,
geralmente, azotemia, hemorragias, anemia, distrbios da conscincia e febre contnua. O incio
semelhante ao das formas menos graves; os sinais
de disfuno hepatocelular e renal aparecem a partir do terceiro ao sexto dias. As anormalidades renais incluem proteinria, piria, hematria e azotemia. As manifestaes hemorrgicas devem-se
leso capilar. Pode ocorrer trombocitopenia. A leso heptica mnima e a cura completa.
A meningite assptica pode ocorrer com qualquer
sorotipo. A contagem de clulas no LCR est entre
10 e 1.000/L (geralmente < 500/L), com predomnio de clulas mononucleares. A glicorraquia normal; a proteinorraquia < 100mg/dL. A maior parte
dos pacientes com meningite assptica no manifesta
alteraes significativas no fgado e rins.
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A febre cancola uma das muitas cepas geogrficas de leptospiras (canicola), mas no de
forma alguma clnica ou epidemiologicamente diferente das outras leptospiras.
Achados laboratoriais
A contagem de leuccitos normal ou ligeiramente
aumentada na maioria dos casos, mas pode atingir
50.000/L em pacientes ictricos em estado grave.
Leucocitose > 15.000/L sugere envolvimento heptico; a presena > 70% de neutrfilos pode auxiliar na diferenciao entre leptospirose e doenas
virais. Em pacientes ictricos, a hemlise intravascular pode provocar anemia acentuada. A bilirrubina srica, geralmente < 20mg/dL (342mol/mL),
pode atingir 40mg/dL (684mol/L) na infeco grave; o nitrognio da uria sangnea (BUN) geralmente < 100mg/dL (uria < 36mmol/L). Estes
achados indicam acometimento renal e heptico.
Diagnstico e prognstico
O diagnstico confirmado pela demonstrao do
microrganismo ou testes sorolgicos positivos. O sangue deve ser obtido precocemente na doena para
cultura e ser obtida uma amostra de soro da fase aguda para estudo sorolgico. As leptospiras podem ser
isoladas a partir do sangue, urina e LCR, durante a
primeira fase da doena, pela inoculao em meio de
Fletcher e de Ellinghausen, McCullough, Johnson,
Harris (EMJH), ou meio de albumina polissorbato
Tween 80. Depois da primeira semana, as leptospiras podem ser encontradas na urina por cultura ou
exame em campo escuro. Um mtodo radiomtrico
usando o sistema BACTEC 460 (Laboratrios Johnson) permite a deteco de leptospiras em sangue
humano depois de apenas 2 a 5 dias de incubao.
Uma amostra de soro de convalescente deve ser obtida na terceira ou quarta semana de doena, para sorologia, incluindo estudos de aglutinao, teste de anticorpos fluorescentes indiretos e tcnicas especficas
altamente sensveis de ensaio imunoabsorvente ligado enzima (ELISA) e dot-ELISA.
Devem ser includos no diagnstico diferencial
meningite ou meningoencefalite, influenza, hepatite, colecistite aguda e insuficincia renal. No caso
dos enterovrus, que comumente provocam meningite assptica, em geral no h histria que sugira
uma doena bifsica. Esta histria favorece o diagnstico de leptospirose ou infeces por citomegalovrus. A leptospirose deve ser considerada no
diagnstico de paciente com febre de origem desconhecida, em contexto epidemiolgico que permita o contato com leptospiras.
A letalidade nula em pacientes anictricos. Em
caso de ictercia, a taxa de letalidade de 5 a 10%
em pacientes > 60 anos de idade, a taxa maior.
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Profilaxia e tratamento
Doxiciclina 200mg administrada 1 vez por semana, durante o perodo de exposio, previne a
doena. O isolamento do paciente no necessrio, mas indicam-se cuidados na disposio da urina. Para infeces agudas, a antibioticoterapia
eficaz, mesmo quando introduzida relativamente
tarde na evoluo da doena. Na doena grave, a
penicilina G 6 a 12 milhes de unidades ao dia IV
ou ampicilina 500 a 1.000mg IV a cada 6h so recomendadas. Em casos menos graves, doxiciclina
100mg 2 vezes ao dia, ampicilina 500 a 750mg a
cada 6h ou amoxicilina 500mg a cada 6h podem
ser administradas VO durante 5 a 7 dias. Cuidados
de suporte, incluindo a reposio hidroeletroltica,
so necessrios em casos graves.
DOENA DE LYME
(Borreliose de Lyme)
um distrbio inflamatrio causado por espiroquetas, transmitido por carrapatos, que provoca uma erupo cutnea (eritema migrans crnico) e pode ser seguido semanas a meses mais
tarde por anormalidades neurolgicas, cardacas ou articulares.
Epidemiologia e patologia
A doena de Lyme foi reconhecida em 1975 por
causa de um surto de casos em Lyme, Connecticut.
Desde ento j foi notificada em 49 estados, mas
> 90% dos casos ocorrem de Massachusetts a Maryland, em Wisconsin e Minnesota e na Califrnia
e Oregon. Por muitos anos, a doena de Lyme foi
mais comumente relatada nos EUA como doena
transmitida por carrapatos. A doena de Lyme ocorre tambm na Europa e em toda a antiga Unio
Sovitica e na China e Japo. O incio geralmente no vero e comeo do outono. A maioria dos
pacientes so crianas e adultos jovens vivendo em
reas altamente florestais.
provocada por uma espiroqueta, Borrelia
burgdorferi, transmitida primariamente por carrapatos diminutos do complexo Ixodes ricinus. Nos
EUA, o camundongo de patas brancas o reservatrio animal primrio de B. burgdorferi e o hospedeiro preferido de ninfas e larvas dos carrapatos I.
scapularis (dammini). Gamos so os hospedeiros
preferidos de carrapatos adultos nos EUA; na Europa so carneiros. Outros mamferos (por exemplo, ces) podem ser hospedeiros acidentais e desenvolver a doena de Lyme.
Carrapatos de gamos no estgio de ninfa, que
atacam o homem, so muito pequenos e difceis de
ver. Depois de aderidos pele, continuam a ingurgitar com sangue durante dias. A transmisso da B.
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burgdorferi geralmente no ocorre at que o carrapato infectado esteja instalado h pelo menos 36 a
48h, portanto, examinar para procurar carrapatos
depois de potencial exposio e remov-los pode
ajudar a evitar a infeco.
B. burgdorferi entra na pele no local da picada
do carrapato. Pode se disseminar na linfa, produzindo
adenopatia regional ou no sangue para rgos ou
outros locais da pele. A escassez relativa de microrganismos nos tecidos envolvidos sugere que a maior
parte das manifestaes da infeco sejam decorrentes da resposta imune do hospedeiro e no das
propriedades destrutivas do microrganismo.
Sintomas e sinais
O eritema migrans, a principal caracterstica e
melhor indicador clnico da doena de Lyme, presente em pelo menos 75% dos pacientes, comea
como uma mcula ou ppula vermelha, geralmente na poro proximal de uma extremidade ou no
tronco (especialmente a coxa, ndega ou axila),
entre 3 e 32 dias depois de uma picada de carrapato. A rea se expande, freqentemente com clareamento central, atingindo um dimetro de at 50cm.
Logo aps o incio, metade dos pacientes no tratados nos EUA desenvolvem leses mltiplas, geralmente menores, sem centros indurados. Culturas de bipsias dessas leses secundrias so positivas, indicando disseminao da infeco. O eritema migrans geralmente persiste por algumas semanas; leses evanescentes podem aparecer durante
a resoluo e leses curadas podem reaparecer fugazmente, s vezes antes de ataques recorrentes de
artrite. No ocorrem leses mucosas.
Uma sndrome osteomuscular semelhante ao
resfriado Mal-estar, fadiga, calafrios e febre, cefalia, rigidez da nuca, mialgias e artralgias habitualmente acompanha o eritema migrans (ou o precede em alguns dias). A artrite franca rara neste
estgio. So menos comuns a lombalgia, nusea e
vmito, angina, linfadenopatia e esplenomegalia.
Os sintomas so caracteristicamente intermitentes
e mutveis, mas o mal-estar e a fadiga podem persistir durante semanas. Alguns pacientes podem
desenvolver sintomas de fibromialgia.
Anormalidades neurolgicas desenvolvem-se
em aproximadamente 15% dos pacientes dentro de
semanas ou meses do eritema migrans (geralmente antes de ocorrer a artrite), comumente duram meses e em geral se resolvem completamente. As mais
comuns so meningite linfocitria (pleocitose do
LCR de aproximadamente 100 clulas/L) ou meningoencefalite, neurite craniana (especialmente
paralisia de Bell, que pode ser bilateral) e radiculoneuropatias sensitivas ou motoras; podem ocorrer
isoladamente ou em associao.
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preferivelmente por ELISA ou imunofluorescncia indireta, mas so menos teis antes do paciente
ter produzido anticorpos; necessria confirmao
atravs de Western blot. Ttulos elevados no LCR
em relao ao soro podem ajudar quando se suspeita de doena neurolgica. Crioprecipitados e
imunocomplexos circulantes freqentemente so
encontrados no incio da doena e a VHS pode estar elevada. Contagens diferenciais de Ht e leuccitos geralmente so normais. Os fatores reumatide e antinuclear raramente esto presentes e a
infeco no provoca resultados falsos-positivos no
exame Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL). Os componentes sricos do complemento so normais ou elevados durante a doena ativa.
O exame de urina e os nveis sricos de creatinina
geralmente so normais; os nveis de AST e desidrogenase lctica (LDH) podem estar ligeiramente
elevados na presena de eritema migrans.
Ocorre atividade elevada de ligao C1q no soro
da maioria dos pacientes com eritema migrans e
tende a persistir em pacientes que desenvolvem alteraes cardacas ou neurolgicas. Quando a artrite aparece, os imunocomplexos geralmente no
esto mais evidentes no soro, mas so encontrados
no lquido sinovial.
Os pacientes que desenvolvem artrite crnica
apresentam uma freqncia aumentada do
aloantgeno HLA-DR4 em clulas B, mas no de
HLA-B27 (como ocorre habitualmente em pacientes com espondiloartropatias).
Os achados no lquido sinovial variam, mas tipicamente mostram uma leucometria de aproximadamente 25.000/L (intervalo de 500 a 110.000/L),
predominantemente granulcitos, aproximadamente
5g/dL de protenas e nveis de C3 e C4 geralmente
> um tero dos nveis plasmticos.
A membrana sinovial das articulaes afetadas
pode ser indistinguvel da membrana sinovial de
pacientes com AR. Achados inespecficos incluem
hipertrofia de vilosidades, congesto vascular e colonizao com linfcitos e plasmcitos que podem
lembrar folculos linfides iniciais e, como na AR,
so presumivelmente capazes de produzir anticorpos localmente. Alm disso, pode haver uma
endarterite obliterativa e, raramente, espiroquetas
podem ser demonstradas. A formao de pannus e
eroso da cartilagem podem ocorrer raramente.
Os achados radiolgicos geralmente so limitados a edema de partes moles, mas alguns pacientes apresentam eroso de cartilagem e ossos.
Diagnstico diferencial
Em crianas, a doena de Lyme precisa ser diferenciada primariamente da AR juvenil; em adultos, da sndrome de Reiter e AR atpica. Achados
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Manifestaes cardacas
Ceftriaxona, 2g IV ao dia durante 14 dias
Penicilina G, 20 milhes de unidades IV ao dia durante 14 dias
Doxiciclina, 100mg VO 2 vezes ao dia durante 21
dias7
Amoxicilina, 500mg VO 3 vezes ao dia durante 21
dias7
Artrite8
Amoxicilina e probenecida, 500mg VO, 4 vezes ao
dia durante 30 dias9
Doxiciclina, 100mg VO 2 vezes ao dia durante 30
dias
Ceftriaxona, 2g IV ao dia durante 14 a 28 dias
Penicilina G, 20 milhes de unidades IV ao dia durante 14 a 28 dias
Acrodermatite atrfica crnica
Penicilina V, 1g VO 3 vezes ao dia durante 30 dias ou
3g ao dia durante 30 dias
Doxiciclina, 100mg VO 2 vezes ao dia durante 30
dias
1 Essas so orientaes que podero ser modificadas por novas descobertas e devem ser aplicadas sempre com ateno
criteriosa ao contexto clnico de cada paciente.
2 Sem envolvimento neurolgico, cardaco ou articular. Para a doena de Lyme inicial limitada leso cutnea migratria nica, so suficientes 10 dias.
3 Alguns especialistas aconselham acrescentar probenecida 500mg 3 vezes ao dia.
4 A experincia com este agente limitada; no est estabelecida a durao ideal da terapia.
5 A durao ideal do tratamento no est estabelecida. No existem estudos controlados com terapia superior a 4
semanas para qualquer manifestao da doena de Lyme.
6 Sem experincia publicada nos EUA.
7 Esquemas orais so reservados para cardite leve, limitada a bloqueio de primeiro grau com P-R < 0,30 segundos e
funo ventricular normal.
8 Deve ser selecionado esquema oral apenas se no houver comprometimento neurolgico.
9 Amoxicilina geralmente administrada 3 vezes ao dia, mas o nico estudo com esta droga na artrite da doena de Lyme
utilizou esquema de 4 vezes ao dia.
Adaptado a partir de Rahn DW, Malawista SE: Treatment of Lyme disease (artigo especial). In 1994 Year Book of
Medicine, publicado por GL Mandell, RC Bone, MJ Cline, et al. St. Louis, Mosby-Year Book, 1994, pp. xxi-xxxvi.
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FEBRE POR
MORDEDURA DE RATO
A febre por mordedura de rato transmitida
ao homem em at 10% das mordeduras de ratos.
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CAUSADAS POR
MICOBACTRIAS
TUBERCULOSE
uma infeco crnica recorrente, mais comumente dos pulmes.
(Ver tambm TUBERCULOSE PERINATAL em INFECES NEONATAIS no Cap. 260.)
Uma vez estabelecida a infeco, a tuberculose (TB) clnica pode se desenvolver dentro
de meses, ou aparecer anos ou mesmo dcadas
depois.
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Etiologia, epidemiologia e
incidncia
TB diz respeito apenas doena provocada por
Mycobacterium tuberculosis, M. bovis ou M. africanum. Embora outras micobactrias provoquem
doenas que simulam a TB (ver adiante), a maioria
delas responde mal s drogas eficazes para TB.
Em pases desenvolvidos, a TB humana ocorre
quase exclusivamente por inalao dos microrganismos dispersos como gotculas de uma pessoa
com TB pulmonar cujo esfregao de escarro positivo. M. tuberculosis pode flutuar no ar durante
vrias horas, aumentando a chance de contaminao. Pode ocorrer disseminao em laboratrios de
micobacteriologia e salas de necropsia, onde a natureza hidrofbica dos microrganismos pode facilitar sua aerossolizao. Os fomitos no parecem
desempenhar qualquer papel na transmisso.
O nmero de casos varia de acordo com o pas,
idade, raa, sexo e situao socioeconmica. Nos
EUA, 21.337 casos foram notificados em 1996,
com uma incidncia de 8/100.000. Embora a TB
tenha sido praticamente eliminada, em alguns
segmentos da populao, ainda prevalente em
outros; por exemplo, em pessoas > 70 anos de idade, nas quais a doena ocorre em ambos os sexos
e todas as raas, com uma prevalncia de at
200/100.000. A TB duas vezes mais prevalente
em negros do que em brancos em todas as faixas
etrias (ver adiante).
Embora a defesa imunolgica especfica contra
TB surja apenas aps a infeco, pode ocorrer uma
considervel defesa inata contra a invaso inicial.
Conseqentemente, muitos profissionais da rea de
sade podem trabalhar em contato com pacientes
tuberculosos durante anos sem uma converso do
teste cutneo de tuberculina. Os negros so menos
resistentes invaso inicial do que os brancos, o
que parcialmente responsvel pela maior prevalncia da infeco entre os negros. Como a incidncia sempre paralela prevalncia, os negros
tambm tm uma incidncia mais elevada de TB.
A incidncia de TB aumentou de forma alarmante entre as pessoas infectadas por HIV, particularmente usurios negros e hispnicos de drogas IV,
mais freqentemente homens de 25 a 44 anos que
vivem em cidades. A incidncia mais baixa entre
homossexuais, brancos e de classe mdia com
AIDS. A TB ativa se deve tanto recrudescncia
de infeco por TB latente e a infeces recmadquiridas visto que a infeco por HIV provoca
imunodeficincia profunda.
Sinais definidos de uma nova epidemia de TB
potencialmente muito perigosa j apareceram. O
advento da infeco por HIV criou as condies
no apenas para um aumento da incidncia de TB
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terapia eficaz reduz rapidamente o nmero de microrganismos no escarro, de forma que ao esfregao e a cultura geralmente ficam negativas em 2
meses. Quando o esfregao de escarro altamente
positivo no incio, pode continuar positivo (parcialmente por causa da excreo de microrganismos
inviveis) durante 2 a 3 meses depois da cultura
converter-se em negativa. Um retardo na converso da cultura sugere inadequao do esquema
medicamentoso (isto , os microrganismos so resistentes) ou de adeso. A adeso estrita ao esquema com mltiplas drogas to importante que as
drogas so geralmente administradas sob observao direta de uma pessoa responsvel. A terapia
deve ser mantida pelo menos at que seis amostras
mensais consecutivas apresentem cultura negativa.
Antibiticos A isoniazida (INH) administrada por via oral e bactericida, penetra prontamente nas clulas do corpo e no LCR e altamente
eficaz contra grandes populaes de bacilos extracelulares. a nica droga mais til e menos onerosa para TB. Quando a INH administrada em combinao com a rifampicina, um microrganismo tem
aproximadamente uma chance em 1 1012 de sobreviver e replicar.
A INH segura durante a gravidez. Reaes alrgicas INH incluem erupo cutnea, febre por
droga e, raramente, anemia e agranulocitose. Ocorre
leso heptica grave (mas reversvel) em 1 a 2%
das pessoas tratadas < 65 anos de idade. O risco
pode chegar a 4 a 5% em pessoas > 65 anos de
idade e tambm maior em alcolatras. Possveis
efeitos que devem ser comunicados incluem: anorexia, nusea, vmito e ictercia, indicando toxicidade heptica e necessidade da realizao de testes
de funo heptica. Se o paciente se queixa de vmitos, a INH deve ser interrompida imediatamente
at que estejam disponveis os resultados dos testes de funo heptica. Se o valor de transaminase
for muito elevado ( 500U/L), a INH no deve ser
reiniciada. Com elevaes mais leves, e aps recuperao sintomtica, o paciente pode fazer com
segurana um teste-desafio com metade da dose
durante 2 a 3 dias. Um esquema de teste consiste
em metade da dose de INH durante 3 dias; se houver tolerncia, a dose completa pode ser reintroduzida com monitorao rigorosa dos sintomas. Aproximadamente metade dos pacientes que apresentam reaes txicas podem tolerar a droga se for
reintroduzida desta maneira. Se o paciente estiver
recebendo INH e rifampicina, o teste deve ser feito
com as drogas separadamente. Isto permite identificar qual a droga causadora, de forma que possa
ser substituda por outra. Testes de funo heptica
mensal de rotina no so recomendados, visto que
elevaes transitrias no prejudiciais de nveis de
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Esquema recomendado
1 300mg/dia (dose nica pela manh) em adolescentes e adultos; 10 a 20mg/kg (dose nica) em lactentes e crianas
pequenas; 10mg/kg at o mximo de 300mg/dia (dose nica pela manh) em crianas. A terapia profiltica alternativa
15mg/kg 2 vezes por semana em adultos e crianas quando necessrio superviso.
2 A combinao de drogas reduz o desenvolvimento da resistncia a drogas.
3 600mg/dia (dose nica) em adultos (450mg/dia se < 40kg); 10 a 15mg/kg/dia (dose nica) em crianas.
4 25mg/kg ao dia durante 2 meses ou at que o escarro se torne negativo ou enquanto estiver sob observao rigorosa,
reduzidas para 15mg/kg ao dia para uso prolongado ou relativamente sem superviso, em dose nica, para adultos; no
usado em crianas pequenas.
5 25 a 30mg/kg em dose nica, geralmente 1,5g em adultos pequenos e 2,5 a 3,0g em adultos grandes; 50mg/kg 2 vezes
por semana em adultos e crianas.
6 1g/dia (dose nica) 5 dias por semana em adultos < 60 anos de idade; 0,5g em adultos 60 anos, < 45kg, ou com
doena renal; 20mg/kg (dose nica) em crianas. Geralmente interrompida aps 8 a 16 semanas, quando a converso do
escarro j ocorreu em esquemas que inicialmente usam 3 drogas.
7 Eficaz significa que a populao microbiana infectante suscetvel a esta droga. Para idosos sem histria de tratamento anterior.
8 Para simplificar o tratamento em crianas com doena ativa, que resistem ingesto da medicao oral, as drogas
podem ser administradas 2 vezes por semana nas mesmas doses em mg/kg recomendadas para adultos. A administrao
das drogas em pur de ma em vez de xarope melhor para crianas pequenas.
INH = isoniazida; RMP = rifampina; EMB = etambutol; PZA = pirazinamida; SM = estreptomicina.
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so preferidos nas reas onde a incidncia de resistncia INH alta. Geralmente, como a TB no
idoso causada por microrganismos sensveis rifampicina e INH, estas duas drogas so suficientes
e bem toleradas. Alm disso, os efeitos txicos so
menos comuns e mais fceis de reverter com duas
drogas do que com trs.
Outras formas de tratamento A resseco
cirrgica de cavidades persistentes de TB podem
ser ocasionalmente necessria, mas apenas por cirurgio experiente, para controlar uma grande populao de bactrias que tenham comeado a mostrar resistncia s drogas.
A terapia com corticosterides raramente indicada. No entanto, em pacientes com sndrome da
angstia respiratria do adulto, febre excessiva ou
dificuldade para respirar, os corticosterides durante
2 a 3 semanas podem salvar a vida do paciente.
Este tratamento tambm indicado quando o edema cerebral acompanha a meningite tuberculosa,
embora no tenha sido demonstrado ser benfico
na pleurisia tuberculosa ou na pericardite. Doses
fisiolgicas de um mineralocorticide so adequadas no tratamento da insuficincia renal que acompanha a doena de Addison. Corticosterides que
sejam necessrios para outras indicaes no acarretam nenhum perigo em paciente com TB ativa
que esteja recebendo esquema eficaz para TB.
Tuberculose pulmonar
Tipicamente, ocorre doena recrudescente em
cicatrizes nodulares no pice de um ou nos dois
pulmes (focos de Simon) e pode se disseminar
pelos brnquios para outras pores. A recrudescncia pode ocorrer enquanto um foco primrio de
TB ainda est em cicatrizao, ou pode esperar at
que alguma outra doena facilite a reativao da
infeco. Em pessoa imunocompetente, cujo teste
de tuberculina positivo ( 10mm), a exposio
TB raramente resulta de nova infeco, porque a
imunidade por linfcitos T controla inculos exgenos pequenos, imediata e completamente.
No paciente imunocompetente, mesmo grandes cavidades geralmente cicatrizam com quimioterapia apropriada, embora a terapia medicamentosa precise ser intensa e prolongada. A
doena muito mais agressiva em pessoas imunocomprometidas e, se no tratada adequada e
agressivamente, pode ser fatal a partir de 2 meses de seu primeiro sintoma.
Sintomas e sinais
A TB pulmonar , com freqncia, to praticamente assintomtica que o paciente pode negar
qualquer sintoma, a no ser que no se sentia bem,
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volver mais tarde de pelo menos 50%, obrigatrio o tratamento da TB. Todos os casos devem ser notificados aos departamentos de sade
locais e estaduais, de forma que os comunicantes
prximos possam ser testados em busca da fonte
para a nova infeco.
O teste cutneo de tuberculina, embora longe
de ser definitivo, um adjuvante til para o diagnstico. A dose padronizada de 5U de derivado
proteico de tuberculina de PPD em 0,1mL de soluo injetada por via intradrmica, geralmente na
face volar do antebrao. Uma indurao de 10mm
indica infeco por M. tuberculosis, mas no indica a atividade da infeco. Pacientes com TB que
estejam muito doentes podem no mostrar nenhuma reao ao teste cutneo por causa de anticorpos
inibidores ou porque tantas clulas T foram mobilizadas para a leso que permanecem muito poucas
para produzir uma reao cutnea significativa. O
teste tambm pode ser negativo em pessoas infectadas por HIV, particularmente se a contagem de clulas CD4+ for < 200/L ou estiverem presentes manifestaes de AIDS. Aparelhos de punes mltiplas
no so mais recomendados para uso geral.
Todas as pessoas com probabilidade de exposio TB (por exemplo, morar ou trabalhar em clnica de repouso ou hospital, abrigo para indigentes
ou priso) devem ser testados inicialmente com o
teste de Mantoux de duas etapas. De 3 a 10% das
pessoas que no apresentam reao ao primeiro
teste desenvolvero reao significativa quando o
exame repetido 1 a 3 semanas mais tarde (muito
cedo para terem soroconvertido por uma nova infeco). Isto se chama reao positiva de reforo
e tem aproximadamente o mesmo significado que
um teste positivo pela primeira vez. Se no for usado o teste de duas etapas pode haver confuso entre reao positiva de reforo, encontrada 1 ano mais
tarde, e converso e ser indicada quimioterapia desnecessria.
O teste cutneo tambm til para testar residentes previamente no reagentes que foram inadvertidamente expostos TB. Um aumento 15mm
acima do tamanho da indurao do ltimo teste
negativo indica uma nova infeco. Se no houver
evidncia clnica ou radiolgica de doena ativa, o
residente deve ser tratado preventivamente, geralmente com isoniazida (ver em Profilaxia e Tratamento, anteriormente).
Tuberculose extrapulmonar
Leses tuberculosas distncia podem ser consideradas como metstases do stio primrio no
pulmo, comparveis s metstases de uma neoplasia primria. A TB das amgdalas, linfonodos,
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rgos abdominais, ossos e articulaes era comumente causada pela ingesto de leite infectado
por M. bovis. Esta infeco foi em grande parte
erradicada em pases desenvolvidos, onde as vacas com teste cutneo positivo para TB foram abatidas e tornou-se obrigatria a pasteurizao de
todo leite e derivados vendidos nos EUA. Hoje
em dia, outros rgos alm dos pulmes so colonizados durante um perodo de bacilemia silenciosa de uma TB recente. O fato do microrganismo se estabelecer em um local distante depende
de muitos fatores; alguns microrganismos so
bem-sucedidos, a maioria no. De todos os que
conseguem, muitos no podem iniciar uma leso
progressiva e tornam-se dormentes.
Portanto, est plantada uma semente que pode
produzir uma leso ativa mais tarde, quando outras
doenas estiverem presentes ou as defesas se tornarem comprometidas (como por HIV ou idade
avanada). A presena da infeco por HIV aumenta
muito a chance de que uma bacilemia acompanhe
o que seria, caso contrrio, simplesmente uma TB
primria autolimitada. Como resultado, uma grande proporo de leses tuberculosas em pessoas
infectadas por HIV so extrapulmonares.
A TB pode envolver qualquer rgo. Raramente, a TB de pele pode se desenvolver em pele lesada em paciente com TB pulmonar cavitria. A TB
pode infectar a parede de um vaso sangneo e j
rompeu a aorta. A TB do rim pode se disseminar
para o epiddimo ou prstata. O envolvimento adrenal levando doena de Addison, antigamente era
comum, mas hoje em dia raro. O traumatismo de
uma bainha tendnea pode provocar tenossinovite
tuberculosa em paciente com envolvimento tuberculoso de qualquer rgo.
A recrudescncia de uma infeco antiga em
qualquer stio comum em diabetes insulino-dependente, pacientes tratados com corticosterides ou
para doenas malignas e em pessoas imunossuprimidas, especialmente aquelas com infeco por HIV.
TUBERCULOSE GENITOURINRIA
O rim provavelmente o local mais comum para
a TB extrapulmonar (metasttica), freqentemente
aps dcadas de latncia. Um pequeno foco cortical pode aumentar, destruindo uma grande parte
do parnquima renal ou envolvendo a pelve renal
como uma pielonefrite crnica estril (cultura de
rotina negativa). A infeco comumente se dissemina para a bexiga e, em homens, para a prstata,
vesculas seminais e epiddimo, causando uma
massa escrotal crescente. A infeco pode se disseminar para o espao perinfrico, provocando disseco caudal da infeco pelo msculo psoas e
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MENINGITE TUBERCULOSA
A disseminao da TB para o espao subaracnide pode ocorrer como parte de disseminao generalizada atravs da corrente sangnea ou como resultado de um tubrculo superficial, que se rompe no
crebro, comparvel contaminao pleural a partir
de uma leso pulmonar. A meningite geralmente ocorre sem disseminao da TB para qualquer outro local
do corpo. Nos EUA hoje, a meningite mais comum
em idosos, ocorrendo como uma manifestao de
recrudescncia de uma infeco adquirida muitos anos
antes. Em reas onde a TB comum em crianas, a
meningite tuberculosa geralmente ocorre entre o nascimento e 5 anos depois da exposio a um dos pais,
babs, avs, etc. em fase de contgio.
Os sintomas so febre (temperatura subindo at
38,3C [101F]), cefalia incessante, nusea e sonolncia levando a estupor e coma medida que a doena evolui. Rigidez da nuca (sinal de Brudzinski) elevao reta da perna so sinais inconstantes, mas teis
quando presentes. Os estgios da meningite tuberculosa so: 1. sensrio preservado com LCR anormal;
2. sonolncia ou estupor com sinais neurolgicos focais; e 3. coma. A probabilidade de seqelas permanentes do SNC aumenta com os estgios. A evoluo
pode ser rpida quando a leso provoca trombose de
um vaso cerebral importante.
O diagnstico feito pelo exame do LCR. Os
microrganismos em geral so muito esparsos para
serem vistos em esfregao corado e geralmente
no so encontrados nem mesmo na cultura do
LCR. Os achados laboratoriais mais teis incluem:
1. glicose < metade que a do soro; e 2. nvel
elevado de protena juntamente com pleocitose
com predomnio de linfcitos. O exame do LCR
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TUBERCULOSE MILIAR
(Tuberculose Hematognica Generalizada ou
Linfo-hematognica)
Quando uma leso tuberculosa extravasa em um
vaso sangneo, a disseminao macia de microrganismos pode ocorrer, provocando milhes de
leses metastticas de 1 a 3mm. Essa disseminao, chamada miliar porque as leses se parecem
com sementes de millet (paino), mais comum
em crianas < 4 anos e idosos. O envolvimento da
medula ssea pode provocar qualquer dos vrios
padres no sangue perifrico: anemia refratria,
trombocitopenia, reao leucemide e outros. A
gravidade depende do tamanho do inculo. Em uma
disseminao macia, a radiografia de trax mostra milhares de ndulos intersticiais de 2 a 3mm
distribudos uniformemente em ambos os pulmes,
tornando diagnstico fcil. Os sintomas incluem
febre (freqentemente com histria de um calafrio),
fraqueza, mal-estar e freqentemente dispnia progressiva. No entanto, a TB disseminada pode estar
presente sem um padro miliar na radiografia do
trax, tornando difcil o diagnstico. Quando se
suspeita de TB disseminada neste caso, a radiografia deve ser repetida, porque os tubrculos do tamanho de paino podem j estar aparecendo.
A disseminao intermitente de bacilos tuberculosos pode levar a confundir a doena crnica,
que se apresenta como uma febre de origem desconhecida prolongada. A TB hematognica em pessoas com infeco por HIV produz uma doena
grave, quase sempre desconcertante, com sintomas
das duas infeces. A bipsia de medula ssea ou
fgado pode apresentar granulomas malformados
com abundantes bacilos tuberculosos, que so mais
tarde confirmados por cultura ou reao em cadeia
da polimerase. A hemocultura pode at mesmo ser
positiva para bacilos tuberculosos. Quimioterapia
tuberculosttica vigorosa geralmente melhora os
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PERITONITE TUBERCULOSA
A TB pode se disseminar para o peritnio a partir
de linfonodos abdominais envolvidos ou a partir de
salpingooforite tuberculosa. O envolvimento peritoneal particularmente comum em etilistas com
cirrose. Os sintomas podem ser leves, com fadiga
e dor abdominal, ou suficientemente intensos para
simular peritonite aguda bacteriana. O abdome
pastoso citado em livros-texto antigos raramente
encontrado. O procedimento diagnstico mais
confivel uma paracentese e bipsia peritoneal
por agulha. O exame do lquido e da bipsia peritoneal por histologia para TB e identificao de M.
tuberculosis por reao em cadeia da polimerase
so os mais teis. O achado de granulomas na
bipsia, juntamente com um teste cutneo positivo, torna o diagnstico quase to bem quanto o
achado de M. tuberculosis em cultura. No entanto,
o teste de tuberculina na peritonite tuberculosa pode
ser negativo na presena de uma quantidade considervel de lquido.
PERICARDITE TUBERCULOSA
Ocasionalmente, a infeco se dissemina para o
saco pericrdico em decorrncia da recrudescncia de infeco dormente em um linfonodo mediastinal ou a de uma pleurite tuberculosa. Sinais de insuficincia cardaca ou distenso de veias cervicais,
acompanhados por febre e sons cardacos distantes,
podem ser observados como no tamponamento cardaco. Atrito pericrdico e pulso paradoxal podem
estar presentes. Uma imagem cardaca aumentada
em forma de garrafa dgua pode ser vista na radiografia de trax. O diagnstico geralmente re-
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LINFADENITE TUBERCULOSA
Na infeco primria por M. tuberculosis, a infeco se dissemina do stio infectado no pulmo
para os linfonodos hilares. Se o inculo no for
grande demais, geralmente no so envolvidos outros linfonodos. No entanto, se a infeco no for
controlada, outros linfonodos no mediastino superior podem se envolver. Se os microrganismos atingirem o ducto torcico, pode ocorrer disseminao
geral. A partir da rea supraclavicular, os linfonodos na cadeia cervical anterior podem ser inoculados, plantando assim as sementes para a linfadenite tuberculosa em um momento posterior. A maioria dos linfonodos infectados cicatriza, mas os microrganismos podem permanecer dormentes e viveis durante anos ou dcadas e podem novamente
se multiplicar e produzir doena ativa.
A apresentao clnica da linfadenite inclui um
aumento lentamente progressivo de volume ligeiramente doloroso dos linfonodos envolvidos, geralmente reunidos em uma massa irregular. Se tratados
precoce e vigorosamente, geralmente regridem, mas
a recorrncia comum, a menos que a terapia seja
mantida por 9 a 12 meses. Se no tratada, a infeco
pode eventualmente penetrar na pele. Os linfonodos
cervicais em um paciente resistente tuberculina no
devem ser incisados e drenados, j que isto geralmente provoca uma leso ativa, crnica, com drenagem, difcil de tratar. A cirurgia, se necessria, deve
ser uma resseco limpa dos linfonodos envolvidos
sem contaminao da inciso.
A reativao tardia de TB latente h longo tempo em um linfonodo hilar ou mediastinal pode desencadear uma disseminao miliar da infeco,
pneumonia tuberculosa lobar, pericardite ou mesmo TB vertebral (doena de Pott).
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TUBERCULOSE SSEA E
ARTICULAR
Quando a TB primria ocorre na infncia, enquanto as epfises esto abertas e o suprimento de
sangue abundante para as terminaes sseas, os
bacilos freqentemente se disseminam para as vrtebras e para as terminaes dos ossos longos, onde
a doena pode se desenvolver na ocasio ou meses,
anos ou dcadas mais tarde. A infeco pode se
disseminar imediatamente para a cpsula articular,
provocando uma artrite monoarticular. As articulaes mais comumente envolvidas so as que sustentam peso, porm ossos do punho, mo e cotovelo tambm podem ser envolvidos, especialmente
depois de uma leso.
A doena de Pott comea no corpo vertebral prximo ao espao discal. Caracteristicamente, duas
vrtebras so envolvidas e o espao discal entre elas
fica estreitado pela caseificao. (Isto difere do carcinoma metasttico, que envolve as vrtebras sem
estreitar o espao discal.) Se a doena no for diagnosticada e tratada imediatamente, as vrtebras
podem sofrer colapso, resultando em paraplegia. A
infeco melhor detectada inicialmente por IRM,
porque a deformidade pode no ser detectvel em
radiografias de coluna realizadas no incio da doena. Se no se puder estabelecer um diagnstico e
os sintomas de dor persistirem ou piorarem, os exames devem ser repetidos. Um edema paravertebral
no local envolvido pode representar um abscesso
que, se desprezado, pode dissecar at o msculo
psoas inferior e aparecer na face anterior da coxa.
Pode-se suspeitar do diagnstico a partir dos sintomas, mas TC ou IRM so essenciais. A melhor
confirmao do diagnstico pela bipsia; na coluna, pode ser usada uma agulha de Craig para colher a amostra ssea. Em outros locais, necessria uma bipsia de tecido sinovial ou do osso. A
amostra de tecido deve ser examinada histologicamente e corada para M. tuberculosis, fungos e outros patgenos. Tambm deve ser analisada por reao em cadeia da polimerase e cultivada para TB e
outros patgenos (por exemplo, Staphylococcus,
Brucella, Salmonella, Francisella tularensis).
A quimioterapia geralmente suficiente se a
destruio vertebral for limitada e a medula no
estiver pinada. Se o edema ao lado da vrtebra
ceder com a terapia, provavelmente no se trata de
abscesso, e no necessrio debridamento. No entanto, a rea envolvida deve ser imobilizada com
atadura bem firme durante a quimioterapia. Se o
edema no ceder ou a dor persistir, o debridamento
cirrgico pode ser necessrio. Apenas os casos mais
avanados necessitam a fixao da coluna vertebral por enxerto sseo anterior ou posterior.
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TUBERCULOSE GASTROINTESTINAL
A mucosa de todo o trato GI resistente invaso dos bacilos da tuberculose. A invaso ocorre
apenas exposio prolongada e quando o inculo
enorme, como em TB pulmonar cavitria. Em
pases onde a TB bovina comum, lceras da boca
e orofaringe podem se desenvolver pela ingesto
de derivados do leite contaminados e as leses primrias podem ocorrer no intestino delgado. Raramente ocorre envolvimento intestinal significativo
em pases desenvolvidos, mas ainda um problema dos pases em desenvolvimento. A invaso intestinal geralmente produz uma leso hiperplsica
(sndrome inflamatria intestinal) que geralmente
diagnosticada quando o paciente sofre laparotomia por suspeita de um carcinoma. A resseco simples, seguida por quimioterapia, geralmente produz excelentes resultados.
TUBERCULOSE DO FGADO
Tubrculos podem estar presentes no fgado de
pacientes com TB pulmonar avanada, TB miliar ou
disseminao generalizada. No entanto, o fgado
geralmente cicatriza sem problemas quando a localizao principal da infeco tratada. Pacientes
muito graves e febris com TB pulmonar podem apresentar resultados anormais nas provas de funo heptica. Com estes pacientes, deve ser usada uma
nica droga potencialmente hepatotxica e no
uma associao de rifampicina e isoniazida. Geralmente, a terapia deve ser introduzida com estreptomicina, isoniazida e etambutol, de forma que,
se a funo heptica piorar, o mdico possa saber
que devida isoniazida, que deve ser interrompida e substituda por rifampicina. Depois que o paciente melhora clinicamente, a continuao do tratamento pode ser feita com o esquema mais eficaz
e geralmente menos txico de rifampicina e isoniazida. A funo heptica volta ao normal de forma bastante rpida com a quimioterapia.
O envolvimento tuberculoso do fgado ocasionalmente se dissemina para a vescula biliar, levando ictercia obstrutiva que pode ser diagnosticada apenas por laparoscopia.
OUTRAS INFECES
MICOBACTERIANAS
SEMELHANTES
TUBERCULOSE
Outras micobactrias, alm do bacilo da tuberculose, podem provocar infeces no homem. Esses microrganismos so habitualmente encontrados
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Doena pulmonar
A maior parte das doenas pulmonares envolve MAC, mas algumas devem-se a M. kansasii,
M. xenopi e complexo M. fortuitum. O paciente
tpico um homem branco de meia-idade com
problemas pulmonares prvios como bronquite
crnica, enfisema, TB curada, bronquiectasia ou
silicose. Tosse e expectorao so comuns, mas
sintomas sistmicos so infreqentes. A evoluo pod ser lentamente progressiva, ou ser estvel durante longos perodos; a hemoptise persistente e o desenvolvimento de insuficincia respiratria so complicaes importantes. Os
aspectos radiogrficos lembram os da TB pulmonar, mas a cavitao tende a ser de paredes
finas e o derrame pleural raro.
Em casos mais leves, apenas observao pode
ser suficiente. Em doena sintomtica moderadamente avanada, com esfregaos de escarro e culturas positivas, um esquema com trs drogas (claritromicina, rifampicina, etambutol) deve ser oferecido. Em casos progressivos graves, no responsivos terapia farmacolgica padro, combinaes
de quatro a seis drogas que incluem rifabutina (experimental), ciprofloxacina (500 a 1.000mg ao dia),
clofazimina (100 a 200mg ao dia) e amicacina (10
a 15mg/kg ao dia) podem ser tentadas. A cirurgia para
resseco recomendada em caso excepcional, que
envolve doena bem localizada em paciente mais
jovem, saudvel sob outros aspectos. Infeces por
M. kansasii e M. xenopi so responsivas a esquemas padro para TB, mas rifampicina e claritromicina devem ser includas.
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Linfadenite
Em crianas com 1 a 5 anos de idade, a linfadenite cervical, submaxilar e submandibular crnica
comumente provocada por MAC ou M. kansasii.
A via de transmisso presumivelmente a ingesto oral. O diagnstico geralmente feito por bipsia. O tratamento com claritromicina, rifampicina
e etambutol deve ser administrado para evitar a formao de fstulas e ciatrizes desfigurantes.
Doena cutnea
O granuloma das piscinas uma doena ulcerativa granulomatosa superficial prolongada, mas
autolimitada, geralmente provocada por M. marinum contrado em piscinas contaminadas e ocasionalmente em aqurios domsticos. M. ulcerans
e M. kansasii esto envolvidos ocasionalmente.
A cura pode ocorrer espontaneamente, mas a
tetraciclina (1 a 2g ao dia) e associaes de
claritromicina, rifampicina e etambutol durante
3 a 6 meses mostraram bons resultados contra
M. marinum.
Infeces e ferimentos de
corpo estranho
O complexo M. fortuitum tem sido envolvido em
vrios casos graves de ferimentos penetrantes da
pele (especialmente ps) e olhos, substncias contaminadas (vlvulas cardacas sunas, implantes de
mama, cera ssea). O tratamento geralmente envolve debridamento extenso e remoo de corpo
estranho. Drogas teis incluem claritromicina, sulfametoxazol (50mg/kg o dia), doxiciclina (200 a
400mg ao dia), cefoxitina (200mg/kg ao dia) e
amicacina (10 a 15mg/kg ao dia) com tratamentos
de 3 a 6 meses de durao.
Doena disseminada por MAC comum na
AIDS avanada e ocorre ocasionalmente em outros estados de imunossupresso, incluindo transplante de rgos e leucemia de clulas pilosas. Na
AIDS, a doena geralmente uma manifestao
tardia, ocorrendo juntamente com outras infeces
oportunistas. Este padro diferente da TB na
AIDS, onde freqentemente uma apresentao
inicial ou infeco efinidora, quando a contagem
deCD4 > 200/L.
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A doena por MAC disseminada caracterizada por febre, anemia, trombocitopenia, diarria e
dor abdominal caractersticas semelhantes aos da
doena de Whipple. O diagnstico pode ser confirmado por hemoculturas, cultura da medula ssea
ou de amostras de bipsia do intestino delgado.
Amostras de fezes e secrees respiratrias tambm podem demonstrar o microrganismo, mas estas fontes podem representar colonizao e no a
doena verdadeira. Associaes de drogas antimicobacterianas (ver em Tuberculose Pulmonar, anteriormente) reduzem a bacteremia e melhoram
temporariamente os sintomas, mas nenhum esquema se mostrou verdadeiramente eficaz e a doena
acarreta um mau prognstico.
HANSENASE
(Mal de Hansen)
uma doena infecciosa crnica provocada por
bacilo cido-resistente Mycobacterium leprae,
que tem um tropismo mpar por nervos perifricos, pele e mucosas.
Etiologia, epidemiologia e
patognese
M. leprae um parasita intracelular obrigatrio
que provoca doena em todo o mundo em > 10
milhes de pessoas. Embora a maioria dos casos
de hansenase seja encontrada na sia, a prevalncia mais alta est na frica. Focos endmicos tambm existem no Mxico, Amricas do Sul e Central e ilhas do Pacfico. Quase todos os 5.000 casos
estimados nos EUA ocorrem em imigrantes de pases em desenvolvimento que se estabeleceram na
Califrnia, Hava e Texas. A forma lepromatosa
grave da doena mais comum em homens que
em mulheres. A doena pode se apresentar em qualquer idade, embora a idade de incio mais comum
seja na segunda e terceira dcadas de vida.
At h pouco tempo, o homem era o nico reservatrio natural conhecido de M. leprae, mas at
15% dos tatus selvagens na Louisiana e no Texas
j foram encontrados com a doena, e os primatas
sub-humanos ocasionalmente abrigam o microrganismo. M. leprae tambm parece estar presente no
solo. O microrganismo no cresce em meios de
cultura artificiais, mas se multiplica quando injetado em patas de camundongos.
A transmisso de M. leprae incerta. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam uma
histria de contato ntimo com uma pessoa infectada, geralmente um habitante da mesma casa. Pacientes com doena na forma lepromatosa no tratada, abrigam um grande nmero de M. leprae na
mucosa nasal e suas secrees e se acha que o mi-
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Estados reacionais
Os estados reacionais so episdios mediados
imunologicamente que resultam em sintomas e sinais de inflamao.
Reaes lepromatosas Tipo 1 Pacientes com
hansenase limtrofe podem desenvolver inflamao em leses preexistentes, novas reas de inflamao cutnea e neurite (nervos ulnar e perineal
dolorosos e sensveis) e possivelmente febre. Se esta
ocorre antes do tratamento, denominada reao
de degradao; se ocorre durante o tratamento,
recebe o nome de reao de reverso. Acreditase que estas reaes estejam associadas alterao na imunidade celular e um correspondente desvio na direo dos plos de hansenase lepromatosa ou tuberculide. Em reaes de reverso, o infiltrado drmico por clulas T auxiliadoras aumenta significativamente, com elevao associada em
citocinas locais, especialmente -interferon.
Se no tratadas precocemente, as reaes de reverso envolvendo nervos podem levar perda
motora e sensorial irreversveis. O nico tratamento eficaz a adio de corticosterides aos antimicrobianos que esto sendo utilizados. Inicialmente, pode-se usar prednisona, 40 a 60mg ao dia VO,
seguida por doses de manuteno baixas (freqentemente to baixas como10 a 15mg ao dia) durante
alguns meses. Os corticosterides geralmente no
devem ser introduzidos, a no ser na presena de
neurite, inflamao cutnea que possa se tornar ulcerada ou envolvimento de reas cosmeticamente
importantes. Uma inflamao cutnea menor no
deve ser tratada.
Reaes lepromatosas Tipo 2 Aproximadamente metade dos pacientes com hansenase lepromatosa desenvolvem ENL, nos primeiros anos de
terapia antimicrobiana efetiva. Esta reao pode
ocorrer espontaneamente antes do tratamento, precipitando o diagnstico, ou em at 10 anos aps o
tratamento, quando os pacientes apresentam reaes negativas de esfregaos cutneos. O ENL
caracterizado por ppulas eritematosas e dolorosas
ou ndulos subcutneos, que podem formar pstulas e ulcerar, bem como por febre, neurite, linfadenite, orquite, artrite (particularmente em grandes
articulaes, geralmente joelhos) e glomerulonefrite. Histologicamente, parece ser uma vasculite
polimorfonuclear ou paniculite e acredita-se que
seja devida a imunocomplexos circulantes ou episdios associados com aumento da funo das clulas T auxiliadoras. Os nveis circulantes de fator
de necrose tumoral aumentam. Pode resultar em
anemia por destruio de hemcias ou supresso
da medula ssea e inflamao heptica, com leves
anormalidades nos testes de funo heptica.
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A lepromina (M. leprae exterminado pelo calor) disponvel para teste cutneo. No entanto,
como pacientes lepromatosos apresentam reaes
negativas e pacientes com a forma tuberculide e
alguns indivduos no doentes apresentam reaes
positivas, a lepromina no til no diagnstico.
Profilaxia e tratamento
A profilaxia com vacina BCG ou dapsona apenas marginalmente eficaz e no recomendada
atualmente.
Com tratamento, as seqelas clnicas freqentemente so mnimas, mas as deformidades da hansenase podem ser socialmente estigmatizantes;
pacientes e suas famlias so freqentemente segregados. O tratamento para a hansenase lepromatosa requer esquemas mais intensivos e maior
durao que para a hansenase tuberculide. Embora a terapia antimicrobiana seja eficaz, esquemas ideais continuam sendo incertos.
Para as duas formas de hansenase, a dapsona
(4,4'-diaminodifenilsulfona [DDS]) 50 a 100mg ao
dia VO (para adultos) o fundamento da terapia.
As doses sugeridas para crianas so as seguintes:
idades de 2 a 6 anos, 25mg 3 vezes por semana; idades de 7 a 12 anos, 25mg ao dia; idades de 13 a 18
anos, 50mg ao dia. Os efeitos colaterais incluem
hemlise e anemia franca (geralmente leve), dermatoses alrgicas, que podem ser graves e, raramente, uma sndrome que inclui dermatite esfoliativa, febre alta e mononucleose semelhante diferencial de leuccitos (sndrome da sulfona).
A rifampicina primariamente bactericida para
M. leprae. No entanto, muito cara para muitos pases em desenvolvimento se administrada nas doses
recomendadas, de 600mg ao dia VO. Os efeitos colaterais incluem hepatotoxicidade, sndromes gripais
e, raramente, trombocitopenia e insuficincia renal
quando administrada de forma intermitente.
A clofazimina, um corante fenazina que semelhante dapsona em atividade contra M. leprae,
administrada em doses VO de 50mg ao dia a
100mg 3 vezes por semana. Uma dose de 300mg
ao dia moderadamente ativa contra reaes lepromatosas Tipo 2 e possivelmente contra reaes
lepromatosas Tipo 1. Os efeitos adversos incluem
intolerncia GI e manchas preto-avermelhadas na
pele que so cosmeticamente inaceitveis para
muitos indivduos de pele mais clara.
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Primeira(s) escolha(s)
Alternativa(s)
Histoplasmose
Coccidioidomicose
Itraconazol ou anfotericina B
Fluconazol ou anfotericina B
Cetoconazol, fluconazol
Itraconazol, cetoconazol
Blastomicose
Paracoccidioidomicose
Esporotricose
Linfocutnea
Disseminada
Criptococose
Itraconazol ou anfotericina B
Itraconazol ou cetoconazol
Cetoconazol, fluconazol
Anfotericina B
Itraconazol
Anfotericina B ou itraconazol
Anfotericina B ( flucitosina)
seguida de fluconazol para
manuteno em pacientes
HIV-positivos
Anfotericina B ( flucitosina) ou
fluconazol (a escolha pode
depender da espcie envolvida
ou do tipo e extenso da infeco)
Anfotericina B (suspenso de
desoxicolato coloidal)
Anfotericina B
Candidase (sistmica)
Aspergilose (invasiva)
Mucormicose
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Possivelmente itraconazol
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anfotericina B > 4g desenvolvem dficit renal permanente). Em qualquer paciente, cuja funo renal
esteja muito comprometida antes ou durante o tratamento com anfotericina B, as decises finais relativas dose da droga devem envolver a avaliao
de gravidade da micose sistmica e a potencial eficcia de antifngicos alternativos contra o risco de
insuficincia renal. Alm da toxicidade renal, a
anfotericina B freqentemente provoca supresso
da medula ssea manifesta principalmente por anemia. A hepatotoxicidade ou outros efeitos colaterais so pouco habituais.
Recentemente, vrios veculos lipdicos foram
avaliados na tentativa de reduzir as manifestaes
txicas da anfotericina B mantendo a eficcia teraputica. Embora essas preparaes sejam diferentes em composio, toxicidade aguda e clearance do soro, todas concentram depsitos de anfotericina B no fgado, bao e pulmes e provocam
menos nefrotoxicidade do que o desoxicolato de
anfotericina B padro. Doses mais elevadas das
preparaes lipdicas podem ento ser administradas com segurana. Essas preparaes esto disponveis na Europa, mas apenas uma foi licenciada nos EUA. A ltima, complexo lipdico de anfotericina B, tem uso limitado apenas para aspergilose invasiva, que no seja responsiva anfotericina
B coloidal ou no possa ser tratada com segurana
com doses adequadas da preparao padro por causa
de insuficincia renal. Existem estudos em andamento em pacientes com diversas micoses, para definir a
segurana e eficcia relativas desta preparao de
complexo lipdico, bem como a de disperso coloidal
de anfotericina B, uma preparao lipossmica de
anfotericina B e nistatina encapsulada por lipossomas
(outro antifngico polieno relacionado anfotericina B). Alguns pesquisadores tambm usam misturas de anfotericina B com intralipdeos, mas isto
parece ser de pouca utilidade. As preparaes ainda
no foram padronizadas, de forma que podem variar
e a nefrotoxicidade no reduzida de forma importante e constante.
Antifngicos azlicos Estas drogas no so
nefrotxicas e podem ser administradas por via oral.
Tornaram o tratamento ambulatorial de micoses
crnicas bem mais fcil. A primeira dessas drogas,
o cetoconazol, foi em grande parte suplantada por
derivados triazlicos mais recentes, mais eficazes
e menos txicos, como fluconazol e itraconazol.
Fluconazol, um triazlico hidrossolvel, quase completamente absorvido a partir do trato GI.
excretado em grande parte inalterado na urina e
tem uma meia-vida > 24h, facilitando o uso em dose
nica diria. Os nveis de penetrao no LCR so
altos ( 70% dos nveis sricos) e especialmente
til no tratamento de meningite criptoccica e
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dia. Tambm pode ocorrer disfuno heptica reversvel. As concentraes sricas de flucitosina
devem ser acompanhadas e a dose ajustada para
manter as concentraes dentro do intervalo de
aproximadamente 40 a 60g/mL para reduzir os
riscos de trombocitopenia e leucopenia. As concentraes de flucitosina freqentemente ficam elevadas durante as fases iniciais de nefrotoxicidade por
anfotericina B, quando o clearance de creatinina
aumenta significativamente sem uma elevao importante dos valores de creatinina srica. Portanto,
especialmente se no se conseguir obter nveis sangneos convenientes, prudente iniciar o tratamento com uma dose menor (100mg/kg ao dia) e depois ajustar as doses descendentemente usando o
nomograma no encarte da embalagem de acordo
com alguma reduo posterior de funo renal.
HISTOPLASMOSE
uma doena causada por Histoplasma capsulatum, que provoca leses pulmonares primrias e disseminao hematognica ocasional.
A histoplasmose ocorre em todo o mundo. As
reas endmicas nos EUA esto nos vales dos rios
Ohio-Mississipi, estendendo-se a partes do norte
de Maryland, sul da Pensilvnia, centro de Nova
Iorque e Texas, mas tm sido notificados microfocos em outros estados, como a Flrida.
H. capsulatum cresce como bolor na natureza e
quando cultivados em temperatura ambiente, mas
se converte em hifas de levedura pequenas (1 a 5m
de dimetro) a 37C (98,6F) e quando invade clulas do hospedeiro. A infeco se segue inalao
de condias de mofos (esporos) no solo ou poeira
contaminados com fezes de pssaros ou morcegos.
A doena grave mais comum depois de exposio intensa e prolongada e ocorre freqentemente
em homens, lactentes e pacientes com comprometimento da imunidade mediada por clulas T.
Sintomas e sinais
Existem trs formas principais da doena. A histoplasmose primria aguda geralmente assintomtica. Quando provoca sintomas, so geralmente
inespecficos, com febre, tosse, mal-estar de diversas intensidades. s vezes se verifica pneumonia
aguda ao exame fsico e radiografia do trax.
A histoplasmose progressiva disseminada se
segue disseminao hematognica a partir dos
pulmes no controlada por mecanismos normais
de imunidade mediada por clulas do hospedeiro.
Caracteristicamente ocorre envolvimento generalizado do sistema reticuloendotelial, com hepatosplenomegalia, linfadenopatia, esplenomegalia, envolvimento da medula ssea e s vezes ulcerao
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oral ou do trato GI, particularmente em casos crnicos. Em geral, a evoluo subaguda ou crnica,
com sintomas apenas inespecficos e freqentemente discretos, como fadiga, fraqueza, mal-estar ou,
em pacientes HIV-positivos, uma piora inexplicada do estado geral. A doena de Addison uma
manifestao pouco habitual, mas potencialmente
grave e precisa ser diferenciada de outras causas
de insuficincia adrenal, como TB, sarcoidose, linfoma ou leucemia. Podem ocorrer manifestaes
graves mais freqentemente em lactentes e pacientes imunodeprimidos.
A histoplasmose disseminada crnica uma das
infeces oportunistas definidoras de AIDS. Pacientes com AIDS podem desenvolver pneumonia aguda grave, como hipoxia sugestiva de Pneumocystis
carinii, bem como hipotenso, alteraes do nvel
de conscincia, coagulopatia ou rabdomilise.
A histoplasmose cavitria crnica caracterizada por leses pulmonares freqentemente apicais
e lembram TB cavitria. As principais manifestaes so piora da tosse e dispnia progressiva, podendo chegar a insuficincia respiratria incapacitante. No ocorre disseminao.
Outra forma crnica, porm rara, da histoplasmose a mediastinite fibrosante, que leva finalmente ao comprometimento circulatrio. A histoplasmose pode ser uma causa de amaurose em uma
presumida sndrome de histoplasmose ocular (ver
Cap. 98), no entanto, os microrganismos no esto
presentes nas leses, a quimioterapia antifngica
no ajuda e a ligao de H. capsulatum no foi estabelecida com certeza.
Diagnstico
A cultura de H. capsulatum provenientes do escarro, linfonodos, medula ssea, bipsia heptica,
sangue, urina ou ulceraes orais confirma o diagnstico. A lise-centrifugao ou cultura de crosta
sangnea (buffy coat) melhora o rendimento de
amostras de sangue. A histopatologia microscpica
pode sugerir fortemente o diagnstico: amostras de
tecidos corados especificamente (metenamina de
prata de Gomori, cido peridico de Schiff [PAS]
ou corante de prata de Gridley) podem revelar grupamentos caractersticos de hifas de leveduras pequenas, ovais, com macrfagos, moncitos ou neutrfilos. Pode-se suspeitar deste diagnstico em pacientes com AIDS, com infeces extensas, quando
so vistas leveduras intracelulares sugestivas de H.
capsulatum em amostras de sangue perifrico ou
crosta sangnea sobrenadante amarelo (buffy
coat) corado por Wright ou Giemsa. O antgeno de
H. capsulatum pode ser detectado no soro, urina, LCR
ou amostras de lavados broncoalveolares por um
ensaio enzimtico ou radioimunoensaio. Embora
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COCCIDIOIDOMICOSE
(Febre do Vale ou Febre de So Joaquim)
uma doena infecciosa causada pelo fungo
Coccidioides immitis, ocorrendo em geral em
uma forma primria como doena respiratria
aguda, benigna, assintomtica ou autolimitada,
com disseminao ocasional provocando leses
focais os tecidos cutneos, subcutneo, linfonodos, ossos, fgado, rins, meninges, crebro ou
outros tecidos.
A coccidioidomicose endmica no sudoeste
dos EUA, incluindo o vale central da Califrnia,
Arizona, partes do Novo Mxico e Texas, a oeste
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de El Paso. A rea se estende para o norte do Mxico e ocorrem focos em partes da Amrica Central e
Argentina. A infeco adquirida por inalao de
poeira contaminada por esporos. Em virtude de
viagem e do incio tardio das manifestaes clnicas, as infeces sintomticas s vezes ficam evidentes fora das reas endmicas.
Depois de inalados, os condios (esporos) de C.
immitis se convertem, em temperatura de 37C
(98,6F), em grandes esfrulas (aproximadamente
30 a 100m de dimetro) que invadem os tecidos.
Quando as esfrulas crescem e rompendo-se em
seguida, cada uma libera mltiplos endosporos pequenos, que podem formar novas esfrulas. A patologia caracteriza-se por uma reao granulomatosa aguda, subagudo ou crnica, com graus variados de fibrose. As esfrulas ntegras geralmente so
circundadas por linfcitos juntamente com plasmcitos, clulas epiteliides e clulas gigantes, mas
os neutrfilos freqentemente esto presentes em
stios onde h esfrulas que se romperam, juntamente com eosinfilos. Em pulmes infectados,
podem se formar leses cavitrias e granulomatosas em forma de moeda.
Sintomas e sinais
A coccidioidomicose primria geralmente
assintomtica, mas sintomas respiratrios inespecficos, lembrando influenza ou bronquite aguda,
ocorrem s vezes ou, menos freqentemente, pneumonia aguda ou derrame pleural. Os sintomas, em
ordem decrescente de freqncia, incluem: febre,
tosse, dor torcica, calafrios, expectorao, dor de
garganta e hemoptise. Os sinais fsicos podem estar ausentes, ou aparecer raros estertores esparsos
e reas macias percusso sobre os pulmes. A
leucocitose geralmente est presente, s vezes com
eosinofilia. Alguns pacientes desenvolvem hipersensibilidade infeco respiratria localizada,
que se manifesta por uma sndrome de reumatismo
do deserto, com artrite, conjuntivite, eritema nodoso ou eritema polimorfo. As leses pulmonares primrias s vezes se curam, deixando leses nodulares em forma de moeda, que precisam ser diferenciadas de neoplasias e TB ou outras infeces
granulomatosas. s vezes, desenvolvem-se leses
cavitrias residuais que podem variar em tamanho
ao longo do tempo e freqentemente aparecem com
paredes finas. Embora a disseminao no ocorra
a partir desses focos residuais, uma pequena porcentagem dessas cavidades no se fecham espontaneamente. Hemoptise ou o risco de ruptura no
espao pleural podem ocasionalmente obrigar a
uma interveno cirrgica.
A coccidioidomicose progressiva pode se desenvolver poucas semanas, meses ou, ocasional-
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BLASTOMICOSE
(Blastomicose Norte-americana; Doena de
Gilchrist)
uma doena provocada pela inalao de condios
do mofo (esporos) de Blastomyces dermatitidis,
que se convertem em leveduras e invadem os
pulmes, ocasionalmente apresentando disseminao hematognica para a pele ou stios focais em outros tecidos.
Nos EUA, a rea endmica da blastomicose inclui a distribuio geogrfica de H. capsulatum, mas
se estende mais para os estados mdios da costa
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las ou papulopstulas geralmente aparecem em superfcies expostas e aumentam lentamente. Abscessos miliares indolores, variando de puntiformes a 1mm
de dimetro, desenvolvem-se nas bordas progressivas. Formam-se papilas semelhantes a verrugas irregulares nas superfcies. medida em que as leses
aumentam, o centro cicatriza com uma aparncia tipicamente atrfica. Uma leso individual completamente desenvolvida aparece como uma pequena rea
verrucosa elevada, com 2cm de dimetro, com borda bem elevada, vermelho-prpura, semelhante de
um abscesso. Pode ocorrer ulcerao se houver superinfeco bacteriana.
Diagnstico
A cultura o mtodo diagnstico definitivo,
mas o diagnstico praticamente certo se o exame direto do escarro, pus ou urina revelar leveduras caractersticas, de parede espessa, no encapsuladas, com 8 a 15m de dimetro formando
brotamentos de base ampla. A histopatologia com
colorao de metenamina-prata de Gomori, de
Gridley ou cido peridico de Schiff tambm pode
diferenciar estas leveduras de clulas menores de
C. neoformans, que formam brotamentos de base
estreita e, ao contrrio de B. dermatitidis, so encapsuladas e se coram por mucicarmim de Mayer
ou tcnica de Masson-Fontana para melanina.
Pacientes com blastomicose podem apresentar
ensaios positivos de reao cruzada com antgeno
de H. capsulatum, mas a sensibilidade do teste
incerta. Nenhum outro ensaio sorolgico ou teste
cutneo til para diagnstico.
A blastomicose pulmonar deve ser diferenciada
da TB, outras infeces por fungos e neoplasias.
As leses cutneas lembram esporotricose, TB,
iodismo ou, de forma especial, carcinoma basocelular. O acometimento genital pode simular TB.
Prognstico e tratamento
A blastomicose no tratada lenta e fatalmente
progressiva. O itraconazol oral usado para blastomicose leve a moderada. O fluconazol parece ser
menos eficaz. A dose ideal no est definida, mas
400 a 800mg ao dia VO podem ser tentados para
tratar pacientes com intolerncia ao itraconazol nos
casos leves de blastomicose. A anfotericina B IV o
tratamento de escolha para pacientes com infeces
graves potencialmente fatal e geralmente eficaz.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
(Blastomicose Sul-americana)
uma micose progressiva da pele, mucosas, linfonodos e rgos internos causada pelo fungo
Paracoccidioides brasiliensis.
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ESPOROTRICOSE
uma doena infecciosa causada pelo fungo saprfita Sporothrix schenckii, que geralmente tem
incio em stios cutneos de trauma, disseminando-se via linftica formando ndulos que evoluem
para lceras e abscessos, se no tratados.
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CRIPTOCOCOSE
(Torulose; Blastomicose Europia)
uma doena infecciosa adquirida pela inalao
de solo contaminado pela levedura encapsulada Cryptococcus neoformans que pode provocar uma infeco pulmonar autolimitada ou disseminar, especialmente para meninges, mas s
vezes para pele, ossos, vsceras e outros locais.
Etiologia e incidncia
A distribuio mundial. A criptococose uma
infeco oportunista definidora de AIDS, embora
pacientes com linfoma de Hodgkin ou outros linfomas ou sarcoidose ou os que recebem corticoterapia a longo prazo apresentem tambm um risco
aumentado. A criptococose disseminada progressiva tambm afeta s vezes os que no esto obviamente imunocomprometidos, mais freqentemente homens com > 40 anos. Nesses casos, a meningite crnica a forma mais comum, geralmente sem
leses pulmonares clinicamente evidentes. Tipicamente, a inflamao menngea no extensa e existem leses intracerebrais multifocais microscpicas. Granulomas menngeos e leses cerebrais focais maiores podem estar evidentes.
Sintomas e sinais
Embora a maioria das infeces criptoccicas
apresente evoluo autolimitada, subaguda ou crnica, quando associada AIDS a infeco pode
se apresentar com pneumonia grave progressiva,
com dispnia aguda e padro radiolgico sugestivo de infeco por Pneumocystis. Pode ocorrer
envolvimento cutneo disseminado em qualquer
pessoa infectada, provocando leses pustulares,
papulares, nodulares ou ulceradas, que s vezes
parecem acne, molusco contagioso ou carcinoma
basocelular. Stios focais de disseminao tambm
podem aparecer em ndulos subcutneos, terminaes de ossos longos, articulaes, fgado, bao,
rins, prstata e outros tecidos. Os tecidos envolvidos tipicamente contm massas csticas de leveduras que parecem gelatinosas por causa do
polissacardeo capsular criptoccico acumulado,
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CANDIDASE SISTMICA
(Candidose; Monilase)
uma doena invasiva causada por Candida sp.,
especialmente C. albicans, que se manifesta por
fungemia, endocardite, meningite e/ou leses focais no fgado, bao, rins, ossos, pele e tecido
subcutneo ou outros.
A candidase mucocutnea discutida nos Captulos 113 e 164, a candidase mucocutnea crnica no Captulo 147.
Etiologia e incidncia
Candida sp. so microrganismos comensais que
colonizam o trato GI normal e s vezes a pele. Ao
contrrio de outras micoses sistmicas, a candidase um microrganismo endgeno e geralmente no
adquirido do meio ambiente.
As infeces por Candida sp. respondem por
aproximadamente 80% de todas as principais infeces fngicas sistmicas. Candida atualmente
o quarto microrganismo mais prevalente encontrado em infeces de corrente sangnea e a causa
mais comum de infeces fngicas em pacientes
imunocomprometidos. A freqncia de candidase
nosocomial aumentou pelo menos cinco vezes, na
dcada de 80, fazendo com que se tornasse uma
das infeces adquiridas em hospital mais comuns.
Embora freqentemente seja um problema benigno
e autolimitado, pode estar associado com um excesso de letalidade > 40% (ou seja, os bitos que
podem ser atribudos candidase e no doena
de base) e prolongamento de internaes.
A candidase invasiva geralmente ocorre em pacientes imunossuprimidos e mais freqentemente provocada por C. albicans ou C. tropicalis. No
entanto, infeces provocadas por C. glabrata (anteriormente Torulopsis glabrata) e outras Candida
sp. esto aumentando em freqncia. A candidase
oral (sapinho) geralmente afeta pacientes com AIDS
ou com outras causas de comprometimento da imunidade mediada por clulas T e ocasionalmente
outros. A candidase envolvendo esfago, traquia,
brnquios ou pulmes uma doena oportunista
definidora de AIDS. A candidase mucocutnea freqentemente complica a AIDS, mas a disseminao hematognica pouco comum at que a imuno-
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em altas doses pode ser igualmente eficaz. No foram estabelecidos esquemas de tratamento ideais
para meningite por Candida. A anfotericina B IV
obteve sucesso em alguns pacientes, mas a administrao intratecal necessria em muitos casos.
Foi descrito que o itraconazol tambm seria eficaz.
Geralmente, se usa 400 a 800mg ao dia (VO ou, se
necessrio, IV). Alguns casos de meningite por
Candida apresentaram cura espontnea, sem nenhuma terapia antifngica especfica.
ASPERGILOSE
uma infeco oportunista provocada por Aspergillus sp., que inalado na forma de esporos,
levando ao crescimento de hifas e invaso de
vasos sangneos, necrose hemorrgica, infarto e potencial disseminao para outros stios
em pacientes suscetveis.
As espcies de Aspergillus esto entre os fungos ambientais mais comuns, encontrados freqentemente em vegetao em decomposio (pilhas de adubo), em material de isolamento (paredes ou forros em torno de vigas de ao), em
ductos de ar condicionado ou aquecimento, em
pavilhes de operao e quartos de pacientes,
em implementos hospitalares ou em p veiculado pelo ar. Infeces invasivas geralmente so
adquiridas por pacientes suscetveis por inalao de condios ou, ocasionalmente, por invaso
direta em stios de pele lesada. Os principais
fatores de risco incluem neutropenia, corticoterapia prolongada com altas doses, transplante de
rgos (especialmente medula ssea), distrbios
hereditrios da funo neutroflica, como doena
granulomatosa crnica ou, ocasionalmente, AIDS.
Sintomas e sinais
Infeces no invasivas ou, raramente, com mnima invaso local de colonizao de leses
cavitrias pulmonares preexistentes tambm podem
ocorrer na forma de bola fngica (aspergiloma) ou
aspergilose progressiva crnica. A bola fngica
(aspergiloma) um crescimento saproftico no
invasivo de massas enroladas de hifas, com exsudato fibrinoso e poucas clulas inflamatrias, tipicamente encapsulado por tecido fibroso. Os aspergilomas geralmente surgem e podem crescer gradualmente dentro das cavidades pulmonares, originalmente provocadas por bronquiectasia, neoplasia, TB, outras infeces pulmonares crnicas ou
mesmo aspergilose invasiva em resoluo. Raramente, ocorrem leses pulmonares invasivas
necrosantes crnicas, geralmente em associao
com corticoterapia.
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respiratria comum, de forma que pode ser difcil obter amostras por bipsia. Alm disso, tanto
culturas como exames histopatolgicos podem ser
negativos em amostras retiradas de tecidos infectados porque amostragens limitadas podem perder
pequenos focos de invaso vascular, mostrando
apenas necrose inespecfica dentro de reas de infarto secundrio. Portanto, a maioria das decises
de tratar baseiam-se em evidncia clnica presuntiva
forte. Histopatologia com colorao pela prata ou
PAS pode revelar invaso caracterstica de vasos
sangneos por hifas septadas com dimetros regulares e padres de ramificao dicotmica (em
forma de Y). No entanto, outras causas menos comuns de micoses oportunistas podem ser semelhantes histopatologicamente.
A TC pode sugerir fortemente uma sinusite invasiva e o diagnstico pode ser feito por rinoscopia anterior com culturas para confirmao e histopatologia de leses necrticas biopsiadas. Outras leses superficiais invasivas podem ser
diagnosticadas por cultura e histopatologia. Hemoculturas so quase sempre negativas, mesmo
com raros casos de endocardite. Grandes vegetaes freqentemente liberam mbolos mensurveis que podem ocluir vasos sangneos e fornecer amostras para diagnstico.
Foram desenvolvidos vrios ensaios sorolgicos,
mas com valor limitado para diagnstico rpido de
aspergilose invasiva aguda potencialmente fatal. A
deteco de antgenos como galactomanans pode
ser especfico, mas no suficientemente sensvel
para identificar a maioria dos casos precocemente.
Prognstico e tratamento
A bola fngica no requer tratamento nem responde a terapia antifngica sistmica, mas pode
exigir resseco por causa dos efeitos locais, especialmente hemoptise. Infeces invasivas geralmente necessitam de tratamento agressivo com
anfotericina B IV, embora itraconazol oral (mas
no o fluconazol) possam ser eficazes em alguns
casos. Aspergilose invasiva aguda rapidamente
progressiva com freqncia rapidamente fatal,
de forma que altas doses de anfotericina B devem
ser introduzidas o mais precocemente possvel (geralmente 1,0mg/kg ao dia, mas at 1,5mg/kg ao
dia, geralmente em doses fracionadas). A adio
de flucitosina pode beneficiar alguns pacientes,
mas a insuficincia renal inevitavelmente induzida pelas altas doses de anfotericina B aumenta o
acmulo de flucitosina e a probabilidade de toxicidade. As doses de flucitosina devem ser ajustadas s condies renais.
Muitas formulaes mais novas de anfotericina
B associada a lipdeos esto aprovadas para uso em
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MUCORMICOSE
(Zigomicose; Ficomicose)
uma infeco com invaso tecidual por hifas largas, no septadas, de formatos irregulares de
diversas espcies de fungos, incluindo Rhizopus,
Rhizomucor, Absidia e Basidiobolus.
A infeco mais comum em pessoas imunossuprimidas, em pacientes com diabetes mal controlado e em pacientes recebendo a droga quelante
de ferro desferrioxamina.
Sintomas e sinais
A mucormicose rinocerebral mais comum,
mas s vezes se desenvolvem leses primrias cutneas, pulmonares ou GI e pode ocorrer disseminao para outros stios.As infeces rinocerebrais
so geralmente fulminantes e freqentemente fatais. As leses necrticas geralmente aparcem na
mucosanasal, ou svezes no palato. A invaso vascular por hifas leva necrose tecidual progressiva, que pode envolver o septo nasal, palato e ossos em torno da rbita ou sios paranasas. As
maniestaes podem incluir dor, febre, celulite
orbitria, proptose, secreo nasal purulenta e
necrose das mucosas. A extenso progressiva da
necrose com envolvimento do crebro pode provocar sinais de trombose do seio cavernoso, convulses, afasia ou hemiplegia. Pacientes com cetoacidose diabtica so mais freqentemente afetados, mas as infeces oportunistas podem tambm se desenvolver na vigncia de terapia com
desferrioxamina renal em doena renal crnica ou
com imunossupresso, particularmente com neutropenia ou corticoterapia em altas doses. As infeces pulmonares lembram aspergilose invasiva. J foram descritas infeces cutneas por
Rhizopus sob curativos oclusivos.
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Diagnstico e tratamento
O diagnstico requer alto ndice de suspeio e
exame detalhado de amostras de tecido em busca
de hifas no septadas com dimetros irregulares e
padres de ramificao, porque grande parte dos
debris necrticos no contm microrganismos. Por
razes ainda no esclarecidas, as culturas geralmente so negativas, mesmo quando as hifas so claramente visveis nos tecidos. TC e radiografias freqentemente subestimam ou deixam de mostrar
destruio ssea significativa.
A terapia antifngica eficaz requer que o diabetes seja tratado ou, se for possvel, a imunossupresso seja revertida ou interrompida a desferrioxamina. Deve ser usada anfotericina B IV, porque
azlicos so ineficazes. O debridamento cirrgico
do tecido necrtico pode ser necessrio, porque a
anfotericina B no penetra nessas reas avasculares para eliminar os microrganismos remanescentes.
MICETOMA
(P de Madura; Maduromicose)
uma doena infecciosa, crnica, progressiva,
provocada por fungos ou bactrias, envolvendo
ps, membros superiores ou dorso, caracterizada por tumefao e formao de mltiplos trajetos fistulosos.
Aproximadamente metade dos casos so provocadas por Nocardia sp., os restantes por aproximadamente 20 fungos diferentes. A doena
mais prevalente em reas tropicais e subtropicais
e no sul dos EUA e geralmente adquirida atravs da penetrao de microrganismos em stios
de traumatismo local em pele glabra dos ps bem
como de extremidades ou regio lombar de trabalhadores que transportam vegetao e outros objetos contaminados. Homens entre 20 e 40 anos
de idade so os mais afetados, presumivelmente
porque o trauma ocorre mais durante trabalho ao
ar livre. As infeces se disseminam atravs das
reas subcutneas contguas, resultando em tumefao e formao de mltiplos trajetos fistulosos
que exsudam grnulos caractersticos contendo
microrganismos agrupados. As reaes teciduais
microscpicas podem ser principalmente supurativas ou granulomatosas, dependendo do agente
causador especfico.
Sintomas e sinais
A primeira leso pode ser uma ppula, um ndulo fixo situado profundamente, uma vescula com
base indurada ou um abscesso que se rompe produzindo uma fstula na superfcie cutnea. A fibrose comum, dentro e em torno das leses iniciais.
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Existe pouca ou nenhuma dor na ausncia de superinfeco bacteriana supurativa. A infeco progride
lentamente em meses a anos, com extenso gradual e progressiva e destruio de msculos contguos, tendes, fscia e ossos. No h disseminao
hematognica nem sinais e sintomas de infeco
generalizada. s vezes, a atrofia muscular, a deformidade e a destruio dos tecidos impedem a
funo dos membros afetados. Em infeces avanadas, as extremidades envolvidas parecem grotescamente edemaciadas, formando uma massa em
forma de clava de reas csticas com mltiplos trajetos fistulosos, com secreo e intercomunicao,
e fstulas que eliminam exsudatos espessos ou sorossanguinolentos contendo gros caractersticos.
Diagnstico, prognstico e
tratamento
Os agentes causadores podem ser identificados
presuntivamente por exame micro e macroscpico
dos gros, que apresentam forma varivel, cor variada, com 0,5 a 2mm. A cultura destes gros esmagados fornece identificao definitiva. As amostras podem fornecer mltiplas bactrias e fungos,
alguns causas potenciais de superinfeco.
A evoluo pode ser prolongada por > 10 anos;
a evoluo do paciente pode eventualmente ser fatal por superinfeco e sepse.
Sulfonamidas e determinados outros antibacterianos, s vezes em combinao, so usados para
tratar Nocardia (ver NOCARDIOSE no Cap. 157). Entre as infeces provocadas por fungos, os assim
chamados eumicetomas, alguns dos microrganismos
causadores potenciais podem responder pelo menos
parcialmente anfotericina B ou ao itraconazol ou
cetoconazol, mas muitos so resistentes a todos os
antifngicos disponveis. As recidivas ocorrem depois da terapia antifngica, na maioria dos casos, e
muitos no melhoram ou at pioram durante o tratamento. necessrio debridamento cirrgico e at a
amputao do membro para evitar infeces bacterianas secundrias graves, potencialmente fatais.
CROMOMICOSE E
FAEO-HIFOMICOSE
(Cromoblastomicose; Dermatite Verrucosa; Hematomicose)
So infeces de tecidos subcutneos, seios paranasais e outros tecidos provocadas por fungos
dermatofticos escuros, pigmentados por melanina (incluindo espcies de Bipolaris, Cladophialophora, Cladosporidium, Drechslera, Exophiala,
Fonsecaea, Phialophora, Xylohypha, Ochroconis,
Rhinocladiella, Scolecobasidium e Wangiella).
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Sintomas e sinais
uma infeco cutnea que afeta pessoas normais, imunocompetentes, principalmente em reas
tropicais e subtropicais, caracterizada por formao de ndulos papilomatosos que tendem a ulcerar. A maioria das infeces comea nos ps ou
pernas, mas outras partes expostas do corpo podem ser infectadas, especialmente quando a pele
est lesada. Ppulas iniciais pequenas, pruriginosas, crescentes, podem lembrar dermatofitose (tinha). Elas se estendem formando manchas vermelho-escuras ou violceas, bem demarcadas, com
bases induradas. Muitas semanas ou meses mais
tarde, novas leses que se projetam 1 a 2mm acima
da pele podem aparecer ao longo do trajeto da drenagem linftica. Projees nodulares duras, vermelho-escuras ou acinzentadas, em forma de couveflor, podem se desenvolver no centro das placas,
estendendo-se gradualmente para cobrir extremidades em perodos de at 4 a 15 anos. Pode ocorrer
obstruo linftica, o prurido pode persistir e superinfeces bacterianas secundrias podem provocar ulceraes e, ocasionalmente, sepse.
Fungos dematiceos tambm podem provocar
outros padres de infeco em hospedeiros normais
e vm sendo cada vez mais reconhecidos como
oportunistas afetando pacientes imunocomprometidos. A maioria dos textos diferenciam essas infeces extracutneas como faeo-hifomicoses. Sinusite invasiva, s vezes com necrose ssea, bem
como ndulos ou abscessos subcutneos, ceratite,
massas pulmonares, osteomielite, artrite mictica,
abscesso intramuscular, endocardite, abscesso cerebral ou meningite crnica podem ocorrer.
Diagnstico, prognstico e
tratamento
As leses tardias de cromomicose apresentam
aspecto caracterstico, mas o envolvimento inicial
pode ser confundido com dermatofitose. A faeohifomicose precisa ser diferenciada por histopatologia e cultura da mirade de outras causas de infeces faciais extracutneas e condies no infecciosas. Os fungos dematiceos so freqentemente discernveis em amostras de tecidos coradas
com hematoxilina e eosina convencional, aparecendo como corpos septados castanhos, refletindo seu
contedo natural de melanina. A colorao de
Masson-Fontana para melanina confirma sua pre-
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OUTROS FUNGOS
OPORTUNISTAS
Muitas leveduras e mofos podem provocar infeces oportunistas e mesmo potencialmente fatais em
pacientes imunocomprometidos. Raramente afetam
pessoas com defesas do hospedeiro normais. As leveduras tendem a provocar fungemia, bem como envolvimento focal da pele e outros stios. Trichosporon
beigelii e Blastoschizomyces capitatus particularmente
afetam pacientes neutropnicos. Candida (Torulopsis)
glabrata pode provocar fungemia, infeces de trato
urinrio e, ocasionalmente, pneumonia ou outras leses focais e tende a ser mais resistente aos azlicos
ou anfotericina B do que a C. albicans. Lactentes e
adultos debilitados recebendo hiperalimentao IV
com intralipdeos so suscetveis fungemia por Malassezia furfur. Penicillium marneffei foi identificado como invasor oportunista em pacientes com
AIDS no sudeste asitico, tendo sido identificados
casos tambm nos EUA. Leses cutneas por P.
marneffei podem lembrar molusco contagioso. Especialmente em pacientes neutropnicos, diversos fungos ambientais podem provocar leses vasculticas
focais, simulando aspergilose invasiva, inclusive espcies de Fusarium e Scedosporium. O diagnstico
especfico requer cultura e identificao da espcie e
crucial porque nem todos esses microrganismos respondem a um nico antifngico. Por exemplo,
Scedosporium sp. tipicamente resistente anfotericina B. Os esquemas ideais para terapia antifngica
para cada membro deste grupo de fungos oportunistas ainda precisam ser definidos.
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sorolgicos definitivos estejam prontos, o tratamento deve comear to logo seja feito um diagnstico presuntivo. Geralmente se nota melhora
clnica evidente dentro de 36 a 48h, com defervescncia em 2 a 3 dias. No tsutsugamushi, a resposta ainda mais notvel.
As tetraciclinas e o cloranfenicol so especialmente eficazes; so rickettsiostticos, no rickettsiacidas. Os esquemas antibiticos ideais incluem
dose oral inicial de 25mg/kg de tetraciclina ou
50mg/kg de cloranfenicol. As doses dirias subseqentes da mesma quantidade so divididas igualmente e administradas a intervalos de 6 a 8h, at
que o paciente melhore e esteja afebril durante aproximadamente 24h. So usadas preparaes IV em
pacientes em estado muito grave para ingerir medicao VO.
Em pacientes atendidos pela primeira vez tardiamente na evoluo da doena grave, a melhora
mais lenta e a febre tem maior durao. Pacientes graves com rickettsiose do grupo tifo e febre
maculosa freqentemente apresentam colapso circulatrio, oligria, anria, uremia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, edema e coma. Em pacientes moderada ou levemente acometidos, estas
alteraes esto ausentes, tornando o tratamento
menos complicado. Pacientes graves, atendidos
em estgios tardios de doena grave, podem receber grandes doses de corticosterides em combinao com antibiticos especficos durante aproximadamente 3 dias.
Pacientes muito graves com febre maculosa
das Montanhas Rochosas e tifo epidmico podem apresentar um aumento acentuado da permeabilidade capilar em estgios tardios; deve-se
administrar hidratao IV com cuidado para evitar a piora do edema pulmonar e cerebral. A heparina no recomendada em pacientes com coagulao intravascular disseminada (ver tambm
Caps. 131 e 156).
TIFO EPIDMICO
(Tifo Europeu; Clssico ou por Piolhos; Febre da
Priso)
uma doena febril aguda, grave, veiculada por
piolhos, provocada por Rickettsia prowazekii,
caracterizada por febre alta prolongada, cefalia intratvel e exantema maculopapular.
Etiologia e epidemiologia
Rickettsia prowazekii prevalente em todo o
mundo e transmitida ao homem pelas fezes do piolho humano, Pediculus humanus, quando um ferimento puntiforme contaminado no ato de coar.
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DOENA DE BRILL-ZINSSER
a recrudescncia do tifo epidmico, ocorrendo anos aps um ataque inicial. Pacientes afetados adquiriram tifo epidmico anteriormente ou
viveram em uma rea endmica. Aparentemente,
quando as defesas do hospedeiro diminuem, microrganismos viveis retidos no corpo so ativados, provocando tifo recorrente. Os piolhos que
se alimentam nestes pacientes podem adquirir a
infeco e transmitir o agente. Alm disso,
R. prowazekii tambm pode ser isolada do sangue destes pacientes por inoculao em animais.
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A doena espordica, ocorrendo em qualquer estao e na ausncia de piolhos infectados. Os sinais e sintomas da doena so quase sempre leves
e lembram os do tifo epidmico com distrbios
circulatrios e incluem alteraes hepticas, renais e do sistema nervoso central. A evoluo
febril, remitente e dura aproximadamente 7 a 10
dias; a erupo , com freqncia, evanescente ou
ausente. No fatal. Para diagnstico e tratamento, ver Diagnstico Diferencial e Tratamento das
Rickettsioses, anteriormente.
TIFO MURINO
(ENDMICO)
(Tifo pela Pulga do Rato; Tifo Urbano da Malaia)
uma doena febril aguda, clinicamente semelhante ao tifo epidmico, porm mais leve, causada
pela Rickettsia typhi (R. mooseri) e transmitida
ao homem pelas pulgas de rato.
Etiologia e epidemiologia
O agente causador, R. typhi (R. mooseri) lembra
outras rickttsias morfologicamente e pelas caractersticas de parasitismo intracelular. O reservatrio
animal so ratos selvagens, camundongos e outros
roedores; o agente transmitido ao homem, pela
pulga do rato (Xenopsylla cheopis) e provavelmente
do gato (Clenocephalides felis). Esta doena, espordica e de distribuio mundial, mais prevalente em reas infestadas por ratos.
Sintomas, sinais e prognstico
Aps um perodo de incubao de 6 a 18 dias
(em mdia 10), apresenta-se um calafrio com tremor, associado a cefalia e febre. A febre dura aproximadamente 12 dias e gradualmente volta ao normal. A erupo e outras manifestaes so semelhantes s do tifo epidmico, mas so muito menos
intensas. O exantema inicial esparso e discreto.
Embora a letalidade seja baixa, podem ocorrer bitos em pacientes idosos.
Profilaxia
A incidncia de tifo murino diminui pela reduo da populao de ratos e das pulgas de ratos,
atravs da proteo de depsitos de alimentos e
gros e residncias, captura de roedores e rodenticidas e pulverizao dos abrigos com carbaril ou
permetrina para controlar as pulgas. No existe
nenhuma vacina eficaz.
Para diagnstico e tratamento, ver Diagnstico
Diferencial e Tratamento das Rickettsioses, anteriormente.
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DOENA DE
TSUTSUGAMUSHI
(TIFO RURAL)
(Tifo Transmitido por caros; Tifo Tropical)
uma doena infecciosa transmitida por caros,
causada pela Rickettsia tsutsugamushi e caracterizada por febre, uma leso primria, erupo macular e linfadenopatia.
Etiologia e epidemiologia
R. tsutsugamushi transmitida na natureza por
caros trombiculdeos que se alimentam em roedores de florestas e rurais, incluindo ratos, arganazes e ratos do mato. A infeco humana se segue
a uma picada pela larva do caro. O tsutsugamushi
ocorre na rea Asitico-Pacfico limitada pelo Japo, ndia e Austrlia. Casos espordicos j ocorreram em norte-americanos, particularmente nos
que visitam o norte da Tailndia ou ndia.
Sintomas, sinais e prognstico
Depois de um perodo de incubao de 6 a 21 dias
(em mdia 10 a 12 dias), o incio abrupto, com febre, calafrios, cefalia e linfadenopatia generalizada.
No incio da febre, freqentemente aparece uma escara no local da picada da larva. A leso comum em
brancos mas rara em orientais. Comea com uma leso vermelha, indurada, de aproximadamente 1cm de
dimetro e que pode se transformar em vescula, que
se rompe ficando recoberta por uma crosta preta; ocorre o aumento dos linfonodos regionais. A febre aumenta durante a primeira semana, freqentemente
at 40 a 40,5C (104 a 105F). A cefalia intensa e
comum, bem como a injeo conjuntival. Desenvolve-se um exantema macular no tronco durante o
quinto ao oitavo dias de febre, freqentemente envolvendo braos e pernas. Pode desaparecer rapidamente ou se tornar maculopapular e intensamente
corado. A tosse est presente durante a primeira semana de febre e pode se desenvolver uma pneumonite durante a segunda semana. Nos casos graves, o
pulso se acelera, a PA diminui; o delrio, estupor e a
mioclonia aparecem. A esplenomegalia pode estar
presente e a miocardite intersticial mais comum
do que em outras rickettsioses. Em pacientes no
tratados, a febre elevada pode persistir durante 2
semanas e, ento, cair gradualmente durante vrios
dias. Com tratamento especfico, a defervescncia
geralmente comea dentro de 36h e a recuperao
imediata e sem complicaes.
Profilaxia
A escovao e a pulverizao de inseticidas residuais em reas infestadas eliminam ou diminuem
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FEBRE MACULOSA
DAS MONTANHAS
ROCHOSAS
(Febre Maculosa; Febre por Carrapatos; Tifo por
Carrapatos)
uma doena febril aguda causada por Rickettsia
rickettsii e transmitida por carrapatos ixoddeos,
produzindo febre elevada, tosse e exantema.
Epidemiologia e patologia
A febre maculosa das Montanhas Rochosas est
limitada ao hemisfrio ocidental. Inicialmente reconhecida nos estados das Montanhas Rochosas,
ocorre em praticamente todos os estados (exceto
no Maine, Hava e Alasca) nos EUA, especialmente na costa Atlntica. No homem, a infeco ocorre
principalmente de maio a setembro, quando os carrapatos adultos esto ativos e as pessoas freqentam com mais freqncia as reas infestadas. Nos
estados do sul, os casos ocorrem durante todo o
ano. A incidncia elevada em crianas < 15 anos
e outros que freqentam reas infestadas por carrapatos a trabalho ou por lazer.
Carrapatos de casca dura (famlia Ixodidae) albergam R. rickettsii e as fmeas infectadas transmitem o agente de forma transovariana para sua descendncia. Esses carrapatos e alguns hospedeiros
mamferos so os reservatrios animais; os animais
fornecem o sangue para alimento. Dermacentor
andersoni (o carrapato madeira) o principal vetor
no oeste dos EUA; D. variabilis (o carrapato do co)
o vetor no leste e sul dos EUA. O microrganismo
tambm se mantm em coelhos e outros mamferos
pequenos. A febre maculosa das Montanhas Rochosas provavelmente no transmitida diretamente de
uma pessoa para outra mesmo atravs de partculas
infecciosas produzidas pela tosse.
Pequenos vasos sangneos so os locais das leses patolgicas caractersticas. As rickttsias se propagam dentro das clulas endoteliais lesadas e os
vasos podem ser bloqueados por trombos, provocando vasculite na pele, subcutneo, SNC, pulmes,
corao, rins, fgado e bao. A sndrome da coagulao intravascular disseminada (CID) ocorre freqentemente em pacientes graves (ver COAGULA-
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Sintomas e sinais
Uma histria de picada de carrapato obtida em
aproximadamente 70% dos pacientes. O perodo
de incubao , em mdia, de 7 dias, mas varia de
3 a 12 dias; quanto mais curto o perodo de incubao, mais grave a infeco. O incio sbito, com
cefalia intensa, calafrios, prostrao e dores musculares. A febre atinge 39,5 ou 40C (103 ou 104F)
durante vrios dias e permanece alta (durante 15 a
20 dias nos casos graves), embora possam ocorrer
remisses matinais. Aparece tosse seca e incmoda e, aproximadamente, entre o primeiro e o sexto
dias de febre, aparece uma erupo nos punhos,
tornozelos, palmas das mos, plantas dos ps e antebraos; esta rapidamente se estende para o pescoo, face, axila, ndegas e tronco. Com freqncia, compressas de gua quente ou lcool fazem
aparecer a erupo. Inicialmente macular e rseo,
torna-se maculopapular e mais escuro. Em aproximadamente 4 dias, as leses tornam-se petequiais
e podem coalescer formando reas hemorrgicas
grandes que mais tarde se ulceram. Os sintomas
neurolgicos incluem cefalia, agitao, insnia,
delrio e coma, todos indicando uma encefalite. A
hipotenso aparece em casos graves. A hepatomegalia pode estar presente, mas a ictercia no freqente. Pode ocorrer pneumonite localizada. Os
pacientes no tratados podem desenvolver pneumonia, necrose de tecidos e insuficincia circulatria, com seqelas como leso cerebral e cardaca. s vezes ocorre parada cardaca com morte sbita em casos fulminantes.
Prognstico e profilaxia
A introduo precoce do tratamento com antibiticos reduziu significativamente a mortalidade,
de aproximadamente 20 para 7%. O tratamento
precoce evita a maioria das complicaes.
No h vacinas eficazes disponveis. No h
nenhuma forma prtica para eliminar carrapatos de
reas inteiras, mas as populaes podem ser reduzidas em reas endmicas pelo controle dos pequenos animais. Evitar o acesso do carrapato pele
inclui colocar a barra da cala por dentro das botas
ou meias, usar camisas de mangas compridas e aplicao de repelentes com 25 a 40% de dietiltoluamida (deet) na pele. Permetrina nas roupas repele carrapatos com eficcia, mas j foram descritas reaes
txicas em crianas. Deve ser praticada boa higiene
pessoal, com procuras freqentes de carrapatos,
particularmente nas crianas. Carrapatos ingurgitados devem ser removidos com cuidado e no esmagados entre os dedos, por causa do perigo de
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Prognstico e tratamento
O tratamento deve ser introduzido antes que os
resultados laboratoriais confirmem o diagnstico.
Quando o tratamento iniciado precocemente, os
pacientes em geral respondem rapidamente e bem.
Quando o tratamento retardado, podem ocorrer
complicaes graves, inclusive superinfeces virais e fngicas e bito.
Tetraciclina (500mg 4 vezes ao dia), doxiciclina
(100mg 2 vezes ao dia ou 4mg/kg ao dia fracionadas em 2 doses em crianas) podem ser administradas VO ou IV. O cloranfenicol tambm pode ser
usado (ver Tratamento das Rickettsioses, anteriormente). O tratamento deve ser mantido durante pelo
menos 7 dias.
ERLIQUIOSE
uma doena febril parecida com a febre maculosa
das Montanhas Rochosas provocada por bactrias semelhantes a rickttsias do gnero Ehrlichia
e transmitida ao homem por carrapatos.
Etiologia e epidemiologia
Ehrlichia so bactrias intracelulares obrigatrias
que parecem pequenas incluses citoplasmticas em
linfcitos e neutrfilos. A infeco transmitida ao
homem por picadas de carrapatos, s vezes pelo contato com ces portadores de carrapato castanho.
A maioria dos casos foi identificada nas regies sul
e Centro-Sul dos EUA. Duas espcies de Ehrlichia
so patgenos humanos nos EUA: E. chaffeenis provoca erliquiose monoctica humana e E. phagocytophilia ou um microrganismo relacionado que
provoca erliquiose granuloctica. E. canis hoje considerada como erliquiose monoctica humana.
Sintomas, sinais e diagnstico
Independente da espcie que provoca a infeco, os sintomas e sinais so semelhantes. Embora
algumas infeces sejam assintomticas, a maioria provoca incio abrupto com febre, calafrios, cefalia e mal-estar geralmente aproximadamente 12
dias depois da picada do carrapato. Alguns pacientes desenvolvem uma erupo maculopapular ou
petequial envolvendo o tronco e as extremidades,
embora a erupo seja rara com E. canis. Ocorrem
tambm dor abdominal, vmitos e diarria, coagulao intravascular disseminada, convulses e
coma, sem a erupo caracterstica.
Alteraes hematolgicas e hepticas incluem leucopenia, trombocitopenia e alteraes dos
testes de funo heptica, especialmente elevao dos nveis de transaminases. Existem testes
sorolgicos diagnsticos e a reao em cadeia
da polimerase pode ajudar a estabelecer precocemente o diagnstico.
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RICKETTSIOSES
ORIENTAIS
TRANSMITIDAS
POR CARRAPATOS
So doenas febris leves a moderadamente graves,
provocadas por diversas rickttsias, transmitidas por carrapatos ixoddeos e caracterizadas
por uma leso inicial, adenopatia satlite e uma
erupo maculopapular eritematosa.
Etiologia e epidemiologia
As rickettsioses orientais transmitidas por carrapatos incluem rickettsioses transmitidas por carrapatos do norte da sia, tifo por carrapato de
Queensland, tifo por carrapato africano e febre
maculosa do Mediterrneo (febre botonosa). Os
agentes etiolgicos das trs doenas desta categoria pertencem ao grupo de rickttsias da febre maculosa. A rickettsiose por carrapato do Norte da
sia, provocada por R. sibirica, ocorre na Armnia,
sia Central, Sibria e Monglia; o tifo por carrapato de Queensland, provocado por R. australis,
ocorre na Austrlia. A febre botonosa, o prottipo
do grupo, provocada por R. conorii, ocorre em todo
o continente africano, na ndia e reas da Europa e
Oriente Mdio adjacentes ao mediterrneo, mar
Negro e mar Cspio. Freqentemente conhecida
pela rea em que ocorre (por exemplo, tifo por carrapato indiano, febre maculosa do Mediterrneo,
febre de Marselha).
A epidemiologia destas rickettsioses transmitidas por carrapatos lembra a da febre maculosa no
hemisfrio ocidentental. Os carrapatos ixoddeos e
animais selvagens mantm as rickttsias na natureza; se o homem penetrar acidentalmente no ciclo, pode se infectar. Em certas reas, o ciclo da
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RICKETTSIOSE VESICULAR
(Rickettsiose vesicular)
uma doena febril leve, autolimitada, causada
pela Rickettsia akari com uma leso local inicial e erupo papulovesicular generalizada.
Observada pela primeira vez na cidade de Nova
Iorque, a rickettsiose vesicular tambm ocorre em
outras reas dos EUA e na Rssia, Coria e frica.
O vetor, um caro pequeno e incolor, Allodermanyssus sanguineus, tem ampla distribuio. Infecta
o camundongo domstico (Mus musculus) e algumas espcies de camundongos selvagens e pode
transmitir a R. akari de forma transovariana. O homem pode ser infectado por picadas dos caros
adultos ou de suas larvas.
Sintomas e sinais
Uma escara, que aparece inicialmente em torno
de 1 semana antes do incio da febre como pequena ppula de 1 a 1,5cm de dimetro, se desenvolve
em pequena lcera com crosta escura que deixa uma
cicatriz quando se cura; h linfadenopatia regional. A febre intermitente dura aproximadamente
uma semana, com calafrios, sudorese profusa, cefalia, fotofobia e dores musculares. Inicialmente
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no curso febril, aparece uma erupo maculopapular generalizada com vesculas intra-epidrmicas,
poupando palmas das mos e plantas dos ps.
A doena leve, nunca foram descritos bitos.
Diagnstico, profilaxia e tratamento
Para profilaxia, os abrigos dos camundongos
devem ser destrudos e o vetor controlado por inseticidas residuais.
Para diagnstico e tratamento, ver Diagnstico
Diferencial e Tratamento das Rickettsioses, anteriormente. O tratamento geralmente no indicado.
FEBRE Q
uma doena aguda causada por Coxiella burnetii
(Rickettsia burnetii) e caracterizada pelo incio
sbito de febre, cefalia, mal-estar e pneumonite intersticial.
Etiologia e epidemiologia
De distribuio mundial, a febre Q mantida
como uma infeco inaparente em animais domsticos e criados em fazendas. Carneiros, gado e cabras so os principais reservatrios de infeces
humanas. C. burnetii persiste nas fezes, urina, leite
e tecidos (especialmente a placenta), de forma que
fomitos e aerossis infectantes se formam com facilidade. C. burnetii tambm mantida na natureza atravs de um ciclo animal-carrapato. Vrios
artrpodes, roedores, outros mamferos e pssaros
so infectados naturalmente e podem desempenhar
um papel na infeco humana.
Os casos ocorrem entre trabalhadores cujas ocupaes os obrigam a entrar em contato ntimo com
animais de fazenda ou seus produtos. A transmisso geralmente ocorre por inalao de aerossis
infectados, mas a doena tambm pode ser contrada pela ingesto de leite cru infectado.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de 9 a 28 dias (em
mdia, 18 a 21 dias). O incio sbito, com febre,
cefalia intensa, calafrios e mal-estar intenso, mialgia e, freqentemente, dores torcicas. A febre pode
chegar a 40C (104F) e persistir por 1 a > 3 semanas. Ao contrrio de outras rickettsioses, a febre Q
no est associada com exantema cutneo. Uma
tosse no produtiva com evidncia radiolgica de
pneumonite freqentemente aparece durante a segunda semana da doena.
Em casos graves, geralmente ocorre uma consolidao lobar e o aspecto macroscpico dos pulmes pode ser semelhante ao da pneumonia bacteriana. No entanto, as alteraes histolgicas na
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trole da poeira nas indstrias pertinentes e incinerao das placentas, fezes e urina dos animais devem ser incinerados. O escarro e a urina de pacientes com febre Q devem ser autoclavados e o paciente deve ser isolado. As vacinas so eficazes e
devem ser usadas para proteger os trabalhadores
de matadouros e granjas, de fbricas que industrializam carcaas de animais, pastores, classificadores de l, fazendeiros e outros sob risco. Estas vacinas no existem comercialmente, mas podem ser
obtidas atravs de grupos especiais de laboratrio
por exemplo, o US Army Medical Research
Institute of Infectious Diseases em Frederick,
Maryland, EUA.
Tratamento
A tetraciclina (250mg VO a cada 4 ou 6h), doxiciclina e cloranfenicol (50mg/kg ao dia fracionadas
em 4 doses a cada 6h) so eficazes. Em doena aguda, o tratamento deve ser mantido at que o paciente
permanea afebril durante aproximadamente 5 dias.
O cloranfenicol pode ser usado em crianas pequenas, que no devem usar tetraciclinas.
Na endocardite, o tratamento precisa ser prolongado e a tetraciclina a droga de escolha. Quando
o tratamento antibitico apenas parcialmente eficaz, necessrio substituir as vlvulas lesadas,
embora tenham sido descritas algumas curas sem
interveno cirrgica. No foram claramente estabelecidos esquemas teraputicos para a hepatite
crnica (ver tambm Tratamento das Rickettsioses,
anteriormente).
BARTONELOSE
uma doena infecciosa causada por Bartonella
sp., que geralmente provoca a anemia febril aguda, erupo cutnea crnica, doena por arranhadura de gato ou doena disseminada em hospedeiros imunocomprometidos.
Etiologia
O gnero Bartonella, um grupo de bactrias
Gram-negativas pequenas, que se coram fracamente, inclui trs espcies de importncia clnica para
o homem. O gnero recentemente foi ampliado pela
reclassificao de microrganismos anteriormente
classificados no gnero Rochalimaea. Os microrganismos neste gnero, B. quintana, B. henselae e B.
bacilliformis, esto resumidos na TABELA 159.1.
B. quintana, uma bactria reconhecida em soldados na I Guerra Mundial como causa de febre
das trincheiras, foi descrita rara e esporadicamente
em todo o mundo em dcadas subseqentes (ver
adiante). B. quintana raramente provoca endocar-
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Manifestaes
em hospedeiro
normal
Microrganismo
Febre das
trincheiras
B. quintana
Febre prolongada
ou recorrente
Doena por
arranhadura
do gato
B. henselae
Linfadenopatia,
febre
Febre de Oroya,
B. bacilliformis Anemia hemoltica
verruga peruana,
febril aguda,
doena de Carrin
leses cutneas,
infeces secundrias
Populao
de risco
Inseto
vetor
Tratamento
antibitico
Pessoas vivendo em
Piolho
*Eritromicondies de
corpreo cina,
aglomerao ou com
doxiciclina,
higiene precria;
rifampina
pacientes imunocomprometidos com risco
de infeco disseminada
Donos de gatos,
Pulgas?
*Eritromifilhotes de gatos;
cina,
pacientes imunocomdoxiciclina,
prometidos com risrifampina
co de infeco disseminada
Habitantes dos Andes
Mosquito- Cloranfenicol
em altitudes de
plvora
penicilina
2.000 a 8.000 ps
(Phlebo- tetracicli(600 a 2.400m)
tomus)
nas, estreptomicina
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freqentemente complicado por bacteremia sobreposta, provocada por Salmonella e outros coliformes. Quando se desenvolve imunidade, o nmero de bactrias no sangue e clulas endoteliais
se reduz drasticamente. Depois de um perodo latente, os microrganismos reaparecem na pele e tecido subcutneo, onde aparentemente provocam
ndulos hemangiomatosos.
Sintomas, sinais e diagnstico
A febre de Oroya caracterizada por febre sbita, fraqueza, palidez, dor muscular e articular,
cefalia intensa e, em muitos casos, delrio e coma.
A letalidade pode exceder 50% em casos no tratados. A verruga peruana pode ocorrer em pacientes com ou sem sintomas prvios de febre de Oroya.
As leses cutneas, variando de 0,2 a 4cm de dimetro, podem ser nodulares ou erosivas. Ocorrem
em sries de agrupamentos, geralmente em membros e face, que podem persistir por meses a anos e
podem ser acompanhadas por dor e febre. Embora
as leses possam lembrar as do sarcoma de Kaposi,
podem ser diferenciadas na bipsia.
Durante a fase aguda, os microrganismos podem
envolver 90% dos eritrcitos, podem provocar uma
anemia intensa e ser facilmente observados em esfregao corado de sangue perifrico. Durante o estgio cutneo, os microrganismos podem ser de-
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monstrados nas leses. Embora o esfregao de sangue seja geralmente negativo neste estgio, Bartonella pode ser recuperada do sangue por cultura.
Salmonelose, malria e amebase so infeces intercorrentes importantes.
Profilaxia e tratamento
O mosquito vetor pode ser controlado com repelentes de insetos e inseticidas residuais. A terapia antimicrobiana rapidamente termina a doena
febril aguda e acelera a involuo das leses cutneas. A bartonelose responde tetraciclina e ao cloranfenicol, mas como a doena freqentemente se
complica com bacteremia por Salmonella, o cloranfenicol, 2 a 4g ao dia VO em doses fracionadas
durante 7 dias o tratamento de escolha.
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Diagnstico
Pode haver suspeita da doena em pessoas que
vivem em locais onde a infestao por piolhos
grande. A leptospirose, o tifo, a febre recorrente e
a malria precisam ser excludos. O microrganismo pode ser identificado por exame do ectoparasita;
piolhos normais do corpo excretam B. quintana
aproximadamente 1 semana depois de ingerir o
sangue do paciente. Podem ser demonstrados anticorpos por fluorescncia ou testes de fixao do
complemento durante a convalescena.
Profilaxia e tratamento
Os piolhos precisam ser controlados (ver TIFO
EPIDMICO, anteriormente). B. quintana altamente
sensvel ao cloranfenicol e s tetraciclinas in vitro,
mas no existem dados confiveis sobre a eficcia
clnica. A aspirina e a codena esto indicadas para
aliviar o desconforto.
INFECES POR
BARTONELLA EM PACIENTES
IMUNOCOMPROMETIDOS
Infeces disseminadas por B. henselae e B.
quintana podem provocar vrias entidades patolgicas diferentes em pacientes imunocomprometidos, mais freqentemente com AIDS. Essas infeces geralmente ocorrem em pacientes com nmero de linfcitos CD4 < 100/L. Possuir um gato
fator de risco para infeco por Bartonella em pacientes com AIDS.
A forma mais comum a angiomatose bacilar,
caracterizada por leses protuberantes, eritematosas, semelhantes a morangos na pele, freqentemente circundadas por um halo de descamao;
essas leses sangram profusamente se traumatizadas. As leses de angiomatose bacilar podem freqentemente ser diferenciadas do sarcoma de
Kaposi, que geralmente so mais achatadas e mais
purpricas ou negro-purpricas. Mesmo que sarcoma de Kaposi no seja considerado, as leses
suspeitas de angiomatose bacilar devem ser
biopsiadas para confirmao diagnstica. A colorao de Warthin-Starry pode demonstrar bactrias
nas leses cutneas.
B. henselae e a B. quintana tambm podem provocar febre prolongada e bacteremia em pacientes com AIDS. O diagnstico, nestes casos, feito por hemocultura. Os microrganismos podem
crescer em sistema de hemocultura comerciais,
mas frascos de cultura precisam ser mantidos durante at 21 dias. Como os bacilos no se coram
bem por Gram, coloraes especiais, como acridina laranja precisam ser usadas.
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Vrios outros tipos de infeces profundas provocadas por B. henselae ou B. quintana tambm
podem ocorrer em pacientes com AIDS, inclusive
osteomielite, uma infeco bacteriana do fgado
conhecida como peliose heptica, abscessos cerebrais e endocardite.
O tratamento geralmente bem-sucedido com
doses orais de eritromicina de 500mg a cada 6h ou
doxiciclina 100mg a cada 12h, mas o tratamento
precisa ser mantido durante pelo menos 3 meses.
Para endocardite, peliose heptica ou doena mais
grave, eritromicina IV ou doxiciclina IV podem
estar indicadas inicialmente (e trocadas para via oral
mais tarde), freqentemente em combinao com
um segundo antibitico, como rifampicina 300mg
2 vezes ao dia VO ou gentamicina 1,5mg/kg IV a
cada 8 a 12h; o tratamento nesses casos deve ser
mantido durante pelo menos 4 meses.
DOENA POR
ARRANHADURA DO GATO
(Febre por Arranhadura do Gato)
Uma infeco provocada por Bartonella henselae,
caracterizada por linfadenite regional depois de
uma ppula no local de uma arranhadura de gato.
Etiologia
Pequenos bacilos pleomrficos Gram-negativos,
agora identificados como B. henselae por reao
em cadeia da polimerase, podem ser cultivados dos
linfonodos. As bactrias podem ser identificadas
microscopicamente em cortes de linfonodos e nas
ppulas primrias. Anticorpos contra B. henselae
foram demonstrados em 84% de um grupo de pacientes correspondendo aos critrios clnicos para
doena de arranhadura do gato.
O gato domstico um reservatrio importante
de B. henselae. A prevalncia de anticorpos contra
B. henselae em gatos nos EUA de 14 a 50%. Em
um estudo, 41% dos gatos domsticos apresentaram bacteremia, embora todos fossem assintomticos. Aproximadamente 99% dos pacientes relatam contato (e podem se lembrar de terem sido arranhados) com felinos e 78% especificam filhotes
de gato. A maioria dos felinos implicada saudvel. A pulga do gato pode ser um vetor adicional.
Sintomas e sinais
Tpicos Trs a 10 dias depois de uma pequena arranhadura, desenvolve-se uma leso cut-
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161 / INFECES
PARASITRIAS
(Ver tambm ERUPO SERPIGINOSA no Cap. 114, TRICOMONASE no Cap.
164 e INFESTAO POR OXIROS no Cap. 265.)
Infecesparasitrias so comuns na frica,
fica, sia e Amrica do Sul, mas so relativamente raras os pases desenvolvidos. Pessoas de pases
industrializados que viajam para reas endmicas
freqentemente podem reduzir o risco seguindo regras rgidas para comer e tomar banho e adotando
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medidas simples para reduzir a exposio. Visitantes casuais de pases endmicos no apresentam
grande probabilidade de disseminar doenas parasitrias, porque as exigncias ambientais, vetores
ou hospedeiros intermedirios necessrios para a
transmisso de muitas infeces parasitrias fre-
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TABELA 161.1 COLETA E MANIPULAO DE AMOSTRAS PARA DIAGNSTICO LABORATORIAL DE INFECES PARASITRIAS
Amostra
Parasita
Medula
ssea
Leishmania sp.
Amostra ideal
Aspirados de medula ssea, bao, fgado
ou esfregaos de crosta sangnea
sobrenadante amarelo (buffy coat)
Detalhes da coleta
Centrifugar 5 a 10mL de sangue anticoagulado
e preparar esfregaos de crosta sangnea
sobrenadante amarelo (buffy coat)
Comentrios
Corar por Giemsa ou Wright
e linfonodos
Pele
Sangue
Onchocerca
Para pacientes africanos, utilizar retalhos Para retalhos de pele, desinfetar com lcool,
de tecido da coxa, ndegas ou crista ilaca inserir uma agulha de calibre 25 logo abaixo
Para pacientes no africanos, utilizar reta- da epiderme, levant-la e retirar um pequeno
lhos de tecido da face, escpula e ndegas fragmento de tecido com um bisturi ou lmina
de barbear; ou instrumento de bipsia por
puno esclerocorneana
Leishmania sp. Borda de lcera
Na amebase ou leishmaniose, procurar os paraE. histolytica
sitas na parede da lcera/leso e no no pus
Plasmodium sp. Esfregaos delgados e espessos de sangue Coletar a cada 6h durante a doena aguda
capilar (ou seja, dedo ou lobo da orelha Certificar-se de que todo o lcool desinfeusando lanceta descartvel) ou 5 a 10mL tante tenha se evaporado antes de coletar
de sangue fresco anticoagulado
a amostra de sangue anticoagulado at
Ver texto relativo
1h aps a coleta
Preparar os esfregaos a partir de sangue
Secar lentamente em recipiente coberto
Trypanosoma sp. Esfregao fino de sangue capilar ou 5
Corar por Giemsa ou Wright
a 6mL de sangue anticoagulado
Vermes filariais 1mL de sangue anticoagulado; se a
Wuchereria bancrofti e Brugia malayi:
primeira amostra for negativa, coletar
coletar entre 10h da noite e 2h da manh
5 a 10mL e concentrar por meio de
Loa loa, Dipetalonema perstans e Mansonella
centrifugao ou filtrao
ozzardi: colher entre 10h da manh e 18h
Trichomonas sp. Um swab estril em um tubo com pequena Instruir as mulheres para no fazer ducha vaginal
quantidade de soluo salina estril
durante 3 a 4 dias antes da coleta da amostra
Enviar a amostra ao laboratrio logo que possvel
antes que os tricomonas parem de se mexer
Sistema
urogenital
Vagina
Uretra
Secrees
prostticas
Bexiga
Schistosoma
haematobium
1221
1222
TABELA 161.1 COLETA E MANIPULAO DE AMOSTRAS PARA DIAGNSTICO LABORATORIAL DE INFECES PARASITRIAS
Amostra
Parasita
SNC
Naegleria
Hartmannella
Acanthamoeba
Trato
intestinal
Bipsias
Jejunal
Duodenal
Retal
Giardia
Strongyloides
Entamoeba
Schistosoma
mansoni
Schistosoma
japonicum
Cryptosporidium sp.
Isospora
Cyclospora
E. histolytica
Outras amebas
Examinar imediatamente
Giardia
Cryptosporidium sp.
Isospora
Fezes
Amostra ideal
Detalhes da coleta
Comentrios
Cyclospora
Trichuris
Ascaris
Strongyloides
Tnias
Trematdeos
Enterobius
Sigmoi- E. histolytica
doscopia
(proctoscopia)
Trato respiratrio
Escarro
Aspirados
(traqueal,
brnquico)
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PROTOZORIOS
EXTRA-INTESTINAIS
MALRIA
uma infeco por qualquer uma das quatro diferentes espcies de Plasmodia, provocando paroxismos peridicos de calafrios, febre e sudorese, anemia e esplenomegalia.
A malria endmica na frica, grande parte
do sul e sudeste da sia, Amrica Central e norte
da Amrica do Sul. A malria j foi endmica nos
EUA, mas foi virtualmente eliminada da Amrica
do Norte. No entanto, os mosquitos anofelinos capazes de transmitir a doena ainda so encontrados. Pequenas epidemias provocadas por transmisso focal de malria importada foram descritas na
Califrnia, Flrida e cidade de Nova Iorque. Muitos casos nos EUA ocorrem em pessoas infectadas
no estrangeiro (malria importada); um pequeno
nmero resulta de transfuso de sangue.
As quatro espcies importantes de Plasmodium
so P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae.
P. falciparum e, mais recentemente, P. vivax, tm
se tornado cada vez mais resistentes s drogas antimalricas. A maioria dos negros no Oeste da frica e nos EUA so resistentes a P. vivax, porque suas
hemcias no possuem o grupo sangneo Duffy,
que necessrio para a invaso das hemcias.
O desenvolvimento do Plasmodium nas hemcias
tambm retardado em pacientes com hemoglobina S, hemoglobina C, talassemia, deficincia de
G6PD ou eliptocitose melansia.
Etiologia e patognese
Os elementos bsicos do ciclo de vida so os
mesmos para as quatro espcies. A transmisso
comea quando um mosquito Anopheles fmea se
alimenta em pessoa com malria e ingere sangue
contendo gametcitos. Durante 1 a 2 semanas seguintes, os gametcitos dentro do mosquito se reproduzem sexuadamente e se desenvolvem em
esporozotas infectantes. Quando o mosquito se alimenta no homem, inocula esporozotas, que rapidamente infectam hepatcitos. Isto no provoca
doena clnica. No entanto, a esquizogonia ocorre
dentro dos hepatcitos infectados; 1 a 2 semanas
mais tarde, eles se rompem e liberam merozotas,
que invadem as hemcias e a se transformam em
trofozotas. Parecendo anis em hemcias coradas,
os trofozotas jovens crescem e se desenvolvem em
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esquizontes, que rompem as hemcias. Os merozotas liberados no plasma depois invadem rapidamente novas hemcias. Ciclos repetidos de esquizogonia (invaso at ruptura de uma hemcia) so
responsveis pelos sintomas clnicos. Simultaneamente, um ciclo separado de desenvolvimento resulta na formao de gametcitos nas hemcias.
Estes so clinicamente irrelevantes, mas infectam
mosquitos anofelinos e assim mantm o ciclo de
vida do parasita.
Esquizontes pr-eritrocitrios no fgado podem
persistir durante 2 a 3 anos em infeces por P. vivax
e ovale, mas no por P. falciparum ou P. malariae.
Esses hiponozotas de vida longa servem como sementeira de recidivas e quimioterapia complicada visto que no so exterminados por drogas utilizadas em tratamento de doena clnica. A parte preritrocitria do ciclo vital malrico desviado quando a infeco transmitida por transfuso sangnea, por compartilhar agulhas contaminadas, ou
congenitamente.
Anemia e ictercia so causadas por hemlise
intravascular de hemcias infectadas durante a liberao de merozotas, fagocitose de hemcias esplnicas infectadas e no infectadas, sobrevida abreviada de hemcias infectadas e no infectadas, e
hematopoiese ineficaz, especialmente com desnutrio concomitante.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao geralmente de 10 a
20 dias para P. vivax, 12 a 14 dias para P. falciparum e aproximadamente 1 ms para P. malariae.
No entanto, algumas cepas de P. vivax em climas
temperados podem no provocar doena clnica
at 1 ano depois da infeco. A malria freqentemente atpica em uma pessoa que recebeu quimioprofilaxia. O perodo de incubao pode se
estender semanas depois da droga ser interrompida. Em vez de calafrios e febre peridicos, a pessoa pode apresentar cefalia, dorsalgia e febre irregular; os parasitas podem ser difceis de encontrar em amostras de sangue.
As manifestaes comuns a todas as formas de
malria incluem anemia, ictercia, esplenomegalia,
hepatomegalia e paroxismo malrico (acesso) que
coincide com a liberao de merozotas das hemcias rompidas. Um paroxismo comea com malestar, calafrios abruptos e febre subindo at 39 a
41C (102 a 106F), pulso rpido e fino, poliria e
cefalia crescente e nusea. Depois, a febre cai e
ocorre sudorese profusa em um perodo de 2 a 3h.
Os paroxismos malricos tipicamente ocorrem
aproximadamente a cada 48h com P. vivax, P.
falciparum e P. ovale e aproximadamente a cada
72h com P. malariae. Esses intervalos no so rgi-
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/ 1225
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Sim
Sim2
No
Raras
Raros
No
No
Sim
16 (12 24)
No
No
Sim2
Sim
Freqentes
Sim
No
No
12 (8 24)3
No
No
No
No
No
No
Sim
Sim
8 (6 12)
1 Hemcias infectadas por P. ovale so fimbriadas, ovais e discretamente aumentadas; sob outros aspectos, os parasitas
parecem P. malariae.
2 Nem sempre visvel.
3 Os esquizontes so retidos nas vsceras e, geralmente, no esto presentes no sangue perifrico.
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deve ser usada como profiltico. A droga pode provocar prolongamento do intervalo Q-T. Quinghaosu
elimina rapidamente a parasitemia por P. falciparum, mas as recrudescncias so comuns. Proguanil
pode ser usado para quimioprofilaxia, em combinao com cloroquina semanal, mas pode provocar anemia megaloblstica.
Tratamento do ataque agudo A cloroquina
a droga de escolha contra P. malariae, P. ovale e P.
falciparum sensvel cloroquina e P. vivax. O paciente geralmente fica afebril em 48 a 72h. Para P.
falciparum, a administrao IV lenta de cloroquina indicada se a droga oral no puder ser tolerada. Em pacientes com parasitemia rapidamente
crescente, exsangineotransfuses combinadas com
antimalricos parenterais podem remover rapidamente as hemcias infectadas e podem salvar a vida.
Os corticosterides esto contra-indicados em malria cerebral.
P. falciparum resistente cloroquina tratado
com sulfato de quinino oral ou, em doena grave,
com quinidina IV ou diidrocloreto de quinino. A
terapia parenteral deve ser mantida at que a
parasitemia seja < 1% ou que a medicao oral seja
tolerada. Por causa da possvel recrudescncia,
habitual suplementar este esquema com pirimetamina e sulfadoxina, tetraciclina ou clindamicina.
Outras drogas incluem mefloquina, halofantrina e
derivados de artemisina.
P. vivax resistente cloroquina ocorre na Nova
Guin e Ilhas Salomo. Recomenda-se o tratamento com quinino e tetraciclina ou com mefloquina.
Tratamento curativo Para evitar recidivas de
P. vivax ou P. ovale, os hipnozotas precisam ser
eliminados com primaquina. A primaquina pode
ser administrada simultaneamente com cloroquina
ou depois. Algumas cepas so refratrias e exigem
tratamento repetido. A terapia curativa no necessria para P. falciparum ou P. malariae, porque
no apresentam fase heptica persistente.
Reaes adversas e contra-indicaes Pequenos efeitos adversos da cloroquina e hidroxicloroquina, como distrbios GI, cefalia, tontura, borramento da viso ou prurido, geralmente no exigem
interrupo das drogas. As duas podem exacerbar
a psorase. So recomendados exames oftalmolgicos peridicos para pessoas que usam cloroquina
semanalmente durante > 6 anos, porque ocorrem
raros casos de retinopatia. A cloroquina segura
para uso durante a gestao.
Embora a quinidina parenteral e o quinino sejam geralmente bem tolerados, as drogas devem ser
usadas apenas em uma unidade de terapia intensiva, onde possam ser realizadas monitoraes eletrocardiogrfica e hemodinmica. obrigatria ateno rigorosa hidratao e glicemia do paciente.
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Dose peditrica
Sulfato de
quinino
Gliconato de
10mg/kg de dose de ataque (mximo 600mg) IV em soluo salina durante 1 a 2h, depois
quinidina
infuso contnua de 0,02mg/kg/min at que possa ser introduzida terapia oral
Diidrocloridrato 20mg/kg em dose de ataque IV em dextrose a 5% durante 4h, depois 10mg/kg em 2 a 4h
de quinino
a cada 8h (mximo 1.800mg ao dia) at que possa ser introduzida terapia oral
Pirimetamina
3 comprimidos (75mg de pirimetamina e
< 1 ano: um quarto do comprimido, 1 a 3 anos,
sulfadoxina
1.500 de sulfadoxina) em dose nica oral
meio comprimido, 4 a 8 anos, 1 comprimido,
(Fansidar)
9 a 14 anos, 2 comprimidos, > 14 anos, 3
comprimidos
Doxiciclina
100mg VO 2 vezes ao dia 7 dias
2mg/kg ao dia VO 7 dias
Clindamicina
900mg VO 3 vezes ao dia 3 a 5 dias
20 a 40mg/kg ao dia VO em 3 doses 3 a 5 dias
Mefloquina
1.250mg VO em dose nica
25mg/kg VO em dose nica (se < 45kg)
Halofantrina
500mg VO a cada 6h 3 doses,
8mg/kg VO a cada 6h 3 doses (se < 40kg),
repetir aps 1 semana
repetir em 1 semana
Primaquina
15mg de base (26,3mg de sal) VO por
0,3mg/kg de base (0,5mg/kg de sal) VO ao
dia 14 dias
dia 14 dias
ou 45mg de base (79mg de sal) VO
ou 0,9mg/kg de base (1,5mg/kg de sal) VO
1vez por semana 8 semanas
1 vez por semana 8 semanas
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Profilaxia de rotina
Droga
DOSE PARA
ADULTOS
DOSE
PEDITRICA
Pirimetaminasulfadoxina
(Fansidar)
1 comprimido (25mg de
pirimetamina e 500mg
de sulfadoxina) VO 1 vez
por semana
Fosfato de
cloroquina
(Aralen)
Sulfato de
hidroxicloroquina
(Plaquenil)
Mefloquina
(Lariam)
Doxiciclina
100mg VO ao dia
Proguanil
(Paludrine)
Primaquina
BABESIOSE
uma infeco por Babesia sp. de bovinos ou roedores, que provoca doena semelhante malria, com anemia hemoltica.
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Etiologia e patognese
Nos EUA, B. microti a causa mais comum de
babesiose. Os arganazes so o principal reservatrio natural e os carrapatos dos veados, da famlia
Ixodidae (que tambm abrigam a espiroqueta que
provoca doena de Lyme) so os vetores habituais.
As larvas de carrapatos se infectam enquanto se
alimentam em arganaz infectado, depois hibernam
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e se transformam em ninfas, que transmitem o parasita para outro animal ou, acidentalmente, para o
homem que entrou no ciclo. Os carrapatos adultos
geralmente se alimentam em veados, mas tambm
podem transmitir o parasita para o homem. Babesia
entra nas hemcias, amadurece e depois se divide
assexuadamente por brotamento. Os eritrcitos infectados eventualmente se rompem e liberam microrganismos que invadem outras hemcias.
reas endmicas nos EUA incluem as ilhas e
continente nos limites de Nantucket Sound, em
Massachusetts, leste de Long Island e Shelter
Island, em Nova Iorque, costa de Connecticut e focos em Wisconsin, Georgia e Califrnia. Outras Babesia sp., transmitidas por outros carrapatos, infectam o homem em algumas partes da Europa,
como Irlanda e antiga Iugoslvia. A babesiose tambm pode ser transmitida por transfuso de sangue.
Sintomas e sinais
A infeco assintomtica pode persistir durante
meses a anos e pode continuar subclnica durante
toda sua evoluo em pessoas saudveis sob outros aspectos, especialmente < 40 anos de idade.
Quando sintomtica, a doena geralmente comea
depois de um perodo de incubao de 1 a 2 semanas e se caracteriza por mal-estar, fadiga, calafrios,
febre, mialgia e artralgia que podem durar semanas. Hepatosplenomegalia com ictercia, anemia
hemoltica leve a moderadamente grave, neutropenia leve e trombocitopenia podem ocorrer.
A infeco pode ser potencialmente fatal em
pessoas asplnicas, nas quais a babesiose lembra
malria por falciparum, com febre alta, anemia
hemoltica, hemoglobinria, ictercia e insuficincia renal. A esplenectomia pode provocar parasitemia assintomtica at se tornar sintomtica.
TRIPANOSSOMASE AFRICANA
(Doena do Sono Africana)
uma infeco por protozorios do gnero Trypanosoma, que provoca uma doena crnica com
linfadenopatia generalizada e meningoencefalite freqentemente fatal.
Diagnstico
Muitos pacientes no se lembram de terem sido
picados por carrapatos. O diagnstico geralmente feito pelo achado de Babesia em esfregaos de
sangue. Formas em ttrade ou cesto ou grande nmero de parasitas extra-eritrocitrios ajudam a fazer o diagnstico. Testes sorolgicos e mtodos para
detectar DNA do parasita no sangue depois de amplificao atravs de reao em cadeia da polimerase esto disponveis. O diagnstico pode tambm
ser feito inoculando sangue dos pacientes em hamsters ou gerbo e acompanhando os roedores em relao parasitemia.
Etiologia e patognese
A tripanossomase africana causada por T. brucei
gambiense na frica Ocidental e Central e por T.
brucei rhodesiense no leste da frica, ambos transmitidos pela mosca ts-ts. Formas metacclicas inoculadas pelas moscas se transformam em tripomastigotas que se multiplicam por fisso binria e se
espalham pela corrente sangnea e linfa aproximadamente 1 semana aps a inoculao. Os tripomastigotas se multiplicam at que anticorpos especficos produzidos pelo hospedeiro lisem os microrganismos e reduzam agudamente os nveis parasitrios. No entanto, alguns parasitas escapam destruio imunolgica alterando seus antgenos de superfcie e iniciam um novo ciclo de multiplicao se
a infeco no for tratada. O ciclo de multiplicao
e lise se repete durante muitos meses. Mais tarde na
infeco, os tripanossomas so encontrados em lquido intersticial de muitos rgos, especialmente
miocrdio e SNC. A tripanossomase africana tambm pode ser transmitida por transfuso de sangue.
Preveno
Pessoas asplnicas devem evitar reas endmicas. A utilizao de repelentes de insetos e o uso de
roupa protetora til. Aps possvel exposio
Sintomas e sinais
Pode se desenvolver uma ppula dentro de poucos
dias a 2 semanas no local da picada da mosca ts-ts,
que evolui para ndulo vermelho-escuro, doloroso,
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parques devem usar roupas bem fechadas nos punhos e tornozelos (as moscas ts-ts picam atravs
de roupas finas) e usar repelentes de insetos abundantemente.
A profilaxia com pentamidina (4mg/kg IM a cada
3 a 6 meses) confere alguma proteo contra a forma gambiana da doena. No entanto, a pentamidina
pode provocar insuficincia renal e diabetes e mascarar a infeco sem trat-la adequadamente. Portanto, usada apenas em situaes especiais.
Tratamento
Suramin e pentamidina so eficazes contra os
estgios sangneos das duas formas de T. brucei,
mas no curam a infeco no SNC. Uma dose-teste inicial de suramin (100mg IV para afastar hipersensibilidade) seguida por 1g IV no dia seguinte e nos dias 3, 7, 14 e 21, at uma dose total
de 5g. Para crianas, 20mg/kg IV so administrados depois de dose-teste de 100mg. A dose de
isetionato de pentamidina de 4mg/kg ao dia IM
durante 10 dias.
O melarsoprol a droga de escolha para doena no SNC. Geralmente administrada durante
3 dias, na dose de 2 a 3,6mg/kg ao dia IV, repetidos em 1 e 2 semanas. Em pacientes debilitados,
com envolvimento grave de SNC, o melarsoprol
administrado em doses durante 3 dias ou em
dias alternados de 1,5, 2,0 e 2,2mg/kg IV. Depois de um intervalo de 7 dias, so administradas 3 doses de melarsoprol, de 2,5, 3,0 e 3,6mg/
kg ao dia IV; depois de um intervalo de mais 7
dias, administrado um terceiro tratamento de
3,6mg/kg ao dia IV durante 3 dias. Para crianas, a dose inicial de 0,36mg/kg IV gradualmente aumentada at um mximo de 3,6mg/kg
IV a cada 1 a 5 dias at um total de 9 a 10 doses
ou um total de 18 a 25mg/kg em 1 ms. Efeitos
colaterais graves incluem encefalopatia reacional
e dermatite esfoliativa alm da toxicidade habitual dos arsenicais sobre os sistemas GI e renal.
O tratamento prvio com suramin (2 a 4 doses
de 250 a 500mg IV em dias alternados) pode ajudar a evitar a encefalopatia.
Eflornitina eficaz contra estgio inicial e tardio
de tripanossomase gambiana (no rodesiana).
administrada IV, 400mg/kg ao dia fracionadas em
4 doses durante 14 dias, seguida por tratamento oral
com 300mg/kg ao dia durante 3 a 4 semanas.
TRIPANOSSOMASE AMERICANA
(Doena de Chagas)
uma infeco por Trypanosoma cruzi, provocando miocardiopatia crnica, megaesfago ou
megaclon.
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Etiologia e patognese
T. cruzi transmitida pelo inseto triatomneo
(reduvdeo, chupana ou barbeiro). Ao picar, os
insetos infectados depositam fezes contendo
tripomastigotas metacclicos na pele. Estas formas
infectantes entram atravs da leso ou penetram em
membranas mucosas. Os parasitas depois invadem
macrfagos, no local de penetrao, transformamse em amastigotas, que se multiplicam por fisso
binria, e so liberados como tripomastigotas no
sangue e espaos teciduais a partir dos quais infectam outras clulas. As clulas do sistema reticuloendotelial, miocrdio, msculos e sistema nervoso so mais comumente envolvidas. Outros reservatrios importantes incluem ces, gatos,
gambs, ratos e outros mamferos. A infeco tambm pode ser transmitida por transfuso de sangue
ou via transplacentria.
O triatomneo infectado encontrado nas Amricas do Norte, Central e do Sul. Mais de 20 milhes
de pessoas nas Amricas esto infectadas por T. cruzi.
A transmisso veiculada pelo vetor incomum nos
EUA; apenas poucos casos foram notificados (Texas
e Califrnia). No entanto, > 100.000 imigrantes latino-americanos vivendo nos EUA so portadores crnicos; essas pessoas so potenciais fontes de transmisso por transfuso de sangue. Em partes da Amrica do Sul, a doena cardaca de Chagas a principal causa de bito em homens com < 45 anos.
Sintomas e sinais
A infeco inicial geralmente assintomtica.
Sinais no local de entrada no parasita so incomuns,
mas consistem em uma leso de pele eritematosa
indurada (chagoma) ou edema periocular e palpebral unilateral com conjuntivite e linfadenopatia
pr-auricular (chamado sinal de Romaa) quando
o stio de inoculao a conjuntiva.
Nos que desenvolvem doena aguda clinicamente aparente, os sintomas comeam depois de
um perodo de incubao de 1 a 2 semanas e consistem de febre (que dura semanas), mal-estar, linfadenopatia generalizada e hepatosplenomegalia.
Menos de 10% dos pacientes com doena de Chagas aguda desenvolvem miocardite aguda com insuficincia cardaca ou meningoencefalite aguda
com convulses. A doena aguda fatal em aproximadamente 10% dos pacientes, mas cede sem
tratamento nos restantes.
Depois de uma fase aguda sintomtica ou assintomtica, as pessoas infectadas entram na fase latente, que pode durar anos, dcadas ou toda a vida.
Sinais clnicos de doena de Chagas crnica se
desenvolve em 20 a 40%. A miocardiopatia crnica leva a um aumento flcido de todas as cmaras,
aneurismas apicais e leses degenerativas locali-
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zadas no sistema de conduo, provocando insuficincia cardaca, ataques de Stokes-Adams e morte sbita por bloqueio cardaco ou arritmias ventriculares e tromboembolia. A alterao eletrocardiogrfica mais comum bloqueio de ramo de feixe
direito. A doena GI crnica provoca sintomas que
lembram acalasia ou doena de Hirschsprung. O
megaesfago de Chagas apresenta-se como disfagia ou regurgitao e pode levar a infeces pulmonares por aspirao ou desnutrio grave. O
megaclon pode resultar em perodos prolongados
de obstipao e vlvulo intestinal.
A imunossupresso de pacientes cronicamente
infectados pode levar reativao, com parasitemia
elevada e um segundo estgio agudo. A doena de
Chagas primria aguda, em pacientes imunossuprimidos, como aqueles com AIDS, pode ser grave
e atpica, com leses de pele e leses de SNC semelhantes a massa.
A transmisso congnita resulta em aborto, natimortos ou doena neonatal crnica, com letalidade
elevada. A transmisso ocorre em 1 a 5% das gestaes envolvendo mulheres portadoras crnicas.
Diagnstico
O nmero de tripanossomas em sangue perifrico alto durante a fase aguda e podem ser prontamente detectados pelo exame de esfregaos finos
ou espessos. Em contraste, existem poucos parasitas no sangue durante a infeco latente ou fase
crnica da doena; o diagnstico definitivo ento
pode exigir hemoculturas (ou aspirados de rgos,
como linfonodos). Outras abordagens diagnsticas
incluem xenodiagnstico (pelo exame do contedo retal de barbeiros criados em laboratrio depois
de terem se alimentado do sangue de paciente suspeito ou inoculando sangue humano em animais
de laboratrio) ou deteco de DNA do parasita
por reao em cadeia da polimerase no sangue ou
fluidos orgnicos. Testes sorolgicos podem fornecer resultados falsos-positivos em pacientes com
leishmaniose visceral ou mucocutnea.
Preveno e tratamento
A melhoria das habitaes, com argamassa nas
paredes e substituio de coberturas de palha ou
aspergindo repetidamente as casas com inseticidas
residuais pode controlar os triatomneos. Os viajantes podem evitar infeco no dormindo nessas
habitaes ou usando mosquiteiros ou inseticidas.
A doena de Chagas transfusional um problema importante de sade pblica: estima-se que
ocorram 20.000 casos no Brasil por ano. Vrios
casos foram notificados nos EUA. O sangue para
transfuso deve ser examinados para anticorpos
contra T. cruzi; os bancos de sangue norte-ameri-
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LEISHMANIOSE
So infeces causadas por espcies de Leishmania
provocando doena visceral, cutnea ou mucocutnea.
Etiologia e patognese
A leishmaniose est presente em todo o mundo
em reas tropicais e algumas temperadas. Os microrganismos Leishmania so transmitidos por pequenos mosquitos-plvora (Phlebotomus e Lutzomyia sp.) e sobrevivem no hospedeiro vertebrado
como amastigotas intracelulares. Os mosquitos
vetores so infectados picando o homem ou animais. Os animais reservatrios incluem candeos,
roedores, preguias e tamandus. A infeco raramente se dissemina por transfuso de sangue, congnita ou sexualmente. Diferentes espcies de parasitas podem ser identificadas por determinaes
isoenzimticas ou com anticorpos monoclonais
especficos e sondas de DNA.
Leishmaniose visceral
(Calazar; Febre Dumdum)
A leishmaniose visceral provocada por parasitas do complexo L. donovani. A doena ocorre na
ndia, China, sudeste da antiga Unio Sovitica,
frica e na bacia do Mediterrneo e vrios pases
da Amrica Central e do Sul. Crianas e adultos
jovens so particularmente suscetveis.
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Sintomas e sinais
A leso primria no stio de uma picada de mosquito-plvora infectado pequena e geralmente
inaparente. Os parasitas se disseminam a partir da
pele atravs da corrente sangnea para os linfonodos, bao, fgado e medula ssea. Os sinais clnicos
se desenvolvem gradualmente, depois de 2 semanas
a 1 ano. A sndrome clssica consiste de febre irregular, hepatosplenomegalia, pancitopenia e hipergamaglobulinemia policlonal com inverso da proporo albumina/globulina. Em 5 a 10% dos pacientes,
ocorrem dois picos dirios de febre. Emaciao e
bito ocorrem em 1 a 2 anos em 80 a 90% dos pacientes sintomticos no tratados. Uma variante subclnica, com sintomas vagos, pouco importantes, se
cura espontaneamente em dois teros e progride para
leishmaniose visceral completa em um tero dos
casos. Os que sobrevivem so resistentes a ataques
posteriores, a menos que desenvolvam depresso da
imunidade celular (por exemplo, AIDS). Um a 2 anos
depois da cura aparente, alguns pacientes desenvolvem leses nodulares cutneas cheias de parasitas,
que podem durar anos.
Diagnstico
O diagnstico definitivo feito pela demonstrao de parasitas em esfregaos corados por Giemsa
ou por hemocultura ou aspirados do bao, fgado,
medula ssea ou linfonodos. O uso de amplificao por reao em cadeia da polimerase e sondas
de DNA aumenta a sensibilidade.
Existem agora testes sorolgicos especficos. Um
antgeno recombinante prev quais os pacientes
com a forma subclnica desenvolvero a leishmaniose completa, se no tratados. O teste cutneo
com leishmanina (reao de Montenegro), que
negativo durante a infeco ativa, torna-se positivo
algumas semanas a 2 anos depois da cura e assim
permanece por toda a vida.
Preveno e tratamento
O tratamento em massa dos casos, a reduo da
populao de vetores e eliminao de reservatrios
no humanos, quando indicado e possvel, pode ser
til. Repelentes de insetos podem oferecer proteo individual, mas os mosquitos podem penetrar
atravs de telas ou mosquiteiros se estes no estiverem em perfeitas condies.
As drogas de escolha so isetionato de pentamidina (2 a 4mg/kg IM ao dia ou em dias alternados por at 15 doses), anfotericina B (0,25 a 1mg/kg
por infuso lenta todos os dias ou em dias alternados durante at 8 semanas) ou antimoniais
pentavalentes. O estibogliconato de sdio (gliconato antimonial de sdio) injetado lentamente IV
ou IM na dose diria de 20mg/kg durante 20 a 28
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dias. Se ocorrerem efeitos txicos (nusea, vmito), a droga deve ser administrada em dias alternados, a dose reduzida ou a administrao interrompida. Em geral, os tipos indiano e sul-americano
da leishmaniose visceral respondem bem ao tratamento; os tipos africano e mediterrneo-asitico
exigem altas doses das drogas. A infuso de interferon gama ou a esplenectomia podem ser necessrias em casos resistentes.
So necessrias medidas de suporte, como repouso no leito, boa higiene oral e nutrio adequada. Transfuses e antibiticos podem ser
indicados.
Leishmaniose cutnea
A leishmaniose cutnea conhecida por diversos nomes locais: lcera tropical ou do Oriente,
furnculo de Delhi ou de Aleppo, uta ou lcera dos
chicleros, lcera de Bauru e bouba da floresta. Os
agentes causadores so L. major e L. tropica no sul
da Europa, sia e frica, o complexo L. mexicana
no Mxico e Amricas Central e do Sul e o complexo L. braziliensis nas Amricas Central e do Sul.
Surtos de leishmaniose cutnea ocorreram entre
militares norte-americanos em tarefas no Oriente
Mdio; casos isolados foram notificados em visitantes ocasionais a reas endmicas.
Sintomas e sinais
Uma leso cutnea bem delimitada se desenvolve depois de 1 a 4 semanas no local da picada de
um mosquito infectado. Podem ocorrer mltiplas
leses depois de vrias picadas infectantes, autoinoculao acidental ou disseminao metasttica.
A leso inicial uma ppula que aumenta, sofre
ulcerao central e freqentemente desenvolve uma
borda elevada hiperpigmentada onde se concentram
parasitas. As lceras so indolores e no provocam
sintomas sistmicos, a menos que secundariamente infectadas, o que um evento comum.
lceras cutneas geralmente cicatrizam espontaneamente em meses e deixam cicatriz deprimida. A evoluo subseqente depende da cepa
do microrganismo infectante e do estado imunolgico do hospedeiro infectado. Nas Amricas,
as leses cutneas podem ser seguidas por leses
mucocutneas metastticas se forem provocadas
por alguns membros do complexo L. braziliensis (ver Leishmaniose Mucocutnea, adiante).
A leishmaniose cutnea difusa uma forma incomum, caracterizada por leses cutneas
nodulares disseminadas, lembrando a hansenase lepromatosa. Presume-se que seja o resultado
de um defeito especfico da imunidade celular
contra Leishmania.
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Diagnstico
O diagnstico feito pela demonstrao de microrganismos em esfregaos corados por Giemsa ou
culturas de raspados da borda elevada da leso. O
material infectado pode ser colocado em papel de filtro ou amplificado por mtodo de reao em cadeia
da polimerase e depois testado para hibridizao com
sondas de DNA especficas. Os microrganismos que
provocam leishmaniose cutnea simples podem ser
diferenciados dos que provocam leishmaniose mucocutnea com sondas de DNA especficas ou anticorpos monoclonais ou por anlise de padres isoenzimticos de parasitas em cultura. O teste cutneo com
leishmanina fica positivo precocemente, mas testes
sorolgicos geralmente permanecem negativos at
tardiamente no curso da infeco.
Preveno e tratamento
As pessoas suscetveis podem ser inoculadas em
parte coberta do corpo com amastigotas vivos. Isto
desencadeia imunidade mesma espcie de parasita e pode evitar a formao de cicatrizes visveis.
Vacinas experimentais esto sendo avaliadas.
O tratamento especfico como o do calazar. Um
novo agente antifngico, o itraconazol, pode se tornar uma droga de escolha. A imunoterapia experimental com pr-mastigotas mortos mais BCG est
em avaliao. A aplicao de calor ou infiltrao da
borda indurada e da base da lcera com fluconato de
antimnio sdico 3 a 4 vezes, em dias alternados, tambm pode ser eficaz. A leishmaniose cutnea difusa
muito resistente ao tratamento.
Leishmaniose mucocutnea
(Espndia)
A leishmaniose mucocutnea provocada principalmente por L. viannia braziliensis. Aparece uma
lcera cutnea primria depois de 2 a 3 meses, dura
6 a 15 meses e lembra muito as leses da leishmaniose cutnea simples. No entanto, a leishmaniose
mucocutnea pode produzir metstases para tecidos de nasofaringe, que geralmente ocorre dentro
de 1 ano, mas ocasionalmente anos ou mesmo dcadas depois da cicatrizao das leses cutneas.
Mutilaes extensas do nariz e palato podem ocorrer e necessitam de reconstruo cirrgica.
O diagnstico como o da leishmaniose cutnea
simples, mas os parasitas so difceis de isolar de
leses mucosas. O teste cutneo com leishmanina
pode ser til nas infeces tardias, quando os parasitas so escassos. A preveno consiste principalmente do uso de roupas protetoras e repelentes de
insetos. O tratamento como o recomendado anteriormente, para as outras formas de leishmaniose.
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TOXOPLASMOSE
a infeco por Toxoplasma gondii, provocando
um espectro de manifestaes que variam de linfadenopatia benigna assintomtica at doena
potencialmente fatal de SNC, coriorretinite e retardo mental.
Acompanhamentos sorolgicos indicam que a
exposio humana toxoplasmose ocorre em todo
o mundo e comum; 20 a 40% dos adultos saudveis dos EUA so soropositivos. Os de maior risco
para doena grave so o feto em desenvolvimento
e os imunodeficientes.
Etiologia e patognese
Toxoplasma gondii um protozorio ubquo de
pssaros e mamferos. Este parasita intracelular
obrigatrio invade e se multiplica assexuadamente
dentro do citoplasma de qualquer clula nucleada.
Com o desenvolvimento da imunidade do hospedeiro, a multiplicao de taquizotas cessa e so
formados cistos teciduais, que persistem durante
anos, especialmente no crebro e msculos. A multiplicao sexuada de T. gondii ocorre apenas no trato intestinais de gatos; formam-se oocistos, que so
eliminados com as fezes, permanecendo infectantes
em solo mido por aproximadamente 1 ano.
A ingesto de oocistos das fezes de gato a forma de transmisso mais comum de infeco oral
nos EUA. A infeco tambm pode ocorrer pela
ingesto de carne crua ou mal cozida contendo cistos teciduais, mais comumente de carneiro, porco
ou bovinos. A toxoplasmose pode ser transmitida
por via transplacentria se a me se infectar ou se a
imunossupresso reativar uma infeco prvia durante a gravidez. A transmisso pode tambm ocorrer por transfuso de sangue total ou leuccitos ou
por transplante de um rgo de doador soropositivo.
A reativao ocorre, principalmente em pacientes
imunossuprimidos ou em pessoas saudveis sob
outros aspectos com infeco congnita da retina.
Sintomas e sinais
A infeco geralmente assintomtica, mas pode
provocar linfadenopatia cervical ou axilar discreta. Infeces sintomticas podem se apresentar de
diversas formas. A toxoplasmose aguda pode simular mononucleose infecciosa, com linfadenopatia, febre, mal-estar, mialgia, hepatosplenomegalia
e faringite. Linfocitose atpica, anemia leve, leucopenia e testes de funo heptica discretamente alteradas so comuns. A sndrome pode persistir durante semanas ou meses, mas quase sempre autolimitada. Foi descrita uma forma disseminada
grave caracterizada por pneumonite, miocardite,
meningoencefalite, polimiosite, erupo maculopa-
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pular difusa, febre alta, calafrios e prostrao. Doena aguda fulminante no comum.
A toxoplasmose no paciente imunocomprometido pode provocar doena grave. A toxoplasmose clinicamente aparente se desenvolve em 30 a
40% dos pacientes com AIDS, nos quais a doena
mais freqentemente devido reativao de infeco latente preexistente do que infeco recmadquirida. A maioria dos pacientes com AIDS e toxoplasmose desenvolve encefalite potencialmente
fatal ou meningoencefalite; miocardite, pneumonite, orquite, envolvimento de outros rgos e doena disseminada so muito menos comuns. A toxoplasmose de SNC provoca dficits neurolgicos
focais, como perda motora ou sensitiva, paralisias
de nervos cranianos, alteraes visuais, convulses
focais e anormalidades generalizadas do SNC,
como cefalia, rebaixamento do nvel de conscincia, convulses, coma e febre. Em pneumonite por
toxoplasmose, os infiltrados intersticiais difusos
podem progredir rapidamente para condensao e
provocar insuficincia respiratria; endarterite pode
levar a infarto de pequenos segmentos pulmonares. Defeitos de conduo so comuns, mas freqentemente assintomticos na miocardite, podendo levar rapidamente insuficincia cardaca. Infeces no tratadas so geralmente fatais.
A toxoplasmose congnita geralmente resulta
de uma infeco primria aguda (e freqentemente
assintomtica) adquirida pela me durante a gravidez. Mulheres infectadas antes da concepo geralmente no transmitem toxoplasmose para o feto,
a menos que a infeco seja reativada durante a gravidez por imunossupresso. O risco de infeco
transplacentria aumenta de 15% para 30 a 60%
em infeces maternas adquiridas no primeiro, segundo ou terceiro trimestres da gestao, respectivamente.
As manifestaes clnicas de toxoplasmose congnita variam. Aborto espontneo e natimortos podem ocorrer no incio da gravidez. A doena no recm-nascido pode ser grave, com ictercia, erupo
cutnea e hepatosplenomegalia, seguidos por ttrade
caracterstica de alteraes: coriorretinite bilateral,
calcificaes cerebrais, hidrocefalia ou microcefalia e retardo psicomotor. O prognstico reservado.
Muitas crianas com infeces menos intensas e a
maioria dos lactentes de mes infectadas no terceiro
trimestre da gestao parecem saudveis ao nascimento, mas apresentam alto risco de desenvolver
sintomas meses ou mesmo anos depois.
A maioria dos casos de toxoplasmose ocular
resulta de infeco congnita reativada mais tarde
(freqentemente na segunda ou terceira dcadas)
na vida. Ocorrem retinite necrosante focal e uma
inflamao granulomatosa secundria da coride.
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PROTOZORIOS
INTESTINAIS
Mltiplos parasitas patognicos e no patognicos comensais esto freqentemente presentes no
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AMEBASE
(Entamebase)
uma infeco do clon, provocada por Entamoeba histolytica. mais comumente assintomtica, mas podem ocorrer sintomas que vo
desde diarria leve disenteria grave.
Etiologia e patognese
A amebase uma infeco por protozorios do
trato GI inferior. Existem duas formas de E. histolytica:
o trofozota e o cisto. O trofozota um estgio mvel
que se alimenta de bactrias ou tecidos, se reproduz,
coloniza o lmen e a mucosa do intestino grosso e s
vezes invade tecidos e rgos. Alguns trofozotas no
lmen do clon tornam-se cistos que so excretados
com as fezes. Nas vezes lquidas predominam os
trofozotas (no importa a causa da diarria), mas estes morrem rapidamente fora do corpo. Os cistos predominam nas fezes formadas.
Os cistos so resistentes ao ambiente externo.
Podem se disseminar diretamente, de pessoa para
pessoa, ou indiretamente, atravs de alimentos ou
gua. A amebase uma doena sexualmente transmitida em homossexuais masculinos.
Duas espcies de Entamoeba no podem ser diferenciadas morfologicamente: E. histolytica patognica e E. dispar coloniza o clon sem provocar doena. As amebas aderem-se e matam as clulas epiteliais do clon e provocam disenteria com
sangue e muco nas fezes. As amebas tambm se-
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cretam proteases que degradam a matriz extracelular e permitem a invaso na parede intestinal e alm
desta. As amebas podem se disseminar atravs da
circulao portal e provocar abscessos hepticos
necrticos. A infeco pode se disseminar depois por
extenso direta do fgado ou atravs da corrente sangnea para os pulmes, crebro e outros rgos.
Sintomas e sinais
A maioria das pessoas infectadas assintomtica, mas elimina cronicamente cistos nas fezes. Os
sintomas que ocorrem com invaso tecidual incluem
diarria intermitente e obstipao, flatulncia e
clicas abdominais. Pode haver sensibilidade sobre o fgado e clon ascendente e as fezes podem
conter muco e sangue.
A disenteria amebiana, comum nos trpicos mas
incomum em climas temperados, caracteriza-se por
episdios de fezes (semi)lquidas freqentes que
muitas vezes contm sangue, muco e trofozotas vivos. Os achados abdominais variam de dolorimento
leve a dor abdominal franca com febre alta e sintomas txicos sistmicos. A hepatomegalia dolorosa
freqentemente acompanha a colite amebiana. Entre as recidivas, os sintomas diminuem para clicas
recorrentes e fezes lquidas ou muito amolecidas,
mas a emaciao e a anemia continuam. Podem ocorrer sintomas de apendicite subaguda. A cirurgia nesses casos pode resultar em peritonite.
A infeco crnica comumente simula doena inflamatria intestinal e se apresenta como
diarria intermitente, no disentrica, com dor
abdominal, muco, flatulncia e perda de peso. A
infeco crnica tambm pode se apresentar
como massas dolorosas palpveis ou leses anulares no ceco e clon ascendente que lembram
carcinomas (amebomas).
A doena metasttica origina-se no clon e
pode envolver qualquer rgo, mas um abscesso
heptico, geralmente nico e no lobo direito, o
mais comum. Pode se apresentar em pacientes sem
sintomas prvios, mais comum em homens do
que em mulheres (proporo de 7:1 a 9:1) e pode
se desenvolver insidiosamente. Os sintomas incluem dor ou desconforto sobre o fgado, que se
agrava pelo movimento e ocasionalmente referida no ombro direito, febre intermitente, sudorese,
calafrios, nusea, vmitos, fraqueza e perda de peso.
Ictercia no habitual e discreta quando presente. O abscesso pode perfurar para o espao subfrnico, cavidade pleural direita, pulmo direito e outros rgos adjacentes. Leses cutneas provocadas por implantao direta de trofozotas so observadas ocasionalmente, especialmente em torno
do perneo e ndegas e particularmente em feridas
traumticas e cirrgicas.
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Diagnstico
A amebase no disentrica freqentemente
diagnosticada erroneamente como sndrome do
clon irritvel, enterite regional ou diverticulite.
A disenteria amebiana pode ser confundida com
shigelose, salmonelose, esquistossomose ou colite
ulcerativa. As fezes na disenteria amebiana so mais
fecais e menos freqentes e aquosas que as da disenteria bacilar. Elas caracteristicamente contm
muco viscoso e laivos de sangue vivo e digerido.
Ao contrrio das fezes na shigelose, salmonelose e
colite ulcerativa, as fezes amebianas no contm
grande nmero de leuccitos.
A amebase heptica e o abscesso amebiano precisam ser diferenciados de outras infeces hepticas, incluindo abscesso bacteriano e cistos infectados de equinococos.
A amebase intestinal confirmada pelo achado
de E. histolytica nas fezes ou tecidos. O diagnstico
pode exigir exame de 3 a 6 amostras de fezes e mtodos de concentrao (ver TABELA 161.1). Antibiticos, anticidos, antidiarreicos, enemas e radiocontrastes intestinais podem interferir na recuperao
do parasita e no devem ser administrados antes do
exame de fezes. E. histolytica deve ser diferenciada
de amebas no patognicas e E. coli.
Em pacientes sintomticos, a proctoscopia geralmente mostra leses de mucosa radiadas que
devem ser aspiradas e feita pesquisa de trofozotas
no material. Amostras de bipsia das leses retossigmides tambm podem mostrar trofozotas.
A amebase extra-intestinal mais difcil de
diagnosticar. O exame de fezes geralmente negativo e a recuperao de trofozotas do pus aspirado
no comum. Um tentativa de tratamento com
amebicidas pode ser o instrumento diagnstico mais
til para um abscesso amebiano do fgado.
Os testes sorolgicos so positivos em quase
todos os pacientes com abscesso amebiano do fgado e em > 80% dos que apresentam diarria amebiana. Os testes so positivos em apenas aproximadamente 10% dos portadores assintomticos. A
hemaglutinao indireta e os ensaios imunoabsorventes ligados enzima (ELISA) so os testes
mais sensveis disponveis. Os ttulos de anticorpos podem persistir por meses ou anos.
Na presena de abscesso heptico, radiografias
podem mostrar elevao e fixao ou ainda excurso prejudicada do diafragma direito. O mapeamento heptico com radioistopos ou a TC podem
mostrar a extenso do abscesso, enquanto o ultrasom pode mostrar o enchimento lquido. O nvel
de fosfatase alcalina pode estar elevado. Aspiraes
com agulha so geralmente reservadas para leses
> 10cm, suspeita de ruptura iminente ou pouca resposta a 5 dias de terapia medicamentosa. Os abs-
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cessos contm material espesso semilquido variando de amarelo a castanho-chocolate. Uma bipsia
por agulha pode mostrar tecido necrtico, mas
amebas mveis so difceis de encontrar no material do abscesso e os cistos no esto presentes.
Preveno
A contaminao de alimentos e gua com fezes
humanas precisa ser evitada, um problema complicado pela elevada incidncia de portadores assintomticos. Nveis de cloro suficientes para matar
bactrias no afetam cistos de E. histolytica, mas
ferver ou tratar a gua com comprimidos de hidroperiodeto de tetraglicina (1 a 2 comprimidos por
quarto ou litro) mata os cistos.
Tratamento
A terapia geral alivia os sintomas, repe sangue
e corrige perdas hidroeletrolticas. Se os sintomas
de apendicite forem considerados de origem amebiana, a cirurgia pode ser retardada por 48 a 72h
para observar os efeitos da quimioterapia.
Pessoas assintomticas que eliminam cistos
podem ser tratadas para evitar que disseminem a
infeco. Geralmente se usa um tratamento com
furoato de diloxanida (500mg 3 vezes ao dia durante 10 dias em adultos ou 20mg/kg ao dia fracionadas em 3 doses para crianas). Uma alternativa
adequada usar iodoquinol durante 20 dias (650mg
VO 3 vezes ao dia para adultos ou 30 a 40mg/kg ao
dia fracionadas em 3 doses para crianas, com um
mximo de 2g para evitar que cause neurite ptica). O metronidazol apresenta um alto ndice de
falhas em assintomticos que eliminam cistos, a
menos que usado em altas doses.
Para pessoas com sintomas GI leves, 5 a 10 dias
de tratamento com metronidazol oral so recomendados (750mg 3 vezes ao dia para adultos, 35 a
50mg/kg ao dia fracionadas em 3 doses para crianas). Metronidazol no deve ser administrado a gestantes. Para aqueles com sintomas GI moderados,
um tratamento com metronidazol deve ser seguido
por uma segunda droga oral como iodoquinol ou
furoato de diloxanida nas doses citadas anteriormente
ou com paromomicina (25 a 30mg/kg ao dia fracionadas em 3 doses durante 7 dias) para evitar recidivas. Se os sintomas forem intensos, as drogas orais
podem ser seguidas por emetina 1mg/kg ao dia (mximo 60mg) ou desidroemetina 1 a 1,5mg/kg ao dia
(mximo 90mg) administrada IM at que os sintomas sejam controlados (mximo 5 dias). Emetina e
desidroemetina so txicas e os pacientes devem
permanecer no leito e monitorados por ECG. A terapia deve ser imediatamente interrompida se aparecerem sinais de toxicidade, como taquicardia, hipotenso, fraqueza muscular, efeitos GI acentuados
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GIARDASE
uma infeco do intestino delgado pelo protozorio flagelado Giardia lamblia, que pode ser assintomtica ou provocar manifestaes clnicas que
variam desde flatulncia at malabsoro crnica.
Etiologia e patognese
Os trofozotas de Giardia se aderem com firmeza
mucosa do duodeno e jejuno proximal e se multiplicam por fisso binria. Os microrganismos liberados
rapidamente se transformam em cistos resistentes ao
ambiente que so eliminados nas fezes e se disseminam pela via fecal-oral. A transmisso pela gua a
principal fonte de giardase. A transmisso pode tambm ocorrer por contato direto pessoa a pessoa, especialmente em instituies para doentes mentais, creches ou entre parceiros sexuais. A filtrao da gua
atravs do solo remove os cistos de Giardia, mas estes permanecem viveis na gua de superfcie e so
resistentes aos nveis de cloro rotineiros. Alm do homem, animais selvagens podem servir como reservatrios. Por isso, rios de montanha, bem como gua
urbana clorada mas mal filtrada podem estar implicados em epidemias veiculadas por gua.
A infeco encontrada em todo o mundo, especialmente em reas de saneamento precrio e em
crianas. Nos EUA, a giardase uma das infeces intestinais mais comuns. Os ndices de infeco so elevados entre viajantes para muitos pases, em homossexuais masculinos promscuos e
pacientes submetidos a gastrectomia, com pancreatite crnica ou hipogamaglobulinemia.
Sintomas e sinais
A maioria dos casos assintomtica. No entanto, esses portadores eliminam cistos infectantes e
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precisam ser tratados. Sintomas de giardase aguda geralmente aparecem 1 a 3 semanas aps a infeco. Os sintomas so geralmente leves e incluem
diarria aquosa com mau cheiro, clicas e distenso abdominal, flatulncia e eructao, nusea intermitente e dor epigstrica. Febre baixa, calafrios,
mal-estar e cefalia podem estar presentes. Malabsoro de gordura e acares pode levar perda
de peso significativa em casos graves. Geralmente
no se encontram sangue e muco nas fezes.
A fase crnica pode evoluir a partir da doena
aguda ou ocorrer sem ela. Predominam episdios
peridicos de fezes amolecidas com mau cheiro,
distenso abdominal e flatos com mau odor. A
giardase crnica ocasionalmente causa de atraso
de desenvolvimento em crianas.
Diagnstico
Trofozotas caractersticos ou cistos nas fezes so
diagnsticos. Estes so facilmente observados em
infeces agudas, mas a excreo de parasitas
intermitente e em baixos nveis na infeco crnica. Assim, o diagnstico pode exigir exames repetidos ou amostras do intestino superior obtidas por
fio de nylon ou aspirao endoscpica. Existem
ensaios imunofluorescentes e ELISA para detectar
parasitas ou antgenos parasitrios nas fezes. Testes de DNA especficos esto em avaliao.
CRIPTOSPORIDIOSE
uma infeco por protozorios do gnero Cryptosporidium que provoca doena diarrica.
Preveno
Higiene pessoal escrupulosa pode evitar transmisso pessoa a pessoa. O tratamento para portadores assintomticos reduz a disseminao da infeco, mas ainda no est esclarecido se o tratamento de crianas assintomticas infectadas em
creches custo-efetivo. A gua pode ser descontaminada por fervura ou aquecimento at pelo menos 70C (158F) durante 10min. Cistos de Giardia
resistem a nveis rotineiros de cloro; a desinfeco
com iodo precisa ser realizada durante pelo menos
8h para ser eficaz. Alguns filtros podem remover
cistos de Giardia de gua contaminada.
Etiologia e patognese
Cryptosporidium so protozorios coccdicos
que se replicam intracelularmente na borda em escova do intestino delgado. Os oocistos infectantes
so eliminados no lmen intestinal e so eliminados com as fezes. Aps a sua ingesto por outro
vertebrado, o oocisto libera esporozotas que se
aderem borda em escova, replicam-se e depois
produzem oocistos aps aproximadamente 12 dias.
C. parvum provoca a maioria dos casos. As infeces resultam de disseminao zoontica, contato direto pessoa a pessoa e atravs de gua. A
doena ocorre em todo o mundo; crianas, viajantes em pases estrangeiros, pacientes imunocomprometidos e equipe mdica que cuida de pacientes com criptosporidiose esto sob risco maior. Criptosporidiose responsvel por at 5% de todas as
gastroenterites em pases industrializados e em desenvolvimento. Ocorrem surtos em creches a transmisso hospitalar j provocou grandes surtos veiculados pela gua em vrias cidades dos EUA.
Tratamento
Metronidazol oral (250mg 3 vezes ao dia durante 5 dias em adultos; 15mg/kg ao dia fracionadas em 3 doses durante 5 dias em crianas) eficaz, mas no est atualmente licenciado nos EUA
para uso na giardase. Os efeitos colaterais incluem
nusea, cefalia e, menos comumente, urina negra,
parestesia e tontura. Quinacrina oral (100mg 3 vezes ao dia durante 5 dias em adultos, 2mg/kg 3 vezes ao dia [mximo 300mg ao dia] durante 5 dias
em crianas) altamente eficaz, mas pode provocar distrbios GI, tontura e cefalia e, raramente,
dermatite esfoliativa e psicose txica. No est mais
Sintomas e sinais
O perodo de incubao de aproximadamente 1 semana e a doena clnica ocorre em > 80%
dos indivduos infectados. O incio agudo, com
diarria aquosa profusa, clica abdominal e, menos comumente, nusea, anorexia, fere e mal-estar. Os sintomas geralmete persistem por 1 ou 2
semanas, raramente 1 ms e depois cedem. A
excreo de oocistos pode continuar por vrias semanas depois do desaparecimento dos sintomas
clnicos. A eliminao assintomtica de oocistos
mais comum em crianas maiores nos pases em
desenvolvimento.
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Sintomas e sinais
A principal queixa diarria aquosa; o incio
pode ser sbito, com febre, mal-estar e dor abdominal. A doena em geral cede espontaneamente
em dias ou semanas, mas pode persistir por meses
ou anos. A doena prolongada est associada a
malabsoro e perda de peso.
No hospedeiro imunocomprometido, isosporase
Diagnstico
e ciclosporase podem provocar diarria volumosa
A identificao de oocistos cido-resistentes nas intratvel, semelhante observada na criptosporifezes confirma o diagnstico; mtodos convencio- diose. Foi descrita doena extra-intestinal, incluinnais de exame de fezes no so confiveis. A utili- do colangite e infeces disseminadas.
zao de sedimentao em acetato de dietilformalina ou flotao em acar de Sheather como Diagnstico
procedimentos de concentrao das fezes refora o
A deteco de oocistos caractersticos por exame
diagnstico. Oocistos de Cryptosporidium podem microscpico de fezes estabelece o diagnstico. Poser identificados por microscopia de fase ou colo- dem ser necessrias muitas amostras; a deteco de
rao pelo reagente cido-resistente modificado por oocistos facilitada pela colorao de amostras de feKinyoun. Anticorpos monoclonais marcados com zes com corante cido-resistente. O diagnstico s vefluorescena e kits de ELISA fornecem excelente zes feito apenas quando estgios intracelulares do
deteco de oocistos. A bipsia intestinal o lti- parasita so detectados em bipsia do tecido intestinal.
mo recurso.
As fezes de pessoas com infeco por I. belli freqentemente contm cristais de Charcot-Leyden derivados
Preveno e tratamento
de eosinfilos; eosinofilia perifrica tambm est freAs fezes de pacientes com criptosporidiose so qentemente presente. Bipsias de pacientes infectaaltamente contagiosas; precaues rigorosas devem dos mostram vilos encurtados e infiltrados de linfciser institudas quanto s fezes. Ferver a gua o tos, plasmcitos e eosinfilos na lmina prpria.
mtodo de descontaminao mais confivel; apenas filtros com poros< 1m removem Cryptos- Preveno e tratamento
poridium.
A preveno a mesma da criptosporidiose.
Em pessoas imunocompetentes, a criptospori- O tratamento de escolha para isosporase e ciclosdiose autolimitada, necessitando apenas tratamen- porase o comprimido de dupla potncia de trimeto de suporte. No existe tratamento universalmente toprim- sulfametoxazol VO (TMP-SMX) 160mg de
eficaz, mas paromomicina (500 a 750mg VO 4 ve- TMP e 800mg de SMX 4 vezes ao dia durante 10
zes ao dia) tem o maior ndice de sucesso; recidi- dias, depois 2 vezes ao dia por 3 semanas. Em pavas so comuns. Em alguns pacientes com AIDS, cientes com AIDS, isto deve ser seguido por tratasintomas de criptosporidiose cedem aps terapia mento supressivo com 1 comprimido de dupla poanti-retroviral. Medidas de suporte, reidratao oral tncia de TMP-SMX 3 vezes por semana. Tratamene parenteral e hiperalimentao so freqentemen- tos alternativos para isosporase incluem pirimetate vitais em pessoas imunocomprometidas.
mina (25mg ao dia VO) mais sulfadiazina (500mg
ao dia VO) com leucovorina para resgate; pacientes
ISOSPORASE E CICLOSPORASE sensveis a sulfonamidas podem se beneficiar de alSo infeces pelo protozorio coccdico Isospora tas doses de pirimetamina isolada (50 a 75mg ao dia
belli ou Cyclopora cayetanensis, provocando com leucovorina para resgate) ou roxitromicina.
diarria.
Etiologia e patognese
Os ciclos de vida de I. belli e C. cayetanensis
so semelhantes aos do Cryptosporidium, exceto
que os oocistos precisam esporular antes de se tornarem infectantes. A isosporase humana mais
comum em climas tropicais e subtropicais. A transmisso pela via fecal-oral atravs de alimentos
ou bebidas contaminados. Acredita-se que ces e
outros mamferos sejam hospedeiros de I. belli.
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MICROSPORIDIOSE
uma infeco por Microsporidia, causando um espectro de manifestaes que variam de infeco assintomtica em imunocompetentes at diarria crnica,
doena da crnea e miosite em pacientes com AIDS.
Etiologia e patognese
Microsporidia so protozorios parasitas intracelulares obrigatrios formadores de esporos. No
lmen do trato GI, eles se desenrolam, arpoam uma
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INFECES POR
NEMATDEOS
Nematdeos so vermes cilndricos no segmentados variando de 1mm at quase 1m de compri-
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mento. Nematdeos apresentam uma cavidade corprea, o que os diferencia dos cestdeos e trematdeos. Dependendo da espcie, diferentes estgios
do ciclo de vida do nematdeo so infectantes para
o homem.
ASCARIDASE
uma infeco provocada por Ascaris lumbricoides e caracterizada por sintomas pulmonares iniciais e intestinais tardios.
Etiologia e patognese
A ingesto dos ovos inicia a infeco. Os ovos
se prendem ao duodeno e as larvas resultantes penetram na parede do intestino delgado e migram
pela circulao at o corao e os pulmes. Ascendem pela rvore brnquica at a orofaringe, so
deglutidas e depois retornam ao intestino delgado,
onde se desenvolvem em vermes adultos. O ciclo
de vida se completa em 2 meses; os vermes adultos
vivem 6 a 12 meses.
A doena ocorre em todo o mundo, mas est
concentrada em reas tropicais e subtropicais com
saneamento precrio. A infeco comum em reas rurais do sudeste dos EUA. Ascaris o helminto
intestinal mais prevalente no mundo; estimativas
atuais sugerem que mais de 1 bilho de pessoas
estejam infectadas, dos quais aproximadamente
20.000 evoluiro para bito por ano.
Sintomas e sinais
As larvas migratrias podem provocar pneumonia por verme, uma tpica sndrome de Leffer. Os vermes adultos em geral no provocam
sintomas GI. A eliminao de um verme adulto
pela boca ou reto pode trazer ao mdico um paciente assintomtico sob outros aspectos. No entanto, uma infestao intensa, especialmente em
crianas, pode provocar clicas abdominais e uma
massa de vermes enroscados (bolo de scaris) pode
provocar obstruo intestinal. A migrao aberrante de vermes adultos individuais ocasionalmente leva a obstrues resultando em colangite, colecistite, abscesso heptico, pancreatite, apendicite ou peritonite. Febre de outras etiologias e certas drogas (como tetracloroetileno) podem provocar esta migrao aberrante.
Mesmo infeces moderadas freqentemente
levam desnutrio em crianas. A patognese no
clara e pode incluir competio por nutrientes,
prejuzo da absoro e depresso do apetite.
Diagnstico
O diagnstico feito pela deteco microscpica de ovos caractersticos nas fezes. Ocasionalmen-
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te, vermes adultos so eliminados nas fezes ou vomitados e as larvas ocasionalmente so encontradas no escarro durante a fase pulmonar. A eosinofilia pode ser acentuada, enquanto as larvas migram
atravs dos pulmes, mas geralmente cede quando
os vermes adultos se instalam no intestino delgado.
Preveno e tratamento
A preveno necessita de saneamento adequado. Vegetais no cozidos ou no lavados devem ser
evitados em reas nas quais fezes humanas so usadas como fertilizante.
Todas as infeces devem ser tratadas. Mebendazol (100mg VO 2 vezes ao dia por 3 dias),
albendazol (400mg VO dose nica), citrato de
piperazina (75mg/kg VO 1 vez ao dia durante 2 dias;
mximo 3,5g ao dia), pirantel (11mg/kg, mximo
1g em 1 dose VO) so as drogas de escolha. O
mebendazol no deve ser usado na gravidez. Se
outros helmintos intestinais estiverem presentes, o
Ascaris deve ser tratado primeiro, para evitar migrao aberrante de vermes adultos. O alvio das
complicaes obstrutivas pode exigir interveno
cirrgica ou endoscpica.
TRICHURASE
(Infeco por T. trichiura; Tricocefalase)
uma infeco provocada por Trichuris trichiura
e caracterizada por dor abdominal e diarria.
Etiologia e patognese
A infeco disseminada por via fecal-oral.A ingesto dos ovos inicia a infeco. Os ovos se abrem no
duodeno, onde as larvas invadem e amadurecem na
mucosa antes de migrar para o intestino grosso. Vermes adultos em forma de chicote introduzem suas cabeas na mucosa superficial do clon e do ceco. O ciclo de vida se completa em aproximadamente 3 meses; os vermes adultos podem viver 7 a 10 anos.
Este parasita encontrado principalmente nas
regies tropicais e subtropicais. Infeces leves assintomticas so comuns em reas rurais dos EUA.
Sintomas, sinais e diagnstico
Infeces leves so freqentemente assintomticas. As infeces intensas provocam dor abdominal, anorexia e diarria, podendo ainda retardar o
crescimento. Infeces muito intensas podem provocar perda de peso, anemia e prolapso retal em
crianas e parturientes. Os caractersticos ovos em
forma de limo so facilmente encontrados.
Preveno e tratamento
A preveno exige condies sanitrias adequadas e boa higiene pessoal. No necessrio tratar
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fadiga, impotncia e edema. Freqentemente persiste eosinofilia de baixo grau. Perda crnica de
sangue pode levar a retardo do crescimento, insuficincia cardaca e anasarca.
A. duodenale e N. americanus produzem ovos
de formato oval e casca fina que so facilmente
detectados em exame de fezes a fresco. Se as fezes
no forem mantidas quentes e forem examinadas
depois de vrias horas, os ovos podem abrir-se e
liberar larvas que podem ser confundidas com as
de Strongyloides. Estado nutricional, anemia e reservas de ferro devem ser avaliados.
Preveno e tratamento
Evitar defecao em condies sem higiene e
evitar contato direto da pele com o solo so medidas eficazes, mas impraticveis, na maioria das reas endmicas. Vermicidas em massa periodicamente
podem ser eficazes em populaes de alto risco.
O tratamento geral de suporte e a correo da
anemia so prioritrios se a infeco for intensa e a
anemia for grave. A anemia em geral responde ao
tratamento com ferro VO, mas podem ser necessrias a aplicao parenteral de ferro ou transfuses
de sangue em casos graves.
O tratamento anti-helmntico pode ser administrado logo que as condies do paciente sejam estveis. O mebendazol a droga de escolha nos EUA.
Foi descrita porcentagem de cura > 99% depois de
tratamento com 100mg VO 2 vezes ao dia durante 3
dias. Como a droga tambm ovicida, particularmente valiosa no controle de infeco em reas endmicas. O mebendazol no deve ser usado na gravidez. Uma dose nica de albendazol (400mg) e
pirantel (para N. americanus, uma dose nica diria
de 11mg/kg [1g no mximo] administrada VO
durante 3 dias; para A. duodenale, 1 dia de tratamento em geral suficiente) tambm so eficazes.
ESTRONGILOIDASE
(Infeco por Nematdeos)
uma infeco provocada por Strongyloides
stercoralis e caracterizada por erupes cutneas, eosinofilia e dor epigstrica.
Etiologia e patognese
A doena endmica nos trpicos e regies
subtropicais, incluindo reas rurais do sul dos EUA.
Os vermes adultos vivem na mucosa e submucosa
do duodeno e jejuno. Os ovos eliminados eclodem
imediatamente e liberam larvas rabdides que migram para o lmen e so eliminadas nas fezes. Depois de alguns dias no solo, as larvas sofrem metamorfose em larvas filariformes infecciosas. Como
os ancilstomos, as larvas de Strongyloides pene-
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tram na pele do homem, migram atravs dos pulmes e atingem o intestino, onde amadurecem em
aproximadamente 2 semanas.
No solo, diversas geraes de vermes de vida
livre podem ser produzidas antes que os vermes
revertam-se em parasitas. As larvas filariformes
podem ultrapassar a fase do solo e penetrar diretamente o clon ou a pele. A transmisso freqentemente devida exposio de pele nua s larvas
em solo contaminado em condies de falta de saneamento. A transmisso de pessoa a pessoa pela
via fecal-oral responsvel pela maioria das infeces em instituies para doentes mentais e creches e entre homossexuais masculinos promscuos.
Pode ocorrer auto-infeco. A reinfeco pode
resultar em cargas extremamente elevadas de vermes (sndrome da superinfeco) e provavelmente
explica porque a infeco pode persistir durante
muitas dcadas. A sndrome da superinfeco geralmente observada em pessoas com imunidade celular comprometida, ocasionalmente em pessoas com
acloridria ou trnsito intestinal prolongado e raramente em pessoas saudveis sob outros aspectos. A
auto-infeco acelerada e superinfeco ocorrem
freqentemente em pessoas infectadas pelo vrus
linfotrpico T humano Tipo I ou que receberam drogas imunossupressivas, mas a estrongiloidase disseminada incomum em pacientes com AIDS, mesmo em pases africanos, em que a estrongiloidase
acomete quase 50% da populao. A imunossupresso pode levar superinfeco fatal em pessoas com
infeco previamente assintomtica.
Sintomas e sinais
Mais de metade das pessoas infectadas so assintomticas, embora 75% ou mais apresentem
eosinofilia; a eosinofilia pode ser suprimida por
drogas, como esterides ou quimioterpicos citotxicos, que tambm aumentam o risco de superinfeco. Os sintomas cutneos so pouco comuns
na estrongiloidase aguda, mas no na crnica. Larva currens, uma leso urticariforme serpiginosa,
migratria, geralmente nas ndegas, perneo ou
coxas, patognomnica, mas outras erupes maculopapulares ou urticariformes inespecficas podem ocorrer. Sintomas pulmonares esto ausentes
na maioria dos casos, embora infeces pesadas
possam provocar sndrome de Lffler. Ocasionalmente, as larvas amadurecem na submucosa brnquica e provocam bronquite crnica e asma.
A infeco intestinal do duodeno e jejuno adjacente podem lesar a mucosa e a submucosa. Os sintomas resultantes incluem dor epigstrica, diarria, nusea, vmitos, obstipao e perda de peso. A infeco
crnica pode levar ao comprometimento da absoro
de glicose e enteropatia perdedora de protena.
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Na superinfeco, vermes fmeas adultos se acumulam no intestino delgado superior enquanto larvas filariformes invadem o trato intestinal em outro local. Os sintomas GI iniciais incluem nusea,
vmitos, diarria e dor abdominal. A infeco no
tratada pode provocar leo paraltico, obstruo,
sangramento GI macio, malabsoro grave e peritonite. Sintomas pulmonares incluem tosse, expectorao, dispnia, hemoptise, broncospasmo e
insuficincia respiratria. Radiografias de trax
podem mostrar infiltrados intersticiais difusos, condensao ou abscesso.
Larvas migratrias podem infectar o SNC, levando a meningite parasitria, abscesso cerebral e
invaso difusa do crebro. A infeco heptica pode
provocar hepatite colesttica e granulomatosa. A
elevada incidncia de meningite, pneumonia e bacteremia secundrias por Gram-negativos provavelmente reflete a ruptura da mucosa intestinal ou
transporte de bactrias por larvas em migrao. A
infeco pode ser fatal em pacientes imunossuprimidos. A letalidade da sndrome da superinfeco
no tratada prxima de 100%; a letalidade com
tratamento de 50 a 80%.
Diagnstico
A visualizao microscpica das larvas em uma
amostra nica de fezes bem-sucedida em aproximadamente 25% dos casos. O exame repetido de
fezes concentradas ou por flotao de zinco, tcnica de Baermann ou mtodo de placa de gar eleva
a sensibilidade para 85%. Se a amostra permanecer em temperatura ambiente por vrias horas, as
larvas rabdides podem se transformar em larvas
filariformes mais longas, levando a um diagnstico errneo de superinfeco acelerada. A amostragem de intestino delgado proximal com cpsulas
com fio (cpsulas Enterotest) ou por aspirao pode
ser necessria em infeces de nvel baixo. A ltima deve ser feita endoscopicamente para permitir
bipsia de leses duodenais e jejunais suspeitas.
Na sndrome da superinfeco, larvas filariformes
podem ser encontradas nas fezes, contedo duodenal, escarro e lavados brnquicos e, de forma incomum, no LCR, urina e lquido pleural ou asctico.
O ELISA apresenta sensibilidade de 80 a 85%
para diagnstico de estrongiloidase no complicada, mas fornece resultados falsos-positivos em
pessoas infectadas por outros nematdeos intestinais. Outros ensaios sorodiagnsticos no esto
disponveis comercialmente.
Preveno e tratamento
A preveno de infeces primrias como a
descrita anteriormente para os ancilstomos. Para
evitar a sndrome de superinfeco, altamente fa-
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tal, os pacientes com possvel exposio a Strongyloides (mesmo em passado distante), aqueles com
eosinofilia inexplicada e aqueles com sintomas sugestivos de estrongiloidase devem ser submetidos
a vrios exames de fezes e, se necessrio, um teste
de fio ou aspirao duodenal antes de receber corticosterides ou outra terapia imunossupressora. Se
infectados, o tratamento deve ser institudo e a cura
parasitolgica documentada antes da supresso
imunolgica. Pessoas imunossuprimidas que apresentam estrongiloidase recorrente podem necessitar tratamentos mensais com tiabendazol.
O tiabendazol a droga de escolha. Em infeco no complicada, 25mg/kg, 2 vezes dia VO durante 2 dias (mximo 3g ao dia) resulta em 80 a
90% de cura; tratamentos repetidos ou instilao
direta da droga no intestino superior podem ser
necessrios. A cura deve ser documentada por exames de fezes repetidos ou testes de cordo. Na sndrome da superinfeco, 25mg/kg 2 vezes ao dia
VO ou por sonda nasogstrica deve ser administrado no mnimo durante 5 a 7 dias, mas a terapia deve
ser mantida por pelo menos vrios dias depois do
desaparecimento dos parasitas de todos os locais.
O acompanhamento a longo prazo de amostras de
fezes e do intestino superior obrigatrio.
Os efeitos colaterais do tiabendazol so freqentes e ocasionalmente incapacitantes: nusea, vmitos, dor abdominal, tontura, cefalia, parestesia,
mal-estar, prurido, rubor.
Ivermectina (200g/kg ao dia VO durante 1 a 2
dias) pode ser altamente eficaz contra Strongyloides
e provoca menos efeitos colaterais que o tiabendazol. Mebendazol e albendazol so menos ativos
que o tiabendazol e no so recomendados.
TOXOCARASE
(Larva Migrans Visceral ou Ocular)
So infeces humanas com larvas de nematdeos,
que geralmente infectam animais, provocando
reaes granulomatosas eosinoflicas nos tecidos contra a migrao das larvas ou comprometimento visual.
Etiologia e patognese
Os ovos de Toxocara canis, T. cati e Baylisascaris procyonis amadurecem no solo e geralmente infectam ces, gatos e alguns tipos de guaxinins,
respectivamente. Os ovos eliminados por esses
animais podem ser ingeridos pelo homem e eclodir
no intestino. As larvas penetram na parede intestinal e migram pelo fgado, pulmes, SNC, olhos
e quase todos os outros tecidos. As larvas geralmente no completam seu desenvolvimento no
corpo humano, mas permanecem vivas durante
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TRIQUINOSE
(Triquinase)
uma infeco por Trichinella spiralis, que pode
provocar sintomas GI leves seguidos por edema periorbitrio, dores musculares, febre e eosinofilia.
Etiologia e patognese
A triquinose ocorre em todo o mundo. O ciclo
de vida mantido por animais alimentados (por
exemplo, porcos) ou que caam (por exemplo, ursos, porcos do mato) outros animais cujos msculos
estriados contm larvas infectantes encistadas (por
exemplo, roedores). O homem se infecta ingerindo
carne mal cozida ou processada de carnvoros infectados. As larvas saem do cisto no intestino delgado, penetram na mucosa e ficam adultas em 6 a
8 dias. As fmeas maduras liberam larvas vivas
durante 4 a 6 semanas e depois morrem ou so
expelidas. As larvas recm-nascidas migram, mas
sobrevivem apenas dentro de clulas da musculatura estriada. As larvas encistam completamente em
1 a 3 meses e permanecem viveis durante muitos
anos como parasitas intracelulares. O ciclo continua apenas se as larvas encistadas forem ingeridas
por outro carnvoro.
Sintomas e sinais
Os sintomas GI so ausentes ou leves em muitas pessoas infectadas. Durante a primeira semana,
nusea, clicas abdominais e diarria podem ocorrer; 1 a 2 semanas depois da infeco, a caracterstica um grupo de cinco sinais e sintomas comea:
edema facial ou periorbitrio ou queilose, mialgia,
febre persistente, cefalia e hemorragias e petquias
subconjuntivais. Dor ocular e fotofobia freqentemente precedem a mialgia.
As clulas musculares invadidas pelas larvas
provocam sintomas que simulam polimiosite. A dor
pode afetar os msculos da respirao, fala, mastigao e deglutio. Pode ocorrer dispnia grave em
infeces intensas.
A febre geralmente remitente, elevando-se at
39C (102F) ou mais, permanecendo elevada durante vrios dias e diminuindo gradualmente. A
eosinofilia geralmente comea quando as larvas
recm-nascidas invadem os tecidos, mxima 2 a
4 semanas depois da infeco e declina gradualmente quando as larvas encistam.
Em infeces intensas, a inflamao pode provocar complicaes cardacas (miocardite, insuficincia cardaca, arritmia), neurolgicas (encefalite, meningite, distrbios visuais ou auditivos, convulses) ou pulmonares (pneumonite, pleurisia).
Os bitos geralmente resultam de miocardite.
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DRACUNCULASE
(Dracontase; Serpente de Fogo; Verme da Guin)
uma infeco por Dracunculus medinensis que
pode provocar uma lcera cutnea dolorosa e
artrite debilitante.
Etiologia e patognese
A dracunculase endmica em grande parte da
frica tropical, ndia, Paquisto, Oriente Prximo,
partes da Amrica do Sul e ndias Ocidentais. Dez
a 40 milhes de pessoas so infectadas anualmente
em todo o mundo.
O homem se infecta pela ingesto de gua contendo microcrustceos infectados. As larvas penetram na parede intestinal, amadurecem at vermes
adultos e migram para os tecidos conjuntivos. Quando a fmea grvida migra para os tecidos subcutneos, a extremidade ceflica do verme provoca uma
ppula indurada que forma uma vescula e pode
vir a ulcerar. Em contato com a gua, uma ala do
tero prolapsa atravs da extremidade anterior do
verme e descarrega larvas mveis na gua. Se no
houver complicaes, a expulso do verme atravs
da bolha leva de 1 a 3 semanas de imerso repetida
em gua. Os vermes que no atingem a pele se desintegram e so reabsorvidos ou ficam calcificados. Na maioria das reas, um episdio infeccioso
dura aproximadamente 1 ano e a transmisso ocorre a cada ano na mesma estao.
Sintomas e sinais
A infeco geralmente assintomtica durante
o primeiro ano. O incio dos sintomas coincide com
a erupo do verme. Sintomas locais incluem prurido intenso e dor em queimao na pequena bolha. Urticria, eritema, dispnia, vmitos e prurido
so considerados reflexos das reaes alrgicas a
produtos txicos do verme que provocam a bolha.
Se o verme romper-se durante a expulso ou extrao e as larvas escaparem para os tecidos, comea
uma intensa reao inflamatria com dor incapacitante. Os sintomas cedem e a lcera cicatriza quando o verme adulto expelido. Em aproximadamente
50% dos casos, ocorrem infeces bacterianas se-
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Filariose linftica
So infeces por 3 espcies de Filarioidea, que
podem levar a adenolinfangite aguda e linfedema crnico, hidrocele ou quilria.
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Etiologia e patognese
A filariose linftica provocada por Wuchereria
bancrofti, Brugia malayi ou B. timori, que so transmitidas por mosquitos. As larvas infectantes escapam da probscida quando o mosquito pica, entram no ferimento puntiforme e migram para os
vasos linfticos, onde se desenvolvem em vermes
adultos em 6 a 12 meses. Fmeas grvidas produzem microfilrias que circulam no sangue.
A filariose bancroftiana est presente em reas
tropicais e subtropicais da frica, sia, Pacfico e
Amricas, inclusive partes do Caribe. A filariose
brugiana est limitada ao sul e sudeste da sia.
Estimativas atuais sugerem que aproximadamente
90 milhes de pessoas estejam infectadas.
Sintomas e sinais
A infeco freqentemente leva microfilaremia
sem manifestaes clnicas. No entanto, a filariose
inflamatria aguda consiste de episdios (freqentemente recorrentes) com 4 a 7 dias de durao, de
febre, adenite aguda com linfangite retrgrada tpica (LRT) ou funiculite aguda e epididimite.
Linfedema transitrio de um membro afetado pode
resultar em um abscesso que drena externamente e
deixa uma cicatriz. A LRT em reas das pernas com
drenagem freqentemente provocada ou agravada por infeces bacterianas secundrias.
A doena crnica por filrias freqentemente se
desenvolve de forma insidiosa depois de muitos
anos. Na maioria dos pacientes, ocorre dilatao
linftica assintomtica, mas as respostas inflamatrias crnicas aos vermes adultos podem levar a
linfedema crnico da rea do corpo afetada ou hidrocele escrotal. Hiperceratose e aumento da suscetibilidade local a infeces bacterianas e fngicas depois levam elefantase. Outras formas de
filariose crnica so provocadas por ruptura dos
vasos linfticos ou drenagem aberrante da linfa,
levando a quilria e quilocele.
Eosinofilia pulmonar tropical (EPT) pouco comum. Manifesta-se por ataques de asma recorrentes, manchas transitrias em campos pulmonares, febre baixa e leucocitose acentuada
com eosinofilia. Microfilrias geralmente no so
encontradas no sangue, mas esto presentes em
abscessos eosinoflicos nos pulmes ou linfonodos. A EPT mais provavelmente decorrente de
reaes alrgicas a microfilrias. A EPT crnica
pode levar fibrose pulmonar. Outros sinais extralinfticos incluem hematria microscpica
crnica e proteinria e poliartrite leve, todas presumivelmente resultantes de depsito de complexos imunes.
Episdios de LRT geralmente precedem o incio da doena crnica em 2 dcadas. A filariose
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Oncocercose
Diagnstico
A deteco microscpica de microfilrias no
sangue estabelece o diagnstico. Concentrados de
sangue filtrados ou centrifugados so muito mais
sensveis do que filmes sangneos espessos. As
amostras de sangue devem ser obtidas quando
ocorre a microfilaremia mxima, ou seja, noite
na maioria das reas endmicas, mas durante o
dia em muitas ilhas do Pacfico. Vermes adultos
viveis podem ser visualizados em vasos linfticos dilatados por ultra-sonografia; seu movimento chamado de dana das filrias.
Testes sorolgicos no podem diferenciar exposio pregressa de infeco ativa atual. Existe
um teste altamente sensvel e especfico para
detectar o antgeno do verme no soro de pacientes com filariose bancroftiana.
Etiologia e patognese
A oncocercose transmitida por moscas pretas
(Simulium sp.) que procriam em rios de correnteza
rpida (da o termo cegueira do rio). As larvas infectantes inoculadas na pele durante a picada da
mosca se desenvolvem em vermes adultos em aproximadamente 1 ano. Vermes fmeas adultos podem
viver at 15 anos nos ndulos fibrosos mais profundos do subcutneo. Vermes machos adultos migram entre ndulos e periodicamente inseminam
as fmeas. Vermes maduros produzem microfilrias vivas que migram principalmente atravs da
pele e invadem os olhos. Aproximadamente 18
milhes de pessoas esto infectadas, das quais aproximadamente 270.000 esto cegas e mais 500.000
esto com comprometimento visual. A infeco e
a doena so mais comuns em regies tropicais e
Sahel da frica; existem focos menores no Ymen,
sul do Mxico, Guatemala, Equador, Colmbia,
Venezuela e Amaznia brasileira.
Preveno e tratamento
A proteo requer reduo de contato com
mosquitos infectados. A eficcia da quimioprofilaxia com dietilcarbamazina (DEC) no est
comprovada.
O tratamento de filariose linftica problemtico. DEC mata as microfilrias, mas apenas uma
proporo varivel de vermes adultos. Recomenda-se uma nica dose oral de 6mg/kg. A ivermectina reduz rapidamente os nveis de microfilaremia
e pode inibir o desenvolvimento de larvas nos mosquitos, mas a droga no mata vermes adultos e no
muito eficaz contra filariose brugiana.
Ataques agudos geralmente se curam espontaneamente, embora possam ser necessrios antibiticos para controlar infeces secundrias. A EPT
freqentemente responde DEC, mas as recidivas
so comuns e podem exigir mltiplos tratamentos.
Ainda se discute se a DEC evita ou reduz o linfedema crnico.
O tratamento do linfedema crnico pode ser
muito eficaz. A criao cirrgica de shunts nodais-venosos melhora a drenagem linftica e oferece benefcio a longo prazo, mesmo em casos avanados de elefantase, e medidas conservadoras,
como bandagem elstica do membro afetado, podem ajudar a reduzir o edema. Cuidados meticulosos com a pele, incluindo o uso de pomadas com
antibiticos e profilaxia com antibiticos sistmicos podem reverter o linfedema e evitar sua progresso para elefantase.
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(Cegueira do Rio)
a infeco pelo nematdeo filarial Onchocerca
volvulus, provocando doena cutnea crnica
e leses oculares, que podem levar cegueira.
Sintomas e sinais
Os ndulos subcutneos (ou mais profundos)
(oncocercoma) que contm vermes adultos so
visveis ou palpveis, mas assintomticos sob outros aspectos. So compostos de clulas inflamatrias e tecido fibrtico em vrias propores; ndulos mais antigos podem sofrer caseificao e
calcificao.
Dermatite oncocerctica provocada pelo estgio de microfilria do parasita. Prurido intenso
pode ser o nico sintoma em pessoas levemente
infectadas. Leses cutneas geralmente consistem
de uma erupo maculopapular pouco definida com
escoriaes secundrias, ulceraes descamativas
e liquenificao e linfadenopatia leve a moderada.
Enrugamento prematuro, atrofia cutnea, aumento
macio dos linfonodos inguinais ou femorais, obstruo linftica, hipopigmentao esparsa e reas
localizadas transitrias de edema e eritema podem
ocorrer. A dermatite oncocerctica generalizada,
na maioria dos pacientes, mas uma forma localizada e bem delineada de dermatite eczematosa com
hiperceratose, descamao e alteraes pigmentares (Sowdah) comum no Ymen e Arbia Saudita.
A doena ocular varia de comprometimento visual
leve at cegueira completa. Leses do olho anterior
incluem ceratite punctata (flocos de neve), um infiltrado inflamatrio agudo em torno das microfilrias mor-
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Loase
a infeco por Loa loa, que pode provocar angioedema localizado da pele e uma sndrome de
hipereosinofilia alrgica.
Etiologia e patognese
Loa loa transmitida por moscas tabandeas
(Chrysops, a mosca do veado ou mutuca). Adultos
migram nos tecidos subcutneos e olhos, e as microfilrias circulam no sangue. A loase restrita
ao cinturo de floresta tropical da frica ocidental
e central e Sudo equatorial. A loase se desenvolve rapidamente em visitantes que moram alguns
meses em rea endmica, como missionrios ou
voluntrios de Peace Corps.
Sintomas, sinais e diagnstico
A infeco em residentes nativos provoca principalmente reas de angioedema (edemas de Calabar),
que se desenvolvem em qualquer lugar do corpo, mas
predominam em extremidades, geralmente duram 1
a 3 dias e presume-se que reflitam reaes de hipersensibilidade a alrgenos liberados pelos vermes adultos
em migrao. Os vermes tambm migram via subconjuntival atravs dos olhos; isso pode ser preocupante,
mas leses residuais nos olhos no so comuns. Alteraes patolgicas menos comuns incluem nefropatia, encefalopatia e miocardiopatia. Nefropatia geralmente se apresenta como proteinria com ou sem hematria leve e acredita-se que seja devida a complexos imunes. A proteinria exacerbada transitoriamente pelo tratamento com dietilcarbamazina (DEC).
A encefalopatia leve e geralmente associada com
sintomas vagos de SNC. DEC exacerba os sintomas
do SNC e pode resultar em coma e bito.
Em visitantes, ao contrrio dos africanos nativos, predominam os sintomas de hiper-reatividade
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Dirofilariose
(Verme do Corao do Co)
uma infeco por Dirofilaria immitis, uma filria
que comumente parasita de ces.
A transmisso da D. immitis para o homem atravs do mosquito infectado muito rara. As larvas ficam encapsuladas em tecido pulmonar infartado e
produzem ndulos pulmonares bem definidos. O paciente pode apresentar dor torcica, tosse e ocasionalmente hemoptise. Muitos pacientes permanecem
assintomticos e descoberto um ndulo pulmonar
em radiografia torcica de rotina. O diagnstico feito por exame histolgico de uma amostra cirrgica.
Testes sorodiagnsticos so positivos em apenas aproximadamente 35% dos casos, mas podem evitar uma
cirurgia desnecessria. No est indicado qualquer
tratamento; a infeco autolimitada.
INFECES POR
TREMATDEOS
A esquistossomose de longe a infeco por trematdeos mais importante. Aproximadamente 500
milhes de pessoas esto sob o risco de infeco,
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que vem se disseminando medida que novas represas so construdas em reas endmicas. No
entanto, numerosos trematdeos, alm dos esquistossomas, parasitam o homem e infectam prontamente os viajantes de reas endmicas. Como os
adultos desses outros trematdeos so hermafroditas (ao contrrios dos esquistossomas), as infeces
geralmente so de longa durao. Apenas os estgios iniciais do desenvolvimento larvrio ocorrem
em caramujos e outros moluscos; os estgios larvrios infectantes se desenvolvem em peixes ou
crustceos ou em vegetao aqutica, que pode ser
ingerida e provocar infeco.
ESQUISTOSSOMOSE
(Bilharzase)
a infeco por parasitas do sangue do gnero
Schistosoma, que pode provocar doena crnica de intestino, fgado e trato GU.
Etiologia e patognese
Vermes adultos vivem e copulam dentro das
veias do mesentrio ou da bexiga. Alguns ovos penetram na mucosa intestinal ou vesical e so eliminados nas fezes ou urina. Ovos eclodem em gua
doce, liberando miracdios que se multiplicam em
caramujos e produzem milhares de cercrias. Estas penetram na pele humana, em poucos minutos
aps a exposio, e se transformam em esquistossmulos. Os esquistossmulos se desenvolvem em
vermes adultos sexualmente ativos nas veias intestinais ou nos plexos venosos do trato GU, dependendo da espcie. Os ovos aparecem nas fezes ou
urina de 1 a 3 meses depois da penetrao das
cercrias. Estimativas da sobrevida do verme adulto variam de 3 a 37 anos.
S. haematobium afeta principalmente o sistema
GU e amplamente distribuda no continente africano; focos menores esto presentes no Oriente
Mdio e ndia. S. mansoni disseminada na frica
e a nica espcie no Hemisfrio Ocidental (no
Brasil, Suriname, Venezuela e algumas ilhas do
Caribe). S. japonicum est presente apenas na sia,
principalmente na China e Filipinas. S. mekongi
provoca esquistossomose intestinal em Laos e Camboja; S. intercalatum na frica Central. A transmisso de esquistossomose no pode ocorrer nos
EUA e Canad, porque os caramujos que atuam
como hospedeiros intermedirios no existem nesses pases. No entanto, a doena pode estar presente em viajantes e imigrantes de reas endmicas.
Sintomas e sinais
A dermatite esquistossomtica pode ocorrer
em pessoas previamente sensibilizadas, provocan-
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do uma erupo papular pruriginosa onde as cercrias penetraram na pele (ver tambm DERMATITE
PROVOCADAS POR ESQUISTOSSOMAS DE ANIMAIS,
adiante). A esquistossomose aguda (febre de
Katayama) pode ocorrer 2 a 4 semanas depois
de exposio intensa. As manifestaes das esquistossomose aguda so mais comuns e geralmente
mais intensas em visitantes do que em residentes
nativos de reas endmicas. Os sintomas incluem
febre, calafrios, nusea, dor abdominal, mal-estar,
mialgia, erupes urticariformes e eosinofilia acentuada. Ocasionalmente, os ovos se alojam de forma aberrante no SNC e provocam mielite transversa ou convulses.
Esquistossomose crnica resulta principalmente das respostas do hospedeiro a ovos retidos nos
tecidos. Depois, abscessos na mucosa intestinal provocados por S. mansoni ou S. japonicum podem ulcerar e produzir diarria sanguinolenta; medida que
a leso progride, podem se desenvolver fibrose focal, estenoses, fstulas e tumoraes papilomatosas.
Com S. haematobium, ulceraes na parede vesical
podem provocar disria, hematria e polaciria. Com
o tempo, desenvolve-se cistite crnica; podem se
desenvolver estenoses levando a hidroureter e hidronefrose; massas papilomatosas na bexiga so comuns, e podem se tornar malignas, e infeco bacteriana secundria do trato GU e sepse persistente
por Salmonella so comuns.
Reaes granulomatosas aos ovos de S. mansoni
e S. japonicum no fgado provocam cirrose
periportal nodular difusa. A funo dos hepatcitos geralmente no muito comprometida, mas a
leso circulao resulta em hipertenso portal s
vezes grave. A hematmese comum e pode ser
fatal. A hipertenso portal tambm leva ovos para
os pulmes, onde produzem arterite obliterante focal e granulomas, que podem provocar hipertenso
pulmonar e cor pulmonale.
Diagnstico
Os ovos so encontrados nas fezes (S. japonicum,
S. mansoni, S. mekongi, S. intercalatum) ou urina
(S. haematobium), mas podem ser necessrios exames repetidos, usando tcnicas de concentrao. O
prognstico e a terapia diferem com as espcies.
Se o quadro clnico for compatvel com esquistossomose mas no se encontrarem ovos em exames
repetidos de urina ou fezes, deve-se obter bipsias
de mucosa intestinal ou vesical.
Testes sorolgicos so altamente sensveis e especficos. Os nveis sricos do antgeno podem ser utilizados para avaliar o volume de vermes e monitorar a
eficcia do tratamento. IRM ou ultra-sonografia podem detectar fibrose periportal e ovos calcificados no
fgado, parede intestinal ou bexiga e ureter.
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Preveno e tratamento
Evitar cuidadosamente o contato com a gua
contaminada impede a infeco. Residentes adultos de reas endmicas so mais resistentes
reinfeco do que crianas, sugerindo a possibilidade de uma imunidade adquirida. O desenvolvimento de vacinas est em curso.
Atualmente, trs drogas so usadas no tratamento. Recomenda-se o tratamento oral de um dia com
praziquantel (20mg/kg 2 vezes ao dia para S.
haematobium e S. mansoni; 20mg/kg 3 vezes ao
dia para S. japonicum e S. mekongi). No entanto,
ele no afeta os esquistossmulos em desenvolvimento e por isso no pode interromper uma infeco inicial. Os efeitos colaterais geralmente so
leves e incluem dor abdominal, diarria, cefalia e
tontura. J se desenvolveu uma cepa resistente.
Oxamniquina eficaz apenas contra S. mansoni.
Cepas africanas so mais resistentes a esta droga
do que as cepas sul-americanas e exigem doses
maiores (30mg/kg ao dia VO durante 1 a 2 dias
versus 15mg/kg em dose nica). Foram observados casos resistentes a oxamniquina. Metrifonato
til apenas para S. haematobium. amplamente
utilizado em reas endmicas, devido ao baixo custo. Metrifonato administrado em 3 doses, a intervalos de 2 semanas.
Os pacientes devem ser examinados para deteco da presena de ovos viveis 3 e 6 meses aps o
tratamento. O retratamento indicado se a excreo de ovos no diminuir acentuadamente. Testes
para deteco de antgenos podem suplantar as contagens de ovos como instrumentos para acompanhar a quimioterapia.
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PARAGONIMASE
(Fascola Pulmonar Oriental; Hemoptise Endmica)
a infeco por Paragonimus westermani e espcies relacionadas, que pode provocar doena
pulmonar semelhante tuberculose.
Etiologia e patognese
P. westermani a principal causa. Ovos eliminados no escarro ou nas fezes se desenvolvem durante 2 a 3 semanas em gua doce antes da ecloso
dos miracdios. Os miracdios invadem caramujos;
desenvolvem-se larvas que se multiplicam e eventualmente emergem como cercrias. As cercrias
penetram em caranguejos ou camaro de gua
doce e se encistam, formando metacercrias. O
homem se infecta ingerindo crustceos crus,
marinados ou mal cozidos. As metacercrias saem
dos cistos no trato digestivo, penetram pela parede intestinal at o peritnio, migram e atravessam
o diafragma at a cavidade pleural, penetram no
tecido pulmonar, encistam e se desenvolvem em
vermes adultos hermafroditas. Os vermes podem
tambm se desenvolver no crebro, fgado, linfonodos, pele e medula espinhal. Os adultos podem
persistir por 20 a 25 anos.
As reas endmicas mais importantes ficam no
Extremo Oriente, principalmente Coria, Japo,
Taiwan, terras altas da China e Filipinas. Tambm
existem focos endmicos na frica Ocidental e em
partes das Amricas Central e do Sul.
Sintomas e sinais
Em infeces leves, a maior parte do dano para
os pulmes. Infeces mais fortes geralmente envolvem outros rgos; aproximadamente 25 a 45%
de todas as infeces extrapulmonares afetam o
SNC. Manifestaes de infeco pulmonar se desenvolvem lentamente e incluem dispnia, tosse
crnica, dor torcica e hemoptise. As radiografias
podem mostrar um infiltrado difuso, ndulos e condensaes anulares, cavitaes, abscessos pulmonares, derrame pleural e pneumotrax. O quadro
clnico lembra e freqentemente confundido com
TB. Infeces cerebrais simulam e se apresentam
como um processo expansivo, freqentemente dentro de 1 ano depois do incio da doena pulmonar.
Convulses, afasia, paresia e distrbios visuais so
comuns. Leses cutneas alrgicas migratrias semelhantes s da larva migrans cutnea so comuns
em infeces por P. skriabini, mas tambm ocorrem em outras espcies.
Diagnstico
O diagnstico feito pela identificao de grandes ovos operculados caractersticos no escarro
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ou fezes. Ocasionalmente, os ovos podem ser encontrados em derrame pleural ou lquido peritoneal.
Os ovos podem ser difceis de encontrar, porque so
liberados de forma intermitente e em pequeno
nmero. Radiografias oferecem informao fundamental, mas no so diagnsticas. Testes
sorodiagnsticos podem ajudar no diagnstico de
infeces extrapulmonares e na monitorao do
tratamento.
Preveno e tratamento
A melhor preveno evitar ingerir caranguejos
e camares de gua doce e lagostins crus ou mal
cozidos. Praziquantel (25mg/kg 3 vezes ao dia durante 2 dias) cura 80 a 100% de infeces pulmonares e a droga de escolha. Bitionol (30 a 50mg/kg
ao dia VO em dias alternados por 10 a 15 doses)
igualmente eficaz e mais barato, mas com mais efeitos colaterais. As mesmas drogas podem ser usadas
para tratar infeces extrapulmonares, mas podem
ser necessrios vrios tratamentos para obter a cura.
Pode ser necessria cirurgia para excisar leses cutneas ou, raramente, cistos cerebrais.
CLONORQUASE
(Fascola Heptica Oriental)
a infeco por Clonorchis sinensis, que pode provocar hepatopatia crnica.
Etiologia e patognese
Os vermes adultos de Clonorchis sinensis vivem
nos ductos biliares. Os ovos so eliminados nas
fezes e as cercrias liberadas dos caramujos infectam vrios peixes de gua doce. O homem se
infecta ao ingerir peixe cru, seco, salgado ou em
conserva contendo metacercrias encistadas. As
ltimas so liberadas no duodeno, entram no ducto
biliar comum e migram para ductos intra-hepticos menores (ou ocasionalmente vescula biliar e
ductos pancreticos), onde amadurecem em vermes
adultos em aproximadamente 1 ms. Os adultos
podem viver 20 anos.
Clonorchis endmico no Extremo Oriente, especialmente Coria, Japo, Taiwan e sul da China e
encontrado em outros locais em imigrantes e em
peixes importados de reas endmicas do Oriente.
Sintomas e sinais
As infeces leves em geral so assintomticas. Os casos aparentes ocorrem principalmente
em adultos, quando o volume parasitrio chega
> 500. Inicialmente, o paciente pode apresentar
febre, calafrios, dor epigstrica, hepatomegalia
dolorosa, ictercia leve e eosinofilia. Mais tarde,
a diarria comum; a colangite crnica pode evo-
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FASCIOLASE
a infeco por Fasciola hepatica, o verme do fgado de ovinos e bovinos.
A fasciolase humana ocorre na Europa, frica, China e Amrica do Sul, mas rara nos EUA.
A infeco adquirida pela ingesto de agrio contaminado. Os vermes adultos amadurecem nos
ductos biliares e provocam obstruo do trato biliar e leso heptica. O tratamento feito com
bitionol (30 a 50mg/kg VO em dias alternados at
10 a 15 doses).
OPISTORQUASE
a infeco por Opisthorchis, semelhante clonorquase.
Duas espcies de Opisthorchis provocam doena humana, que adquirida pela ingesto de peixe
cru ou mal cozido contendo metacercrias. A opistorquase ocorre na Europa Oriental e Central,
Sibria e partes da sia, como Tailndia e Camboja.
O tratamento como o da clonorquase.
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FASCIOLOPSASE
a infeco pelo verme Fasciolopsis buski.
F. buski est presente no intestino de sunos em
muitas partes da sia. A infeco humana adquirida pela ingesto de plantas, como castanheira dgua,
contendo metacercrias infecciosas. Os vermes adultos se aderem mucosa do intestino proximal e provocam lceras, simulando assim lcera pptica.
O tratamento como o da clonorquase.
CESTDEOS
Os cestdeos adultos so tipicamente vermes
longos, achatados, segmentados que no possuem
trato digestivo e absorvem nutrientes diretamente
do intestino delgado do hospedeiro. Um cestdeo
adulto apresenta trs pores identificveis.
O esclex (cabea) funciona como um rgo de fixao. O pescoo uma regio no segmentada de
alta capacidade regenerativa. Se o tratamento no
eliminar o pescoo e o esclex, o verme todo pode
se regenerar. O restante do verme constitudo de
vrias progltides (segmentos). Os segmentos mais
prximos do pescoo so indiferenciados. medida que as progltides se movem caudalmente, so
formados rgos sexuais (cestdeos so hemafroditas); os segmentos distais so grvidos e contm ovos no tero.
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Taenia sp. A regio perianal deve ser examinada pressionando uma fita adesiva de celofane do lado adesivo contra a rea, colocando a fita em uma lmina
de vidro e examinando ao microscpio, para pesquisar ovos depositados por progltides rotas. Os
ovos podem tambm estar presentes em swab anal.
Preveno e tratamento
A infeco pode ser evitada atravs do cozimento
completo da carne, a uma temperatura mnima de
56C (133F) durante 5min. A inspeo da carne e
condies sanitrias adequadas tambm ajudam a
controlar a infeco.
O tratamento feito com dose oral nica de
praziquantel, 5 ou 10mg/kg. Alternativamente,
pode-se administrar uma dose nica de 2g de
niclosamida em 4 comprimidos (500mg cada) que
so mastigados um de cada vez e deglutidos com
uma pequena quantidade de gua (0,5g a dose
para crianas de 2 a 5 anos, 1g para crianas maiores). As duas drogas apresentam ndices de cura de
aproximadamente 90%. O tratamento pode ser considerado bem-sucedido quando no so eliminadas
progltides novamente em um perodo de 4 meses.
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DOENA HIDTICA
(Infeco por Echinococcus granulosus; Equinococose)
a infeco por larvas de Echinococcus granulosus
que podem causar cistos no fgado e outros rgos.
Etiologia e patognese
Os ovos das fezes de ces, lobos e outros caninos so ingeridos por animais herbvoros (como
ovelhas ou alces) ou seres humanos. As oncosferas penetram na parede intestinal, migram atravs
da circulao e se alojam no fgado, pulmes e,
com menos freqncia no crebro, ossos e outros
rgos. A larva desenvolve-se lentamente (geralmente durante muitos anos) em um grande cisto
vesical hidtico, unilocular, repleto de fluido. As
cpsulas grvidas desenvolvem-se a partir desses
cistos, dentro das mesmas esto numerosos pequenos esclices infectantes. Grandes cistos podem conter muitos litros de fluido hidtico altamente antignico assim como milhes de esclices. Cistos-filhos algumas vezes formam-se dentro ou fora dos cistos primrios.
A doena comum em reas de criao de ovelhas no Mediterrneo, Oriente Mdio, Austrlia,
Nova Zelndia, frica do Sul e Amrica do Sul.
Tambm existem focos em regies do Canad,
Alasca e Califrnia.
Sintomas e sinais
A maioria das infeces adquirida na infncia,
mas a no ser que os cistos estejam em rgos vitais, os sinais clnicos podem no aparecer durante
dcadas. Os sinais e sintomas assemelham-se aos
de um tumor expansivo. A maioria dos cistos encontrada no fgado, onde eventualmente produzem
dor abdominal ou uma massa palpvel. Pode ocorrer ictercia se o ducto biliar estiver obstrudo. Uma
ruptura no ducto biliar, cavidade abdominal ou peritoneal ou no pulmo, pode produzir febre, urticria ou uma reao anafiltica sria. Os esclices
liberados podem produzir infeco metasttica. Os
cistos pulmonares geralmente so descobertos em
radiografias torcicas de rotina. Alguns se rompem
causando tosse, dor torcica e hemoptise. Pode estar presente a eosinofilia.
Diagnstico
TC e ultra-som podem ser patognomnicos se
cistos-filhos estiverem presentes, mas cistos hidticos simples so difceis de distinguir de um
cisto epitelial comum. A presena de fluido cstico de restos hidticos (debris de velhos esclices)
diagnstica.
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A radiografia torcica mostra uma massa pulmonar arredondada, quase sempre irregular, de
densidade uniforme. O teste cutneo de Casoni
em geral positivo mas no apresenta sensibilidade e especificidade. Os testes sorolgicos geralmente so positivos. A deteco de anticorpos para o antgeno 5 do arco equinoccico ou a
demonstrao de faixas por imunoensaio blot
so altamente especficos.
Preveno e tratamento
A infeco pode ser prevenida evitando-se alimentar ces com caa infectada e no permitindo
que se alimentem em carcaas e vsceras de ovelhas. Os ces de reas de criao de ovelhas devem
ser vermifugados imediatamente.
A cirurgia cuidadosa, algumas vezes a laparoscopia, o tratamento de escolha. Alguns centros
esto realizando atualmente a aspirao percutnea sob orientao de TC seguida de instilao do
agente escolecide e reaspirao tcnica PAIR
(do ingls: percutaneous aspiration under CT
guidance followed by instillation of a scolecoidal
agent and reaspiration). O albendazol (400mg 2
vezes ao dia VO, durante 28 dias, em crianas 15mg/
kg) pode suprimir o crescimento ou exterminar cistos sendo indicado para os casos inoperveis ou de
derrame intra-operatrio de cistos para prevenir
infeces metastticas.
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vocar sintomas; apesar disso, por causa de sua prevalncia ampla e s vezes universal, criam importantes problemas clnicos e de sade pblica.
Os vrus que infectam primariamente o homem
so disseminados principalmente por via respiratria e excrees entricas. Esses vrus (ver TABELA
162.1) so encontrados em todas as partes do mundo, mas sua disseminao limitada por resistncia inata, imunizao prvia por outras infeces
ou vacinas, controle sanitrio ou outras medidas
de sade pblica e por agentes quimioprofilticos.
Os vrus zoonticos seguem seus ciclos biolgicos principalmente em animais, sendo o homem o
hospedeiro secundrio ou acidental.
Esses vrus (ver TABELA 162.2) so limitados
quelas reas e ambientes geogrficos capazes de
manter seus ciclos naturais extra-humanos de infeco (vertebrados, artrpodes ou ambos).
Alguns vrus apresentam propriedades oncognicas. O vrus linfotrpico T humano Tipo 1 (um
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ou rimantadina para influenza A, aciclovir, valaciclovir e famciclovir para herpes simples ou varicela zster, ganciclovir, foscarnet e cidofovir para
infeces por citomegalovrus, e inibidores da
transcriptase reversa, inibidores da protease e outros para HIV. Atualmente, o uso de interferon
est limitado s hepatites B e C e papilomavrus
humano (ver tambm Cap. 154).
DOENAS
RESPIRATRIAS VIRAIS
As infeces virais do trato respiratrio so doenas agudas com manifestaes locais e sistmicas.
O resfriado comum, a gripe, a faringite, a laringite
(incluindo crupe) e a traqueobronquite so sndromes respiratrias, comuns. A pneumonia viral freqentemente reconhecida, mas tornou-se mais fcil de comprovar com modernas tcnicas clnicas e
laboratoriais. Para uma discusso de faringite, ver
Captulo 87, laringite, ver Captulo 88. Crupe e
doena por vrus sincicial respiratrio so discutidos no Captulo 265. Infeces bacterianas do pulmo, seios paranasais e ouvido mdio podem complicar as infeces virais.
Fatores do hospedeiro contribuem significativamente para a variedade e gravidade dos sintomas. Todos os vrus respiratrios podem provocar doena grave, especialmente em idosos e crianas pequenas, diretamente ou exacerbando condies de base. No entanto, o vrus da influenza e
vrus sincicial respiratrio so potencialmente os
mais devastadores.
Estabelecer a causa viral especfica no necessrio nem custo-efetivo, na maioria das infeces,
e deve ser reservado para casos, como influenza ou
vrus sincicial respiratrio, nos quais existe tratamento antiviral eficaz. A percia diagnstica e a
epidemiologia continuam sendo a base do diagnstico presuntivo. Quando necessrio um diagnstico especfico, procedimentos diagnsticos baseados em procedimentos qumicos e de biologia
molecular apresentam boa sensibilidade e especificidade e oferecem resultados rapidamente.
Para a maioria das infeces respiratrias virais, a imunidade reinfeco geralmente breve,
por causa da falta de permanncia de respostas
imunolgicas e a diversidade antignica ou mutaes da maioria dos vrus.
Existem vacinas para o vrus da influenza e esto sendo desenvolvidas para outros. O tratamento
imediato , em grande parte, sintomtico. Drogas
antibacterianas so ineficazes contra patgenos virais e a profilaxia de rotina contra infeces secundrias no recomendvel. No entanto, se ocorre-
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RESFRIADO COMUM
(Infeco Respiratria Alta; Coriza Aguda)
uma infeco viral aguda, geralmente afebril,
do trato respiratrio, com inflamao em uma
ou todas as vias areas, incluindo o nariz, seios
paranasais, garganta, laringe e freqentemente
a traquia e os brnquios.
Etiologia e epidemiologia
Picornavrus, especialmente rinovrus e certos
echovrus e coxsackievrus provocam o resfriado
comum. Aproximadamente 30 a 50% de todos os
resfriados so provocados por um dos > 100 sorotipos de rinovrus. Em um dado momento, apenas
alguns vrus so prevalentes. Freqentemente, um
nico vrus responsvel durante epidemias em
populaes relativamente fechadas, como escolas
ou quartis. Coronavrus provocam alguns surtos e
infeces provocadas por influenza, parainfluenza
e vrus sincicial respiratrio tambm podem se
manifestar como resfriados comuns, particularmente em adultos que esto apresentando uma reinfeco. Adenovrus mais freqentemente levam
faringite, mas podem provocar sintomas difceis de
diferenciar de outros vrus respiratrios.
Infeces por rinovrus so raras durante os
meses de inverno, particularmente quando aparecem infeces por influenza ou vrus sincicial respiratrio. A sazonalidade pode estar relacionada,
pelo menos parcialmente, a padres mutveis de
comportamento social e efeitos do clima sobre a
ecologia viral e fatores de defesa do hospedeiro,
incluindo substncias inibidoras (por exemplo, interferon) em secrees respiratrias. Rinovrus se
disseminam por contato pessoal atravs de secrees contaminadas em dedos e aerossis.
A exposio a temperaturas frias no induz resfriados em si mesma e a suscetibilidade de uma pessoa no afetada pelo estado de sade ou nutricional
ou anormalidades do trato respiratrio (por exemplo,
amgdalas ou adenides aumentadas). Infeces sintomticas podem ser facilitadas pelo estado fisiolgico do hospedeiro. Fadiga excessiva, estresse emocional, distrbios nasofarngeos alrgicos e a fase mdia
do ciclo menstrual esto relacionados com uma expresso e reconhecimento aumentados dos sintomas.
O determinante mais importante para evitar infeco
a presena dos anticorpos neutralizantes especficos no soro e secrees, o que indica exposio prvia ao mesmo vrus ou vrus estreitamente relacionado e conferem proteo relativa.
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1259
Sintomas e sinais
Os sinais e sintomas clnicos so inespecficos.
Depois de um perodo de incubao de 24 a 72h, o
incio abrupto, com sensao de queimao no
nariz ou garganta, seguida por espirros, rinorria e
mal-estar. Caracteristicamente, uma doena afebril, particularmente por rinovrus ou coronavrus.
A faringite normalmente est presente no incio; a
laringite e a traqueobronquite variam com o indivduo e com o agente etiolgico. As secrees nasais, aquosas e profusas durante os primeiros dias
de sintomas, mas tornam-se mais mucides e purulentas. As secrees mucopurulentas no indicam
uma superinfeco bacteriana. A tosse geralmente
leve, mas freqentemente persiste na segunda
semana. comum a exacerbao da bronquite persistente depois de um resfriado, principalmente em
pessoas com doena crnica do trato respiratrio.
Escarro purulento ou sintomas significativos de trato respiratrio inferior sugerem uma outra etiologia
viral, no o rinovrus e podem ser devido a infeco
bacteriana primria ou secundria. Pessoas com asma
e bronquite freqentemente apresentam sintomas
exacerbados de vias areas pela infeco viral. Sinusite purulenta e otite mdia so complicaes bacterianas, mas ocasionalmente so devidas a infeco viral primria da mucosa. Na ausncia de complicaes, os sintomas desaparecem em 4 a 10 dias.
Diagnstico diferencial
Sintomas semelhantes do trato respiratrio superior podem ser provocados por infeces bacterianas, rinorria alrgica e outros distrbios. Indcios para diferenciao incluem a estao do ano e
a evoluo dos sintomas. Faringite sem exsudato
ou adenopatia freqentemente significa causa viral em vez de bacteriana ou alrgica. necessria
cultura de material da garganta para diferenciar faringite viral de estreptoccica, especialmente em
crianas. A febre e sintomas mais intensos so mais
provveis na influenza. Uma leucocitose substancial custa de polimorfonucleares sugere outra
doena e no resfriado comum no complicado.
A eosinofilia nas secrees ou fluidos respiratrios ajuda a diferenciar infeco bacteriana de reaes alrgicas. Embora raramente necessria, a
identificao de um vrus especfico pode ser feita
por laboratrios de sade pblica ou acadmicos
locais. Uma elevao em anticorpos sricos confirma a especificidade da infeco, mas ocorre em
menos de dois teros das infeces no provocadas por influenza.
Profilaxia
A imunidade especfica por sorotipos ou cepas
virais. Embora vacinas experimentais eficazes tenham
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Nmero e
sorotipos-chave
Prevalncia e
distribuio
3 sorotipos: A (com
muitos possveis
subtipos), B, C
Parainfluenza 1 4
4 sorotipos: 1, 2, 3,
4
Caxumba
1 sorotipo
Adenovrus
41 sorotipos
Global, principalmente
crianas
Reovrus
3 sorotipos
Amplamente em crianas
1 Sorotipo
Disseminado em crianas
Rinovrus
Universal; especialmente
em meses frios
Poliomielite (paraltica);
meningite assptica
3 sorotipos
Respiratrio
Influenza A, B
eC
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Entricos
Poliovrus
Sndromes
principais
Diagnstico
Terapia
Profilaxia
Nenhuma
Nenhuma
Vacina
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Vacinas: viva
(oral); inativada (injetvel)
Coxsackievrus
Gastroenterite epidmica
Exantemas
Sarampo
Rubola
29 sorotipos: (A:23,
B:6)
Varia com os tipos; maioria das pessoas infectadas; aumento nos meses
quentes e em crianas
Nenhuma
Nenhuma
37 sorotipos:2 4, 6,
8, 11, 14, 16, 18,
20, 30
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Sarampo; encefalomielite
1 sorotipo
Nenhuma
Vacinas
Sarampo alemo
1 sorotipo
Nenhuma
Vacinas
Herpangina; pleurodinia
epidmica; meningite
assptica; meningoencefalite, sepse neonatal, miocardite; pericardite; DRFA (crianas); doena paraltica; febre e exantema
Meningite assptica; febre e exantema; meningoencefalite; sepse
neonatal; doena paraltica; miocardite; pericardite; DRA
Nusea e vmitos epidmicos, diarria
1261
Continua
1262
Sndromes
principais
Nmero e
sorotipos-chave
Nenhuma
1 sorotipo
Imunoglobulina IV
(anemia grave)
Nenhuma
1 sorotipo (enterovrus)
1 sorotipo
Nenhuma
6 gentipos
Disseminado
Interferon
-globulina; vacina
Precaues estritamente asspticas; triagem
para deteco
de antgeno de
superfcie da
hepatite B; vacina; -globulina ou globulina hiperimune
Precaues asspticas; triagem
para deteco
de hepatite C
Eritema infeccioso (quinta doena); erupo cutnea; mal-estar; artrite, hidropsia fetal (infeco durante a gravidez); anemia (infeco em hospedeiros
imunossuprimidos, ou
naqueles com hemoglobinopatias)
Hepatite A (aguda)
Tipo C
Profilaxia
Crioterapia; curetagem
1 sorotipo
Terapia
Tipo B
Diagnstico
Molusco contagioso
Vrus da hepatite
Tipo A
Prevalncia e
distribuio
Interferon
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Nenhuma
Nenhuma
Achados sorolgicos
Nenhuma
1 sorotipo
Disseminado; congnito;
imunossuprimido
Ganciclovir; foscarnet;
cidofovir
Ganciclovir
2 tipos
Nenhuma
Nenhuma
2 sorotipos
Achados de aglutinao
heterfila; contagem diferencial de leuccitos;
achados sorolgicos
Aspectos clnicos; achados
sorolgicos; isolamento
do vrus
Aciclovir; famciclovir;
valaciclovir; penciclovir
Nenhuma
1 sorotipo
Aspectos clnicos
Nenhuma
Nenhuma
1 sorotipo
Tipo E
Hepatite E
1 sorotipo
Defeitos congnitos (doena de incluso citomeglica); hepatite (mononucleose por citomegalovrus); hospedeiro
imunocomprometido
(incluindo AIDS); retinite; doena GI; doena do SNC; pneumonia
Mononucleose infecciosa
Vrus Epstein-Barr
Herpes simples
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Achados sorolgicos
Persistentes (latentes)
Citomegalovrus
1263
Tipo D
Continua
1263
1264
Sndromes
principais
Papilomavrus humano
Varicela zster
Varicela
Herpes zster
1 sorotipo
Nmero e
sorotipos-chave
Prevalncia e
distribuio
Diagnstico
Terapia
Profilaxia
Crioterapia; interferon
(?) (genital); podofilina (genital)
Nenhuma
Aciclovir
Imunoglobulinas;
vacina
Aciclovir; famciclovir;
valaciclovir
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1265
Flavivrus
Sndromes
principais
Nmero e
sorotipos-chave
> 250 sorotipos:
mesmas
designaes
das sndromes
clnicas
5. Doena Mayaro
1. Febre amarela
2. Dengue
3. Encefalite japonesa
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Bunyavrus
Prevalncia e
distribuio geral
Diagnstico
Achados
sorolgicos
e patolgicos;
antgeno do vrus:
reao em cadeia
da polimerase
9. Amrica do Norte
1. frica, Amrica do Sul,
Finlndia, EUA
2. Provavelmente universal;
comum no meio-oeste dos EUA
3. Norte da sia, Europa,
sudoeste dos EUA
4. EUA
Terapia
especfica
Ribavirina pode
ter eficcia em
algumas
infeces virais
Profilaxia
Controle do vetor
com populao;
minimizar contato
com vetor: podem
ser feitas vacinas
eficazes, a no
ser a da febre
amarela, nenhuma
de uso geral
1265
Continua
1266
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Nairovrus
1266
Orbivrus
Sndromes
principais
Nmero e
sorotipos-chave
Prevalncia e
distribuio geral
Vrus da
raiva
Raiva
1 sorotipo
Arenavrus
1. Febre de Lassa
> 11 sorotipos: mesmas 1. frica
2. Machupo (febre hemorrgica
designaes das
2. Amrica do Sul
boliviana)
sndromes clnicas
3. Junin (febre hemorrgica
3. Amrica do Sul
argentina)
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4. Coriomeningite linfoctica
Filovrus
Todo o mundo
1 espcie
3 subtipos
2. frica
Diagnstico
Terapia
especfica
Isolamento do vrus;
achados sorolgicos
Nenhuma
Profilaxia
Evitar o carrapato
Existem vacinas
eficazes; ps-exposio imunoglobulina da raiva
Evitar roedores
Vacinas para febre
Junin em investiga
o
Nenhuma
* Ver tambm TABELA 162.6 em DOENAS POR ARBOVRUS E ARENAVRUS, adiante. Os vetores artrpodes para a maioria dos arbovrus so um ou mais gneros e espcies de mosquitos,
carrapatos e mosquito-plvora.
Fenilefrina
Imidazolinas4
Nafazolina
Via de
administrao
Dose
Oral
Adultos: 60mg
Crianas 2 6 anos: 15mg
Crianas 6 12 anos: 30mg
Adultos: 10mg
1 3 gotas ou sprays/narina
Adultos: 0,25 1%
Crianas 2 6 anos: 0,125%
Crianas 6 12 anos: 0,25%
Oral3
Tpica
Tpica
Oximetazolina
Tpica
Xilometazolina
Tpica
1 3 gotas ou sprays/narina
Adultos: 0,05%
1 3 gotas ou sprays/narina
Adultos: 0,05%
Crianas 6 12 anos: 0,05%
1 3 gotas ou sprays/narina
Adultos: 0,1%
Crianas 2 12 anos: 0,05%
Intervalo
Cada 6h
Cada 4h
Cada 4h
Cada 4 6h
Cada 12h
Cada 8 10h
1 Os simpatomimticos devem ser usados com cautela em pessoas com hipertenso, doenas cardiovasculares e hipertireoidismo. Os descongestionantes nasais simpatomimticos so contra-indicados em pessoas que recebem inibidores da
monoaminoxidase ou antidepressivos tricclicos. O uso de descongestionantes nasais simpatomimticos est freqentemente associado congesto nasal rebote, e os agentes tpicos provocam inflamao nasal se administrados com freqncia maior que a recomendada ou durante perodos prolongados.
2 Outros simpatomimticos usados como descongestionantes nasais incluem adrenalina, efedrina, propilexedrina e
tetraidrozolina.
3 Disponvel apenas em associaes.
4 Imidazolinas devem ser usadas com cautela em crianas, j que podem provocar depresso do SNC, hipotermia e coma,
particularmente em lactentes.
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ocorrer congesto rebote (ver TABELA 162.3). A hidratao importante para manter a fluidez das secrees. O tratamento da tosse, s vezes intensa no
resfriado comum, descrito no Captulo 63. No entanto, a tosse, a menos que muito grave e dolorosa
ou provocando estridor, provavelmente no deve ser
tratada, para preservar o mecanismo de defesa.
Muitos outros tratamentos de suporte foram recomendados. Alguns podem ajudar, mas no tm
benefcio geral comprovado. Os mais comuns so
ingesto de vrias bebidas quentes, uso de anti-histamnicos, que podem reduzir a rinorria em pessoas propensas asma ou febre do feno e grandes
doses de cido ascrbico, tomado no incio dos sintomas, que pode ter efeito subjetivo, mas no se
comprovaram benficos por medidas objetivas. No
existe nenhum tratamento anti-rinovrus especfico, embora vrias substncias (por exemplo, interferon, indutores de interferon, pastilhas de gliconato de zinco, tiosemicarbazonas e indis triaznicos) inibem efetivamente os rinovrus in vitro.
Nenhum se mostrou prtico para uso em geral. No
so recomendveis antibiticos profilticos; se
ocorrerem infeces bacterianas na segunda semana ou aps, devem ser tratadas especificamente.
INFLUENZA
(Gripe)
uma doena respiratria aguda causada pelo vrus da influenza, um vrus que provoca febre,
coriza, tosse, cefalia, mal-estar e inflamao
das mucosas respiratrias.
Etiologia
O termo influenza (ou gripe) comumente usado, de forma incorreta, por leigos e alguns profissionais da sade, para se referir a infeces respiratrias que no so provocadas pelo vrus da influenza. Os vrus da influenza so ortomixovrus,
classificados como tipos A, B ou C atravs de anticorpos que fixam o complemento nucleoprotena
e protenas da matriz. A infeco pelo vrus da influenza C no provoca influenza clssica e no
discutida aqui.
Os vrus da influenza apresentam duas glicoprotenas de superfcie principais, hemaglutinina e
neuraminidase. Elas permitem que o vrus se ligue
e infecte hospedeiros suscetveis e so alvo de significativa resposta imunolgica. Hemaglutinina
permite a ligao do vrus ao cido silico celular e
sua fuso com a membrana do hospedeiro. A
neuraminidase age como enzima para remover o
cido silico, evitando a auto-agregao e promovendo a disperso durante o brotamento de novos
virions da clula infectada.
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nicas e cardiopatia valvular (com ou sem insuficincia cardaca) ou outra cardiopatia, com edema
pulmonar. Gestantes no terceiro trimestre, idosos,
crianas pequenas e pessoas acamadas tambm
apresentam risco aumentado de doena grave com
letalidade.
Sintomas e sinais
Durante o perodo de incubao de 48h, o vrus
se replica no trato respiratrio e pode ocorrer uma
viremia transitria assintomtica. Em casos leves
(em hospedeiros resistentes ou parcialmente resistentes), os sintomas so como os do resfriado comum. Calafrios e febre de 39 a 39,5C (102 a
103F) comeam subitamente. A prostrao e as
dores generalizadas (mais pronunciadas na regio
lombar e membros inferiores) aparecem precocemente. A cefalia proeminente, freqentemente
com fotofobia e dor retrorbitria. Os sintomas no
trato respiratrio podem ser leves inicialmente, com
dor de garganta, queimao subesternal, tosse no
produtiva e, s vezes, coriza; mais tarde os sintomas respiratrios se tornam dominantes. A tosse
pode ser intensa e produtiva.
Em casos graves, o escarro pode ser sanguinolento. A pele quente e ruborizada. O palato mole, o
palato duro posterior, os pilares das amgdalas e a
parede posterior da faringe podem estar hiperemiados, mas sem exsudato. Os olhos apresentam
lacrimejamento fcil e a conjuntiva pode estar levemente inflamada. Podem ocorrer nusea e vmito
em crianas. Geralmente, depois de 2 a 3 dias, os
sintomas agudos cedem rapidamente e a febre desaparece, embora possa permanecer por at 5 dias
mesmo na ausncia de complicaes. Podem ser
demonstrados clearance pulmonar anormal e alterao do fluxo areo bronquiolar. Fraqueza, sudorese e fadiga podem persistir durante vrios dias e
s vezes durante semanas. Bronquite hemorrgica e
pneumonia podem ocorrer e ser rapidamente progressivas. Pneumonia fulminante fatal pode ser viral,
bacteriana ou mista viral/bacteriana. Quando ocorrem, os sintomas de dispnia e escarro sanguinolento
associados com congesto pulmonar e edema podem
evoluir para bito apenas 48h aps o incio. Esta doena grave tem maior probabilidade de ocorrer durante
uma pandemia provocada por um novo sorotipo de
influenza A e em pessoas com fatores de risco neurolgicos, pulmonares ou cardacos.
A infeco bacteriana secundria dos brnquios
e pulmes, mais comumente pneumoccica ou estafiloccica, sugerida pela persistncia ou recorrncia da febre, tosse e outros sintomas respiratrios na segunda semana. Quando se desenvolve
pneumonia, a tosse piora e produzido escarro
purulento ou sanguinolento. Podem ser detectados
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estertores crepitantes ou subcrepitantes sobre o segmento pulmonar envolvido (ver tambm Cap. 73).
Encefalite, miocardite e mioglobinria tambm
podem ocorrer como complicaes raras da influenza, geralmente durante a convalescena. O vrus
raramente pode ser isolado a partir dos rgos acometidos fora do trato respiratrio e o seu papel especfico na patogenia destas doenas no pode ser
estabelecido com segurana. No entanto, ocorre
aumento destas doenas normalmente aps uma
pandemia de influenza A. A sndrome de Reye (ver
em OUTRAS INFECES no Cap. 265), caracterizada por encefalopatia, esteatose heptica, hipoglicemia e lipidemia, est associada de forma importante com epidemias de influenza B, particularmente em crianas que receberam aspirina.
Diagnstico
Na influenza no complicada, o nmero de leuccitos normal. Febre e sintomas constitucionais
diferenciam a influenza do resfriado comum. Nos
estgios iniciais da infeco, ou em casos no complicados, o exame do trax normal.
Durante as epidemias, o isolamento e identificao precoces do tipo e carter antignico do vrus da influenza podem ser usadas para recomendar tentativas de vacinao contnua e recomendar
agentes antivirais. Departamentos de Sade locais
e estaduais e o Centers for Disease Control e
WHO Collaborating Influenza Centers esto disponveis para auxiliar na identificao da cepa.
Embora raramente necessrio, um diagnstico
especfico pode ser feito definitivamente pelo isolamento do vrus, demonstrao de clulas infectadas em secrees, uso de mtodos imunolgicos
ou moleculares para detectar constituintes virais
ou demonstrao de uma elevao de anticorpos
especficos para hemaglutinina ou neuraminidase
em testes sorolgicos. O vrus mais facilmente
recuperado de secrees respiratrias por replicao em culturas de tecidos. A amostra pode ser
coletada como escarro, mas lavados nasofarngeos ou gargarejos obtidos em soluo salina tamponada oferecem melhores resultados. Os resultados so mximos, durante a fase sintomtica inicial, mas secrees examinadas em mais de um
dia melhoram a recuperao. Uma pequena quantidade de protena, como albumina ou gelatina,
adicionada aps a coleta estabiliza a viabilidade
do vrus. Leite desnatado diludo usado como
meio de coleta e de transporte.
Os testes sorolgicos usados para estabelecer
infeco so fixao de complemento e inibio
de hemaglutinao, mas tcnicas de ensaio imunoabsorvente ligado enzima (ELISA) so cada
vez mais usadas. Quando necessrio, melhor co-
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letar amostras sricas seriadas no incio da doena e 2 semanas depois. As duas amostras so
testadas simultaneamente para demonstrar uma
elevao no ttulo de anticorpos especficos. Se
houver apenas uma amostra de soro, depois do desenvolvimento da doena, um alto ttulo de anticorpos pode indicar infeco recente. O ttulo de
inibio de hemaglutinao correlaciona-se melhor com a neutralizao srica do vrus e pode
ser usado como indicador de proteo contra infeco por cepas especficas.
A leucocitose, com alterao voltada a granulcitos jovens no esfregao sangneo um sinal valioso de complicao por pneumonia bacteriana ou
mista, viral-bacteriana. Amostras de escarro purulento devem ser colhidas para esfregao, coradas
por Gram e examinadas para deteco de leuccitos e bactrias. Quando ocorrem complicaes, a
cultura de escarro e sangue e outros exames
diagnsticos devem ser feitos para identificar as
espcies bacterianas especficas e suscetibilidade
antimicrobiana.
O diagnstico diferencial inclui outras causas
virais de doenas respiratrias semelhantes influenza: vrus da parainfluenza, vrus sincicial respiratrio e (raramente) rinovrus e echovrus. Para
diferenciar a influenza de outras infeces respiratrias, a epidemiologia, a estao do ano e a ocorrncia conhecida de influenza na comunidade pode
ser importante.
Prognstico
Embora mesmo pessoas saudveis apresentem
defeitos no clearance pulmonar e ventilao durante vrias semanas depois da doena aguda, a
recuperao a regra na influenza no complicada. Complicaes graves relacionadas ao vrus exigem internao e apresentam risco de vida mais
freqentemente em extremos de faixa etria (crianas < 12 meses e adultos > 65 anos) e entre pessoas
com doenas cardacas ou especialmente pulmonares. A letalidade relacionada pneumonia e influenza (uma das 10 principais causas de bito nos
EUA) rotineiramente tem ultrapassado 20.000 pessoas por ano durante epidemias nos ltimos 20 anos.
A terapia antibacteriana apropriada reduz a
letalidade por pneumonia bacteriana secundria.
Profilaxia
A exposio ao vrus da influenza por infeco
ou imunizao resulta temporariamente em resistncia reinfeco com o mesmo tipo viral.
Imunizao Vacinas, que incluem as cepas
prevalentes de vrus da influenza, reduzem a incidncia de infeco entre vacinados quando a hemaglutinao e/ou neuraminidase das cepas
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do desconforto de membranas ressecadas e secrees espessas. O tratamento de sintomas respiratrios pode ser desnecessrio, a no ser em casos graves. Infeces bacterianas secundrias necessitam
de antibiticos apropriados.
VRUS DA PARAINFLUENZA
So trs vrus estreitamente relacionados que provocam muitas doenas respiratrias variando
desde resfriado comum at pneumonia semelhante da influenza, sendo o crupe febril sua
manifestao comum mais grave.
Os vrus da parainfluenza so paramixovrus Tipos 1, 2, 3 e 4. Os tipos so semelhantes estrutural e
biologicamente, mas tendem a provocar doenas de
intensidades diferentes, muito embora compartilhem
antgenos comuns, conforme evidenciado por reaes cruzadas de anticorpos. O Tipo 4 apresenta reatividade antignica cruzada com caxumba.
Epidemiologia
As infeces por vrus da parainfluenza (especialmente Tipo 3) ocorrem durante todo o ano. Crupe ou laringotraqueobronquite (Tipos 1 e 2) so epidmicas em crianas no outono e so mais preocupantes do que as doenas de vias areas superiores,
geralmente leves durante as reinfeces. A imunidade quase universal em adultos responsvel pela
intensidade reduzida da doena em adultos e pode
servir para aumentar a disseminao dos vrus da
parainfluenza. No entanto, pode ocorrer uma segunda e mesmo terceira infeco pelo mesmo vrus, particularmente vrus da parainfluenza Tipos 1 e 3.
As primeiras infeces por vrus da parainfluenza
Tipos 1 e 3 so comuns no incio da infncia. Surtos
localizados ocorrem em berrios, enfermarias peditricas, escolas e outras instituies que atendem
crianas. A doena do Tipo 3 endmica, altamente
contagiosa, ocorre em todas as estaes e infecta alta
proporo de todas as crianas no primeiro ano de
vida. Doenas epidmicas provocadas por vrus da
parainfluenza Tipos 1 ou 2 tendem a ocorrer anualmente com cada tipo predominando em um padro
de anos alternados. A doena do Tipo 2 tende a ser
mais espordica. Os Tipos 1, 2 e 3 podem circular
durante uma nica estao de outono. O Tipo 4 provoca doena respiratria leve.
Sintomas, sinais e complicaes
A doena mais comum, provocada em crianas,
uma infeco respiratria aguda febril, clinicamente indistinguvel da influenza ou de outras infeces virais respiratrias, ocorrendo na mesma
faixa etria. O perodo de incubao varia um pouco e depende, em parte, do vrus infectante: geral-
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a febre for elevada ou os sintomas chegarem a prejudicar o sono, o acetaminofeno pode conferir algum alvio. Se as crianas precisarem de antipirticos ou analgsicos, o acetaminofeno prefervel aspirina para evitar a sndrome de Reye durante uma infeco por influenza. Se necessrios,
os antitussgenos (por exemplo, dextrometorfano
1 a 1,5mg/kg ao dia VO fracionadas em 6 doses)
podem ser administrados para suprimir a tosse. Para
o tratamento do crupe, ver CRUPE, em INFECES
VIRAIS no Captulo 265.
ADENOVRUS
um grupo de muitos vrus, alguns dos quais provocam afeces febris agudas caracterizadas
por inflamao das mucosas respiratrias e oculares e hiperplasia do tecido linfide submucoso
e regional.
Os adenovrus so vrus do DNA com trs antgenos principais (hexona, penton e fibra), diretamente relacionados com estruturas do capsdeo. Estes
antgenos podem ser usados para identificar e fazer
a tipagem dos vrus. s vezes, os adenovrus so
acompanhados por um vrus do DNA menor, chamado de vrus adenoassociado, que defeituoso e
precisa ser complementado por um adenovrus para
replicar. A importncia deste vrus ignorada.
Epidemiologia
Aproximadamente 4 a 5% das doenas respiratrias diagnosticadas clinicamente em populaes
civis so provocadas por adenovrus. Dos mais de
40 sorotipos conhecidos, apenas alguns foram adequadamente estudados para determinar o seu papel
em relao doena humana (ver TABELA 162.4).
Os diferentes sorotipos apresentam epidemiologias
diferentes: os Tipos 1, 2 e 5 provocam surtos agudos limitados de doena respiratria ou entrica
durante os primeiros meses ou anos de vida, sendo
o Tipo 2 mais comum em determinados episdios.
O Tipo 3 provoca uma sndrome caracterstica de
febre faringoconjuntival aguda (FFCA) em crianas maiores e adultos, especialmente entre os
freqentadores de acampamentos de vero e piscinas. Doena respiratria aguda (DRA) ocorre em
recrutas militares e provocada pelos Tipos 4, 7,
14 e 21. Em alguns pases, epidemias de DRA tambm aparecem entre populaes civis, mas isto no
ocorre freqentemente nos EUA. A ceratoconjuntivite epidmica provocada por vrios sorotipos e
muito encontrada entre funcionrios de fbricas
e clnicas de oftalmologia. Alguns tipos de adenovrus, com freqncia, infectam primariamente o
trato intestinal, geralmente sem provocar sintomas,
embora enterite, adenite mesentrica e intussuscep-
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Adultos
Ocular
Conjuntivite
folicular aguda
Ceratoconjuntivite epidmica
Ocular e respiratria associadas
Febre faringoconjuntival aguda
Outros tipos
4, 7
14, 21
1, 3
4, 7
3, 21
3, 7
2, 4, 6, 9, 10, 21
8 (clssica)
1, 2, 5, 6, 14, 21
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3, 7, 19 (leve)
3, 4, 7
Comentrios
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Uma sndrome denominada doena respiratria aguda (DRA) foi observada em recrutas militares, durante dois perodos de mobilizao de tropas. A DRA caracterizada por mal-estar, febre,
calafrios e cefalia. As manifestaes respiratrias
incluem faringite, rouquido e tosse seca. A doena pode se parecer com uma faringite estreptoccica
ou mononucleose infecciosa. A adenopatia cervical
est presente, mas os linfonodos no so to dolorosos como na faringite estreptoccica. Pode aparecer uma erupo macular eritematosa fina no corpo, e podem ser demonstradas viremia e virria,
mas a virria no produz sintomas como os da cistite hemorrgica epidmica, que ocorre como uma
doena primria pelo Tipo 11. Os sinais fsicos so
mnimos, exceto em aproximadamente 10% dos pacientes, que desenvolvem estertores e evidncias
radiolgicas de pneumonia. A febre em geral cede
dentro de 2 a 4 dias; a convalescena, embora tranqila, pode envolver mais 10 a 14 dias. Em pessoas
imunodeficientes, podem ocorrer viremia crnica
e disseminao prolongada do vrus.
A pneumonia viral dos lactentes uma entidade
clnico-patolgica especfica, mas rara. Pequenos surtos ocorreram na Frana, frica do Sul, EUA, China
e Japo, com bitos devido pneumonia extensa.
A febre faringoconjuntival aguda (FFCA) produz a trade clnica de febre, faringite e conjuntivite. A infeco s vezes adquirida atravs da gua
contaminada. O perodo de incubao de 5 a 10
dias. Em um surto tpico, 50% dos pacientes apresentam os trs componentes, enquanto outros podem apresentar apenas um ou dois sintomas. A conjuntivite inicialmente unilateral e, s vezes,
dolorosa. Pode ocorrer acometimento do trato respiratrio inferior alm da faringite. A doena em
geral, cede dentro de 1 semana, mas pode persistir
uma conjuntivite folicular por mais .
A conjuntivite sem sintomas constitucionais
uma manifestao bastante comum de infeco
por vrios sorotipos diferentes de adenovrus. Ocorre mais freqentemente em adultos jovens, principalmente os pais de crianas com FFCA, sendo
autolimitada e benigna. O incio sbito e geralmente unilateral. Os sintomas e sinais incluem sensao de corpo estranho no olho, lacrimejamento e
eritema focal da plpebra e conjuntiva bulbar. A
secreo mucide, mas no purulenta. O outro
olho acometido subseqentemente, em aproximadamente metade dos pacientes, em geral com
menos gravidade. O aumento folicular persistente,
de tecido linfide submucoso sob a conjuntiva palpebral, lembrando at um tracoma inicial, pode ser
visto aproximadamente 2 a 4 dias aps o incio. A
linfadenopatia pr-auricular e cervical posterior,
mais proeminente do mesmo lado do olho mais afe-
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tado, habitual. Dor de garganta leve se desenvolve ocasionalmente, em geral do mesmo lado do olho
afetado. A evoluo em geral leve, embora hemorragias conjuntivais focais e edema periorbitrio extenso ocorram ocasionalmente.
A ceratoconjuntivite epidmica (CCE) uma
doena epidmica especfica, s vezes grave, causada por adenovrus. Observada durante muitos anos
no Japo, tornou-se epidmica nos EUA durante a II
Guerra Mundial, principalmente entre os trabalhadores dos estaleiros das duas costas. Ocorreu apenas esporadicamente neste pas desde ento, mas
epidemias disseminadas ocorreram na Europa e sia.
O incio sbito, sendo que um olho apresenta hiperemia e quemose seguidas por edema periorbitria,
linfadenopatia pr-auricular e opacificaes superficiais na crnea. Ao contrrio da ceratite herptica,
no provoca ulcerao de crnea; a dor local, como
a da irritao por corpo estranho, habitual, no entanto. O outro olho pode ser envolvido dentro de 1
semana. Os sintomas e sinais sistmicos so leves
ou ausentes. A CCE, em geral, resolve em 3 ou 4
semanas, embora as opacificaes possam persistir
durante muito mais tempo e a viso seja, s vezes,
prejudicada de forma permanente.
Necropsias revelaram microscopicamente uma
pneumonia extensa com corpsculo de incluso
singular; as incluses intranucleares parecem semelhantes s observadas nas culturas de tecidos.
As bipsias de leses superficiais provocadas por
adenovrus em mucosa conjuntival e farngea mostram dilatao capilar, hemorragia ocasional em
submucosa e infiltrado leucocitrio mononuclear,
mas sem incluses intranucleares. A conjuntivite
provocada pelos tipos comuns de adenovrus respiratrio geralmente benigna, mas s vezes ocorre ceratoconjuntivite (como a provocada pelo Tipo
8) com opacidades de crnea e prejuzo da viso.
Diagnstico
A identificao clnica de infeco por adenovrus apenas presuntiva, exceto em epidemias de
FFCA, CCE e DRA; nestas condies, as caractersticas clnicas ou epidemiolgicas ou ambas, so
inequvocas. Durante os estgios agudos de doena por adenovrus, os vrus podem ser isolados durante 7 a 10 dias, a partir de secrees respiratrias
e oculares e, freqentemente, a partir de fezes e
urina, embora isto seja feito raramente, a no ser
por indicaes epidemiolgicas. Uma elevao de
quatro vezes no ttulo srico de anticorpos indica
infeco recente por adenovrus.
Prognstico e profilaxia
As infeces por adenovrus em geral so benignas e de durao relativamente curta. Exceto
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pelos casos raros de pneumonia primria fulminante, predominantemente em lactentes e recrutas militares, mesmo uma pneumonia grave por adenovrus no fatal.
Vacinas contendo adenovrus vivos Tipos 4 e 7,
administradas por via oral, em cpsula com revestimento entrico, reduzem acentuadamente a DRA
em recrutas militares; no entanto, no so recomendadas nem disponveis para uso civil. A disseminao de vrus pelas vacinas possvel, mas sem
conseqncias. As vacinas para alguns outros sorotipos foram desenvolvidas, mas no esto comercialmente disponveis.
A limpeza crtica, porque, entre civis, os adenovrus que provocam surtos de conjuntivite so
disseminados por contato com objetos contaminados (por exemplo, toalhas, instrumentos), por secrees ou pela transmisso atravs dos dedos. O
uso de tcnicas de esterilizao adequadas, troca
de luvas e lavar as mos antes e depois de examinar pacientes infectados e evitar mltiplas exposies de pacientes a instrumentos oftalmolgicos so
recomendveis para evitar transferncia de vrus
para pessoas saudveis.
Tratamento
O tratamento sintomtico e de suporte. O repouso no leito ou internao hospitalar podem ser
necessrios durante o perodo febril agudo. A aspirina no est indicada, a menos que a cefalia e o
mal-estar sejam muito desconfortveis; para crianas, o acetaminofeno pode ser prefervel por causa
das preocupaes sobre o desenvolvimento da sndrome de Reye; analgsicos como a codena raramente so necessrios. A pneumonia grave em lactentes e a CCE necessitam de hospitalizao precoce e vigilncia cuidadosa para evitar a morte pela
primeira delas e comprometimento permanente da
viso na ltima. Corticosterides tpicos aliviam
os sintomas e abreviam a evoluo da CCE e
conjuntivite por adenovrus. Este tratamento, no
entanto, perigoso em afeces ulcerativas da crnea e deve ser sempre supervisionado por um oftalmologista.
INFECES POR
HERPESVRUS
HERPES SIMPLES
uma infeco por vrus do herpes simples caracterizada pelo aparecimento de um ou vrios grupos de pequenas vesculas cheias de
lquido claro em bases inflamatrias discretamente elevadas.
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Etiologia
Os dois tipos de vrus do herpes simples (HSV)
so o HSV-1 e o HSV-2. O HSV-1 geralmente provoca herpes labial, estomatite herptica e ceratite;
o HSV-2 geralmente genital, e transmitido primariamente por contato direto (geralmente sexual)
com leses, mais freqentemente de forma venrea, e tambm provoca leses cutneas. (O herpes
genital discutido no Cap. 164, ceratite por herpes
simples no Cap. 96 e estomatite herptica recorrente e primria no Cap. 105.)
O momento de infeco inicial por HSV freqentemente indeterminado. Depois da erupo inicial, o HSV permanece dormente nos gnglios nervosos. Podem ocorrer erupes herpticas recorrentes, desencadeadas por exposio luz solar ou
estresse emocional ou imunossupresso. O estmulo
desencadeante freqentemente ignorado. A doena recorrente geralmente menos intensa que a
doena primria.
Sintomas e sinais
As leses podem aparecer em qualquer ponto
da pele ou mucosas, mas so mais freqentes em
torno da boca, nos lbios, na conjuntiva, na crnea
e nos genitais. Depois de um curto perodo prodrmico (geralmente < 6h no HSV-1 recorrente)
de sensao de formigamento ou prurido, aparecem pequenas vesculas tensas sobre uma base eritematosa. Agrupamentos isolados podem variar em
tamanho de 0,5 a 1,5cm, mas podem coalescer vrios grupos. As leses cutneas envolvendo o nariz, ouvidos ou dedos podem ser particularmente
dolorosas. As vesculas persistem durante alguns
dias, depois comeam a secar, formando uma crosta amarelada, fina. A cicatrizao geralmente ocorre
em 8 a 12 dias depois do incio. Cada leso herptica em geral cicatriza completamente, mas leses
recorrentes no mesmo local podem provocar atrofia e cicatrizes.
A infeco primria por HSV-1 tipicamente
provoca uma gengivoestomatite, que mais comum
em lactentes ou crianas jovens. Os sintomas incluem irritabilidade, anorexia, febre, inflamao
gengival e lceras orais dolorosas.
A infeco primria por HSV-2 ocorre tipicamente na vulva e vagina ou pnis em adultos jovens. A doena se acompanha de febre, mal-estar e
adenopatia inguinal dolorosa. A infeco por HSV2 pode ocorrer em recm-nascidos e provocar doena disseminada grave (ver INFECO NEONATAL
POR VRUS DO HERPES SIMPLES em INFECES
NEONATAIS no Cap. 260).
O HSV ocasionalmente provoca encefalite grave
(ver ENCEFALITE VIRAL AGUDA e MENINGITE ASSPTICA no Cap. 176). O HSV-2 tambm est asso-
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ciado com meningite assptica autolimitada e sndromes de mielorradiculite lombossacral, que podem incluir reteno urinria ou obstipao intestinal.
Em pacientes com AIDS, infeces herpticas
podem ser particularmente graves. Esofagite progressiva e persistente, colite, lceras perianais, pneumonia e sndromes neurolgicas podem ocorrer.
Surtos de HSV podem ser seguidos por eritema
polimorfo tpico. O eczema herptico uma complicao da infeco por HSV na qual os pacientes
apresentam doena grave em regies cutneas com
eczema.
O panarcio herptico, uma leso edematosa,
dolorosa e eritematosa da falange distal resulta da
inoculao do HSV atravs de ruptura cutnea ou
abraso e mais comum em profissionais de sade.
Diagnstico
O diagnstico confirmado por culturas para
vrus, soroconverso e aumento progressivo nos
anticorpos sricos ao sorotipo apropriado (em infeces primrias) e achados de bipsia. Uma preparao de Tzanck da base de uma leso freqentemente revela clulas gigantes multinucleadas em
infeco por HSV ou varicela zster. Novas tcnicas, como reao em cadeia da polimerase do LCR
podem permitir diagnstico precoce no invasivo
de encefalite por herpes simples.
O herpes simples deve ser distinguido do herpes
zster, o qual raramente apresenta recorrncias e
geralmente provoca dor mais intensa e grupos maiores de leses, distribudas ao longo de um dermtomo. O diagnstico diferencial inclui varicela, lceras genitais ou gengivoestomatite por outras causas e dermatoses vesiculares, particularmente a dermatite herpetiforme e erupes por drogas.
Tratamento
O tratamento sistmico com aciclovir usado
em infeces graves, como doena neonatal disseminada, encefalite por herpes simples e em pacientes imunocomprometidos. Aciclovir, valaciclovir e
famciclovir podem ser usados para supresso de
erupes recorrentes. Sob a superviso de um oftalmologista, usada trifluridina tpica para tratar
ceratite por herpes simples. Penciclovir tpico pode
ser usado para tratar HSV orolabial recorrente e o
aciclovir tpico para herpes genital inicial. O
foscarnet IV usado para HSV (mucocutneo) resistente a aciclovir em pacientes imunossuprimidos. As doses de aciclovir, valaciclovir e famciclovir
so discutidas no Captulo 154.
Infeces secundrias so tratadas com antibiticos tpicos (por exemplo, pomada de neomicina-bacitracina) ou, se graves, com antibiticos
sistmicos.
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HERPES ZSTER
(Cobreiro; Ganglionite Posterior Aguda)
uma infeco pelo vrus da varicela zster envolvendo primariamente os gnglios das razes
nervosas dorsais e caracterizada por erupo
vesicular e dor nevrlgica no dermtomo da raiz
nervosa afetada.
Etiologia, incidncia e patologia
O herpes zster causado pelo vrus da varicela
zster, o mesmo vrus que provoca a varicela ou
catapora (ver Cap. 265). Ocorre quando o vrus
reativado de seu estado latente nos gnglios das
razes posteriores. Ocorrem reaes inflamatrias
nos gnglios de razes sensoriais e na pele do
dermtomo associado. A inflamao s vezes envolve os cornos posterior e anterior da substncia
cinzenta, as meninges e as razes dorsal e ventral.
O herpes zster freqentemente ocorre em pacientes infectados por HIV e mais intenso em pacientes imunossuprimidos.
Sintomas e sinais
A dor no local onde ir ocorrer a erupo geralmente precede as leses em 2 a 3 dias. Depois aparecem os agrupamentos caractersticos de vesculas sobre base eritematosa, seguindo a distribuio
cutnea de um ou mais dermtomos adjacentes. A
zona envolvida geralmente hiperestsica e a dor
pode ser intensa. As erupes ocorrem mais freqentemente na regio torcica ou lombar e so
unilaterais. As leses geralmente continuam a se
formar durante aproximadamente 3 a 5 dias. O herpes zster pode se disseminar para outras regies
da pele e rgos viscerais, especialmente em imunodeprimidos.
Menos de 4% dos pacientes com herpes zster
apresentam recorrncias; a maioria se recupera mas,
particularmente os idosos, podem apresentar neuralgia ps-herptica, que pode persistir meses ou
anos. A dor da neuralgia ps-herptica pode ser
aguda e intermitente ou constante e debilitante.
Zster geniculado (sndrome de Ramsay Hunt)
a conseqncia do acometimento do gnglio geniculado. Ocorre dor no ouvido e paralisia facial no lado
acometido. As erupes vesiculares esto presentes
no canal auditivo externo e o paladar pode ficar comprometido nos dois teros anteriores da lngua (ver
tambm HERPES ZSTER TICO no Cap. 85).
O herpes zster oftlmico (ver tambm no Cap.
96) segue-se ao acometimento do gnglio gasseriano, com dor e erupo vesicular na distribuio
do ramo oftlmico do V nervo. Vesculas na ponta
do nariz indicam envolvimento do ramo nasociliar
do V nervo e podem prever a ocorrncia de leses
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INFECO POR
CITOMEGALOVRUS
(Doena de Incluso Citomeglica)
So vrias as doenas provocadas pelo citomegalovrus, ocorrendo de forma congnita, aps o
nascimento ou em qualquer idade, variando
desde uma infeco inaparente sem conseqncias at uma doena caracterizada por febre,
hepatite, pneumonite e (em recm-nascidos) leso cerebral grave, natimorto e morte perinatal.
(Ver tambm INFECO CONGNITA E PERINATAL
POR CITOMEGALOVRUS em INFECES NEONATAIS no Cap. 260.)
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Etiologia e epidemiologia
A transmisso do citomegalovrus (CMV) se d
atravs de sangue, fluidos corpreos ou rgos
transplantados. A infeco pode ser adquirida por
via transplacentria ou durante o nascimento. A
doena de incluso citomeglica diz respeito s incluses intranucleares encontradas em clulas infectadas aumentadas. A prevalncia na populao
em geral aumenta gradualmente com a idade; 60 a
90% dos adultos j foram infectados por CMV.
Grupos socioeconmicos mais baixos tendem a
apresentar uma soroprevalncia maior.
Sintomas e sinais
A infeco congnita pode se manifestar apenas por citomegalovirria em um lactente aparentemente normal sob outros aspectos. No outro extremo, a infeco por CMV pode provocar aborto, natimortalidade ou morte ps-natal por hemorragia, anemia ou leses extensas de fgado ou do
SNC (ver INFECO CONGNITA E PERINATAL POR
CITOMEGALOVRUS em INFECES NEONATAIS no
Cap. 260).
Infeces adquiridas so freqentemente assintomticas, quer adquiridas no perodo ps-natal ou
mais tarde. Uma doena febril aguda, denominada
mononucleose por citomegalovrus ou hepatite por
citomegalovrus, pode ocorrer.
Em pacientes imunossuprimidos, o CMV
uma causa importante de morbidade e mortalidade. A doena freqentemente resulta de reativao
de infeco viral latente. Os pacientes podem apresentar envolvimento pulmonar, GI ou de SNC. Na
fase terminal da AIDS, a infeco por CMV comumente provoca retinite e doena ulcerativa do clon ou esfago (ver Cap. 163).
A sndrome da ps-perfuso/ps-transfuso
pode se desenvolver em hospedeiro normal 2 a 4
semanas aps a transfuso de sangue fresco contendo CMV. caracterizada por febre durando 2 a
3 semanas, hepatite de grau varivel, esplenomegalia e linfocitose atpica caracterstica, lembrando a que ocorre na mononucleose infecciosa. A
doena geralmente lembra a mononucleose por
CMV espontnea, embora a esplenomegalia seja
mais comum.
Diagnstico
Especialmente no hospedeiro imunocomprometido, o CMV pode ser isolado a partir da urina, outros fluidos orgnicos ou tecidos. No entanto, o
CMV pode ser excretado durante meses ou anos
depois da infeco sem provocar doena ativa e uma
cultura positiva para CMV precisa ser interpretada
com relao ao hospedeiro especfico e as manifestaes de doena. Uma bipsia mostrando pato-
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logia induzida por CMV freqentemente importante na demonstrao de doena invasiva. Tcnicas
promissoras para diagnstico rpido incluem demonstrao de antgenos de CMV ou DNA.
A infeco congnita precisa ser diferenciada de
infeces bacterianas, virais (rubola, por exemplo) e por protozorios (toxoplasmose, por exemplo). O melhor mtodo para o diagnstico a cultura de urina.
A mononucleose por CMV precisa ser diferenciada da hepatite viral, vrus Epstein-Barr e outras
causas da sndrome semelhantes mononucleose
infecciosa. A ausncia de faringite e um teste negativo para anticorpos heterfilos ajudam a diferenciar mononucleose primria por CMV de infeco pelo vrus Epstein-Barr, mas febre e linfocitose atpica so tpicas das duas sndromes. A soroconverso pode ser demonstrada pelo desenvolvimento de anticorpos contra CMV.
Tratamento
O ganciclovir IV usado para tratar retinite por
CMV e para profilaxia de doena por CMV em receptores de transplantes com risco de desenvolvimento de doena por CMV. O ganciclovir oral
usado para preveno de doena por CMV em pacientes com HIV e para terapia de manuteno de
determinados pacientes com retinite por CMV. Os
implantes oculares de ganciclovir oferecem tratamento prolongado para retinite, mas no produzem
tratamento sistmico. Foscarnet e cidofovir tambm so usados para retinite por CMV em pacientes com AIDS. Injees intra-oculares de ganciclovir ou foscarnet foram realizadas algumas vezes, principalmente como terapia de resgate. Agentes anti-CMV so usados para tratar doena por
CMV grave sem retinite, mas a resposta ao tratamento um pouco menos constante. A imunoglobulina passiva contra CMV apresentou algum sucesso na reduo da doena em certos receptores
de transplante soronegativos (ver tambm Cap.
154). O ganciclovir mais imunoglobulina so usados para tratar pneumonia por CMV em pacientes
com transplante de medula ssea.
DOENAS VIRAIS DO
SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
RAIVA
(Hidrofobia)
uma doena infecciosa aguda de mamferos, especialmente carnvoros, caracterizada por patologia do SNC, levando paralisia e morte.
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Etiologia e epidemiologia
A raiva provocada por um vrus neurotrpico
freqentemente presente na saliva de animais raivosos. Os isolados do vrus da raiva de diferentes
espcies de animais e diferentes partes do mundo
so diferentes.
Os animais raivosos transmitem a infeco mordendo o homem e outros animais. A raiva raramente adquirida pela exposio de uma mucosa ou
pele lesada saliva infectada. Outros casos raros
de infeco respiratria j ocorreram depois de exposio laboratorial e atmosfera de uma gruta
infestada por morcegos.
Em todo o mundo, os ces raivosos ainda representam o maior risco para o homem. A raiva canina prevalente na maioria dos pases da Amrica
Latina, frica e sia. Nos EUA, onde a vacinao
controlou em grande parte a raiva canina, mordeduras de animais selvagens infectados, especialmente morcegos, provocaram a maior parte dos
raros casos de raiva humana desde 1960.
Ces infectados podem apresentar a raiva furiosa, caracterizada por agitao e indocilidade, seguidas por paralisia e morte ou a raiva silenciosa,
em que os sintomas paralticos predominam. Animais selvagens raivosos podem mostrar comportamento furioso, mas so mais provveis as alteraes menos bvias (atividade diurna em morcegos,
cangamb e raposas, de hbitos normalmente noturnos; desaparecimento do medo natural do homem) so mais comuns.
Patologia
O vrus migra a partir da porta de entrada pelos
nervos perifricos at a medula espinhal e o crebro, onde se multiplica; subseqentemente continua
atravs dos nervos eferentes para as glndulas salivares e saliva. O exame post-mortem mostra ingurgitamento dos vasos e hemorragias puntiformes associadas nas meninges e crebro; o exame microscpico mostra colees perivasculares de linfcitos,
mas pouca destruio das clulas nervosas. A presena de corpsculos de incluso intracitoplasmtica (corpsculos de Negri), geralmente no corno de
Amon, patognomnica de raiva, mas nem sempre
estes corpsculos so encontrados.
Sintomas e sinais
No homem, o perodo de incubao varia de 10
dias a > 1 ano (em mdia, 30 a 50 dias). Podem
ocorrer perodos de incubao mais prolongados
por cepas de raiva fora dos EUA; os mais curtos
ocorrem em pacientes com mordeduras extensas
ou mordeduras prximas da cabea ou tronco. A
doena geralmente comea com um curto perodo
de depresso mental, inquietao, mal-estar e fe-
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bre. A agitao aumenta at uma excitao incontrolvel, com salivao excessiva e espasmos extremamente dolorosos dos msculos da laringe e
faringe. Os espasmos, que resultam da irritabilidade reflexa dos centros da deglutio e respirao, so facilmente desencadeados por exemplo,
por um leve sopro ou uma tentativa de beber gua.
Como conseqncia, o paciente no consegue beber, embora tenha muita sede (da o nome hidrofobia). Histeria provocada pelo medo pode ocorrer
depois de uma mordedura de animal e assemelharse raiva, mas deve ceder imediatamente depois
que o paciente recebe a garantia de no haver perigo imediato e pode ser protegido da raiva.
Diagnstico
O teste de imunofluorescncia e o isolamento do
vrus substituram o exame do crebro do animal
procura de corpsculos de Negri como mtodo de
escolha para o diagnstico. Um co ou gato assintomtico, que morde um homem, deve, quando possvel, ser confinado e observado por um veterinrio
durante 10 dias. Se o animal permanecer sadio, podese concluir com segurana que no era contagioso na
ocasio da mordedura. Quando o animal agressor estava aparentemente raivoso ou um animal selvagem,
deve ser sacrificado imediatamente e o crebro submetido a um teste de imunofluorescncia em laboratrio de diagnsticos, j que o animal agressor precisa ser comprovadamente no infectado para que se
possa evitar o tratamento desnecessrio no homem.
Em pacientes, o diagnstico sugerido por histria de mordedura de animal (raramente ausente) e
confirmado por testes virais, uma vez que apaream
os sintomas clnicos caractersticos. O diagnstico
de raiva deve ser considerado em pacientes com encefalite grave e progressiva ou paralisia ascendente
com encefalite. A ltima apresentao ocorre em
casos de raiva humana e aparece mais freqentemente depois da exposio a morcegos raivosos.
Preveno
Para preveno e controle os ces precisam ser
mantidos presos por seus donos e os ces de rua
devem ser capturados. A imunizao de 70% da
populao canina restringe a transmisso da doena de forma eficiente, mesmo em reas onde a raiva endmica nos animais selvagens.
O controle da raiva em reservatrios selvagens
mais difcil, mas tentativas de vacinar por via oral
raposas e guaxinins so promissoras.
Profilaxia
Ps-exposio A raiva raramente ocorre no
homem se for feita profilaxia local e sistmica adequada imediatamente aps a exposio. O tratamen-
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Avaliao e destino
Saudvel e disponvel para
observao durante 10 dias
Raivoso ou com suspeita de raiva
Desconhecido (escapou)
Considerados raivosos, a menos
que se saiba que aquela regio
geogrfica est livre da raiva
ou at que o animal seja comprovadamente negativo por
testes laboratoriais5
Considerar individualmente
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ministrada na rea deltide em uma srie de trs injees intradrmicas de 0,1mL, com a segunda injeo 7 dias depois da primeira e a terceira, 2 a 3 semanas mais tarde. Pessoas recebendo RVA, ou as
que receberam cloroquina para profilaxia de malria 30 dias antes ou durante o esquema de vacinao
necessitam de injees IM de 1mL. O ttulo de anticorpos depois deste esquema, no necessria, mas
pessoas com risco continuamente elevado de exposio devem fazer o teste para anticorpos no soro a
intervalos de 2 anos e receber uma dose de reforo
de HDCV se o ttulo for inadequado. Reaes de
hipersensibilidade ocorrem em aproximadamente
5% daqueles que receberam doses de reforo. Se uma
pessoa previamente imunizada (esquema ps-exposio ou pr-exposio) por modedura de animal
raivoso, deve receber duas injees IM de1mL de
vacina, uma dose imediatamente e outra 3 dias depois. A imunizao passiva no administrada.
A imunizao pr-exposio confere maior proteo
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Leucoencefalopatia
multifocal progressiva
uma doena subaguda, progressiva, desmielinizante, do SNC, que ocorre geralmente como infeco oportunista em pacientes com depresso
subjacente da imunidade celular.
Etiologia
A leucoencefalopatia multifocal progressiva
(LMP) provocada pela reativao do vrus JC,
um papovavrus humano. Est comumente associado a afeces do sistema reticuloendotelial, como
leucemia e linfoma, mas pode ocorrer em qualquer
doena com depresso concomitante da imunidade celular (por exemplo, AIDS, sndrome de
Wiskott-Aldrich, transplante de rgos). Hoje, a
LMP encontrada mais freqentemente como complicao da AIDS. (Atualmente, 4% dos pacientes
com AIDS apresentam esta condio). Poucos casos ocorreram em pacientes sem uma afeco imune detectvel.
Sintomas, sinais e diagnstico
O incio pode ser gradual ou insidioso, mas a
evoluo inexoravelmente progressiva. A dura-
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espongiforme que aqueles com doena de CreutzfeldtJacob e insnia familial fatal. As placas amilides
podem ser diferenciadas das que aparecem na doena de Alzheimer porque no se coram com
antiprotena A-4. Portanto, o diagnstico pode ser
confirmado por uma bipsia cerebral pelo achado
de alteraes vacuolares espongiformes tpicas e
proliferao astrocticas no tecido cerebral.
O tratamento sintomtico. Essas doenas so
inexoravelmente fatais.
Doena de Creutzfeldt-Jakob
uma doena lenta, progressiva, do SNC, caracterizada por demncia progressiva e mioclonia,
que pode ser espordica ou familiar.
Etiologia e epidemiologia
A doena ocorre em todo o mundo, mas pouco
se sabe sobre o seu modo de transmisso. Geralmente afeta adultos com 40 a 65 anos. A transmisso homem a homem j ocorreu inadvertidamente em decorrncia de procedimentos mdicos,
como enxertos de crnea e de dura-mter de cadver, possivelmente durante transplante de fgado, hemotransfuses e tratamento na infncia com
hormnio de crescimento preparado com glndulas pituitrias de cadver e pela utilizao de eletrodos cerebrais contaminados. Foram descritas
duas formas. A forma espordica mais comum.
A forma familiar uma caracterstica autossmica dominante e se caracteriza por idade de incio
mais precoce e uma durao mais prolongada da
doena. A doena ocorre principalmente em adultos, com incidncia mxima no final da dcada de
50 anos. O agente infeccioso pode ser recuperado
de tecido neural e LCR. semelhante ao agente
que provoca distrbio degenerativo do SNC
(scrapie) nos ovinos. A doena j foi transmitida experimentalmente.
A recente epidemia na Gr-Bretanha de encefalopatia espongiforme bovina (doena da vaca louca) parece ser o resultado da alimentao do gado
com partes de ovelhas infectadas com scrapie. Casos recentes de doena semelhante de CreutzfeldtJacob no homem esto ligadas ingesto ou contato
com carne de gado que se acredita infectado por
encefalopatia espongiforme bovina. Nesses casos,
a apresentao foi anormal, consistindo de incio
em idade muito precoce seguido por progresso
lenta e uma evoluo mais prolongada da doena
(em mdia anos versus meses). As manifestaes,
curso e patologia nesses casos so muito semelhantes aos do kuru. No foi estabelecida uma correlao definitiva entre carne contaminada e doena humana.
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Kuru
uma afeco neurolgica progressiva, que ocorre apenas em nativos de Fore e das montanhas
da Nova Guin.
At o incio da dcada de 60, a doena era prevalente especialmente em mulheres e crianas, mas
a incidncia caiu acentuadamente em anos mais
recentes. A maioria dos especialistas acredita que
as infeces iniciais eram decorrentes de prticas
de canibalismo ritual que acompanhavam os cuidado ao morto.
Os pacientes apresentam alteraes cerebelares,
rigidez dos membros e clono. Ocasionalmente, esto presentes atetose grosseira e movimentos
coreiformes e o paciente mostra uma resposta exagerada ao susto. Labilidade emocional, est presente, com exploses patolgicas de riso. A demncia pode estar presente em casos avanados. Em
estado terminal, o paciente em geral se torna totalmente plcido, mudo e no responsivo. Geralmente, a morte provocada por uma pneumonia grave
de decbito ou hiposttica e geralmente ocorre de
3 a 12 meses depois do incio da doena.
A doena transmitida experimentalmente.
Doena de GerstmannStrussler-Scheinker
uma doena gentica lentamente progressiva que
transmitida por caracterstica autossmica
dominante.
Como a doena de Creutzfeldt-Jakob, transmissvel a animais experimentais. A doena encontrada em todo o mundo; no entanto, a incidncia
aproximadamente 100 vezes menor do que a da
doena de Creutzfeld-Jakob. Alm disso, a doena
de Gertsmann-Strussler-Scheinker incide em idade mais precoce (40 versus 60 anos) e apresenta
uma durao mdia de doena mais prolongada.
Os pacientes parecem ter uma degenerao
espinocerebelar ou olivopontocerebelar, ocorrendo
em primeiro lugar ataxia cerebelar. A mioclonia
muito menos comum. A doena progride para ataxia
dos membros, disartria, nistagmo, demncia,
parkinsonismo, surdez, amaurose e paralisias do
semblante. Eventualmente o trato corticospinhal
envolvido.
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DOENAS
POR ARBOVRUS
E ARENAVRUS
Os arbovrus so mantidos na natureza atravs da
transmisso entre vertebrados e artrpodes
hematfagos hospedeiros; eles se multiplicam
em ambos. Os arenavrus pertencem famlia
Arenaviridae e geralmente so transmitidos por
roedores, mas s vezes podem exibir transmisso homem a homem.
Arbovrus uma designao antiga, baseada na
ecologia; alteraes na taxonomia, baseadas
na morfologia, estrutura e funo viral distriburam
os arbovrus entre vrias famlias, especialmente
Togaviridae, Bunyaviridae e Reoviridae. Doenas
importantes so relacionadas por sndrome clnica
na TABELA 162.6.
Os arbovrus (do ingls arthropod-borne vrus)
vrus transmitidos por artrpodes so > 250; pelo
menos 80 arbovrus imunologicamente diferentes
provocam doena no homem. Os arbovrus so transmitidos entre os vertebrados por insetos que picam,
principalmente mosquitos e carrapatos. Os pssaros
so freqentemente importantes fontes de infeco
para mosquitos, que ento transmitem a infeco para
os eqinos, outros animais domsticos e o homem.
O homem um hospedeiro terminal (ou seja, acidental no ciclo natural e ineficaz na perpetuao do
vrus) para a maior parte dos agentes, mas um hospedeiro definitivo (ou seja, parte do ciclo natural e
necessrio para a transmisso da infeco) na febre
amarela urbana, febre por flebtomo, chikungunya
e dengue. Os arbovrus so amplamente distribudos no mundo, dependendo da disponibilidade de
hospedeiros e vetores adequados.
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A ribavirina IV (apenas o aerossol est atualmente aprovado nos EUA) (2g em dose de ataque, seguida por 1g a cada 6h durante 4 dias e depois 0,5g
a cada 8h durante 6 dias) eficaz na febre de Lassa,
febre do Vale do Rift e febre hemorrgica da CrimiaCongo. Para dose em febre hemorrgica com insuficincia renal, ver a seguir. O tratamento para a maioria das arboviroses de suporte, como o de outras
encefalites por vrus (ver no Cap. 176).
Arbovrus provocam trs sndromes (meningite-encefalite assptica, artralgia-artrite e doena
hemorrgica), doenas febris inespecficas menores e, mais comumente, infeco assintomtica.
FEBRE AMARELA
uma infeco aguda por Flavivirus de gravidade
varivel, caracterizada por incio sbito, febre,
pulso relativamente lento e cefalia.
Etiologia e epidemiologia
A febre amarela ocorre sob duas formas. O vrus da febre amarela urbana transmitido pela
picada de um mosquito, Aedes aegypti, infectado 2
semanas antes, ao se alimentar em um paciente
virmico. A febre amarela silvestre transmitida
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Agente/
doena viral
Febre, mal-estar,
cefalias, mialgia
Febre do carrapato do
Colorado
Febre por flebtomo
Febre, mal-estar,
cefalia, mialgia, linfadenopatia, erupo
cutnea
Febre com
acometimento
do SNC
Vetor
Orbivrus
Carrapato
Flebovrus
Mosquitoplvora
Encefalite eqina
venezuelana
Alfavrus
Mosquito
Flebovrus
Mosquito
Dengue
Flavivrus
Mosquito
Febre do oeste
do Nilo
Flavivrus
Mosquito
Chikungunya
Alfavrus
Mosquito
Vrus Mayaro
Doena por vrus do
Rio Ross
Vrus da Floresta
Barmah
Doena por vrus
Sindbis (doena
Okelbo, doena
Pagosta, febre
Karelian)
Encefalite eqina
oriental
Alfavrus
Alfavrus
Mosquito
Mosquito
Alfavrus
Mosquito
Alfavrus
Mosquito
Alfavrus
Mosquito
Encefalite eqina
ocidental
Encefalite de St. Louis
Encefalite eqina
venezuelana
Alfavrus
Mosquito
Flavivrus
Alfavrus
Mosquito
Mosquito
Flavivrus
Mosquito
Encefalite japonesa
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Distribuio
principal
Gnero
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Brasil, Bolvia
Austrlia, Nova Guin, Ilhas
Salomo, Samoa, Ilhas Cook
Austrlia
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Febre, mal-estar,
cefalias, mialgia, sinais
hemorrgicos
Febre, mal-estar,
cefalias, mialgia, insuficincia respiratria
Agente/
doena viral
Gnero
Distribuio
principal
Vetor
Vrus do grupo
Califrnia
Bunyavrus
Mosquito
Estados do Centro-Norte,
Nova Iorque
Vrus Powassan
Encefalite do Vale
Murray
Doena da Floresta
Kyasanur
Vrus da encefalite
transmitido por
carrapato
Coriomeningite linfoctica
Flavivrus
Flavivrus
Carrapato
Mosquito
Flavivrus
Carrapato
ndia
Flavivrus
Carrapato
Arenavrus
Roedores
Febre amarela
Flavivrus
Mosquito
Febre hemorrgica
do dengue
Doena da Floresta de
Kyasanur
Febre hemorrgica de
Omsk
Febre hemorrgica do
Congo-Crimia
Flavivrus
Mosquito
Flavivrus
Mosquito
Flavivrus
Carrapato
Nairovrus
Carrapato
Vrus Hantaan
Hantavrus
Roedores
Vrus Seoul
Vrus Puumala
Hantavrus
Hantavrus
Roedores
Roedores
Vrus Machupo
Vrus Junin
Guanaritovrus
Febre de Lassa
Arenavrus
Arenavrus
Arenavrus
Arenavrus
Vrus Marburg
Filovrus
Vrus Ebola
Filovrus
Hantavrus
Roedores
Roedores
Roedores
Roedores,
homem a
homem
Desconhecido,
homem a
homem
Desconhecido,
homem a
homem
Roedores
Zaire, Sudo
Modificado a partir de Sanford, JP: Arbovirus infection, in Harrisons Principles of Internal Medicine, 13 ed.,
publicado por KJ Isselbacher, E. Braunwald, JD Wilson, et. al., New York, McGraw-Hill, Inc. 1994, p. 837.
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Prognstico e profilaxia
At 10% dos casos diagnosticados clinicamente
apresentam evoluo letal, mas a mortalidade global na realidade mais baixa, j que muitas infeces leves ou inaparentes ficam sem diagnstico.
A imunizao ativa com a vacina produzida com
a cepa 17D de vrus vivo atenuado da febre amarela (0,5mL s.c. a cada 10 anos) evita efetivamente
os surtos e casos espordicos. Nos EUA, a vacina
administrada apenas no Yellow Fever Vaccination
Centers autorizado pelo US Public Health
Service. As necessidades de vacinao variam de
acordo com o pas; informao atualizada e endereos de centros de vacinao podem ser obtidos
junto aos departamentos de sade locais e estaduais.
Para evitar transmisso posterior a mosquitos,
os pacientes devem ser isolados em quartos protegidos com telas e com aplicao de inseticidas residuais. Como a infeco pode ser transmitida em
acidentes de laboratrio, a equipe hospitalar e do
laboratrio deve ter cuidado para evitar auto-inoculao com o sangue do paciente.
Para erradicar a febre amarela urbana necessrio amplo controle dos mosquitos e imunizao em
massa. Durante surtos silvestres, o trabalho na rea
deve ser interrompido at que seja feita imunizao e controle dos mosquitos.
Tratamento
O tratamento de suporte e dirigido ao alvio dos
principais sintomas. Repouso absoluto no leito e cuidados de enfermagem so importantes. A correo de desequilbrios hidroeletrolticos obrigatria (ver Cap. 12).
As tendncias hemorrgicas devem ser combatidas com gliconato de clcio 1g IV, 1 ou 2 vezes ao
dia, ou com fitonadiona (ver DEFICINCIA DE VITAMINA K no Cap. 3). Pode ser necessria a transfuso
de glbulos. O tratamento com heparina deve ser considerado se houver evidncia de CID (ver COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA em DISTRBIOS
ADQUIRIDOS DA COAGULAO no Cap. 131).
A nusea e o vmito podem ser aliviados com
dimenidrinato, 50 a 100mg VO ou 50mg IM cada 4 a
6h, ou com proclorperazina 5 a 10mg VO, parenteral
ou retal a cada 4 a 6h. A febre pode ser reduzida por
compressas com gua morna. A aspirina contraindicada devido sua atividade antiplaquetria.
DENGUE
(Febre Dandy ou Quebra-Ossos)
uma doena febril aguda de incio sbito com cefalia, febre, prostrao, dor muscular e articular
intensa, linfadenopatia e um exantema que aparece simultaneamente com uma segunda elevao
da temperatura que se segue a um perodo afebril.
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Epidemiologia
O dengue endmico nas regies tropicais e
subtropicais; os surtos vm ocorrendo desde 1969
no Caribe, incluindo Porto Rico e nas Ilhas Virgens dos EUA. Tambm houve casos importados
de turistas retornando do Taiti. O agente causador,
um flavivrus com 4 sorogrupos distintos, transmitido pela picada de mosquitos Aedes.
A febre hemorrgica do dengue ocorre principalmente em crianas < 10 anos de idade morando
em locais onde o dengue endmica ( mais comum no sudeste Asitico, China e Cuba) e se caracteriza por incio agudo seguido em vrios dias
por dor abdominal, manifestaes hemorrgicas e
colapso circulatrio. Tambm chamada de febre
hemorrgica das Filipinas, Thai ou sudeste Asitico ou sndrome de choque do dengue.
Sintomas e sinais
Depois de um perodo de incubao de 3 a 15
(geralmente 5 a 8) dias, o incio abrupto, com
calafrios ou sensao de frio, cefalia, dor retrorbitria ao mover os olhos, dor lombar e prostrao intensa. Nas primeiras horas da doena ocorre dor extrema nos membros inferiores e articulaes. A temperatura sobe rapidamente at 40C
(104F), com bradicardia relativa e hipotenso. As
conjuntivas bulbar e palpebral ficam congestas e
geralmente aparece erupo macular rosa-clara ou
ruborizada (particularmente na face). O bao pode
ser amolecido e ligeiramente aumentado. Os linfonodos cervicais, epitrocleares e inguinais em
geral so aumentados.
A febre e outros sintomas persistem durante 48
a 96h, seguidos por defervescncia rpida com sudorese profusa. Segue-se um perodo afebril, com
sensao de bem-estar, que dura aproximadamente 24h. Em seguida, ocorre um segundo aumento
rpido da temperatura, em geral com um pico mais
baixo que o anterior, produzindo uma curva trmica caracterstica em sela. Podem ocorrer casos
sem o segundo perodo febril. Uma erupo maculopapular caracterstica aparece simultaneamente,
em geral com disseminao a partir das extremidades at recobrir todo o corpo, exceto a face, ou
distribuda irregularmente sobre o tronco e extremidades. As palmas das mos e plantas dos ps
podem ficar vermelho-brilhantes e edematosas.
A febre, erupo, cefalia e outras dores constituem
a trade do dengue. A mortalidade zero no dengue tpico. A convalescena em geral prolongada, durando vrias semanas sendo acompanhada
por astenia. Um ataque produz imunidade durante
1 ano ou mais. Casos leves, atpicos, de dengue
geralmente no apresentam linfadenopatia e
remitem em < 72h.
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CORIOMENINGITE LINFOCITRIA
uma infeco aguda causada por um vrus do
RNA, atualmente classificado como um arenavrus, geralmente aparecendo como uma doena semelhante influenza ou meningite assptica, que pode estar associada a erupo, artrite,
orquite ou parotidite.
A coriomeningite linfocitria endmica em
roedores. A infeco humana resulta mais comumente da exposio poeira ou alimentos contaminados
pelo camundongo cinzento domstico ou hamsters,
que abrigam o vrus durante toda a vida e o excretam
na urina, fezes, smen e secrees nasais. Quando
transmitida por camundongos, a doena ocorre primariamente em adultos, no inverno.
Sintomas e sinais
Uma doena semelhante influenza desenvolve-se 5 a 10 dias aps a exposio. A febre, geralmente de 38,5 a 40C (101 a 104F) com tremores
habitual. Outros sintomas em > 50% dos pacien-
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tes incluem mal-estar, fraqueza, mialgia (especialmente na regio lombar), cefalia retrorbitrias,
fotofobia, anorexia, nusea e sensao de cabea
vazia. Sintomas menos comuns incluem dor de
garganta e disestesia. Na primeira semana da doena, os achados fsicos so escassos; podem aparecer bradicardia relativa e hiperemia da faringe sem
exsudato. Depois de 5 dias a 3 semanas, os pacientes podem melhorar durante 1 ou 2 dias. Muitos,
posteriormente, apresentam recidiva, com febre
recorrente, cefalia, erupes cutneas, edema das
articulaes metacarpofalangianas e interfalangianas proximais, sinais menngeos, orquite, parotidite e alopecia do couro cabeludo. Pacientes com
meningite assptica quase sempre se recuperam sem
seqelas. Com a encefalite, at 33% dos pacientes
apresentam seqelas neurolgicas.
Diagnstico e tratamento
O diagnstico pode ser feito pelo isolamento do
vrus em sangue ou LCR ou por ensaios de imunofluorescncia de culturas celulares inoculadas.
As manifestaes clnicas no podem ser diferenciadas das manifestaes de muitas outras meningite virais. Leucopenia (contagem de leuccitos de
2.000 a 3.000/L) e trombocitopenia (contagem
de plaquetas 50.000 a 100.000/L) so quase uniformes durante a primeira semana da doena. As
radiografias de trax podem revelar pneumonite
basilar. Em pacientes com sinais menngeos, o LCR
geralmente contm vrias centenas de clulas/L,
mas ocasionalmente > 1.000/L. Predominam os
linfcitos (> 80%), mesmo precocemente. Foram
descritas glicorraquias de apenas 15mg/dL em at
25% dos pacientes mas, na maioria dos casos, a
glicorraquia normal. A terapia de suporte.
FEBRE DE LASSA
uma infeco sistmica grave, causada por arenavrus que acomete a maior parte das vsceras, mas poupa o SNC.
Epidemiologia
Depois que a febre de Lassa foi reconhecida
pela primeira vez em Lassa, na Nigria, em 1969,
ocorreram surtos na Nigria, Libria e Sierra
Leone. Foram importados casos para os EUA e
Reino Unido. Mastomys natalensis, um pequeno
rato que habita comumente as casas e muito difundido na frica, um reservatrio do vrus.
A maior parte dos casos no homem resulta provavelmente da contaminao de alimentos com urina dos roedores, mas a transmisso homem a homem pode ocorrer atravs do contato com urina,
fezes, saliva, vmitos ou sangue. Os surtos na
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anticorpos com uma tcnica de imunofluorescncia indireta ou por anticorpos IgM Lassa. Os valores de Ht so normais. Inicialmente, em um tero dos pacientes, a contagem de leuccitos diminui at < 4.000/L, com neutrofilia relativa. O
nmero de plaquetas permanece normal. A urinlise revela proteinria, freqentemente macia.
As radiografias de trax podem mostrar pneumonia basilar e derrame pleural. Os nveis de AST e
alanina aminotransferase (ALT) aumentam (10
vezes o normal), como tambm os nveis de
creatina (CK) e DHL.
Profilaxia e tratamento
Alm das precaues universais, recomendamse isolamento respiratrio, incluindo uso de culos
de proteo, mscaras de alta eficincia, quarto com
presso negativa sem circulao de ar e respiradores com ar filtrado e presso positiva como tambm vigilncia dos comunicantes.
A ribavirina pode reduzir a mortalidade em 10
vezes se o tratamento for introduzido dentro de 6
dias do incio. Uma dose de ataque de 30mg/kg IV
seguida por 15mg/kg a cada 6h durante 4 dias e
depois 7,5mg/kg a cada 8h por mais 6 dias. O plasma antifebre de Lassa pode ser usado como terapia
adjuvante em pacientes muito graves. O tratamento de suporte, incluindo correo do desequilbrio
hidroeletroltico, obrigatrio.
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Sndrome pulmonar
por hantavrus
Etiologia e epidemiologia
Um hantavrus (vrus Sin Nombre) pode provocar doena respiratria aguda grave. Foi identificado pela primeira vez em 1993, no sudoeste dos
EUA. Roedores Sigmodotine (especialmente o
deer mouse) foram identificados como hospedeiros, com a transmisso para o homem ocorrendo
por inalao de aerossis de excretas de roedores.
Estudos retrospectivos mostraram que no uma
nova doena, havendo um caso identificado j em
1959, mas uma sndrome recentemente reconhecida. No incio de 1996, 128 casos confirmados
haviam ocorrido nos EUA, em 24 estados, a maioria dos quais a oeste no Rio Mississipi. A ocorrncia mxima ocorre na primavera-vero. A faixa etria dos pacientes de 11 a 69 anos. notvel a
ausncia virtual de infeco em crianas.
Sintomas, sinais e diagnstico
A sndrome de hantavirose pulmonar (HPS) se
apresenta como doena tipo gripal, com incio agudo de febre, mialgia, cefalia e sintomas GI. O exame no estgio inicial tipicamente inespecfico, bem
como os exames laboratoriais de triagem (hemograma, urinlise). Dois a 15 dias mais tarde (mdia, 4
dias), o paciente desenvolve edema pulmonar no
cardiognico agudo e hipotenso. Neste estgio, os
achados laboratoriais incluem leucocitose neutroflica (leuccitos de 26.000/L com 26% de bastonetes), hemoconcentrao (Ht 56%), trombocitopenia
(contagem de plaquetas de 64.000/L) e imunoblastos circulantes. A urinlise mostra anormalidades
mnimas. As radiografias de trax podem mostrar
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edema pulmonar inicial, com realce da trama vascular ou linhas de Kerley B; infiltrados bilaterais se
desenvolvem rapidamente e podem estar associados
a derrames pleurais. habitual um aumento discreto de LDH, AST e ALT, com reduo da albumina
srica. Nveis elevados de lactato so indicativos de
mau prognstico. Vrios pacientes apresentam uma
combinao de HFRS e HPS. Tambm foram descritos casos leves de HPS.
Prognstico e tratamento
A evoluo clnica surpreendente. Os pacientes
que sobrevivem melhoram rapidamente, depois de
5 a 7 dias de suporte ventilatrio (anlogo recuperao de HFRS), tendo alta freqentemente sem resduos pulmonares depois de 2 a 3 semanas. Infelizmente, a letalidade permanece entre 50 e 75%.
O tratamento de suporte. O tratamento intensivo inicial para manter oxigenao e corrigir o
choque essencial. O uso precoce de vasopressores recomendvel. A sobrecarga hdrica deve ser
evitada para prevenir piora do edema pulmonar. Foi
usada ribavirina IV, mas sua eficcia discutvel.
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risco pela relao genital, especialmente anal receptiva. As prticas sexuais que provocam trauma
de mucosa antes ou durante a relao sexual aumentam o risco. O uso de condons ou barreiras
vaginais de ltex, mas no de membrana natural,
reduz, mas no elimina o risco. Lubrificantes base
de leo reduzem a proteo oferecida por condons
de ltex porque os dissolvem.
Clulas infectadas ou virions livres podem atingir clulas-alvo em um novo hospedeiro atravs de
transfuso de sangue, injeo acidental ou exposio da mucosa. O papel da inflamao de mucosas
ilustrado pelo efeito de outras doenas sexualmente transmissveis (DST) sobre a suscetibilidade infeco por HIV. A transmisso do HIV
definitivamente aumentada por cancride e pode
ser mais provvel na presena de herpes, sfilis, tricomonase e possivelmente outras DST.
A transmisso do HIV por picada de agulha,
estimada em aproximadamente 1/300 incidentes,
muito menos freqente que a transmisso de hepatite B, presumivelmente por causa do nmero relativamente baixo de virions de HIV no sangue da
maioria dos pacientes infectados. O risco de transmisso de HIV parece estar aumentado em ferimentos profundos ou injeo de sangue, como o caso
de agulhas contendo sangue penetrarem na pele.
O risco de transmisso de HIV de profissionais
de sade contaminados que observam boa tcnica para pacientes no infectados muito pequeno,
mas est menos esclarecido. J foi documentada a
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tncia mdica um problema potencial se o sangue transfundido no for testado ou os instrumentos no forem adequadamente esterilizados.
O uso de ensaio imunoabsorvente ligado enzima (ELISA) (ver adiante) para fazer a triagem de
doadores de sangue reduziu muito o risco de adquirir HIV por transfuso. No entanto, pessoas no
estgio inicial da infeco por HIV, que ainda no
estabeleceram uma resposta de anticorpos, podem
apresentar transitoriamente resultados negativos de
ELISA e Western blot, enquanto j apresentam
resultados positivos para antgeno p24 no plasma.
Essas pessoas podem ser responsveis pelo risco
muito baixo porm contnuo de infeco por HIV
associada transfuso (estimado entre 1/10.000 e
1/100.000 por unidade transfundida). A triagem
atualmente determinada, para anticorpos e antgeno p24, pode reduzir ainda mais o risco.
Patognese
Dois retrovrus estreitamente relacionados, HIV1 e HI-2, foram identificados como causa de AIDS
em diferentes regies geogrficas. O HIV-1 provoca a maioria dos casos de AIDS no hemisfrio ocidental, Europa, sia e frica Central, do Sul e do
Leste; o HIV-2 o principal agente da AIDS no
oeste da frica e parece ser menos virulento que o
HIV-1. Em determinadas regies do oeste da frica, os dois microrganismos so prevalentes.
Todos os retrovrus contm uma enzima, chamada transcriptase reversa, que converte o RNA viral
em uma cpia de DNA proviral que se integra
aoDNA da clula do hospedeiro. Esses provrus integrados so duplicados por genes celulares normais
a cada vez que a clula se divide. Por isso, toda
progenia da clula originalmente infectada conter
o DNA retroviral. O DNA do HIV proviral transcrito em RNA e traduzido em protenas para produzir centenas de cpias de vrus infecciosos. Uma
outra enzima, a HIV protease, crtica para a etapa
final no ciclo de vida do HIV. Esta enzima converte
HIV imaturo no infectante em sua forma infecciosa, separando protenas cruciais, de forma que se
rearrangem dentro do vrus depois que este faz protruso a partir de uma clula humana infectada.
O HIV infecta um subgrupo importante de linfcitos T, definidos fenotipicamente pela glicoprotena transmembrana T4 ou CD4 e funcionalmente
como clulas auxiliares/indutoras. O HIV tambm
infecta clulas no linfides, como macrfagos,
clulas da micrglia e vrias clulas endoteliais e
epiteliais. Clulas dendrticas nos linfonodos podem se ligar ao HIV na superfcie celular, mas no
so invadidas. Como resultado da infeco por HIV,
o nmero e funo das clulas T, clulas B, clulas
exterminadoras naturais e moncitos-macrfagos
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Infeces oportunistas continuam sendo a causa imediata de bito para quase todos os pacientes
com AIDS. Progressos na profilaxia reduziram a
incidncia de Pneumocystis, Toxoplasma, complexo Mycobacterium avium (MAC), Cryptococcus e
outras infeces oportunistas e conseqentemente
sua contribuio para a morbidade e a mortalidade. O melhor tratamento medicamentoso para essas infeces e, em menor grau, do sarcoma de
Kaposi, melhorou tambm a evoluo.
A introduo de terapia anti-retroviral combinada prolongou drasticamente a sobrevida de pacientes com AIDS, em perodos de 2 a 3 anos, mas
a durao do benefcio varivel e ainda no completamente definida. Novas drogas anti-retrovirais
em combinaes potentes e monitoradas por nveis
virais (RNA) plasmticos prometem ampliar a sobrevida de pacientes em todos os estgios da infeco por HIV. Esses benefcios podem ser comprometidos pela resistncia viral, influenciada pelo uso
prvio dos pacientes e a adeso aos anti-retrovirais
e seu estgio de infeco (ver Tratamento, adiante).
Preveno da transmisso do HIV
Esto sendo desenvolvidas muitas estratgias
para induzir imunidade protetora em pessoas no
infectadas por HIV. Imungenos incluem HIV vivo
atenuado e ntegro inativado, protenas e peptdeos
de HIV obtidos por engenharia gentica (por exemplo, a partir do envoltrio viral) e vrus da vacnia
geneticamente modificado para expressar protenas virais de HIV. Estas tentativas so prejudicadas pela falta de um marcador mensurvel de imunidade protetora, como os anticorpos neutralizantes desencadeados pela vacina da plio ou um modelo animal adequado. Apesar disso, as vacinas continuam a ser desenvolvidas e testadas em relao
segurana e imunogenicidade.
O contato sexual com um portador de HIV continua sendo a causa mais comum de transmisso.
A educao para evitar prticas sexuais inseguras pela reduo do nmero e freqncia de contatos sexuais, evitando prticas de alto risco (por
exemplo, relao anal) e uso de proteo de barreira, como condons fundamental na preveno.
O uso consistente de condons reduz muito o risco
de transmisso do HIV. O efeito dos anti-retrovirais
sobre a transmisso incerto, mas provavelmente
reduzir o risco. Sintomticos ou no, tratados ou
no, os portadores de HIV devem ser orientados
com freqncia a evitar prticas sexuais inseguras com pessoas no infectadas.
Todas as gestantes devem ser orientadas a realizar o teste para anticorpos contra HIV. Mulheres
infectadas por HIV devem ser aconselhadas a postergar a gravidez pelo menos at que o tratamento
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O tratamento de pacientes com nveis mensurveis de RNA plasmtico (> 400 cpias/mL) mesmo quando apresentam contagem de clulas CD4
relativamente alta (> 500 clulas/L) agora recomendado por alguns especialistas. A evidncia para
apoiar esta abordagem intensiva e cara terapia
em pacientes menos avanados (CD4 > 500) continua sendo circunstancial. As rpidas taxas de produo e eliminao virais demonstradas para a
maioria dos pacientes em todos os estgios da infeco por HIV apiam esta abordagem.
Drogas anti-retrovirais As drogas anti-retrovirais usadas para tratar a infeco por HIV so apresentadas pela classe a que pertencem na TABELA 163.3
por nomes genricos e abreviados. Seu estado de aprovao pela Food and Drug Administration (FDA)
em meados de 1998 tambm apresentado. Trs das
quatro classes de drogas disponveis atuam inibindo
a transcriptase reversa do HIV; inibidores de protease
interferem na atividade da protease de HIV (ver Patognese, anteriormente).
A maioria dos especialistas recomenda que pacientes em qualquer estgio de infeco por HIV e
mais de 5.000 cpias de RNA de HIV/mL de plasma sejam tratados com terapia combinada, incluindo dois nucleosdeos (por exemplo, ZDV e
lamivudina [3TC]), dois nucleosdeos e um inibidor de protease (por exemplo, indinavir) ou dois
inibidores de transcriptase reversa nucleosdeos e
um no nucleosdeo (por exemplo, nevirapina).
Embora algumas drogas apresentem interao
com outras, influenciando sua remoo, em alguns
casos isto til. Por exemplo, quando dois inibidores de protease, saquinavir e ritonavir, so associados, o ritonavir ajuda a elevar os nveis de
saquinavir reduzindo sua remoo.
Outra interao til envolve a preveno ou compensao da seleo de mutantes genticos de HIV
resistentes a drogas. Por exemplo, quando administrado isoladamente, o 3TC seleciona rapidamente o
HIV com uma nica mutao que permite ao HIV
crescer na presena da droga. Depois de alguns meses de ZDV isolado, muitos pacientes desenvolvem
uma mutao que reduz o efeito antiviral da ZDV. No
entanto, se 3TC e ZDV forem administrados em associao, a combinao atinge supresso notvel do
HIV, mesmo em pacientes com resistncia a ZDV,
porque a mutao para resistncia ao 3TC aumenta a
suscetibilidade do HIV ao ZDV.
Combinaes podem ser prejudiciais se aumentarem ou reduzirem a eliminao de uma das drogas componentes levando a nveis de drogas que
sejam altos ou baixos demais ou se apresentarem
toxicidade combinada. A informao sobre combinaes de drogas est se acumulando rapidamente
e dever influenciar futuras escolhas.
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Abreviao
Zidovudina
ZDV, AZT
Didanosina
ddI
Zalcitabina
ddC
Estavudina
d4T
Lamivudina
3TC
Abacavir
Saquinavir
Indinavir
SAQ
IND
Ritonavir
Nelfinavir
RIT
NEL
Nevirapina
Delavirdina
Lovirida
Efavirenz
Adefovir
Dose habitual
para o adulto
(oral)
Possveis
efeitos
adversos1
Situao junto
FDA at
meados de 1998
600mg ao dia
Sintomas neurolgicos
NVP
Aprovado
Aprovado
Aprovado
Aprovado
Aprovado
Aprovado
Experimental
Experimental
Experimental
1 Outros efeitos adversos, que podem ser provocados por algumas ou todas as drogas, incluem cefalia, nusea, dor
abdominal, diarria, perda de apetite, sensao perioral anormal, perda ou perverso de paladar.
2 Pode ser tratado com transfuses ou outras drogas, como eritropoietina para anemia ou fator estimulante de colnias
de granulcitos (G-CSF) (GM-CSF) ou macrfagos para leucopenia.
3 Neuropatia perifrica pode ser reversvel quando a droga interrompida e tratada sintomaticamente com alvio parcial,
se intensa.
4 Sintomas de pancreatite, como nusea e vmitos ou dor lombar e abdominal obrigam a interrupo imediata de ddI
ou ddC at que se possa confirmar ou excluir pancreatite.
5 Inibidores de protease podem provocar elevaes em nveis sricos de triglicerdeos de significado clnico ignorado.
6 Dados insuficientes ou no disponveis.
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maioria. Em muitas culturas, as alteraes no comportamento sexual e o uso de contraceptivos orais eliminaram as restries sexuais tradicionais, especialmente para mulheres e tanto mdicos quanto pacientes tm dificuldade em abordar abertamente as questes sexuais. As verbas para controle de DST so constantemente inadequadas. Alm disso, a disseminao
mundial de bactrias resistentes a drogas (por exemplo, gonococos resistentes penicilina) reflete o mau
uso de antibiticos e disseminao de clones resistentes por populaes mveis. O efeito de viagens
ilustrado mais drasticamente pela rpida disseminao do vrus da AIDS (HIV-1) da frica para a Europa e Amricas no final da dcada de 70.
O controle da DST depende de se dispor de boas
condies para diagnstico e tratamento; busca e
tratamento de todos os contatos sexuais dos pacientes; observao contnua daqueles que receberam
tratamento para garantir que foram curados; educao de mdicos, enfermeiras e do pblico; aconselhamento dos pacientes sobre comportamento
sexual responsvel. Apesar de vrias dcadas
de tentativas, no existem vacinas para DST fora de
estudos clnicos.
GONORRIA
uma doena infecciosa aguda do epitlio da uretra, crvix, reto, faringe ou olhos por Neisseria
gonorrhoeae, que pode dar origem bacteremia e resultar em complicaes metastticas.
Etiologia e epidemiologia
O microrganismo causador, Neisseria gonorrhoeae,
pode ser identificado em secrees (em esfregao
direto ou aps cultura) como pares ou grupos de
diplococos Gram-negativos, em forma de rim, freqentemente intracelulares e com superfcies adjacentes achatadas ou ligeiramente cncavas.
A doena geralmente se dissemina por contato
sexual. As mulheres so freqentemente assintomticas, sendo portadoras do microrganismo durante semanas ou meses e com freqncia so identificadas pela pesquisa de comunicantes sexuais. A
infeco assintomtica tambm comum na orofaringe e no reto de homossexuais masculinos, e
encontrada ocasionalmente em uretras de homens
heterossexuais.
A gonorria, que ocorre na vagina ou reto de
meninas antes da puberdade, geralmente transmitida por adultos, ou por abuso sexual ou, raramente, por fomitos.
Sintomas e sinais
Em homens, o perodo de incubao de 2 a 14
dias. O incio geralmente se caracteriza por leve
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Gram inespecfica e no sensvel. Para realizao de culturas, os exsudatos de uretra, crvix, reto
e outros stios infectados precisam ser inoculados
em um meio adequado (por exemplo, meio de
Thayer-Martin modificado) e incubados em temperaturas entre 35 e 36C [95 a 96,8F] durante
48h em atmosfera contendo 3 a 10% de dixido de
carbono (pode ser usada uma lamparina). Algumas
colnias se tornam visveis aps 24h, mas a maioria aparece aps 48h. Se no houver condies laboratoriais adequadas no momento, a amostra pode
ser inoculada em um meio de transporte para ser
transferida para um laboratrio para ser subcultivada dentro de 48h, preferivelmente em 24h.
Testes diagnsticos rpidos e confiveis baseados em sondas genticas para RNA de gonococo
podem ser combinados com testes para clamdia
para pesquisar pacientes com uretrite ou cervicite
pelos dois agentes. Deve ser realizado teste sorolgico para sfilis por ocasio do diagnstico e depois de 3 meses e o paciente deve ser submetido a
exame completo para excluir outras DST.
Complicaes
Em homens, a uretrite ps-gonoccica, a seqela mais comum, na verdade resulta de infeco
por outros microrganismos (por exemplo, Chlamydia
trachomatis). Esses dois agentes so adquiridos simultaneamente, mas Chlamydia tem um perodo
de incubao mais longo e no responde a penicilinas e cefalosporinas. tpico que a secreo menos intensa ou disria recorra 7 a 14 dias aps
o tratamento com penicilina para gonorria.
A epididimite (ver Cap. 219) pouco freqente e
geralmente unilateral. A infeco ascende da uretra posterior, ao longo do vaso deferente, at o plo
inferior do epiddimo que se torna doloroso, quente, sensvel e edemaciado. Pode haver hidrocele
secundria. Abscessos das glndulas de Tyson e
Littre, abscessos periuretrais, infeco das glndulas de Cowper, prstata e vesculas seminais; bem
como estenose uretral so menos comuns. Em
mulheres, a salpingite o problema clnico mais
importante (ver Cap. 238).
A infeco gonoccica disseminada (IGD) com
bacteremia mais comum em mulheres que em
homens. Na sndrome artrite-dermatite, o paciente
apresenta doena febril leve, mal-estar, poliartralgias ou poliartrite migratrias ou algumas leses
cutneas pustulosas, freqentemente na periferia
dos membros. Cada um destes sintomas est presente em aproximadamente dois teros dos pacientes. A infeco genital freqentemente assintomtica, mas detectvel por cultura. Em aproximadamente metade dos casos, o microrganismo pode
crescer em hemoculturas (com freqncia maior na
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INFECES
TRANSMITIDAS
SEXUALMENTE
POR CHLAMYDIA E
UREAPLASMA
(Uretrite No Gonoccica; Uretrite Inespecfica;
Cervicite Mucopurulenta; Infeces Genitais
Inespecficas)
Etiologia e incidncia
Os microrganismos sexualmente transmissveis
que provocam a maioria dos casos de cervicite em
mulheres e uretrite, proctite e faringite em ambos
os sexos foram identificados. Portanto, termos previamente usados para descrever as formas no gonoccicas destas infeces, como uretrite inespe-
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cfica ou uretrite no gonoccica (UNG), so imprecisos. Estas infeces sexualmente transmissveis so provavelmente as DST mais comuns nos
EUA. Os agentes causadores incluem Chlamydia
trachomatis (responsvel por aproximadamente 50%
dos casos de UNG e a maioria dos casos de cervicite
no gonoccica mucopurulenta), Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum, mas alguns casos continuam sem explicao.
Sintomas e sinais
Em homens, os sintomas de uretrite geralmente
aparecem entre 7 e 28 dias aps a relao sexual,
geralmente com disria e desconforto leves na uretra e uma secreo clara a mucopurulenta. Embora a
secreo possa ser leve e os sintomas discretos, estes so freqentemente mais acentuados pela manh, quando as paredes do meato, freqentemente
esto coladas com as secrees secas. Ao exame, o
meato pode estar hiperemiado, com evidncia de
secrees secas em roupas ntimas. Ocasionalmente, o incio mais agudo, com disria, polaciria e
uma secreo purulenta abundante, simulando
uretrite gonoccica. Proctite e faringite podem se
desenvolver aps contato retal e orogenital.
A maioria das mulheres assintomtica, embora secreo vaginal, disria, polaciria, dor plvica e dispareunia, bem como os sintomas de
proctite e faringite, possam ocorrer. A cervicite com
secreo amarela mucopurulenta e ectopia cervical (expanso do epitlio colunar vermelho endocervical para dentro das superfcies vaginais da
crvix) caracterstica.
Diagnstico
Em homens, lminas de secreo uretral coradas por Gram mostram muitos leuccitos polimorfonucleares (PMN) e algumas clulas epiteliais, mas
nenhum microrganismo patognico. Em casos leves, a evidncia da uretrite pode necessitar de exame de urina, que mostra 5 polimorfonucleares/
campo de imerso em leo (aumento de 1.000 ).
Se o diagnstico for duvidoso, o exame feito na
primeira urina da manh. Na presena de infeco,
geralmente um swab uretral fornece material suficiente para exame laboratorial e confirmao do
diagnstico. Em mulheres, o Gram de uma secreo cervical purulenta, freqentemente mostra
muitos leuccitos, mas nenhum gonococo.
O diagnstico de clamdia baseia-se em exame
de exsudatos infectados para detectar clamdia por
cultura, imunoensaio para antgenos ou mtodos
genticos. Mtodos que no envolvem cultura,
como colorao imunofluorescente, ensaio imunoabsorvente ligado enzima e deteco de RNA
ribossmico por sondas de cidos nucleicos torna-
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ram possvel para a maioria dos laboratrios o diagnstico de C. trachomatis em secrees genitais.
As tcnicas de amplificao de cido nucleico aumentam a sensibilidade da deteco do RNA de forma suficiente para usar em ambos os sexos. A deteco de micoplasma ou ureaplasma atualmente
impraticvel. A triagem para co-infeces gonoccicas rotina (ver tambm PROCTITE no Cap. 35).
Complicaes
Em homens (especialmente em homens < 35 anos),
ocorrem artrite reacional e sndrome de Reiter (artrite com leses cutneas e oculares e uretrite no infecciosa recorrente) (ver Cap. 51). Em mulheres, as complicaes incluem artrite reacional e a sndrome de
Fitz-Hugh-Curtis, na qual a infeco do peritnio periheptico por Chlamydia ou, menos comumente, por
gonococo, pode simular colecistite. A salpingite por
clamdia comumente leva a dor plvica crnica, gravidez ectpica e infertilidade.
A oftalmia neonatal e a pneumonia por clamdia
podem resultar de infeces de lactentes nascidos
de mulheres com cervicite por clamdia (ver CONJUNTIVITE NEONATAL em INFECES NEONATAIS
no Cap. 260).
Tratamento
As infeces no complicadas so tratadas com
administrao oral de azitromicina 1g em dose nica ou ofloxacina 300mg 2 vezes ao dia, tetraciclina
500mg a cada 6h ou doxiciclina 100mg 2 vezes ao
dia durante 7 dias. Pacientes com recidiva ou com
complicaes necessitam de tratamentos mais prolongados (tetraciclina 500mg a cada 6h ou doxiciclina 100mg 2 vezes ao dia VO durante 21 a 28
dias). Em gestantes, a eritromicina (500mg VO a
cada 6h, durante pelo menos 7 dias) deve ser usada
em vez de tetraciclina. Se este esquema no puder
ser tolerado, uma dose mais baixa pode ser usada
durante um perodo mais longo ou a azitromicina
como indicado anteriormente, embora sua segurana na gestao no tenha sido estabelecida. Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam uma
ou mais recidivas no seguimento e necessitam de
retratamento e a confiana na cura eventual. Infeces por Chlamydia coexistem com a gonorria to
freqentemente que se recomenda o tratamento
presuntivo para clamdia (ver Tratamento em GONORRIA, anteriormente).
Se as infeces genitais por clamdia no forem
tratadas, os sinais e sintomas cedem dentro de 4
semanas em aproximadamente 60 a 70% dos pacientes. Pode persistir infeco assintomtica cervical, resultando em endometrite crnica, salpingite
ou peritonite plvica e suas seqelas dor, infertilidade e gravidez ectpica.
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Os pacientes devem ser aconselhados a se abster da prtica sexual at que o tratamento esteja
completo e os sintomas tenham desaparecido.
Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados. Pessoas tratadas devem ser acompanhadas e
testadas para infeco persistente ou recorrente em
8 a 12 semanas.
SFILIS
uma doena sistmica contagiosa provocada pela
espiroqueta Treponema pallidum, caracterizada por estgios clnicos seqenciais e por anos
de latncia assintomtica.
(Para sfilis congnita, ver em INFECES NEONATAIS no Cap. 260).
A sfilis adquirida ou congnita pode afetar
rgos mltiplos ou isolados, sendo conhecida
por simular outras doenas. A classificao de
sfilis adquirida ou congnita apresentada na
TABELA 164.1.
SFILIS ADQUIRIDA
Etiologia e patologia
T. pallidum um microrganismo espiral delicado, de aproximadamente 0,25m de largura e 5 a
20m de comprimento. Pode ser identificado pela
morfologia e motilidade caracterstica, usando um
microscpio de campo escuro, ou por tcnicas de
fluorescncia (ver em Diagnstico, adiante). No
cresce em meios laboratoriais, se reproduz minimamente em culturas de tecidos e no consegue
sobreviver muito tempo fora do corpo humano.
Na sfilis adquirida, T. pallidum penetra no corpo atravs de mucosas ou pele, atinge os linfonodos regionais e rapidamente dissemina-se por todo
o corpo. Em todos os estgios da infeco, o infiltrado perivascular de linfcitos, plasmcitos e, mais
tarde, fibroblastos provoca edema e proliferao do
endotlio dos vasos sangneos menores levando
endarterite obliterante. Na sfilis tardia, T. pallidum desperta uma reao tipo granulomatosa (gomosa) provocando massas, ulceraes e necrose.
A inflamao pode ceder, apesar da leso progressiva, especialmente nos sistemas cardiovascular e
nervoso central.
O SNC invadido precocemente na infeco e,
durante o estgio secundrio da doena, > 30% dos
pacientes apresentam exame anormal do LCR e sintomas de meningite (ver TABELA 165.3). Durante
os primeiros 5 a 10 anos aps a infeco, a doena
envolve principalmente as meninges e vasos sangneos e provoca a neurossfilis meningovascular;
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Adquirida
Estgio primrio: cancro; linfadenopatia regional
Estgio secundrio (segue imediatamente o estgio primrio): caracterizado por leses dermatolgicas variadas que simulam vrias
afeces por exemplo, erupes cutneas, eroses de mucosas,
alopecia e outras manifestaes mltiplas
Estgio latente (assintomtico; pode persistir indefinidamente ou ser
seguido pelo estgio tardio, adiante)
Sfilis latente precoce (infeco com durao < 2 anos2; leses
contagiosas podem recorrer)
Sfilis latente tardia (infeco com durao > 2 anos2)
Estgio tercirio ou tardio (sintomtico; no contagioso)
Sfilis benigna terciria
Sfilis cardiovascular
Neurossfilis
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2
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Quando a medula est acometida, pode haver sintomas bulbares, fraqueza e hipotrofia dos msculos
da cintura escapular e braos, paraplegia espstica
lentamente progressiva com sintomas vesicais e, em
raros casos, mielite transversa com paraplegia flcida sbita e perda do controle esfincteriano.
Neurossfilis parenquimatosa (paresia geral ou
demncia paraltica) geralmente acomete os pacientes em torno dos 40 ou 50 anos e se manifesta por
deteriorao progressiva do comportamento e pode
simular uma doena psiquitrica ou doena de
Alzheimer. Convulses, afasia ou hemiparesia transitria podem estar presentes, mas irritabilidade, dificuldade de concentrao, deteriorao da memria,
capacidade de julgamento defeituosa, cefalias, insnia ou fadiga e letargia so mais comuns. A higiene
e cuidados pessoais do paciente deterioram. Podem
ocorrer instabilidade emocional, astenia, depresses
e delrios de grandeza com falta de discernimento.
Os sinais fsicos incluem tremores da boca, lngua, mos estendidas e de todo o corpo; anormalidades pupilares; disartria, reflexos tendinsos profundos exaltados; e, em alguns casos, as respostas
do extensor plantar. A escrita geralmente truncada
e ilegvel. As lees posteriores da coluna da tabes
dorsalis (ataxia locomotora) resultam em incio
insidiosos da dor, ataxia, alteraes sensoriais e perda dos reflexos tendinosos profundos. O primeiro
sintoma, e mais caracterstico, geralmente dor intensa lancinante (relmpago) na regio lombar e
nas pernas que recorre a intervalos irregulares.
Ataxia da marcha, hiperestesia e parestesia podem
acompanhar uma sensao de andar em espuma de
borracha. A perda da sensibilidade da bexiga leva
reteno urinria, incontinncia e infeces recorrentes. Impotncia comum.
A maioria dos pacientes com tabes dorsal so
magros e apresentam fcies triste caracterstica e
pupilas de Argyll Robertson. Pode ocorrer atrofia
ptica. O exame das pernas revela hipotonia, sensao vibratria e senso de posio articular deficientes, ataxia no teste calcanhar-tbia, ausncia de
sensao lgica profunda.
Outras leses Crises viscerais aparecem como
paroxismos de dor em vrios rgos, sendo que as
mais comuns so as crises gstricas com vmitos.
Crises retais, vesicais e larngeas tambm ocorrem.
Leses trficas secundrias hipoestesia da pele e
tecidos periarticulares podem se desenvolver em
estgios mais tardios da doena. As lceras trficas podem se desenvolver nas plantas dos ps e
penetrar profundamente, acometendo o osso subjacente. A artropatia de Charcot, a desorganizao
indolor de uma articulao, com infiltrado sseo e
extenso anormal de movimento, uma manifestao comum.
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Diagnstico
Os estudos diansticos para sfilis devem incluir
histria clnica direcionada, exame fsico completo, testes sorolgicos, investigao de comunicantes sexuais e, se adequado, exame em campo escuro de lquidos das leses, exame do LCR e exame
radiolgico.
Duas classes principais de testes sorolgicos
para sfilis (TSS) auxiliam no diagnstico da sfilis e outras doenas por treponemas: testes no treponmicos de triagem, utilizando antgenos lipides, que detectam reaginas sifilticas e incluem o
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
e o teste rpido de reagina plasmtica (RPR) e testes treponmicos especficos, que detectam anticorpos antitreponmicos e incluem o teste de absoro de anticorpo treponmico fluorescente (FTAABS), ensaio de micro-hemaglutinao para anticorpos contra T. pallidum (MHA-TP) e ensaio de
heaglutinao para Treponema pallidum (TPHA).
O teste de VDRL um teste de floculao para
sfilis em que o anticorpo reagnico (no confundir
com os anticorpos reagnicos que mediam a alergia) no soro do paciente reage visivelmente com
cardiolipina, o antgeno. Numerosas afeces (por
exemplo, hepatite aguda) podem aumentar a reagina srica e produzir um teste de VDRL positivo.
Os resultados so relatados como reativos, fracamente reativo, limtrofe ou no reativo. Os sros reativos e fracamente reativos so considerados positivos para anticorpos sifilticos. Todos os testes de
VDRL devem ser confirmados por um dos testes
especficos para treponemas e os testes reativos
devem ser quantificados por diluio em srie.
Os testes de triagem so fceis de realizar e baratos, mas no tm a especificidade dos testes treponmicos e, s vezes, apresentam falsos-positivos biolgicos (FPB). Uma reao FPB (definida
como um teste de reagina reativa, mas um teste
treponmico no reativo) pode ser um indcio para
a presena de doenas vasculares auto-imunes ou
do colgeno, infeco viral ou vrias condies com
alteraes de imunoglobulinas.
Ttulos quantitativos de reaginas diminuem depois do tratamento e se tornam negativos, em torno
de 1 ano, nos casos primrios, e 2 anos, nos secundrios. Os testes de reagina no se tornam positivos at 3 a 6 semanas depois da infeco inicial.
Como o cancro geralmente se desenvolve antes disso, TSS ngativos precocmente no afastam a hiptese de sfilis. Em pacientes com leses genitais
sem diagnstico, os testes de reagina precisam ser
no reativos depois de 6 semanas para excluir sfilis. Os testes treponmicos geralmente se tornam
positivos depois de estabelecida a infeco por 3 a
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Estgio latente O diagnstico feito por excluso de outras formas de sfilis em pacientes com
TSS e testes treponmicos e de reagina persistentemente positivos, mas sem evidncia clnica de
leses sifilticas ativas. O LCR normal e o corao e aorta esto normais em exames clnico e radiolgico. A sfilis latente adquirida precisa ser diferenciada da sfilis latente congnita (ver em INFECES NEONATAIS no Cap. 260), bouba latente e
outras doenas treponmicas encontradas em pacientes de regies tropicais e reaes FPB. Muitos
pacientes no fornecem histria de manifestaes
primrias ou secundrias e necessrio pressupor
que eles eram assintomticos, durante os estgios
iniciais, as manifestaes eram leves ou despercebidas ou o diagnstico no foi feito.
Estgio tardio Na sfilis terciria benigna,
TSS positivo, na maioria dos casos, mas a diferenciao de afeces granulomatosas coincidentes pode ser difcil sem bipsia. Na sfilis cardiovascular, os sintomas e sinais so, s vezes, to
tpicos que um diagnstico clnico presuntivo pode
ser feito facilmente. A aortite sifiltica sugerida
pelo alargamento da raiz da aorta e calcificao
linear nas paredes da aorta ascendente na radiografia de trax; uma segunda bulha artica alta,
musical, em tambor, ao exame fsico; insuficincia cardaca, dor torcica e dispnia paroxstica
noturna. A insuficincia artica sifiltica ocorre
sem estenose artica significativa. Aneurismas
sifilticos podem provocar sintomas por compresso ou eroso em estruturas adjacentes no mediastino e parede torcica, incluindo tosse spera e
estridor por presso sobre a traquia, estenose
brnquica e infeco secundria subseqente
compresso esofgica, rouquido secundria
compresso do nervo larngeo recorrente e eroso dolorosa do esterno e costelas ou coluna por
pulsaes repetidas da aorta dilatada.
O diagnstico confirmado por ecocardiograma
e exame radiolgico, ECG e TSS. O LCR deve ser
examinado porque neurossfilis e sfilis cardiovascular podem ocorrer concomitantemente. Na neurossfilis assintomtica, o LCR geralmente mostra
contagem de clulas elevada, aumento da protena e
testes de reagina positivos. Na paresia, os testes treponmicos no soro so positivos e o LCR sempre
anormal, geralmente com nmero elevado de clulas, de 7 a 100 linfcitos/L, aumento de protena e
teste de reagina positivo. Na tabes dorsal, os testes
treponmicos sricos so geralmente positivos, mas
os testes de reagina para triagem podem ser negativos. O LCR geralmente mostra aumento do nmero
de clulas, nveis proteicos aumentados e TSS fracamente positivos. Em muitos casos avanados, o
LCR pode ser normal.
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Tratamento
A penicilina o antibitico de escolha para todos os estgios da sfilis. necessrio um nvel
srico de 0,03UI/mL durante 6 a 8 dias para curar a
sfilis contagiosa inicial. Penicilina G benzatina, 2,4
milhes de unidades IM, em dose nica, produz
um nvel sangneo satisfatrio durante 2 semanas
(geralmente, 1,2 milho de unidades em cada
ndega). Duas injees adicionais de 2,4 milhes
de unidades, a cada 7 dias, devem ser administradas para sfilis secundria e latente, por causa da
ocasional persistncia do treponema no LCR depois de esquemas de dose nica. Alternativamente,
penicilina G procana, 600.000U ao dia IM durante 10 dias pode ser administrada, mas no apresenta nenhuma vantagem. Para pacientes alrgicos
penicilina, ceftriaxona 1g IM, a cada 3 dias, diluda em 3,6mL de lidocana a 1% em 4 doses, eritromicina ou tetraciclina 500mg VO a cada 6h, durante
15 dias, ou doxiciclina 100mg VO 2 vezes ao dia,
durante 14 dias, podem ser usadas, mas a eficcia
destas drogas no est bem estabelecida. Os ltimos
trs esquemas devem ser monitorados cuidadosamente, porque precisam da adeso do paciente.
Estgios primrio e secundrio Todas as implicaes devem ser explicadas ao paciente. Todos
os contatos sexuais nos ltimos 3 meses (em casos
de sfilis primria) e at 1 ano (em casos de sfilis
secundria) devem ser examinados, tratados e informados de que podem ser contagiosos. No devem ter qualquer forma de relao sexual, at que
eles e seus parceiros sexuais tenham sido examinados e completado o tratamento.
Estgios latentes precoce e tardio A penicilina deve ser administrada como explicado anteriormente para evitar o desenvolvimento subseqente de manifestaes tercirias. Pacientes com intolerncia penicilina podem ser tratados com qualquer dos esquemas alternativos apresentados anteriormente, mas sabe-se ainda menos sobre sua eficcia do que para os estgios iniciais da infeco.
Estgio tardio A sfilis terciria benigna
tratada da mesma forma que a sfilis latente; pacientes intolerantes penicilina tratados com eritromicina devem receber um segundo tratamento
de eritromicina na mesma dose 3 meses depois.
Como os pacientes com sfilis em estgio superior ao primrio e infeco por HIV coexistente
apresentam incidncia maior de complicaes, devem ser rotineiramente examinados para pesquisar
evidncia de neurossfilis e sfilis ocular e os esquemas teraputicos devem ser ajustados de acordo.
O tratamento da sfilis cardiovascular o mesmo que para sfilis latente, mas a penicilina G procana geralmente administrada durante um total
de 21 dias.
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TRICOMONASE
uma infeco da vagina ou trato genital masculino por Trichomonas vaginalis.
Etiologia
Trichomonas vaginalis um protozorio flagelado encontrado no trato genitourinrio de homens e mulheres. O microrganismo geralmente tem
a forma de pra, com dimenses mdias de 7 a
10m, mas ocasionalmente pode chegar at a 25m
de comprimento. Tem quatro flagelos anteriores e
um quinto flagelo inserido em uma membrana ondulante. O microrganismo, encontrado mais comumente no sexo feminino, afeta aproximadamente
20% das mulheres em idade frtil e provoca vaginite, uretrite e possivelmente cistite. T. vaginalis
mais difcil de ser detectada em homens; provavelmente causa uretrite, prostatite e cistite, e pode ser
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mento inicial se os parceiros sexuais forem tratados simultaneamente. Como a eficcia de esquemas em dose nica, em homens, no est bem estabelecida, os homens devem ser tratados com
500mg 2 vezes ao, dia durante 7 dias, especialmente se a dose nica no foi curativa. Ocorre resistncia clnica e microbiolgica ao metronidazol e pode exigir terapia IV em altas doses ou tpica. No existem drogas alternativas. O metronidazol pode provocar leucopenia, interaes adversas com o lcool, semelhantes s do dissulfiram,
ou superinfeces por Candida. O metronidazol
relativamente contra-indicado na gravidez, embora nenhum dado obtido em seres humanos sugira que seja perigoso para o feto aps o primeiro
trimestre. Todos os parceiros sexuais devem ser
examinados e tratados.
CANDIDASE GENITAL
o supercrescimento sintomtico de leveduras na
mucosa da vagina ou pnis.
Etiologia
Infeces fngicas do trato genital provocadas por
Candida albicans so muito comuns em mulheres,
mas geralmente no so transmitidas sexualmente.
Na realidade, fungos da flora cutnea ou intestinal
normais da paciente apresentam crescimento excessivo por causa de vrios fatores predisponentes.
A alta incidncia deve-se primariamente ao uso difundido de antibiticos de amplo espectro e ao grande
nmero de mulheres utilizando contraceptivos orais.
Outros fatores predisponentes incluem gravidez,
menstruao, diabetes melito, roupas ntimas constritivas e supresso da imunidade celular por drogas
ou infeco por HIV. A candidase sistmica (ver
Cap. 158) surge a partir de neutropenia de base grave, leso ou infeco de cateter intravascular e raramente a partir de uma infeco genital.
Sintomas e sinais
As mulheres geralmente desenvolvem irritao
vulvar e leucorria. Freqentemente, a irritao
intensa e a secreo escassa. A vulva pode estar
hiperemiada e edemaciada, com escoriao e fissuras. A parede vaginal geralmente fica recoberta
com colnias brancas aderentes de leveduras, com
aspecto caseoso. Os homens freqentemente so
portadores assintomticos, mas ocasionalmente
notam uma discreta secreo uretral. Podem se
queixar de irritao e dor na glande do pnis e
prepcio, especialmente aps relao sexual. A
glande do pnis e o prepcio podem estar inflamados e pode haver substncia branca com aspecto
caseoso, vesculas ou eroses. Em casos graves, o
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BALANOPOSTITE
uma inflamao da glande peniana (balanite) e
do prepcio (postite).
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Etiologia
A balanopostite ou balanite (em circuncisados)
pode ser provocada por complicaes de candidase, uretrite gonoccica ou por clamdia, cancride,
tricomonase, herpes simples, escabiose e sfilis
primria ou secundria. Outras causas no infecciosas incluem sndrome de Reiter (balanite circinada),
erupo fixa droga, dermatite de contato, psorase, lquen plano, dermatite seborreica, lquen escleroso e atrfico e eritroplasia de Queyrat. Em muitos casos no se encontra uma causa. A balanopostite est freqentemente associada com prepcio
estreito, que interfere na higiene adequada. As secrees subprepuciais podem ser infectadas por
bactrias anaerbias, com resultante inflamao e
destruio tecidual. O diabetes melito predispe
balanopostite, possivelmente por diversos mecanismos, incluindo glicosria.
Sintomas e sinais
Dor, irritao e secreo subprepucial freqentemente ocorrem 2 a 3 dias aps a relao sexual. Podem se seguir fimose (estreitamento do
prepcio devido a edema da superfcie da glande
peniana e prepcio), eroses superficiais e linfadenopatia inguinal.
Diagnstico e tratamento
As condies apresentadas anteriormente, especialmente candidase, devem ser pesquisadas e realizada pesquisa de glicose na urina. A pele do paciente deve ser examinada para pesquisar leses
sugerindo envolvimento genital de uma dermatose
mais extensa. O tratamento apropriado deve ser
administrado se uma causa especfica for encontrada, e institudas medidas de higiene inespecficas. As irrigaes subprepuciais para remoo de
secrees podem ser necessrias para fimose. A
circunciso deve ser considerada em pacientes com
fimose persistente depois de curada a inflamao.
CANCRIDE
uma infeco aguda, contagiosa da pele ou membranas mucosas genitais provocada por Haemophilus ducreyi e caracterizada por lceras dolorosas e supurao de linfonodos inguinais.
Etiologia
H. ducreyi um bacilo Gram-negativo curto, fino,
com terminaes arredondadas, que cresce lentamente
em meios de cultura enriquecidos (contendo hemina
e albumina). O cancride ressurgiu como uma DST,
na dcada de 80, na Amrica do Norte e est fortemente associado a aumento do risco de transmisso
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LINFOGRANULOMA
VENREO
(Linfopatia Venrea; Linfogranuloma Inguinal)
uma doena sexualmente transmitida, causada
por Chlamydia, caracterizada por leso primria transitria, seguida por linfangite supurativa e complicaes locais graves.
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Etiologia
O linfogranuloma venreo (LGV) causado por
vrios imunotipos de Chlamydia trachomatis distintos dos agentes que provocam tracoma, conjuntivite de incluso, uretrite e cervicite. Essas cepas
produtoras de LGV invadem e se reproduzem em
linfonodos regionais. A doena mais encontrada
principalmente em regies tropicais e subtropicais
e incomum nos EUA.
Sintomas e sinais
Depois de um perodo de incubao de 3 a 12
dias ou mais, forma-se uma leso vesicular pequena, transitria, no indurada, que se ulcera rapidamente, cura-se prontamente e pode passar despercebida. Geralmente, o primeiro sintoma o aumento doloroso, unilateral dos linfonodos inguinais, que evolui formando uma massa flutuante
grande, dolorosa, que se adere a tecidos profundos e inflama a pele que a recobre. Fstulas mltiplas podem se desenvolver e a secreo purulenta ou sanguinolenta. A cura eventualmente
ocorre, com formao de cicatriz, mas os trajetos
fistulosos podem persistir ou recorrer.
O paciente pode referir febre, mal-estar, cefalia, dores articulares, anorexia e vmitos. A dor
lombar comum em mulheres, em que as leses
iniciais podem ser na crvix ou vagina superior e
provocam aumento e supurao de vasos linfticos
perirretais e plvicos. Se a parede do reto estiver
envolvida em mulheres ou homossexuais masculinos pode ocorrer proctite ulcerativa, com secreo
retal purulenta e sanguinolenta.
A inflamao crnica obstrui os vasos linfticos
e leva a edema, ulceraes e formao de fstulas.
Grandes massas polipides se desenvolvem e edemas
importantes podem eventualmente resultar em elefantase genital. Estenoses retais podem ser encontradas em mulheres e homossexuais masculinos.
Diagnstico
O diagnstico clnico pode ser confirmado por
um teste de fixao de complemento, em que geralmente se demonstra um ttulo crescente de anticorpos ou um ttulo de convalescente > 1:16. Um
teste de micro-imunofluorescncia dosa o anticorpo tipo-especfico e diferencia vrios sorotipos de
anticorpo. Existem kits de imunofluorescncia
disponveis comercialmente, usando anticorpos
monoclonais, para corar Chlamydia na secreo
purulenta. A cultura celular para Chlamydia est
disponvel em relativamente poucos laboratrios.
Sem esses testes, o diagnstico pode ser feito por
uma apresentao clnica tpica e ttulos elevados
(> 1/64) ou crescentes de anticorpos fixadores do
complemento.
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Tratamento
Doxiciclina, 100mg VO 2 vezes ao dia, eritromicina 500mg VO 4 vezes ao dia ou tetraciclina
500mg VO 4 vezes ao dia, durante 21 dias, o
tratamento de escolha, provocando rpida cicatrizao das leses iniciais. Azitromicina provavelmente eficaz, mas a dose e a durao necessrias para LGV no esto estabelecidas. O linfedema em estgios tardios pode no desaparecer
apesar da eliminao dos microrganismos. Bubes
flutuantes devem ser aspirados, no incisados.
Abscessos e fstulas geralmente necessitam de
cirurgia, mas estenoses retais podem geralmente
ser dilatadas. A elefantase tratada por cirurgia
plstica. Todos os contatos sexuais devem ser examinados e o paciente deve ser mantido em observao durante 6 meses depois de um tratamento
aparentemente bem-sucedido.
GRANULOMA INGUINAL
(Donovanose)
uma infeco progressiva, sexualmente transmissvel, da pele genital provocada por bactrias intracelulares, Calymmatobacterium granulomatis.
Etiologia
O granuloma inguinal raro em climas temperados, mas mais comum em algumas regies tropicais e subtropicais. Acredita-se que seja provocado por bacilos Gram-negativos intracelulares
encontrados em clulas mononucleares, C. granulomatis (anteriormente Donovania granulomatis),
que no cresce em meios de cultura comuns.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de aproximadamente 1 a 12 semanas. A leso inicial um ndulo
indolor vermelho-carne que evolui lentamente para
uma placa redonda, elevada, aveludada, granulomatosa e ftida. Os locais de infeco so o pnis,
bolsa escrotal, virilhas e coxas em homens; a vulva, vagina e perneo nas mulheres; o nus e ndegas em homossexuais masculinos; a face em ambos os sexos. No existe linfadenopatia e a doena
se dissemina por contigidade e auto-inoculao.
As leses evoluem lentamente, mas podem chegar
a cobrir os genitais. A cicatrizao tambm lenta,
com formao de tecido cicatricial. A infeco secundria comum e pode provocar destruio grosseira de tecidos. A disseminao hematognica para
ossos, articulaes ou fgado ocorre ocasionalmente. s vezes, anemia, caquexia e bito podem se
seguir em casos no tratados.
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Diagnstico
Leses brilhantes, elevadas, vermelhas e midas so caractersticas. A confirmao diagnstica
feita microscopicamente pela demonstrao dos
corpsculos de Donovan (bacilos intracitoplasmticos em macrfagos corados por Giemsa ou
Wright) em esfregaos colhidos por raspado das
bordas das leses. As amostras de bipsia desses
raspados contm muitos plasmcitos, mas poucas
clulas mononucleares.
Tratamento
Tetraciclinas, macroldeos e trimetoprim-sulfametoxazol produzem cicatrizao satisfatria das
leses, mas aminoglicosdeos, quinolonas e cloranfenicol tambm so eficazes. Os esquemas recomendados incluem azitromicina na dose de 500mg
VO ao dia, durante 7 dias, ou 1g VO por semana
durante 4 semanas, doxiciclina 100mg VO 2 vezes
ao dia, durante 21 dias, eritromicina 800 a 1.000mg
VO 2 vezes ao dia, durante 21 dias, ou ceftriaxona
1g IM ou IV ao dia durante 14 dias. O tratamento
deve provocar uma resposta em 7 dias, mas a cicatrizao de uma doena extensa pode ser lenta e as
leses podem recorrer, necessitando de terapia mais
prolongada. Os comunicantes sexuais do paciente
devem ser examinados para pesquisa de leses. O
acompanhamento aps tratamento aparentemente
bem-sucedido deve continuar durante 6 meses. Pacientes infectados por HIV podem necessitar de um
tratamento mais prolongado.
HERPES GENITAL
uma infeco da pele da rea genital ou perirretal
por um dos dois vrus do herpes simples estreitamente relacionados (HSV-1 ou HSV-2).
Etiologia
A infeco da pele e mucosa genitais e anorretais,
geralmente pelo herpes simples Tipo 2 (HSV-2),
mas tambm (10 a 30%) do Tipo 1 (HSV-1) a
causa mais comum de DST em pases desenvolvidos. As recorrncias so comuns, porque o vrus
estabelece uma infeco latente nos gnglios dos
nervos sensoriais sacrais, de onde se reativa e
reinfecta a pele.
Sintomas e sinais
As leses primrias desenvolvem-se 4 a 7 dias
aps o contato. Um pequeno grupo de vesculas
variavelmente dolorosas se desenvolve; elas sofrem
eroso e formam vrias lceras circulares superficiais, com arola vermelha, que podem coalescer.
As lceras se tornam crostosas aps poucos dias e
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mente linfcitos e as protenas no LCR podem estar ligeiramente elevadas. A doena quase sempre
se resolve espontaneamente, em poucos dias, sem
seqelas. Os sintomas de disfuno autnoma, inclusive incapacidade de urinar, obstipao e impotncia em homens freqentemente complicam a
infeco primria.
Durante a infeco primria, a disseminao hematognica do vrus para a pele extragenital, articulaes, fgado ou pulmo ocasionalmente ocorre
em pacientes com imunidade aparentemente normal, porm mais comum em pacientes imunossuprimidos ou gestantes.
As leses extragenitais, geralmente envolvendo
as ndegas, virilhas ou coxas podem ocorrer na
doena recorrente por disseminao neuronal.
A inoculao direta responsvel por infeces
ocasionais dos dedos ou olhos. A superinfeco bacteriana das lceras herpticas no comum, embora o herpes possa coexistir com Treponema pallidum
ou Haemophilus ducreyi.
A complicao que de longe a mais comum no
herpes genital a reativao de infeco latente de
nervos sacrais, provocando episdios recorrentes, que
geralmente ficam restritos a um lado do corpo, mais
leves do que o ataque inicial e associados a sintomas
prodrmicos que podem ser graves. Em infeco
genital, a porcentagem de recorrncia maior com
HSV-2 (80%) do que com HSV-1 (50%). As recorrncias variam muito em intensidade e freqncia, mas podem continuar por muitos anos.
Tratamento
A terapia antiviral para HSV: 1. reduz a disseminao viral e os sintomas em infeces primrias graves; 2. reduz um pouco a disseminao e
sintomas na doena recorrente; 3. cura as infeces
crnicas em pacientes imunocomprometidos; e 4.
reduz taxas de recorrncia quando usado profilaticamente. O aciclovir, 200mg VO 5 vezes ao dia ou
400mg VO a cada 8h ou valaciclovir 500mg VO a
cada 12h durante 5 a 10 dias trata com eficcia as
infeces herpticas primrias de boca, genitlia e
reto. No entanto, mesmo o tratamento precoce de
infeces primrias no suprime infeces latentes nem evita as recorrncias.
Se ocorrerem recorrncias episdicas mais freqentemente do que mensalmente, elas podem ser
suprimidas com aciclovir oral 200mg a cada 8h ou
400mg a cada 12h. Doena recorrente grave, mas
menos freqente pode ser tratada com aciclovir
200mg VO 5 vezes ao dia ou 400mg VO a cada 8h,
com famciclovir 125mg VO a cada 12h ou com
valaciclovir 500mg VO a cada 12h durante 5 dias.
O tratamento deve ser iniciado pelo paciente imediatamente, ao primeiro sinal de recorrncia. A pro-
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VERRUGAS GENITAIS
(Condiloma Acuminado; Verrugas Venreas)
So leses hiperplsicas da pele ou membranas mucosas dos genitais provocadas por papilomavrus.
Etiologia
As verrugas genitais so provocadas por
papiloma vrus (papilomavrus humano [HPV] dos
Tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35 e geralmente so
transmitidas sexualmente; apresentam perodo de
incubao de 1 a 6 meses. As infeces endocervicais pelos Tipos 16 ou 18 esto implicadas como
causa de neoplasia intra-epitelial cervical e cncer
de colo uterino. Os Tipos 16 e 18 de HPV geralmente no provocam verrugas genitais externas, que
geralmente so provocadas pelos Tipos 6 e 11.
Sintomas e sinais
As verrugas genitais geralmente aparecem como
tumores moles, midos, pequenos, rseos ou cinzentos, que crescem rapidamente e se tornam
pediculados. Geralmente so encontradas vrias
delas na mesma rea e parecem couve-flor.
Em homens, ocorrem mais comumente nas superfcies quentes e midas da rea subprepucial, sobre o
sulco coronal, dentro do meato uretral e na haste peniana. Nas mulheres, a vulva, a parede vaginal, a crvix e o perneo podem ser envolvidos. So particularmente comuns na regio perianal e reto em homens
homossexuais e podem ser mais graves e difceis de
tratar em pacientes imunossuprimidos. A velocidade
de crescimento varia, mas gravidez, imunossupresso ou macerao da pele podem acelerar o crescimento de leses individuais e sua disseminao.
Diagnstico
As verrugas genitais geralmente podem ser identificadas por seu aspecto, mas precisam ser diferenciadas dos condilomas planos, de topo achatado, da sfilis secundria. Pode ser necessria a bipsia de verrugas atpicas ou persistentes para excluir
carcinoma. Verrugas endocervicais podem ser detectadas por colposcopia e no devem ser tratadas
at que se disponha do resultado de um esfregao
de Papanicolaou para orientar o tratamento.
Tratamento
Nenhum tratamento completamente satisfatrio; freqente a recorrncia e necessita retrata-
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INFECES ENTRICAS
SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS
Vrias bactrias (Shigella, Campylobacter ou
Salmonella), vrus (hepatite A) ou parasitas (Giardia ou ameba) so transmitidos por prticas sexuais que promovem contaminao fecal-oral.
Embora os patgenos bacterianos possam coexistir com proctite, ou provoc-la, eles geralmente
produzem sintomas (diarria, febre, flatulncia,
nusea e dor abdominal) sugestivos de doena
mais proximal no trato gastrointestinal. Infeces
mltiplas so freqentes, especialmente em pessoas cujas prticas sexuais envolvem contato oralgenital ou oral-anal com muitos parceiros sexuais.
As infeces assintomticas tambm ocorrem com
todos estes patgenos e so a regra por Entamoeba
dispar, que a designao dada espcie no patognicas anteriormente chamada de Entamoeba
histolytica no patognica e encontradas em homossexuais masculinos nos pases ocidentais.
O diagnstico e tratamento destas afeces so
discutidos em outras sees do MANUAL.
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