Professional Documents
Culture Documents
Desa/Kel :
Kec
:
Kab/Kota:
Provinsi :
Telp/HP :
RK/RW/Dusun:
Hasil Inspe
Tgl *)
Tgl *)
.%
.%
No.
VARIABEL WAJIB
II
III
IV
V
VI
AIR
1. Air mencukupi untuk kebutuhan seluruh anggota keluarga
2. Air tidak keruh dan tidak berwarna
3. Air tidak berasa
UDARA
4. Ventilasi rumah cukup (tidak lembab dan tidak pengap)
5. Pencahayaan alami di dalam rumah cukup
6. Tidak ada asap di dalam rumah
7. Tidak ada suara bising di dalam rumah
PANGAN
8. Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama
9. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci bersih
TANAH
10. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah
11. Tidak ada genangan air di halaman rumah
SARANA DAN BANGUNAN
12. Toilet dalam keadaan bersih
VEKTOR PENYAKIT
13. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah
JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT
VARIABEL TAMBAHAN
AIR
1. Air berasal dari sumber yang terlindung
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih
terjangkau
II
III
IV
V
VI
Cara pengisian:
1. No. KK adalah nomor Kartu Keluarga
2. Nama KK adalah Nama Kepala Keluarga yang menempati rumah/bangunan yang diinspeksi kese
dalam setiap rumah
3. Jumlah jiwa adalah jumlah semua orang termasuk bayi yang tinggal di dalam rumah/bangunan
4. RT/RW/Dusun dst adalah alamat di mana rumah tersebut berada
5. Tgl *) adalah tanggal dan bulan pada saat dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) rumah
6. Variabel Wajib adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah minimal yang harus dipenuhi apabil
rumah sehat
7. Variabel Tambahan adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah yang cukup ideal yang harus di
sebagai rumah sehat
8. Untuk setiap variabel yang Memenuhi Syarat diberi tanda V pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau
9. Untuk setiap variabel yang tidak memenuhi syarat diberi tanda silang (X) pada kolom 1 atau
10. Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari variabel wajib ya
untuk setiap kali IKL
1. Air mencukupi untuk kebutuhan seluruh keluarga adalah ketersediaan air minimal 60 liter/orang
gigi, memasak, mencuci baju dan peralatan makan/minum/alat rumah tangga, membersihkan rum
banyaknya alat untuk menampung air seperti jerigen, ember dan sejenisnya)
2. Air tidak keruh dan tidak berwarna adalah air yang terlihat jernih atau bening bila ditaruh di dal
3. Air tidak berasa adalah air jernih dan bila dicicipi atau diminum tidak terasa atau tawar dan han
PDAM
II
UDARA
4. Ventilasi rumah cukup adalah adanya lubang angin atau bagian atas jendela yang dibuka untuk
lantai atau rumah tidak terasa lembab dan pengap dan terasa ada udara yang bergerak di dalam
III
5. Pencahayaan alami di dalam rumah cukup adalah pencahayaan dari sinar matahari yang dapat
dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu/sinar buatan lainnya
6. Tidak ada asap di dalam rumah adalah kondisi udara dalam rumah yang tidak tercium bau asap
pembakaran sampah
7. Tidak ada suara bising di dalam rumah artinya tidak ada suara yang keras dan mengganggu sec
suara televisi, radio dan sejenisnya
PANGAN
8. Makanan yang dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama adalah makanan yang masih baru
bau, rasa dan perubahan warna
9. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah telah dicuci bersih adalah makanan beruba b
dikonsumsi dibersihkan dan dicuci dengan air bersih yang cukup
IV
TANAH
10. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah adalah tidak ada orang yang membuang tin
rumah yang bisa dilihat dari bentuk fisik ataupun baunya
11. Tidak ada genangan air di halaman rumah adalah kondisi halaman yang bersih, tidak ada buan
sehingga dalam keadaan bersih dan kering
V
12. Toilet dalam keadaan bersih artinya rumah mempunyai toilet yang bersih dilengkapi dengan ai
VI
VEKTOR PENYAKIT
13. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah artinya tidak ada jentik satupun di tempat penampun
dan kontainer air lainnya
Pengertian dari setiap variabel tambahan :
I
AIR
1. Air dari sumber terlindung adalah air yang berasal dari perpipaan (PDAM), bor terlindung, mata
penampungan air hujan
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih terjangkau artinya sumber a
atau di luar rumah berjarak kurang lebih 500 meter atau 30 menit perjalanan pulang balik
3. Air tersedia sepanjang waktu artinya air yang ada mencukupi untuk kebutuhan setiap hari walau
ada bencana seperti banjir, gempa dan sejenisnya
4. Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum artinya air yang dgunakan untuk mi
untuk membunuh kuman sebelum diminum
II
UDARA
5. Tidak ada debu di dalam rumah artinya rumah dalam keadaan bersih baik lantai, dinding, maup
permukaan lantai, dinding maupun atap
III
IV
PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan artinya rumah tangga mempunyai kulkas unt
membusuk agar tetap segar sebelum dimasak atau dikonsumsi
7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak artinya bahan pangan dalam ke
TANAH
VI
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah tersedia tempat penampungan sampah ya
dijangkau oleh serangga dan binatang
SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah artinya rumah mempunyai sarana cuci tangan dan dile
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah artinya rumah mempunyai tempat sampah yang te
kering sehingga tidak bisa dijangkau oleh serangga dan tikus
VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah artinya tidak ada kotoran/bekas jalan tikus/bekas gigitan/ tikus
dalam rumah
LINGKUNGAN
R)
Tgl *)
Keterangan
.%
.%
/13 X 100%
/11x100%
mah/bangunan tersebut
ng masih baru dimasak dan tidak basi yang bisa dilihat dari