LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (Masalah Utama)

Halusinasi Pendengaran
II. Proses Terjadinya Masalah
a. Halusinasi adalah gangguan penyerapan tanpa adanya rangsangan apapun
pada seorang klien yang terjadi dalam keadaan sadar dan terbangun yang
mana dasarnya organik, psikotik, fungsional ataupun histerik.(W.F. Maramis :
119)
b. Tanda dan Gejala

Klien lebih suka diam dan bila ditanya tatapan matanya kosong

Klien sering menyendiri

Menarik diri

Klien

mendengar

suara

(mengejek,

menertawakan,

memerintah) dan bunyi namun tidak nyata.

Hambatan dalam belajar bicara

Daya ingat menurun

Tersenyum sendiri

Tiba-tiba marah

Terlihat percakapan dengan mati

Menggerak-gerakkan mulut seperti sedang berbicara

(Buku saku Keperawatan Jiwa 1998:306)

c. Etiologi

Gangguan mental organik

Adanya waham

mengancam,

Keadaan afek (alam perasaan) seseorang

Panik menarik diri

Stres berat, mengancam ego yang lemah

d. Fase halusinasi
-

fase pertama / comfort (ansietas sedang)

a.

Klien mengalami stress, cemas. Perpisahan,

kesepian yang memuncak yang tidak dapat diselesaikan.

b.

Klien mulai melamun dan memikirkan hal-hal

yang menyenangkan

fase kedua / condeming (ansietas berat)

a.

Kecemasan meningkat yang berhubungan

dengan pengalaman interpersonal dan eksternal, melamun, berpikir
sendiri jadi pedoman

b.

Mulai diresahkan oleh bisikan yang tidak jelas

c.

Klien tidak ingin orang lain tahu dan ia tetap

dapat mengontrol

fase ketiga / controlling (ansietas berat)

a.

Bisikan suara : Isi halusinasi makin menonjol,

menguasai dan mengontrol klien,

b.

Klien menjadi terbiasa dan menjadi tidak ercaya

dengan halusinasinya

fase keempat / conquering (panic)

a.

Halusinasi berubah menjadi menganjam,

memerintah dan mempengaruhi klien

b.

KLien menjadi takut, tidak percaya, hilang control

dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di
lingkungannya

III. Pengkajian
A. Pohon Masalah
Resiko tinggi kekerasan

Effect

Mencederai diri sendiri dan orang lain

Perubahan sensori persepsi

Core Problem

Halusinasi dengar

Kerusakan interaksi sosial : Menarik

Causa

diri

B. Masalah keperawatan data yang perlu dikaji

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
DS :
:

Klien mengatakan ingin marah bila mendengar suara-suara

Klien mengatakan takut dengan apa yang dilihatnya

DO : - Klien bicara sendiri

- Klien gelisah dan merasa ketakutan
- Muka merah
- Klien merusak diri sendiri

- Sering memaksakan kehendak

- Menyalahkan diri sendiri
- Nada suara tinggi
2. Perubahan sensori persepsi, halusinasi dengar
DS :

Klien mendengar bisikan suara

DO : - Klien sering bicara, tersenyum dan tertawa sendiri

- Ekspresi wajah tegang
- Tidak dapat memusatkan perhatian
3. Isolasi diri : Menarik diri
DS :

Klien mengatakan tidak cocok dengan orang lain

DO : - Klien sering menyendiri

- Bicara klien lembut
- Klien berbicara sambil menunduk
- Kontak mata kurang, bila diajak komunikasi
- Klien tidak mampu memulai pembicaraan
- Suara lirih bila berbicara
- Ekspresi wajah sedih
IV. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b.d halusinasi
dengar
2. Perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar b.d menaik diri
3. Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri b.d harga diri rendah
V. Rencana Tindakan
Dx I

: Resti menciderai diri sendiri dan orang lain b/d halusinasi dengar

TUM

: klien dapat menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

TUK :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat mengenal halusinasinya

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

TUK 1
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria evaluasi :
-

Ekspresi wajah bersahabat

Menunjukkan rasa senang

Adak ontak mata

Mau berjabat tangan

Mau menyebutkan nama

Mau menjawab salam

Klien mau duduk berdampingan dengan perawat

Klien mau mengutarakan masalah yang dihadapi

Intervensi :
1.

Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

2.

Perkenalkan diri dengan sopan

3.

Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

4.

Jelaskan tujuan pertemuan

5.

Jujur dan menepati janji

6.

Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

7.

Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien

TUK 2 :
Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria evaluasi :
-

Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi

Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya

Intervensi
1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (Bicara dan tertawa
tanpa stimulus, memandang kekiri / kanan / kedepan seolah ada teman bicara )
3. Bantu klien mengenal halusinasinya
-

Jika menemukan klien yang sedang halusinasi,tanyakan apakah ada

suara yang di dengar. Jika klien menjawab ada,lanjutkan apa yang
dikatakan

Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun

perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh /menghakimi)

Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien

Katakan bahwa perawat akan membantu klien

4.

Diskusi dengan klien

-

Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi

Waktu ada frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan

malam / jika sedih, jengkel / sendiri )

5.

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

( marah, takut, sedih, senang ) beri kesempatan mengungkapkan perasaannya

TUK 3 :
Klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria evaluasi :
-

Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk

mengendalikan halusinasinya

Klien dapat meneybutkan cara baru

Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasinya

Klien

dapat

melaksanakan

mengendalikan halusinasinya

cara

yang

telah

dipilih

untuk

Klien dapat mengikuti TAK

Intervensi :
1.

Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri, dll )

2.

Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat

berikan pujian

3.

Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi

-

Katakan Saya tidak mau dengar kamu (pada saat halusinasi

terjadi)

Menemui orang lain ( perawat / teman / anggota keluarga ) untuk

bnercakap-cakap / mengatakan halusinasi yang didengar

Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat

muncul

Meminta keluarga / teman / perawat menyapa jika tampak bicara

sendiri

4.

Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap

5.

Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi

hasilnya dan beri pujian jika berhasil

6.

Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,

simulasi persepsi
TUK 4 :
Klien dapat dukungan dari keluarga jika terjadi halusinasinya
Kriteria evaluasi :
- Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
Intervensi :
1. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika terjadi halusinasi

2. Diskusikan dengan keluarga ( pada saat keluarga berkunjung atau pada

saat kunjungan rumah )
-

Gejala halusinasi yang dialami klien

Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus

halusinasi

Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah : memberi

kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama

Beri informasi waktu follow up, kapan perlu mendapat bantuan,

halusinasi tidak terkontrol dan resiko menciderai orang lain

TUK 5 :
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Kriteria evaluasi :
- Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat obat, dosis dan efek
samping obat
- Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
- Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat
- Klien memahami akibat berhentinya obat tanpa konsultasi
- Klien dapat menyebutkan prinsip lima benar penggunaan obat
Intervensi :
1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan
manfaat obat
2. Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya
3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping
obat yang dirasakan
4. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi
5. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 tepat

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal pengkajian
I.

II.

: 10 Januari 2006

IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Tn. I

Umur

: 36 tahun

Jenis kelamin

`: Laki-laki

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pedagang

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Veteran

Sumber informasi

: Klien dan keluarga

Tanggal pengkajin

: 17 Januari 2006

ALASAN KLIEN TIDAK DIRAWAT DI RSJ

Klien tidak mengerti tentang penyakit klien, karena menurut klien dia tidk
mengalami sakit jiwa untuk saat ini. Tapi menurut klien da pernah dirawat di
RSJ 2 kali, tapi sekarang sudah sembuh

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1.

Klien dan keluarga mengatakn bahwa Tn. I pernah

mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di RSJ Lawang 2 kali.

2.

Klien mengatakan tidak pernah mengalami, menjadi korban

atau saksi dalam penganiayaan fisik. Aniaya sexual, penolakan dan tindakan
kriminal lainnya

3.

Klien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga

yang mengalami gangguan jiwa

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
1.

TTV
TD

: 120 / 80 mm Hg

: 88 x/menit

: 365 oC

RR

: 20 x / menit

2.

Keluhan fisik
Klien mengatakan sering mengalami sakit kepala rasanya seperti ditarik-tarik

V.

PSIKOSOSIAL
1.

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah

2.

Konsep diri
a.

Gambaran diri
Klien menerima keadaannya sebagai cobaan dari Tuihan
Masalah keperawatan : -

b.

Identitas diri
Klien mengatakan namanya Tn I umurnya 36 tahun
Masalah keperawatan : -

c.

Peran
Klien mengatakan dirinya sebagai pedagang jamu beras kencur dan
dititipkan di warung-warung
Masalah keperawatan : -

d.

Ideal diri
Klien mengatakan ingin menjual jamunya ke warung yang lebih besar
Masalah keperawatan : -

e.

Harga diri
Klien mengatakan tidak malu walau telah dirawat di RSJ
Masalah keperawata

3.

:-

Hubungan sosial
a.

Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang dekat dengannya adalah istri dan anakanaknya
Masalah keperawatan : -

b.

Peran serta dalam kegiatan kelompok

Klien mengatakan masih sering mengkuti yassinan dan kenduri
Masalah keperawatan : -

c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang

lain
Klien mengatakan tidak mengalami hambatan atau gangguan dalam
berhubungan dengan orang lain dan lingkungannya
Masalah keperawatan

4.

:-

Spiritual
a.

Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan beragama islam

b.

Kegiatan ibadah
Klien mengatakan akan selalu sholat dan berdoa
Masalah keperawatan : -

VI.

STATUS MENTAL
1.

Penampilan
Rambut dicukur pendek, pakaian bersih tidak brbau dan memakai alas kaki
Masalah keperawatan

2.

: Defisit perawatan diri

Pembicaraan

Klien mampu memulai pembicaraan,. Cara bicara klien cepat dan keras, tapi
masih dalam batas wajar
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
3.

Aktivitas motorik
Klien mampu beraktifitas secara normal
Masalah keperawatan : -

4.

Alam Perasa
Klien mengataka tidak sedih dengan keadaanya dan menerima apa adanya
Masalah keperawatan : -

5.

Afek
Saat klien bercerita klien tampak bersemangat
Masalah keperawatan : -

6.

Interaksi selama wawancara

Saat diajak wawancara klien menatap lawan bicara dan klien mampu
berkomunikasi dengan mahasiswa secara inteaktif
Masalah keperawatan :

7.

Persepsi sensori
Klien mengataka sering mendengar suara-suara dan bisikan-bisika tapi tanpa
rupa
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

8.

Proses pikir
b.

Proses pikir (Arus dan bentuk pikir)

Klien mampu berbicara dan berkomunikasi denga lancar
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

c.

Isi pikir
Suara-suara itu kadang muncul saat dalam keadaan sendiri
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

9.

Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien compos mentis.
Klien mampu mengenali mahasiswa, bisa menyebutkan jam berapa saat ini da
bisa menyebutka alamat rumahnya
Masalah keperawatan : -

10.

Memori

Jangka panjang

: Klien mengatakn 2 tahun lalu pernah mengalami

gangguan jiwa

Jangka sedang

: Klien mengatakan kemarin dia kerumah metuanya

bersama anak dan istrinya

Jangka pendek

: Klien ingat dengan nama pengkaji

Masalah keperawatan : 11.

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien memperhatikan saat pengkaji berbicara, klien dapat menjawab 10-7 +
93 7 = 86 7 = 79 dengan lancar
Masalah keperawatan : -

12.

Kemampuan penilaian
Saat diberi pertanyaan jika anda menemuan dopmpet yang berisi sejumlah
uang di dalamnya ada alamatnya apa yang akan anda lakukan? Klien
menjawab akan dikembalikan
Masalah keperawatan :-

2.

Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa dirinya pernah mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : -

VII.

KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1.

Makan
2-3 x/hari komposisi nasi, lauk, sayur

2.

BAB / BAK
Klien BAB 1x/hari, BAK 4-5 x/hari Klien mampu membersihkan diri sendiri
sehabis BAB/BAK tanpa bantuan orang lain

3.

Mandi
Klien mandi 2 x/hari mampu sendiri

4.

Berpakaian / berhias
Dapat dilakukan sendiri

5.

Istirahat dan tidur

Tidur siang

: Klien jarang tidur siang

Tidur malam : Mulai pukul 21.00 04.0 (7-8 jam)

6.

Penggunaan Obat
Klien pernah diberi obat oleh dokter,m tapi dihentikan karena menimbulkan
efek samping yang serius, dan sampai sekarang klien tidak mau minum obat

7.

Pemeliharaan Kesehatan
Pemeliharaan lanjutan

: Tidak dilakukan

Sistem pendukung

: Ada

8.

Aktivitas dalam rumah

Membentu istrinya mencuci baju dan mengurus anak-anaknya

9.

Aktivitas diluar rumah

Setiap pagi menitipkan jamunya dari warung ke warung

VIII.

MEKANISME KOPING
Mekanisme koping klien adaptif klien mampu menerima kedatanga mahasiswa
Masalah keperawatan : - Koping individu inefektif
- Kerusakan interaksi sosial

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Selama sakit, klien tidak mampu berkomunikasi dan berhubungan dengan
lingkungan sekitar

X.

KURANG PENGETAHUAN
Keluarga tidak mengerti penyakit jiwa dan factor pencetus, koping system
pendukung, dan penyakit fisik

XI.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan

dengan halusinasi dengar

Kurangnya

pengetahuan

keluarga

tentang

penyakit

jiwa

dan

penanganannya pada klien b.d kurang terpaparnya informasi

ANALISA DATA
Nama : Tn. I
Umur : 36 tahun
NO
1

DATA

MASALAH
Resiko tinggi menciderai

DS :
Klien

mengatakan

sering diri sendiri, orangh lain

mendengar suara-suara dan bisikan-bisikan dan lingkungan

tapi tanpa rupa
Klien

mengatakan

suara-

suara itu muncul saat klien sendiri

DO :
Klien sangat bersemangat

saat bercerita tentang suara-suara tanpa rupa

2

itu
Kurang
DS :

pengetahuan

keluarga tentang penyakit

Keluarga klien mengatakan dan tindakan yang dapat

NO

DATA
MASALAH
bahwa mereka tidak mengetahui tentang dilakukan
pada klien
penyakit yang diderita suaminya
DO :

Pendidikan keluarga SMP

Klien dan keluarga tampak

memperhatikan saat diberi penjelasan

PRIORITAS MASALAH
Nama

: Tn. I

Umur

: 36 tahun

No
1

Tanggal muncul
17-01-2006

Diagnosa keperawatan
Resiko tinggi menciderai diri sendiri, orangh lain
dan lingkungan b.d Halusinasi dengar

17-01-2006

Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan

tindakan yang dapat dilakukan
kurang terpaparnya informasi

pada klien b.d

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No
Dx
1.

Nama

: Tn. I

Umur

: 36 tahun

Tgl

Tujuan
Tujuan Umum :
Klien

mampu

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
Intervensi
1.1 Ekspresi wajah bersahabat, 1.1.1 Bina hubungan saling percaya.
menunjukkan rasa senang,

mengendalikan

ada

diri

berjabat

sehingga

klien

tidak

kontak

mata,

tangan,

mau

maupun non verbal

Perkenalkan diri dengan sopan

komunikasi

menyebutkan nama, mau

Tanyakan nama lengkap klien dan nama

terapeutik

sendiri,

duduk

berdampingan

Jelaskan tujuan interaksi

dengan perawat, klien mau

Jujur dan menepati janji

mengutarakan masalah yang

Tunjukkan sikap

dan

lingkungan.

mau

panggilan yang disukai klien

dihadapi.

2006

Klien
dapat
membina
hubungan

antara

perawat dan klien

empati dan menerima

klien pa adanya.

Tujuan Khusus:
1.

terjadinya

salam,

saling

percaya merupakan

mau

menjawab

orang

Hubungan
dasar

menciderai diri
lain

10/01

Sapa klien dengan ramah baik verbal

Rasional

Beri perhatian pada klien dan perhatikan

kebutuhan dasaranya

2.1 Klien dapat menyebutkan

waktu,

isi,

frekuensi

2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara Mengurangi waktu

bertahap
kosong bagi klien

No
Dx

Tgl

Tujuan
saling

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
Intervensi
timbulnya halusinasi.
2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan

percaya.
2.

halusinasinya

Klien

bicara dan tertawa tanpa

stimulus

Rasional
sehingga
mengurangi
frekuensi

10/01

dapat

2.1.3 Bantu klien mengenal halusinasinya

2006

mengenal

a.Jika menemukan klien yang sedang halusinasi Pean

halusinasinya

halusinasi.

tanyakan apakah ada suara yang didengar

serta

klien

b.Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang

dikatakan
c.Katakan

dapat

aktif
sangat

menentukan
efektifitas tindakan

bahwa

perawat

percaya

klien

mendengar suara itu namun perawat itu tidak

keperawatan

yang

dilakukan

mendengar dengan nada bersahabat tanpa. Upaya

untuk
menuduh
memtus
d.Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien,
halusinasinya perlu
katakan bahwa perawat akan membantu klien.
dilakukan
oleh
2.1.4

Diskusikan dengan klien :

klien sendiri agar

a.Situasi yang menimbulkan halusinasi

b. Waktu

terjadinya

halusinasi

halusinasinya tidak
dan

berlanjut.

No
Dx

Tgl

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
Intervensi
frekuensinya (pagi, siang, sore, malam dan

Tujuan

Rasional

jika sendiri atau sedih).

2.2 Klien dapat mengungkap- 2.2.1
kan

perasaan

terhadap

halusinasinya

Diskusikan dengan klien apa yang

dirasakan jika terjadi halusinasi (marah/ takut/
sedih/

senang)

beri

kesempatan

mengungkapkan perasaannya.
3. Klien

dapat

11/01

mengontrol

2006

halusinasinya

3.1.

Klien

dapat 3.1.1

menyebutkan

tindakan

yang dilakukan jika terjadi halusinasi.

merupakan

untuk

mengatasi

mengendalikan

Klien

yang

dilakukan biasanya

yang biasanya dilakukan

halusinasinya.

3.2.

Identifikasi bersama klien cara tindakan Tindakan

upaya

halusinasi.

dapat 3.2.1

menyebutkan cara baru.

Diskusikan cara baru memutus/ mengontrol Dengan halusinasi

timbulnya halusinasinya.
yang
terkontrol

No
Dx

Tgl

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
Intervensi
a.Katakan saya tidak mau dengar kamu.

Tujuan

(pada saat halusinasi terjadi)

Rasional
oleh
resiko

b. Menemui orang lain entah itu teman,

klien

maka

kekerasan

tidak akan terjadi.

perawat, untuk bercakap-cakap mengatakan

halusinasi yang didengar.
c.Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar
halusinasi tidak sempat muncul.
d. Meminta

keluarga/

teman/

perawat

menyapa jika tampak berbicara sendiri.

3.3.

Klien dapat memilih 3.3.1

mengatasi
seperti

halusinasi
yang

Bantu klien memilih dan melatih cara

memutus halusinasi secara bertahap.

telah

Klien

dapat 3.4.1
dipilih

mengendalikan

klien

pada
untuk

peningkatan harga

melaksanakan cara yang

telah

kesempatan

memutus tindakan

didiskusikan.
3.4.

Memberikan

untuk

Beri kesempatan untuk melakukan cara

diri

yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri Dapat

pujian jika berhasil.
meningkatkan
harga diri klien

No
Dx

Tgl

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
halusinasinya.

Tujuan
3.5.

Klien dapat mengikuti 3.5.1 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas Akan
terapi aktivitas kelompok.

4. Klien

dapat

12/01

dukungan

2006

keluarga

Rasional

Intervensi

kelompok,

orientasi

realita,

stimulasi

klien

persepsi.
4.1 Keluarga

melupakan

halusinasinya

mau 4.1.1 BHSP dengan keluarga, salam terapeutik, *

Dukungan

dari

mengungkapkan masalah

perkenalkan diri jelaskan tujuan interaksi, keluarga

akan

klien

beri

roses

kesempatan

untuk

mengungkapkna membantu

masalah
4.2

membantu

penyembuhan

Keluarga mengerti cara 4.2.1 Beri pendidikan kesehatan tentang cara klien
merawat klien

merawat klien melalui pertemuan keluarga

4.3 Keluarga merasa berguna 4.3.1 Beri reinforcment terhadap dukungan keluarga
bagi kesembuhan klien

dari

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama

: Tn. I

Umur

: 36 tahun

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Resiko
tinggi Setelah
menciderai

Kriteria Hasil
dilakukan

diri keperawatan

Tindakan Keperawatan

tindakan 1.

selama

sendiri, orangh lain kunjungan

BHSP dengan klien 1.

1x

diharakan 2.

Kaji
pengetahuan

Halusinasi dengar

halusinasi

dengan kriteria hasil :

Klien
berpartisipasi

mengenai 2.

dapat

menerapkan

sesuai

Adakan

kontrak

untuk penyuluhan selanjutnya

beraktivitas

terhadap

tingkat
klienserta

pemberian

pendidikan kesehatan
3.

Mem
astika klien mempunyai waktu

Berikan penjelasan
menganai :

mampu

mengidentfikasi

efisiensi

yang 4.

Klien

Untu
pengetahuan

3.

didiskusikan

dengan klien

dalam

Klien
penyuluhan

klien

tingkat

mampu

penyuluhan

Untu
k mempermudah komunikasi

dan lingkungan b.d pengetahuan klien bertambah

Rasional

a.

klien
Peng 4.

ertian

luang mengetahui kesiapan

Pemb
erian informasi yang adekuat

aktivitas ytang dianjurkan

b.

Tand

meningkatkan

a dan gejala

pengetahuan

klien tentang penyakit yang

c.

Fase

diderita klien

halusinasi
d.

Peny
ebab halusinasi

e.

Tind
akan yang harus dilakukan 5.
pada penderita halusinasi

5.

k mengobservasi sikap klien

Pantau respon klien

saat pemberian materi

Untu
terhadap pemberian materi

6.

Kese
mpatan bertanya merupakan

6.

Beri

kesempatan

peluang untuk mengeksplore

klien dan keluarga bertanya

tingkat

kurang

pengetahua

klien
7.
7.

Evaluasi

Meng
identifikasi

kemampuan klien

keefektifan

pemberian materi
8.

Reinf

8.

Beri

pujian

terhadap kemampuan klien

9.

Anjurkan

orcment

terhadapo

kemampuan klien
klien 9.

Dete

untuk sering kontrol ke petugas

ksi

dini

terhadap

resiko

kesehatan

terjadinya serangan ulang

IMPLEMENTASI
Nama

: Tn. I

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No

Hari /

Jam /

Tanggal
Rabu, 17

Tujuan
09.00

Januari

TUK I

2006

Tindakan Keperawatan
a.

Menyapa
klien dengan ramah

b.

Melakuka
n perkenalan dengan klien

c.

Memperk
enalkkan diri dengan sopan

d.

Mengada
kan kontrak

e.

Menjelas
kan tujuan pertemuan

f.

Menjanji
kan merahasiakan hal-hal yang pribadi
mengenai klien

g.

Memberi
kan pujian kepada klien ata sapa yang
telah dilakukan

Kamis, 18

09.00

Januari

TUK II

2006

a.

Memvalidasi
kegiatan klien kemarin

b.

Mengobservas
i tingkah laku klien apabila halusinasinya
muncul

c.

Mendiskusika
n tentang halusinasi adalah hal nyata bagi
klien tapi tidak nyata bagi perawat

No

Hari /

Jam /

Tanggal

Tujuan

Tindakan Keperawatan
d.

Mengidentifik
asi bersama klien tentang waktu, isi, dan
frekuensi timbulnya halusinasi

e.

Mendoronh
klien untuk mengungkapkan perasaannya
ketika halusinasinya muncul

TUK III

f.

Memberikan

a.

pujian terhadap usaha yang klien lakukan

mengidentifikasi bersama klien
tindakan yang biasanya dilakukan bila
suara-suara tersebut muncul

b.

memberi penguatan dan pujian

terhadap tindakan klien yang positif

c.

Merencanakan bersama klien

kegiatan untuk mencegah terjadinya
halusinasi

d.

Menganjurkan klien untuk

memilih cara yang akan digunakan dalam
menghadapi halusinasinya

e.

Memberi penguatan dan pujian

terhadap pilihan klien yang tepat dan
benar

Jumat, 19

08.00

a. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga

Januari

TUK IV

tentang halusinasi dan tindakan yang

2006

dilakukan dalam merawat klien

b. Memberi penguatan dan pujian terhadap
tindakan yang dilakukan
c. Mendiskusikan dengan keluarga tentang

No

Hari /

Jam /

Tanggal

Tujuan

Tindakan Keperawatan
halusinasi, tanda, dan cara merawat klien
dirumah
d. Memberi penguatan dan pujian terhadap
tindakan yang tepat

Sabtu, 20

09.00

Januari

TUK V

2006

a. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga

tentang obat untuk mengendalikan
halusinasi
b. Membantu klien untuk memastikan
bahwa klien minum obat sesuai dengan
program dokter
c. Mengobservasi tanda dan gejala dan efek
samping dari obat

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PSP : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN PERTAMA, 18 Januari 2006)
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
DS : Klien mengatakan dirinya pernah mendengar bisikan-bisikan yang
mengganggu
DO : Klien duduk di depan rumah klien
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar)
3. Tujuan Khusus
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
4. Tindakan Keperawatan
a. Bantu klien bina hubungan saling percaya
B. Strategi Komunikasi dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
1) Salam terapiutik

 Selamat pagi Pak.! Perkenalkan nama saya Anita, saya biasa dipanggil
Nita Saya mahasiswa Prodi Kep Blitar. nama bapak siapa . ? dan lebih
suka dipanggil apa ?
2) Evaluasi / validasi
Bapak bagaimana kalau kita berbincang-bincang mengenai suara-suara
yang mengganggu bapak?
3) Kontrak
Topik

: Pak bisakah kita berbincang-bincang?

Waktu

: Kira-kira berapa lama ? 10 atau 15 menit !

Tempat : Kita ngomong disini, atau ibu punya pendapat lain ?

2. Fase Kerja
1.

Bina hubungan saling percaya dengan

menyapa klien dengan ramah
Selamat pagi ?

2.

Mengenalkan diri dengan sopan

Selamat pagi nama saya Anita, bapak bisa panggil saya Nita, nama
bapak siapa dan bapak senangnya dipanggil siapa

3. Menjelaskan tujuan
Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang kejadian dirumah
4. Membuat kontrak
Bapak mau bercakap-cakap dimana, bagaimana kalau dibangku sosong
itu ?
Bapak ingin berapa lama kita ngobrol, bagaimana kalau 15 menit ?
5. Dorong dan beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
masalahnya dan menanyakan masalah apa yang dihadapinya
6. Terminasi
1) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien subyektif :
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang ?

Evaluasi perawat obyektif :

Coba bapak ulangi siapa nama saya tadi ?
2) Tindak lanjut klien
Untuk pertemuan selanjutnya kita akan berbincang-bincang tentang
halusinasi bapak
3) Kontrak yang akan datang
Topik

: Percakapan kita kali ini sudah selelsai, sesuai dengan perjanjian

kita pada pertemuan selanjutnya bagaimana kalau kita
membicarakan tentang halusinasi yang bapak alami?

Waktu

: Bagaimana kalau kita ngomong-ngomong selama 10 menit ?

Tempat : Dimana tempat yang bapak senangi ? apakah tetap disini ?

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PSP : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN KEDUA, 19 Januari 2006)
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Klien sangat kooperatif dengan kedatangan mahasiswa, klien mampu
berkomunikasi dengan lancar
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar)
3. Tujuan Khusus
TUK II : Klien dapat mengenali halusinasinya
TUK III : Klien dapat mengendalikan halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri, dll )
2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat
berikan pujian

3) Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi

-

Katakan Saya tidak mau dengar kamu (pada saat halusinasi

terjadi)

Menemui orang lain (teman / anggota keluarga ) untuk bercakapcakap / mengatakan halusinasi yang didengar

Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat

muncul

Meminta keluarga / teman menyapa jika tampak bicara sendiri

4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap
5) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi
hasilnya dan beri pujian jika berhasil
6) Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,
simulasi persepsi
B. Strategi Komunikasi dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
1) Salam terapiutik
Selamat pagi Pak, apakah masih ingat dengan saya ? bagaimana
perasaan bapak ?
2) Evaluasi / validasi
Bagaimana pak, masih mendengar suara-suara itu ?
3) Kontrak
Topik

: Bagaimana kalau pada pertemuan kali ini kita ngomongngomong tentang cara mengendalikan suara-suara itu, seperti
janji kita kemarin ?

Waktu

: Sesuai janji kita kemarin akan ngomong-ngomong selama 10

menit, apa ibu setuju ?

Tempat : Lalu bagaimana dengan tempatnya, apakah menurut bapak

tempat ini nyaman, atau bapak punya pendapat lain ?
2. Fase Kerja
TUK II

a. Melakukan kontak sering dan singkat dengan klien

Ada apa Pak ?
b. Membantu klien untuk mengenal halusinasinya
Kok Bapak diam, apa suara-suara itu datang

lagi ?

c. Mendiskusikan dengan klien situasi, waktu dan frekuensi terjadinya

halusinasi
Kapan bapak mendengar suara-suara itu ? apakah masih sering ?
d. Mendiskusikan perasaan klien jika mendengar halusinasinya
Apa yang bapak rasakan bila suara-suara itu

muncul ?

TUK III
a. Mengidentifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika suara-suara
itu muncul
Menurut bapak apa yang mbak lakukan saat mendengar suara-suara itu ?

b. Mendiskusikan dengan klien cara / tindakan yang digunakan klien untuk

mengendalikan halusinasinya itu
Bagaimana kalau mulai hari ini bapak sering bercakap-cakap dengan
keluarga / tetangga
c. Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah halusinasinya
Bagaimana kalau besok ketemu dalam pertemuan bersama teman-teman
yang lain
d. Beri pujian jika klien mampu mengendalikan emosinya
Bagus, sekarang bapak sudah mulai bisa mengendalikan jika halusinasi
itu muncul
3. Terminasi
1) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien subyektif :

 Bagaimana perasana bapak setelah memakai cara tadi bapak?

Coba bapak ulangi cara yang telah kita pelajari tadi ada berapa ? apa
saja ?
Evaluasi perawat obyektif :
Coba bapak peragakan cara yang telah saya ajarkan tadi
2) Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan).
Cara-cara lainnya bisa bapak coba sendiri nanti, kalau suara-suara itu
datang coba ibu praktekkan cara yang sudah bapak pelajari tadi
3) Kontrak yang akan datang
Topik

: waktu kita sudah habis, pada pertemuan selanjutnya saya akan

menemui keluarga bapak, mau berbincang-bincang

Waktu

: Kira-kira besok malam saya datang

Tempat : Terserah keluarga bapak mau berbincang-bincang dimana

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PSP : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN KETIGA, 20 Januari 2006)
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Klien kooperatif dan mudah dalam berkomunikasi dengan orang lain
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar)
3. Tujuan Khusus
TUK IV : Klien dapat dukungan dari keluarga jika terjadi halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
1.

Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika terjadi halusinasi

2.

Diskusikan dengan keluarga ( pada saat keluarga berkunjung atau

pada saat kunjungan rumah )
-

Gejala halusinasi yang dialami klien

Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus

halusinasi

Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah : memberi

kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama

Beri informasi waktu follow up, kapan perlu mendapat bantuan,

halusinasi tidak terkontrol dan resiko menciderai orang lain

B. Strategi Komunikasi dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

1. Orientasi
1) Salam terapiutik
Selamat pagi pak, apakah masih ingat dengan saya ?
2) Evaluasi / validasi
Apa suara-suara itu masih ada ? apa yang bapak lakukan bila suara-suara
itu datang ?
Bagaimana pak nanti malam saya akan berbincang-bincang dengan
keluarga bapak
3) Kontrak
Topik

: Saya akan membicarakan tentang dukungan keluarga terhadap

kesembuhan bapak

Waktu

: Saya akan berbincang-bincang dengan keluarga bapak besok

siang

Tempat : Nanti saya akan datang kerumah saudara bapak

2. Fase Kerja
1. Selamat siang buk perkenalkkan nama saya Nita saya mahasiswa Prodi
Kep Blitar, nama ibu siapa?
2. Ibu istrinya Pak I ya?

3. Pak I mengalami halusinasi pendengaran suara-suara itu muncul bila

Pak P sedang sendirian
4. Jadi diharapkan ibu atau keluarga lain sering mengajak Pak I
komunikasi jangan biarkan dia sendirian melamun
5. Bagus ibu dan keluarga sudah mau membantu Pak I demi
kesembuhannya
3. Terminasi
1) Evaluasi respon keluarga terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien subyektif :
Bagaiman perasaan ibu setelah percakapan kita ?
Evaluasi perawat obyektif :
Coba ibu terangkan bagaimana cara mencegah timbulnya halusinasi
yang dialami Pak I
2) Tindak lanjut keluarga
Ibu coba dulu cara-cara yang saya ajarkan tadi bila pak Ptidak
mengalami kemajuan ibu bisa dating ke Puskesmas Sanan wetan
Kontrak yang akan datang
Topik

: Untuk kali ini saya kira cukup sampai disini

Waktu

: Kapan-kapan kita bisa berbincang-bincang lagi

Tempat : Ibu bisa mencari saya di Puskesmas Sanan Wetan

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PSP : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN KEEMPAT, 21 JANUARI 2006)
A.

Proses Keperawatan
1.

Kondisi klien
Klien kooperatif dan mudah dalam berkomnubnikasi dengan orang lain

2.

Diagnosa Keperawatan

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan

dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar)
3.

Tujuan Khusus
TUK V :Klien dapat menggunakan obat dengan benar

4.

Tindakan Keperawatan
a. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat untuk
mengendalikan halusinasi
b. Membantu klien untuk memastikan bahwa klien minum obat sesuai
dengan program dokter
c. Mengobservasi tanda dan gejala dan efek samping dari obat

C. Strategi Komunikasi dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

1.

Orientasi
1.

Salam terapiutik
Selamat pagi bu, apakah masih ingat dengan saya ?

2.

Evaluasi / validasi
Apa suara-suara itu masih ada ? apa yang ibu lakukan bila suara-suara
itu datang ?
Bagaimana pak, apakah obatnya sudah diminum ?

3.

Kontrak
Topik

: Bagaimana kalau pada pertemuan kali ini kita ngomongngomong tentang cara minum obat yang benar dan tepat

Waktu

: Sesuai janji kita kemarin kita akan ngomong-ngomong 10

menit apa ibu setuju ?

Tempat : menurut ibu, suka ngomong dimana ? apakah ibu punya

pendapat ?
4. Fase Kerja
a.

Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat

yang harus dikonsumsi

Mbak kalau halusinasinya masih terus menganggu, coba mbak control ke

puskesmas, nati mbak akan diberi semacam obat yang digunakan untuk
halusinasi
b.

Bantu klien untuk pastikan bahwa klien minum obat

sesuai program dokter
Sesudah mbak terima obat dari dokter usahakan mbak mentaati peraturan
yang ada, karena tanpa keteraturan minum obat, penyakit mbak akan terus
mengganggu

5. Terminasi
3) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien subyektif :
Bagaiman perasaan ibu setelah percakapan kita ?
Evaluasi perawat obyektif :
Coba ibu ternagkan tentang guna dari obat dan kapan ibu harus minum
obat ?
4) Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan).
Semua obat yang diberikan harus ibu minum, tidak ada yang dibuang
biar otak ibu kuat saat dibuat berfikir
Nanti kalau waktunya minum obat ibu bisa minta sendiri pada
perawat
5) Kontrak yang akan datang
Topik

: untuk kali ini saya kira cukup sampai disini

Waktu

: kira-kira kapan kita bercakap-cakap lagi ?

Tempat : apakah besok kita bercakap-cakap disini atau ditempat lain