LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (Masalah Utama)

Halusinasi Pendengaran
II. Proses Terjadinya Masalah
a. Halusinasi adalah gangguan penyerapan tanpa adanya rangsangan apapun
pada seorang klien yang terjadi dalam keadaan sadar dan terbangun yang
mana dasarnya organik, psikotik, fungsional ataupun histerik.(W.F.
Maramis : 119)
b. Tanda dan Gejala

Klien lebih suka diam dan bila ditanya tatapan matanya kosong

Klien sering menyendiri

Menarik diri

Klien mendengar suara (mengejek, menertawakan, mengancam,

memerintah) dan bunyi namun tidak nyata.

Hambatan dalam belajar bicara

Daya ingat menurun

Tersenyum sendiri

Tiba-tiba marah

Terlihat percakapan dengan mati

Menggerak-gerakkan mulut seperti sedang berbicara

(Buku saku Keperawatan Jiwa 1998:306)

c. Etiologi

Gangguan mental organik

Adanya waham

Keadaan afek (alam perasaan) seseorang

Panik menarik diri

Stres berat, mengancam ego yang lemah

d. Fase halusinasi
-

fase pertama / comfort (ansietas sedang)

a.

Klien mengalami stress, cemas. Perpisahan,

kesepian yang memuncak yang tidak dapat diselesaikan.

b.

Klien mulai melamun dan memikirkan hal-hal

yang menyenangkan

fase kedua / condeming (ansietas berat)

a.

Kecemasan meningkat yang berhubungan

dengan pengalaman interpersonal dan eksternal, melamun,
berpikir sendiri jadi pedoman

b.

Mulai diresahkan oleh bisikan yang tidak jelas

c.

Klien tidak ingin orang lain tahu dan ia tetap

dapat mengontrol

fase ketiga / controlling (ansietas berat)

a.

Bisikan suara : Isi halusinasi makin menonjol,

menguasai dan mengontrol klien,

b.

Klien menjadi terbiasa dan menjadi tidak

ercaya dengan halusinasinya

fase keempat / conquering (panic)

a.

Halusinasi berubah menjadi menganjam,

memerintah dan mempengaruhi klien

b.

KLien menjadi takut, tidak percaya, hilang

control dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang
lain di lingkungannya

III. Pengkajian
A. Pohon Masalah
Resiko tinggi kekerasan

Effect

Mencederai diri sendiri dan orang lain

Perubahan sensori persepsi

Core Problem

Halusinasi dengar

Kerusakan interaksi sosial : Menarik

Causa

diri

B. Masalah keperawatan data yang perlu dikaji

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
DS :
:

Klien mengatakan ingin marah bila mendengar suara-suara

Klien mengatakan takut dengan apa yang dilihatnya

DO : - Klien bicara sendiri

- Klien gelisah dan merasa ketakutan
- Muka merah
- Klien merusak diri sendiri
- Sering memaksakan kehendak
- Menyalahkan diri sendiri
- Nada suara tinggi
2. Perubahan sensori persepsi, halusinasi dengar
DS :

Klien mendengar bisikan suara

DO : - Klien sering bicara, tersenyum dan tertawa sendiri

- Ekspresi wajah tegang

- Tidak dapat memusatkan perhatian

3. Isolasi diri : Menarik diri
DS :

Klien mengatakan tidak cocok dengan orang lain

DO : - Klien sering menyendiri

- Bicara klien lembut
- Klien berbicara sambil menunduk
- Kontak mata kurang, bila diajak komunikasi
- Klien tidak mampu memulai pembicaraan
- Suara lirih bila berbicara
- Ekspresi wajah sedih
IV. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b.d halusinasi
dengar
2. Perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar b.d menaik diri
3. Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri b.d harga diri rendah
V. Rencana Tindakan
Dx I

: Resti menciderai diri sendiri dan orang lain b/d halusinasi dengar

TUM

: klien dapat menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

TUK :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
TUK 1
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria evaluasi :
-

Ekspresi wajah bersahabat

Menunjukkan rasa senang

Adak ontak mata

Mau berjabat tangan

Mau menyebutkan nama

Mau menjawab salam

Klien mau duduk berdampingan dengan perawat

Klien mau mengutarakan masalah yang dihadapi

Intervensi :
1.

Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

2.

Perkenalkan diri dengan sopan

3.

Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

4.

Jelaskan tujuan pertemuan

5.

Jujur dan menepati janji

6.

Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

7.

Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien

TUK 2 :
Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria evaluasi :
-

Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi

Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya

Intervensi
1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.

Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (Bicara dan

tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri / kanan / kedepan seolah ada
teman bicara )

3. Bantu klien mengenal halusinasinya

-

Jika menemukan klien yang sedang halusinasi,tanyakan apakah

ada suara yang di dengar. Jika klien menjawab ada,lanjutkan apa yang
dikatakan

Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun

perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh /menghakimi)

Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien

Katakan bahwa perawat akan membantu klien

4.

Diskusi dengan klien

-

Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi

Waktu ada frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan

malam / jika sedih, jengkel / sendiri )

5.

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

( marah, takut, sedih, senang ) beri kesempatan mengungkapkan
perasaannya

TUK 3 :
Klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria evaluasi :
-

Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk

mengendalikan halusinasinya

Klien dapat meneybutkan cara baru

Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasinya

Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk

mengendalikan halusinasinya

Klien dapat mengikuti TAK

Intervensi :
1.

Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri, dll )

2.

Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat

berikan pujian

3.

Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya

halusinasi
-

Katakan Saya tidak mau dengar kamu (pada saat halusinasi

terjadi)

Menemui orang lain ( perawat / teman / anggota keluarga ) untuk

bnercakap-cakap / mengatakan halusinasi yang didengar

Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat

muncul

Meminta keluarga / teman / perawat menyapa jika tampak bicara

sendiri

4.

Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara

bertahap

5.

Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi

hasilnya dan beri pujian jika berhasil

6.

Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,

simulasi persepsi
TUK 4 :
Klien dapat dukungan dari keluarga jika terjadi halusinasinya
Kriteria evaluasi :
- Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
Intervensi :
1. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika terjadi halusinasi
2. Diskusikan dengan keluarga ( pada saat keluarga berkunjung atau pada
saat kunjungan rumah )
-

Gejala halusinasi yang dialami klien

Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus

halusinasi

Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah :

memberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,
berpergian bersama

Beri informasi waktu follow up, kapan perlu mendapat bantuan,

halusinasi tidak terkontrol dan resiko menciderai orang lain

TUK 5 :
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Kriteria evaluasi :
- Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat obat, dosis dan efek
samping obat
- Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
- Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat
- Klien memahami akibat berhentinya obat tanpa konsultasi
- Klien dapat menyebutkan prinsip lima benar penggunaan obat
Intervensi :
1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan
manfaat obat
2. Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya
3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
samping obat yang dirasakan
4. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi
5. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 tepat

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal pengkajian
A.

: 10 Januari 2006

IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Tn. P

Umur

: 50 tahun

Informan : Pasien dan keluarga

B.

ALASAN KLIEN MENGALAMI GANGGUAN JIWA

Semenjak klien ditinggal mati oleh bapaknya klien merasa terbebani dan harus
menanggung kehidupan ekonomi keluarganya, Tn. P adalah anak pertama dari
6 bersudara. Saat itu klien masih berumur 13 tahun dan sangat shok sekali dan
selalu pingin bekerja, sampai sekarang Tn. P sering mendengar suara-suara
yang mengganggunya pada malam hari.

C.

FAKTOR PREDISPOSISI
1.

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Menurut keluarga : Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya Menurut klien : Klien mengatakan tidak pernah sakit jiwa

2.

Pengobatan sebelumnya
Menurut klien

: Klien pernah dibawa ke orang pintar untuk diobati

Menurut keluarga

: Klien sudah dibawa ke paranormal dan orang

pintar untuik mengobati sakitnya ini.

Masalah keperawatan : Koping keluarga inefektif

3.

Aniaya fisik
Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, tindakan
kriminal atau tindakan kekerasan dalam keluarga
Masalah keperawatan : -

4.

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan bahwa ibunya mengalami gangguan jiwa semenjak
ditinggal mati oleh suaminya
Masalah keerawatan : -

5.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan semenjak ditinggal mati oleh bapaknya kehidupan
ekonomi keluarganya sangat parah sehingga klien dan adik-adiknya harus
cari uang sendiri
Masalah keperawatan : Respon pasca kehilangan

D.

PEMERIKSAAN FISIK
1.

TTV
TD

: 120 / 80 mm Hg

: 84 x/menit

: 365 oC

RR

: 24 x / menit

Kesadaran : Compos Mentis

2.

UKUR
TB

: 163 cm

3.

BB

: 65 kg
Keluhan fisik

Klien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik ataupun keluhankeluhan yang membuatnya tidak nyaman
E.

PSIKOSOSIAL
1.

Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
50

: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah

Penjelasan :
Klien adalah anak pertama dari 6 bersaudara, ayah klien sudah meninggal
sejak klien berumur 13 tahun. Klien tinggal dirumah sendiri, saudarasaudara klien merantau ke luar jawa dan sudah berumah tangga. Ibu klien
juga mengalami gangguan jiwa dan hidup sendiri di rumahnya
Masalah Keperawatan :
2.

Konsep diri
a.

Gambaran diri
Klien mengatakan menerima keadaan dirinya seperti sekarang ini
Masalah keperawatan : -

b.

Identitas diri
Klien mengatakan namanya Tn. P, umurnya sekitar 50-an, dan
alamatnya Gedok, klien mengatakan sampai lulus SMP
Masalah keperawatan : -

c.

Peran
Klien mengatakan bekerja di sawah kadang-kadang membantu
tetangganya yang membutuhkan tenaganya
Masalah keperawatan : -

d.

Ideal diri
Klien mengatakan ingin bekerja dan mencari uang banyak untuk
membantu ibunya
Masalah keperawatan : -

e.

Harga diri
Klien mengatakan malu sebagai anak tertua dia tidak bisa
membahagiakan ibu dan adik-adiknya
Masalah keperawata

3.

: Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Hubungan sosial
a.

Orang terdekat

Klien mengatakan orang yang dekat dengannya adalah saudarasaudaranya yang masih tinggal dekat rumahnya
Masalah keperawatan : b.

Peran serta dalam kegiatan kelompok

Klien mengatakan tidak ikut dalam kegiatan yassinan tapi bila ada
kegiatan kerja bakti klien ikut
Masalah keperawatan : -

c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang

lain
Klien mengatakan tidak mengalami hambatan atau gangguan dalam
berhubungan dengan orang lain
Masalah keperawatan

4.

:-

Spiritual
a.

Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan beragama islam

b.

Kegiatan ibadah
Klien mengatakan tidak pernah sholat karena rumahnya kotor dan
tidak baik buat sholat
Masalah keperawatan : Gangguan hubungan dengan Tuhan

F.

STATUS MENTAL
1.

Penampilan
Keadaan tubuh klien mulai dari rambut dan kepala agak kotor, klien
berpakaian kurang rapi
Masalah keperawatan

2.

: Defisit perawatan diri

Pembicaraan

Klien berbicara pelan dan keras. Klien sering bicara sendiri dan tertawa
sendiri. Jika diajak berkomuniaksi, klien sering mengulang katanya dan

kadang berbicara sendiri dan tidak menghiraukan yang mengajak bicara.

Jika sedang bingung / suara-suara muncul, klien sering marah-marah dan
membentak orang lain
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
3.

Aktivitas motorik
Aktifitas klien baik tidak ada masalah, setiap hari klien bekerja disawah
dan aktif dalam bekerja
Masalah keperawatan : -

4.

Afek dan emosi

a. Afek
Afek klien labil. Saat diajak bicara klien terus menceritakan
pengalamannya masa lalu dan kadang sampai ngelantur kemana-mana
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal
b. Alam perasaan (emosi)
Klien mengatakan tidak suka dengan suara-suara yang berisik, klien
sering marah-marah bila mendengar suara-suara yang dianggapnya
mengganggu
Masalah keperawatan : Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan

5.

Interaksi selama wawancara

Saat diajak wawancara klien kooperatif

senang sekali menceritakan

pengalamannya masa lalu dan kadang kadang tidak nyambung dengan

pertanyaan yang diajuakan
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
6.

Persepsi sensori
Klien mengatakan bila malam hari sering mendengar suara-suara, dan
bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk selalu bekerja yang menurutnya
sangat mengganggu ketenangannya

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

pendengaran
7.

Proses pikir
b.

Proses pikir (Arus dan bentuk pikir)

Klien berbicara dengan cepat dan bicaranya ngelantur tanpa ditanya
klien menceritakan kelebihan-kelebihannya
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

c.

Isi pikir
Klien mengatakan tidak suka dengan suara-suara yang gaduh, atau
gabung di tempat keramaian
Masalah keperawatan :
-

Perubahan isi pikir

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan

lingkungan

2.

Tingkat kesadaran
Secara kuantitas kesadaran klien meninggi, klien selalu marah bila
mendengar suara-suara yang berisik, secara kualitas kesadaran berubah
Masalah keperawatan : Disorientasi waktu dan tempat

3.

Memori
Klien menagatakan jumlah saudaranya ada 5, Klien mengatakan tadi pagi
sarapan sayur lodeh, klien mengulang nama mahasiswa yang berbincangbincang dengannya
Masalah keperawatan : -

4.

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak mampu menjawab jumlah pengurangan 100 7 dan dikurangi
7 lagi, klien mampu menghitung mundur 10 sampai 0 dengan ragu-ragu.

Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

5.

Kemampuan penilaian
Klien mampu menjawab setiap pertanyaan yang diajukan dan mampu
menjawab sesuai pertanyaan yang diajukan
Masalah keperawatan :-

6.

Daya tilik diri

Klien mengatakan dirinya tidak sakit
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

G.

KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1.

Makan
Klien makan 3x/hari, klien makan drumah sudara-saudaranya dan kadang
dirumah tetangganya yang mengasih makanan. Klien tidak mau meminta
makanan tapi kalau disuruh makan klien mau
Masalah keperawatan :-

2.

BAB / BAK
Klien BAB 1x/hari, BAK 4-5 x/hari Klien mampu membersihkan diri
sendiri sehabis BAB/BAK
Masalah keperawatan : -

3.

Mandi
Klien mandi 1 x/hari mampu sendiri, klien mandi setiap sore hari di sungai
Masalah keperawatan
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

4.

Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian sendiri, ganti pakaian 1 x/hri,
Masalah keperawatan : -

5.

Istirahat dan tidur

Klien mengatakan sulit tidur bila ada suara-suara yang mengganggu. Klien
tidak pernah tidur siang, tidur malam jam 21.00 s/d 04.30 WIB
Masalah keperawatan : Gangguan istirahat tidur

6.

Penggunaan Obat
Klien tidak minum obat dan tidak kontrol untuk gangguan jiwa
Masalah keperawatan : Koping individu inefektif

7.

Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kalau sakit minta obat ke puskesmas
Masalah keperawatan : -

8.

Aktivitas dalam rumah

Klien menanam umbi-umbian dan sayur-sayuran di halaman rumahnya
Masalah keperawatan : -

9.

Aktivitas diluar rumah

Klien bekerja disawah, bila ada orang yang membutuhkan tenaganya klien
siap membantunya
Masalah keperawatan

H.

:-

MEKANISME KOPING
Klien mengatakan bila ada masalah klien tidak menceritakan masalahnya
kepada orang lain, klien lebih suka menyendiri dan menanggung masalahnya
sendiri
Masalah keperawatan : - Koping individu inefektif
- Kerusakan interaksi sosial

I.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan kelompok

Klien tidak ada masalah dengan dukungan kelompok, klie pandai begaul
Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien tidak ada masalah dengan lingkungannya, lingkungan menerima

keberadaannya

Masalah dengan pendidikan

Klien mengatakan lulus sekolah sampai SMP

Masalah dengan pekerjaan

Klien tidak mempunyai pekerjan tetap klien bekerja serabutan membantu
orang yang membutuhkan tenaganya

Masalah dengan perumahan

Klien jarang berada dirumah, klien dirumah sendirian

Masalah dengan ekonomi

Klien sebenarnya tergolong rendah karena penghasilannya hanya sebagai

pekerja serabutan
Masalah dengan pelayanan keperawatan

Klien jarang ke puskesmas, dan jarang minum obat saat sakit jiwa. Kalau
sakit klien hanya suntik ke mantri dekat rumanya

J.

KURANG PENGETAHUAN
Penyakit / gangguan jiwa

Klien mengatakan tidak tahu kenapa dia sering mendengar suara-suara

pada malam hari
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan tentang gangguan yang
dialami
Koping

Klien mengatakan jika ada masalah tidak pernah dibicarakan dengan orang
lain. Klien mengatakan lebih suka memendam masalahnya dan menyendiri
Masalah keperawatan : Koping indifidu inefektif
K.

ASPEK MEDIS

Diagnosa medis :

Gangguan

sensori

Halusinasi dengar

L.

Terapi medis

:-

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.

Koping keluarga inefektif

2.

Respon pasca kehilangan

3.

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

4.

Gangguan hubungan dengan Tuhan

5.

Defisit perawatan diri

persepsi

M.

6.

Kerusakan komunikasi verbal

7.

Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

8.

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

9.

Perubahan proses pikir

10.

Perubahan isi pikir

11.

Disorientasi waktu dan tempat

12.

Gangguan istirahat tidur

13.

Koping individu inefektif

14.

Kerusakan interaksi social : Menarik diri

15.

kurang pengetahuan tentang gangguan yang dialami

POHON MASALAH
Resiko tinggi kekerasan

Effect

Mencederai diri sendiri dan orang lain

Perubahan persepsi sensori

Core Problem

Halusinasi dengar

Kerusakan interaksi sosial :

Causa

(Menarik diri)

N.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Resiko menciderai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan b.d Halusinasi dengar

2.

Perubahan
Halusinasi dengar b.d kerusakan interaksi sosial

sensori

persepsi

ANALISA DATA
NO
1

DATA

MASALAH
Resiko tinggi menciderai

DS :

Klien mengatakan tidak suka diri sendiri, orangh lain

dengan suara-suara yang berisik, klien sering dan lingkungan

marah-marah bila mendengar suara-suara
yang dianggapnya mengganggu
Klien mengatakan tidak suka

dengan suara-suara yang gaduh, atau gabung

di tempat keramaian
DO : 2

Perubahan persepsi sensori

DS :

Klien mengatakan bila malam : halusiansi dengar

hari

sering

mendengar

suara-suara

dan

bisikan-bisikan yang menyuruhnya bekarja

yang

menurutnya

sangat

mengganggu

ketenangannya
DO :

Klien sering berbicara dan

NO
3

DATA

MASALAH
Kerusakan interaksi sosial

tertawa sendiri
Kontak mata ada tapi jarang

DS :
Klien mengatakan bila ada

masalah klien tidak menceritakan masalahnya

kepada

orang

lain,

klien

lebih

suka

menyendiri dan menanggung masalahnya

sendiri
DO :
- Klien suka menyendiri
- Klien jarang kerumah tetangganya

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No
Dx
1.

Nama

: Tn. P

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tgl

Tujuan
Tujuan Umum :
Klien

mampu

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
Intervensi
1.1 Ekspresi wajah bersahabat, 1.1.1 Bina hubungan saling percaya.
menunjukkan rasa senang,

mengendalikan

ada

diri

berjabat

sehingga

klien

tidak

kontak

mata,

tangan,

mau

maupun non verbal

Perkenalkan diri dengan sopan

komunikasi

menyebutkan nama, mau

Tanyakan nama lengkap klien dan nama

terapeutik

sendiri,

duduk

berdampingan

Jelaskan tujuan interaksi

dengan perawat, klien mau

Jujur dan menepati janji

mengutarakan masalah yang

Tunjukkan sikap

dan

lingkungan.

mau

panggilan yang disukai klien

dihadapi.

2006

Klien
dapat
membina
hubungan

antara

perawat dan klien

empati dan menerima

klien pa adanya.

Tujuan Khusus:
1.

terjadinya

salam,

saling

percaya merupakan

mau

menjawab

orang

Hubungan
dasar

menciderai diri
lain

10/01

Sapa klien dengan ramah baik verbal

Rasional

Beri perhatian pada klien dan perhatikan

kebutuhan dasaranya

2.1 Klien dapat menyebutkan

waktu,

isi,

frekuensi

2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara Mengurangi waktu

bertahap
kosong bagi klien

No
Dx

Tgl

Tujuan
saling

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
Intervensi
timbulnya halusinasi.
2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan

percaya.
2.

halusinasinya

Klien

bicara dan tertawa tanpa

stimulus

Rasional
sehingga
mengurangi
frekuensi

10/01

dapat

2.1.3 Bantu klien mengenal halusinasinya

2006

mengenal

a.Jika menemukan klien yang sedang halusinasi Pean

halusinasinya

halusinasi.

tanyakan apakah ada suara yang didengar

serta

klien

b.Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang

dikatakan
c.Katakan

dapat

aktif
sangat

menentukan
efektifitas tindakan

bahwa

perawat

percaya

klien

mendengar suara itu namun perawat itu tidak

keperawatan

yang

dilakukan

mendengar dengan nada bersahabat tanpa. Upaya

untuk
menuduh
memtus
d.Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien,
halusinasinya perlu
katakan bahwa perawat akan membantu klien.
dilakukan
oleh
2.1.4

Diskusikan dengan klien :

klien sendiri agar

a.Situasi yang menimbulkan halusinasi

b. Waktu

terjadinya

halusinasi

halusinasinya tidak
dan

berlanjut.

No
Dx

Tgl

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
Intervensi
frekuensinya (pagi, siang, sore, malam dan

Tujuan

Rasional

jika sendiri atau sedih).

2.2 Klien dapat mengungkap- 2.2.1
kan

perasaan

terhadap

halusinasinya

Diskusikan dengan klien apa yang

dirasakan jika terjadi halusinasi (marah/ takut/
sedih/

senang)

beri

kesempatan

mengungkapkan perasaannya.
3. Klien

dapat

11/01

mengontrol

2006

halusinasinya

3.1.

Klien

dapat 3.1.1

menyebutkan

tindakan

yang dilakukan jika terjadi halusinasi.

merupakan

untuk

mengatasi

mengendalikan

Klien

yang

dilakukan biasanya

yang biasanya dilakukan

halusinasinya.

3.2.

Identifikasi bersama klien cara tindakan Tindakan

upaya

halusinasi.

dapat 3.2.1

menyebutkan cara baru.

Diskusikan cara baru memutus/ mengontrol Dengan halusinasi

timbulnya halusinasinya.
yang
terkontrol

No
Dx

Tgl

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
Intervensi
a.Katakan saya tidak mau dengar kamu.

Tujuan

(pada saat halusinasi terjadi)

Rasional
oleh
resiko

b. Menemui orang lain entah itu teman,

klien

maka

kekerasan

tidak akan terjadi.

perawat, untuk bercakap-cakap mengatakan

halusinasi yang didengar.
c.Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar
halusinasi tidak sempat muncul.
d. Meminta

keluarga/

teman/

perawat

menyapa jika tampak berbicara sendiri.

3.3.

Klien dapat memilih 3.3.1

mengatasi
seperti

halusinasi
yang

Bantu klien memilih dan melatih cara

memutus halusinasi secara bertahap.

telah

Klien

dapat 3.4.1
dipilih

mengendalikan

klien

pada
untuk

peningkatan harga

melaksanakan cara yang

telah

kesempatan

memutus tindakan

didiskusikan.
3.4.

Memberikan

untuk

Beri kesempatan untuk melakukan cara

diri

yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri Dapat

pujian jika berhasil.
meningkatkan
harga diri klien

No
Dx

Tgl

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil
halusinasinya.

Tujuan
3.5.

Klien dapat mengikuti 3.5.1 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas Akan
terapi aktivitas kelompok.

4. Klien

dapat

12/01

dukungan

2006

keluarga

Rasional

Intervensi

kelompok,

orientasi

realita,

stimulasi

klien

persepsi.
4.1 Keluarga

melupakan

halusinasinya

mau 4.1.1 BHSP dengan keluarga, salam terapeutik, *

Dukungan

dari

mengungkapkan masalah

perkenalkan diri jelaskan tujuan interaksi, keluarga

akan

klien

beri

roses

kesempatan

untuk

mengungkapkna membantu

masalah
4.2

membantu

penyembuhan

Keluarga mengerti cara 4.2.1 Beri pendidikan kesehatan tentang cara klien
merawat klien

merawat klien melalui pertemuan keluarga

4.3 Keluarga merasa berguna 4.3.1 Beri reinforcment terhadap dukungan keluarga
bagi kesembuhan klien

dari

IMPLEMENTASI
Nama

: Tn. P

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal No Dx
Tindakan keperawatan
10/01
I
TUK I
2006

Evaluasi

Klien dapat mengungkapkan

perasaannya
a.

Bina

S:
hubungan

saling a. Selamat pagi jawab

percaya dengan menyapa

klien

klien dengan ramah

Selamat pagi ?
b.

Mengenalkan diri dengan b. Nama saya P jawab

sopan

klien

Selamat pagi nama saya

Verry Octavianto, bapak
bisa panggil saya verry,
nama bapak siapa dan
bapak

senangnya

dipanggil siapa
c.

Menjelaskan tujuan

c.

Iya jawab klien

Bagaimana kalau kita

bercakap-cakap

tentang

kejadian dirumah
d.

Membuat kontrak

d. Terserah mas jawab

Bapak mau bercakap-

klien

cakap dimana, bagaimana

kalau

dibangku

sosong

itu ?
Bapak ingin berapa lama
kita ngobrol, bagaimana
kalau 15 menit ?
e.

Dorong
kesempatan

dan
pada

beri e. Saya sering mendengar

klien

suar-suara dug-dug pada

Tanggal No Dx

Tindakan keperawatan
untuk
mengungkapkan
masalahnya

Evaluasi
malam hari, dan seperti

dan

ada bisikan-bisikan yang

menanyakan masalah apa

menyuruh saya bekerja

yang dihadapinya

terus
O:
a. Klien

memperhatikan

kontak mata dengan baik

b. Klien

menatap

lawan

bicara
c. Klien tersenyum
A:
TUK I tercapai
10/01

TUK II

2006

Klien

P:
dapat

mengenali

halusinasinya

Pertahankan TUK I,
lanjutkan TUK II

a. Melakukan kontak sering

dan singkat dengan klien
Ada apa Pak ?
b. Membantu

klien

untuk

S:
a. Nggak ada apa-apa
mas

mengenal halusinasinya
Kok Bapak diam, apa
suara-suara

itu

datang

lagi ?
c. Mendiskusikan

dengan

b.

Mas suara-suara itu

datang lagi

klien situasi, waktu dan

frekuensi

terjadinya

halusinasi
Kapan bapak mendengar
suara-suara itu ? apakah
masih sering ?

c. Saat saya sendirian

tapi
mas

sekarang

jarang

Tanggal No Dx

Tindakan keperawatan
d. Mendiskusikan
perasaan
klien

jika

Evaluasi

mendengar

halusinasinya
Apa yang bapak rasakan d. Saya merasa ingin
bila

suara-suara

itu

marah

muncul ?

O:
a.

Wajah

klien

tampak

serius
b.

Klien menatap perawat

A:
TUK II tercapai
P:
Pertahankan TUK I dan II
11/01

TUK III

2006

Klien

lanjutkan TUK III

dapat

mengontrol

halusinasinya
a. Mengidentifikasi bersama
klien

tindakan

yang

dilakukan jika suara-suara S :

itu muncul

a.

Menurut bapak apa yang

mbak

lakukan

mendengar

Saya

menyuruhnya pergi

saat

suara-suara

itu ?
b. Mendiskusikan

dengan

klien cara / tindakan yang

digunakan

klien

mengendalikan
halusinasinya itu

berusaha

untuk
b.

Gitu ta mas

Tanggal No Dx

Tindakan keperawatan
Bagaimana kalau mulai
hari

ini

bapak

Evaluasi

sering

bercakap-cakap

dengan

keluarga / tetangga
c. Bersama

klien

merencanakan

kegiatan

untuk

mencegah

halusinasinya

c.

Ya besok saya mau

Bagaimana kalau besok

kok mas, diajak kesana

ketemu dalam pertemuan

(pertemuan)

bersama teman-teman yang

lain
d. Beri

pujian

mampu

jika

klien

mengendalikan

emosinya
Bagus, sekarang bapak
sudah

mulai

bisa

mengendalikan

jika

halusinasi itu muncul

O:
a. Wajah

klien

tampak

tegang
b. Klien tampak tersenyum
A:

TUK III tercapai

12/01
2006

P:

TUK V
Klien dapat dukungan keluarga
a.
buk

Selamat

malam

perkenalkkan

nama

Pertahankan TUK I, II, III

lanjutkan TUK V
S:

Tanggal No Dx

Tindakan keperawatan
saya Verry saya mahasiswa

Evaluasi

Prodi Kep Blitar, nama ibu a. Selamat pagi nama

siapa?
b.

saya Bu S
Ibu

saudaranya

Pak P ya?
c.

Pak P mengalami b. Iya saya saudaranya

halusinasi

pendengaran

Pak P.

suara-suara itu muncul bila c. Jadi gitu yam as, jadi

Pak P sedang sendirian
d.

Jadi

apa yang harus kami

diharapkan

lakukan?

ibu atau keluarga lain sering

mengajak Pak P komunikasi d. Baik kami akan selalu
jangan biarkan dia sendirian

memberikan

melamun

aktivitas

e.

Bagus

ibu

keluarga

sudah

membantu

Pak

kesembuhannya

dia
yang

dan

bermanfaat

agar

dia

mau

tidak selalu menyendiri.

demi O :
a. Keluarga kooperatif
b. Keluarga terlihat senang
A. TUK V tercapai
P:

Pertahankan TUK I, II,

III, V dengan
diteruskan oleh

keluarga
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PSP : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN PERTAMA, 10 Januari 2006)
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien

Klien tertawa sendiri

Klien bicara sendiri

Klien mengatakn mendengar suara-suara berisik seperti musik dan

gamelan yang membuat dia terganggu, dan kadang ada suara
bisikan-bisikan yang selalu menyuruh dia bekerja

Klien marah ketika ada suara-suara berisik

2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar)
3. Tujuan Khusus
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
TUK II : Klien dapat mengenali halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya
b. Bantu klien mengenal halusinasinya
B. Strategi Komunikasi dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
1) Salam terapiutik
Selamat pagi Pak.! Perkenalkan nama saya Verry Octavianto, saya
biasa dipanggil Verry Saya mahasiswa Prodi Kep Blitar. nama bapak
siapa . ? dan lebih suka dipanggil apa ?
2) Evaluasi / validasi
Bapak apa yang membuat bapak marah-marah dan selalu gelisah
3) Kontrak
Topik

: Bagaimana kalau kita ngomong-nomong tentang suara

bisikan-bisikan yang bapak dengar ?

Waktu

: Kira-kira berapa lama ? 10 atau 15 menit !

Tempat : Kita ngomong disini, atau ibu punya pendapat lain ?

2. Fase Kerja
TUK I
Klien dapat mengungkapkan perasaannya

a. Bina hubungan saling percaya dengan menyapa klien dengan ramah

Selamat pagi ?
b. Mengenalkan diri dengan sopan
Selamat pagi nama saya Verry Octavianto, bapak bisa panggil saya
verry, nama bapak siapa dan bapak senangnya dipanggil siapa
c. Menjelaskan tujuan
Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang kejadian dirumah
d. Membuat kontrak
Bapak mau bercakap-cakap dimana, bagaimana kalau dibangku sosong
itu ?
Bapak ingin berapa lama kita ngobrol, bagaimana kalau 15 menit ?
Dorong dan beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
masalahnya dan menanyakan masalah apa yang dihadapinya
TUK II
Klien dapat mengenali halusinasinya
a. Melakukan kontak sering dan singkat dengan klien
Ada apa Pak ?
b. Membantu klien untuk mengenal halusinasinya
Kok Bapak diam, apa suara-suara itu datang

lagi ?

c. Mendiskusikan dengan klien situasi, waktu dan frekuensi terjadinya

halusinasi
Kapan bapak mendengar suara-suara itu ? apakah masih sering ?
d. Mendiskusikan perasaan klien jika mendengar halusinasinya
Apa yang bapak rasakan bila suara-suara itu

muncul ?

3. Terminasi
1) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien subyektif :
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang ?
Evaluasi perawat obyektif :
Coba ulangi lagi tentang isi dari suara-suara yang ibu dengar ?

2) Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan).
Untuk pertemuan selanjutnya saya harap bapak mau menyampaikan
tentang isi dari suara-suara yang ibu dengar dan tanda-tanda yang
bapak rasakan saat suara itu kapan muncul
3) Kontrak yang akan datang
Topik

: Percakapan kita kali ini sudah selelsai, sesuai dengan

perjanjian kita pada pertemuan selanjutnya bagaimana kalau
kita membicarakan tentang cara mengendalikan atau
mengusir suara yang bapak dengar

Waktu

: Bagaimana kalau kita ngomong-ngomong selama 10

menit ?

Tempat : Dimana tempat yang bapak senangi ? apakah tetap disini ?

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PSP : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN KEDUA, 11 Januari 2006)
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien

Klien tertawa dan bicara sendiri

Klien mendengar suara-suara

Kontaak mata jarang

Klien suka menyendiri

2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar)
3. Tujuan Khusus
TUK III : Klien dapat mengendalikan halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri, dll )
2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat
berikan pujian
3) Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya
halusinasi
-

Katakan Saya tidak mau dengar kamu (pada saat halusinasi

terjadi)

Menemui orang lain (teman / anggota keluarga ) untuk bercakapcakap / mengatakan halusinasi yang didengar

Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat

muncul

Meminta keluarga / teman menyapa jika tampak bicara sendiri

4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara

bertahap
5) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi
hasilnya dan beri pujian jika berhasil
6) Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,
simulasi persepsi
B. Strategi Komunikasi dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
1) Salam terapiutik

 Selamat pagi Pak, apakah masih ingat dengan saya ? bagaimana

perasaan bapak ?
2) Evaluasi / validasi
Bagaimana pak, masih mendengar suara-suara itu ?
3) Kontrak
Topik

: Bagaimana kalau pada pertemuan kali ini kita ngomongngomong tentang cara mengendalikan suara-suara itu,
seperti janji kita kemarin ?

Waktu

: Sesuai janji kita kemarin akan ngomong-ngomong selama

10 menit, apa ibu setuju ?

Tempat : Lalu bagaimana dengan tempatnya, apakah menurut bapak

tempat ini nyaman, atau bapak punya pendapat lain ?
2. Fase Kerja
Klien dapat mengontrol halusinasinya
a. Mengidentifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika suarasuara itu muncul
Menurut bapak apa yang mbak lakukan saat mendengar suara-suara itu ?

b. Mendiskusikan dengan klien cara / tindakan yang digunakan klien

untuk mengendalikan halusinasinya itu
Bagaimana kalau mulai hari ini bapak sering bercakap-cakap dengan
keluarga / tetangga
c. Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah halusinasinya
Bagaimana kalau besok ketemu dalam pertemuan bersama teman-teman
yang lain
d. Beri pujian jika klien mampu mengendalikan emosinya
Bagus, sekarang bapak sudah mulai bisa mengendalikan jika halusinasi
itu muncul
3. Terminasi
1) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien subyektif :

 Bagaimana perasana bapak setelah memakai cara tadi bapak?

Coba bapak ulangi cara yang telah kita pelajari tadi ada berapa ? apa
saja ?
Evaluasi perawat obyektif :
Coba bapak peragakan cara yang telah saya ajarkan tadi
2) Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan).
Cara-cara lainnya bisa bapak coba sendiri nanti, kalau suara-suara itu
datang coba ibu praktekkan cara yang sudah bapak pelajari tadi
3) Kontrak yang akan datang
Topik

: waktu kita sudah habis, pada pertemuan selanjutnya saya

akan menemui keluarga bapak, mau berbincang-bincang

Waktu

: Kira-kira besok malam saya datang

Tempat : Saya akan dating kerumah saudara bapak

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PSP : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN KETIGA, 12 Januari 2005)
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
-

Klien mengatakan masih mendengar suara-suara

Klien masih sering menyendiri

2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar)
3. Tujuan Khusus
TUK V : Klien dapat dukungan dari keluarga jika terjadi halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
1.

Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika terjadi

halusinasi

2.

Diskusikan dengan keluarga ( pada saat keluarga berkunjung

atau pada saat kunjungan rumah )
-

Gejala halusinasi yang dialami klien

Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus

halusinasi

Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah :

memberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,
berpergian bersama

Beri informasi waktu follow up, kapan perlu mendapat bantuan,

halusinasi tidak terkontrol dan resiko menciderai orang lain

B. Strategi Komunikasi dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

1. Orientasi
1) Salam terapiutik
Selamat pagi pak, apakah masih ingat dengan saya ?
2) Evaluasi / validasi
Apa suara-suara itu masih ada ? apa yang bapak lakukan bila suarasuara itu datang ?
Bagaimana pak nanti malam saya akan berbincang-bincang dengan
keluarga bapak
3) Kontrak

Topik

: Saya akan membicarakan tentang dukungan keluarga

terhadap kesembuhan bapak

Waktu

: Saya akan berbincang-bincang dengan keluarga bapak

nanti malam

Tempat : Nanti saya akan datang kerumah saudara bapak

2. Fase Kerja
1. Selamat malam buk perkenalkkan nama saya Verry saya mahasiswa
Prodi Kep Blitar, nama ibu siapa?
2. Ibu saudaranya Pak P ya?
3. Pak P mengalami halusinasi pendengaran suara-suara itu muncul
bila Pak P sedang sendirian
4. Jadi diharapkan ibu atau keluarga lain sering mengajak Pak P
komunikasi jangan biarkan dia sendirian melamun
5. Bagus ibu dan keluarga sudah mau membantu Pak P demi
kesembuhannya
3. Terminasi
1) Evaluasi respon keluarga terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien subyektif :
Bagaiman perasaan ibu setelah percakapan kita ?
Evaluasi perawat obyektif :
Coba ibu terangkan bagaimana cara mencegah timbulnya halusinasi
yang dialami Pak P
2) Tindak lanjut keluarga
Ibu coba dulu cara-cara yang saya ajarkan tadi bila pak Ptidak
mengalami kemajuan ibu bisa dating ke Puskesmas Sanan wetan
3) Kontrak yang akan datang
Topik

: Untuk kali ini saya kira cukup sampai disini

Waktu

: Kapan-kapan kita bisa berbincang-bincang lagi

Tempat : Ibu bisa mencari saya di Puskesmas Sanan Wetan atau di

kos belakang pavilion