LEMBAGA PERLINDUNGAN SAKSI DAN

KORBAN

A.
1

Gedung Perintis Kemerdekaan (Gedung Pola),

Jln. Proklamasi No. 56, Jakarta-Kode Pos 10320
LEMBAR PENGADUAN PERORANGAN
No: /LPSK/././2009

A. IDENTITAS PENGADU
Nama Lengkap
Nama Alias
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap
PACITAN JAWA TIMUR
Pekerjaan
Pengembangan Tanaman

: SUNU PAMADYO TANJUNG ISMOYO

: SUNU/TANJUNG
: SAMPIT, 1 MARET 1980
: Laki-Laki
: JL. KOLONEL SUGIONO NO 12 RT 4 RW 1
: DOKTER/PNS Balai Besar Penelitian dan

Obat dan Obat Tradisional (B2P2TO2T/BPTO)

Kemenkes RI,
Tawangmangu, Karanganyar, Jawa Tengah
Agama
: ISLAM
Kewarganegaraan
: INDONESIA
No Telp
: a. Rumah : b. HP
: 081915345143
c. Kantor : (0271) 697010, 697410
Kartu Identitas (KTP/SIM/Paspor)
:
Alamat Keluarga
yang Dapat Dihubungi
:
B. URAIAN PERISTIWA YANG DIALAMI (SINGKAT) :

C. WUJUD PERLINDUNGAN/BANTUAN LPSK YANG DIKEHENDAKI ATAU DIMINTA

(JELAS) :

Jakarta,
Penerima Pengadu

(
Pengadu

WIB)

(Nama dan NIP)

(Nama Lengkap)