Saude Brasil 2008 Web 20 11 PDF

Secretaria de
Vigilncia em Sade
Ministrio
da Sade
MINISTRIO DA SADE
Sade Brasil 2008

20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Anlise de Situao de Sade
2009 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em
Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie G. Estatstica e Informao em Sade
Tiragem: 1 edio 2009 2.500 exemplares
Elaborao, edio e distribuio
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Anlise de Situao de Sade
Produo: Ncleo de Comunicao
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CEP: 70.070-600 Braslia/DF
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Produo editorial
Coordenao: Fabiano Camilo
Diagramao e design da capa: Mrcio Duarte M10 Design
Reviso: Julliany Mucury
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de
Sade.
Sade Brasil 2008 : 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria
de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise de Situao em Sade. Braslia : Ministrio da Sade,
2009.
416 p. : il. (Srie G. Estatstica e Informao em Sade)
ISBN 978-85-334-1600-0
1. Sade pblica. 2. SUS (BR). 3. Indicadores de sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614(81)
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0824
Ttulos para indexao:

Em ingls: Health Brazil 2008: 20 years of Unified Health System (SUS) in Brazil
Em espanhol: Salud Brasil 2008: 20 aos del Sistema nico de Salud (SUS) en Brasil
Sade Brasil 2008: 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil
Sumrio

A dinmica dos macrodeterminantes da sade

nos 20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil
17
Parte I Evoluo de polticas, programas e aes de sade
37
1 Evoluo e avanos da Sade da Famlia e os 20 anos do Sistema

nico de Sade no Brasil
39
2 O Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos
do Sistema nico de Sade no Brasil
63
3 Polticas de sade direcionadas s crianas brasileiras: breve

histrico com enfoque na oferta de servios de sade
85
4 Polticas de ateno sade da mulher e os 20 anos

de Sistema nico de Sade no Brasil
111
5 HIV/Aids no Sistema nico de Sade: Respostas e desafios

epidemia no Brasil
131
6 Sade bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de

Sistema nico de Sade
155
7 Os 20 anos da sade do trabalhador no Sistema

nico de Sade do Brasil: limites, avanos e desafios
175
8 O Samu 192 no cenrio das urgncias: desafios da

Poltica Nacional de Ateno s Urgncias no
Sistema nico de Sade no Brasil
205
9 Vigilncia em sade ambiental no Sistema nico

de Sade: 10 anos de atuao pela sustentabilidade no Brasil
221
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Parte II Anlise da Situao de

Sade da populao brasileira
237
1 Evoluo da mortalidade infantil no Brasil 1980 a 2005
239
2 A evoluo da altura e do ndice de Massa Corporal

de crianas, adolescentes e adultos brasileiros no
perodo de 1974 a 2007
267
3 As doenas transmissveis no Brasil: tendncias e

novos desafios para o Sistema nico de Sade
281
4 As violncias e os acidentes como problemas de

Sade Pblica no Brasil: marcos das polticas pblicas
e a evoluo da morbimortalidade durante os
20 anos do Sistema nico de Sade
311
5 Doenas crnicas no transmissveis: mortalidade

e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
337
6 Tendncias e controle do cncer e os 20 anos de

365
7 Tendncias das condies de sade e uso de

servios de sade da populao idosa brasileira:
20 anos de Sistema nico de Sade
385
Consideraes finais
O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a

ateno sade da populao brasileira durante
20 anos de Sistema nico de Sade: uma sntese
407
Sade Brasil 2008: 20 anos de Sistema

nico de Sade (SUS) no Brasil
Corpo editorial:
Gerson Oliveira Penna Ministrio da Sade, SVS (Editor-Geral)
Otaliba Libnio de Morais Neto Ministrio da Sade, DasisSVS (Editor-Executivo)
Vera Regina Bara Ministrio da Sade, CGIAE (DasisSVS) (Editora-Associada)
Elisabeth Carmen Duarte Universidade de Braslia (FMMDS) (Editora-Associada)
Maria Glria Teixeira Universidade Federal da Bahia (ISC) (Editora-Associada)
Maurcio Lima Barreto Universidade Federal da Bahia (ISC) (Editor-Associado)
Jos Moya Organizao Pan-Americana da Sade, Brasil (Editor-Associado)
Revisores e Pareceristas:
Maria Glria Teixeira Universidade Federal da Bahia (ISC)
Maurcio Lima Barreto Universidade Federal da Bahia (ISC)
Leila Posenato Garcia Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea)
Jos Moya Organizao Pan-Americana da Sade, Brasil (OpasOMS)
Elisabeth Carmen Duarte Universidade de Braslia (FMMDS)
Padronizao bibliogrfica e formatao dos textos:
Ana Flvia Lucas de Faria Kama Universidade de Braslia (Acadmica do curso de
graduao de Biblioteconomia)
Apoio institucional:
Universidade Federal da Bahia Instituto de Sade Coletiva
Universidade de Braslia rea de Medicina Social (Faculdade de Medicina)
Organizao Pan-Americana da Sade Opas (Brasil)
Elaboradores (Autores)
Sade Brasil 2008: 20 anos de Sistema
nico de Sade (SUS) no Brasil
A dinmica dos macrodeterminantes da sade nos 20 anos
Rmulo Paes-Sousa (1), Jlio Carepa (2), Jeni Vaitsman (3)
(1) Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz (Professor-conferencista)
(2) Universidade Federal de Minas Gerais (Mestrando em demografia no Cedeplar/UFMG)
(3) Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz (Pesquisadora titular)
Evoluo e avanos da Sade da Famlia e os 20 anos do

Luiz Augusto Facchini (1), Leila Posenato Garcia (2)
(1) Universidade Federal de Pelotas Departamento de Medicina Social, Programa de Psgraduao em Epidemiologia, Faculdade de Medicina.
(2) Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada Ipea
O Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos do Sistema

Marlene Tavares Barros de Carvalho (1), Cristina Maria Vieira da Rocha (2),
Lorene Louise Silva Pinto (1,3), Marlia Mattos Bulhes (2), Helena Keico Sato (4)
(1) Secretaria da Sade do Estado da Bahia
(2) Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade
(3) Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina
(4) Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Polticas de sade direcionadas s crianas brasileiras: breve histrico

com enfoque na oferta de servios de sade
Paulo Germano de Frias (1), Pricila Honorato Mullachery (1),
Elsa Regina Justo Giugliani (2)
(1) Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira e Secretaria de Sade do Recife
(2) Ministrio da Sade e Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Polticas de ateno sade da mulher e os 20 anos de

Regina Coeli Viola
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise da Situao de
Sade (Dasis/CGIAE)
HIV/Aids no Sistema nico de Sade: respostas e desafios epidemia no Brasil

Maria Cristina Pimenta (1), Ivo Brito (2)
(1) Coordenao Geral da Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids Abia.
(2) Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao da rea de Preveno
do Programa Nacional de DST e Aids
Sade bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema nico de Sade

Marco Antonio Manfredini
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e Ministrio da Sade, Assessoria da
Coordenao Nacional de Sade Bucal
Os 20 anos da sade do trabalhador no Sistema nico de

Sade do Brasil: limites, avanos e desafios
Vilma Sousa Santana (1), Jandira Maciel da Silva (2)
(1) Universidade Federal da Bahia, Instituto de Sade Coletiva, Programa Integrado em Sade
Ambiental e do Trabalhador
(2) Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, Coordenao de Sade do Trabalhador
O Samu 192 no cenrio das urgncias: desafios da Poltica Nacional de

Ateno s Urgncias no Sistema nico de Sade no Brasil
Cloer Vescia Alves (1), Karine Dutra Ferreira da Cruz (1)
(1) Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno a Sade, Coordenao Geral de Ateno s Urgncias do Departamento de Ateno Especializada
Vigilncia em sade ambiental no Sistema nico de Sade: 10 anos

de atuao pela sustentabilidade no Brasil
Guilherme Franco Netto (1), Daniela Buosi (1), Luiz Belino F. Sales (1),
Cntia Honrio Vasconcelos (1), Adriana Rodrigues Cabral (1), Regina Maria Mello (1),
Mariely H. Barbosa Daniel (1), Patrcia Louvandini (1), Cssia de Ftima Rangel (1),
Marina Moreira Freire (1), Glauce Arajo Ideio Lins (1), Cleide Moura dos Santos (1),
Eliane Lima e Silva (1), Dulce Ftima Cerutti (1), Jos Braz Damas Padilha (1),
Herling Gregorio Aguilar Alonzo (2), Alysson Feliciano Lemos (3)
(1) Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador
(2) Unicamp, Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM
(3) Organizao Panamericana de Sade, Unidade tcnica de desenvolvimento sustentvel e sade
ambiental.
Evoluo da mortalidade infantil no Brasil 1980 a 2005

Snia Lansky (1,2), Elisabeth Frana (2,3), Lenice Ishitani (1),
Ignez Helena Oliva Perptuo (4,5)
(1) Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
(2) Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliao em Sade GPEAS
(3) Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina
Preventiva e Social. Programa de Ps-graduao em Sade Pblica.
(4) Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Cincias Econmicas Departamento
de Demografia
(5) Universidade Federal de Minas Gerais, Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional
Cedeplar.
A evoluo da altura e do ndice de Massa Corporal de crianas,

adolescentes e adultos brasileiros no perodo de 1974 a 2007
Wolney Lisboa Conde (1,2), Carlos Augusto Monteiro (1,2)
(1) Universidade de So Paulo, Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade Nupens/USP
(2) Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica Departamento de Nutrio
As doenas transmissveis no Brasil: tendncias e novos desafios para o

Jarbas Barbosa da Silva Jr.
Organizao Pan-Americana de Sade (Opas)
As violncias e os acidentes como problemas de Sade Pblica no

Brasil: marcos das polticas pblicas e a evoluo da morbimortalidade
durante os 20 anos do Sistema nico de Sade
Elisabeth Carmen Duarte (1), Rosane Aparecida Monteiro (2,3),
Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas (2,4), Marta Maria Alves da Silva (2,5)
(1) Universidade de Braslia (UnB), Faculdade de Medicina (rea de Medicina Social)
(3) Universidade de So Paulo (USP), Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
(4) Universidade Federal do Piau
(5) Universidade Federal de Gois (UFG) e Secretaria Municipal de Sade de Goinia.
10
Doenas crnicas no transmissveis: mortalidade e

fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Deborah Carvalho Malta (1,2), Lenildo de Moura (1,3), Ftima Marinho de Souza (4),
Francisco Marcelo Rocha (5), Roberto Men Fernandes (5)
(1) Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise de Situao
de Sade (Dasis/CGDANT)
(2) Universidade Federal de Minas Gerais
(3) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Acadmico do Programa de Ps-Graduao em
Epidemiologia
(4) Organizao Pan-Americana da Sade
de Sade (Dasis/CGIAE)
Tendncias e controle do cncer e os 20 anos de Sistema

Gulnar Azevedo e Silva (1), Maria Teresa Bustamante Teixeira (2),
Maximiliano Ribeiro Guerra (2), Lenildo de Moura (3,4)
(1) UERJ Instituto de Medicina Social (UERJ)
(2) Universidade Federal de Juiz de Fora, Departamento de Sade Coletiva, Ncleo de Assessoria,
Treinamento e Estudos em Sade Nates
(4) Acadmico do Programa de Ps Graduao em Epidemiologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul
Tendncias das condies de sade e uso de servios de sade da

populao idosa brasileira: 20 anos de Sistema nico de Sade
Maria Fernanda Lima-Costa, Divane Leite Matos
Universidade Federal de Minas Gerais e Fundao Oswaldo Cruz Ncleo de Estudos em Sade
Pblica e Envelhecimento
O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a ateno

sade da populao brasileira durante 20 anos de Sistema
nico de Sade: uma sntese
Maurcio Lima Barreto (1), Maria Glria Teixeira (1), Otaliba Libnio de Morais Neto (2),
Elisabeth Carmen Duarte (3)
(1) Universidade Federal da Bahia Instituto de Sade Coletiva (ISC)
de Sade (Dasis)
(3) Universidade de Braslia (UnB), Faculdade de Medicina (rea de Medicina Social)
11
Apresentao
O Sistema nico de Sade (SUS) foi a maior conquista da sociedade brasileira no campo
da sade e das polticas sociais. fruto de um trabalho rduo do Movimento da Reforma
Sanitria Brasileira que teve em toda a sua trajetria vrios atores: os movimentos sociais
no campo da sade, as universidades, as sociedades cientficas como a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco) e o Centro Brasileiro de Estudos de
Sade (Cebes), os conselhos de gestores da sade (Conselho Nacional de Secretrios de
Sade (Conass) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems)),
o poder Legislativo, entre vrias outras instituies e pessoas.
O SUS, nesses vinte anos, vem apresentando vrios avanos, dentre os quais destacamos: a universalizao da ateno sade principalmente na ateno bsica, por meio
da Estratgia de Sade da Famlia, no acesso aos medicamentos, na ateno sade
bucal e s urgncias ; o aprimoramento das aes de vigilncia sade; e a participao
social. Existem, tambm, vrios desafios para os prximos anos, principalmente no que
se refere qualificao das aes e servios ofertados populao e a garantia por lei de
um financiamento sustentvel.
O livro Sade Brasil uma publicao anual da Secretaria de Vigilncia em Sade
Ministrio da Sade, voltada para a anlise da situao de sade no pas. Esta edio tem
como objetivo apresentar uma anlise sobre a trajetria das polticas, programas e aes
de sade e sobre a situao de sade da populao brasileira nesses 20 anos do Sistema
nico de Sade. So analisados temas relevantes das polticas e da situao de sade da
populao brasileira tendo como marco temporal o perodo que vai da promulgao da
constituio federal de 1988 at os dias atuais. Apresenta um panorama da evoluo do
desenvolvimento do sistema pblico de sade no pas, a partir de anlises realizadas por
profissionais de sade e por pesquisadores de vrias universidades brasileiras.
Em sua primeira parte, o livro aborda o contexto brasileiro dos ltimos 20 anos, com
base nos determinantes sociais em sade e analisa as estratgias de ofertas de servios
adotadas pelo SUS na ateno primria, secundria e terciria. Apresenta ainda as polticas transversais de ateno sade das crianas, mulheres, idosos, trabalhadores; sade
bucal; e ambiental.
A segunda parte da publicao dedicada anlise da situao de sade da populao
brasileira nesse mesmo perodo, percorrendo temas como mortalidade infantil, transio
nutricional, doenas transmissveis, violncias e acidentes, doenas cardiovasculares,
neoplasias malignas, dentre outros.
Entregamos o Sade Brasil 2008 esperando que se torne referncia para os profissionais de sade, educadores, pesquisadores e para a populao brasileira na compreenso
da trajetria, conquistas e desafios do SUS nos seus 20 anos de histria e auxilie na
identificao dos caminhos que o sistema dever percorrer nos prximos anos, rumo ao
aprimoramento de seu desempenho.
Jos Gomes Temporo
Ministro da Sade
13
Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) vem se consolidando no Brasil como uma poltica de
estado de grande relevncia social e considera-se, portanto, oportuno e adequado celebrar
seus 20 anos. tambm necessrio e relevante reconhecer e compreender o caminho
percorrido e a percorrer, a fim de identificar seus sucessos e aprender com seus insucessos, tendo em vista os desafios ainda a serem enfrentados para a consolidao efetiva e
ampla do SUS no Brasil. Esta anlise do perodo de 20 anos do processo de implantao
do SUS traz elementos que nos conduzem reflexo sobre como vem ocorrendo a operacionalizao de seus princpios e valores fundamentais: universalidade, descentralizao,
participao social, equidade e integralidade da ateno sade.
Vrias publicaes tm convidado o leitor a refletir sobre o processo de formulao,
implantao e consolidao do SUS no Brasil. Em geral, essas publicaes abordam aspectos histricos da Reforma Sanitria Brasileira movimento que estabeleceu as bases
conceituais para a concepo e formulao do SUS, bem como a implementao e consolidao das polticas de sade e dos desafios ainda presentes no SUS, especialmente no
que se refere ao financiamento, participao social e gesto. Distintamente de parte dessas
publicaes anteriores, essa edio do Sade Brasil enfatiza uma abordagem epidemiolgica de anlise de resultados e de tendncias de indicadores de sade.
Para tanto, o Sade Brasil inicia com uma contextualizao e discusso sobre a evoluo
de indicadores selecionados de oferta, utilizao e cobertura de aes, programas e polticas
estratgicas e simblicas na consolidao do SUS. Adicionalmente, essa publicao oferece
uma anlise da evoluo da situao de sade da populao objetivando produzir evidncias
da adequao e plausibilidade do impacto das polticas de sade no Brasil, respeitando os
limites metodolgicos que esse tipo de abordagem impe para o alcance desse objetivo.
Atribuir os resultados identificados nessas anlises total ou parcialmente, direta ou
indiretamente, ao processo de implantao do SUS tarefa difcil e no pretendida pelos
autores. No entanto, essas anlises permitem apontar se os indicadores de sade selecionados esto apresentando as tendncias desejadas e atingindo as metas e objetivos pretendidos, o que oferece subsdios para balizar as decises polticas e tcnicas no campo da
sade. Acumular evidncias acerca do possvel impacto do SUS sobre a sade da populao
brasileira amplia o poder de advocacia em torno das aes exitosas e permite reflexes
sobre as hipteses explicativas quando os sucessos esperados no tm sido alcanados,
oferecendo subsdios para o redirecionamento de estratgias e mudanas oportunas que
possam contribuir e legitimar o papel do SUS como determinante de qualidade de vida
e de sade da populao brasileira.
A publicao do Sade Brasil ao longo de seus cinco anos teve como vocao a
apresentao da situao de sade do Brasil segundo a compreenso institucional do
Ministrio da Sade. Essa abordagem de suma relevncia para o processo de reflexo e
crescimento institucional e imperativa como reconhecimento do compromisso institucional na divulgao de informaes teis para a gesto em sade, participao social e
15
pesquisa. Constitui, de certa forma, um processo interno valioso no sentido de criao

de capacidade analtica e aproveitamento do potencial dos sistemas de informao em
sade. No entanto, a presente edio do Sade Brasil, oferece aos seus leitores uma viso
do processo de consolidao do SUS em seus 20 anos advinda de observadores diversos,
em especial de pesquisadores que tm como objeto de estudo cada um dos temas apresentados, como tambm de gestores e profissionais de sade.
O marco conceitual adotado para essa publicao, de forma matricial, aquele proposto por Habicht et al (1999) para evidncias de adequao e plausibilidade (Habicht JP,
Victora CG, Vaughan JP. International Journal of Epidemiology, 1999, 28:10-18). Dessa
forma, para a parte I foram destacados os seguintes indicadores: de oferta (os servios
aumentaram sua disponibilidade nesses ltimos 20 anos? Existe distribuio equitativa
entre os diferentes agregados populacionais?); de utilizao (os servios esto sendo
usados adequadamente pela populao geral?); e de cobertura (os servios esto sendo
usados adequadamente pela populao alvo?). Nos captulos seguintes (da parte II), os
indicadores de impacto foram traduzidos em indicadores de adequao e de plausibilidade, evidenciados pelo alcance de metas e objetivos e tendncias temporais adequadas.
Em sntese, essa abordagem tenta responder seguinte questo: esto sendo observadas
melhorias nos indicadores de sade das populaes brasileiras compatveis com a hiptese
de impacto do SUS nesses ltimos 20 anos?
Alm disso, de maneira semelhante s publicaes anteriores do Sade Brasil, foram
utilizados amplamente os dados originados dos Sistemas Nacionais de Informao em
Sade (Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informaes de
Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan),
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) entre outros), assim como os resultados das
pesquisas nacionais em sade (Vigilncia de Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico
(Vigitel), Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad), Fatores de risco Inca/
SVS-MS, entre outras), como forma de se demonstrar a utilidade dessas fontes para a
anlise de situao de sade no Brasil.
A expectativa de que essa publicao venha a ser uma referncia, tanto para pesquisadores, gestores e profissionais de sade, quanto para a populao em geral, sobre os
temas selecionados e que possa contribuir com informaes sobre os limites, avanos e
necessidades de inovao nas prticas do SUS e suas agendas inconclusas ainda a serem
priorizadas, assim como auxilie na reflexo sobre a evoluo da sade dos brasileiros e
brasileiras nesse ltimos 20 anos.

16
Otaliba Libnio
Diretor do Departamento de
Anlise de Situao de Sade
Gerson Oliveira Penna

Secretrio de Vigilncia em Sade
A dinmica dos
macrodeterminantes
da sade nos 20 anos
de Sistema nico de
Sade no Brasil
Rmulo Paes-Sousa, Jlio Carepa, Jeni Vaitsman
Sumrio
A dinmica dos macrodeterminantes da sade

nos 20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil
17
Resumo
Introduo
Mtodos
Resultados e discusso
Concluses
Agradecimentos
Referncias
19
19
20
21
32
33
33
Resumo
Introduo: Os determinantes sociais e econmicos da sade resultam, principalmente, da interao entre determinantes estruturais da vida cotidiana e as condies em
que essa vivncia ocorre. Os determinantes sociais e econmicos capazes de interferir na
sade da populao foram pouco considerados nos estudos empricos dos epidemiologistas. Objetivo: Descrever alguns aspectos do cenrio econmico, social e ambiental
vivenciado pelo pas, desde a criao do SUS. Mtodo: Os indicadores utilizados no texto
foram produzidos a partir de dados obtidos das seguintes fontes: Ministrio da Sade,
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e Ministrio do Desenvolvimento
Social e Combate Fome. Resultados: Quando comparado com o final dos anos 1980,
o padro socioeconmico emergente da populao indica que ela mais urbana, mais
escolarizada, com maiores nveis de emprego, com maior renda e, por conseguinte, menos
pobre. O Brasil de hoje menos desigual que h 20 anos, mas est longe de ter compensado
os hiatos de oportunidades e possibilidades que separam os brasileiros. Concluses:
Na sade, na educao, e na assistncia social o desafio oferecer servios bsicos de melhor qualidade e ampliar o acesso aos servios de maior complexidade pelas populaes
mais pobres. No tocante ao desenvolvimento econmico, h muito por fazer. Reverter
o cenrio inibidor da produo e implementao de polticas de regulao da atividade
produtiva, voltando-as para produo de bens mais favorveis sade das populaes,
um dos maiores desafios do pas.
Palavras-chave: Determinantes sociais, Sistema nico de Sade, iniquidades.
Introduo
Os determinantes sociais da sade resultam, principalmente, da interao entre determinantes estruturais da vida cotidiana e as condies em que essa vivncia ocorre1. a
partir desses elementos que se configura o quadro onde as condies de sade se desenvolvem. Tendo isso em vista, a Organizao Mundial de Sade criou uma Comisso de
Determinantes Sociais da Sade, cujas principais caractersticas consistem em: identificar
os principais elementos que influenciam a igualdade em sade, promover maior equidade
em sade e capitanear um movimento global objetivando a reduo dessas desigualdades.
Esta iniciativa teve uma contrapartida brasileira: a Comisso Nacional de Determinantes
Sociais em Sade (CNDSS).
Ambas as comisses adotam uma abordagem holstica sobre os determinantes sociais
da sade. As ms condies de sade dos mais pobres so determinadas pelas condies
desvantajosas nos mbitos econmico e social, entre pases e dentro deles. Trata-se de
processos assimtricos na distribuio e apropriao de poder, renda, bens em geral, bens
e servios de sade e de educao, condies de trabalho e o prprio ambiente em que
vivem, quer seja no interior do domiclio ou no vasto espao peri-domiciliar. Problemas
19
A dinmica dos macrodeterminantes da sade nos 20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil
associados ao ambiente construdo e ao hiper-adensamento populacional agregam novos

contornos desigualdade em sade em uma sociedade. Os padres de desigualdade em
sade variam no espao e no tempo. Essa distribuio desigual de riscos e capacidades de
sade no um fenmeno natural, mas o resultado de uma combinao degradante de
ms intervenes sociais, arranjos econmicos desiguais e sistemas poltico excludentes1.
O estudo da epidemiologia constitui importante etapa na compreenso desse quadro.
O processo de constituio da epidemiologia enquanto disciplina sempre considerou, teoricamente, a importncia dos macrodeterminantes da sade no delineamento do perfil epidemiolgico do pas. Contudo, raros estudos trataram do tema no mbito desta disciplina.
De uma maneira geral, a abordagem dos determinantes sociais e econmicos capazes
de interferir no perfil de morbimortalidade da populao foram pouco considerados
nos estudos empricos dos epidemiologistas. Neste sentido, avanou-se muito pouco em
relao ao que Mosley e Chen2 identificaram, h duas dcadas: a epidemiologia ocupase da compreenso dos determinantes proximais da sade/doena, cabendo s cincias
sociais e econmicas no caso brasileiro, com destaque a demografia , o estudo dos
determinantes distais. Putnan e Galea3, em reviso recente, registraram a mesma carncia
na produo cientfica internacional em sade pblica.
O objetivo deste captulo descrever aspectos do cenrio econmico, social e ambiental
vivenciado pelo pas, desde a criao do SUS, em 1988, que contriburam para produo
do perfil epidemiolgico descrito nos demais captulos desta publicao.
Mtodos
As principais bases de dados utilizadas na produo dos indicadores socioeconmicos
considerados neste captulo esto disponveis na subseo de Indicadores Bsicos de Sade,
contida na seo de Indicadores de Sade do portal do Departamento de Informtica do
Sistema nico de Sade (Datasus). Os principais indicadores considerados so: proporo
de analfabetos (1998-2006), proporo de pobres (1995-2006), ambas provenientes das
Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios (Pnad), alm do grau de urbanizao
(1940-2006).
Tambm foram utilizadas informaes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) sobre populao economicamente ativa (2002-2008) e populao ocupada
(2002-2008), disponveis pelo Sistema IBGE de Recuperao Automtica (Sidra), bem
como o coeficiente de Gini do Brasili.
20
O coeficiente de Gini varia de 0 a 1, sendo 0 a perfeita igualdade e 1 a desigualdade completa. Seu

valor advm do clculo do dobro da rea entre a curva de Lorenz, grfico de frequncia acumulada que
compara a distribuio de uma dada varivel com uma distribuio uniforme esperada, e uma linha
diagonal, que representa a completa igualdade na distribuio de tal varivel. Quanto mais a curva de
Lorenz se aproximar da diagonal, mais homognea ser a distribuio, portanto, menor ser a distncia
entre as curvas e, por conseguinte, o coeficiente de Gini.
Utilizaram-se ainda as propores estimadas de pobres nos municpios brasileiros, em

2007, disponveis no Atlas Social do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate
Fome (MDS).
Alm desses, foram utilizadas as informaes de bitos ocorridos por agresses e por
armas de fogo (1996-2006). Estes ltimos dados foram obtidos a partir de uma tabulao especial do Sistema de Informaes sobre Mortalidade, realizada pela Secretaria de
Vigilncia a Sade do Ministrio da Sade.
Cenrio econmico: as duas dcadas aps a dcada perdida
Os anos 1980 assistiram ao final do intenso processo de crescimento econmico, que
foi particularmente marcante na dcada anterior e tornou os anos 1970 conhecidos como
o perodo do Milagre Econmicoii 4. Nos ltimos anos da dcada de 1980, conhecida
como dcada perdida para o desenvolvimento do pas, o cenrio econmico resultante
das seguidas crises do petrleo e do elevado endividamento externo culminaram em um
quadro de fragilidade da economia brasileira, com elevados ndices inflacionrios, baixo
crescimento econmico e limitaes ao modelo de industrializao at ento adotado.
As respostas a esse cenrio conturbado foram implementadas na dcada de 1990iii 5.
O conjunto de medidas macroeconmicas, de forte contedo reformador, inclua: abertura
econmica e financeira, reforma monetria e mudana do papel do Estado na economia.
Durante a dcada de 1990, os impactos das reformas foram incapazes de produzir
grande expanso do Produto Interno Bruto (PIB), contudo, a economia brasileira ganhou
dinamismo e competitividade. Esses benefcios, entretanto, no produziram resultados
no plano social, onde os altos nveis de desigualdade econmica e social permaneceram
inalterados, contrariando o modelo segundo o qual as medidas de livre mercado reduziriam progressivamente estas distncias6.
Ademais, a transferncia direta de tecnologia poupadora de mo de obra, advinda de
pases onde a razo capital-trabalho era marcadamente diferente da brasileira, ampliou o
desemprego da mo de obra no qualificada7. Assim, constituiu-se uma economia marcada pelo forte dinamismo dos setores modernos e de grande expresso internacional,
juntamente com os indicadores de distribuio de renda e de condies sociais dentre os
mais injustos no mundo8.
ii Cabe mencionar, contudo, que este fenmeno remete a acontecimentos anteriores a 1970. Para maiores
detalhes sobre a evoluo econmica brasileira, consultar GREMAUD et al. (2006).
iii Essas medidas visavam uma adaptao acelerada ao novo contexto econmico internacional, marcado
pelo recrudescimento do liberalismo econmico, quando a obteno de recursos ficou condicionada
adoo das medidas preconizadas no Consenso de Washington (STIGLITZ, 2002).
21
O Figura 1 indica que no perodo de maro de 2002 a agosto 2008, a Pesquisa Mensal
de Emprego do IBGE identificou um ritmo insuficiente de crescimento da ocupao
da fora de trabalho quando comparado com o incremento populacional dos aptos a
atividade laboral.
Figura 1
Evoluo da Populao Economicamente Ativa (PEA) e Populao

Ocupada (PO) segundo sexo, Brasil (maro de 2002 a junho de 2008)
23.000
21.000
19.000
17.000
15.000
13.000
11.000
9.000
PE A - homens
PO - homens
jun/08
mar/08
set/07
dez/07
jun/07
mar/07
set/06
dez/06
jun/06
dez/05
mar/06
set/05
jun/05
dez/04
PE A - mulheres
mar/05
set/04
jun/04
mar/04
set/03
dez/03
jun/03
mar/03
set/02
dez/02
jun/02
mar/02
7.000
PO - mulheres
Fonte: Pesquisa Mensal de Emprego do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (Sidra).
Como consequncia do acesso limitado ao mercado formal de trabalho e dos baixos

salrios percebidos pelos que conseguiam saltar os obstculos, no incio da dcada de 1980,
a proporo da populao brasileira abaixo da linha de pobreza excedeu sua faixa histrica
de 40-45%, ultrapassando a barreira dos 50%. A partir da dcada seguinte, especialmente
aps a implementao do plano Real (1994), tal indicador foi sofrendo graduais redues,
alcanando 40,39% em 2001. Embora a desigualdade absoluta tenha diminudo, o principal indicador da desigualdade relativa sequer acompanhou o tmido ritmo da reduo
da pobreza absoluta. At 2001, o coeficiente de Gini permaneceu estvel na faixa de 0,6,
i.e, patamar este que situava o Brasil entre os quatro pases mais desiguais do mundo8.
Tal aspecto merece destaque por contrastar com a situao da renda per capita alcanada pelo Brasil que, segundo o Relatrio de desenvolvimento humano (1999)9, situava o
pas no tero superior de riqueza (com US$ 6.600 per capita), ao mesmo tempo em que
ocupava as piores posies quanto desigualdade relativa, perdendo apenas para frica
do Sul e Malawi. Segundo a distribuio de renda das famlias, os 20% mais ricos recebiam
em torno de 30 vezes o recebido pelos 20% mais pobres. Portanto, a estabilidade econ-
22
mica alcanada pouco fez para reduzir as desigualdades sociais e econmicas vigentes no
Brasil. Em uma descrio ainda mais dramtica, no mesmo perodo, 1% dos mais ricos da
populao detinham uma parcela superior da renda nacional que os 50% mais pobres8.
A pobreza no Brasil apresenta um padro complexo de distribuio. A Figura 2 indica que, em 2007, havia grandes concentraes de populaes pobres: em reas rurais e
pequenos municpios das regies Norte e Nordeste, e nas regies metropolitanas do pas,
sobretudo no Sudeste. Nos municpios pequenos, a proporo de pobres chega a superar
50% de sua populao. Nos municpios superiores a 200 mil habitantes, h uma grande
concentrao de pobres, ainda que relativamente ela represente entre 25% e 33% de sua
populao. No municpio do Rio de Janeiro, por exemplo, a populao pobre era estimada
em 8,9% da populao, em 2007. Contudo, em nmeros absolutos, este contingente era
estimado em aproximadamente 530 mil pessoasiv.
Figura 2
Percentual estimado de pobres nos municpios brasileiros (2007)
Percentual de Pobres
(Nmero de municpios)
2,65 15,00
(1.071)
15,01 25,00
(1.157)
25,01 35,00
(1.091)
35,01 50,00
(1.158)
> 50,00 (1.086)
Fontes: IPEA (2004). Contagem Populacional/IBGE (2007). Atlas Social MDS (2008)
iv O Atlas Social do MDS utiliza um conceito prprio de pobreza que o nmero de indivduos que recebe
mensalmente o valor nominal per capita inferior a R$ 100,00. utilizado para se estimar a populaoalvo do Programa Bolsa Famlia.
23
Embora haja uma tendncia recente na reduo da pobreza, a proporo de pobres

na populao brasileira ainda atinge nveis bastante elevados em todas as regies do pas.
Enquanto a mdia brasileira variou de 41% a 32% entre 1995 e 2006, a regio Nordeste
variou de 67% para 55% (Figura 3).
importante notar que, embora semelhante ao conceito de pobreza adotado pelo
Atlas Social do MDS, a referncia monetria adotada pelas Pnads diferente. O valor de
referncia per capita mensal de meio salrio mnimo. Dessa forma, dado a apreciao
recente do salrio mnimo, as estimativas de percentuais de pobres na populao das
Pnads so maiores que as observadas no Atlas Social do MDS.
Figura 3
Proporo (%) de pobres na populao, Brasil e regies (1995-2005)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1995
Brasil
1996
Regio Norte
1997
1998
Regio Nordeste
1999
2001
Regio Sudeste
2002
2003
Regio Sul
2004
2005
Regio Centro-Oeste
Fonte: IBGE/Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios Pnad (Datasus)10.
A pobreza considerada, desde os textos mais antigos de sade pblica, um dos principais determinantes do perfil epidemiolgico de uma populao. A pobreza absoluta,
aquela em que os indivduos no possuem recursos necessrios para obteno dos bens
e servios mnimos necessrios a sua existncia, impede ainda que indivduos e comunidades obtenham os meios necessrios para a preveno e o tratamento de doenas.
Dessa forma, os indivduos apresentam altos nveis de prevalncia de doenas previnveis
pelo acesso aos mnimos sociais necessrios a sua sobrevivncia (alimentao, habitao,
saneamento bsico, segurana, transporte, educao, sade e proteo social). A pobreza
relativa, aquela em que os indivduos dispem de condies desiguais de obteno dos
bens e servios em relao mdia obtida pela populao em geral, indica a condio
24
de desvantagem que estes indivduos e comunidades tm para obter bens e servios de

sade, sobretudo de maiores qualidade e complexidade. O modelo de desenvolvimento
econmico adotado por dcadas no pas produzem desafios tanto na reduo da pobreza
absoluta, quanto no tocante pobreza relativa.
Nos ltimos anos, a mudana de paradigma em relao s polticas sociais, bem
como a melhora dos quadros econmicos interno e externo, favoreceram a reduo da
desigualdade cujo patamar caiu em relao mdia histrica. Especialmente a partir de
2001, os principais indicadores de desigualdade sofreram reduo mais significativa,
efeito atribuvel implementao (e posterior ampliao) dos programas de transferncia
de renda e pelo efeito redistributivo do aumento no rendimento dos assalariados mais
pobresv em detrimento dos indivduos detentores de maiores salrios11.
Parte significativa da reduo nas desigualdades entre 1995 e 2004, e particularmente
a medida pelo coeficiente de Gini, atribui-se aos programas Bolsa Famlia e Benefcio de
Prestao Continuada (BPC), cuja atribuio pela reduo do indicador foi da ordem de
28%, com um oramento conjunto de apenas 0,82% do PIB brasileiro11. Atualmente, o
coeficiente de Gini para o Brasil caiu de 0,6 para 0,49, em 2007, a melhor marca j obtida
pelo Brasil, mas ainda uma das piores do mundo.
De acordo com dados do Siafivi e do Siga Brasilvii, o grupo de programas classificado
como Proteo Social aos Grupos Vulnerveis, notadamente o Programa Bolsa Famlia
e o BPC, foi responsvel pela execuo de mais de 80% dos recursos gastos com os programas relacionados aos macrodeterminantes da sade das populaes pobres do Brasil.
Em 2004, este percentual foi de 86,80%, aumentando para 88,75%, em 200612.
O Relatrio da Comisso Nacional de Determinantes Sociais em Sade12 identificou,
no perodo de 2004 a 2006, 86 programas sociais destinados melhoria das condies
socioeconmicas das populaes em maior vulnerabilidade. Embora muitos desses
programas e aes estejam dirigidos ao mesmo pblico-alvo, residentes em um mesmo
territrio, os problemas sociais que constituem seu objeto so abordados de forma setorializada, fragmentada, carentes de uma melhor articulao entre si. O prprio modelo de
organizao do nvel federal, excessivamente horizontalizado e com poucas instncias de
articulao interna, produz uma forma de interveno pouco coordenada que estimula a
competio entre os agentes pblicos, a redundncia de aes, a baixa eficincia do gasto
pblico e a baixa efetividade dos servios prestados populao.
Dessa forma, programas e polticas sociais que embora frequentemente tenham
abrangncia intersetorial, apresentam efetividade limitada, no conseguindo atuar adequadamente sobre os mecanismos determinantes das iniquidades em sade. Neste sentido,
v
No perodo de maio de 2001 a maio de 2008, o salrio mnimo sofreu uma apreciao real de 50,74%,
saltando de R$ 70 para R$ 380.
vi Sistema Integrado de Administrao Financeira do Governo Federal.
vii Sistema de informaes sobre as leis oramentrias do Senado Federal que rene as diferentes bases de
dados governamentais como Siafi, Sidor (Sistema Integrado de Dados Oramentrios) e Selor (Sistema
de Elaborao Oramentria do Legislativo).
25
as polticas de combate pobreza extrema tm obtido resultados mais substantivos na

reduo da fome e da misria, especialmente em regies do Semi-rido brasileiro.
A transio urbana
Um dos macrodeterminantes mais incidentes sobre o perfil de sade da populao
brasileira o crescimento do espao urbano como referncia de local de trabalho e moradia para os brasileiros.
Um dos principais indicadores dessa mudana a reduo do nmero de empregos na
agricultura. Tradicionalmente, o setor agropecurio foi uma grande fonte de empregos no
Brasil. Entretanto, com a intensa mecanizao das principais lavouras, nem a expanso
das reas cultivadas, ou a prpria manuteno de patamar do produto proveniente dessa
atividade foi capaz de manter o nvel de emprego do setor. Segundo Gonalves13, os 26,7%
empregados em 1994 pela agricultura passaram a 20,7% em 2003, com um decrscimo
de mais de 1,5 milho de vagas apenas nesse perodo.
Em outro artigo mais recente, o autor ressalta que at os anos 1980, as operaes mecanizadas no abrangiam as operaes de colheita das principais lavouras e, atualmente,
abrangem todas as operaes de produo. Embora este fenmeno tenha causado um
importante impacto na expanso da lavoura brasileira, foi o mesmo fenmeno que determinou a perda de inmeros postos de trabalhos sazonais. Estima-se que desde o final
da dcada de 1980, tenham sido perdidos mais de 250 mil postos de trabalho apenas no
cultivo de algodo14 e, de acordo com levantamentos da safra de cana de 2007, so desempregadas 2.700 pessoas por safra para cada 1% de rea mecanizada15.
A redistribuio espacial do trabalho tambm contribuiu para a emergncia do espao
urbano enquanto referncia do local de moradias da populao. O grfico da Figura 4
representa o contexto no qual 31% dos brasileiros residiam em zonas rurais, em 1940.
A partir da dcada de 1970, essa proporo invertida e a maioria da populao passa
a ocupar as zonas urbanas. J em 2006, 85% dos brasileiros vivia nas cidades. Tal mudana revela um importante aspecto da transio demogrfica brasileira, caracterizada
pelo intenso processo de urbanizao ocorrido. A nova disposio populacional trouxe
consigo importantes alteraes no contexto de vida dos brasileiros, especialmente sobre
seu estado de sade.
26
Figura 4
Populao residente (%) por situao de domiclio, Brasil 1940 a 2006
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1940
1950
1960
1970
1980
1991
2000
Populao urbana
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Populao rural
Fonte: IBGE/Censos Demogrficos 1940 2000 e Projees da Populao (Censo e Datasus)16.
A urbanizao , geralmente, associada ao aumento dos padres de sade na populao

brasileira. Entretanto, se por um lado os cidados urbanos so mais propensos a serem
alcanados por novas polticas de higiene, por outro, estes tambm esto mais expostos
a novos riscos ligados a fontes industriais, violncia e fatores psicossociais. Isso significa
que um cenrio contraditrio tende a ocorrer nas cidades e especialmente em pases em
desenvolvimento.
Harpham e colaboradores17 sugeriram trs grupos de fatores associados desigualdade
em sade nas cidades de pases em desenvolvimento: I) Problemas diretos da pobreza,
dentre os quais desemprego, baixos salrios, baixa escolaridade e dietas inadequadas;
II) Riscos ambientais, que incluem superlotao, m qualidade dos domiclios, falta
de infraestrutura, poluio do ar e da gua, e exposio diria a doenas infecciosas;
III) Problemas psicossociais como estresse, instabilidade e insegurana.
Regies urbanas mais empobrecidas enfrentam o duplo fardo das doenas. Doenas
associadas, tanto com o padro moderno de morte, quanto com o padro velho aparentam
estar presentes em domiclios de baixa renda. Os atributos velho e moderno, usados
para definir padres epidemiolgicos, derivam da teoria de transio epidemiolgica.
Omran18, quem primeiro apresentou a teoria, sugeriu mudanas na mortalidade e nas
doenas onde, o padro de doenas infecciosas e transmissveis (doenas velhas ou remanescentes) progressivamente substitudo pelo padro de doenas crnicas e degenerativas
27
e violncia (doenas modernas). Apesar de constantes na civilizao humana, acidentes e

violncia so inclusos no grupo moderno por sugerirem um novo padro em detrimento
do renascimento de uma velha enfermidade.
Doenas infecciosas e causas externas representam o paradoxo na transio epidemiolgica de cidades de pases em desenvolvimento. a encruzilhada, onde doenas infecciosas ainda so frequentes, enquanto mortes por violncia tiveram um aumento expressivo.
Precedendo o duplo fardo da mortalidade esto as exposies aos riscos tradicionais
(condies sanitrias precrias, poluio de ambientes fechados) e riscos modernos (poluentes industriais, violncia em larga escala). Essa justaposio de riscos tem implicaes
importantes para os perfis de sade e afeta reas urbanas empobrecidas onde usualmente
h altos graus de interao em dois nveis: fatores socioeconmicos interagem com fatores
ambientais, e, no nvel ambiental, riscos tradicionais interagem com riscos modernos19.
Dessa forma, os fatores socioeconmicos produzem e interagem com fatores ambientais
moldando os perfis epidemiolgicos.
O desenvolvimento de um mercado de consumo de massas permite o acesso amplo
a fatores sabidamente associados s principais causas de mortes em pases como o Brasil. Por exemplo, o consumo acentuado de produtos como automveis, armas de fogo,
cigarro, bebidas alcolicas, alimentos com alto teor de gorduras ou acares, impacta
profundamente na condio de sade da populao brasileira. A reduo, a regulao
ou o simples banimento de alguns dos itens citados produziria um notvel impacto no
padro de morbimortalidade da populao brasileira.
De acordo com dados da Organizao Mundial de Sade (OMS)1, 88% dos bitos por
acidentes de transporte se concentram em pases de baixa e mdia renda, revelando a
vulnerabilidade experimentada pelas populaes desses pases, especialmente se levarmos
em considerao que o nmero de veculos por pessoa maior em pases de alta renda.
Segundo Gawryszewski e colaboradores20, tanto a exposio aos fatores de risco so
maiores, quanto h limitao no acesso a assistncia mdica, sobretudo ao atendimento
de urgncia e emergncia, que muito relevante na preveno de um desfecho fatal.
A Tabela 1 indica um aumento do nmero de bitos por acidentes envolvendo veculos
automotores consistente com o aumento populacional, indicando ainda que o aumento
da riqueza tenha implicado o aumento expressivo do consumo deste tipo de bem. Desta
forma, as vrias iniciativas de preveno e promoo de medidas de combate a esta causa
de morte lograram apenas a estabilizao das taxas de mortalidade na populao, apesar
da reduo da razo de bitos pelo total de veculos. Isto sugere que medidas intensivas
de preveno no foram suficientes para deter o crescimento absoluto de mortes em
acidentes por veculos nas cidades e estradas do pas. Em 2005, os bitos por acidentes
de transporte correspondiam a 19,9 por 100 mil habitantes (32,9 para homens e 7,3 para
mulheres), um coeficiente muito prximo ao obtido em 1988. possvel se especular que
uma matriz diversificada de meios de transportes, menos dependente de automveis de
uso particular, e mais centrada em: trens, metrs, barcos e bicicletas para curtas distncias,
produziria ambientes menos propcios aos acidentes fatais no transporte de passageiros.
28
Tabela 1
Ano
Comparao dos bitos por acidentes de trnsito, veculos

a motor, PIB per capita, bitos por habitante, bitos por
veculos e veculos por habitantes, Brasil, 1988 a 2005
bitos
(mil)
Veculos
(milhes)
PIB per capita

R$ mil
bitos por 100

mil habitantes
bitos por 10
mil veculos
Veculos por
10 habitantes
1988
27,9
16,6
6,4
19,6
16,9
1,2
1989
28,8
17,5
6,5
19,9
16,5
1,2
1990
28,5
18,3
6,1
19,3
15,6
1,2
1991
27,9
20,6
6,1
18,6
13,5
1,4
1992
26,7
21,3
5,9
17,5
12,6
1,4
1993
27,3
22,7
6,1
17,7
12,0
1,5
1994
29,0
24,1
6,4
18,5
12,0
1,5
1995
32,5
26,6
6,6
20,5
12,2
1,7
1996
34,9
27,5
6,7
21,6
12,7
1,7
1997
35,2
28,9
6,8
21,5
12,2
1,8
1998
30,5
30,9
6,7
18,4
9,9
1,9
1999*
29,6
32,3
6,7
17,7
9,2
1,9
2000*
29,6
29,7
6,5
17,4
10,0
1,7
2001*
31,0
31,9
7,0
18,0
9,7
1,9
2002*
33,3
35,6
7,7
19,1
9,4
2,0
2003*
33,6
36,0
8,8
19,0
9,3
2,0
2004*
35,7
38,5
9,7
19,6
9,3
2,1
2005*
36,6
38,3
11,7
19,9
9,6
2,1
* bitos por acidentes de trnsito estimados a partir de acidentes de transporte.

** Preos de 2001.
Fonte: MS/SVS/Dasis Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM; Denatran, Min. da Sade (2000, 2002a); Ipea
(2002); Min. da Justia (2001) apud Silva e Kilsztajn (2003)21 (Datasus).
A expanso no uso de armas de fogo intensificou o problema dos homicdios. O grfico da Figura 5 indica um aumento da contribuio das armas de fogo nos bitos por
agresso. No perodo de 1996 a 2006, enquanto os bitos totais por agresso saltaram
de 39 mil para 49 mil por ano, representando um acrscimo anual de 25%, os bitos por
agresso por armas de fogo saltaram de 23 mil para 35 mil por ano, representando um
acrscimo de 51%. Em 2006, 96% das vtimas fatais por agresso por arma de fogo eram
do sexo masculino.
29
Figura 5
mero de bitos por agresses e por arma de fogo na

N
populao total, segundo sexo, Brasil 1996 a 2006
50000
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
1996
1997
agresses (masc)
1998
1999
2000
armas de fogo (masc)
2001
2002
2003
agresses (fem)
2004
2005
2006
armas de fogo (fem)
Fonte: Sistema de Informao de Mortalidade Secretaria de Vigilncia a Sade.
O crescimento do uso de armas de fogo est associado ao crescimento do consumo

de drogas por parte das populaes, especialmente, dos grandes centros urbanos. De
acordo com Zaluar22, existe um sistema amplo marcado pelos aspectos relativos prpria
produo, distribuio e consumo de entorpecentes, tanto no plano legal quanto no ilegal,
que constitui a macroeconomia das drogas. Atribui-se indstria do trfico efeitos nos
planos econmico, poltico e cultural. Um dos inmeros efeitos desse sistema integrado
de produo e consumo so as disputas pelos territrios de estocagem e distribuio
de drogas, que resultam em conflitos armados entre diferentes grupos de traficantes, e
entre estes e policiais. Tambm, grande parte das agresses com armas de fogo (roubos)
contra indivduos no relacionados, nem represso, nem comercializao das drogas,
pode ser atribuda aos consumidores e distribuidores de drogas, na busca de meios para
o financiamento da compra de drogas, para o consumo prprio ou a comercializao.
Como consequncia, observamos uma mudana nos determinantes das agresses
por armas de fogo, quando a proporo de crimes interpessoais, aqueles nos quais o
agressor conhece a vtima (cnjuge, familiar, vizinho, colega de trabalho, etc.), passa a
ser ultrapassada pelos crimes organizados, nos quais as atividades relacionadas droga
so os principais motivadores.
30
Educao, Sade e Renda

Outro importante atributo individual e coletivo associado ao perfil epidemiolgico
de uma populao o grau de escolaridade. Os diferenciais de educao na populao
esto associados variao na distribuio dos indicadores de sade no Brasil. Por ser a
educao uma varivel de estoque nas condies de vida de um indivduo logo, menos
sujeita a variabilidades sazonais ou ocasionais , uma das variveis de eleio para estudo
dos determinantes de desigualdades em sade, em muitos pases.
O grau de escolaridade de um indivduo e da comunidade em que est inserido
associa-se melhor percepo dos problemas de sade, busca mais intensa por servios de sade, apreenso de prticas e atitudes saudveis. E ainda, por estar fortemente
correlacionado a um melhor posicionamento no mercado de trabalho, implica o maior
acesso aos meios materiais de promoo da sade, e do enfretamento das adversidades
relacionadas deteriorao das condies de sade.
No perodo 1998 a 2006, a proporo de analfabetos de maiores de 15 anos na populao brasileira caiu de 13,79% para 10,38%. Este declnio consistente com o ritmo
histrico de queda deste indicador. decorrente da expanso do ensino bsico em todo
Brasil, reduzindo o ingresso de novos analfabetos nos grupos etrios de maiores que 15
anos, e do bito de analfabetos mais velhos. Como sabido, o Brasil tem logrado xito
limitado em seus programas de alfabetizao de populaes adultas, conforme pde ser
observado no Relatrio de Monitoramento Global da Educao para Todos, elaborado
pela Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e Cultura (Unesco)23.
Segundo o documento, a alfabetizao de adultos ainda representa um desafio expressivo para governos do mundo inteiro, tendo em vista que esses programas tendem a ser
preteridos em razo dos altos custos associados. Segundo a Unesco23, 72 dos 101 pases
distantes de alcanar a alfabetizao universal no devem cumprir a meta de reduo em
50% do nmero de adultos analfabetos. Em 2005, 75% dos adultos analfabetos estavam
concentrados em 15 pases, com particular destaque para as naes em desenvolvimento de
maior populao (Brasil, Bangladesh, China, Egito, ndia, Indonsia, Nigria e Paquisto).
A variao dos nveis de sade em distintas regies do Brasil est associada variao
dos nveis de escolaridade. Em 2006, enquanto a proporo de analfabetos na populao
na Regio Sul era de 7,6%, no Nordeste esse percentual era 22,1% (Figura 6).
A Figura 6 indica um declnio consistente da proporo de analfabetos na populao.
A pequena elevao experimentada na Regio Norte em 2004 coincide com a incluso
da populao rural desta regio no desenho amostral da Pnad de 2004. Contudo, embora
todas as regies estejam vivenciando melhorias neste indicador, as desigualdades interregionais permanecem em funo da concentrao de grandes contingentes de adultos,
sobretudo idosos, no-alfabetizados em algumas regies.
31
Figura 6
roporo (%) de analfabetos na populao de 15

P
anos ou mais, Brasil e regies, 1998 a 2006.
30
25
20
15
10
0
1998
Brasil
1999
Regio Norte
2001
Regio Nordeste
2002
2003
Regio Sudeste
2004
Regio Sul
2005
2006
Regio Centro-Oeste
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios Pnad 1998 a 1999 e 2001 a 2006 (Datasus)24.
Outro aspecto importante ligado escolarizao so os diferenciais de acesso ao ensino de melhor qualidade e s sries mais avanadas. No perodo de 1988 a 2000, a regio
Nordeste apresentou ganhos considerveis na cobertura do ensino fundamental. No perodo, a proporo de crianas de 7 a 14 anos matriculadas passou de 69,1% para 92,8%.
Contudo, analisando indicadores mais refinados, observou-se uma defasagem idadesrie no ensino fundamental de 25,7% para todo o Brasil, em 200725. A regio Nordeste,
para o mesmo ano, apresentou uma proporo de defasagem de 38,8% entre os estudantes
matriculados no ensino fundamental. Estes hiatos se tornam maiores nas fases subsequentes de ensino.
Concluses
Quando comparado com o final dos anos 1980, o padro socioeconmico emergente
da populao indica que ela mais urbana, mais escolarizada, com maiores nveis de
emprego, com maior renda e, por conseguinte, menos pobre. Em funo da expanso
do acesso aos bens e servios de proteo social, a populao brasileira do sculo XXI
tem mais acesso aos servios pblicos de sade, ao ensino bsico e aos programas de
transferncia de renda. Contudo, em um pas no curso de mudanas sociais e econmicas
intensas como o Brasil, estes indicadores tendem a apresentar grandes diferenciais entre
os diversos grupos populacionais. Por exemplo, observamos a distribuio desigual na
32
melhoria desses indicadores quanto ao espao, ao grupo etrio, ao sexo, e a localizao

do domiclio no espao urbano. Em resumo, o Brasil de hoje menos desigual que h 20
anos, mas est longe de ter compensado os hiatos de oportunidades e possibilidades que
separam os brasileiros.
A questo racial tem produzido diferenas marcantes no Brasil, de maneira a constituir um hiato entre as condies sociais e econmicas vivenciadas por negros e brancos.
A cor da pele, embora se constitua em uma dimenso fundamental para o debate sobre
os determinantes sociais em sade, no foi abordada neste captulo.
O pas caminha para um estgio de resposta social plena s demandas de acesso da
populao por polticas sociais, sobretudo no tocante ateno primria em sade, educao bsica, e renda de proteo social. Entretanto, o componente principal da demanda
social desloca-se para o acesso aos servios de qualidade e de maior complexidade. Na
sade e na educao, o desafio oferecer servios bsicos de melhor qualidade e ampliar
o acesso aos servios de maior complexidade pelas populaes mais pobres. No desenvolvimento social, o desafio se coloca na necessidade de desenvolvimento de uma rede
de servios de assistncia social articulada com os programas de transferncia de renda.
A variabilidade dos padres socioeconmicos consistente com a distribuio desigual
dos indicadores de sade apresentados ao longo desta publicao. Dessa forma, o desafio
posto ao pas aprofundar suas polticas de proteo social no-contributivas ao passo
em que se desenvolva uma poltica econmica com maior capacidade de incluso dos
setores mais pobres da populao.
No tocante s questes ligadas ao desenvolvimento econmico e suas implicaes
na sade das populaes, h muito por fazer. A articulao entre setores industriais e
representantes polticos tem impedido a produo e/ou implementao de polticas: de
transporte menos dependentes de veculos a motor, de produo de alimentos mais saudveis, de supresso da comercializao de armas de fogo, e da ocupao mais racional
do espao urbano. Reverter esse cenrio um dos maiores desafios do pas na terceira
dcada do SUS.
Agradecimentos
Os autores agradecem aos seguintes pesquisadores que produziram informaes essenciais produo deste captulo: Frederico Montezuma P. Silva (Cedeplar/UFMG), Walter
Massa Ramalho (SVS/MS), Caio Nakashima (Sagi/MDS), Joo F.C. Villar (UnimedBH).
Referncias
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35
Parte I
Evoluo de polticas,
programas e aes de sade
Evoluo e avanos da
Sade da Famlia e os 20
anos do Sistema nico
de Sade no Brasil
Luiz Augusto Facchini, Leila Posenato Garcia
Sumrio
1 Evoluo e avanos da Sade da Famlia e
os 20 anos do Sistema nico de Sade no Brasil
Resumo
Introduo
Mtodos
Resultados
Discusso
Referncias
39
41
41
45
46
57
60
Resumo
Introduo: A Sade da Famlia entendida como estratgia para a reorganizao da
ateno bsica e do Sistema nico de Sade do Brasil (SUS). Aps 15 anos de seu incio,
h uma demanda crescente de avaliaes do desempenho e do impacto dessa estratgia
no pas. Objetivos: Avaliar o processo de implantao da estratgia de Sade da Famlia, seu desempenho e o impacto de suas aes em indicadores de sade da populao
brasileira. Mtodos: Reviso e sntese de bases de dados e documentos oficiais, de estudos de fonte primria e de publicaes sobre a temtica. Resultados: O processo de
desenvolvimento da Sade da Famlia pode ser periodizado em trs fases: constituio
(1994-1998), expanso (1999-2003) e consolidao (2004-2008). A cobertura atingiu
aproximadamente 50% da populao brasileira, ultrapassando 93 milhes de pessoas
em 2008. A oferta de servios e de aes programticas tambm tem sido crescente.
Estudos avaliativos demonstram, entre outros efeitos positivos, seu impacto na reduo
da mortalidade infantil e seu papel na promoo da equidade. Concluses: A Sade da
Famlia uma estratgia bem sucedida de melhoria da efetividade da ateno bsica no
Brasil. Entretanto, ainda apresenta um conjunto importante de deficincias estruturais e
de processo, que limitam seu desempenho e impacto na situao de sade da populao. A
superao dessas deficincias ser essencial para viabilizar um salto de qualidade do SUS.
Palavras-chave: Sade da Famlia, Ateno Bsica Sade, Ateno Primria em
Sade, Avaliao de Programas e Polticas de Sade.
Introduo
O termo Ateno Primria foi cunhado na dcada de 1920, no Relatrio Dawson,
que identificava os Centros de Ateno Primria Sade, como servios regionalizados
no Reino Unido1.
Apenas 50 anos mais tarde, a Ateno Primria Sade (APS) passou a ser implementada como uma estratgia abrangente para enfrentar a maioria dos problemas bsicos
de sade, reforar a infraestrutura dos servios, especialmente em reas rurais, e apoiar
o desenvolvimento econmico e social. Em um contexto mundial marcado pela guerra
fria dos anos 60 e 70 do sculo passado, a estratgia era uma resposta das organizaes
internacionais crise dos sistemas de sade dos pases mais pobres, principalmente daqueles que buscavam a independncia poltica e a ruptura da opresso colonial, atravs
de movimentos libertrios e no-alinhados aos pases capitalistas centrais2, 3.
Patrocinada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Fundo das Naes
Unidas para a Infncia (Unicef), a proposta foi apresentada em uma reunio histrica
denominada Conferncia Internacional em APS realizada em Alma Ata, capital da antiga
Repblica Socialista Sovitica do Cazaquisto, em setembro de 1978. Pela primeira vez,
desde a criao da OMS, em 1948, representantes de pases ricos e pobres concordaram
41
Evoluo e avanos da Sade da Famlia e os 20 anos do Sistema nico de Sade no Brasil
em definir uma estratgia para a ateno sade de toda a populao, destacando a solidariedade internacional como um fator crucial na soluo dos problemas de sade dos
pases mais pobres. Foi tambm a primeira vez em que duas importantes organizaes
reconheceram a relao entre as necessidades de sade da populao e o desenvolvimento,
reafirmando a sade como um estado de bem-estar fsico, mental e social, no apenas a
ausncia de doena. Expressa como um direito humano fundamental, a sade foi definida como um objetivo social da maior relevncia, cujo alcance requer a participao de
diversos setores econmicos e sociais, alm do setor sade2, 3.
Fundamentada nos princpios de integralidade, qualidade, equidade e participao
social, a APS representou uma inovao conceitual e tecnolgica na viso sobre os sistemas
de sade no mundo. Definida como a oferta de cuidados essenciais de sade baseados
em prticas, mtodos e tecnologias cientificamente embasadas e socialmente aceitveis,
acessveis universalmente a indivduos e famlias em suas comunidades, atravs de sua plena
participao e a um custo suportvel comunidade e ao pas, mantendo a autodeterminao
das naes em cada estgio de desenvolvimento3, a APS foi a aposta terica e operacional
da OMS visando ao alcance da meta Sade para todos no ano 2000. A proposta buscava
transformar os sistemas de sade e elevar seu desempenho e impacto na situao de sade
da populao, especialmente dos grupos mais pobres, atravs de uma rede descentralizada
de servios de sade, capaz de acolher e resolver boa parte dos problemas dos cidados. A
APS seria a porta de entrada para o sistema de sade, organizando o fluxo dos indivduos,
viabilizando a continuidade e a integralidade dos servios ofertados 3.
A Declarao de Alma Ata inclua, entre as atividades da APS: a educao da populao sobre os problemas de sade prevalentes e seus mtodos de preveno e controle, a
promoo da alimentao e nutrio adequadas, o suprimento adequado de gua potvel e
de saneamento bsico, o planejamento familiar e a sade reprodutiva, a imunizao, a preveno e controle de doenas endmicas localmente, o tratamento apropriado de doenas
comuns e agravos de maior prevalncia, alm da proviso de medicamentos essenciais3.
Entretanto, a inovao tcnica da proposta da APS encontrou um contexto de precariedade dos sistemas de sade em muitos pases, tanto em termos de estrutura fsica e
de fora de trabalho, quanto de processos organizacionais2, 4, 5. Marcada por carncias de
origem, a APS no chegou a se tornar prioridade nos sistemas de sade de muitos pases,
tanto ricos, quanto pobres.
A cooperao e as parcerias internacionais, a solidariedade entre os povos, itens de destaque na Declarao, foram insuficientes e no garantiram uma APS ampla e abrangente para
a totalidade da populao. Menos de um ano aps a conferncia de Alma Ata, a proposta
de uma APS abrangente foi atacada pelo Banco Mundial, que a considerou muito cara e
impossvel de ser efetivada. Em contraposio, a instituio financeira passou a defender
uma estratgia seletiva de APS, centrada em um nmero limitado de doenas, atravs de
intervenes ditas custo-eficientes, dirigidas populao mais pobre de pases muito pobres6.
Embora houvesse co-patrocinado a Conferncia de Alma-Ata, o Unicef aderiu APS
seletiva, lanando, em 1982, uma campanha mundial para refor-la. A chamada Revo-
42
luo na sade infantil7 estava concentrada em quatro objetivos especficos: reidratao

oral para combater a diarria, imunizaes, promoo do aleitamento materno e uso
sistemtico do grfico (carto) de crescimento. O tratamento antimalria foi descartado
da lista de prioridades devido ao seu alto custo2, 5.
Essa mudana de paradigma das organizaes internacionais e de vrios pases, considerada uma contra-revoluo aos princpios de Alma-Ata, coincidiu com a recesso
econmica dos anos 80 do sculo passado5. Tambm sinalizou um declnio da influncia
da OMS na formulao de polticas globais de sade, papel que passa a ser assumido de
modo crescente pelo Banco Mundial8, 9. A concepo universalista de sade como direito
de todos substituda por um pacote de servios clnicos e de intervenes em sade
pblica que deveria ser garantido para toda a populao8. A poltica de ajuste estrutural
expressa pelo chamado Consenso de Washington, prescrevia a reduo do gasto pblico
em sade e educao e a privatizao destes setores9, com consequncias nefastas para o
desenvolvimento dos sistemas pblicos de sade e da APS em todo o mundo2, 10.
Neste contexto, o modelo de APS implementado em muitos pases acabou se distanciando da proposta de Alma-Ata. Ao no receber dos governos nacionais e das organizaes
internacionais a prioridade e os recursos necessrios para promover suas potencialidades,
a APS, seja em base mais abrangente, ou em sua verso seletiva, no conseguiu reorganizar
os sistemas de sade da maioria dos pases e contribuir decisivamente para o alcance da
meta Sade para todos no ano 20002, 5, 10.
No incio da dcada de 1990, no Brasil, os problemas sistmicos da economia, enfrentados atravs do receiturio neoliberal do Fundo Monetrio Internacional (FMI) e
do Banco Mundial, contribuam para o subfinanciamento do recm implantado Sistema
nico de Sade (SUS) e para chamada crise do modelo assistencial11. Tambm colaboravam para a referida crise, a carncia estrutural da rede bsica de sade e as limitaes
operativas do modelo tradicional de APS centrado na doena e, em consequncia, no
mdico e nas prticas curativas. Este modelo atua essencialmente sobre o indivduo e a
demanda espontnea, mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sade,
relao custo-benefcio desvantajosa e desvinculao do pessoal dos servios de sade
com as comunidades12, 13.
Para enfrentar a crise e consolidar o SUS, que j expressava avanos significativos com
a descentralizao e a municipalizao dos servios de sade, desenvolveu-se a chamada
reforma da reforma, ou reforma incremental, cujo processo envolveu um conjunto de
modificaes no desenho e na operao da poltica de sade. As mudanas ocorreram nas
formas de organizao dos servios (mudanas nos sistemas e nas unidades prestadoras),
nas modalidades de alocao de recursos e formas de remunerao das aes de sade e
no modelo de prestao de servios (modelo assistencial)11.
O esforo brasileiro de superao da crise do modelo assistencial e de retomada dos
princpios do SUS e da APS, expressos em Alma-Ata, passa a se concretizar a partir de
1994, com a implantao progressiva do Programa Sade da Famlia (PSF). Essa iniciativa
foi precedida pelo Programa Agentes de Sade (PAS), implantado no estado do Cear em
43
1987, e pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), implantado em 1991,

que pela primeira vez na histria do SUS enfoca a famlia e no o indivduo, dentro das
prticas de sade, e introduz a noo de rea de cobertura11.
Com a implementao do PSF, incorporando a experincia anterior do PACS, a Sade
da Famlia passa a ser priorizada pelo Ministrio da Sade como a estratgia para reorganizar o modelo de ateno, constituindo as bases conceituais e operacionais do que se
denomina Ateno Bsica Sade (ABS) no Brasil. A proposta est ancorada nos princpios bsicos de substituio da ateno bsica tradicional, integralidade e hierarquizao
da ateno, territorializao e cadastramento da populao e equipe multiprofissional,
enfrentando o desafio de promover a reorientao das prticas e aes de sade de forma
integral, contnua e equitativa12, 14.
O modelo adotado no Brasil apresenta similaridades conceituais e operativas com
diversos modelos de sade comunitria e de medicina de famlia desenvolvidos no
Canad, em Cuba, na Sucia e na Inglaterra, como populao cadastrada, rea de abrangncia definida e enfoque familiar11. Contudo, a Sade da Famlia brasileira apresenta
especificidades que a distinguem no cenrio internacional, como a gesto municipal
descentralizada e a atuao dos agentes comunitrios de sade (ACS), residentes nas
micro-reas de abrangncia, compondo as equipes multiprofissionais.
A substituio do modelo tradicional centrado em especialistas por Equipes de Sade
da Famlia (ESF) tem o objetivo de resolver a maior parte dos problemas de sade da
comunidade, atravs de cuidados integrais a indivduos e famlias. Este carter substitutivo implica a transformao das unidades bsicas de sade em Unidades de Sade da
Famlia (USF), que possuem territrio de abrangncia definido e so responsveis pelo
cadastramento e o acompanhamento da populao residente na rea. A estratgia da Sade da Famlia, embasada na noo de vigilncia sade e no fortalecimento do vnculo
profissional-populao, prev cuidados integrais e continuados de sade a indivduos
e famlias, acompanhando-os ao longo do tempo e monitorando a referncia e contrareferncia para outros nveis do sistema de sade12, 14.
O trabalho est centrado em uma equipe multiprofissional, composta por um mdico,
um enfermeiro, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e 4 a 6 ACS, responsvel por atender
cerca de mil famlias (3 a 4 mil pessoas). As Equipes de Sade Bucal (ESB), compostas
por cirurgio-dentista (CD) e auxiliar de consultrio dentrio (ACD) (ESB Modalidade
I), ou por CD, ACD e tcnico em higiene dental (THD) (ESB Modalidade II), passaram
a integrar a Sade da Famlia no ano 200015. Alm de recepcionistas, profissionais de
higienizao e apoio, outros profissionais podem completar a equipe bsica. A partir de
2007, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) passaram a coordenar o apoio s
ESF, atravs de assistente social, psiclogo, nutricionista, fisioterapeuta e diversos mdicos
especialistas. As ESF devem realizar dois turnos dirios de atendimento e 40 horas por
semana, incluindo acolhimento permanente, agendamento programtico e assistncia
integral. A assistncia deve ser contnua e racionalizada demanda, organizada ou espontnea, na USF, na comunidade, no domiclio e no acompanhamento ao atendimento
44
nos servios de referncia ambulatorial ou hospitalar. Tambm so atribuies das ESF as

aes educativas e intersetoriais para enfrentar os problemas de sade identificados12, 14.
Passados 15 anos de seu incio, a Sade da Famlia alcana uma cobertura expressiva no pas, ao mesmo tempo em que o SUS faz 20 anos. Nesse momento histrico, o
presente captulo busca avaliar o processo de implantao dessa estratgia no Brasil, seu
desempenho e o impacto de suas aes em indicadores de sade da populao brasileira.
Mtodos
O captulo abordou seu objetivo a partir de uma breve reviso crtica dos conceitos
centrais de APS e Sade da Famlia, modelos de ateno e sistema de sade em documentos oficiais e publicaes nacionais e internacionais. Igualmente foram revisados estudos
com dados primrios sobre APS e Sade da Famlia no Brasil. Alguns indicadores foram
construdos a partir da anlise de dados secundrios de bases do Ministrio da Sade.
As publicaes conceituais e empricas foram localizadas atravs das bases de dados
PubMed/Medline, Web of Science e Lilacs, e do portal de revistas Scielo on-line. Tambm
se utilizou a ferramenta Related Links, do sistema PubMed, para identificar artigos relacionados queles inicialmente selecionados para a reviso. As buscas via internet foram
complementadas atravs da ferramenta Google. A leitura dos artigos e a anlise de suas
referncias bibliogrficas tambm possibilitaram a seleo de novos trabalhos. Contatos
com informantes-chave tambm foram utilizados para identificar publicaes e documentos de interesse, juntamente com buscas em portais e stios de instituies vinculadas
APS, Sade da Famlia e ao SUS, como por exemplo, o Ministrio da Sade, a OPAS e
a OMS. As diretrizes do SUS e os princpios da ateno bsica serviram como referncia
na busca de subsdios para a discusso da temtica proposta.
Na busca, foram utilizadas diferentes combinaes dos seguintes termos: ateno
bsica sade, ateno primria sade, sade da famlia, medicina de famlia, sade
comunitria, modelo assistencial, sistemas de sade, avaliao da ateno bsica e da sade
da famlia, princpios da APS e do SUS. Tambm foram utilizados os seguintes termos em
ingls para a busca de documentos e artigos: Primary care, Primary health care, Primary
healthcare, Comprehensive primary health care, Primary medical care, Community-oriented
primary care, Community health, Family medicine, Family physician, General practitioner,
health system, assessment, evaluation and model of care.
As informaes sobre a cobertura percentual da Sade da Famlia foram obtidas com
o Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade (DAB/MS), utilizando-se
os dados do ms de dezembro de cada ano. O clculo da cobertura populacional feito
com base no nmero de ESF cadastradas em cada municpio, multiplicado pelo nmero
mdio de pessoas acompanhadas por uma equipe de sade da famlia (3.450 pessoas).
Para determinar o tamanho da populao coberta, multiplicou-se a cobertura popula-
45
cional pelo tamanho da populao residente, segundo estimativas do Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatstica (IBGE), obtidas a partir do site do Datasus.
Para as informaes sobre utilizao de servios, alm dos dados do DAB, tambm
foram consultados dados dos Suplementos sobre Sade dos anos das Pesquisas Nacionais
por Amostra de Domiclios (PNAD), realizadas em 1998 e 2003, pelo IBGE.
Foram selecionadas algumas informaes mais detalhadas a respeito da cobertura,
oferta e utilizao dos servios de Sade da Famlia coletadas pelo Estudo de Linha
de Base (ELB) da Proposta de Monitoramento e Avaliao do Programa de Expanso
e Consolidao Sade da Famlia (Proesf). O estudo, realizado por pesquisadores
da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), envolveu coleta de dados primrios em
41 municpios com mais de cem mil habitantes de dois estados da Regio Sul (RS e SC) e
cinco estados da Regio Nordeste (PE, CE, PI, AL, PB), no ano de 2005. O mtodo deste
estudo est detalhadamente descrito em outra publicao16.
Indicadores de desempenho e impacto foram selecionados a partir de estudos publicados identificados atravs da estratgia de busca previamente descrita.
Resultados
O processo de constituio, expanso e consolidao
da Sade da Famlia no Brasil: evoluo da cobertura
No Brasil, o processo de desenvolvimento da Sade da Famlia pode ser periodizado em
trs fases: constituio (1994-1998), expanso (1999-2003) e consolidao (2004-2008). A
evoluo da cobertura da Sade da Famlia nessas trs fases pode ser observada na Figura 1.1.
Figura 1.1 Populao coberta (nmero absoluto em milhes) pela Sade da Famlia, Brasil, 1994-2008
100
Constituio
Populao coberta (milhes)
90
Expanso
Consolidao
80
81,7
70
69,8
60
55,7
50
63,1
43,8
40
30
29,6
20
10
86,3
93,9
88,3
1,1
2,5
2,9
5,6
10,6
14,4
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
46
A Sade da Famlia iniciou-se no perodo de 1994 a 1998, ainda circunscrita aos

pequenos e mdios municpios, principalmente da Regio Nordeste. Nesse perodo, a
cobertura da populao brasileira passou de aproximadamente 1% para 7%, totalizando
10,6 milhes de habitantes cobertos.
Na fase de constituio, a presena da Sade da Famlia nos grandes municpios
brasileiros era incipiente, conforme pode ser observado na Figura 1.2. Confirmando o
achado nacional, neste perodo, dos 41 municpios com mais de 100 mil habitantes das
Regies Sul e Nordeste avaliados pela UFPel no ELB-Proesf, a Sade da Famlia estava
restrita a uma ou algumas Unidades Bsicas de Sade (UBS). Em 1996, j havia ESF nos
quatro municpios de Santa Catarina (Chapec, Cricima, Florianpolis e Lages), em um
municpio de Alagoas (Macei) e outro da Paraba (Campina Grande).17
Figura 1.2 C
obertura populacional (%) da Sade da Famlia, segundo
porte de municpio, Brasil, 1998-2006.
75
80
Cobertura (%)
60
34
30
15
20
14
36
34
25
28
15
10
54
49
48
48
40
55
55
50
10
70
68
70
14
76
30
33
34
18
2 1 0
1998
1999
Pequeno porte: at 20 mil
2000
2001
2002
2003
Porte intermedirio: entre 20 e 80 mil
2004
2005
2006
Grande porte: mais de 80 mil
Modificado de: MS/SAS/DAB20
A segunda fase, ocorrida entre 1999 e 2003, marca a expanso da Sade da Famlia.
Em 2000, nos municpios posteriormente includos no ELB-Proesf, a cobertura populacional mdia era de apenas 5,6% no Sul e de 20,6% no Nordeste. J havia ESF em todos
os municpios estudados no Nordeste e a cobertura era superior a 50% da populao em
Arapiraca (57%) e em Camaragibe (59%)17.
Em 2003, a Sade da Famlia alcanava 36% populao brasileira, ou seja, 63,1 milhes
de pessoas. Neste perodo, alm de depoimentos de gestores e profissionais e da deciso
poltica no SUS favorveis Sade da Famlia, tambm houve o lanamento e efetivao
do Proesf, que recebeu financiamento do Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD). Com aes diretas em 187 municpios brasileiros com mais de
100 mil habitantes em todas as 27 Unidades da Federao, o Projeto tem como objetivos
47
a ampliao do acesso aos servios de Ateno Bsica Sade, por meio da expanso da
estratgia de Sade da Famlia; a interferncia no processo de trabalho das ESF, atravs
de investimentos em atividades de formao e capacitao dos profissionais; e o aumento
da efetividade e melhoria do desempenho dos servios, incorporando processos sistemticos de planejamento, monitoramento e avaliao4. Como resultado, o crescimento
da cobertura foi continuado e expressivo em todas as regies e em todos os portes de
municpios, inclusive naqueles mdios e grandes das Regies Sudeste e Sul, conforme
ilustram os cartogramas apresentados na Figura 1.3.
Figura 1.3 C
obertura populacional (%) da Sade da Famlia,
segundo municpio, Brasil, 1998, 2003, e 2008
1998
2003
0
Fonte: DAB
48
2008
0 - 25%
25 - 50%
50 - 75%
75 - 100%
A fase de consolidao, iniciada em 2004, foi impulsionada com a implementao

do Proesf. Nesse ano, as Regies Nordeste, Centro-Oeste e Sul apresentavam as maiores
propores de populao coberta, aproximadamente 55%, 41% e 38%, respectivamente,
seguidas das Regies Norte e Sudeste, com 34% e 30%, respectivamente. De 1998 a 2004,
houve expanso importante em todas as regies, mas com cobertura maior nos municpios
com ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) baixo. Embora tenha havido adeso precoce de cidades perifricas s regies metropolitanas, a partir de 2000, a ampliao passou
a ocorrer em municpios menores, fato que comea a se modificar recentemente13, 18, 19.
Ao final de 2005, a cobertura da Sade da Famlia era de 19,3% nos 21 municpios
estudados pelo ELB-Proesf na Regio Sul e de 54,3% no 20 municpios do Nordeste,
ultrapassando a mdia nacional17.
Nesse perodo, o padro de cobertura revela discriminao positiva, com vis de
implantao a favor da equidade. Nas Regies Norte e Nordeste, a Sade da Famlia foi
uma estratgia de implantao da ABS, constituindo rede e oferta de servios onde no
havia o modelo tradicional. No Sul e Sudeste, houve uma estratgia substitutiva, com
substituio do modelo de ateno em UBS tradicionais.
Em dezembro de 2008, a cobertura populacional atingiu 49,5%, correspondendo a
aproximadamente 94 milhes de brasileiros cobertos pela Sade da Famlia.
Oferta, utilizao, desempenho e impacto da Sade da Famlia

a. Oferta de servios e aes programticas
A evoluo do nmero de ESF implantadas pode ser observada na Figura 1.4. Ao
final de 2000, mais de 8 mil ESF atuavam em 2.766 municpios, que representam 56,5%
dos municpios brasileiros. Em 2003, j havia 19 mil ESF, em 4.400 municpios; em 2005,
j eram mais de 24 mil equipes em 4.986 municpios, ultrapassando, em 2006, 26 mil
equipes em 5.106 municpios.
49
Figura 1.4 Nmero de Equipes de Sade da Famlia implantadas, Brasil, 1994-2008

35000
29.300
27.806
26.861
24.878
30000
25000
21.274
19.182
16.847
13.559
20000
15000
8.503
10000
4.254
5000
0
328
624
847 1.623 1.473
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Modificado de: MS/SAS/DAB 20
Ao encerrar o ano de 2008, o pas contava com mais de 29 mil ESF, 16 mil ESB e 230
mil ACS, atuando em todo o pas. As ESB comearam a ser implantadas em 2001. A Sade
Bucal tratada em captulo especfico nesta publicao. A Tabela 1.1 mostra o crescimento
expressivo do nmero de trabalhadores na Sade da Famlia, nos ltimos 15 anos.
Tabela 1.1 N
mero de trabalhadores na Sade da Famlia, Brasil,
dezembro de 1994 e maio de 2008
Trabalhador
Dezembro de 1994
Maio de 2008
29.098
220.080
Mdico
328
27.764
Enfermeiro
328
28.712
Dentista
16.740
Tcnico de higiene dental
1.327
Auxiliar de consultrio dentrio
16.975
328
29.071
Agente comunitrio de sade
Tcnico e auxiliar de enfermagem

Fonte: MS/SAS/DAB20
Existem poucos trabalhos que avaliaram a estrutura fsica das unidades e o perfil
da fora de trabalho na ABS4, 13, 21. No ELB-Proesf,4 os trabalhadores referiram baixa
satisfao com a estrutura em ambas as regies (Nordeste e Sul) e modelos de ateno
(Sade da Famlia e Tradicional). As equipes consideraram que aproximadamente dois
teros dos prdios no eram adequados s necessidades dos usurios. Muitas UBS so
instaladas em prdios improvisados, que no apresentam uma construo especfica para
50
atender s necessidades de todos os usurios e mesmo dos profissionais que l trabalham.

A valorizao social das pessoas portadoras de deficincias e o reconhecimento da desigualdade social e das desvantagens que enfrentam requerem a adaptao e preparao
das estruturas sociais, com vistas a superar as barreiras arquitetnicas enfrentadas pelos
idosos e portadores de deficincia22.
No ELB-Proesf, a capacitao das equipes para o trabalho na ateno bsica foi investigada em uma amostra de 4.749 trabalhadores de sade, a partir de uma lista com
os seguintes temas: treinamento introdutrio Sade da Famlia, preenchimentos dos
formulrios do Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab), sade da criana, sade
da mulher, sade do adulto, Ateno Integral s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI),
diabetes, hipertenso, doenas sexualmente transmissveis e aids, hansenase, tuberculose
e imunizao4. Do total da amostra, 39% referiram ter realizado mais de trs cursos de
capacitao entre os 12 diferentes temas. Os ACS e os enfermeiros destacaram-se com as
maiores propores, observadas tambm para a maioria dos profissionais da Sade da
Famlia. A capacitao no manejo de doenas crnicas foi referida por 18% da amostra,
tendo apresentado grande variao entre os membros das equipes, com destaque para os
ACS (38%) e os enfermeiros (25%). A capacitao em sade materno-infantil foi referida
por 30% dos entrevistados, mais uma vez com ACS (58%) e enfermeiros (48%) liderando.
A capacitao em temas relativos ao processo de implantao da Sade da Famlia atingiu
22% de todos os profissionais, sendo 28% entre ESF e 12% entre equipes de unidades
tradicionais. Os mdicos, odontlogos e tcnicos de enfermagem de ESF so sistematicamente mais capacitados do que seus colegas do modelo tradicional. De modo geral, a
realidade dos trabalhadores da ateno bsica, desta amostra, independente do modelo
de ateno ou da regio, sugere uma grande lacuna a ser preenchida rumo ao alcance do
que preconizado na estratgia de Sade da Famlia 4, 21.
Entre as 240 UBS estudadas no ELB-Proesf, obteve-se a avaliao da estrutura para
236. A quase totalidade das UBS (97%) funcionava em dois turnos de atendimento, sem
diferena entre os modelos de ateno. No Sul, eram atendidas pelo mdico da ESF, em
mdia, trs pessoas a cada hora, enquanto nas UBS tradicionais esta mdia era quatro. No
Nordeste, eram realizados quatro atendimentos mdicos por hora na Sade da Famlia,
e cinco nas UBS Tradicionais 4, 21.
Os indicadores de oferta revelam um crescimento expressivo da disponibilidade potencial da estratgia no pas, embora no permitam conhecer a capacidade de acolhimento,
ou cobertura dos servios4, 23, 24. A Sade da Famlia tambm promoveu aumento na oferta
de aes nas reas de sade da mulher, sade da criana, sade do idoso e imunizaes.
Esses temas so tratados em outros captulos desta publicao.
b. Indicadores de utilizao de servios e aes programticas
No perodo 1998-2003, o nmero de consultas mdicas na Sade da Famlia passou
de aproximadamente 7 milhes para mais de 70 milhes, um crescimento de mais de dez
vezes25. Em 2007, este nmero dobrou, tendo sido realizadas 140 milhes de consultas20.
51
A evoluo do nmero de consultas mdicas realizadas pela Sade da Famlia mostrada

na Figura 1.5.
Figura 1.5 C
onsultas mdicas realizadas pela Sade da Famlia
(nmero absoluto em milhes), Brasil, 2000-2007
160
140
140
115
120
100
80
72
77
2002
2003
90
100
2004
2005
55
60
30
40
20
0
2000
2001
2006
2007
Fonte: MS/SAS/DAB20
Corroborando esses dados, o Suplemento Sade da Pnad revelou aumento de 25%

no nmero de pessoas que referiram o Centro ou Posto de Sade como tipo de servio
de sade de uso regular, de 1998 para 200326, conforme se pode observar na Figura 1.6.
Figura 1.6 F requncia (%) de relato do tipo de servio de sade de
uso regular no Suplemento Sade da Pesquisa Nacional
de Amostra de Domiclios, Brasil, 1998 e 2003
52
2003
17
42
1998
10
20
18
22
30
40
Posto ou centro de sade
50
20
60
70
04
08
80
06 02
05 04
90
100
Ambulatrio de hospital
Consultrio particular
Ambulatrio ou Consultrio de Clnica
Pronto socorro ou emergncia
Outros
Modificado de: IBGE 26
Da mesma maneira que para a oferta, a Sade da Famlia promoveu aumento na utilizao de servios nas reas de sade da mulher, sade da criana e imunizaes, temas
esses tratados em outros captulos desta publicao.
52
A expanso da Sade da Famlia tem sido decisiva para a ampliao do direito ao

pr-natal. O pr-natal tem impacto direto nos indicadores de sade, especialmente a
mortalidade materna e a mortalidade infantil25. No perodo de 2002 a 2004, foi registrada
queda no nmero de gestantes brasileiras sem consulta pr-natal, em todas as regies.
Entretanto, este achado parece mais evidente em pequenos municpios pobres do Nordeste
brasileiro, onde a reduo no nmero de gestantes sem consulta pr-natal foi mais marcante
(33,7%). Nos municpios acima de 100 mil habitantes, avaliados no ELB-Proesf, no se
observou diferena significativa na cobertura de pr-natal entre as populaes atendidas
pela Sade da Famlia em comparao com aquelas atendidas pelo modelo tradicional.
Alm disso, a proporo de gestantes que fazem o pr-natal na UBS do seu bairro ainda
baixa, independente do modelo de ateno4, 24.
c. Desempenho e impacto
Nos municpios com boa cobertura da Sade da Famlia, os indicadores de sade da
populao apresentam grande evoluo. Houve reduo da mortalidade infantil, aumentou
o nmero de gestantes e de recm-nascidos com acompanhamento mdico, a cobertura
vacinal melhorou, os tratamentos da hansenase e da tuberculose foram concludos, e
os hbitos se tornaram mais saudveis4, 23, 24, 27-29, 31, 32, 36. Para comprovar o ganho para a
sade da populao, o DAB est fomentando e acompanhando a realizao de pesquisas
em andamento em diferentes regies do Brasil. Para ilustrar o desempenho e impacto da
Sade da Famlia no presente captulo, foram selecionados indicadores de alguns estudos
com resultados j disponveis, que sero apresentados abaixo.
Monitoramento e Avaliao do Projeto de Expanso e

Consolidao do Sade da Famlia ELB-Proesf 4, 23, 24, 27-29
Para estabelecer o efeito da interveno sade da famlia sobre a qualidade da ateno,
foi realizado um estudo transversal com grupos de comparao (sade da famlia versus
tradicionais). O estudo de base populacional na rea de abrangncia das unidades bsicas
de sade oportunizou um diagnstico detalhado da efetividade da ABS, subsidiando, em
curto prazo, a tomada de deciso de gestores e trabalhadores de sade, a um custo factvel.
O grupo de comparao (unidades tradicionais) permitiu destacar o efeito da estratgia
de Sade da Famlia no enfrentamento dos problemas da ABS16.
Nas reas cobertas pela Sade da Famlia, 13% dos idosos receberam cuidado domiciliar, enquanto nas reas tradicionais, apenas 3%. A prevalncia de consultas mdicas
nos ltimos seis meses por idosos portadores de condies crnicas de sade no servio
de sade do bairro foi de 44,8% na regio Sul e 45,6% na regio Nordeste, sendo significativamente maior nas reas de Sade da Famlia do que de ateno bsica tradicional.
A prevalncia de participao em grupos de atividades educativas por idosos portadores
de condies crnicas de sade, no servio do bairro foi de 16,3% na regio Sul e 21,7%
53
na regio Nordeste, sendo significativamente maior nas reas de Sade da Famlia, do

que nas tradicionais.
Apesar de ter sido constatado que a oferta dos medicamentos que deveriam ser fornecidos gratuitamente aos usurios cadastrados no Sistema de Cadastramento e Acompanhamento dos Portadores de Diabetes e Hipertenso (HiperDia) limitada, a forma de
acesso gratuito a esses medicamentos atravs da Unidade de Sade foi maior nas Unidades
de Sade da Famlia, em comparao com as tradicionais.
A recomendao de exerccio fsico para melhorar a sade feita por mdico da UBS
da rea foi referida por aproximadamente um tero dos adultos, e por pouco menos da
metade dos idosos, sendo significativamente maior na Sade da Famlia. A orientao
para aleitamento materno tambm foi significativamente mais frequente na populao
atendida pela Sade da Famlia em comparao com a ABS tradicional.
Dentre os 4.749 trabalhadores de sade estudados, a proporo de trabalhadores com
nico emprego foi significativamente maior entre aqueles vinculados Sade da Famlia.
O contrato de trabalho de 40 horas semanais incluiu mais de dois teros dos trabalhadores
da Sade da Famlia, enquanto no modelo tradicional esta proporo alcanou menos
da metade dos trabalhadores. Entretanto, no Nordeste, a precarizao do trabalho foi
superior para os profissionais da Sade da Famlia (48%) em relao ao modelo tradicional (33%). Entre os profissionais de nvel superior, somente 37% tinham especializao,
entretanto, os profissionais da Sade da Famlia informaram possuir especializao na
rea em propores que alcanaram o dobro daquela informada por profissionais do
modelo tradicional. As ESF tm um perfil ocupacional bastante distinto das equipes
tradicionais, sendo profissionalmente mais diversificadas e podendo contribuir para o
melhor desempenho do novo modelo.
O desempenho da Sade da Famlia foi consistentemente melhor do que o de servios tradicionais, tanto no Sul, quanto no Nordeste. A Sade da Famlia representou um
esforo bem-sucedido de promoo da equidade, pois normalmente sua presena era
maior em regies mais pobres e com populao mais vulnervel. Seu melhor desempenho
em contextos de maior iniquidade social e de sade refora o efeito da Sade da Famlia
na melhoria da ABS no pas. Apesar de suas limitaes, comuns aos modelos de ABS, a
Sade da Famlia faz mais para quem mais precisa.
Utilizao de servios de sade em reas cobertas

pelo PSF no municpio de So Paulo30
Com o objetivo de avaliar a ocorrncia de alteraes no perfil de utilizao de servios
de sade aps a implementao do PSF, foi realizado um estudo com duas amostras populacionais do municpio de So Paulo, uma coberta pelo PSF e outra no-coberta, no ano
de 2001. Na rea coberta pelo PSF, no houve diferena na utilizao de servios, segundo
escolaridade e renda. Entre indivduos com morbidades, a demanda por atendimento na
rea coberta pelo PSF foi mais elevada entre aqueles com limitaes fsicas severas. Na rea
54
no coberta, a utilizao foi mais elevada entre aqueles com maior escolaridade e renda.
Alem disso foi mais baixa entre os indivduos inativos (desempregados ou aposentados).
Nas reas estudadas, para a populao coberta pelo PSF, os nveis de escolaridade e renda
no constituem fatores que diferenciaram significativamente o perfil de utilizao dos
servios de sade e a demanda por atendimento. Isso indica que o programa pode estar
contribuindo para maior equidade sob essas condies.
Avaliao do impacto da Sade da Famlia

sobre a mortalidade infantil no Brasil
Pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade, em parceria com pesquisadores da
Universidade de Nova York, buscando avaliar o impacto da Sade da Famlia nas taxas
de mortalidade infantil em nvel estadual, realizou anlise ecolgica longitudinal de
1990 a 2002, com dados de painel de fontes secundrias de todas as 27 UFs do Brasil 31.
Nesses 13 anos, o coeficiente de mortalidade infantil declinou de 49,7 para 28,9 por mil
nascidos vivos. Durante o mesmo perodo, a cobertura da Sade da Famlia aumentou
de zero para 36% da populao. Um aumento de 10% na cobertura foi associado a uma
reduo de 4,5% no coeficiente de mortalidade infantil, controlando para vrios outros
determinantes de sade, como condies socioeconmicas (acesso a gua potvel, saneamento e renda per capita), indicadores de desenvolvimento feminino (analfabetismo,
fertilidade) e indicadores de servios de sade (disponibilidade de mdicos, enfermeiros e
leitos hospitalares). O exame de interaes entre a cobertura da Sade da Famlia e bitos
por diarria sugere que parte da reduo na mortalidade infantil pode ser explicada pela
reduo nos bitos por diarria. O estudo conclui que a Sade da Famlia foi um fator
contribuinte importante na reduo da mortalidade infantil no Brasil.
Outro estudo avaliou os efeitos da Sade da Famlia em variaes microrregionais na
mortalidade infantil, neonatal e ps-neonatal de 1994 a 200432. Foi realizada uma anlise
ecolgica de sries temporais, usando dados de painel de 557 microrregies brasileiras,
controlando para indicadores da proporo de mdicos e leitos hospitalares por mil habitantes, cobertura da vacinao contra a hepatite B, proporo de mulheres sem ateno
pr-natal e sem educao formal, baixo peso ao nascer, tamanho da populao e ndices
de pobreza. A mortalidade infantil declinou aproximadamente 13% no perodo de seis
anos, enquanto a cobertura da Sade da Famlia aumentou de aproximadamente 14% para
quase 60%. Controlando para outros determinantes de sade, um aumento de 10% na
cobertura foi associado a redues de 0,45% na mortalidade infantil, 0,6% na mortalidade ps-neonatal e 1% na mortalidade por diarria. No foi encontrada associao entre
cobertura da Sade da Famlia e mortalidade neonatal. Esse achado era esperado, j que
a mortalidade neonatal fortemente influenciada, no apenas por aspectos relacionados
ateno primria no pr-natal, mas tambm pela disponibilidade e qualidade do cuidado no perodo perinatal, inclusive assistncia ao parto, alm de assistncia especial para
crianas com baixo peso, envolvendo ateno de mdia e alta complexidade.
55
Buscando avaliar o impacto da Sade da Famlia na reduo da mortalidade infantil

em municpios brasileiros, foi realizado um estudo ecolgico de sries temporais utilizando o modelo de painel de dados, tendo o municpio como unidade de anlise36. Foram
obtidas sries temporais com informaes anuais sobre mortalidade infantil e cobertura
da Sade da Famlia, entre outras variveis, para cada municpio, a partir de dados secundrios provenientes de diversos sistemas de informaes, referentes ao perodo de 1996
a 2004. Houve uma associao significativa entre crescimento da cobertura e reduo da
mortalidade infantil. Aps o controle de fatores de confuso selecionados, a reduo no
coeficiente de mortalidade infantil foi 13,0%, 16,0%, e 22,0%, respectivamente, para os 3
nveis de cobertura: incipiente ( 30,0%), intermediria (> 30,0% e 70,0% ou > 70,0% e
durao < 4 anos) e Sade da Famlia consolidada (> 70,0% e durao > 4 anos). O efeito
da Sade da Famlia foi maior em municpios com mortalidade infantil mais elevada
e IDH mais baixo no incio do perodo de estudo, sugerindo que a estratgia tambm
contribui para a reduo das iniquidades em sade.
Qualidade e efetividade das diferentes

abordagens da ateno bsica no Brasil 33-35
A ateno primria preconiza acesso ao primeiro contato, longitudinalidade, coordenao, abrangncia, orientao para a comunidade e orientao para a famlia. O Primary
Care Assessment Tool (PCA Tool) um instrumento que foi desenvolvido para medir
a presena e extenso dos atributos citados35. A validao do instrumento para o Brasil
foi realizada com uma amostra de crianas do municpio de Porto Alegre, estado do Rio
Grande do Sul. Crianas que recebem ateno primria de qualidade, com maior extenso
de seus atributos, possuem maior chance de receber atividades preventivas, de ter melhor
sade percebida pelo responsvel e tambm apresentar maior satisfao dos cuidadores
com as consultas. Verificou-se que na Sade da Famlia os escores foram melhores para
os indicadores de integralidade dos servios bsicos, orientao comunitria, alm do
escore geral, em comparao com as unidades tradicionais. Os autores tambm realizaram
pesquisa, utilizando o PCA Tool, com o objetivo de identificar a qualidade da ateno
primria presente nos diferentes modelos e correlacionar essa qualidade com medidas
de processo e resultado em pacientes com diabetes, hipertenso e doena cardiovascular.
Entretanto, os resultados dessa pesquisa ainda no foram publicados.
Efeito da Sade da Famlia sobre hospitalizaes

por condies sensveis ateno primria 37
Um estudo transversal com 1.200 pacientes, internados entre setembro de 2006 e janeiro
de 2007 em Bag (RS), foi conduzido com o objetivo de estimar a probabilidade do diagnstico de condies sensveis ateno primria (CSAP) em residentes hospitalizados pelo
SUS, segundo o modelo de ateno utilizado nas consultas prvias internao. As CSAP
56
so problemas de sade atendidos por aes do primeiro nvel de ateno. A necessidade

de hospitalizao por essas causas deve ser evitada por uma ateno primria oportuna
e efetiva. As internaes por CSAP tm se expandido como indicador indireto do acesso
ateno oportuna e efetiva no primeiro nvel de ateno sade. Aproximadamente
43% das internaes foram por CSAP. A probabilidade de que o diagnstico principal de
internao fosse por uma dessas condies aumentou com as caractersticas: sexo feminino, idade menor de cinco anos, escolaridade menor de cinco anos, hospitalizao no ano
anterior entrevista, consulta mdica na emergncia e internao no hospital universitrio
do municpio. Entre as pessoas que tm como referncia uma Unidade de Sade do SUS
em Bag, e principalmente se ela for de Sade da Famlia, a proporo de diagnsticos
de CSAP entre os pacientes internados a mesma, independente da condio socioeconmica do paciente. Significa que a Ateno Bsica do SUS, e a Sade da Famlia mais
ainda, corrigem os efeitos da desigualdade socioeconmica sobre essas causas. Embora
o estudo no permita inferncias sobre o risco de internao, as anlises sugerem que a
Sade da Famlia mais equitativa que a ateno bsica tradicional.
Discusso
Passados 15 anos de seu incio, a Sade da Famlia alcanou uma cobertura expressiva,
particularmente nos municpios de menor porte populacional, transformando-se em
estratgia fundamental para o desenvolvimento da ateno bsica em todo o Pas. Seu
impacto nos indicadores de sade marcante.
A comparao entre as Pnads de 1998 e 2003 mostra uma importante ampliao do
acesso s aes e servios de sade, especialmente da ateno bsica; e que, diferentemente
do que mostra parte da imprensa e o senso comum, a grande maioria dos que procuraram atendimento mdico conseguiu ser atendido, sendo alta a taxa de satisfao desses
usurios26. No caso da ABS, a ampliao do acesso parece relacionada com a expanso
da Sade da Famlia em todo o pas.
Apesar dos resultados positivos apresentados, especialmente relativos a indicadores
de cobertura e utilizao, o desempenho e a qualidade dos cuidados de sade oferecidos
populao brasileira pela Sade da Famlia so ainda pouco conhecidos. Evidncias
demonstram problemas de qualidade na gesto e no cuidado da populao, e tambm
reafirmam que a falta de acesso a servios locais de qualidade compromete a performance
funcional de indivduos e populaes, justificando a necessidade de avaliaes peridicas4.
Na ltima dcada, os estudos de avaliao da ABS e particularmente da Sade da Famlia eram raros, mas ganharam impulso e destaque significativos no contexto nacional,
principalmente em em decorrncia das iniciativas do Ministrio da Sade e das agncias
de fomento pesquisa. A implementao do Proesf e a realizao de editais e convnios
interinstitucionais com entes governamentais representaram estmulos financeiros e po-
57
lticos significativos para o conhecimento da capacidade de resposta da Sade da Famlia,

facilitando a formulao e avaliao de polticas de sade baseadas em evidncias17, 38.
Os achados empricos e as anlises polticas mostram uma tendncia marcante em
favor da Sade da Famlia. Entretanto, sua superioridade sobre as unidades tradicionais,
embora sistemtica, discreta, deixando antever a persistncia de problemas histricos
da APS. As dificuldades no acesso, na estrutura fsica, na formao das equipes, na gesto
e na organizao da rede, na oferta de cuidados de qualidade e na cobertura efetiva da
populao continuam presentes4, 13. As anlises tambm evidenciam que a efetividade dos
esforos do SUS em favor da Sade da Famlia tambm encontram limitaes decorrentes
de um baixo financiamento pblico, da persistncia de segmentao no sistema e da fraca
integrao dos servios de ateno bsica com outros nveis de ateno4, 13, 37.
Persistem fortes desigualdades regionais e intrarregionais na oferta de servios, bem
como toda uma srie de iniquidades de gnero e de classe social. O enfrentamento dessas
iniquidades, juntamente com a ampliao da participao e do controle social, deve estar
no centro do planejamento, da execuo, do monitoramento e da avaliao das polticas
e aes de sade25.
Problemas de equidade e integralidade no cuidado so de difcil soluo, mesmo em
pases ricos com garantia de acesso universal populao. semelhana do observado
em diversos pases do mundo, as crises agudas e crnicas de qualidade da APS e da Sade
da Famlia no Brasil esto relacionadas a carncias estruturais da rede de servios, aos
processos de gesto e oferta adequada de servios e cuidados de sade da ateno39, 40.
O rpido crescimento da Sade da Famlia, a partir de 1996, ocorreu em um contexto de
impulso na poltica de descentralizao do SUS, cujas Normas Operacionais favoreceram
o arcabouo legal e administrativo necessrio ao novo papel atribudo para o poder local.
Entretanto, as carncias materiais e culturais do SUS nos municpios contribuem para que
a reorganizao do modelo assistencial e a gesto da rede de servios sejam consideradas
predominantemente como requisitos burocrticos para assegurar os repasses federais13, 41.
Ainda necessrio pensar estratgias para enfrentar as dificuldades dos gestores municipais para expanso e consolidao da Sade da Famlia. O sucesso da estratgia requer a
definio de critrios de financiamento, organizao e implementao, pactuados entre as
trs esferas de gesto do SUS e capazes de promover a equidade e a integralidade na ABS16.
Alm das dificuldades de gesto e financiamento, problemas estruturais importantes
tambm precisam ser abordados, como deficincias de profissionais mdicos com perfil
para trabalhar na ABS, infraestrutura das UBS, retaguarda do sistema de forma a garantir
o funcionamento dos sistemas de referncia e contrarreferncia.
Outros desafios que tambm merecem destaque so a garantia da oferta de cobertura
qualificada em todas as aes programticas; da incluso de grupos mais vulnerveis e
de crescente relevncia social, com destaque para os idosos e portadores de necessidades
especiais ou transtornos mentais e do incremento das aes precoces de promoo e
proteo sade.
58
Buscando superar esses e outros desafios e dificuldades, necessrio investir ainda

mais na consolidao da Sade da Famlia. Um aspecto fundamental promover a desprecarizao do trabalho e a valorizao dos trabalhadores do SUS. Alm da importncia
da continuidade do cuidado, h crescente reconhecimento de que a satisfao do usurio
e o acesso a um cuidado de sade de alta qualidade est ligado ao bem-estar dos trabalhadores da sade42.
Em sntese, a garantia da continuidade da Sade da Famlia no Brasil depende do xito
de gestores, trabalhadores de sade, controle social e comunidade cientfica na realizao
dos ajustes necessrios sua consolidao com qualidade, em meio a um horizonte de
disputas e incertezas explicitado com a crise econmica internacional, o crescimento dos
planos de sade e a escassez de recursos financeiros para o SUS e a Sade da Famlia13.
As evidncias internacionais indicam que os investimentos em sade mais bem sucedidos garantem acesso universal aos servios, priorizam a ateno bsica, a populao
mais pobre e os grupos mais vulnerveis, fortalecem a infraestrutura dos servios, a
organizao e controle das aes programticas, a aquisio e distribuio de medicamentos essenciais, em vez de enfatizar programas verticais e seletivos. Acima de tudo, os
investimentos bem sucedidos fortalecem os recursos humanos no setor sade, atravs de
educao permanente, motivao e remunerao adequada2.
H um crescente consenso na comunidade global de sade que as abordagens verticais,
como os programas orientados a doenas, e as estratgias de integrao da APS no mbito
dos sistemas de sade podem se reforar mutuamente, contribuindo para o alcance das
Metas de Desenvolvimento do Milnio no mbito da sade. No ano do trigsimo aniversrio da Conferncia de Alma-Ata, a OMS identificou quatro grupos de reformas da APS
para a reduo das iniquidades em sade e a melhoria da sade para todos: (1) reformas
da cobertura em sade, que garantam o acesso universal; (2) reformas da prestao de
servios, que reorganizem os servios de sade como cuidados primrios; (3) reformas de
poltica pblica, que promovam comunidades mais saudveis; (4) reformas de liderana,
que fomentem uma liderana participativa dos sistemas de sade, baseada na negociao43.
Alcanar cobertura universal da APS, atravs de financiamento equitativo e sustentado
e de participao social, especialmente difcil no atual contexto de crise financeira internacional. Portanto, a limitao no acesso aos servios dificulta a efetivao da diretriz
que coloca o usurio no centro do cuidado, tanto em funo da dificuldade de gestores
e trabalhadores de sade ofertarem aes de promoo da sade, preveno de doenas,
assistncia curativa e paliativa de modo integral e coordenado para aqueles j includos
na demanda atendida nas UBS da rea de abrangncia, quanto de ampliarem a cobertura,
a ponto de alcanarem aqueles que buscam servios fora de sua rea de residncia ou que
no conseguem acesso a qualquer servio de sade, constituindo de fato a demanda reprimida. A escassez de pessoal e de insumos (medicamentos, equipamentos e instrumental),
a fragilidade da informatizao dos servios de APS e dos sistemas de monitoramento e
avaliao das aes de sade, aliados falta de motivao dos trabalhadores de sade, em
um cenrio de baixos salrios e muitas incertezas econmicas tambm conspira contra a
59
necessidade de capacitar um nmero expressivo de trabalhadores de sade, habilitando-os

a trabalhar em equipes multidisciplinares com vistas a responder efetiva e integralmente s
necessidades de sade da populao. Logo, se no houver uma deciso poltica francamente
favorvel ao setor sade globalmente ser difcil para gestores e trabalhadores de sade
assumir um papel de liderana e incentivo s prticas e iniciativas multisetoriais2, 13, 43-46.
Os sistemas de sade so considerados um dos determinantes sociais em sade e
podem promover a melhoria da situao de sade e da qualidade de vida das pessoas
que tem acesso a servios com melhor desempenho e qualidade do atendimento. A anlise dos indicadores de sade brasileiros nos 20 anos do SUS reflete essa afirmao e a
ateno bsica vem contribuindo para isso. Se subitamente, todas as UBS tradicionais do
pas adotassem a Sade da Famlia, com grande certeza haveria um avano no apenas
na oferta de servios e aes de sade, mas tambm na cobertura populacional da rede
bsica. Considerando os avanos na ateno bsica brasileira aps a implantao da Sade
da Famlia, fica evidente a relevncia dessa estratgia, que merece ser valorizada e potencializada, de modo que possa continuar contribuindo para a efetivao dos princpios do
SUS, especialmente a universalizao, a equidade e a integralidade.
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62
O Programa Nacional
de Imunizaes nos 20
anos do Sistema nico
de Sade no Brasil
Marlene Tavares Barros de Carvalho, Cristina Maria Vieira da Rocha,

Lorene Louise Silva Pinto, Marlia Mattos Bulhes, Helena Keiko Sato
Sumrio
2 O Programa Nacional de Imunizaes
nos 20 anos do Sistema nico de Sade no Brasil
Resumo
Introduo
Materiais e mtodos
Resultados
Discusso
Referncias bibliogrficas
63
65
65
66
66
80
82
Resumo
Introduo: O Programa Nacional de Imunizaes PNI em 35 anos de trajetria
trouxe para o mbito do Sistema nico de Sade SUS iniciativas e experincias que
o transformam numa das mais exitosas atuaes no campo da sade pblica brasileira.
Objetivos: Destacar os diferentes aspectos que influenciaram na trajetria do PNI,
nesses 20 anos do SUS. Mtodos: Foi realizada uma reviso bibliogrfica e documental
sobre imunizaes e o Programa, envolvendo consultas a livros tcnicos, artigos cientficos publicados em revistas especializadas, documentos oficiais do Ministrio da Sade,
das esferas estaduais e municipais. Foram analisados os principais pontos considerados
na evoluo do Programa, assim como foi realizada uma articulao entre esses pontos
e as mudanas trazidas ao setor de sade a partir da Constituio e da instituio do
SUS, bem como da evoluo do conceito de sade, de forma a caracterizar na trajetria
do PNI as contribuies construo e ao fortalecimento do Sistema. Resultados:
Os resultados diretos do Programa, traduzidos em percentuais de cobertura das populaes alvo, repercutem na mudana do quadro epidemiolgico do pas, no que se refere
ao controle, eliminao ou erradicao das doenas imunoprevenveis. O investimento
na auto-suficincia, a disponibilidade de imunobiolgicos na rede de servios, a busca
das metas de cobertura vacinal na rotina e em campanhas de vacinao, a melhoria da
qualidade da rede de frio, o aperfeioamento da fora de trabalho, a promoo de estudos e pesquisas, so as principais frentes de trabalho desenvolvidas pelo setor sade na
perspectiva da obteno de impacto epidemiolgico sobre a ocorrncia deste grupo de
doenas. O cenrio de novos imunobiolgicos e de novos grupos populacionais, alm
da manuteno das conquistas e a busca pela homogeneidade das coberturas entre os
municpios brasileiros, so desafios que se mantm para os responsveis pelo Programa
nas trs esferas de gesto do SUS.
Palavras-chaves: Programa de Imunizaes, vacinas, imunizaes, coberturas vacinais, homogeneidade de coberturas, epidemiologia.
Introduo
Em 1988, quando da aprovao da Constituio Federal, o Programa Nacional de Imunizaes PNI j contava uma histria de 15 anos voltada para o controle e erradicao
de doenas imunoprevenveis, mediante vacinao sistemtica da populao.
Hoje, quando o Sistema nico de Sade SUS, institudo pela Constituio, chega
aos 20 anos, o PNI completa 35 anos de uma trajetria de sucessos e avanos, mas tambm, e, principalmente, de aprendizados. A sua instituio como programa em 1973 e
sua formalizao em 1975, pela Lei n 6.2591, que criou o Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica (SNVE), foi a estratgia adotada para coordenar aes que se caracterizavam, at ento, pela descontinuidade, pelo carter episdico e pela reduzida cobertura.
65
O Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos do Sistema nico de Sade no Brasil
A instituio de um programa permanente de vacinao, dentre as vrias iniciativas

do setor de sade, caracteriza-se como uma das principais e mais relevantes intervenes
pblicas nesse campo, em especial pelo importante impacto na reduo de doenas nas
ltimas dcadas, com registro de grandes vitrias. A erradicao da varola no mundo
foi a primeira (no Brasil em 1977 e no mundo em 1979), seguindo-se a erradicao da
transmisso do poliovrus selvagem (Brasil em 1989), a eliminao do sarampo (ltimo
caso autctone em 2000), e, mais recentemente, a realizao da mega operao para vacinao com vistas eliminao da rubola e da sndrome da rubola congnita (SRC).
As trs ltimas, alm do compromisso nacional, representavam tambm compromisso
conjunto dos pases das Amricas.
objetivo deste captulo destacar os diferentes aspectos que influenciaram na trajetria
do PNI, nesses 20 anos do SUS, em especial na evoluo das coberturas de vacinao e
na busca pela homogeneidade dos resultados, e que mostram o quo importante foram
as iniciativas e os investimentos em termos tcnicos, cientficos e operacionais no fortalecimento de uma poltica que influenciou decisivamente no impacto epidemiolgico
das doenas imunoprevenveis objeto de controle, eliminao ou erradicao, alm da
contribuio para a gesto e a gerncia em sade pblica.
Materiais e mtodos
Para a elaborao deste captulo foi realizada uma reviso bibliogrfica e documental
sobre imunizaes e o Programa, envolvendo consultas a livros tcnicos, artigos cientficos
publicados em revistas especializadas, documentos oficiais do Ministrio da Sade, das
esferas estaduais e municipais. Foi importante nesse processo a consulta a publicaes do
prprio PNI especialmente das que abordam a histria oficial das imunizaes no pas2-4.
Nesse processo, alm da seleo e anlise dos principais pontos considerados na evoluo do Programa, buscou-se fazer uma articulao entre esses pontos e as mudanas
trazidas ao setor sade a partir da Constituio e da instituio do SUS, bem como da
evoluo do conceito de sade, de forma a caracterizar na trajetria do PNI as contribuies construo e ao fortalecimento do Sistema.
Resultados
Avanos do PNI nos 20 anos de SUS
Ao lado da consolidao e fortalecimento do SUS, o PNI, que compunha seu primeiro
calendrio com vacinas contra sete doenas, foi expandindo este escopo gradativamente.
Esta expanso foi acompanhada de melhoria na qualidade, estrutura tcnica, operacional e logstica, bem como na extenso de cobertura, o que pode ser exemplificado por
66
alguns destaques: (i) maior nmero de produtos utilizados (atualmente so mais de

40 imunobiolgicos); (ii) cobertura de grupos populacionais diferenciados; (iii) imunobiolgicos para segmentos especficos; (iv) modernizao, manuteno e ampliao da
rede de frio5; (v) controle da qualidade dos produtos; (vi) auto-suficincia na produo de
alguns Imunobiolgicos; (vii) implantao da vigilncia dos eventos adversos, associados
eventualmente vacinao; (viii) consolidao das equipes tcnicas e da estrutura do
programa nas Secretarias de Sade de estados e municpios6.
Construdo sobre slidas bases e sustentado, principalmente, no fortalecimento tcnico das equipes estaduais, o Programa conseguiu superar instabilidades e adversidades.
Inserindo-se no contexto do SUS, acompanhou o processo de descentralizao ocorrido
no mbito da vigilncia em sade. Na esfera nacional e internacional o Programa tem
sido avaliado de forma positiva por tcnicos, autoridades de sade, e, especialmente, pela
sociedade brasileira7. O grau de satisfao da populao com o Programa foi aferido por
meio de pesquisa de opinio em 2003, cujos resultados mostraram que grande parte dos
entrevistados, entre os 35% que viviam em domiclio com crianas de at seis anos, utilizou
servios de vacinao com grau de satisfao alto/muito alto em 79% dos casos8. Mais
recentemente, em 2007, o inqurito de cobertura, realizado nas capitais brasileiras, revelou
que 84% dos entrevistados usavam para vacinao exclusivamente servios pblicos9.
O PNI, alm de ser respeitado pelos usurios, tambm vem contribuindo para o
avano da sade pblica, pois seus resultados extrapolam em muito o objetivo maior do
Programa que contribuir para a reduo da morbidade e mortalidade pelas doenas
imunoprevenveis. A Organizao Pan-Americana da Sade Opas, por exemplo, ao realizar avaliao em vrios pases das Amricas, na dcada de 90, constatou a contribuio
das iniciativas em imunizao para o fortalecimento da gesto de outros programas e dos
sistemas de sade, difundir a cultura da preveno, alm de melhorar o vnculo entre
comunidade e servios de sade10.
Em funo da sua magnitude e pelo fato de envolver as trs esferas do SUS (unio,
estados e municpios), a sociedade organizada e a populao em geral, o Programa vem
registrando avanos em vrios campos a exemplo do desenvolvimento de mtodos e
ferramentas para o gerenciamento dos insumos e equipamentos; (ii) de metodologias e
instrumentais para capacitao tcnica; (iii) de mecanismos de acompanhamento e avaliao; (iv) de sistemas de informao; (vi) de mecanismos e instrumental para permanente
atualizao tcnica e cientfica; (vi) do investimento na incorporao de novos produtos
e desenvolvimento de pesquisas, dentre outros.
a. Estratgias de vacinao
A experincia acumulada com o uso de estratgias massivas de vacinao, como:
(i) a campanha para o controle da meningite, realizada em 1975; (ii) os dias nacionais de
vacinao, institudos a partir de 1980; (iii) a campanha de vacinao contra o sarampo
em 1992 (quando foram vacinados 48 milhes de crianas de um a 11 anos de idade);
(iv) o incio, em 1999, das campanhas de vacinao para o grupo de 60 anos e mais contra
67
a influenza; (v) as campanhas de vacinao para mulheres em idade frtil, em 2001 e 2002;
e (vi) em 2008 a campanha de vacinao contra rubola, tendo como alvo 70 milhes de
brasileiros, homens e mulheres, com idade de 20 a 39 anos em todo o pas, acrescentandose o grupo de 12 a 19 anos nos estados do Maranho, Rio Grande do Norte, Minas Gerais,
Rio de Janeiro e Mato Grosso11.
Essas experincias, de outro lado, trouxeram para o interior do setor sade vrias
prticas inovadoras, sendo exemplo marcante as iniciativas no campo da comunicao
em sade. O uso do rdio e da TV para a mobilizao da populao so estratgias que
se mantm at hoje e se aperfeioam a cada dia, como instrumento imprescindvel para
informar e mobilizar a populao. A criao do Z Gotinha, na segunda metade da
dcada de 1980, e sua consolidao como smbolo de vacina e preveno, que se sustenta
at hoje, modelo de associao entre fundamentos e tcnicas de vrias disciplinas no
campo da sade.
Experincia extremamente positiva e rica foi vivenciada na recente campanha da
rubola em que o uso internet possibilitou uma interatividade permanente entre os coordenadores da campanha (das esferas federal, estadual e municipal), a populao e os
profissionais de sade, especialmente na resposta imediata a dvidas relativas a aspectos
tcnicos e operacionais. Outro ganho foi a disponibilizao da informao sobre resultados
da vacinao quase em tempo real, mediante registro on-line, a partir do municpio, no
site http://pni.datasus.gov.br, permitindo o acompanhamento pari passu dos avanos da
operao nos mais longnquos pontos do pas, inaugurando o salutar costume da consulta
constante ao vacinmetro. Para tal, utilizou-se uma representao do smbolo do PNI
(Z Gotinha) em um grfico figurativo que, ao ser alimentado com os dados da campanha,
automaticamente era atualizado, divulgando a situao da cobertura de vacinao por
sexo e por idade, para o pas como um todo e para cada Unidade Federada12.
Os instrumentos e estratgias da comunicao do PNI foram incorporando, ao longo
do tempo, em especial a partir dos anos 1980, as novas tecnologias desta rea aliada aos
avanos tecnolgicos do campo da sade, e seu carter pedaggico, foi fundamental na
estruturao de uma conscincia sanitria especfica, fortalecendo a viso da vacina como
um bem pblico, de carter universal e equnime10.
b. Comits assessores
O Comit Tcnico Assessor em Imunizaes CTAI, criado em 1991, integrado por
profissionais de notrio saber no mbito da imunologia, infectologia e epidemiologia,
oriundos de sociedades cientficas, instituies acadmicas e outras organizaes, tem uma
atuao fundamental no processo de definio de normas e procedimentos fundamentados
em firmes evidncias tcnico-cientficas13. Este frum, periodicamente renovado oferece
ao PNI a consultoria necessria e qualificada para as decises emanadas da esfera federal.
Algumas unidades federadas tambm constituem comits de especialistas o que possibilita
adequaes e referendos no tocante ao componente tcnico e cientfico do Programa, em
68
funo de especificidades epidemiolgicas dos problemas de sade e das peculiaridades

das diferentes regies em um pas de dimenses continentais.
Mais recentemente, foi institudo o Comit Tcnico Operacional Cato com a finalidade de trazer para a esfera nacional o conhecimento e experincia dos profissionais que
vivenciam as questes prticas em imunizaes nos nveis local e estadual. Este grupo j
vem trabalhando em diferentes frentes, a exemplo da avaliao de estratgias de vacinao de abrangncia nacional, bem como de propostas a serem implementadas, como a
metodologia de superviso gerencial e de vigilncia das coberturas de vacinao14.
c. Imunobiolgicos para grupos especficos
A implantao de Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais Crie, iniciada em 1993, constitui tambm iniciativa ousada e inovadora, contando-se atualmente,
39 unidades, distribudas pelas 27 unidades federadas. Nos Cries so oferecidos produtos
com indicao especfica, mediante prescrio mdica, que abrange: (i) a profilaxia pr e
ps-exposio a agentes infecciosos em determinados grupos de risco; (ii) substituio de
produtos oferecidos na rede de servios para pessoas que no podem receb-los devido
a condies clnicas; (iii) vacinao de imunodeprimidos15.
d. Vigilncia de eventos adversos
No perodo em que o Programa foi implantado, primeira metade da dcada de 1970,
as doenas prevenveis por imunizao se constituam em um dos principais problemas
de sade da populao, em funo da elevada incidncia, frequentemente se expressando sob a forma de graves epidemias. Neste contexto, o benefcio crescente do Programa
revelado pelo expressivo impacto epidemiolgico, de certa forma ofuscava muitos casos
de reaes vinculados aos imunobiolgicos, com pouca repercusso tanto nos servios
de sade como na sociedade. Esta situao foi alterada na medida em que houve drstica
reduo destas doenas e ocorrncias adversas passaram a ficar mais evidentes, surgindo a necessidade da implantao, no incio da dcada de 1990, da vigilncia de eventos
associados temporalmente vacinao.
Este sistema de vigilncia, que vem sendo aperfeioado, torna-se cada vez mais imperativo, pois o aumento da oferta de imunobiolgicos e a ampliao em escala geomtrica das
doses de vacinas administradas eleva as oportunidades do aparecimento dessas ocorrncias. Ademais, a expanso dos meios de comunicao e a evidente melhora da conscincia
dos direitos de cidadania, fortalecem no s a necessidade de busca de mecanismos de
aperfeioamento da qualidade dos produtos ofertados populao, como tambm de
respostas tcnica e cientificamente responsvel para a sociedade. A anlise dos dados
obtidos com a vigilncia dos eventos adversos ps-vacinais (EAPV) so fundamentais para
a tomada de decises das estratgias vacinais; da pertinncia da manuteno, incluso ou
excluso dos imunobiolgicos; bem como, para oferecer a ateno mdica adequada aos
indivduos com problemas de sade temporalmente associados a algum imungeno16.
69
e. Informao
A informao fundamental para o monitoramento e avaliao das aes no mbito
de um Sistema compartilhado entre trs esferas de gesto. A informatizao dos sistemas
de informao do PNI foi iniciada nos anos 1990, envolvendo estados, municpios e o
nvel nacional, sendo consolidada em 1997, permanecendo, contudo, em constante processo de aperfeioamento, como o esforo atual em obter o registro nominal das vacinas
administradas. Os dados sobre vacinao integram, junto com outras informaes, uma
grande base de dados nacional, acessvel ao pblico a partir do site http://pni.datasus.
gov.br, j referido.
O Sistema de Informao de Avaliao do PNI SI-API, desenvolvido com o suporte
do Departamento de Informtica do SUS Datasus, foi implantado e est em funcionamento em cerca de 5.300 municpios, possibilitando, a partir do registro das doses
administradas, segundo faixa etria, a obteno de informaes sobre cobertura vacinal
por unidade de sade, municpio, regional de sade, unidade federada e pas. Permite,
ainda, especificar a informao segundo a estratgia adotada (rotina ou campanha), sobre
o envio do boletim mensal de imunizao pelo municpio, bem assim o clculo da taxa de
abandono do Programa. A consolidao dessas informaes feita de forma ascendente,
desde a sala de vacinao, possibilitando monitoramentos e avaliaes dos mais variados
aspectos do PNI, em todas as instncias do Sistema, orientando o planejamento e a reviso
de estratgias para a proteo efetiva de populaes alvo. A ltima regulamentao quanto
periodicidade e ao fluxo da informao sobre vacinao consta da Portaria Ministerial
n 1.172, de junho de 200417.
f. Produo de vacinas
Ao se expandir em termos de imunobiolgicos e de segmentos da populao, o Programa defronta-se com a necessidade de garantir a oferta de produtos na quantidade
e qualidade exigida para uma vacinao segura. Essa preocupao foi assumida pelo
Governo Federal que, em 1985, criou o Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos PASNI, representando um forte segmento de mercado que se mantm e
se fortalece at os dias atuais10, 18.
A importncia estratgica do investimento nacional na produo, controle de qualidade
e desenvolvimento tecnolgico dos produtos imunobiolgicos utilizados no pas, ficou
caracterizada desde o incio dos anos 80, com a expanso da oferta de vacinas, em funo,
especialmente, da introduo dos dias nacionais de vacinao contra a poliomielite19.
A questo do atendimento s demandas e da busca pela auto-suficincia nesses 20 anos
do SUS e 35 anos do Programa, diante do panorama de necessidades para atendimento
s estratgias de vacinao adotadas no pas, que alcana, quase sempre, montantes de
milhes de doses, tomou como base a busca pela independncia do mercado internacional, sendo necessrio, para tanto, alcanar relativa autonomia da produo interna2.
Considere-se, alm disso, que as necessidades brasileiras so, por vezes, peculiares, no
correspondendo oferta internacional de produtos, impondo-se iniciativas de desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Nessa vertente, foi criado, em 2006, o Programa Nacional
70
de Competitividade em Vacinas (Inovacina), integrante do conjunto de polticas adotado

para estimular a eficincia produtiva considerada vetor dinmico da atividade industrial20.
Coloca-se, assim, a importncia do investimento em uma poltica de apoio ao parque
produtor nacional voltado para imunobiolgicos considerados estratgicos, a exemplo
da vacina contra febre amarela, no disponvel no mercado internacional, e da vacina
contra a influenza sazonal e pandmica, ao lado da produo da vacina contra a hepatite
B. Entre 1986 e 2007 foram investidos mais de 116 milhes de dlares na modernizao
das instalaes e equipamentos dos laboratrios pblicos nacionais21. O Programa Mais
Sade 2008/2011, do Governo Federal22, tambm incorpora mais investimentos nesse
campo, envolvendo os produtores pblicos, dotando-os de capacitao tecnolgica e
competitiva, para que sejam capazes de atender pelo menos 80% das necessidades do PNI
e produzir novos imunobiolgicos. O Mais Sade faz referncia especfica introduo
das vacinas contra o Streptococus pneumoniae, o meningococo C (ambas, ainda em fase
de anlise pelo CTAI), a vacina dupla viral (sarampo/rubola), a pentavalente (difteria/
ttano/coqueluche/Haemophilus B/hepatite B) e as vacinas contra o rotavrus humano
e contra os vrus influenza.
A auto-suficincia nacional na produo de algumas vacinas e soros pode ser, em
parte, considerada uma realidade. O parque produtor do pas j disponibiliza os soros
antiofdicos e antipeonhentos; as vacinas BCG id; contra poliomielite (oral); hepatite
B recombinante; trplice bacteriana (DTP); dupla bacteriana (dT); contra febre amarela;
contra infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b (Hib), em apresentao combinada
com a DTP; e, a vacina contra a influenza. Em 2007 foi adquirido no mercado interno
mais de 60% das necessidades. Para 2008, a previso de que este percentual tenha alcanado 67% (CGPNI, 2007)21.
A despeito do desenvolvimento progressivo alcanado por este setor coloca-se ainda
a necessidade de mais investimentos permanentes em curto, mdio e longo prazo, para
atender a demanda crescente de novas vacinas, tanto para substituir as atuais que apresentam problemas de reatogenicidade ou eficcia reduzida, como possibilitar a oferta de
produtos ainda inexistentes. Este um desafio que se impe como prioritrio no campo
da Cincia, Tecnologia e Inovao (CT&I) para reduzir a dependncia de importao de
tecnologias e produtos, como os imunobiolgicos que so essenciais para a Sade Pblica.
g. Destacando resultados
Os indicadores de sade atuais quando olhados sob diferentes ngulos demonstram
avanos significativos. O fortalecimento e a ampliao do processo de descentralizao,
especialmente a partir da Norma Operacional Bsica (NOB) de 1996, quando os municpios passaram, de fato, a assumir a responsabilidade pela execuo das aes de sade,
principalmente aquelas caracterizadas como bsicas, tornou-se uma realidade irreversvel
e inquestionvel23. O PNI, ao lado das demais aes caracterizadas como de vigilncia
epidemiolgica, acompanhando a tendncia crescente, vai perdendo seu carter verticalista e busca se adequar a essa nova realidade. Esta questo se fortalece com a certificao
71
dos 5.563 municpios brasileiros e o Distrito Federal para o desenvolvimento de aes de

vigilncia em sade, representando formalmente que estes so responsveis pela oferta
dessas aes aos seus muncipes, recebendo da esfera federal, para tanto, recursos transferidos diretamente do Fundo Nacional de Sade17.
A vacinao, que integra o conjunto de aes da ateno primria em sade, realizada no contexto global da oferta de servios de sade, como atribuio de uma equipe
de sade. As campanhas, intensificaes e operaes de bloqueio atividades extramuros passam a ser olhadas tambm como responsabilidade dessa equipe, recebendo o
reforo dos nveis distrital, regional e estadual e, muito eventualmente, da esfera federal.
Uma retrospectiva dos resultados do Programa nesses 20 anos de SUS evidencia que
de um quantitativo de cinco a sete produtos ofertados na dcada de 80, para os menores
de um ano de idade, tem-se, hoje, mais de 40, entre vacinas, soros e imunoglobulinas,
oferecidos na rotina dos servios de sade, nos Crie, em campanhas, intensificaes e
operaes de bloqueio. Considerando que sade um direito inquestionvel de cidadania
o crescimento e a variedade da oferta de imunobiolgicos segue rigorosos critrios epidemiolgicos emanados de anlises sobre os problemas de sade que afetam as populaes.
Inicialmente o PNI possua apenas um calendrio de vacinao (infantil), atualmente
trs esto sendo operados: o da criana que inclui a faixa de zero a 11 anos de idade; o do
adolescente para o grupo de 12 a 19 anos; e o do adulto e idoso. A regulamentao desses
calendrios consta da Portaria Ministerial n 1.602, de 17 de junho de 200624. Devido s
suas especificidades encontra-se em processo de discusso calendrio especfico para os
povos indgenas.
Evoluo das coberturas de vacinao

As coberturas de vacinao em crianas menores de um ano de idade vm crescendo e
se estabilizando. No final da dcada de 80 e incio dos anos 90, esses percentuais variavam
entre 57% e 79% para as vacinas contra a poliomielite e BCG, respectivamente, e entre
65% e 78% para a DTP e para a vacina contra sarampo. Com a instituio e consolidao
dos dias nacionais de multivacinao houve uma forte mudana25, certamente em funo
do investimento na qualificao de pessoal e em infraestrutura da rede de frio (aquisio
e distribuio de equipamentos), mas, principalmente, pela progressiva estruturao e
consolidao da ateno bsica em todo o pas.
A cobertura para a vacina DTP, em menores de um ano de idade, que em 1998 era
de 93%, passou a 97% em 2000. Em 2007, j com a vacina tetravalente (DTP + Hib) alcanou 98%. Este avano ocorre de forma semelhante para as demais vacinas, a exemplo
da BCG que alcanou 100% do grupo alvo em 2000 e nos anos subsequentes at 2007
(Figura 2.1). A vacina contra hepatite B, com cobertura de 12,6% no primeiro ano de
implantao (1998), atinge 90% em 2000 e 95% em 2007 (Figura 2.2). J a vacina contra
o rotavrus humano, ltimo produto agregado ao calendrio infantil em 2006, registra
60% de cobertura neste ano e 76% no ano seguinte (Figura 2.3).
72
Figura 2.1 Coberturas com as vacinas BCG, Poiliomielite e DTP/Tetravalente*

em crianas menores de 1 ano de idade Brasil, 1990 a 200
120
110
100
90
80
70
Substituio da DTP pela tetravalente* (2003)
60
50
40
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
BC G
79.2
86.7
89.6
95.4
93.2
100
100
100
100
100
100
112.6 110.3 108.5 106.4 106.5 109.8 104.2
P lio
57.7
66.7
64.8
64.2
70.2
79.1
79.7
89.3
95.3
99.1
100
102.8
100
100.5 97.9
97.8 102.2 100.5
DT P /T etra
65.7
78
71
75.3
73.7
80.8
77.1
78.5
93
94.5
97
97.5
98.6
97.5
95.4 100.3 98.3
96.1
Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

*A vacina contra DTP (Difteria, ttano e coqueluche) foi substituda em 2003 pela vacina tetravalente (Difteria, ttano,
coqueluche e haemophilus B)
Figura 2.2 Cobertura com a vacina Hepatite B em crianas menores

de 1 ano de idade Brasil, 1994 a 2007
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
Hep. B
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
3.8
9.5
14.8
5.8
12.6
83.5
90.0
91.9
91.5
92.0
90.3
91.3
97.2
95.1
73
Figura 2.3 Cobertura com a vacina contra o rotavrus humano em crianas

menores de 1 ano de idade Brasil, 2005 a 2007
80.00
75.00
70.00
65.00
60.00
55.00
50.00
R otavrus
2005
2006
2007
60.22
76.04
76.39
Os resultados das duas etapas anuais de vacinao contra poliomielite, para menores de
cinco anos, realizadas desde 1980, tm conseguido ultrapassar a meta de 95%, exceo
dos anos 1990 e 2000. Em 2008, os ndices alcanados nos dois dias foram 97% e 95%,
respectivamente (Figura 2.3).
Figura 2.4 Coberturas na 1 e 2 etapa com a vacina contra Poiliomielite em
crianas menores de 5 anos de idade Brasil, 1993 a 2008
110
100
90
80
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
1 E tapa
92.9
97.1
97.3
96.2 100.0 100.0 100.0 101.0 106.9 99.8
98.3
96.4
94.6
94.6
93.3
97.3
2 E tapa
89.1
93.4
94.9
98.5 100.0 100.0 100.0 104.0 102.5 99.1
98.3
96.9
95.4
95.5
92.4
95.0
74
A vacina contra o sarampo em crianas menores de um ano alcanou em 1992, cobertura de 90,62% (ano da realizao de grande campanha de vacinao), evoluindo de forma
irregular nos quatro anos seguintes: 84,98%; 77,37%; 86,78% e 79,48%, respectivamente,
em 1993, 1994, 1995 e 1996. A partir de 1997, os ndices se estabilizaram com coberturas
na faixa de 95,26% em 1998, chegando, nos demais anos a 100%. Em 2000, a vacina contra
o sarampo foi substituda pela vacina trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola),
includa no calendrio da criana a partir de um ano de idade. Naquele ano a cobertura
alcanada foi de 78%. Progressivamente os resultados foram ficando prximos ou acima
de 100%, variando de 99% em 2005 para 100% em 2007 (Figura 2.5).
Figura 2.5 Coberturas com a vacina contra o sarampo em crianas menores
de 1 ano (at ano 1999) e vacina VTV* em crianas a partir de 1
ano de idade (a partir do ano 2000). Brasil, 1991 a 2007
120
VTV implantada em 26 UF e DF* (2000)
110
100
90
80
70
60
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
S P O/VTV
85.0 90.6 85.0 77.4 86.8 79.5 100.0 95.3 99.3 100.0 88.4 96.9 112.9 105.0 99.7 102.3 101.0

* VTV: Vacina contra Sarampo, Caxumba e Rubola
A eliminao da rubola e da sndrome da rubola congnita (SRC) ganhou impulso

nos anos 2001 e 2002, com a realizao de campanhas que alcanaram mais de 29 milhes
de mulheres de 12 a 39 anos de idade, representando cobertura de 95%, sem, no entanto,
apresentar a uniformidade requerida entre os municpios brasileiros. Assim, os resultados alcanados no foram suficientes para interromper a circulao do vrus da doena,
registrando-se surtos em 20 estados, em 2007. A execuo de ampla campanha em 2008,
consolidao da vigilncia, vacinao dos grupos mais vulnerveis e articulao com
hospitais sentinelas, est sendo trilhado de forma mais efetiva o caminho da eliminao
desta doena no pas. Esta ltima campanha, a maior j realizada no mundo em virtude
da meta de pessoas adolescentes e adultos jovens a serem vacinadas em alguns meses (mais
de 70 milhes), resultou de esforo conjunto das trs esferas de Governo, sendo mais uma
75
demonstrao da capacidade de resposta do SUS e da sociedade brasileira em superar

desafios. Mais de 67 milhes de homens e mulheres foram vacinados no pas o que significou cobertura de 95,8%26. Este feito, segundo a Opas transforma o Programa em exemplo
poltico, tcnico, operacional e logstico para os pases das Amricas e para o mundo.
O grupo etrio de 60 anos e mais vem sendo vacinado contra influenza, em campanhas
anuais desde 1999. Os resultados registrados so excelentes, pois tem atingido cobertura
(Figura 2.6) em geral acima da meta preconizada na maior parte dos anos (variao de 73%
a 87% da populao alvo), com indiscutvel adeso do grupo alvo e apoio da sociedade.
Figura 2.6 Cobertura com vacina contra influenza em pessoas a
partir de 60 anos de idade. Brasil, 1999 a 2007
90
85
80
75
70
65
%
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
87
73
82
74
82
85
84
86
87
Homogeneidade das coberturas com a

vacina tetravalente (DTP+Hib)
A despeito de o pas vir alcanando as coberturas mdias preconizadas para a maioria
das vacinas, na rotina dos servios de sade, importante estar atento existncia de
grandes bolses de suscetveis, principalmente nos aglomerados subnormais (favelas e
assemelhados), nas periferias das cidades ou nas zonas rurais ou reas de difcil acesso.
O alcance dessa populao, quase sempre excluda e desassistida, garantindo a vacinao,
ser o diferencial para o PNI na atualidade. Para isso so determinantes a garantia dos
investimentos tanto na estrutura operacional do programa de imunizaes seringas e
agulhas, equipamentos de rede de frio, etc. , como na capacitao da fora de trabalho
76
para uma permanente e qualificada vigilncia epidemiolgica das doenas evitveis

pela vacinao, para administrao de vacinas com qualidade e segurana, vigilncia e
investigao dos eventos adversos ps-vacinais, controle da qualidade da rede de frio,
superviso sistemtica, alm da obteno de coberturas vacinais eficientes e homogneas
em todos os municpios.
A vacinao com a vacina tetravalente (DTP+ Hib), que oferece proteo contra a
difteria, o ttano, coqueluche e infeces pelo Haemophilus influenza tipo b, desde o
incio dos anos 2000, foi includa no conjunto das aes pactuadas entre os gestores, pelo
fato do seu resultado ser considerado como indicativo da situao das coberturas com as
demais vacinas do esquema bsico, em razo do esquema de trs doses, administradas
por via injetvel, requerendo maior esforo e disponibilidade seja da equipe de sade,
seja da populao (pais e responsveis) e at da prpria criana. A cobertura vacinal de
95% da populao alvo constitui meta a ser alcanada pelos municpios, tendo como
indicador a homogeneidade, ou seja, que, no mnimo, 70% dos municpios da unidade
federada alcancem este ndice25.
Os resultados para 2007 apontam para uma homogeneidade de 64% para o pas como
um todo, com importantes diferenas entre as regies, que vai deste valor (Sul) at 75%
(Norte). Um fator que parece estar influenciando esta queda na homogeneidade, nos
ltimos anos, est relacionado s estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (IBGE) que podem estar superestimadas ou subestimadas. Anlise
criteriosa desta questo est sendo conduzida e o PNI est investindo na construo de
metodologia de vigilncia das coberturas de vacinao.
Impacto epidemiolgico sobre as doenas imunoprevenveis

Produzir impacto epidemiolgico na frequncia da morbidade e mortalidade das doenas imunoprevenveis a misso maior de um programa de imunizaes, em funo do
que se torna imperativo alcanar, ano aps ano, elevadas coberturas para todas as vacinas,
acima de 95% como preconizado pelo PNI.
inquestionvel o quanto a vacinao influenciou na reduo das doenas imunoprevenveis e, inegvel tambm, que esse resultado contribuiu para a reduo da mortalidade
infantil. A erradicao da varola e da poliomielite, respectivamente em 1973 e em 1989,
so xitos decorrentes do investimento nesta ao bsica. A interrupo da transmisso
autctone do sarampo desde 2001 outra realidade (Figura 2.7), ao lado da baixa incidncia do ttano neonatal que j pode ser considerado eliminado como problema de sade
pblica. A raiva humana transmitida por animais domsticos est prxima da eliminao
e a difteria, a coqueluche e o ttano acidental mantm-se em situao de controle. Estudo
sobre a morbidade e mortalidade por doenas imunoprevenveis, realizado por Barreto &
Carmo, mostra que a tendncia de declnio extraordinria na dcada de 80 foram registrados 153.128 casos e 5.495 bitos por doenas imunoprevenveis, enquanto que em 2006
esses nmeros caram para 1.286 casos e 140 bitos, por esses agravos respectivamente27.
77
Figura 2.7 Nmero de casos autctones de sarampo e cobertura vacinal, Brasil, 1980 a 2007
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07
Casos /100.000
Cobertura (%)
Esses resultados tm relao direta com o aumento da cobertura vacinal mdia da

populao, em menores de um ano, aliado implementao da ateno sade da criana
e expanso dos servios de ateno primria em sade. Outro reflexo importante da
vacinao na reduo da mortalidade infantil, decorrente da ampliao do Programa.
Os dados so marcantes: de um ndice de 117/1.000 nascidos vivos (NV) nos anos 60 a
mortalidade infantil passa para 50,2 nos anos 80 e para 26,8 no ano 2000, chegando em
2004 a 24,9/1.000 NV27.
Estudo realizado por Campagna, recentemente28, revelou a tendncia de reduo dos
coeficientes de morbidade hospitalar de 1992 a 2006 por causas vinculadas ao vrus da
Influenza em idosos por subgrupo etrio que est estreitamente relacionada s elevadas
coberturas vacinais contra as infeces causadas por esse vrus. Todas as faixas a partir de
60 anos idade tm sido beneficiadas, mas o impacto maior vem ocorrendo na populao
de 70 a 79 anos de idade.
Tambm evidente o declnio do nmero de casos das meningites e outras infeces
causadas pelo Haemophilus influenza tipo B (Hib), desde 1999, quando foi implantada
a vacina contra este agente em menores de cinco anos. Estudo de Miranzi29, sobre a tendncia temporal e o impacto da vacinao contra o Hib no Brasil refora e fortalece essa
afirmao. A incidncia que, em 1990, era de 22,85 para cada 100 mil menores de um
ano passa a 19,38 em 1999 e cai para 7,38 em 2000. Em 2002 este indicador j estava em
1,72 para cada 100 mil menores de um ano. No grupo de um a quatro anos, da mesma
78
forma, houve uma queda importante: de uma incidncia de 4,40 para cada 100 mil nessa
faixa etria, chega a 0,30 em 2002. Para a faixa de cinco a nove anos o impacto foi menor,
mas mostra uma reduo, passando de 0,46 por 100 mil para 0,13 em 2002 (Figura 2.8).
Importante destacar a necessidade de qualificar, cada vez mais, o diagnstico clnico e
laboratorial, e viabilizar o tratamento precoce das meningites, alm de uma vigilncia
epidemiolgica ativa e eficaz.
Figura 2.8 Coeficientes especficos de incidncia, por meningite por HIB,
segundo faixas etrias na srie histrica. Brasil, 1990 a 2002
30
25
20
15
10
5
0
-5
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
<1
22.85
21.34
24.68
20.05
21.64
25.27
22.14
24.2
26.11
19.38
7.38
4.32
1.72
1a4
4.77
4.85
4.96
4.37
4.51
5.31
4.74
5.85
5.41
4.4
1.85
0.88
0.3
5a9
0.04
0.4
0.41
0.54
0.45
0.56
0.46
0.47
0.46
0.43
0.27
0.32
0.13
Para as hepatites virais, de um modo geral, vm sendo estabelecidas intervenes

especficas e investimento numa vigilncia epidemiolgica mais efetiva. No tocante
hepatite B, alm de ampliar cobertura vacinal em menores de cinco anos, desde 2003 a
vacinao foi estendida para os menores de 19 anos. Outros grupos, considerados de risco
para a doena, tm garantida a vacinao nos Crie. certo que para esta vacina ainda
h problemas a serem superados, principalmente em funo do esquema de trs doses
resultando em operacionalizao mais complexa, quando se trata de adolescentes e adultos
jovens. A experincia da adoo de estratgias diferenciadas utilizadas na campanha de
vacinao contra a rubola poder subsidiar as equipes de sade quanto a novas iniciativas
na busca da adeso da populao alvo para uso da vacina contra a hepatite B, de modo a
alcanar coberturas suficientes para a proteo desse grupo etrio.
No que se refere vacina contra o rotavrus humano (VORH), conforme j referido, a
mais recente incluso no calendrio da criana, os dados revelam, ainda que de forma preliminar, uma reduo das internaes pelas formas graves de diarria causadas por esse agente.
79
Discusso
Apresentar resultados e avanos do PNI como integrante do SUS e sua contribuio
para a construo desse Sistema nos remete a reflexes que extrapolam a viso conservadora e limitada de um mero servio disposio da populao e nos fazem testemunhar
que a abrangncia desse esforo coletivo, de ontem e de hoje, est indissocivel do campo
da promoo da sade. luz das ponderaes trazidas por Pinto30 no tocante aos vrios
sentidos trazidos para a sade, algumas vinculaes podem ser feitas com a trajetria do
Programa, especialmente no que se refere sade enquanto estado vital, como organizao
de servios e como campo do saber.
Sade enquanto estado vital

Tomando a sade enquanto estado vital retomamos a questo do impacto do uso sistemtico das vacinas no perfil epidemiolgico da populao, por meio da reduo, controle
ou erradicao de doenas como a poliomielite, o sarampo, a difteria, a coqueluche, a
caxumba, a meningite, formas graves da tuberculose, a hepatite, o ttano, a rubola e a
febre amarela.
De outro modo, o PNI, em sua trajetria, ao mesmo tempo em que se estruturou e se
ampliou em termos da oferta de vacinas foi objeto de inmeros estudos e pesquisas, em
especial sobre o impacto das vacinas na reduo da morbidade e mortalidade, modos de
transmisso, aspectos clnicos e teraputicos das doenas imunoprevenveis, evidenciando
um forte estmulo do Programa para a produo cientfica neste campo.
Sade enquanto organizao de servios

O uso dos dados populacionais e a noo de territrio para o clculo da populao
alvo a ser vacinada, utilizando bases de dados por municpio antes mesmo do processo de
municipalizao das aes e servios de sade so importantes contribuies do PNI para
a organizao da rede de servios. Com exceo dos programas de controle da tuberculose
e da hansenase, que tambm j trabalhavam com bases de dados semelhantes para efeito
de programao, o PNI possibilitou, ao longo do tempo, um exerccio importante para as
equipes tcnicas, fortalecendo este enfoque no planejamento e programao local, contribuindo para que tcnicos da esfera estadual e municipal incorporassem e aplicassem
habilidades e saberes, no veio dos movimentos da descentralizao, para outras reas da
assistncia sade.
Outro aspecto do planejamento desenvolvido pelo PNI foi a complexa programao da
aquisio e distribuio dos imunobiolgicos que, a cada ano, alcana a casa das dezenas
de milhes de doses, exigindo logstica moderna e eficiente para evitar perdas, excessos
e desabastecimento. A fora do programa no contexto do SUS pode ser sentida com os
exemplos do desenvolvimento de mecanismos e instrumentos de acompanhamento da
80
execuo das aes em todos os nveis, imprimindo novas prticas na rotina dos servios
de sade, orientando a organizao de grandes mobilizaes da sociedade (campanhas)
e impulsionado o aperfeioamento da vigilncia epidemiolgica de doenas infecciosas
por meio das estratgias especiais de controle, erradicao e ou eliminao de doenas
imunoprevenveis, com tcnicas e procedimentos mais sensveis e especficos (busca ativa
de doenas exantemticas, notificao positiva e negativa de paralisias flcidas aguda,
dentre muitas outras).
Sade enquanto campo do saber

Tambm no sentido da sade enquanto campo do saber podem ser identificados aspectos desenvolvidos pelo PNI, como a produo, desde os seus primrdios, de material
tcnico instrucional e informativo, como as edies sucessivas de manuais de normas
e de procedimentos tcnicos e operacionais. Alm da disseminao de metodologias e
tcnicas de treinamento voltadas especialmente para atualizao do pessoal de sala de
vacinao, de coordenadores e tcnicos do Programa, especialmente os vacinadores, nas
mais de trinta mil salas de vacinas, em unidades de sade desse imenso pas.
De outro lado, uma iniciativa que se construiu, se constri e se consolida, tendo como
pano de fundo um pas de dimenses continentais e com diferenas gritantes intra e entre
regies, acaba por estimular e incentivar estudos sobre o desenvolvimento de novos produtos imunobiolgicos e de formas de produo voltadas para a busca da autossuficincia
nacional de alguns desses insumos como alternativa para garantir a continuidade das
aes. O estudo dos eventos adversos relacionadas aos vrios imunobiolgicos tem sido
de uma relevncia crucial para a sustentabilidade do Programa.
O envolvimento e a aproximao da comunidade cientfica com o PNI tm evidenciado
a potencialidade do trabalho compartilhado e sua contribuio para a eficcia e a eficincia
das aes, com uma significativa produo cientfica sobre os vrios aspectos, abordando
desde respostas biolgicas aos produtos utilizados, at avaliaes de carter operacional.
O PNI, hoje, tem tido oportunidade de ser, ao mesmo tempo, causa e consequncia
de mobilizaes sociais. Uma ao que no passado produziu rejeio de indivduos e
setores da sociedade conseguiu ao longo da sua histria, desenvolver mecanismos de
busca da participao comunitria, de mobilizao das organizaes governamentais e
no governamentais, criando uma cultura do envolvimento da sociedade na promoo
e proteo da sade, como saudvel exerccio de cidadania. A mobilizao por garantir
o acesso s vacinas tem sido tambm instrumento de incentivo participao social, a
exemplo da formao de conselho local de sade motivada pela discusso das campanhas
de vacinao e das atribuies de cada esfera de governo para com o Programa na sua
rotina ou em campanhas.
Para os que lutaram e lutam pela construo e fortalecimento do SUS, o receio, em
alguns momentos, de que alguns percalos no processo de descentralizao das aes e
servios de sade pudessem comprometer a consolidao do Programa, foram infunda-
81
dos. O PNI tem sido nos estados, municpios e na esfera federal um eixo importante de
reorganizao de prticas e processos de trabalhos com dinmica que tem contribudo
para o fortalecimento do SUS. Suas aes esto, reconhecidamente, dentre as mais universais, equnimes e participativas.
1 Brasil. Lei n 6259, de 30 de outubro de 1975. Dispe sobre a organizao das aes de vigilncia
epidemiolgica, sobre o Programa Nacional de Imunizaes, estabelece normas relativas
notificao compulsria de doenas. Dirio Oficial da Unio, 31 out. 1975.
2 Brasil. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade Departamento de Operaes.
Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. Programa Nacional de
Imunizaes PNI/20 anos. Braslia: Ministrio da Sade; 1993.
3 Brasil. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade Departamento de Operaes.
Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. Programa Nacional de
Imunizaes PNI/25 anos. Braslia: Ministrio da Sade; 1998.
4 Bahia. Secretaria da Sade do Estado da Bahia. PNI-BAHIA: 25 anos de histria. Salvador:
Secretaria da Sade do Estado da Bahia; 1999.
5 Aranda CMSS. Rede de frio para conservao de vacinas em unidades pblicas. Rev Bras
Epidemiol. 2006;9 (2): 172-85.
6 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa nacional de
imunizaes 30 anos. Braslia: Ministrio da Sade; 2003
7 Oselka G. Vacinao enfrenta desafio de controle mundial de doenas. Com Cincia. 2005.
8 Conselho Nacional de Secretrios de Sade. A sade na opinio dos brasileiros. Um estudo
retrospectivo. Braslia: CONASS; 2003.
9 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Inqurito de cobertura vacinal
nas capitais brasileiras. (informe preliminar) Braslia: Ministrio da Sade; 2008.
10 Temporo JG. O programa nacional de imunizaes (PNI): origens e desenvolvimento. Histria,
Cincias e Sade Manguinhos. 2003; 10 (suppl. 2): 601-17.
11 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: campanha nacional de vacinao para eliminao
da rubola no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade; 2008.
12 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Nacional de Vigilncia em Sade, Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Campanha nacional de vacinao para eliminao da rubola, Brasil,
2008. Relatrio final. 2009.
13 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria SVS n. 66. Constitui o comit tcnico assessor em
imunizaes CTAI. Dirio Oficial da Unio, 4 jun 2008.
14 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria SVS n. 80. Institui o comit tcnico operacional do
programa nacional de imunizaes. Dirio Oficial da Unio, 24 set. 2008.
15 Brasil. ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais. Braslia:
Ministrio da Sade; 2006.
16 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao.
Braslia: Ministrio da Sade; 2008.
82
17 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1.172. Regulamenta a NOB SUS 01/96 e define a
sistemtica de financiamento. Dirio Oficial da Unio, 15 jun. 2004.
18 Homma A. Desenvolvimento tecnolgico: elo deficiente na inovao tecnolgica de vacinas no
Brasil. Histria, Cincias e Sade Manguinho. 2003;10 (supl. 2): 671-96.
19 RISI Jr.JB. A produo de vacinas estratgica para o Brasil. Entrevista concedida a Carlos
Fidelis Ponte. Histria, Cincias, Sade Manguinhos. 2003;10 (supl.2): 771-83.
20 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 972. Institui o Programa Nacional de
Competitividade em Vacinas (Inovacina). Dirio Oficial da Unio, 3 maio 2006.
21 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. PNI: Relatrio de Gesto.
Braslia: Ministrio da Sade; 2008
22 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria-Executiva. Mais Sade: direito de todos: 2008-2011.
23 Guimares L, Giovanella L. Entre a cooperao e a competio: percursos da descentralizao
do setor sade no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2004; 16(4): 283-88.
24 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1.602. Institui em todo o territrio nacional, os
calendrios de Vacinao da Criana, do Adolescente, do Adulto e do Idoso. Dirio Oficial da
Unio, 18 jul. 2006.
25 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Tendncia das coberturas vacinais.
Anlise das coberturas vacinais no Brasil 2003 a 2007. Braslia: Ministrio da Sade; 2008.
26 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Nacional de Vigilncia em Sade, Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Brasil livre da rubola. Campanha nacional de vacinao para
eliminao da rubola, Brasil, 2008. Relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade; 2009
27 Barreto ML, Carmo EH. Padres de adoecimento e de morte da populao brasileira: os
renovados desafios para o Sistema nico de Sade. Rev Sade Coletiva. 2007; 12(supl): 1779-90.
28 Campagna A. Tendncia de mortalidade por doenas respiratrias em idosos antes e depois da
vacinao contra influenza no Brasil, 1992 a 2005. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2008.
29 Miranzi SSC. Anlise de tendncia temporal: uma alternativa para avaliao do impacto da
vacinao contra Haemophilus influenzae tipo b, no Brasil. Ribeiro Preto: Universidade de So
Paulo; 2004.
30 Pinto LLS. O Programa nacional de imunizaes: para alm do controle das doenas
imunoprevenveis: uma histria de 30 anos. Revista Baiana de Sade Pblica. 2004; 28(1): 91-5.
83
Polticas de sade
direcionadas s crianas
brasileiras: breve histrico
com enfoque na oferta
de servios de sade
Paulo Germano de Frias, Pricila Honorato Mullachery,

Elsa Regina Justo Giugliani
Sumrio
3 Polticas de sade direcionadas s crianas brasileiras: breve
histrico com enfoque na oferta de servios de sade
85
Resumo
Introduo
Mtodo
Resultados
87
87
88
90
Resumo
Introduo: Nos ltimos 20 anos as polticas pblicas direcionadas s crianas
brasileiras passaram por transformaes importantes que se deram no amplo contexto
de organizao do Sistema nico de Sade SUS. Objetivo: Este texto descreve sucintamente as iniciativas que contriburam para o desenvolvimento da poltica de sade da
criana no Brasil, apontando aspectos do cenrio nacional e internacional alm de utilizar
indicadores traadores da oferta de servios de sade. Mtodo: Foi feita uma reviso e
anlise de documentos que incluiu publicaes oficiais e portarias do Ministrio da Sade.
A anlise da oferta de servios utilizou dados da Pesquisa da Assistncia Mdico-Sanitria
(AMS) realizada nos anos de 1999 e 2005. Resultados: O Programa de Assistncia Integral Sade da Criana (PAISC) foi o grande eixo para o desenvolvimento de aes de
sade de uma forma integral. Em um cenrio mais abrangente, o incentivo ampliao
da ateno primria como o Piso da Ateno Bsica e a criao do Programa de Sade
da Famlia foram tambm fundamentais para o desenvolvimento da poltica de sade
da criana. A observao de traadores da oferta de leitos, equipamentos e recursos humanos relacionados ateno criana sinalizaram mudanas no padro de assistncia
observado no Pas, com melhorias em muitos destes aspectos nas regies mais pobres.
Consideraes finais: Foram muitos os avanos na Poltica de Sade da Criana no
Brasil nos ltimos 20 anos tanto do ponto de vista normativo quanto da implementao
de programas. Houve uma melhoria na distribuio dos servios pelo Pas, embora ainda
persistam desigualdades entre as regies e os estados.
Palavras-chave: Sade da Criana, Avaliao em Sade, Servios de Sade.
Introduo
A ateno sade das mulheres e crianas uma prioridade na maioria dos pases,
tendo em vista o interesse em garantir a reproduo da populao em condies favorveis e o desenvolvimento adequado das geraes futuras, possibilitando a formao de
indivduos saudveis, teis e socialmente adaptados, pois so nos primeiros anos de vida,
devido a maior plasticidade cerebral, que melhor se pode estimular o desenvolvimento
global do indivduo. Particularmente as crianas despertam um sentimento de proteo,
devido a sua extrema fragilidade e inocncia, de tal forma que polticas que priorizem a
sua ateno costumam se constituir em polticas de consenso1.
Apesar disso, a magnitude da mortalidade e do adoecimento na infncia ainda muito
elevada em grande parte do mundo, em consequncia das condies de vida adversas
experimentadas por grande parte da populao2. Nas crianas, o reflexo das adversidades
do ambiente marcante porque elas detm, ao incio da existncia, uma imaturidade
imunolgica, associada ao desafio do aprendizado de convivncia com as agresses do
87
Polticas de sade direcionadas s crianas brasileiras: breve histrico com enfoque na oferta de servios de sade
mundo que a circunda. No por outro motivo que se diz ser a mortalidade infantil e na
infncia um dos mais sensveis indicadores de condio de vida.
O compromisso social do estado e da sociedade para com suas crianas costuma se
traduzir, na rea da sade, em polticas pblicas voltadas para a ampliao do acesso a
bens e servios. No entanto, se no h, simultaneamente, um investimento macio em
educao e na gerao de emprego para a famlia, a eficcia das polticas setoriais da sade
ficam limitadas a melhorias pontuais, com perda do impacto esperado sobre a sade se
houvesse uma abordagem mais coordenada sobre a situao de vida como um todo3.
Diante dessas questes, o movimento de reforma sanitria, revelado na dcada de
1980 e inserido no contexto mais amplo de redemocratizao do Brasil, buscou ampliar
o conceito de sade destacando sua relao com as condies de alimentao, moradia,
renda, educao e lazer. Um marco desse movimento foi a Constituio Federal de 1988,
que definiu o papel do estado brasileiro na garantia do direito sade da populao4.
Houve uma profunda transformao do sistema de sade brasileiro com a criao
do Sistema nico de Sade (SUS) que ao tornar-se pblico adotando as mesmas diretrizes e princpios organizativos em todo territrio nacional, entre os quais se destacam
a universalidade, a equidade e a integralidade, alm do controle social, da participao
popular e da descentralizao das aes e servios5, 6 , foi decisivo para garantir o acesso
a bens e servios aos grupos populacionais mais vulnerveis.
Este texto pretende descrever sucintamente as polticas de sade voltadas para as crianas no Brasil apontando aspectos dos cenrios nacional e internacional que contriburam
para o seu desenvolvimento, com destaque para as mudanas ocorridas durante os ltimos
20 anos com a criao do Sistema nico de Sade. Utilizando indicadores traadores,
objetiva demonstrar mudanas na oferta de servios de sade para a populao infantil
nos estados brasileiros em perodo recente.
Mtodo
Para descrio das polticas nacionais de sade da criana no Pas, procedeu-se reviso
e anlise de documentos, que incluam publicaes oficiais e portarias do Ministrio da
Sade (MS).
Tambm foram utilizados os dados da Pesquisa da Assistncia Mdico-Sanitria (AMS)
realizada pelo IBGE com vistas a analisar a oferta de aes e servios para crianas no
Pas, regies e estados. A Pesquisa da AMS investiga todos os estabelecimentos de sade
do Brasil, sejam pblicos ou privados, com o objetivo bsico de revelar o perfil da capacidade instalada em sade no Pas7.
O IBGE realiza a pesquisa desde 1975, sendo o primeiro volume divulgado pela instituio referente s estatsticas de 1976. Essa uma pesquisa anual, com algumas interrupes, a ltima entre 1993 e 1998. A partir de 1999, passou a ter o apoio do Ministrio
da Sade7. Desde a primeira AMS foram implementadas mudanas na coleta dos dados,
88
com ampliao e diversificao das informaes. Essas mudanas, embora importantes,

prejudicam uma anlise da srie histrica da oferta de servios. Entretanto, desde 1999 a
pesquisa vem mantendo um formato similar, o que permitiu a anlise da oferta de servios
e recursos humanos aqui realizados.
Os dados coletados nas pesquisas de 1999 e 2005, analisados a seguir, so referentes aos
estabelecimentos que prestavam assistncia ao SUS nos anos de 1998 e 2004, respectivamente. Foram excludos da anlise os dados dos estabelecimentos de apoio a diagnose e terapia.
Com relao prestao de servios ao SUS foram selecionados todos os estabelecimentos que no momento da pesquisa confirmaram a existncia de servios financiados
pelo SUS. Na pesquisa de 1999 existia apenas um campo geral no instrumento onde era
feito o registro da prestao de servios ao SUS pelo estabelecimento. A anlise comparativa das pesquisas considerou todos os equipamentos ou instalaes presentes nos
estabelecimentos assim classificados. S a partir da pesquisa de 2002 a informao acerca
da disponibilidade de servios ao SUS foi ampliada para instalaes e equipamentos
dentro dos estabelecimentos.
A grande quantidade de dados da pesquisa imps a necessidade de seleo de alguns
indicadores denominados traadores da oferta de servios, que, enquanto uma tcnica para
avaliao da ateno sade, foram propostos inicialmente por Kessner et al8. Baseia-se
na idia de que a partir da avaliao da assistncia prestada a um conjunto determinado
de condies ou patologias, possa-se inferir a qualidade da ateno sade em geral.
Mais frequentemente, os traadores utilizados so patologias com tcnicas de ateno
bem estabelecidas, de ampla aceitao e efetividade comprovada como a hipertenso
arterial e tuberculose. Aqui os traadores utilizados so equipamentos e recursos humanos chave na prestao dos servios. Os indicadores selecionados foram utilizados como
uma expresso parcial de um contnuo da ateno criana, do nvel bsico mdia e
alta complexidade. Procurou-se identificar indicadores que expressassem, pelo menos
em parte, a dimenso estrutural do modelo sistmico de Donabedian, considerando
equipamentos e recursos humanos9.
Em relao estrutura foram observados os beros em geral (alojamento conjunto
e de recm-nascido normal) e os leitos de UTI infantil presentes nos estabelecimentos
analisados. No que se refere aos equipamentos, estes foram selecionados para representar
a ateno primria (estetoscpio de Pinard/doppler fetal e otoscpio para representarem a
ateno pr-natal e criana, respectivamente) e a ateno de mdia e alta complexidade
(respirador/ventilador infantil). Tambm foram analisados alguns recursos humanos
envolvidos com a ateno sade da gestante e da criana em estabelecimentos de sade
tais como ginecologistas-obstetras, pediatras, enfermeiros e parteiras.
Os indicadores traadores so utilizados aqui para evidenciar um nvel mais desenvolvido da oferta de servios, considerando os avanos j observados no que diz respeito
ampliao do acesso ocorrida nos ltimos anos, principalmente na ateno primria,
relacionados ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade e a Estratgia de Sade da
Famlia, descritos em captulo especfico desta publicao.
89
Na anlise dos leitos de UTI foram selecionados apenas os estabelecimentos com internao. O nmero de nascidos vivos utilizados no clculo dos indicadores foi o fornecido
pelas pesquisas, evitando-se, assim, problemas relacionados flutuao ou melhoria da
captao de nascidos vivos pelo Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc).
Tambm foram utilizados os dados do IBGE relativos populao em 1998 e 2004.
Resultados
O desenvolvimento da Poltica Nacional de Sade da Criana
O desenvolvimento da poltica de sade da criana no Brasil ocorre durante um perodo
de grandes mudanas no cenrio nacional e internacional, sendo a criao do Sistema
nico de Sade, em 1988, um importante marco, um divisor de guas no desenvolvimento
da poltica de sade no Pas.
Em dcadas que antecederam a criao do SUS, o modelo assistencial vigente no Pas
e a forma de organizao dos servios adotavam um padro de interveno estatal caracterizado pela dicotomia entre a sade pblica e a assistncia mdica individual (previdenciria, filantrpica ou liberal)10. As polticas de sade materno-infantil se desenvolveram
neste cenrio de excluso da maioria dos brasileiros.
No mbito internacional, a partir da dcada de 70, organizaes internacionais como
a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Panamericana de Sade (Opas)
incentivaram debates acerca da universalizao do cuidado. A Declarao de Alma-Ata,
em 1978, apontava a ateno primria como caminho desejvel para a estruturao de
sistemas nacionais de sade10, 11.
No Brasil, a partir da dcada de 80 que comea a emergir o movimento de reforma
sanitria, a partir das crticas ao modelo assistencial vigente, culminando com a institucionalizao do SUS por meio da criao de sua base legal e jurdica4-6.
Paralelo ao movimento pela reforma sanitria que se fortalecia com a adeso de diversos segmentos, as reivindicaes por polticas especficas, a exemplo das desenvolvidas
pelo movimento de mulheres em prol de uma ateno integral em todos os ciclos da
vida, foram decisivas para a superao de propostas focadas na ateno materno-infantil
e para a adoo de abordagens que considerassem o perfil epidemiolgico vigente e a
incluso de todos12, 13.
Entre os programas relacionados sade da criana desenvolvidos na dcada de 80,
destaca-se o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno institudo em 1981
com a finalidade de incentivar o aleitamento materno e reduzir o desmame precoce14. Este
programa, considerado modelo nos mbitos nacional e internacional pela diversidade
de aes que visavam promoo (meios de comunicao de massa, treinamento de
profissionais de sade), proteo (leis trabalhistas, controle da comercializao de leites
artificiais) e apoio (grupo de mes, aconselhamento individual, material informativo)
90
ao aleitamento materno15, estimulou e promoveu o debate sobre aspectos relacionados

educao, organizao de servios de sade, trabalho da mulher e falta de controle sobre
a publicidade dos alimentos infantis industrializados. Entre outras sugestes props a
implantao do alojamento conjunto, o incio da amamentao imediatamente aps o
nascimento, a no oferta de gua e outros leites nas maternidades, a criao de leis sobre
creche no local de trabalho da mulher e o aumento do tempo da licena maternidade14.
A partir de 1984, o Brasil implantou o Programa de Assistncia Integral Sade da
Criana (PAISC), como estratgia de enfrentamento s adversidades nas condies de
sade vivenciadas pela populao infantil, em particular no que se refere sobrevivncia
infantil16, haja vista as altas taxas de mortalidade da poca17. O PAISC foi criado com o
objetivo de promover a sade de forma integral, priorizando as crianas pertencentes a
grupos de risco e procurando qualificar a assistncia e aumentar a cobertura dos servios
de sade18-22. As aes envolviam o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento18,
o incentivo ao aleitamento materno e orientao alimentar para o desmame19, o controle
das doenas diarricas20 e das infeces respiratrias agudas21 e a imunizao22. Nesta
poca, foram elaborados e impressos Manuais de Normas Tcnicas sobre estes temas18-22,
com a definio do primeiro Carto de Sade da Criana18, alm de material didtico.
Foram realizadas capacitaes para profissionais de sade sobre o PAISC em todo o Pas23.
No mesmo ano, o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), inspirado nas idias feministas sobre a sade da mulher, enfatiza as aes dirigidas ao controle
das doenas e agravos prevalentes, recomendando uma nova postura das equipes de sade,
considerando a mulher como um ser integral e oferecendo os subsdios para que ela possa
se apropriar das informaes pertinentes sobre o seu corpo e sade12. Entre as aes do
PAISM, a assistncia pr-natal, o planejamento familiar e a qualificao do parto domiciliar por parteiras tradicionais tiveram particular repercusso sobre a sade da criana24.
Com a constituio do SUS e a concepo organizativa do sistema que preconiza uma
rede de servios definidos em nveis de complexidade tecnolgica crescente (hierarquizada) dispostos numa rea geogrfica e atendendo a uma populao definida (regionalizada), a assistncia mulher e criana passaram a incorporar novos desafios. O poder
decisrio da utilizao dos recursos e as competncias relativas s aes e servios de
sade, estavam, a partir de ento, descentralizados ou distribudos entre as trs esferas
de governo (municipal, estadual e federal). Previa, ainda, a participao de entidades de
carter privado, de forma complementar, desde que contratadas ou conveniadas, sob a
fiscalizao do Estado e do controle social4-6.
Em 1990, durante a Reunio da Cpula Mundial em Favor da Infncia, o Brasil e
outros 158 estados membros da Organizao das Naes Unidas assinaram a Declarao
Mundial sobre a Sobrevivncia, Proteo e Desenvolvimento da Criana, assumindo o
compromisso de viabilizar, at o ano 2000, os meios necessrios ao cumprimento das 26
metas estabelecidas, sendo 19 na rea da sade25, 26.
No mesmo ano, o Brasil ratifica os preceitos da Conveno Internacional dos Direitos
da Criana ao promulgar a Lei Federal n 8069, de 13/07/1990, conhecida como o Estatuto
91
da Criana e do Adolescente27. Este foi o marco legal para a elaborao do Plano Bsico
de Ao para a Proteo da Criana e do Adolescente nos Anos 90. Desencadeou-se um
grande movimento da sociedade civil organizada em defesa dos direitos da criana
O Pacto pela Infncia objetivando a integrao com as instncias governamentais em
busca da melhoria das condies de vida e sobrevivncia25.
O Ministrio da Sade, como instncia governamental tcnico-normativo e regulamentadora, responsvel pela liderana das aes de promoo, proteo e recuperao da
sade, passou, progressivamente, a substituir o conceito de sade materno-infantil pelo de
sade integral da mulher e da criana, criando espao institucional para a consolidao
dos Programas de Assistncia Integral Sade da Mulher e da Criana28.
Ainda no comeo da dcada de 90, iniciou-se uma proposta de programa baseado em
pessoas pertencentes comunidade que realizassem atividades educativas e preventivas,
originando o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS)29. Com as novas necessidades de estruturar os servios de ateno primria nos municpios, emergiu a proposta
do Programa de Sade da Famlia (PSF)30. No entanto, essas propostas eram limitadas
pelo modelo de financiamento, que no conseguiu reverter a racionalidade de pagamento
por produo ambulatorial e hospitalar. S em 1996, com a Norma Operacional Bsica
n 01/96 (NOB 96), promoveu-se um sistema de pagamento per capita desvinculado da
produo de procedimentos e destinado ao custeio da ateno primria31.
Estas normatizaes e a consolidao do PACS e do PSF no Pas, sobretudo nos municpios de pequeno porte das regies Norte e Nordeste, foram decisivas na interiorizao
de algumas categorias profissionais, alm de ampliarem o acesso aos servios de sade
com influncia direta sobre a sade infantil.
Com estes investimentos e o desafio de cumprir as Metas da Cpula Mundial em Favor
da Infncia, o Ministrio da Sade lanou, em 1995, o Projeto de Reduo da Mortalidade
Infantil (PRMI). Esse objetivava a reduo dos bitos infantis e a melhoria da situao
de sade das crianas a partir da intensificao dos diversos programas governamentais,
promovendo a articulao intersetorial com instituies internacionais tais como Unicef
e Opas, organizaes no-governamentais, sociedades cientficas, conselhos de secretrios de sade e a sociedade32. O lanamento do PRMI desencadeou uma mobilizao
nacional atravs de seminrios nacionais, regionais, estaduais e municipais envolvendo
as Secretarias de Sade e as instituies parceiras33.
O PRMI foi incorporado pelo Programa Comunidade Solidria34 (estratgia de articulao e coordenao de aes de governo voltadas para o combate fome e pobreza)
como um dos projetos prioritrios, sendo direcionado para as reas mais carentes onde o
risco de adoecimento e morte da populao infantil era mais elevado. Foram beneficiados
inicialmente 913 municpios selecionados por critrios de pobreza, alm dos bolses de
misria de 12 capitais do Norte e Nordeste26, 33.
Paralelo implantao do PSF e do PRMI, a OMS, Opas e Unicef propuseram o desenvolvimento da estratgia da Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia
(AIDPI), que foi incorporada pela rea Tcnica de Sade da Criana do Ministrio da
92
Sade como uma estratgia para reduo da mortalidade em crianas menores de cinco
anos e para organizao do atendimento criana. Essa estratgia, que permite sistematizar o atendimento criana na rotina dos servios de ateno primria integrando
aes curativas com as de promoo e preveno, foi fundamental em algumas regies,
sobretudo onde a adversidade social persistia e se associava ao acesso deficiente aos
servios, e onde o novo modelo de ateno sade estava em processo de implantao e
consolidao. Assim, ela foi iniciada nos municpios com elevadas taxas de mortalidade
infantil e que tinham o PACS, PSF e PRMI em desenvolvimento35. Para operacionalizar
a AIDPI no Brasil, foi feita uma adaptao dos materiais da OMS.
No plano internacional, os 189 pases membros das Naes Unidas no ano 2000
comprometem-se a cumprir oito objetivos estabelecidos pela Cpula do Milnio. Entre
estes se destacam os relacionados garantia do acesso universal de crianas e adolescentes
a pelo menos o ensino fundamental, reduo da mortalidade de crianas menores de
cinco anos, melhoria da sade materna, entre outros1.
No mbito nacional, o MS (2004), reconhecendo, alm da gravidade da situao relacionada s mortalidades materna e neonatal, as desiguais conformaes que se apresentam
no territrio brasileiro, e que estas se configuram em violaes aos direitos humanos de
mulheres e crianas, prope o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal36
como instrumento para a busca de solues sustentveis e garantia de co-responsabilizao
governamental e da sociedade. Este Pacto constitui-se em poltica de Estado at 2015 e tem
por objetivo articular os atores sociais historicamente mobilizados em torno da melhoria
da qualidade de vida de mulheres e crianas, com monitoramento por uma Comisso
Nacional. considerado pela Organizao das Naes Unidas (ONU) um modelo de
mobilizao e dilogo social para promoo dos objetivos do milnio.
Em 2005, o Ministrio da Sade apresentou a Agenda de Compromissos com a Sade
Integral da Criana e a Reduo da Mortalidade Infantil. O objetivo da agenda apoiar a
organizao de uma rede nica integrada de assistncia criana, identificando as principais diretrizes a serem seguidas pelas instncias estaduais e municipais. O documento
prope um conjunto de aes organizadas em linhas de cuidado abrangendo a criana
integralmente para que se supere a desarticulao entre os nveis de ateno, garantindo
a continuidade da ateno37.
Os principais eixos das linhas de cuidado elencadas na Agenda envolvem: o nascimento saudvel (anticoncepo e concepo, preveno, diagnstico e tratamento das DST/
Aids, sade dos adolescentes, ateno pr-natal, parto e puerprio e urgncia, emergncia
materna e neonatal); as crianas menores de um ano (cuidados com o recm-nascidoRN, acompanhamento do RN de risco, triagem neonatal, aleitamento materno, sade em
instituies de educao infantil e ateno s doenas prevalentes) e as de 1 a 6 anos e
7 a 10 anos (sade em instituies de educao e ateno s doenas prevalentes)37.
Em 2006, a reduo da mortalidade infantil como poltica de governo foi ratificada ao
ser includa entre as prioridades operacionais do Pacto pela Vida. Esse Pacto contm um
conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos de processos e resultados
93
e derivados da anlise da situao de sade do Pas e das prioridades definidas pelos

governos federal, estaduais e municipais38.
Em 2008, foi lanado pelo MS o Mais Sade: Direito de Todos, um ambicioso programa
contemplando 73 medidas e 165 metas. Esse conjunto de iniciativas busca aprofundar e
atualizar os objetivos da criao do SUS, com novos desafios e dimenses. No eixo Promoo da Sade uma das medidas voltadas para as crianas a implantao da poltica
Brasileirinhos Saudveis: primeiros passos para o desenvolvimento nacional. Essa poltica
prev aes de promoo e monitoramento para gestantes e crianas de zero a cinco anos39.
Atualmente, a rea de Sade da Criana, considerando os compromissos assumidos
pelo Governo Brasileiro em defesa da criana1, assim como o diagnstico epidemiolgico
das condies de sade da criana brasileira, elegeu como prioritrias as seguintes linhas
de cuidado: Incentivo e qualificao da vigilncia do crescimento e desenvolvimento;
ateno sade do recm-nascido; promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno;
vigilncia da mortalidade infantil e fetal; e preveno de violncias e promoo da cultura
de paz37. importante salientar que o Brasil um dos poucos pases que possuem uma
poltica nacional de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno.
Apesar das diversas intervenes direcionadas sade da mulher e da criana, normatizadas e implementadas nas trs esferas de governo e em todos os nveis de complexidade
do sistema de sade, h uma dificuldade concreta na compreenso das Polticas Nacionais
de Sade considerando os mltiplos recortes utilizados baseados no tipo de problema
de sade, no tipo de servio de ateno (urgncia/emergncia, pequenos hospitais,
etc.), em reas de ateno (sade bucal, portador de deficincia, etc.) ou em segmentos
populacionais (criana, adolescente, mulher, idoso, etc.)13. Todos estes recortes lanam
mo de instrumentos normativos que tentam uniformizar normas esparsas anteriores.
No entanto, os diferentes recortes das polticas com coletneas de normas, permanecem
complexos e de difcil compreenso, exigindo muitas vezes a leitura de diversas normas
para um adequado entendimento.
A rea Tcnica de Sade da Criana, apesar da sua histria, no tem uma Poltica Nacional publicada pelo Ministrio da Sade como tm, por exemplo, as Polticas Nacionais
de Alimentao e Nutrio e de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. As normas
so mais fragmentadas e dispersas em vrias portarias.
Entre as polticas, programas e aes que dispem de instrumentos normativos ou
legislao especficos com repercusses na sade da criana, vale destacar a implantao
do Alojamento Conjunto40, 41, a Humanizao do Pr-natal e Nascimento42, o Mtodo Me
Canguru43, a Iniciativa Hospital Amigo da Criana44, 45, os Bancos de Leite Humano46, 47,
as Normas para comercializao de alimentos infantis48, a Triagem Neonatal49, o Projeto
Nascer relacionado transmisso vertical da sfilis/HIV50, as Unidades de Cuidados
Intensivos e Intermedirios Neonatais51, a distribuio da Caderneta de Sade da Criana
a todas as crianas nascidas em territrio brasileiro52, a vigilncia ao bito infantil e fetal, a
Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal53, a Rede Amamenta Brasil54, entre outras. A tabela
a seguir lista algumas regulamentaes importantes para a ateno Sade da Criana.
94
Tabela 3.1 Legislaes importantes para Poltica de Sade da Criana

Ano
Tema
Legislao
Definies
1973
Imunizao
Lei no 6259
Institui o sistema nacional de vigilncia

epidemiolgica e Imunizao estabelecendo
normas tcnicas referentes notificao
de doenas e funcionamento do
programa de imunizao.
1977
Imunizao
Portaria MS no 452
Define vacinas obrigatrias para menores de

um ano (contra tuberculose, poliomielite,
difteria, ttano e coqueluche).
Portaria no 18 do Inamps / MS
Obrigatoriedade do alojamento conjunto.
Portaria do Ministrio
da Educao MEC
Obrigatoriedade do alojamento conjunto

em hospitais universitrios.
1982
Alojamento Conjunto
1986
Alojamento Conjunto
1988
Aprovao, Pelo Conselho

Norma de comercializao Nacional de Sade, da norma
dos substitutos do
para comercializao de
leite materno
alimentos para lactentes
(Resoluo n 5)
Cdigo Internacional de Comercializao

de substitutos do leite materno.
1988
Constituio Federal
Promulgao da constituio
Assegura a licena-maternidade e paternidade

(120 e 5 dias, respectivamente).
1988
Banco de Leite Humano
Portaria MS no 322
Regula a instalao e funcionamento

dos Bancos de Leite Humanos.
1990
Norma de comercializao
Aprovao do cdigo de
dos substitutos do
defesa do consumidor.
leite materno
Artigos da Norma de comercializao

de alimentos para lactentes.
1990
Estatuto
Aprovao do Estatuto da
Criana e do Adolescente.
1992
Aprovao, pelo Conselho

Norma de comercializao Nacional de Sade, do
dos substitutos do
novo texto da norma para
leite materno
comercializao de alimentos
para lactentes (Resoluo no 31)
Item especfico sobre o uso de

bicos e mamadeiras.
1992
Acordo Mundial entre a

Norma de comercializao
Unicef e a OMS, com a
dos substitutos do
associao internacional de
leite materno
fabricantes de alimentos
Cessar o fornecimento gratuito ou a baixo custo

de leites artificiais a maternidades e hospitais.
1993
Alojamento Conjunto
Aprova as normas bsicas para

implantao do alojamento conjunto.
1994
Norma de comercializao Publicado Parecer n 62/94

dos substitutos do
da consultoria jurdica do
leite materno
Ministrio da Sade.
Redefine as penalidades para

as infraes Norma.
1994
Hospital amigo da criana
Portaria MS n 1113
Assegura que o pagamento de 10% a

mais sobre a assistncia ao parto.
1994
Portaria SAS/MS n 155
Estabelece diretrizes e normas do

hospital amigo da criana.
1994
Atendimento ao
recm-nascido
Define o atendimento ao recm-nascido

na sala de parto quanto ao pagamento
do pediatra e neonatologista.
Lei Federal n 8069
Portaria GM / MS n 1016.
Continua
95
Ano
Tema
Legislao
Definies
1994
Triagem Neonatal
Resoluo CNS/MS no 146
Indica aos Conselhos de Sade que

desenvolvam poltica para realizao dos
screening neonatal para diagnstico precoce da
fenilcetonria e do hipotiroidismo congnito,
para o alojamento conjunto e utilizao do
carto da criana a partir do nascimento.
1996
Transmisso vertical e
aleitamento materno
Portaria GM/MS no 2415
Determina medidas para preveno da

contaminao pelo HIV por intermdio
do aleitamento materno.
1998
Gestao de Alto Risco
Institui o Programa de Apoio implantao

dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar
para atendimento gestante de alto risco.
1998
Unidade de Terapia
Intensiva
Estabelece critrios de classificao entre as

diferentes Unidades de Terapia Intensiva.
1999
Cuidados Intermedirios
neonatais
Portaria GM no 1091
Cria a unidade de cuidados Intermedirios

neonatal no mbito do SUS para atendimento
ao recm-nascido de mdio risco.
2000
Humanizao no PrNatal e Nascimento
Portaria GM/MS no 569,

570, 571 e 572
Institui o Programa de Humanizao no PrNatal e Nascimento PHPN e os componentes

Incentivo Assistncia Pr-Natal, Organizao,
Regulao e Investimentos na rea de
Assistncia Obsttrica e Neonatal, sistemtica
de pagamento a assistncia ao parto e garantia
da presena de pediatra na sala de parto.
2000
Atendimento ao
Recm-nascido
Portaria GM no 072
Inclui na tabela de procedimentos do Sistema

de Informaes Hospitalares do Sistema
nico de Sade (SIH/SUS) o atendimento
ao recm-nascido de baixo peso.
2000
Mtodo Me Canguru
Portaria GM/MS n 693
Aprova a norma de orientao para a

implantao do Mtodo Me Canguru.
2001
Triagem Neonatal
Portaria MS n 822
Cria o Programa Nacional de Triagem Neonatal.
2001
Maus tratos contra criana Portaria MS n 1968
Dispe sobre a comunicao de casos

suspeitos de maus tratos contra criana.
2002
Portaria GM/MS no698
Define a estrutura e as normas de atuao e

funcionamento dos Bancos de Leite Humano.
2002
Transmisso vertical
do HIV e sfilis
Institui no mbito do SUS o Projeto

Nascer Maternidades.
2002
Registro Civil de
nascimento
Inclui na tabela de procedimentos do SIH/SUS

o incentivo ao registro civil de nascimento.
2002
Triagem Neonatal
Define mecanismos de ampliao do

acesso dos portadores triados no programa
de Triagem Neonatal ao tratamento e
acompanhamento das doenas diagnosticadas.
2002
Gestao de alto risco
Inclui na tabela de procedimento do SIH/

SUS atendimento da gestante de alto
risco em hospitais de referncia.
2003
Urgncias
Institui a Poltica de Ateno s Urgncias.
2003
Urgncias
Institui o componente Pr-hospitalar

Mvel da Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias (Samu).
2003
Aleitamento Materno
Institui 1 de outubro como o Dia

Nacional de Doao do Leite Humano.
Continua
96
Ano
Tema
Legislao
Definies
2003
Transmisso Vertical
Qualifica estados para o recebimento de

recursos adicionais para disponibilizao
da frmula infantil s crianas
expostas ao HIV verticalmente.
2004
Aes Interssetoriais
Portaria Interministerial no 2509
Dispe sobre atribuies e normas de

ofertas de aes de sade aos beneficirios
do programa Bolsa Famlia.
2004
Estabelece normas para habilitao

do hospital amigo da criana.
2004
Sade Auditiva
Institui a Poltica Nacional de Ateno Auditiva.
2004
Sade Auditiva
Portaria SAS/MS n 587 e 589
Normatizam a organizao e implantao das

Redes estaduais de Ateno Sade Auditiva.
2004
Preveno do
bito Infantil
Institui o Comit Nacional de Preveno

do bito Infantil e Neonatal.
2005
Ateno ao Parto
Regulamenta a presena do acompanhante

para mulheres gestantes.
2005
Caderneta da Criana
Aprova Resoluo Mercosul/GMC no 04/05

e seu anexo Informao bsica comum
para caderneta de sade da criana.
2005
Caderneta da Criana
Institui a disponibilizao gratuita da

caderneta de sade da criana.
2005
Brinquedoteca
Estabelece as diretrizes de instalao e

funcionamento de Brinquedotecas.
2006
Normas para
comercializao de
Lei no 11.265
Regulamenta a comercializao de alimentos

para lactentes e crianas de primeira infncia.
2006
Resoluo RDC no 171
Dispe sobre o regulamento tcnico para o

funcionamento de Bancos de Leite Humano.
2006
Imunizao
Institui os calendrios de vacinao da

criana, adolescente, adulto e idoso.
2006
Portaria GM/MS no2193
Define a estrutura e funcionamento

dos Bancos de leite Humanos.
2007
Normas para
comercializao de
Lei no 11.474
Altera Lei no 11265 que regulamenta

a comercializao de alimentos para
lactentes e crianas de primeira infncia.
2007
Mtodo Me Canguru
Aprova norma para implantao

do Mtodo Me Canguru.
2007
Aleitamento Materno
Institui o Comit Nacional de

Aleitamento Materno.
2008
Aleitamento Materno
Portaria GM/MS n 2.799
Institui a Rede Amamenta Brasil.
2008
Aleitamento Materno
Portaria SAS/MS no 9
Altera critrio 8 das normas

para habilitao da IHAC.
2008
Sade Perinatal
Portaria GM/MS n 2.800
Institui a Rede Norte-Nordeste

de Sade Perinatal.
A Figura 3.1 mostra uma linha do tempo com as taxas de mortalidade infantil no
Brasil e as aes desenvolvidas na rea da Sade da Criana, assim como aes de maior
magnitude para ampliao do acesso e qualificao dos servios para a populao em
geral, mas que tiveram especial influncia na melhoria da situao de sade infantil.
97
10
PNI
1979
1978
1977
Declarao
de Alma Ata
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1976
1975
PNI Programa Nacional de Imunizao

TMI Taxa de Mortalidade infantil
PAISC Programa de Assistncia Integral Sade da Criana
PAISM - Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
IHAC Iniciativa Hospital Amigo da Criana
PRMI Programa de Reduo da Mortalidade Infantil
AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia
UCI Unidade de Cuidados Intermedirios
1973
20
1974
Norma de
Comercializao de
Substitutos do Leite
Materno
1986
PAISC/
PAIS
1990
ECA
1991
IHAC
PRMI
1994
1993
Extino do
INAMPS
PSF
1996
PAB
PHPN
Triagem
Neonatal
Pacto para Reduo

da Mortalidade
Materna e Neonatal
Rede
Amamenta
Brasil
Rede Norte
Nordeste de
Sade perinatal
Agenda de Sade
da Criana
NOAS/01
Metas do
Milnio
Poltica Nacional
de Medicamentos
Genricos
1997
Comunidade
Solidria
AIDPI
1999
PHPN Programa de Humanizao do Pr-natal

ECA Estatuto da Criana e do Adolescente
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PSF Programa de Sade da Famlia
PAB Piso da Ateno Bsica
NOAS Norma Operacional de Assistncia Sade
PROESF Projeto de Expanso da Estratgia Sade da Famlia
Leis Orgnicas
da Sade
PACS
Declarao
Mundial da
Criana
Constituio
Federal
1987
Programa Nacional
de Incentivo ao
Aleitamento Materno
1988
30
1989
40
1992
Alojamento
Conjunto
1998
50
1995
Sistemas
Estaduais de
referncia
gestante de
alto risco
2000
60
2001
70
2002
Projeto
Nascer
PROESF
Fome
Zero
2003
UCI Neonatal
2004
Banco de Leite
Humano
2005
80
Pacto pela
Vida
2006
TMI
2007
90
2008

Poltica de Sade da Criana
Proteo criana
no cenrio Nacional
e Internacional
98
Aspectos do SUS
Figura 3.1 Linha do tempo Sade da Criana

Distribuio da oferta de servios no

Brasil em perodo recente
Nestas duas dcadas de existncia do SUS, observou-se um crescimento considervel
no nmero de estabelecimentos de sade, fruto das polticas governamentais, porm
ainda com distribuio heterognea entre as regies e os estados. Do ponto de vista geral
dos estabelecimentos de sade, os dados das pesquisas AMS de 1976 a 2005 mostraram
incremento do nmero de estabelecimentos pblicos e privados que realizam atendimento
ambulatorial e de emergncia. Observando-se os perodos anterior e posterior ao SUS, o
crescimento foi de 1.550 estabelecimentos ao ano entre 1976 e 1989 e de 2.481 estabelecimentos ao ano entre 1989 e 2005 (Tabela 3.2).
Tabela 3.2 N
mero de estabelecimentos de sade de acordo com as pesquisas
AMS de 1976, 1989, 1999 e 2005. Brasil e Regies.
Crescimento
anual de estabelecimentos
Ano
Regio
1976
1989
1999
2005
1976 1989
1989 2005
Norte
565
2580
4645
5528
143,9
173,4
Nordeste
3484
10499
16265
22834
501,1
725,6
Sudeste
5662
12656
21484
28371
499,6
924,4
Sul
2669
6979
9819
13113
307,9
360,8
Centro-Oeste
753
2117
3921
7158
97,4
296,5
13133
34831
56134
77004
1549,9
2480,8
Brasil
Fonte: Pesquisa AMS 2005
Entre os estabelecimentos que realizam internaes, o perodo de 1976 a 1989 foi de

crescimento, tanto no setor pblico quanto no privado, com destaque para o pblico55.
Entre os anos de 1992 e 1999, tambm houve crescimento destes estabelecimentos, sendo
que o setor pblico cresceu 24,9% enquanto os servios privados tiveram uma reduo de
2,8%. Neste mesmo perodo, foi observado um aumento da participao dos estabelecimentos municipais, reflexo da poltica de descentralizao dos servios de sade criada
aps a implantao do SUS7.
No que diz respeito ateno criana, a seleo e a observao de traadores da estrutura e recursos humanos sinalizam mudanas no padro de assistncia observado no
Pas. A estrutura foi avaliada pela observao de dois indicadores, beros por mil nascidos
vivos e leitos de UTI infantil por 100.000 crianas entre 0 e 10 anos.
O indicador beros por 1.000 NV, calculado para relativizar a oferta de beros de
acordo com a necessidade determinada pela natalidade nas unidades federativas do Brasil,
99
apresenta reduo em sete Estados, trs so da Regio Norte, dois da Nordeste e dois da
Centro-Oeste. Nos demais estados o indicador aumenta quando comparados os anos de
1998 e 2004 (Figura 3.2).
Figura 3.2 Taxa de beros por 1.000 NV nos Estados e Regies do Brasil, 1998 e 2004
45
40
35
30
25
20
15
10
5
Regio Norte
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins
Regio Nordeste
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Regio Sudeste
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo
Regio Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Regio Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal
Brasil
1998
2004
Um fator a ser considerado, no entanto, a queda das taxas de fecundidade experimentadas no Pas, principalmente nas Regies Sul e Sudeste. A importante reduo
do nmero de nascidos vivos nessas regies permite um crescimento da taxa de beros
mesmo quando o nmero absoluto dos beros reduzido. Em alguns estados da Regio
Norte o crescimento do denominador (nmero de nascidos vivos nos servios de sade),
quase anula o crescimento do nmero absoluto de beros que pode ser visto no mapa
da variao absoluta (Figura 3.3). A queda da taxa entre 1998 e 2004, em alguns estados
da Regio Norte, indica que o aumento dos beros na regio no foi suficiente para incrementar a taxa de beros por nascidos vivos, o que pode ter ocorrido pelo aumento da
procura pelos estabelecimentos para a realizao do parto. No entanto, a maior reduo
da taxa de beros na Regio Norte, ocorrida em Roraima, pode ser atribuda a uma real
reduo dos beros, como pode ser visto na Figura 3.3.
100
Figura 3.3 Variao absoluta e relativa de beros nos estados brasileiros entre 1998 e 2004
Variao absoluta
Variao relativa
Reduo > 380 beros
Reduo relativa
Reduo < 380 e > 180 beros
Aumento relativo at 30%
Reduo < 180 e > 0
Aumento < 80 beros
Aumento > 180 beros
Aumento relativo maior que 100%
H uma reduo do nmero de beros em todos os estados das Regies Sul, CentroOeste e Sudeste com exceo do Estado do Esprito Santo. O mapa da variao relativa dos
beros oferece uma melhor visualizao (Figura 3.3). A reduo dos beros acompanha
a reduo dos leitos de uma forma geral no Brasil, que durante o perodo de 1992 a 2005
foi acima de 18%7. Um fator a ser considerado nessa discusso a reduo do nmero de
Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIH) ocorrida a partir de 1995, como parte
da estratgia de readequao do modelo de ateno. Nesse ano, o quantitativo de AIH
destinadas aos estados passou de 11% para 9% da populao residente estimada pelo
IBGE56, o que induziu o fechamento de leitos em todo o Pas.
No foram identificados parmetros para avaliar a taxa de beros disponveis para os
NV. A Portaria GM 1.001 coloca parmetro para a existncia de leitos obsttricos57 e foi
feita, aqui, uma aproximao de 0,87 beros para cada leito de obstetrcia (87%, de acordo com o Sistema de Informaes Hospitalares58) e a proporo de NV na populao*.
* Nota: na construo do parmetro de beros considerou-se uma taxa de leitos de obstetrcia de 43 a 63
leitos por 100.000 habitantes e uma proporo de 2% dos nascidos vivos (NV) em relao populao
total (relao entre NV Sinasc e populao do IBGE para o ano de 1999). Desta forma, considerando
37,4 54,8 beros para cada 2.000 NV (2% de 100.000 hab.) 19 27 por 1.000 NV. 0,87 beros para
cada leito de obstetrcia: 43 63 leitos por 100.000 hab. seria equivalente a 37,4 54,8 beros para
cada 2.000 NV (2% de 100.000 hab.) 19 27 por 1.000 NV.
101
O parmetro de beros resultante variou entre 19 a 27 beros por 1.000 NV. A faixa verde
na Figura 3.2 mostra o parmetro em relao s taxas de beros nas regies e estados
brasileiros. Nele possvel observar que, na Regio Norte, apenas dois estados estavam
dentro da faixa em 2004.
O nmero de leitos de UTI infantil em estabelecimentos que prestam servios ao SUS
teve aumento em quase todas as UF do Pas. Os mapas da Figura 3.4 apresentam os estados
de acordo com a taxa de leitos de UTI infantil por 100.000 crianas. Os estados das Regies Sul, Sudeste e Coentro-Oeste mostram, em sua maioria, taxas elevadas. (Figura 3.4).
Figura 3.4 T
axa de leitos de UTI infantil por 100.000 crianas
nos estados brasileiros em 1998 e 2004
1998
2004
At 2,30
2,31 4,50
4,51 6,80
6,81 9,20
9,21 e mais
Na anlise dos beros e leitos de UTI infantil importante observar, a partir dos dados da AMS 2005, a distribuio de servios financiados pelo SUS e servios privados.
Nas Regies Norte e Nordeste, a proporo de beros privados nos estabelecimentos que
prestam servios ao SUS cerca de 7% e 6%, respectivamente, enquanto nas Regies Sul,
Sudeste e Centro-Oeste a proporo de beros privados de aproximadamente 14%, 11%
e 12%, respectivamente. Para os leitos de UTI infantil, a Regio Sudeste teve o maior percentual de leitos privados (19%), seguido do Nordeste (15%), Sul (14%), Centro-Oeste
(12%) e Norte, com o menor percentual (5%). Dessa forma, as maiores propores de
beros privados nas regies mais desenvolvidas um dos fatores que contribui para as
102
diferenas observadas na anlise desse equipamento de uma forma geral. J em relao aos
leitos de UTI infantil chama ateno o elevado percentual de leitos privados no Nordeste.
A avaliao da oferta dos servios considerou ainda a disponibilidade de alguns equipamentos utilizados na ateno primria e na mdia/alta complexidade. A indefinio
de parmetros para a existncia de tais equipamentos dificulta a avaliao da oferta. No
entanto, observado um aumento da taxa em quase todos os estados entre 1998 e 2004,
com melhoria significativa nas Regies Norte e Nordeste do Pas.
A Figura 3.5 apresenta o estetoscpio de Pinard/Doppler fetal como equipamento traador da ateno gestante. Os estados do Norte e Nordeste, que em 1998 apresentavam
taxas muito baixas dos equipamentos estetoscpio de Pinard/doppler fetal, apresentam
melhoria em 2004. O crescimento da disponibilidade de equipamentos mais bsicos
relacionados expanso da ateno primria tem um exemplo significativo na Figura
3.6, com o crescimento do nmero de otoscpios. O aumento da taxa de equipamentos
respirador/ventilador infantil (Figura 3.7), representa a qualificao da ateno de maior
complexidade s crianas. Mesmo com o aumento observado para os equipamentos
mencionados em estados das Regies Norte e Nordeste do Pas as maiores taxas ainda se
concentram nas regies Sul e Sudeste.
Figura 3.5 T
axa de equipamentos (Estetoscpio de Pinard/Doppler fetal)
por 1.000 NV nos estados brasileiros em 1998 e 2004.
1998
2004
At 5,0
5,1 10,0
10,1 20,0
20,1 30,0
30,1 e mais
103
Figura 3.6 T
axa de equipamentos (Otoscpios) por 10.000 crianas
nos estados brasileiros em 1998 e 2004.
1998
2004
At 2,50
2,51 4,50
4,51 6,50
6,51 10,00
10,01 e mais
Figura 3.7 T
axa de equipamentos (Respirador/Ventilador Infantil) por
10.000 crianas nos estados brasileiros em 1998 e 2004.
1998
2004
At 0,50
0,51 1,00
1,01 1,50
1,51 2,00
2,01 e mais
104
Em relao disponibilidade de recursos humanos, foi analisada a variao percentual de obstetras, pediatras, enfermeiras e parteiras representando a ateno ao parto e
criana. A distribuio de mdicos de uma forma geral no Pas desigual, com maiores
concentraes nas regies e estados mais desenvolvidos economicamente. As maiores
oportunidades educacionais e a prpria concentrao dos servios de sade nessas localidades so fatores importantes a influenciar essa distribuio. Estima-se que nas regies
Sul e Sudeste esto quase 80% das vagas em programas de residncia mdica do Brasil.
Dada a tendncia desses profissionais a permanecerem no local de treinamento, este fator
parece fundamental para a desigualdade existente59.
Os dados das pesquisas AMS de 1998 e 2004 mostram que ocorreu um aumento no
nmero ginecologistas-obstetras em todos os estados da Regio Norte, a qual tem tido um
dficit histrico de mdicos. Em nove estados brasileiros ocorreu uma variao negativa
no nmero de obstetras, trs no Sudeste, trs no Nordeste, dois no Centro-Oeste e um
no Sul. O nmero de pediatras tambm teve variao negativa em nove estados, cinco
dos quais na Regio Nordeste. Essa reduo dos obstetras e pediatras em alguns estados
pode estar relacionada queda da fecundidade e/ou com a migrao desses profissionais
para a Estratgia de Sade da Famlia, influenciada pelo maior incentivo relacionado a
esta (Figura 3.8).
105
Figura 3.8 V
ariao percentual de recursos humanos nos
estados brasileiros entre 1998 e 2004
Ginecologista-obstetra
Pediatra
Enfermeiro
Variao negativa
0 20%
21 50%
51 100%
Acima de 100%
Com relao ao nmero de enfermeiros, a ampliao da ateno primria um fator

primordial para o aumento observado em todo o Pas no perodo estudado. Em 15 estados
o aumento do nmero de enfermeiros foi igual ou maior que 100%. Dentre estes, 13 so
das Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Figura 3.8).
O nmero de parteiras institucionais reduziu na grande maioria dos estados, com
percentuais de queda significativos, sendo importante ressaltar que estas so parteiras
cadastradas em algum estabelecimento de sade, o que aponta para a qualificao da
assistncia ao parto institucional.
106
Figura 3.9 Variao percentual de parteiras nos estados brasileiros entre 1998 e 2004
Ginecologista-obstetra
Reduo maior que 75%

Reduo entre 75 e 30%
Reduo de 30 a variao nula
Variao positiva
Consideraes finais
Foram muitos os avanos na Poltica de Sade da Criana no Brasil nos ltimos 20 anos.
Tanto do ponto de vista normativo quanto da implementao de programas e aes, essa
foi uma rea de destaque e com resultados importantes, demonstrados por um conjunto de
indicadores, entre os quais se destaca a acentuada queda da taxa de mortalidade infantil.
A anlise de indicadores da oferta de servios de sade para o grupo infantil no Pas
tambm se apresenta como uma opo importante, tendo em vista a possibilidade de
identificar desigualdades nesta ateno, que podem estar relacionadas manuteno de
diferentes taxas de mortalidade nas regies e estados brasileiros.
A observao dos resultados da Pesquisa da Assistncia Mdico-Sanitria nos anos
de 1999 e 2005 mostrou a ampliao de aspectos da estrutura nas regies mais pobres do
Pas embora ainda persistam as desigualdades. A queda na taxa de fecundidade, ocorrida
com maior fora nas Regies Sudeste e Sul do Pas, foi acompanhada por uma reduo
de beros e recursos humanos analisados.
A ampliao da ateno primria no Pas durante os 20 anos de SUS, a incorporao
da filosofia do PAISC e o desenvolvimento de outras iniciativas parece ter tido peso importante na evoluo observada.
107
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19 Brasil. Ministrio da Sade/SNPES/DINSAMI, UNICEF, OPAS, Sociedade Brasileira de
Pediatria. Programa de assistncia integral sade da criana. Aleitamento materno e
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108

Pediatria. Programa de assistncia integral sade da criana. Assistncia e controle das
doenas diarricas. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 1986.
21 Brasil. Ministrio da sade/SNPES/DINSAMI, UNICEF, OPAS, Sociedade Brasileira de
Pediatria. Programa de assistncia integral sade da criana. Assistncia e controle das
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30 Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Ateno primria e promoo da sade.
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31 Brasil. Ministrio da Sade. Norma Operacional do SUS/NOB-SUS 96. Dispe sobre a promoo
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40 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria INAMPS/MS n.18 de 1982. Institui a obrigatoriedade do
alojamento conjunto.
109
41 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1016. Institui o alojamento conjunto em

hospitais e maternidades do SUS. Dirio Oficial da Unio, 01 set. 1993.
42 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 569. Institui o programa de humanizao no
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47 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2193. Define estrutura e atuao dos bancos de
leite humano. Dirio Oficial da Unio, 15 set. 2006.
48 Brasil. Lei n. 11.265 de 03 de janeiro de 2006. Regulamenta a comercializao de alimentos para
lactentes e crianas de primeira infncia e tambm produtos de puericultura correlatos. Dirio
Oficial da Unio, 04 jan. 2006.
49 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 822. Institui no mbito Sistema nico de Sade,
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50 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2104. Institui no mbito do SUS o Projeto
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51 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1091. Cria a unidade de Cuidados
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52 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1058. Institui a disponibilizao gratuita da
caderneta de sade da criana. Dirio Oficial da Unio, 05 jul. 2005.
53 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2800. Institui a rede norte nordeste de sade
perinatal. Dirio Oficial da Unio, 19 nov. 2008.
54 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2.799. Institui a rede amamenta Brasil. Dirio
Oficial da Unio, 19 nov. 2008.
55 Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Estatsticas da sade: assistncia mdicosanitria 1988. Rio de Janeiro: IBGE; 1990.
56 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 15. Dirio Oficial da Unio, 03 mar. 1995.
57 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1101. Estabelece os parmetros de cobertura
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58 Brasil. Ministrio da Sade. Internaes Hospitalares do SUS. Internaes por procedimentos
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um modelo de escolha locacional. Cad Sade Pblica. 2006; 22(8): 1555-64.
110
Polticas de ateno
sade da mulher e os 20
anos de Sistema nico
de Sade no Brasil
Regina Coeli Viola
Sumrio
4 Polticas de ateno sade da mulher e os
20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil
Resumo
Introduo
Mtodo
Resultados e Discusso
Ateno ao Parto
Concluso
Referncias
111
113
113
114
114
122
128
129
Resumo
Introduo: A histrica situao de discriminao das mulheres na sociedade brasileira, assim como suas especificidades biolgicas, apontam a necessidade de polticas
pblicas de sade direcionadas para esse segmento populacional. Objetivos: Analisar as
mudanas no modelo de ateno sade da mulher, preconizado pelo Governo Federal,
com nfase para as polticas de preveno e vigilncia da violncia, nos 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) e descrever as mudanas na cobertura das aes de ateno ao
pr-natal, parto, puerprio e planejamento reprodutivo. Mtodos: Pesquisa documental
com base em material publicado pelo Governo Federal, bem como balanos e relatrios
de gesto elaborados pela rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade. Revises de dados relativos ateno obsttrica e ao planejamento familiar so provenientes
das pesquisas nacionais sobre demografia e sade da criana e da mulher, promovidas
pelo Ministrio da Sade. Resultados e concluso: Nos vinte anos do Sistema nico
de Sade (SUS) a mulher passa a ter acesso a uma gama de servios que expressam a
busca pela integralidade da ateno sua sade. As aes governamentais voltadas para
as mulheres tm incio como aes pontuais, so sistematizadas em programa vertical e
tornam-se poltica nacional, acompanhando a evoluo do sistema pblico de sade. De
uma concepo restrita ao ciclo gravdico-puerperal, a elaborao, a execuo e a avaliao
das polticas nacionais de sade da mulher passam a ser norteadas pela perspectiva de
gnero, de raa, de etnia, de gerao, de orientao e identidade sexual, contemplando a
participao da sociedade civil organizada e de diferentes setores governamentais.
Palavras-chaves: Sade da Mulher; Poltica pblica; Sistema nico de Sade (SUS).
Introduo
A histrica situao de discriminao das mulheres na sociedade, reforada por outras questes como pobreza, raa, etnia, orientao sexual e gerao, assim como suas
especificidades biolgicas, fazem com que as mulheres sejam mais vulnerveis a certas
doenas e causas de morte. Frente a isso, fica evidente a necessidade de polticas pblicas
de sade direcionadas para esse segmento populacional.
O objetivo deste trabalho analisar as mudanas no modelo de ateno sade da
mulher, preconizado pelo Governo Federal, com nfase para as polticas de preveno e
vigilncia da violncia, nos 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS).
Este trabalho aborda, ainda, as mudanas na cobertura das aes de ateno ao prnatal, parto, puerprio e planejamento reprodutivo que no foram inseridas em outros
captulos desta publicao.
113
Polticas de ateno sade da mulher e os 20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil
Mtodo
Para o relato da evoluo das polticas pblicas de sade voltadas para as mulheres,
foi realizada pesquisa documental com base em material publicado pelo Governo Federal, bem como balanos e relatrios de gesto elaborados pela rea Tcnica de Sade da
Mulher do Ministrio da Sade.
Os dados relativos ateno obsttrica e ao planejamento familiar so provenientes
das pesquisas nacionais sobre demografia e sade da criana e da mulher, promovidas
pelo Ministrio da Sade a cada dez anos, que esto inseridas no projeto Measure DHS,
conduzido em escala global.
A Pesquisa Nacional sobre Sade Materno-Infantil e Planejamento Familiar (PNSMIPF), realizada em 19861, elegeu como populao alvo todas as mulheres de 15 a 44 anos
de idade, independentemente do estado civil, e residentes nos domiclios visitados, o que
pode acarretar algum prejuzo para a comparao com as demais pesquisas realizadas
que utilizaram como populao alvo todas as mulheres de 15 a 49 anos. Entre as referidas
pesquisas observam-se diferenas nas variveis levantadas, o que impede a comparabilidade para as duas dcadas na ntegra.
Tambm so utilizados dados dos Sistemas de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS)
e Hospitalares (SIH/SUS) do SUS, gerenciados pelo Datasus, e do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc), gerenciado pela Coordenao Geral de Informaes e
Anlise Epidemiolgica (CGIAE), da Diretoria de Anlise da Situao de Sade (Dasis),
da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), todos do Ministrio da Sade.
A sade da mulher e os 20 anos do
Em 1988, o Ministrio da Sade celebrava quatro anos de implantao do Programa
de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), que marcava uma ruptura conceitual
com os princpios norteadores das polticas de sade para as mulheres, baseados em sua
especificidade biolgica e no seu papel social de me.
O PAISM foi elaborado em ateno aos reclamos do movimento de mulheres e feministas, tendo incorporado como princpios e diretrizes as propostas de integralidade
e equidade da ateno, bem como de hierarquizao e regionalizao dos servios, no
mesmo perodo em que o Movimento de Reforma Sanitria construa o arcabouo conceitual que embasaria a formulao do SUS.
Concebido como programa vertical, o PAISM preconizava que os servios de sade
fossem dotados de meios adequados, articulando-se os esforos do Governo Federal,
estados e municpios. Objetivava organizar a assistncia integral clnico-ginecolgica
114
e educativa, voltadas para o aprimoramento do controle pr-natal, do parto (incluindo

o estmulo amamentao, o alojamento conjunto e o parto domiciliar realizado por
parteiras tradicionais) e puerprio; a abordagem dos problemas presentes desde a adolescncia at a terceira idade; o controle das doenas sexualmente transmitidas; do cncer
crvico-uterino e mamrio, e a assistncia para concepo e contracepo. Destacava que
o Ministrio da Sade, interagindo com as demais instituies pblicas do setor, atuaria
buscando a expanso e consolidao da rede de servios bsicos de prestao de aes
integradas de sade, dando nfase em atividades-chave, identificadas mediante critrios
epidemiolgicos.
No mbito federal, as aes gerenciais do PAISM eram executadas pela Coordenao de
Sade da Mulher que era parte da Coordenao Materno-infantil, refletindo a dificuldade
institucional para romper com antigos paradigmas. No que concerne ao Ministrio da
Sade, para este grupo populacional, os primeiros sete anos aps a criao do SUS foram
marcados pela elaborao de mdulos para sensibilizao de gestores e profissionais de
sade. Tambm foram elaboradas as primeiras edies das normas tcnicas das aes
preconizadas e sobre vigilncia epidemiolgica da morte materna, materiais educativos,
instrucionais, mdulos de avaliao do programa e instrumentos de registro que serviam
de base para as aes de desenvolvimento de recursos humanos. A distribuio simblica
de mtodos anticoncepcionais com recursos de organismos internacionais; a promoo
de pesquisas e a promoo de eventos para debater questes de maior relevncia nesse
campo tambm foram realizadas. A estratgia de Centro Docente Assistencial foi implementada para aumentar o impacto das aes de desenvolvimento de recursos humanos,
reduzindo custos.
Em 1989, teve incio no pas a organizao de servios para prestar ateno sade
das mulheres e adolescentes em situao de violncia sexual, por iniciativas municipais,
o que contribuiu para dar mais visibilidade ao tema.
O mbito federal apresentou, ao final dessa primeira dcada, dificuldades e descontinuidade no processo de assessoria e apoio aos estados e municpios para o desenvolvimento do PAISM. A partir de 1998, a sade da mulher passou a ser considerada uma
prioridade de governo. Nesse ano, a Coordenao de Sade da Mulher foi desvinculada
da Coordenao Materno-infantil, que foi extinta.
Em 2001, reconhecendo as dificuldades para consolidao do SUS e as lacunas que
ainda existiam na ateno sade da populao, o Ministrio da Sade editou a Norma
Operacional de Assistncia Sade2, que na rea da sade da mulher estabeleceu para os
municpios a garantia das aes bsicas mnimas de pr-natal, puerprio, planejamento
familiar e preveno do cncer de colo uterino. Para garantir o acesso s aes de maior
complexidade, previa a conformao de sistemas funcionais e resolutivos de assistncia
sade, por meio da organizao dos territrios estaduais.
No perodo de 1998 a 2002, o Ministrio da Sade trabalhou na perspectiva de resoluo de problemas, mantendo como reas prioritrias: a reduo da mortalidade materna
(ateno obsttrica, anticoncepo e vigilncia epidemiolgica); a reduo da mortalidade
115
feminina por causas evitveis (como o cncer de colo do tero e preveno e tratamento
das DST/Aids) e a introduo de aes para preveno e tratamento de agravos resultantes
da violncia contra mulheres.
O balano institucional das aes realizadas no perodo considerou que a atuao
sobre outras reas estratgicas, do ponto de vista da agenda ampla de sade da mulher e
a transversalidade de gnero e raa, ficou prejudicada. No entanto, identifica que houve
avano no sentido da integralidade, uma vez que os problemas no foram tratados de
forma isolada e houve a incorporao da violncia sexual como tema novo.
Em relao violncia domstica e sexual, esse perodo foi marcado pela criao da
Cmara Temtica sobre Violncia contra a Mulher, composta por especialistas; pela elaborao da primeira edio da norma tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos
Resultantes da Violncia contra as Mulheres e Adolescentes; e pelo financiamento de 10
projetos para organizao de servios de ateno s mulheres em situao de violncia.
A atuao do Ministrio da Sade no campo da sade da mulher, nos quatro anos
seguintes, ganha destaque com o lanamento, em 2004, da Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher (PNAISM)3, que adota como princpios a humanizao e a
qualidade da ateno que implicam na promoo, reconhecimento, e respeito dos direitos
humanos das mulheres, dentro de um marco tico para a garantia da sade integral e
seu bem-estar.
O processo de elaborao da PNAISM reflete uma das grandes marcas dessa gesto a
atuao articulada intra e intersetorialmente, sem descuidar da parceria com os setores
organizados da sociedade civil. O documento da poltica traz a assinatura de outros
rgos de governo, marcadamente, a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres e
a Secretaria Especial de Promoo da Igualdade Racial, e a participao do movimento
de mulheres e feministas, do movimento de mulheres negras e de trabalhadoras rurais,
sociedades cientficas, entidades de classe, especialistas da rea, gestores do SUS e agncias
de cooperao internacional.
Esta poltica reafirma, nas suas diretrizes, alguns princpios do SUS. As principais
diretrizes da PNAISM esto apresentadas no Tabela 4.1.
116
Tabela 4.1 Principais diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher4.
1. A elaborao, a execuo e a avaliao das polticas de sade da mulher
devero nortear-se pela perspectiva de gnero, de raa e de etnia, e pela
ampliao do enfoque rompendo-se as fronteiras da sade sexual e da sade
reprodutiva, para alcanar todos os aspectos da sade da mulher;
2. A gesto da poltica de ateno integral sade dever estabelecer uma dinmica inclusiva,
para atender demandas emergentes ou demandas antigas, em todos os nveis assistenciais;
3. O SUS dever garantir o acesso das mulheres a todos os nveis de ateno sade, no
contexto da descentralizao, hierarquizao e integrao das aes e servios. Sendo
responsabilidade dos trs nveis gestores, de acordo com as competncias de cada um,
garantir as condies para a execuo da poltica de ateno integral sade da mulher;
4. A ateno integral sade da mulher implica, para os prestadores de servio, no
estabelecimento de relaes com pessoas singulares, seja por razes econmicas,
culturais, religiosas, raciais, de diferentes orientaes sexuais, entre outros. O
atendimento dever nortear-se pelo respeito a todas as diferenas, sem discriminao
de qualquer espcie e sem imposio de valores e crenas pessoais;
5. No processo de elaborao, execuo e avaliao das polticas de ateno integral
sade da mulher dever ser estimulada e apoiada a participao da sociedade civil
organizada, em particular do movimento de mulheres, pelo reconhecimento de sua
contribuio tcnica e poltica no campo dos direitos e da sade da mulher;
6. No mbito do Setor Sade, a execuo de aes ser pactuada entre todos
os nveis hierrquicos, visando uma atuao mais abrangente e horizontal,
alm de permitir o ajuste s diferentes realidades regionais.
A PNAISM busca consolidar os avanos no campo dos direitos sexuais e reprodutivos,

com nfase na melhoria da ateno obsttrica, na ateno ao abortamento inseguro, na
vigilncia epidemiolgica da morte materna, no planejamento familiar e no combate
violncia domstica e sexual. E agrega a preveno das doenas sexualmente transmissveis,
o tratamento de mulheres vivendo com HIV/Aids; das portadoras de doenas crnicodegenerativas e de cncer ginecolgico.
A poltica preenche antigas lacunas ao introduzir as aes de ateno mulher no
climatrio; com queixas ginecolgicas; a reproduo humana assistida; a sade mental e
gnero; e segmentos da populao feminina historicamente alijados das polticas pblicas, tais como: mulheres em situao de priso, mulheres negras, ndias, trabalhadoras
do campo e da cidade, na terceira idade, lsbicas e bissexuais, mulheres e meio ambiente
(as duas ltimas so aes que no constam no texto da poltica, mas foram efetivamente
trabalhadas).
Tambm contempla o apoio participao do movimento de mulheres no processo
de elaborao, execuo e avaliao da poltica de ateno integral sade da mulher,
pelo reconhecimento de sua contribuio tcnica e poltica no campo dos direitos e da
sade da mulher.
Foi nesse perodo que o Ministrio da Sade deu incio cooperao tcnica com
outros pases no campo da reduo da mortalidade materna e da violncia, e adotou a
poltica de formao de recursos humanos por meio dos Plos de Educao Permanente.
117
Vale destacar que o Plano de Ao da PNAISM, para o perodo de 2004-20075, no que

tange ateno obsttrica, contempla aes inovadoras, tais como:
o lanamento da Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos
elaborada pelos diferentes setores governamentais envolvidos com a questo;
o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna, estratgia que integra
os diferentes setores e instncias de governo um amplo leque de organizaes
representativas da sociedade civil para dar respostas abrangentes e multisetoriais
esses eventos; e
a expanso e qualificao de bancos de sangue e dos servios de atendimento mvel
de urgncia.
No que diz respeito ateno integrada e humanizada s mulheres e adolescentes
em situao de violncia domstica e sexual, tem incio, nesse perodo, a organizao
da notificao compulsria dos casos de violncia contra mulheres e intensificada a
criao de servios de sade, incorporando o conceito de rede. Esses servios devem
atuar de forma articulada com os diversos setores, servios e organizaes que, direta
ou indiretamente, contribuem com a assistncia, a exemplo das Delegacias da Mulher e
da Criana e Adolescente, Institutos Mdico-Legais, Ministrio Pblico, as estruturas do
Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), sociedades cientficas, casas-abrigo, grupos
de mulheres, creches, entre outros. Incluem, ainda, as aes de preveno as DST/Aids,
da hepatite B e da gravidez; promovendo o empoderamento feminino e a no-repetio
dos casos de violncia.
Assim, nesse perodo, observam-se avanos no sentido da integralidade; da promoo
de mudanas de paradigmas, particularmente, da ateno obsttrica e do cncer crvicouterino; e da institucionalizao da PNAISM, tendo incio o desenvolvimento de aes
voltadas para o setor de sade suplementar sobre o tema.
Ainda em 2004, a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres3, da Presidncia
da Repblica, promoveu a I Conferncia Nacional de Polticas para as Mulheres, que envolveu diretamente mais de 120 mil mulheres brasileiras, de todo o pas. Esta conferncia
constituiu um marco histrico para a consolidao das polticas pblicas para as mulheres
brasileiras, colocando-as como partes de uma Poltica de Governo.
Em 2007, o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da Aids e outras DST e
o Pacto Nacional de Enfrentamento da Violncia contra Mulheres6, produtos da parceria
entre o Ministrio da Sade e a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, mostram
a incorporao do conceito de reduo das vulnerabilidades.
J a Poltica Nacional de Planejamento Familiar, lanada no mesmo ano, apresenta
uma diretriz de atuao junto ao setor privado, por meio do Projeto Farmcia Popular,
para garantir a ampliao da cobertura dessa ao de sade.
Com relao violncia, no perodo de 2007-2008, foram intensificados os esforos
para a organizao de 270 servios para a ateno integral sade da mulher e o desenvolvimento de estratgia para institucionalizao desta linha de ao, agregando a
violncia contra as mulheres reduo da mortalidade materna e ao controle do cncer
118
do colo de tero e da mama, indicadores do Pacto pela Vida, que o compromisso entre
os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de
sade da populao brasileira.
No II Plano Nacional de Polticas para as Mulheres7, publicado em 2008, os captulos
Sade das mulheres, direitos sexuais e direitos reprodutivos e Enfrentamento de todas
as formas de violncia contra as mulheres espelham os compromissos assumidos pelo
Ministrio da Sade com o desenvolvimento de um conjunto de aes para:
institucionalizar a poltica (publicao da portaria que regulamenta a vigilncia
epidemiolgica da morte materna e a que regulamenta o funcionamento dos servios de ateno ao parto);
aprofundar os processos de mudanas de paradigmas;
efetivar as polticas lanadas no ano anterior;
iniciar e/ou consolidar a organizao da ateno s aes de sade, introduzidas nos
quatro anos anteriores, buscando a integralidade (climatrio, queixas ginecolgicas,
sade mental e gnero, reproduo humana assistida, mulheres em situao de
priso, mulheres negras, ndias, mulher na terceira idade, lsbicas e bissexuais); e
incorporar novos segmentos populacionais, tais como: mulher com deficincia,
transexuais, ciganas, mulheres vivendo na rua, mulheres do campo e floresta.
Os dois ltimos anos desta dcada caracterizam-se pela incorporao da identidade
de gnero e a preocupao com a reduo da vulnerabilidade, como diretrizes na elaborao das polticas nacionais de sade da mulher, ampliando cada vez mais o leque de
aes de sade ofertadas, contribuindo para que as mulheres brasileiras avancem nas suas
conquistas, na perspectiva da sade como direito de cidadania.
Pr-natal
No perodo de 1996 a 2006, antes e aps a criao do SUS, houve uma diminuio
considervel na porcentagem de mulheres que no haviam realizado nenhuma consulta
de pr-natal, passando de 26% para 1,3%, segundo as pesquisas nacionais de demografia
e sade1, 8, 9.
Nesse mesmo perodo, houve aumento na realizao de ao menos seis consultas de
pr-natal, conforme recomendao do Ministrio da Sade, passando de 66% para 77%
das gestaes. A cobertura mais elevada foi observada na regio Sudeste (84,7%) e a mais
baixa na Regio Norte (61%)8, 9.
O acesso ao pr-natal vem se mantendo maior no extrato urbano do que no rural.
Em 2006, as propores de mulheres que no realizaram nenhuma consulta no meio
urbano e no rural foram 0,8 e 3,6%, respectivamente, e das que realizaram pelo menos
seis consultas foram 80% e 66%, respectivamente9.
No perodo de 1996-2006, foi observado um aumento na proporo de gestantes que
realizaram a primeira consulta de pr-natal no primeiro trimestre, passando de 66%
119
para 83% das gravidezes. A proporo mais elevada foi observada na Regio Sul (87%),
enquanto a mais baixa foi na Regio Norte (74%)8, 9.
No mesmo perodo, o tempo mdio de gestao na primeira consulta passou de 2,9
para 2,3 meses para o Pas como um todo. As mdias mais elevadas foram observadas
nas Regies Norte (2,7 meses) e Nordeste (2,6 meses)8, 9.
Ressaltam-se os avanos na adeso ao carto pr-natal. Em 1996, 51% das gestantes
entrevistadas portavam o carto da gestante, enquanto em 2006 esta proporo passou
para 94,5%8, 9.
A Tabela 4.2 mostra a evoluo da distribuio percentual de nascidos vivos segundo
a idade gestacional poca da 1 consulta pr-natal, por nmero de consultas de prnatal realizada pela me e existncia de carto de pr-natal, considerando os cinco anos
anteriores s entrevistas 1, 8, 9.
Tabela 4.2 Distribuio percentual de nascidos vivos segundo nmero de consultas
de pr-natal realizada pela me e existncia de carto de pr-natal.
Ano da entrevista
Informaes sobre o pr-natal
1986 (%)
1996 (%)
2006 (%)
Com pr-natal
74
85,6
98,7
Com 4 consultas ou mais
(a)
77,0
90,0
Com 6 consultas ou mais
(a)
66,0
77,0
Com carto
(a)
51,0
94,5
(a) Dado no disponvel no relatrio da PNSMIPF 1986.

Fonte: PNSMIPF, 1986; PNDS, 1997 e PNDS, 20081,8, 9 (dados referentes aos cinco anos anteriores s entrevistas).
A PNDS 2006 demonstra que universal a determinao da presso arterial seguida

da tomada de peso durante as consultas de pr-natal, pois esses procedimentos foram
realizados em mais de 98% das gravidezes, independentemente das caractersticas sociodemogrficas avaliadas. Ressalta-se que estes resultados se referem realizao dos
procedimentos em pelo menos uma oportunidade ao longo do pr-natal9.
O exame de urina menos referido (86,3%) do que os exames de sangue (91,3%) em
todas as situaes analisadas. Em 61,8% das gestaes, a mulher foi informada sobre a
maternidade de referncia para o parto9.
A Tabela 4.3 apresenta a distribuio percentual de nascidos vivos cujas mes fizeram
pelo menos uma consulta de pr-natal, segundo atividade realizada no pr-natal, referente
aos cinco anos anteriores entrevista9.
120
Tabela 4.3 Distribuio percentual de nascidos vivos cujas mes fizeram

pelo menos uma consulta de pr-natal, segundo atividade
realizada durante o pr-natal (2001-2006).
Atividade
2006 (%)
Foi pesada
98,5
Foi medida a presso arterial
99,2
Fez exame de sangue
91,3
Fez exame de urina
86,3
Foi informada sobre a maternidade a que deveria ir no momento do parto
61,8
Fonte: PNDS, 2008 (dados considerando os cinco anos anteriores entrevista).
As informaes do Sistema nico de Sade (SUS) nos ltimos anos tambm mostram
um incremento considervel do nmero de consultas pr-natal realizadas por mulheres
que realizam o parto no SUS, conforme indicado na Tabela 4.4.
Tabela 4.4 Razo entre o nmero de consultas de pr-natal e partos
no SUS, Brasil e Regies 1995 a 2007.
Anos
Regies
995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004*
2005
2006
2007
Norte
1,1
1,2
1,5
1,6
1,9
2,9
3,1
3,6
4,2
3,3
5,5
5,7
6,6
Nordeste
0,8
1,0
1,2
2,0
2,1
2,4
2,6
3,2
4,0
3,3
4,3
5,1
5,5
Sudeste
1,4
2,0
2,9
4,5
4,9
5,7
5,8
5,8
6,6
5,2
6,4
6,3
6,4
Sul
2,2
2,3
2,5
3,5
3,6
4,4
4,8
4,6
5,1
4,3
5,1
5,2
5,4
Centro-Oeste
1,9
1,9
2,2
4,2
4,7
4,2
5,2
5,3
5,6
3,7
6,7
6,6
8,5
Brasil
1,2
1,6
2,0
3,1
3,5
4,0
4,2
4,4
5,1
4,1
5,4
5,7
6,2
Fonte: SIA/SIH Datasus MS

* No ano de 2004 ocorreram eleies municipais.
Apesar dos avanos em termos de cobertura do pr-natal e captao precoce das gestantes, a qualidade da ateno deve ser melhorada. Essa necessidade evidenciada pela
incidncia de sfilis congnita, pelo fato das sndromes hipertensivas virem se mantendo
como a primeira causa de morte materna e ainda pela mortalidade por causas perinatais
representar o componente mais expressivo das mortes no primeiro ano de vida, estando
intimamente ligada qualidade da ateno prestada durante o pr-natal, no parto e ao
recm-nascido.
Puerprio
No perodo de 1996 a 2006, foi observado um aumento na cobertura da ateno ao
puerprio que passou de 28% para 39% das gestantes, evidenciando, entretanto, que a
mesma ainda no est consolidada nos servios de sade8, 9.
121
Ateno ao Parto
No Brasil, historicamente, a assistncia obsttrica tinha um forte componente de
nascimentos domiciliares. A partir da dcada de 1940, teve incio o processo de institucionalizao do parto, tornando o parto um evento mdico.
A despeito dos avanos, a transferncia dos partos para o ambiente hospitalar institucionalizou procedimentos que se tornaram rotina mesmo antes de terem sua efetividade
comprovada. Alem disso, prticas adequadas para um bom acompanhamento do trabalho
de parto, como o uso do partograma, no so realizadas. Esse conjunto de atitudes contribuiu para a construo do modelo de ateno obsttrica atual, que se caracteriza pela
intensa medicalizao e pelas intervenes desnecessrias, que, com frequncia, geram
iatrogenias. Por vezes, ocorre ainda o isolamento da gestante de seus familiares, a falta
de privacidade e o desrespeito sua autonomia.
Reflexo dessa tendncia foi o crescimento das taxas de cesrea, que alcanaram valores altos em muitos estados brasileiros ainda na dcada de 1980. A PNMIPF realizada
em 19861 identificou uma taxa de cesrea de 31,6% para o Brasil. A cesrea realizada
por razes clnicas tem um grande potencial de reduzir a morbimortalidade materna e
perinatal. No entanto, o exagero de sua prtica pode ter efeito oposto10. Essa profunda
distoro na prtica mdica brasileira determinada por mltiplos fatores histricos,
estruturais, conjunturais e expressam as inter-relaes entre as questes de gnero e a
prtica mdica.
Entre os fatores determinantes relacionados instituio e aos mdicos, destacam-se:
o maior pagamento dos honorrios profissionais para a cesrea pelo Inamps, a economia
de tempo, a insegurana de mdicos devida a treinamento obsttrico insatisfatrio, e a
realizao clandestina da laqueadura tubria no momento do parto. A PNDS, realizada
em 1996, mostrou que quatro em cada cinco das laqueaduras de trompa foram realizadas
durante a cesariana8.
Aps anos desta prtica, instituiu-se uma cultura pr-cesrea na populao em geral
e entre os mdicos, fortalecendo a criao de mitos em torno dessa prtica cirrgica.
As taxas (%) de cesrea tanto no SUS, como na Sade Suplementar, vm aumentando
progressivamente desde 1999, colocando o pas na posio de campeo ou vice-campeo
mundial de operaes cesarianas10.
No Sistema nico de Sade (SUS), onde so atendidos 76% do total de partos, as taxas
de cesrea aumentaram de 25% em 1999 para 32% em 2007 (Figura 4.1).
122
Figura 4.1 Evoluo das taxas de cesrea (%) no SUS, segundo

regies brasileiras, 1999-2007.
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
2007
Fonte: Sinasc/CGIAE/DASIS/SVS/MS
*1996 = Dados preliminares
No setor de sade suplementar, a taxa de cesrea aumentou de 64,5% em 2003 para

83,7% em 200611.
A taxa (%) total de cesreas incluindo SUS e servios privados era de 40% em 1996,
reduziu para 37% em 1999 e aumentou para 45% em 20061 (Figura 4.2).
1 Nos vinte anos que antecedem a PNDS 2006 verifica-se um aumento gradual na cobertura de ateno
ao parto at atingir a universalidade (PNMIPF 1986, PNDS 1996 e 2006).
123
Figura 4.2 E
voluo das taxas (%) de cesrea (SUS e servios privados)
segundo regies brasileiras, 1996 2006
55
50
45
40
35
30
25
20
1996
1997
Brasil
1998
Norte
1999
2000
Nordeste
2001
2002
Sudes te
2003
Sul
2004
2005
2006*
Centro-oeste
Fonte: Sinasc/CGIAE/DASIS/SVS/MS
*1996 = Dados preliminares
A PNDS 2006 revela uma questo que tem agravado o quadro da ateno ao parto
no Brasil: o fato dessa ateno no ser vista como objeto de um trabalho em equipe. A
grande maioria dos partos foi assistida por mdico (89%). Por outro lado, a enfermeira
obstetra, profissional responsvel pelo atendimento ao parto normal em vrios pases,
pouco encontrada no cenrio dos partos no Brasil, conduzindo apenas 8,3% dos casos,
fato mais frequente nas regies Norte (21%) e Nordeste (14%)9.
As maiores percentagens de parto domiciliar foram observadas na regio Norte
(7,5%), entre mulheres com nenhuma escolaridade (8,4%) e entre aquelas que no realizaram consultas de pr-natal (32%), sugerindo que essas mulheres no tm acesso aos
bens sociais. Esses partos geralmente so acompanhados por parteiras tradicionais que
enfrentam dificuldades na realizao do seu trabalho, principalmente, porque no tm
vnculos formais com os servios pblicos de sade9.
Segundo os dados da PNDS 2006, o problema da peregrinao das mulheres no momento do parto vem sendo superado, uma vez que 90% dos nascimentos ocorreram no primeiro
servio procurado, com destaque para a regio Sul, onde esta porcentagem foi de 96%9.
No que concerne aos procedimentos preconizados pelo Ministrio da Sade para
garantir uma ateno humanizada ao parto, a PNDS 2006 mostra que apenas 28% das
gestantes tiveram acesso a medidas farmacolgicas e no farmacolgicas para o alvio da
dor e 16% presena de acompanhante no momento do parto9.
A probabilidade de uma mulher ter a dor atenuada no trabalho de parto foi aproximadamente 60% maior no sistema privado do que no pblico. Menos de 10% das mulheres
puderam contar com um acompanhante no SUS, comparado a 35% no sistema privado9.
124
As duas prticas apresentam-se mais frequentes com a elevao da idade, mas no

com o aumento do nmero de filhos. Os diferenciais regionais e urbano/rurais s foram
marcantes no que diz respeito ao alvio da dor: enquanto no Sudeste 42% das mulheres o
relataram, no Norte e Nordeste, apenas 17% e 16% o fizeram, respectivamente9.
Segundo a PNDS 2006, em 76% das gestaes o parto foi realizado no SUS, sendo a
maior cobertura na regio Nordeste (86%) e a menor no Sudeste (70%). A escolaridade se
apresenta como o diferencial mais marcante da realizao da assistncia no sistema pblico
ou privado no momento do parto: o setor privado e suplementar de sade respondeu por
quase 81% dos partos de mulheres com 12 ou mais anos de estudo, enquanto o SUS respondeu por pelo menos 86% dos partos de mulheres com menos de nove anos de estudo9.
Planejamento Reprodutivo
No Brasil, o conhecimento de mtodos anticoncepcionais vem se mantendo praticamente universal, observando-se um aumento gradual do nmero de mtodos conhecidos,
sendo os mtodos modernos mais disseminados do que os tradicionais, desde o incio
da dcada de 19801, 8, 9.
Conforme a PNDS 20069, o nmero mdio de mtodos conhecidos em torno de
10. A camisinha masculina e a plula so os mtodos mais citados, mostrando grande
diferena em comparao com os resultados encontrados em 1986, quando a plula e a
esterilizao feminina se apresentavam como os mtodos mais conhecidos.
A PNDS 2006 mostra que 81% das mulheres em idade frtil fazem uso de anticoncepcionais. Um grande aumento foi verificado nos 20 anos anteriores pesquisa, dado que a
prevalncia observada em 1986 foi de 66%. Esta prevalncia considerada extremamente
alta se comparada com a de outros pases que j atingiram baixos nveis de fecundidade,
como o caso do Brasil1, 9.
O uso de anticoncepcionais, segundo o tipo de mtodo, para todas as mulheres em
idade frtil e para mulheres em idade frtil unidas a um companheiro, no perodo de 1986
a 2006 sofreu uma mudana profunda de padro (Tabela 4.5).
Tabela 4.5 Proporo (%) de mulheres em idade frtil (total e mulheres atualmente unidas)
fazendo uso de algum mtodo anticoncepcional, Brasil, 1986, 1996 e 2006.
Ano
Grupo de mulheres
1986* (%)
1996** (%)
2006** (%)
Mulheres em idade frtil (MIF)
43,5
55,4
67,8
MIF atualmente unidas
65,8
76,7
80,6
*Populao de 15 a 44 anos.
**Populao de 15 a 49 anos.
Fonte: PNSMIPF, 1986; PNDS, 1997 e PNDS, 20081,8, 9.
125
Em 1986, os principais mtodos contraceptivos utilizados por mulheres em idade frtil

unidas eram laqueaduras tubrias (27%) e plula (25%; Tabela 4.6). Em 1996, observouse um aumento da prevalncia da esterilizao para 40% e diminuio do uso da plula
para 20%1, 8.
A PNDS 2006 mostra que 29% das mulheres em idade frtil unidas estavam esterilizadas, 25% utilizavam plulas, 12% recorriam camisinha masculina, 5% tinham companheiro vasectomizado, 4% faziam uso de injetveis, 2% DIU e apenas 3% utilizavam
mtodos tradicionais9.
Houve uma reduo significativa no percentual de mulheres laqueadas e um aumento
dos demais mtodos modernos, marcadamente dos injetveis e daqueles utilizados pelo
homem: a camisinha masculina e a esterilizao masculina.
Tabela 4.6 Proporo (%) de mulheres em idade frtil (total e mulheres
atualmente unidas) fazendo uso de algum mtodo anticoncepcional,
segundo o tipo de mtodo, Brasil, 1986, 1996 e 2006.
Todas as mulheres
Mulheres atualmente unidas
Mtodo ***
1986
1996
2006
1986
1996
2006
Esterilizao feminina
17,2
27,3
21,8
26,9
40,1
29,1
Esterilizao masculina
0,5
1,6
3,3
0,8
2,6
5,1
Plula
17
15,8
22,1
25,2
20,7
24,7
DIU
0,7
0,8
1,5
1,0
1,1
1,9
Injeo
0,4
1,1
3,5
0,6
1,2
4,0
0.0
0,1
0,0
0,1
Camisinha masculina
1,1
4,3
12,9
1,7
4,4
12,2
Camisinha feminina
0,0
0,0
Diafragma
0,0
0,0
Creme, vulos
0.0
0,0
0,0
0,0
2,8
2,0
0,8
4,0
3,0
1,1
Implantes
Plula do dia seguinte

Tabela/abstinncia peridica**
Coito interrompido
3,2
2,1
1,5
5,0
3,1
2,1
Mtodos vaginais*
0,1
0,1
0,1
Outro mtodo****
0,3
0,2
0,2
0,5
0,3
0,3

*Os mtodos vaginais incluem diafragma, espuma e tabletes.
**Abstinncia peridica inclui tabela, billings e temperatura.
*** Se mais de um mtodo reportado, considera-se o mtodo mais efetivo.
**** Inclui outros mtodos modernos e tradicionais no especificados no questionrio, tais como adesivo hormonal,
anel vaginal, chs, ervas, ducha vaginal etc.
126
Em 1986, a prevalncia de uso de mtodos anticoncepcionais por grupo de idade, entre

as mulheres unidas, configura uma curva convexa que atinge seu ponto mximo aos 3034 anos (Tabela 4.7). No grupo das mulheres de 15 a 19 anos, 7,7% faziam uso de algum
mtodo, quase exclusivamente de plulas1. Essa prevalncia era maior na rea urbana, nas
regies Sul e Sudeste, nas mulheres com mais anos de estudo e com mais filhos1.
Em 2006, a prevalncia por grupo de idade, entre as mulheres unidas, configura uma
curva convexa que atinge seu ponto mximo aos 40-44 anos, em grande medida devido
esterilizao feminina. Verifica-se um grande aumento na percentagem de mulheres de 15
a 19 anos fazendo uso de algum mtodo, que passou para 36,7%. O comportamento desse
grupo etrio tambm apresenta mudanas, com maior presena da plula e da camisinha
masculina (18% e 13,9%, respectivamente)9.
No mesmo ano, no foram observadas diferenas na prevalncia entre regies, reas
de residncia e subgrupos definidos pela cor da pele. Observa-se diferencial por nvel
de instruo, embora de pequena magnitude, pois o percentual de uso varia entre 76%,
no grupo sem escolaridade, e 82%, no de mulheres com 12 anos ou mais de estudo9.
Entretanto, considerando o conjunto de mtodos, observam-se variaes substanciais,
particularmente pelo comportamento da esterilizao.
Observou-se maior prevalncia da esterilizao nas reas rurais, nas regies onde as
mulheres tm condies socioeconmicas mais precrias, entre as mulheres negras, com
menor escolaridade, com maior idade e maior nmero de filhos vivos. Mais de 20% das
mulheres com at dois filhos j se encontram esterilizadas e, entre as mulheres com 3 a
4 filhos, esse percentual alcana 62%9.
J a prevalncia de uso da esterilizao masculina e da camisinha masculina cresce
acentuadamente com o aumento da escolaridade. No grupo de mulheres com 12 e mais
anos de estudo, ela alcana, respectivamente, 11% e 16%, o que indica uma tendncia
em direo ao estabelecimento de um novo padro de comportamento: o aumento da
participao masculina na prtica anticoncepcional9.
No que concerne idade na poca da esterilizao, verifica-se um aumento gradual
na percentagem de laqueaduras realizadas com menos de 25 anos e uma reduo gradual
da faixa etria de maior concentrao (Tabela 4.7).
Tabela 4.7 Distribuio (%) de mulheres esterilizadas segundo idade
poca da esterilizao, Brasil, 1986, 1996 e 20061, 8, 9.
Ano
Idade
1986 (%)
1996 (%)
2006 (%)
< 25 anos
16,1
20,5
27,5
25-29 anos
23,8
36,6
35,9
30-34 anos
37,7
27,9
24,0
35-39 anos
18,7
12,2
9,5
40 ou mais
3,7
2,7
3,2
127
Por outro lado, em 2006, a distribuio da idade na poca da esterilizao segundo o

nmero de anos transcorridos desde a cirurgia, mostra que nos perodos mais recentes
menor o percentual de mulheres esterilizadas com idades mais precoces, o que se traduz por
um aumento da idade mediana esterilizao, ao contrrio do que foi observado em 19869.
Com relao s fontes de obteno de mtodos anticoncepcionais modernos, verificase que as farmcias continuam sendo a fonte mais importante de obteno dos mtodos
hormonais (76% plula e 75% injees) e da camisinha masculina (66%)9.
J os servios de sade do SUS so os grandes responsveis pelo provimento da esterilizao feminina e do DIU, enquanto os servios de sade privados aparecem como o
local predominante de realizao da esterilizao masculina9.
Em 2006, mais de 85% das mulheres, independentemente da idade, afirmava conhecer
o uso da camisinha masculina como dupla proteo, ou seja, tanto para evitar a gravidez,
como para se proteger de doenas sexualmente transmissveis e Aids, Esse conhecimento
tende a crescer conforme aumenta a escolaridade, com exceo da faixa etria de 15-24
anos, com 12 anos ou mais de estudo. Mas, efetivamente, apenas 27,1% das mulheres que
tiveram relao sexual nos ltimos 12 meses utilizaram camisinha masculina ou feminina
na ltima relao sexual ocorrida. Quanto mais jovem a mulher, maior foi o seu uso9.
Com relao consistncia do uso da camisinha masculina entre mulheres sexualmente ativas nos ltimos doze meses, foi elevado o percentual de mulheres que nunca
usaram camisinha, da ordem de 58%, informao da maior relevncia para a preveno
das DST/Aids9.
Nos ltimos dez anos que antecederam a PNDS 2006 verificou-se um decrscimo
significativo na percentagem de nascimentos que no foram planejados, passando de
50% para 17,6%. Essa situao pode estar ocultando a ocorrncia de abortamentos em
condies inseguras e consequentemente, o aumento do risco de morte por esta causa8, 9.
Concluso
A criao do SUS, que tem como princpios a integralidade, a municipalizao e o
controle social, contribuiu para a expanso e reorganizao das aes e servios e estabeleceu mecanismos para que as polticas pblicas ajustadas s necessidades da populao
tenham sua continuidade garantida.
Desta forma, foram criadas condies favorveis para a elaborao de uma Poltica
Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, norteada pela perspectiva de gnero,
de raa, de etnia, de gerao, de orientao e identidade sexual.
O Brasil alcanou coberturas universais de pr-natal e parto assistido, assim como uma
alta prevalncia de uso dos mtodos anticoncepcionais, concomitante a uma mudana
profunda no padro, observando-se uma reduo significativa no percentual de mulheres laqueadas e um aumento dos demais mtodos modernos disponveis, marcadamente
128
daqueles utilizados pelo homem. Observa-se uma expanso dos servios de ateno
mulher em situao de violncia abrangendo todas as regies do pas.
Esto colocados desafios de consolidar os avanos apresentados na organizao dos
servios, acelerando a qualificao das aes ofertadas e de manter o dilogo com os
diferentes atores, ampliando o leque de aes de sade da mulher, de forma a caminhar
cada vez mais no sentido de garantir os seus direitos sexuais e os direitos reprodutivos,
no contexto do fortalecimento do SUS.
Referncias
1 Sociedade Civil de Bem-estar Familiar no Brasil. Pesquisa nacional sobre sade materno-infantil
e planejamento familiar. Rio de Janeiro, 1986.
2 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 95, de 26 jan. 2001. Norma Operacional da
Assistncia Sade/SUS NOAS-SUS 01/01. (anexo).
3 Brasil. Presidncia da Repblica, Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. I Plano
nacional de polticas para as mulheres. . Braslia: Presidncia da Repblica; 2004.
4 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher: princpios e
diretrizes. Braslia: Ministrio da Sade; 2004.
Programticas Estratgicas, Mulher. TdSd. Plano de ao para o perodo 2004 a 2007. Braslia:
6 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Plano integrado de enfrentamento
da feminizao da epidemia de Aids e outras DST. Braslia: Ministrio da Sade; 2007.
7 Brasil. Presidncia da Repblica, Secretaria especial de Polticas para as Mulheres. II Plano
nacional de polticas para as mulheres. Braslia: Presidncia da Repblica; 2008.
8 Bemfam, Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil. Pesquisa nacional sobre demografia e
sade 1996 PNDS 1996. Rio de Janeiro: Bemfam; 1997.
9 Brasil. Ministrio da Sade, Cebrap. PNDS, Pesquisa nacional sobre demografia e sade da
criana e da mulher 2006. Braslia: Ministrio da Sade; 2008.
10 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de polticas de Sade, Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. rea tcnica de sade da mulher. Parto, aborto e puerprio:
assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade; 2001.
11 Brasil. Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar. Caderno de sade
suplementar,beneficirios, operadores e planos. Rio de Janeiro: ANS; 2006.
12 Correa SO, Piola SF. Balano 1998-2002 Aspectos estratgicos, programticos e financeiros.
Programticas Estratgicas, rea Tcnica de Sade da Mulher. Relatrio de gesto 2003-2006:
Poltica nacional de ateno integral sade da mulher. Braslia; 2007
14 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Gesto de
Polticas Estratgicas, rea Tcnica de Sade da Mulher. Preveno e tratamento dos agravos
resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes. 1 ed. Braslia: Ministrio da
Sade; 1998.
15 Brasil. Ministrio da Sade. Poltica de morbimortalidade por acidentes e violncia. Braslia:
129
16 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas Estratgicas, Diretoria de Aes

Programticas e Estratgicas, rea Tcnica de Sade da Mulher. Violncia intrafamiliar:
orientaes para a prtica em servio. Braslia: Ministrio da Sade; 2002.
Programticas Estratgicas, rea Tcnica de Sade da Mulher. Preveno e tratamento dos
agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes. 2 ed. Braslia: Ministrio
da Sade; 2005.
18 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade, Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Ateno integral para mulheres e adolescentes em situao de
violncia domstica e sexual: matriz pedaggica para formao de redes. Braslia: Ministrio da
Sade; 2006.
19 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade, Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Direitos sexuais e direitos reprodutivos: uma prioridade do governo.
20 Brasil. Ministrio da Sade, Programa Nacional de Controle de Doenas Sexualmente
Transmissveis e Aids. Bases tcnicas para eliminao da sfilis congnita. Braslia: Ministrio da
Sade; 1992.
21 Fagundes A, et al. A operao cesrea no Brasil: incidncia, tendncias, causas, consequncias e
propostas de ao. Cad Saude Publica. 1991;7:150-73.
22 Brasil. Presidncia da Repblica, Secretaria especial de Polticas para as Mulheres. II Plano
nacional de polticas para as mulheres. Braslia: Presidncia da Repblica; 2008.
23 Brasil. Presidncia da Repblica, Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. Pacto nacional
pelo enfrentamento violncia contra a mulher. Braslia: Presidncia da Repblica; 2007.
24 Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Para entender a gesto do SUS. Braslia: Para
entender a gesto do SUS; 2003
25 Brasil. Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. O SUS de A
a Z, garantindo sade nos municpios. Braslia: Ministrio da Sade; 2005.
130
HIV/Aids no Sistema
nico de Sade:
Respostas e desafios
epidemia no Brasil
Maria Cristina Pimenta, Ivo Brito
Sumrio
5 HIV/Aids no Sistema nico de Sade:
Respostas e desafios epidemia no Brasil
Resumo
Introduo
Metodologia
Resultados
Discusso
Consideraes finais
Referncias
131
133
133
135
135
149
152
153
Resumo
Introduo: A epidemia de HIV/Aids emergiu como um dos mais importantes
problemas de sade pblica das ltimas dcadas, tornando-se um foco para iniciativas de polticas pblicas e para a organizao da sociedade civil no Brasil. A resposta
brasileira epidemia de Aids foi construda sobre princpios fundamentais, que se
expressam tanto na implementao dos diversos programas governamentais, como na
mobilizao da sociedade civil e do controle social preconizados nos princpios do SUS.
Objetivo: O objetivo deste artigo analisar o contexto poltico e social da resposta
brasileira epidemia do HIV/Aids no Brasil e dimensionar os seus possveis impactos
na constituio do Sistema nico de Sade. Mtodos: O artigo analisa as principais
tendncias da epidemia de HIV/Aids no Brasil, a construo da resposta brasileira e
alguns de seus resultados. Foram revisados dados de estudos e pesquisas nacionais e regionais das reas epidemiolgica e social. Os dados apresentados so de fonte secundria
e da base de dados do PN-DST/Aids, sendo alguns resultados apresentados com vistas
contextualizao da magnitude da resposta nacional. Resultados: A epidemia brasileira
de HIV/Aids tem sido caracterizada por subepidemias e um complexo e rpido processo
de mudana de perfil epidemiolgico, que combina, desde o inicio da dcada de 1980,
transmisso homossexual e bissexual, transmisso sangunea por transfuso de sangue e
hemoderivados, e por compartilhamento de agulhas e seringas entre usurios de drogas
injetveis, e tambm uma acelerada expanso de taxas de transmisso heterossexual a
partir dos anos 1990. Um total de 474.273 casos de Aids foram notificados ao Ministrio
da Sade at junho de 2007, sendo 67% entre homens e 33% entre mulheres. Em 2009
estima-se que o pas tenha aproximadamente 630 mil pessoas, de 15 a 49 anos de idade,
vivendo com HIV. Duzentas mil pessoas esto em tratamento para Aids com medicamentos
anti-retrovirais (ARV) no pas. Concluses: Estudos demonstram o impacto positivo das
polticas de preveno, assistncia e tratamento implementadas, nas ltimas dcadas, na
reduo da infeco por HIV e na reduo da morbidade e mortalidade por Aids no pas.
Palavras-chaves: HIV/Aids, poltica de sade, epidemiologia, descentralizao,
acesso universal, preveno, tratamento.
Introduo
A construo da resposta brasileira epidemia do HIV/Aids nos ltimos 20 anos se
confunde de alguma maneira com o movimento social e poltico que deu origem ao Sistema nico de Sade (SUS). Essa resposta foi construda sobre princpios fundamentais,
que se expressam tanto na implementao dos diversos programas governamentais, como
na mobilizao da sociedade civil e do controle social, inseridos na Constituio de 1988
e nos princpios do SUS. Os bons resultados auferidos ao longo do tempo no controle da
epidemia se devem, em grande parte, existncia de um sistema de sade calcado em
133
HIV/Aids no Sistema nico de Sade: Respostas e desafios epidemia no Brasil
uma base legal e em um marco conceitual que v a sade a partir de seus determinantes
sociais, e de uma proposta de organizao de uma rede de ateno baseada nos princpios
da integralidade, da equidade e da descentralizao.
Por outro lado, podemos afirmar que a histria da resposta epidemia do HIV/Aids,
foi tambm decisiva para a consolidao do projeto de reforma do sistema de sade no
Brasil. Isso foi possvel porque o enfrentamento da epidemia trouxe para o campo poltico
e tcnico da rea da sade a audincia para a questo da sexualidade e da sade sexual para
alm da sade reprodutiva, e todas as suas consequncias sociais, culturais e epidemiolgicas. Durante muitos anos, a sade pblica abordou a questo da sexualidade a partir
de uma perspectiva biomdica, que vinculava, em alguns de seus momentos decisivos, a
sexualidade ao desvio. Apenas mais tarde a sexualidade foi vinculada s questes de sade
reprodutiva, frente s demandas apresentadas a partir das transformaes ocorridas no
mundo do trabalho, com a autonomia econmica e poltica das mulheres. Tal perspectiva
propiciou uma abordagem generalista de enfoque restrito s situaes e dificuldades nas
relaes entre casais heterossexuais. A epidemia da Aids recolocou o problema em outra
dimenso e o fez de maneira que a sexualidade passou a ser pensada, esquadrinhada e
autonomizada, desvinculando-se, pelo menos, parcialmente da dimenso da reproduo1.
Ao examinar a construo da resposta brasileira epidemia de HIV/Aids, vemos que
esse processo nos trouxe avanos importantes nas polticas de informao e educao
da populao na perspectiva da sade preventiva, bem como, na adeso a abordagens
multisetoriais e interdisciplinares e no progresso da integrao das aes de preveno,
assistncia e tratamento. Hoje, indiscutvel o impacto positivo do tratamento com medicamentos anti-retrovirais no pas, e seus benefcios so claramente observados atravs
da reduo da mortalidade e morbidade decorrentes da Aids, consequncia direta da
poltica de universalidade de acesso a tratamento do SUS.
Este artigo tem o objetivo de delimitar o campo de construo das polticas de DST/
Aids a partir da anlise de seus principais momentos, isto , as tendncias epidemiolgicas, a participao da sociedade civil e sua relao com os processos de construo da
resposta brasileira e poltica de acesso universal ao tratamento e preveno, dimensionar
a importncia poltica dos resultados alcanados no controle da epidemia e suas repercusses nos 20 anos do SUS.
Este modo de situar o debate traz para a abordagem das polticas pblicas em sade
a referncia e importncia que adquirem os contextos histricos nos quais os projetos
de sade so produzidos socialmente para o enfrentamento da epidemia do HIV/Aids, e
seus possveis desdobramentos no que concerne aos dilemas ticos e de direitos humanos
orientadores de polticas pblicas de sade.
134
Metodologia
Foram revisados dados de estudos e pesquisas nacionais e regionais das reas epidemiolgica e sociais.
Os dados apresentados so de fonte secundria e da base de dados do PN-DST/Aids,
sendo alguns resultados apresentados com vistas contextualizao da magnitude da
resposta nacional.
Especial ateno dada a estratgias de implementao da poltica para HIV/Aids,
numa perspectiva abrangente que articule seus diversos componentes com a poltica
nacional de sade. Sero consideradas as seguintes dimenses analticas: a) situao,
magnitude e tendncias da epidemia; b) ao coletiva, solidariedade e direitos humanos;
c) a institucionalizao e os desafios da descentralizao; d) a luta pelo acesso universal
e licena compulsria. Tais dimenses conformam o objeto de anlise a partir de um
enfoque das polticas pblicas de sade, segundo a abordagem histrico-estrutural. Tal
metodologia pressupe o recurso anlise crtica de documentos oficiais, e de artigos e
informaes epidemiolgicas a partir de fonte secundrias.
Resultados
Tendncias da epidemia
O primeiro caso de Aids foi notificado no incio da dcada de 1980. No incio, a epidemia atingia particularmente grupos vulnerveis de homens que fazem sexo com homens
e gays; usurios de drogas injetveis e profissionais do sexo.
A transmisso sexual do HIV continua sendo a forma principal de transmisso no Brasil. Do total de 474.273 casos de Aids notificados at junho de 20072, 67% so reportados
entre homens e 33% entre mulheres. Em 2009 estima-se que o pas tenha aproximadamente
630 mil pessoas (de 15 a 49 anos de idade) vivendo com HIV, dos quais 200 mil pessoas
encontram-se em tratamento com anti-retrovirais (ARV). A taxa de prevalncia estimada
em 2006 foi de 0,61% na populao geral, sendo 0,42% entre as mulheres3 e 0,82% entre
os homens4 na populao que se encontra na faixa etria de 15 a 49 anos, e uma taxa de
mortalidade de 6,4 bitos/ 100 mil habitantes.
A taxa nacional de transmisso vertical tem demonstrado reduo, porm, com ampla variao regional. Em 2000, a taxa de transmisso vertical no Brasil foi de 8,6%; em
2002 de 7%, e em 2004 de 6,8% por 100 mil habitantes. A cobertura nacional de testes
para diagnstico HIV em 2004 para gestantes foi de 63% e em 2006 de 62%. As enormes
desigualdades regionais de diagnstico ficam evidenciadas na comparao das regies
Norte com 35% e Nordeste com 31%, com as regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste, que
apresentaram propores superiores a 75%5.
135
Utilizando-se as taxas mdias de incidncia de Aids para o pas e macrorregies dos

anos de 2004 e 2005 e a populao estimada para os anos de 2006 a 2011, em se mantendo
as condies atuais, estimase em 220.730 o numero de novos casos de Aids no Brasil at
2011, 51% de todos os casos da serie histrica do pas (1981-2006).
A epidemia apresenta diferenciais epidemiolgicos e sociais importantes, e no se
comporta da mesma maneira nas diferentes regies do pas. A regio que mostrou a menor
taxa de prevalncia foi a Norte, seguida da Nordeste, enquanto as maiores taxas foram
encontradas nas regies Sudeste e Sul. No entanto, convm salientar que estas regies
foram as primeiras a serem acometidas pela epidemia.
Estudos especiais com a populao sexualmente ativa no Brasil servem como fontes de
informao para a construo de indicadores sobre a dinmica da epidemia no pas. Foram
realizados estudos de amostragem nacional com Conscritos do Exrcito do Brasil, jovens
do sexo masculino de 17 a 21 anos, em 1998 e 2002, demonstrando que a taxa de prevalncia de HIV foi de 0,09%6. Entre subgrupos mais vulnerveis como homens que fazem
sexo com outros homens, profissionais do sexo e usurios de drogas injetveis a taxa de
prevalncia do HIV encontra-se acima de 5%, mantendo o pas entre aqueles com epidemia
concentrada segundo critrios da Organizao Mundial de Sade7. A partir de um estudo
de base populacional apoiado pelo PN-DST e Aids, calculou-se uma estimativa de 4,5%
de prevalncia de HIV na populao de homens que fazem sexo com homens em 20008.
Os estudos e as notificaes de casos de aids no pas demonstram variaes significativas quanto s vias de transmisso do HIV. A via de transmisso por uso de drogas
injetveis a mais frequente no sul do pas e em cidades da regio sudeste e centro-oeste
acima de 100 mil habitantes. Em 2006, 18% dos casos de aids reportados ao Ministrio da
Sade eram entre usurios de drogas injetveis, comparado com o percentual de 33% em
1997. Entre as mulheres da mesma categoria, a proporo de uma dcada atrs era de 17%,
e para os homens de 27,1%. Em 2006, a proporo foi de apenas 4,3% para mulheres e de
13,1% para homens. Esse declnio se deve ao impacto dos programas de preveno e de
reduo de danos entre usurios de drogas e a mudana comportamental, sobretudo no
que se refere aos padres de uso com a migrao para outro tipo de drogas, bem como
saturao desse segmento populacional. Essa tendncia foi verificada na regio sudeste e
em Salvador, Bahia por Bastos et al., em 20059; e tambm documentada no sul do Brasil
por Pechansky e Inciardi et al., em 200610.
Nas regies metropolitanas da Regio Sudeste, a epidemia se concentra em populaes
como profissionais do sexo, gays e homens que fazem sexo com homens, onde tambm se
observa uma tendncia de estabilizao, porm em patamares altos. A epidemia avana
tambm em direo ao interior do pas e j atinge um nmero significativo de municpios,
pois dos 5560 municpios brasileiros, 91% tm cerca de 50 mil habitantes, e 74% destes
apresentam pelo menos um caso de Aids notificado11.
No que se refere razo de sexos, se observa um aumento dos casos de Aids na populao feminina por transmisso heterossexual do HIV, haja vista que, em 1986, a razo de
sexos era de 15 casos de Aids em homens para cada caso em mulher na faixa etria de 15
136
a 49 anos. J em 2006, a razo de sexos apresentou valor aproximado de 15 homens para

cada 10 mulheres para a mesma faixa etria (Figura 5.1). De acordo com as notificaes
do Boletim Epidemiolgico de DST e Aids de 2007, na faixa etria dos 13 aos 19 anos, o
nmero de casos de Aids entre mulheres supera aquele entre homens.
Figura 5.1 Razo de sexo (H:M) dos casos de Aids, segundo
ano de diagnstico. Brasil, 1983 a 2007
45
40
40
35
30
27
25
20
16
15
15
09
10
5
06 06 05 05
04 03 03 03 02
02 02 02 02 02 02 02 01 01 01 02
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade PN-DST e Aids

Nota: Casos notificados no Sinan, registrados no SISCEL/SICLOM at 30/06/2008 e SIM de 2000 a 2007. Dados preliminares para os ltimos 5 anos.
Esta tendncia tambm expressa nos nmeros relativos transmisso vertical do HIV.
Segundo estudo-sentinela realizado em 2004, em amostra representativa de parturientes
de 15 a 49 anos de idade de todas as regies do pas, a taxa de prevalncia de mulheres
portadoras do HIV no momento do parto era de 0,41%, o que corresponde a uma estimativa de cerca de um total de 13 mil parturientes infectadas com HIV, igual estimada
para 2006, com dados secundrios12. Com base nessa estimativa, e nos estudos-sentinela
com parturientes, calcula-se que 52% das grvidas HIV+ receberam tratamento em 2005
(6.771), e 50% (6.510) das grvidas receberam tratamento em 2006.
Esta situao aponta para a necessidade urgente de aumento da cobertura do teste
diagnstico do HIV no pr-natal, que atinge taxas de cobertura de apenas 63% das gestantes que buscam os servios de sade. Conforme dados do estudo Sentinela Parturiente
de 2006, a regio que mais realizou testagem para HIV no pr-natal foi a Sul (86%), seguida da Sudeste (74%) e Centro-Oeste (70%). As regies Nordeste (41%) e Norte (46%)
apresentaram os ndices mais baixos de testes durante o pr-natal. A reduo nas taxas
de transmisso vertical est diretamente associada ao diagnstico precoce do HIV e ao
acesso terapia ARV, que foi viabilizado desde o incio dos anos 1990, com a garantia
do AZT para as gestantes. Considerando a cobertura nacional de testes de deteco do
137
HIV para gestantes de 63% acima mencionada, o Programa Nacional de DST e Aids
intensificou suas aes com a ampliao do diagnstico atravs da implantao do teste
rpido em centros de testagem e aconselhamento (CTA), em servios de ateno bsica
e nas maternidades. Com isso, se espera um aumento da cobertura da testagem e uma
reduo ainda maior da transmisso vertical do HIV.
Com relao categoria de exposio sexual, o segmento composto por homens que
fazem sexo com homens (HSH) foi o mais severamente afetado desde o incio da epidemia.
Em 2004, enquanto a incidncia de Aids na populao de HSH foi de 226,5 por 100.000
HSH, na populao geral foi de 19,5 casos de Aids por 100.000 habitantes, ou seja, a incidncia nesse grupo populacional foi 11 vezes maior quando comparada da populao
geral (Tabela 5.1). Esse coeficiente varia de 133 por 100.000 HSH na regio Nordeste
a 475 por 100.000 HSH no Centro-Oeste13. A partir de 2004, houve uma diminuio
proporcional no nmero de casos de Aids entre HSH nas regies Norte, Nordeste e Sul,
entretanto essas mudanas no foram significativas no Sudeste e no Centro-Oeste do pas.
Hoje, o incremento proporcional dos casos de Aids em homens em decorrncia da
transmisso heterossexual tambm expressivo em todas as regies brasileiras (Tabela
5.1) e contribui, de modo decisivo, para o aumento de casos de Aids entre as mulheres
(Figura 5.1).
Os casos por transmisso sangunea diminuram significativamente em todas as regies, em ambos os sexos, ao longo da ultima dcada. De 1980 a 2006 foram notificados
2.831 casos de Aids na subcategoria transfuso de sangue no pas. Conforme dados do
Boletim Epidemiolgico das DST e Aids de 2007, mantm-se, um baixo percentual de
casos por transfuso sangunea com relao s outras formas de exposio em todas as
regies, para ambos os sexos. Do total de casos de Aids notificados; 0,2% se deram por
transfuso sangunea em 2005 e 20062.
138
Tabela 5.1 Incremento anual da proporo dos casos de Aids por categoria de exposio
Categoria de
exposio
(percentual
de adultos)
Incremento no perodo de 1994 a 2005 (IC 95%)

Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Homens
-0,40
(-0,56;-0,23)
-1,79
(-2,38;-1,20)
-1,88
(-2,20;-1,56)
(a)
-1,03
(-1,35;-0,70)
0,47
(0,05;0,88)
2,53
(2,34;2,72)
2,51
(2,09;2,94)
2,53
(2,16;2,90)
2,37
(2,13;2,62)
2,94
(2,74;3,14)
1,79
(1,30;2,29)
UDI**
-2,02
(-2,10;-1,94)
-0,56
(-0,87;-0,25)
-0,51
(-0,69;-0,33)
-2,34
(-2,48;-2,19)
-1,86
(-2,18;-1,54)
-1,99
(-2,32;-1,66)
Transfuso/
Hemoflico
-0,11
(-0,17;-0,05)
-0,16
(-0,27;-0,05)
-0,14
(-0,20;-0,07)
0,11
(-0,17;-0,05)
-0,05
(-0,10;-0,01)
-0,27
(-0,47;-0,07)
HSH*
Heterossexual
Mulheres
Heterossexual
UDI**
1,26
(0,93;1,59)
0,57
(0,18;0,97)
0,85
(0,51;1,18)
1,28
(0,93;1,62)
1,42
(1,04;1,81)
1,50
(1,04;1,95)
-1,12
(-1,37;-0,87)
-0,35
(-0,62;-0,08)
-0,57
(-0,84;-0,30)
-1,13
(-1,41;-0,86)
-1,33
(-1,66;-1,00)
-1,43
(-1,82;-1,03)
exposio, Brasil, perodo 1994 2005.

Informao no disponvel;
* HSH=homens que fazem sexo com homens; ** UDI=Usurios de drogas injetveis.
Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade, PN-DST e Aids
Com relao mortalidade por Aids, desde 1996, quando a terapia ARV foi disponibilizada de forma universal a todos os brasileiros, as taxas de mortalidade tm sido decrescentes, passando de 9,7 bitos por 100 mil/habitantes em 1995 para 6,4 por 100 mil/
habitantes em 2003 (Figura 5.2). A taxa mdia de sobrevida passou de 5 meses em 1989
para 58 meses em 1996. O pas acumulou aproximadamente 183 mil bitos por Aids at
dezembro de 2005. Entre 1997 e 2004, houve uma reduo de 40% na mortalidade e de
70% na morbidade por Aids. Alm disso, houve uma reduo das hospitalizaes em
80%, gerando uma economia de gastos na ordem de US$ 2,3 bilhes, segundo dados do
PN-DST e Aids.
139
Figura 5.2 Coeficiente de mortalidade por aids (por 100.000 hab.) padronizado
segundo regio de residncia por ano do bito. Brasil, 1996-2005.
18,00
16,00
14,00
Coeficiente
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
,00
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Ano do bito
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-oeste
Ao coletiva, solidariedade e direitos humanos

Um dos principais determinantes do sucesso da resposta brasileira epidemia do HIV/
Aids no Brasil foi a grande mobilizao, desde o incio da epidemia, de profissionais da rea
da sade, particularmente nos estados de So Paulo e Rio de Janeiro (onde os primeiros
casos de Aids foram detectados e os primeiros programas de enfrentamento da epidemia
foram estruturados), bem como de profissionais da rea social como o socilogo Herbert
de Souza (o Betinho), e ativistas dos vrios movimentos integrados por representaes
de organizaes de gays, profissionais do sexo, usurios de drogas e hemoflicos unidos
pelo movimento da solidariedade. Tais iniciativas comearam muito timidamente e tinham como principais focos o combate ao estigma e ao preconceito com os pacientes de
Aids e o apoio social aos pacientes e a seus familiares14. Este perodo coincide tambm
com as grandes mobilizaes da sociedade pela redemocratizao do pas e as eleies
diretas para Presidente da Repblica, e o movimento sanitarista e popular da sade que
deu origem ao SUS.
140
A combinao de esforos dos profissionais de sade, dos movimentos sociais e a

academia, na busca de respostas emergenciais para o enfrentamento de uma epidemia
que avanava sem precedentes e sem perspectiva de tratamento ou cura, optou-se, nos
anos 80, por abordagens interdisciplinares e multisetoriais. A escolha pela abordagem
interdisciplinar resultou em avanos importantes para o campo da prtica da sade
pblica, em particular para as aes na rea da preveno e promoo da sade. Estes
avanos estiveram pautados por trs ordens de fatores: a) em primeiro lugar, a importncia
do ativismo e mobilizao social da sociedade civil em relao aos direitos humanos e
sociais das pessoas que vivem com HIV/Aids; b) em segundo, diretamente relacionado
importncia dos avanos na produo do conhecimento cientifico e desenvolvimento
de estudos e pesquisas na rea, bem como, a promoo de aes educativas dirigidas
tanto a populaes sob maior risco de infeco como para a populao em geral, como
as intervenes dirigidas para a promoo de prticas sexuais mais seguras, de reduo
de danos com usurios de drogas, entre outras (Tabela 5.2 e Tabela 5.3); e c) em terceiro,
a introduo de servios especializados de diagnstico, assistncia e tratamento em HIV/
Aids essenciais ateno aos pacientes de Aids.
Tabela 5.2 Proporo (%) de jovens que j tiveram relao sexual,
por faixa etria e sexo, Brasil, 1998 e 2005
Faixa Etria (em anos)
Ano

16 19 (%)
20 24 (%)
Homens
67,8
97,6
Mulheres
54,3
86,5
Homens
67,4
92,4
Mulheres
55,2
84,7
1998
2005
Fonte: Pesquisa sobre Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids, 1998 e 2005 Cebrap/Ministrio da Sade PNDST/Aids
141
Tabela 5.3 P
esquisa sobre conhecimento e prticas Como se proteger do vrus
da Aids, por faixa etria, sexo e escolaridade, Brasil, 2005.
Faixa Etria (em anos)
16 19
Como se proteger do vrus da Aids
20 24
Homens
Mulheres
Homens
Mulheres
Relao sexual com preservativo
97,8
98,0
98,9
95,0
No ter vrios parceiros
14,5
16,6
18,4
25,0
Conhecer/ confiar na pessoa com quem transa
6,1
11,4
12,2
9,1
No usar drogas
7,2
10,5
8,9
12,3
Usar sempre seringas novas/ descartveis
14,4
33,6
19,3
35,2
Evitar transfuses de sangue
6,2
8,0
6,6
7,7
No ter contato com sangue de outras pessoas
5,2
8,0
5,8
5,1
Usar materiais esterilizados
0,0
2,0
0,4
1,0
Fonte: Pesquisa sobre Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids, 2005 Ministrio da
Sade PNDST/Aids.
No curso do aperfeioamento dos processos de legitimao das prticas de promoo e

preveno, foram sendo desenhados diferentes modelos de interveno comportamental,
dos quais vale ressaltar as intervenes baseadas na abordagem do risco. Tais intervenes
basearam-se, fundamentalmente, na explicao do processo sade-doena a partir de um
conjunto de eventos estatsticos probabilsticos, atribuveis ou relativos base populacional e que geram modelos de interveno com enfoque na percepo individual de risco.
A impossibilidade de compreender a intersubjetividade e os contextos estruturantes deste
processo trouxeram para o campo da preveno a necessidade de uma nova abordagem
conceitual e prtica. Essa abordagem, com base nos princpios de direitos humanos, de
mobilizao social e de vulnerabilidade (individual, social e programtica) foi incorporada aps a construo do projeto Previna (89-90), que se constituiu em referncia para o
campo de prticas da preveno at a assinatura dos acordos de emprstimo com o Banco
Mundial para os projetos Aids I (93/94) e Aids II (98/99), quando ento se abre o debate
sobre a aplicabilidade do conceito de vulnerabilidade e violncia estrutural resultante da
inter-relao entre os aspectos individuais, sociais, culturais e polticos na contextualizao necessria ao desenho de estratgias e prticas de preveno s DST/ HIV/Aids.
A partir de meados da dcada de 1990, o discurso da vulnerabilidade15 ao HIV /Aids
passou a ser o referencial para discusso e problematizao das questes relacionadas
preveno, tica e aos direitos humanos, estendendo-se aos temas e demandas relacionadas ao acesso assistncia e tratamento da Aids com os medicamentos anti-retrovirais
(ARV) em um pas marcado por profundas desigualdades sociais. Assim, o eixo central do
movimento social de Aids passou a ser o enfrentamento da epidemia a partir dos avanos
alcanados na rea de direitos humanos e da compreenso dos processos relacionados a temas
como: a desigualdade de poder nas relaes de gnero, o estigma e a discriminao sexual,
a discriminao tnica, e principalmente o estigma relacionado ao viver com HIV e Aids.
142
Da mesma forma, ao longo dos anos 1990, deu-se a consolidao do controle social
no mbito do SUS. Alm da universalidade e gratuidade do acesso aos servios de sade, a integralidade da ateno tambm passou a ser reivindicada como um princpio
fundamental no que vem se constituindo como o campo da promoo sade. Mas
na existncia de instncias de controle social do SUS que se encontra a possibilidade da
efetivao da participao dos movimentos sociais na construo de polticas de sade
pblica. A participao popular seja por meio dos conselhos de sade, na esfera das
entidades da sociedade civil, ou ainda, no mbito dos movimentos de defesa de direitos
civis, torna possvel e vivel a participao coletiva desse processo.
O respeito e a promoo do princpio dos direitos humanos tornaram-se o pano de
fundo de estratgias e prticas de promoo sade, preveno, assistncia e tratamento
no Brasil, indo ao encontro do que foi estabelecido pela Constituio Brasileira de 1988
e nas normas do SUS. Assim, a poltica brasileira para o enfrentamento do HIV/Aids foi
construda sobre princpios fundamentais, e nos ensina que a articulao entre direitos
humanos e cidadania forma a base dessa resposta, e d as condies que permitem o
enfrentamento e legitimam os programas governamentais e no governamentais.
Aspectos importantes dessa poltica pblica de enfrentamento da epidemia so: a
vinculao da preveno e tratamento como pilares indissociveis; a poltica de acesso
universal aos insumos de preveno com enfoque nas populaes mais vulnerveis,
como gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), travestis, transexuais,
profissionais do sexo, usurios de drogas injetveis e populaes confinadas; e, o acesso
universal e gratuito a sade (acesso universal assistncia e tratamento).
Da mesma forma, questes como equidade de gnero, diversidade sexual e promoo de
direitos sexuais e reprodutivos ganharam fora e destaque na agenda de ao poltica dos
diferentes movimentos sociais que se reforaram nas ltimas duas dcadas de convivncia
com a epidemia. A luta pela cidadania baseada no respeito diversidade, equidade e
garantia de direitos passa a ser um objetivo a ser alcanado por todos.
Tais princpios emergiram tanto na mobilizao da sociedade civil, como na implementao dos diversos programas governamentais. Estes princpios constituintes esto na
base de todas as aes de enfrentamento e refletem o esprito de solidariedade, que foi e
continua sendo o corao da luta contra a Aids no Brasil, principalmente na proposio
e defesa de princpios ticos e polticos fundamentais orientadores de polticas de sade,
entre eles, a solidariedade com os mais vulnerveis e afetados, a priorizao da promoo
da cidadania e acima de tudo, o direito a vida.
A vulnerabilidade tambm diz respeito, quase invariavelmente, a um processo resultante
da excluso social e econmica dessas pessoas na sociedade brasileira. Observamos assim,
que a vulnerabilidade ao HIV e Aids tambm varia de acordo com a oportunidade da
populao de ter acesso a polticas sociais e ao exerccio da cidadania. Grupos sociais de
baixa escolaridade e que se encontram em situao de pobreza so mais afetados e possuem
menor capital social para reverter essa desvantagem no que se refere adoo de prticas
sexuais mais seguras. Mas esta desvantagem tambm pode ser observada em outros con-
143
textos de vulnerabilidade, onde a violncia, o preconceito e o estigma produzem anoma,

isolam e condenam pessoas a morte. Para tanto, percebeu-se a necessidade do fortalecimento da interdisciplinaridade e integralidade de aes e programas com outros setores
estruturais relevantes como educao, assistncia social e proteo no combate a epidemia.
Para o enfrentamento dessas vulnerabilidades, foram promovidas intervenes estruturais de mbito governamental de acesso a servios de sade e insumos de preveno,
campanhas educativas continuadas, a integrao interssetorial dos programas de sade
com programas de erradicao da pobreza, de combate discriminao, de promoo e
proteo dos direitos humanos, educao, justia, e integrao intrassetorial com outras
aes e programas como hepatite, tuberculose e malria, sade da mulher (reprodutiva,
pr-natal), sade mental e assistncia social. Tornou-se essencial priorizar a implementao dos princpios de promoo e defesa dos direitos humanos e processos de organizao comunitria para promoo de mudanas estruturais objetivando a diminuio
da excluso social e econmica como forma de reduo das vulnerabilidades. Para tanto,
leis, polticas e programas governamentais foram recentemente implementados, como os
programas de enfrentamento da homofobia, de combate ao racismo e de enfrentamento
a feminizao da epidemia.
No que se refere especificamente aos usurios de drogas injetveis e o HIV, a poltica de
preveno e tratamento da dependncia qumica dos servios de sade do Brasil inclui as
aes de reduo de danos, vinculada s diretrizes da Poltica Nacional de lcool e DrogasPnad, apresentada no documento de 2003, denominado A Poltica do Ministrio da Sade
para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas16. Essa poltica compreende
aes de informao e educao do usurio sobre os danos relacionados ao uso de drogas,
distribuio de preservativos e de equipamentos para a injeo segura, diagnstico e o tratamento da Aids, hepatites e outras doenas transmitidas pelo sangue, bem como o estmulo
participao efetiva dos usurios de drogas, nas medidas de preveno e reduo de dano,
havendo investimentos importantes por parte do poder pblico na organizao do usurio
em associaes e redes comunitrias e de referncia. Com a adoo da reduo de danos
no Brasil, alm da reduo drstica da infeco pelo HIV entre usurios e seus parceiros
(Tabela 5.1), importantes avanos no campo dos direitos humanos foram conquistados,
como por exemplo, a promoo de leis que garantem o direito do usurio de drogas ao
tratamento da dependncia qumica de forma digna e no punitiva, bem como a garantia
do acesso ao tratamento da Aids, das hepatites e de outras doenas mais prevalentes entre
usurios de drogas e lcool de forma gratuita e confidencial.
Tratamento: Acesso universal e licena compulsria

Um dos primeiros pases a adotar polticas de sade para a melhoria do atendimento
aos portadores de HIV e Aids foi o Brasil, destacando-se o acesso universal e gratuito
aos medicamentos especficos para o tratamento da Aids. No incio dos anos 1990, o pas
assegurou a distribuio gratuita do AZT, mas foi em 1996 que o acesso universal foi de
144
fato assegurado. Hoje, so quase 200 mil pacientes que se encontram em tratamento e
recebem a combinao dos 18 medicamentos anti-retrovirais (ARV) distribudos pelo
SUS, o que representa, em termos de resultados diretos, uma reduo significativa da
mortalidade e do nmero de internaes e infeces por doenas oportunistas.
At 1995, a curva de mortalidade por Aids acompanhava a de incidncia de Aids no
pas. Aps a introduo da poltica de acesso universal do tratamento com anti-retrovirais,
observou-se importante queda na mortalidade, invertendo-se a relao entre as curvas.
A taxa de mortalidade cai persistentemente no Brasil como um todo. As regies Sudeste
e Centro-Oeste acompanham esta tendncia de queda, entre 1994 e 2005, com elevao
da sobrevida aps o diagnstico. Entretanto, esse comportamento no observado nas
demais regies. Considerando-se perodos de anos de sobrevida aps o diagnstico (Tabela 5.4), a Regio Norte apresenta o quadro mais grave, com uma variao crescente na
mortalidade de 44,9% entre os dois primeiros perodos e de 30,8% entre os dois ltimos
perodos, finalizando o ano de 2005 com uma taxa de mortalidade de 3,9 por 100.000
habitantes (Figura 5.2). Esses dados apontam para o desafio a ser enfrentado das desigualdades regionais existentes com relao ao diagnstico precoce e tratamento oportuno.
Tabela 5.4 P
roporo (%) de pessoas vivendo com Aids, diagnosticadas em
2000, por ano aps o diagnstico. Brasil, 2000 a 2005.
Regies
Brasil
Casos vivos
diagnosticados em 2000
e registrados no Sinan
24337
83,1
Tempo decorrido aps o diagnstico

% de pessoas vivas, por perodo, aps o diagnstico
0 1 ano
1 2 anos
2 3 anos
3 4 anos
4 5 anos
80,0
77,3
75,2
73,2
Norte
740
79,3
75,5
73,9
71,9
70,5
Nordeste
2529
81,5
79,0
76,4
74,5
73,0
Sudeste
14192
82,6
79,5
76,8
74,7
72,5
Sul
5474
86,2
83,1
80,2
77,7
75,6
Centro-Oeste
1402
80,2
77,5
75,5
73,5
71,8
Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade PN-DST e Aids.
Os resultados positivos decorrentes da poltica de acesso universal de medicamentos

so indiscutveis e podem ser demonstrados em nmeros. Entre 1997 e 2004, houve uma
reduo da mortalidade por Aids no pas em 40% e da morbidade em 70%; uma reduo
das internaes hospitalares em 80% e do tempo mdio de internao hospitalar, gerando
uma economia de gastos com internaes na ordem de US$ 2,3 bilhes. No entanto, a
manuteno da distribuio universal de ARVs sempre foi ameaada pela sustentabilidade
financeira do PN DST/Aids. Para o mesmo perodo, o custo com ARVs chegou a US$
2 bilhes. Nesse sentido, o licenciamento compulsrio de medicamentos tem sido uma
demanda do movimento social que historicamente luta pela garantia ao acesso universal
aos medicamentos para tratamento da Aids, pela sustentabilidade das polticas pblicas
de sade, e pelo fortalecimento do SUS.
145
Os medicamentos anti-retrovirais produzidos localmente no esto sob proteo patentria no Brasil e esse fato permitiu a diminuio substancial dos valores das terapias,
ampliando o acesso da populao afetada. No entanto, essa realidade foi alterada de forma
permanente com o reconhecimento de patentes farmacuticas no pas em 1996, mesmo
ano em que foi aprovada a Lei n 9.313 de autoria do Senador Jos Sarney , que tornou
obrigatria a distribuio de medicamentos anti-retrovirais pelo sistema pblico de sade.
A partir desse momento, com base nos resultados de reduo dos ndices de mortalidade e morbidade por Aids, o Programa Nacional de DST/Aids se deparou com novos
desafios, particularmente, nas reas de assistncia e tratamento, na medida em que aumentava a demanda para incluso de novos medicamentos. A Lei de Patentes, vigente
poca, ratificou a adeso ao ordenamento do Acordo sobre Direitos de Propriedade
Intelectual Relacionados ao Comrcio (Trips) da Organizao Mundial do Comrcio
(OMC) muito precocemente, ao contrrio do que ocorreu com pases como ndia e China,
que exigiram um perodo de adaptao at a adeso ao Trips17. No Brasil, isto resultou
em um aumento significativo de registros de patentes por multinacionais farmacuticas,
sem que as empresas se instalassem no pas18.
Aps a trajetria de longas negociaes com a indstria farmacutica multinacional,
em maio de 2007, o Governo Brasileiro emitiu a licena compulsria do medicamento
Efavirenz. A deciso teve como base o fato de que o Efavirenz um dos medicamentos
importados mais utilizados no tratamento da Aids. Atualmente, conforme dados do
PN-DST e Aids, 80.000 pacientes de Aids no Brasil (38%), utilizam o remdio nos seus
esquemas teraputicos. A adoo dessa medida possibilitou inicialmente, a importao
do medicamento genrico produzido na ndia, por R$ 1 o comprimido, comparado ao
preo de R$ 3 pagos anteriormente, alm disso, possibilitou tambm a produo posterior
do medicamento por laboratrios nacionais.
Conforme dados do PN-DST/Aids, com os valores praticados pelo Laboratrio multinacional para o pas, o custo por paciente/ano equivale a US$ 580, o que representaria
um gasto anual de US$ 42,9 milhes em 2007. Os preos do produto genrico variam de
US$ 163,22 a US$ 166,36 o custo por paciente/ano. A partir desses valores, com o licenciamento compulsrio, a reduo de gastos em 2007 ficou em torno de US$ 30 milhes.
A estimativa de economia at 2012, data em que a patente Efavirenz expira, de US$
236,8 milhes19.
O ponto crtico est no fato do pas poder dispor de meios para suprir o atual estgio
de desenvolvimento em que se encontra a indstria nacional, reduzindo a dependncia
em relao produo da matria prima para produo de frmacos e, por outro lado,
aumentar a capacidade de produo em escala com vistas a suprir a demanda por produo de medicamentos genricos de qualidade.
Quanto a um dos insumos em preveno, o acesso ao preservativo para a populao
brasileira aumentou em cerca de 100% entre 1998 e 2005 (Figura 5.3). A distribuio de
preservativos masculinos pelo governo brasileiro foi ampliada em 20 vezes de 1994 a 2003,
passando de 13 para 260 milhes de unidades distribudas. No final de 2007, foi inaugu-
146
rada a fbrica estatal de preservativos masculinos no estado do Acre com o objetivo de

ampliar ainda mais o acesso a populao e contribuir para o desenvolvimento tecnolgico
e a reduo de custos em longo prazo. A previso inicial de produo de cem milhes
de preservativos por ano, com capacidade de ampliao at duzentos milhes por ano.
Quantidade (em milhes de unidades)
Figura 5.3 Histrico da Distribuio Pblica de Preservativos Masculinos Pelo

Ministrio da Sade (PN-DST/AIDS),Brasil, 1994 - 2007
900
781Milhes
800
700
613 Milhes
600
500
400
300
200
142 Milhes
100
0
1994 - 1999
2000 - 2003
2004 - 2007
Pesquisas nacionais mostram que a proporo de indivduos que inicia a vida sexual
usando preservativo aumentou de 47,8% em 1998 para 65,8% em 2005. A populao jovem brasileira, de 15 a 24 anos, a que faz uso mais frequente do preservativo. Segundo
pesquisa sobre o comportamento sexual do brasileiro, realizada pelo Cebrap e Ministrio
da Sade, 59% dos jovens de 15 a 24 anos usaram camisinha na primeira relao sexual;
84% sempre usam o preservativo com parceiro casual, e 56% usaram com parceiro fixo
ou na ltima relao sexual (Tabela 5.5).
A comparao de dados de diferentes estudos ao longo do tempo mostra o acerto das
estratgias adotadas, que combinou aes dirigidas populao em geral e aes especficas
de preveno para as populaes de gays20, 21, travestis, profissionais do sexo22, usurios
de drogas, caminhoneiros23 e populao prisional (Tabela 5.6).
147
Tabela 5.5 Uso

do preservativo na populao de 16 a 24 anos,
por sexo e faixa etria, Brasil, 2005.
Faixa etria e sexo
Nos ltimos 12 meses
Na primeira
relao sexual
Uso regular
Uso consistente
68%
78%
51%
16 a 19 Homens
Mulheres
20 a 24 Homens
Mulheres
62%
57%
33%
57%
69%
38%
52%
53%
23%
Fonte: Pesquisa sobre Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids, 2005 Ministrio da
Sade PNDST/Aids.
Tabela 5.6 Indicadores de Uso do Preservativo e Testagem para HIV entre gays
e outros HSH em Estudos Selecionados BRASIL, 1991 a 2006
Estudo
Amostra
Prevalencia
Preservativo
Testagem
465
Parceiro
fixo24,7%Parceiro
eventual47,5%
70,3%
Fatores de risco para infeco do HIV

entre homens que fazem sexo com
homens na regio metropolitana de
Campinas (2005).Tipo de estudo:
Respondent-Driven Sampling.
Tamanho da amostra: 602 homens25
602
7,2% (4,1%11,5%)Intervalo
de confiana
Sempre 17,1%Na
maioria das vezes
41,4%Algumas vezes
20,0%Raramente
14,3%Nunca usa 7,1%
59,2%
Pesquisa de opinio com homossexuais

masculinos na Parada Gay
IBOPE/PN-DST/Aids, 200120.
800
Parceiro
fixo81,0%Parceiro
eventual95%
73,0%
Pesquisa de opinio com homossexuais

masculinos presentes em paradas gays,
bares, saunas, boates, ruas, praas,
cinemas em 10 capitais brasileiras.
IBOPE/PN-DST/Aids, 200226.
1200
Relao anal sem uso

do condom30,0%
69,0%
Prticas sexuais e mudanas de

comportamento entre homens que
fazem sexo com homens no Rio de
Janeiro 1990-1995. Estudo qualitativo
e quantitativo sobre comportamento27.
503
68,7%
Prticas sexuais e conscientizao

sobre Aids: uma pesquisa sobre
comportamento homossexual e
bissexual em So Paulo. Estudo
comportamental (1995)28.
300
68,0%
Pesquisa de comportamento:
homens que fazem sexo com homens
(1995). Estudo comportamental29.
121
69,4%
comportamento sexual e cidadania

junto populao de homens que
fazem sexo com homens do Distrito
Federal (2005).Tipo do estudo:
Quantitativo Estudo transversal
tipo CAP com questes semiestruturadas. Amostra de convenincia
mediante seleo da populao
nos locais de maior frequncia.
Tamanho da amostra: 46524
148
Discusso
A construo das polticas de sade para HIV/Aids no pas consolidou-se como poltica nacional a partir da experincia de programas estaduais e municipais pioneiros na
elaborao de respostas emergenciais locais, como So Paulo e Rio de Janeiro, ao contrrio
de outras polticas nacionais de sade, que partiram de iniciativas do nvel federal.
Ao longo dos ltimos 20 anos, com o amadurecimento da resposta nacional, a consolidao das polticas de HIV/Aids e outras DST integraram o processo de desenvolvimento
da poltica nacional de sade, por meio da qual so delegadas responsabilidades crescentes
a Estados e Municpios, no que diz respeito sade dos cidados, assistncia mdicosanitria e organizao dos respectivos sistemas estaduais, regionais e municipais de
sade. Considera-se que a ao descentralizada e integrada das trs esferas governamentais, alm de se constituir numa das diretrizes estratgicas do SUS, imprescindvel para
garantir a equidade e o acesso de toda a populao aos diferentes servios assistenciais e
aes preventivas, por meio da difuso de aes nos seus diferentes nveis de complexidade, bem como de atuao conjunta com as iniciativas da sociedade civil organizada30.
Sabe-se, no entanto, que para garantir avanos e dar continuidade ao padro de qualidade
e de resultados que vem sendo alcanado pelo Ministrio da Sade, atravs do Programa
Nacional de DST/HIV e Aids de forma descentralizada, ser necessrio o desenvolvimento
de processos e instrumentos adequados de acompanhamento, monitoramento e avaliao
de modo que a atuao coordenada possa realmente se efetivar. Neste sentido, vislumbrase a necessidade imediata de fortalecer os nveis de gesto local, bem como, as funes de
formulao, regulao, avaliao e controle do Programa Nacional de DST/HIV e Aids,
na medida em que as aes operacionais so delegadas a estados e municpios.
No mbito da programao, passou-se a enfatizar a necessidade de se ampliar o
escopo de atuao dos estados e dos municpios para grupos populacionais de maior
vulnerabilidade. No resta dvida que todo o processo de construo da interssetorialidade foi importante para a reflexo do campo de prtica da preveno, principalmente
os processos que estiveram relacionados construo da parceria com ateno bsica e
outras polticas setoriais. Assim, observa-se um movimento que se estende desde o marco
de referncia especfico de atuao da preveno, cujas bases foram construdas a partir
dos conceitos de comportamento de risco e vulnerabilidade, para uma abordagem sistmica que privilegia a articulao, a cooperao e a parceria com outras reas tcnicas da
sade e outras esferas do governo. Esta abordagem sistmica do processo de formulao
de polticas para a preveno tem suas vantagens, quando comparada com a situao
de fragmentao prevalente na fase anterior. No entanto, a ausncia de referncias metodolgicas torna a proposta sistmica fraca e pouco consistente para enfrentar a nova
realidade, principalmente, quando se encontra em curso o processo de descentralizao
das aes do programa com o desenho da poltica de incentivo.
Foram registrados aqui dois aspectos importantes da resposta do Programa de DST
e Aids no mbito do SUS. O primeiro est relacionado s atividades integradas entre
149
preveno e assistncia, o segundo prev a sustentabilidade das aes de preveno na

ateno bsica. Estes pontos so essenciais para a soluo dos problemas atuais, entre os
quais se destacam: a) estratgia de apoio sociedade civil a partir de uma concepo que
prioriza a articulao em rede em oposio ao apoio a projetos isolados; e b) aprimoramento do processo de gesto e maior participao dos atores no desenvolvimento de
polticas de preveno.
No mbito de competncia local, o mesmo no ocorreu, salvo algumas iniciativas
pontuais nos estados onde foram criados Grupos de Trabalho (GTs) de articulao de
OSC organizaes da sociedade civil e OGs esferas governamentais, o processo se
encontrava mais consolidado. Por outro lado, convm ressaltar que os movimentos sociais
de luta contra a epidemia do HIV/Aids, inicialmente, no tinham envolvimento direto
com o movimento popular da sade, no contexto do SUS. Este distanciamento foi sendo
gradativamente superado, na medida em que as necessidades de sade da populao
foram se tornando cada vez mais relacionadas com direitos sociais, de cidadania e de
direitos humanos.
A fase atual da descentralizao, que tem incio com o processo de transferncia fundo
a fundo do incentivo para estados e municpios, no assegurou de forma mais permanente
a continuidade dos resultados alcanados anteriormente nas polticas de preveno e assistncia, e isto fica claro quando se analisam os Planos de Ao e Metas PAM dos estados
e dos municpios. A preveno, em geral, vista de forma secundria e est desenhada
como componente de educao em sade ou de informao, educao e comunicao
IEC. O desafio contemporneo do Programa Nacional de DST e Aids de combinar a
estratgia de enfrentar o cenrio atual da epidemia a partir de uma perspectiva baseada
em intervenes estruturais, que combine o manejo adequado do conceito de vulnerabilidade dos segmentos mais afetados pela epidemia com demandas setoriais mais amplas
que envolvam os direitos humanos, combate pobreza e o desenvolvimento econmico
e social do pas. Esta estratgia requer a adoo de medidas prticas e deciso poltica.
Um segundo problema refere-se cobertura das aes, a qualidade dos servios que
so colocados disposio da populao e sua aplicao na esfera da ateno bsica. Nesse
sentido, novas estratgias de preveno esto sendo colocadas em prtica para ampliar a
efetividade dos programas de preveno, como a preveno positiva que uma estratgia
de preveno para pessoas que vivem com HIV/Aids (PVHA) visando promoo da
sade, a proteo de outras doenas de transmisso sexual (DST), o retardamento do
progresso da doena e a adeso terapia com ARVs, integrando o conceito de qualidade
de vida e o respeito aos direitos humanos das PVHA, incluindo o direito de ter uma vida
sexual ativa e saudvel.
Na verdade, isso nos traz um paradoxo. No h como no pensar a organizao de
servios de sade, em particular, servios que estejam estruturados e organizados para
disponibilizar testes, aconselhamento, assistncia clnica, acesso aos preservativos, servios
de pr-natal, acesso aos medicamentos e medidas de vigilncia em sade, que de algum
modo no incorporem medidas coordenadas de preveno primria ou secundria.
150
Ocorre que na maioria das vezes, a organizao dos servios coloca em prtica nica
e quase que exclusivamente aes de preveno de carter geral, e no consideram as
especificidades culturais, sociais, epidemiolgicas e subjetivas das populaes que se
encontram em situao de vulnerabilidade. Dessa forma, grupos populacionais como os
travestis e usurios de drogas, por exemplo, quando procuram os servios de sade so
muitas vezes surpreendidos com a prtica do preconceito e do estigma e so tratados com
desdm pelos profissionais de sade.
Por outro lado, quando no se confrontam com a excluso, as populaes vulnerveis
de gays e outros HSH, profissionais do sexo, usurios de drogas injetveis, travestis, entre outros, enfrentam dificuldades de acesso aos servios de sade, por razes diversas.
Entre essas se pode citar a distncia entre o local de residncia e os servios, horrios de
funcionamento, e exigncias injustificveis em relao ao acesso ao preservativo, como
as que so praticadas em muitas unidades de sade em relao exigncia de receita
mdica para se ter acesso a este insumo, ou a participao previa em grupos, e s vezes
prticas de aconselhamento que no levam em conta as necessidades dos usurios que
procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), levando-os muitas vezes a
no retornarem mais unidade de sade31.
Todas essas questes apontam para a necessidade de se rever a organizao dos servios
no contexto atual do SUS, buscando alcanar a equidade. Antes de passarmos a limpo s
questes de carter operacional do processo de institucionalizao da preveno, importante recordar que, ao longo do enfrentamento da epidemia, tornou-se imperativa a criao
de estruturas de servios especficos do SUS. Isto ocorreu porque o sistema poca no foi
capaz de responder s demandas que a epidemia produzia ao longo de seu desenvolvimento.
Estas estruturas foram sendo criadas de forma verticalizada e autnomas sem integrao
com as estruturas da ateno bsica e da sade da famlia, e, s vezes, em conflito com o
processo de descentralizao em curso. Quando foi colocada em prtica a descentralizao
das aes de preveno e assistncia os problemas aumentaram, pois as estruturas dos servios especializados em DST e Aids de algum modo no encontraram correspondncias
com as estratgias de descentralizao e regionalizao propostas na NOB 96 e na NOAS.
Entretanto, analisando os avanos, vemos que foi possvel firmar uma poltica de medicamentos e sua importncia estratgica, j que financiada inteiramente pelo Estado, como
uma prioridade em termos de polticas de ateno e tratamento do paciente com Aids no
pas. A poltica de acesso universal de medicamentos de Aids ofereceu a possibilidade de
uma integrao maior entre as aes de sade e aquelas especficas para a Aids que no
comeo surgiram um tanto desvinculadas do processo de implantao do SUS. Atravs da
poltica de medicamentos, se fortaleceu a integrao das polticas de Aids dentro do SUS.
tambm um avano a consolidao de uma poltica que assegura de forma sistemtica
o acesso aos insumos de preveno. Nesse caso, o processo que formalizou a vinculao
dos planos de necessidades aos Planos de Ao e Metas (PAM) resultou em uma melhoria
dos processos logsticos e das prioridades, fazendo com que tais medidas estivessem em
consonncia com a realidade epidemiolgica local.
151
Consideraes finais
So vinte e trs anos de epidemia, cuja resposta nacional demonstra que foram alcanados resultados positivos, entre os quais se destaca a estabilizao da epidemia. Os
dados sobre o alcance da resposta brasileira no que se refere ao comportamento sexual da
populao so bastante elucidativos do sucesso das aes de preveno. Dados recentes
confirmam mudanas importantes nesse campo com o aumento do uso do preservativo
entre os jovens. Por outro lado, o alcance da poltica de acesso universal ao tratamento
com medicamentos anti-retrovirais (ARVs) tambm demonstra resultados indiscutveis
na reduo da mortalidade e morbidade por Aids.
No obstante, o atual cenrio ou cenrios da epidemia nos traz novos desafios: a)
tendncia de concentrao dos casos com diferenciais de crescimento varivel nos grupos
vulnerveis; b) distribuio desigual em tamanho e velocidade, o que pode estar a indicar a
conformao de endemias em alguns lugares e epidemias em outros com sobreposio
ou combinao de fatores que exigem esforo colegiado para entender a atual dinmica da
epidemia; e c) estabelecer parmetros da resposta no campo da preveno que combine
estratgias que dem conta do atual cenrio epidemiolgico, tais como i) demandas das
pessoas que vivem com HIV/Aids (cronificao da doena); ii) identificar e responder
s tendncias e caractersticas de difuso da endemia em e entre os grupos vulnerveis, e
quais pontes so estabelecidas com a populao em geral; iii) incorporar ateno bsica
prticas de preveno com populaes vulnerveis; e iv) avaliao de tecnologias de preveno e suas inovaes respaldada em evidncias, tais como a profilaxia ps-exposio
com anti-retrovirais, e as que se encontram em desenvolvimento (microbicidas, vacinas,
teste rpido para diagnstico, profilaxia pr-exposio, circunciso em homens adultos),
bem como as inovaes em relao ao preservativo masculino e feminino.
Esse ltimo ponto nos faz refletir sobre os novos desafios decorrentes das possibilidades
de aplicao de novas tecnologias mdicas no s para a assistncia e tratamento, mas
tambm na preveno da transmisso do HIV. Nesse sentido, um aspecto importante a
ser considerado que essas propostas so muitas vezes apresentadas como alternativas
nicas em detrimento da utilizao de estratgias integradas de abordagens educativas e
de modelos mais participativos de preveno e assistncia. indiscutvel o impacto positivo dos resultados obtidos com os avanos tecnolgicos como no campo do tratamento
da Aids, mas na medida em que a tecnologia mdica avana, precisamos ter tambm
uma resposta ampliada que considere o alcance das respostas sociais, educacionais, e de
estrutura de servio e de ateno subjetividade que acompanham esses desafios.
152
Referncias
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153
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do Distrito Federal. Braslia: Universidade de Braslia, Centro de Estudos Multidisciplinares,
Ncleo de Estudos em Sade Pblica; 2005.
25 Mello M, Pinho AA, Chinaglia M, Tun W, Barbosa Jr A, Ilrio MC, et al. Assessement of
risk factors for HIV infection among men who have sex with men in the metropolitan are
of Campinas City, Brazil, using respondent-driven sampling: Horizons Program/Population
Council, DST/Aids Program/Brazil; 2008.
26 IBOPE. Pesquisa de opinio com homossexuais masculinos presentes em paradas gays, bares,
saunas, boates, ruas, praas, cinemas em 10 capitais brasileiras: IBOPE/PN-DST/Aids; 2002.
27 Parker R. Prticas sexuais e mudana de comportamento entre homens que fazem sexo com
homens no Rio de Janeiro, 1990-1995. In: Parker R, editor. Rio de Janeiro: Abia, A 4 Mos Ltda;
1998. p. 15-48.
28 Raxach J. Prticas sexuais e conscientizao sobre AIDS: uma pesquisa sobre o comportamento
homossexual e bissexual. Rio de Janeiro: ABIA; 2007.
29 Brasil. Ministrio da Sade. Bela Vista e Horizonte: estudos comportamentais e epidemiolgicos
entre homens que fazem sexo com homens. Braslia: Ministrio da Sade; 2000.
30 Brasil. Ministrio da Sade. Poltica de financiamento das aes em HIV/Aids e outras DST
para estados e municpios: transferncia fundo a fundo na forma de incentivo. . Braslia:
Coordenao Nacional de DST e Aids/SPS/MS; 2002.
31 Brasil. Ministrio da Sade. Centros de testagem e aconselhamento do Brasil. Desafios para
equidade e o acesso. Ministrio da Sade, Coordenao Nacional de DST e Aids. 2008;11.
154
Sade bucal no Brasil em

2008 e nos 20 anos de
Marco Antonio Manfredini
Sumrio
6 Sade bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de
Resumo
Introduo
Mtodos
Consideraes finais
Agradecimentos
Referncias
155
157
157
157
158
171
171
171
Resumo
Introduo: Considerando que a sade bucal parte integrante e inseparvel da sade
geral do indivduo, as polticas de sade bucal so fundamentais no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS). Objetivos: Resgatar a trajetria das polticas de sade bucal nos
20 anos do SUS e avaliar o impacto do SUS nas condies de sade bucal da populao
brasileira. Mtodos: Trata-se de um estudo qualitativo, que utilizou como instrumento
de coleta de dados a pesquisa bibliogrfica. O estudo foi realizado atravs da reviso da
bibliografia existente e coleta de dados junto a rgos governamentais. Resultados:
A sade bucal do Brasil apresentou avanos neste perodo, como a reduo da crie dentria
em crianas e adolescentes; ampliao do acesso populacional fluoretao das guas e ao
consumo de produtos de higiene bucal; na expanso dos servios pblicos odontolgicos
e implantao de um dinmico complexo mdico-industrial na rea odontolgica. Graves
problemas persistem, a exemplo dos elevados ndices de doenas bucais em determinados
grupos populacionais, como adultos e idosos; a distribuio desigual das doenas bucais,
de acordo com os determinantes sociais e as disparidades regionais; a dificuldade no
acesso assistncia odontolgica e o aumento no nmero de casos e bitos por cncer
bucal. Concluses: No perodo analisado, houve melhora considervel nas condies
de sade bucal da populao brasileira. Acredita-se que isso possa estar relacionado
melhor qualidade dos servios pblicos odontolgicos, observada com a implantao das
polticas de sade bucal no mbito do SUS.
Palavras-chave: Sade Bucal, Planejamento em Sade, Poltica de Sade, Sistema
nico de Sade, Brasil.
Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) contribuiu para melhorar a sade bucal dos brasileiros? Tendo como objetivo a resposta dessa questo, abordou-se nesse captulo o histrico
das polticas pblicas de sade bucal dos ltimos 20 anos, a partir da promulgao da
Constituio da Repblica Federativa do Brasil, em 5 de outubro de 1988.
Para efeito de contextualizao, foram caracterizados os principais momentos de estruturao destas polticas, articulando-as ao momento histrico de implantao do SUS.
Mtodos
Trata-se de um estudo qualitativo, realizado atravs da reviso da bibliografia existente
e coleta de dados junto a rgos governamentais.
157
Foram realizadas consultas a livros, peridicos cientficos, textos diversos, dissertaes,

teses e stios na internet. Os documentos consultados foram publicados no perodo de
1980 a 2008. A orientao do estudo analtico-descritiva.
Embora o perodo do estudo seja o estabelecido como o de vigncia do Sistema nico
de Sade, iniciado em 1988, retroagiu-se a duas datas, que, mesmo anteriores a esse ano,
so fundamentais para o entendimento desse processo. Estas so a de 1980, ano de realizao da 7 Conferncia Nacional de Sade, e a de 1986, data da 8 Conferncia Nacional
de Sade e da 1 Conferncia Nacional de Sade Bucal.
Os marcos histricos da anlise sobre as polticas de sade bucal desenvolvidas pelo
Estado Brasileiro, aps a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), so apresentados
em ordem cronolgica. Dados dos levantamentos nacionais de sade bucal so utilizados
para avaliar o impacto do SUS nas condies de sade bucal da populao brasileira.
1980: 7 Conferncia Nacional de Sade
Nas dcadas dos 1970 e 1980, foram constitudas vrias iniciativas visando produzir
mudanas na situao catica em que se encontrava a sade bucal no pas. Esse esforo
coletivo permeou as reas da administrao pblica, da universidade e dos movimentos
sindical e popular, articulado s lutas gerais pela redemocratizao e retomada do Estado
de Direito.
Dentre essas aes, destacam-se a discusso sobre Odontologia e os Servios Bsicos de
Sade na 7 Conferncia Nacional de Sade; a 1 Conferncia Nacional de Sade Bucal; a
criao do Encontro Nacional dos Administradores e Tcnicos do Servio Pblico Odontolgico (Enatespo) e do Encontro Cientfico dos Estudantes de Odontologia (ECEO)2.
A 7 Conferncia Nacional de Sade ocorreu em 1980, em Braslia. Em plena vigncia do regime militar, um dos grupos de debates dessa Conferncia discutiu o subtema
Odontologia e os Servios Bsicos de Sade. Pela primeira vez na histria dessas Conferncias, destacava-se e discutia-se de forma especfica a contribuio da Odontologia em
um programa nacional de sade.
Esse grupo caracterizou o modelo de prtica e assistncia odontolgica, poca, com
os seguintes traos gerais: ineficcia; ineficincia, descoordenao, m distribuio; baixa
cobertura; alta complexidade; enfoque curativo; carter mercantilista e monopolista e
inadequao no preparo dos recursos humanos.
Para superar esse quadro, o grupo apresentava um conjunto de recomendaes sobre
a necessidade da adequao da formao dos recursos humanos s necessidades do pas,
a nfase na incorporao de pessoal auxiliar e tcnico, a produo de equipamentos e de
insumos bsicos para a odontologia e a institucionalizao de um ncleo tcnico voltado
aos problemas da rea no Ministrio da Sade3.
158
1986: 8 Conferncia Nacional de Sade e

1 Conferncia Nacional de Sade Bucal
Com a redemocratizao e o fortalecimento do Movimento pela Reforma Sanitria,
as Conferncias Nacionais de Sade assumiram uma nova postura. Exemplo emblemtico foi o da realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade em maro de 1986, aps o
trmino do regime militar.
Precedida por pr-Conferncias municipais e estaduais, esta Conferncia teve mais de
4 mil participantes, sendo mil delegados. Aps a realizao da 8 Conferncia Nacional
de Sade, houve vrias conferncias temticas, tais como a 1 Conferncia Nacional de
Sade Bucal (CNSB), realizada sob a coordenao de Volnei Garrafa, em outubro de
1986. O evento contou com mais de 1.000 participantes, dos quais 286 eram delegados
oficiais, representando as entidades e autarquias odontolgicas (associaes, sindicatos e
conselhos profissionais), secretarias estaduais e municipais de sade, o Instituto Nacional
de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), a Fundao Servios Especiais
de Sade Pblica (SESP), a Associao Brasileira de Ensino Odontolgico (Abeno), as
centrais sindicais existentes poca (Central Geral dos Trabalhadores e Central nica
dos Trabalhadores), associaes de moradores e estudantes.
Na apresentao do relatrio final, o coordenador salienta:Na histria da Odontologia
Brasileira, no h registro de momento semelhante, sob o ponto de vista democrtico,
onde a problemtica de sade bucal da populao tenha sido exposta e discutida de
forma to pluralista. Desta vez, no se tratava simplesmente de um encontro exclusivo
de Cirurgies-Dentistas. A populao, principal interessada no assunto, tambm estava
presente, participando e manifestando-se4.
O coordenador geral Volnei Garrafa pondera que as concluses da 1 Conferncia
constituem o que de mais democrtico e progressista a Odontologia e a Sociedade Civil
Organizada do pas produziram at esta data sobre sade bucal.4
Dentre as proposies aprovadas na 1 CNSB, foi destacado que:
A Sade Bucal, parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo, est diretamente
relacionada s condies de alimentao, moradia, trabalho, renda, meio ambiente, transporte,
lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso aos servios de sade e informao. A luta
pela sade bucal est intimamente vinculada luta pela melhoria de fatores condicionantes
sociais, polticos e econmicos, o que caracteriza a responsabilidade e o dever do Estado em
sua manuteno.4
1989: Poltica Nacional de Sade Bucal

A publicao da Portaria GM n 613/895, que aprovou a Poltica Nacional de Sade
Bucal, ocorreu em junho de 1989, oito meses aps a promulgao da Constituio da
159
Repblica Federativa do Brasil. O documento da poltica nacional foi elaborado pela

Diviso Nacional de Sade Bucal (DNSB), rgo da Secretaria Nacional de Programas
Especiais de Sade do Ministrio da Sade, e pela Coordenadoria de Superviso e Auditoria de Odontologia do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(Inamps). Essa poltica fundamentou-se em cinco princpios: universalizao, participao
da comunidade, descentralizao, hierarquizao e integrao institucional. Inicialmente
priorizava as crianas em idade de escolarizao primria (de 6 a 12 anos), do ponto de
vista de grupos populacionais. Em sequncia, seriam atendidas as faixas etrias dos adolescentes (13 a 19 anos), crianas de 2 a 5 anos e adultos.
Sob a tica dos tipos de servios, a prioridade era conferida aos servios emergenciais,
s aes preventivas e de educao em sade bucal e aos servios recuperadores bsicos.
Como quarta e quinta necessidades, as especialidades bsicas (ateno endodntica e
periodntica (sic), prottica, cirrgica e ortodntica) e os servios especializados de
maior complexidade.
Em relao aos danos, priorizavam-se a crie dentria; doenas periodontais; problemas dentomaxilofaciais e ortodnticos; cncer bucal; infeces virticas (hepatite, AIDS,
herpes) e outros problemas6.
Na apresentao do documento, destacou-se que este foi aprovado pelos dirigentes
das reas tcnicas dos trs Ministrios com atuao em sade bucal (Sade, Previdncia
e Assistncia Social Inamps e Educao), por cinco entidades profissionais de mbito
nacional e pelos representantes dos coordenadores estaduais de sade bucal.
No mesmo ano, em decorrncia dessa poltica, o Ministrio da Sade criou o Programa
Nacional de Preveno da Crie Dental (Precad). O programa ancorava-se na previso da
expanso da fluoretao das guas para 35 milhes de pessoas, aplicao tpica semestral
de gel fluoretado para 12 milhes de crianas de 6 a 12 anos e o apoio ao consumo de
dentifrcios fluoretados. A cobertura populacional da fluoretao das guas em 1988 era
de cerca de 60 milhes de pessoas, o que equivalia a 41% da populao7.
Narvai e Frazo8 destacam que o Precad foi definido em absoluta contraposio unificao e descentralizao do sistema de sade que, naquele contexto, eram exigncias
da Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, praticamente ignorando as
deliberaes da 1 CNSB. Esses autores fazem um paralelo entre o Precad e o Programa
Nacional de Controle da Crie Dental com o Uso de Selantes e Flor (PNCCSF), planejado e executado de modo vertical e centralizado, em 1987, pelo Departamento de
Odontologia do Inamps.
Em dezembro de 1989, foi publicada a Portaria n 22, da Secretaria Nacional de Sade
de Vigilncia Sanitria, que regulamentou a concentrao de substncias fluoradas (sic)
em dentifrcios e enxaguatrios bucais, comercializados no pas9.
Essa medida viabilizou a expanso no acesso a produtos fluoretados para o consumo
da populao.
160
1990: Programa Nacional de Controle da Crie

pelo Mtodo de Fluoretao do Sal
Com a posse de Fernando Collor de Mello na Presidncia da Repblica em 1990, o
Precad foi abandonado pela nova gerncia da DNSB. A prioridade passa a ser a tentativa
de implantao da proposta de fluoretao do sal no Brasil10.
Em dezembro de 1990, atravs da Portaria MS 1437/90, era proposta a criao do
Programa Nacional de Controle da Crie pelo Mtodo de Fluorao do Sal, com implantao prevista para as regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Face reao gerada,
o Programa no prosperou, sendo acompanhado pela reduo dos recursos federais
destinados ampliao e manuteno da fluoretao das guas.
A fluoretao do sal colidia com a poltica de fluoretao das guas de abastecimento
pblico, adotada pelo governo federal em decorrncia da promulgao da Lei Federal n
6.050/74, constituindo-se em exorbitncia do Poder Executivo e desrespeito ao Congresso
Nacional11.
1991-1992: Procedimentos Coletivos de Sade Bucal

Os anos de 1991 e 1992 se caracterizam pela modificao na forma de repasse de recursos do nvel federal, com a implantao dos Procedimentos Coletivos (PC) e Procedimentos Individuais (PI). A aprovao de portarias ministeriais que incluam procedimentos
coletivos na tabela de procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema
nico de Sade (SIH/SUS) resultou em grande expanso de sistemas de preveno em
escolas e outros equipamentos sociais12.
Embora reconhecesse o poder indutor da remunerao dos procedimentos coletivos
na reformulao do modelo assistencial, o que poderia funcionar como potencializador de
um programa de Sade Bucal Coletiva, Werneck13 criticou o fato de que o efeito principal
da preconizao desses procedimentos (educao em sade, bochechos fluorados, higiene
bucal supervisionada e teraputica intensiva com flor), fosse o aumento da arrecadao
mensal dos municpios que adotassem tais aes13.
1993: 2 Conferncia Nacional de Sade Bucal

Em 1993, realiza-se a 2 Conferncia Nacional de Sade Bucal, deliberada pela 9
Conferncia Nacional de Sade, em 1992. A 2 CNSB teve 792 delegados, sendo 388
representantes de usurios e 404 dos demais segmentos (governo, profissionais de sade
e prestadores de servio).
Como etapas municipais e estaduais preparatrias 2 CNSB, realizaram-se centenas
de Conferncias Municipais e 24 Conferncias Estaduais. Na apresentao do relatrio
final da etapa nacional, o coordenador geral da Conferncia, Swedenberger Barbosa14
161
destaca que a efetiva insero da Sade Bucal no Sistema nico de Sade processar-se-ia
atravs de um processo sob controle da sociedade:
Os usurios, representantes da populao organizada, deixaram claro que no abrem mo da
sua cidadania em Sade Bucal e que vo lutar por ela. A implementao das resolues da II
Conferncia Nacional de Sade Bucal s se dar com muita luta. Luta junto aos Conselhos de
Sade para que absorvam as resolues como diretrizes polticas e que a partir da definam
as prioridades e os programas locais; luta atravs do Ministrio Pblico para que se cumpra
a Constituio quanto ao dever do Estado de proporcionar Sade; luta junto aos Governos
Estaduais e Municipais para que incluam a Sade Bucal entre as aes de sade14.
No governo Itamar Franco (1993-94) houve expressivo declnio das aes de sade
bucal no Ministrio da Sade, com baixssima prioridade para a Poltica Nacional de
Sade Bucal. Essa segue irrelevante durante os anos 1990, atravessando esse governo e o
de Fernando Henrique Cardoso (1995-2002) sem qualquer renovao8.
1995-2002: Sade bucal no PSF

O perodo de 1995 a 2002 marcado pela realizao de levantamento epidemiolgico
nacional, pela criao dos instrumentos de regulao da Sade Suplementar e pela introduo da Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia (PSF).
Nesta ocasio, as polticas pblicas de sade apresentaram perodos de crise permanente devido nfase dominante conferida aos problemas macroeconmicos do pas,
pelo governo conservador de caractersticas neoliberais, iniciado em 199515.
A crise de financiamento do SUS no perodo foi constante, afetando os gastos com
sade bucal. A parcela de gastos com assistncia odontolgica ambulatorial nos gastos
federais com sade entre 1996 e 1999, reduziu-se de 4,9% para 2,6%. O valor nominal
tambm decresceu, passando de 167 milhes em 1996 para 127 milhes de reais em 199916.
Em 1996, foi realizado levantamento epidemiolgico em sade bucal, pela Coordenao
de Sade Bucal (Cosab) do Ministrio da Sade. O projeto se restringiu a exames de crie
dentria em crianas de 6 e 12 anos de escolas pblicas e privadas das 27 capitais brasileiras. Alvo de diversas crticas, o levantamento teve a participao das secretarias estaduais
de sade, da Associao Brasileira de Odontologia (ABO) e dos Conselhos Regionais de
Odontologia. No foi publicado relatrio final do levantamento, sendo seus dados disponibilizados na internet, no stio do Departamento de Informtica do SUS (Datasus)17.
Sobre esse levantamento, Roncalli18 afirma que a experincia de 1996 a ntida expresso do amadorismo com o qual foi conduzido o processo, bem como da fora poltica
e da insero institucional do setor sade bucal, ambas nitidamente frgeis durante boa
parte da dcada de 1990.
Em 1996, 68 milhes de brasileiros tinham acesso gua fluoretada. A cobertura
populacional era de 43,3%, com desigualdades regionais expressivas, variando de 12,3%
162
na regio Norte a 64,3% na regio Sul19. Ocorre um declnio na experincia de crie em

dentes permanentes de escolares brasileiros no final do sculo XX, devido fluoretao
das guas de abastecimento pbico, adio de compostos fluoretados aos dentifrcios e
descentralizao do sistema de sade brasileiro, que viabilizou a expanso de programas
municipais de sade bucal20.
Em relao ao cncer bucal, observa-se uma tendncia crescente no nmero de bitos,
oscilando de 4.132, em 1998, para 5.100, em 200221.
A promulgao da Lei Federal n 9.656/9822 e a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), atravs da Lei Federal 9.961/0023, constituem-se no primeiro
instrumento para a regulao da sade suplementar no Brasil. A partir da, criam-se os
instrumentos e mecanismos para ordenar o mercado de prestao de servios privados
de sade atravs de planos e seguros de sade. Em dezembro de 2002, 2,31 milhes de
brasileiros eram beneficirios da odontologia de grupo e 1,08 milhes, de cooperativas
odontolgicas24.
A Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (Pnad), conduzida pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em 1998, identificou que 18,7% dos indivduos
entrevistados declararam nunca ter consultado um cirurgio-dentista, o que equivaleria a
29,6 milhes de brasileiros. As maiores propores destes eram crianas menores de quatro
anos (85,6%), homens (20,5%) e populao residente em reas rurais (32,0%). O impacto
da renda familiar mdia sobre o acesso aos servios de sade odontolgicos tornou-se
evidente, pois a porcentagem que declarou nunca ter consultado dentista era nove vezes
superior entre as pessoas com renda de at 1 salrio mnimo, quando comparadas com
as que recebiam mais de 20 salrios mnimos25.
Embora alguns municpios tivessem incorporado a assistncia odontolgica nas atividades do Programa de Sade da Famlia (PSF) na dcada dos 1990, a primeira iniciativa
de financiamento federal ocorre em dezembro de 2000, quando foi publicada a Portaria
GM n 1.444/0026, 27. Essa portaria criou o Incentivo de Sade Bucal para o financiamento
das aes e da insero de profissionais de sade bucal no PSF, para duas modalidades
de equipes de sade bucal.
Os municpios poderiam implantar equipes de modalidade I (cirurgio-dentista e
auxiliar de consultrio dentrio) e modalidade II (cirurgio-dentista, tcnico em higiene
dental e auxiliar de consultrio dentrio), alm de receberem um incentivo adicional em
parcela nica por equipe implantada, para aquisio de instrumental e equipamentos
odontolgicos27.
Cada equipe de sade bucal deveria atender em mdia 6.900 pessoas, sendo que se
poderia implantar uma equipe de sade bucal para cada duas equipes de sade da famlia
implantadas28. Em maro de 2001, foram implantadas as primeiras equipes de modalidade I e II. Em dezembro de 2002, havia 3.819 equipes modalidade I e 442 equipes de
modalidade II implantadas, com uma cobertura populacional de 15,2% da populao29.
163
O lanamento da proposta da sade bucal no PSF pelo Ministrio da Sade provocou

grande interesse, mormente utilitarista, em razo de coincidir com um dos momentos
mais agudos da crise profissional da Odontologia30.
Em relao ao complexo mdico-industrial na rea odontolgica, constatou-se que o
pas era grande produtor de equipamentos, apresentando balana comercial superavitria entre 1990 e 2002, num perodo de intensa reestruturao produtiva no Brasil, com
a liberalizao e desregulamentao econmica e a reduo do papel do Estado. Essas
empresas em sua maioria eram nacionais e a participao do Estado nas aquisies desses
equipamentos foi reduzida, sendo marcadamente inferior em relao s compras realizadas pelas trs esferas de governo das empresas produtoras de equipamentos mdicos31.
As indstrias que fabricavam produtos de higiene bucal eram transnacionais, com expressiva produo realizada no pas. Entre 1992 e 2002, observou-se o aumento de 38,3%
para o consumo mdio de creme dental, de 138,3% para o consumo de escova dental, de
177,2% para o consumo mdio de fio dental e de 615,9% para o de enxaguatrio bucal.
O consumo mdio de cremes dentais no Brasil era 90,4% maior que o da Argentina e
25% superior ao da Dinamarca. O consumo mdio de escovas no Brasil era superior ao
da Argentina e Mxico e muito prximo ao do Canad31.
2003-2004: Poltica Nacional de Sade

Bucal Brasil Sorridente
Com a eleio do Presidente Lus Incio Lula da Silva, abriu-se a possibilidade de
aglutinao de um projeto comum s foras democrticas que gestavam a sade bucal
como direito de cidadania32.
A primeira ao foi a concluso do Projeto SB Brasil: Condies de Sade Bucal na
Populao Brasileira, iniciado em 2000 e concludo em 2003. Foram examinadas 108,9
mil pessoas, de 250 municpios, representando as cinco regies brasileiras. O levantamento confirmou a tendncia de queda na crie dentria das crianas em idade escolar,
a persistncia de grandes desigualdades regionais, com a concentrao de declnio e de
melhores condies de sade bucal em rea urbana de capitais do Sul e Sudeste, o quadro
de edentulismo alarmante e o surgimento de outras necessidades como as oclusopatias18.
Os resultados de crie dentria e as metas estabelecidas pela Organizao Mundial de
Sade (OMS) e Federao Dentria Internacional (FDI) para o ano 2000, indicam que as
metas foram atingidas somente na idade de 12 anos. Nas outras faixas etrias (5 a 6, 18,
35 a 44 e 65 a 74 anos), as metas propostas no foram atingidas33.
Em 2003, o IBGE conduziu nova pesquisa sobre acesso e utilizao de servios de sade.
A parcela de brasileiros que nunca foi ao dentista era de 15,9%, o que correspondia a 27,9
milhes de pessoas. A proporo dos que nunca consultaram um dentista era 81,8% entre
os menores de cinco anos, 17,5% entre os homens e 14,3% entre as mulheres; 13,6% na
populao urbana e 28% na rural. Enquanto 31% da populao com rendimento mensal
164
familiar de at um salrio mnimo nunca fizeram uma consulta odontolgica, a proporo

diminua para 3%, nos que tinham rendimento superior a 20 salrios mnimos34.
Em janeiro de 2004, foi lanado o documento Diretrizes da Poltica Nacional de Sade
Bucal26. O texto reala que esse processo resultou de discusses com coordenadores estaduais de sade bucal e alicerou-se nas proposies geradas em congressos e encontros de
odontologia e de sade coletiva e nas deliberaes das Conferncias Nacionais de Sade e
da 1 e 2 Conferncia Nacional de Sade Bucal. As diretrizes constituem o eixo poltico
bsico para a reorientao das concepes e das prticas no campo da sade bucal26.
A reorganizao da ateno em sade bucal proposta em todos os nveis de ateno,
sendo a reorientao do modelo centrada no eixo do cuidado. A concepo de sade
prope a promoo da boa qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam
em risco, no se restringindo apenas assistncia aos doentes.
Para organizar este modelo, so propostas linhas do cuidado para a criana, adolescente, adulto e idoso. A linha do cuidado pressupe a criao de fluxos que resultem
em aes resolutivas das equipes de sade. No mbito da assistncia, essas diretrizes
apontam para a ampliao e qualificao da ateno bsica, com acesso disponvel para
todas as faixas etrias e a oferta de mais servios, de nvel secundrio e tercirio, visando
integralidade da ateno.
O modelo de ateno reorienta-se pelos pressupostos da qualificao da ateno bsica,
da garantia de articulao entre rede de ateno bsica e a rede de servios, da efetivao
da integralidade nas aes de sade bucal, da utilizao da epidemiologia para subsidiar
o planejamento, do acompanhamento do impacto das aes por meio de indicadores
adequados, da atuao centrada na vigilncia sade, da incorporao da Sade da Famlia como estratgia de reorganizao da ateno bsica, da definio de uma poltica
de educao permanente para os trabalhadores, do estabelecimento de uma poltica de
financiamento e da definio da agenda de pesquisa cientfica.
Para o cuidado em sade bucal, so propostos os princpios da gesto participativa,
tica, acesso, acolhimento, vnculo e responsabilidade profissional, alm dos expressos
no texto constitucional (universalidade, integralidade e equidade).
As aes de sade bucal previstas so de promoo e proteo de sade, recuperao
e reabilitao. A promoo de sade bucal se insere num conceito ampliado de sade,
que transcende a dimenso do setor odontolgico, integrando a sade bucal s demais
prticas de sade coletiva. Adota-se a lgica da construo de polticas pblicas saudveis, direcionadas a toda a comunidade, que possam gerar oportunidade de acesso gua
tratada, incentivem a fluoretao das guas, a utilizao de creme dental fluoretado e a
disponibilidade de cuidados odontolgicos bsicos apropriados.
A busca da autonomia dos cidados e a adoo da abordagem sobre fatores de risco ou
de proteo simultneos para doenas da cavidade bucal e outros agravos como diabetes,
hipertenso, obesidade, trauma e cncer, tambm so objetivos das aes de promoo.
As aes de recuperao envolvem o diagnstico e o tratamento de doenas e as de
reabilitao consistem na recuperao parcial ou total das capacidades perdidas como
165
resultado da doena. A ampliao do acesso proposta pela insero transversal da sade

bucal nos programas por linhas de cuidado ou por condio de vida (sade da mulher,
do trabalhador, de portadores de necessidades especiais, dos hipertensos e diabticos,
dentre outras).
Para a ampliao e qualificao da ateno secundria e terciria, prope-se a implantao e melhoria de Centros de Especialidades Odontolgicas, que ofertam procedimentos
em periodontia, endodontia, pacientes com necessidades especiais, diagnstico bucal e
cirurgia26.
A publicao da Portaria GM 673/035 viabilizou aumento de 20% nos valores do
incentivo federal para as equipes de sade bucal, alm de permitir a instalao do mesmo nmero de equipes de sade bucal em relao s equipes de sade da famlia, nos
municpios5. Em decorrncia dessas aes, o nmero de equipes de sade bucal no PSF
aumentou 110,0% em apenas dois anos, passando de 4.261 em 2002 para 8.951 em 2004.
At 2004, apenas 3,3% dos atendimentos odontolgicos feitos no SUS correspondiam
a tratamentos especializados35. Em julho o mesmo ano, a Portaria GM n 1.570/0436 estabeleceu os critrios, normas e requisitos para a implantao e credenciamento de Centros
de Especialidades Odontolgicas (CEO) e Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias
(LRPD). O CEO deveria realizar, no mnimo, as seguintes atividades: diagnstico bucal,
com nfase no diagnstico e deteco do cncer bucal; periodontia especializada; cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros; endodontia; e atendimento a portadores de
necessidades especiais36.
A Portaria GM n 1.571/0437 estabeleceu incentivos financeiros federais para a implantao dos CEO37. At dezembro de 2004, 100 CEO foram implantados no pas.
2004: 3 Conferncia Nacional de Sade Bucal

A 3 Conferncia Nacional de Sade Bucal realizou-se de 29 de julho a 1 de agosto
de 2004, precedida por 2.542 Conferncias Municipais ou Regionais e 27 Conferncias
Estaduais. A etapa nacional, em Braslia, contou com a participao de 883 delegados
eleitos, sendo 447 representantes dos usurios dos servios, 228 representantes dos trabalhadores da sade e 208 representantes de gestores e prestadores de servios de sade.
Seu tema central foi Sade Bucal: acesso e qualidade, superando a excluso social, e
o relatrio final apontava que a 3 CNSB se realizava num contexto em que era enorme
a expectativa dos brasileiros de que reivindicaes histricas poderiam, finalmente, se
concretizar, dentre elas as relacionadas sade e sade bucal38.
Ao destacar que 83.978 pessoas estiveram diretamente envolvidas nas etapas municipal,
regional, estadual e nacional desta Conferncia, a Comisso Organizadora afirmava que
desse esforo de construo coletiva de novos rumos para a Poltica Nacional de Sade
Bucal, resultara um conjunto de proposies que eram oferecidos Sociedade e ao Estado brasileiro para orientar suas decises, de modo a que se produzissem as mudanas
necessrias para assegurar acesso a aes e servios de sade bucal com qualidade.
166
O declnio, polarizao, iniquidade e excluso social da crie dentria no Brasil foram

analisados por Narvai e colaboradores39 que destacaram que a 3 CNSB foi um processo
que possibilitou a ampla participao de agentes sociais representativos de diferentes
segmentos populacionais na formulao e apresentao de propostas sobre sade bucal s
autoridades pblicas, com o envolvimento de dezenas de milhares de pessoas. Os autores
esperam que, com esse movimento, seja possvel manter o declnio constatado no ndice
CPOD e, ainda que convivendo com um certo grau de desigualdade na distribuio da
doena, eliminar o carter inquo dessa desigualdade39.
Deve-se salientar que a 3 CNSB foi pautada pelo debate das Diretrizes da Poltica
Nacional de Sade Bucal, apresentadas em janeiro de 2004. Ao se analisar as 298 propostas
aprovadas no Relatrio Final da 3 CNSB, observa-se que, em linhas gerais, h uma grande concordncia destas com as Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal, de 2004.
2005-2008: Expanso do Brasil Sorridente

Este perodo se caracteriza pela expanso da poltica nacional de sade bucal. Analisando esse momento, Pucca40 afirma que o Brasil Sorridente a poltica nacional de sade
bucal e no uma poltica apenas do governo federal, sendo, portanto, a poltica de sade
bucal do SUS. Segundo o autor, o presidente Lula, em seus discursos, lembra sempre
que a discusso que temos de travar na rea de sade bucal no s de acesso, mas de
integralidade... devemos garantir que aquilo que hoje privilgio de uma minoria possa
ser de acesso geral a toda a populao40.
Os investimentos federais no Brasil Sorridente representaram um impacto financeiro
significativo. Em 2002, ltimo ano da gesto de Fernando Henrique Cardoso, foram gastos R$ 56 milhes32. O Brasil Sorridente recebeu investimentos de mais de R$ 1,2 bilho,
entre 2003 e 2006. Em 2007, foram investidos mais de R$ 600 milhes, valor mais de dez
vezes superior ao desembolsado em 200241.
Em 2006, o Ministrio da Sade lanou o documento tcnico Cadernos de SadeSade Bucal, com o objetivo de ser uma referncia tcnica e cientfica para levar as informaes fundamentais organizao das aes de sade bucal em cada estado, regio,
municpio ou distrito42.
Nesse perodo, registra-se a ampliao no nmero de beneficirios de planos de sade
que oferecem cobertura odontolgica. Em 2007, existiam 11,6 milhes de vnculos de planos
de sade com cobertura odontolgica. Desses, 69% eram de planos exclusivamente odontolgicos e 31% de planos mdicos com odontologia. A faixa etria predominante coberta
pelos planos era a entre 20 e 39 anos de idade, sendo que 88% dos planos eram coletivos29.
Entre 2005 e agosto de 2008, atravs de aes conjuntas com a Fundao Nacional de
Sade (Funasa) e convnios com as Secretarias Estaduais de Sade, foram implantados
711 novos sistemas de fluoretao das guas, beneficiando 7,6 milhes de pessoas, em
503 municpios41.
167
O SUS melhorou a sade bucal no Brasil?

Apesar da persistncia de elevados ndices de doenas bucais em determinados grupos
populacionais, verifica-se a melhora em dois indicadores avaliados (mdia do ndice CPOD aos 12 e 15-19 anos), na comparao dos dados dos levantamentos epidemiolgicos em
sade bucal realizados em 1986 e 2003, apresentados na Tabela 6.1. Na faixa etria dos
idosos, o levantamento de 1986 analisou a idade de 50 a 59 anos de idade e o de 2003, a
idade de 65 a 74 anos, o que inviabiliza comparaes.
Tabela 6.1 Mdia do ndice CPO-D no levantamento epidemiolgico em
sade bucal segundo faixa etria. Brasil, 1986 e 2003.
Faixa etria (em anos)
1986
2003
12
6,65
2,78
15-19
12,68
6,17
35-44
22,50
20,13
Fonte: Brasil, 1988. 33

Nota: o ndice CPO-D refere-se ao nmero de dentes cariados, perdidos ou obturados
Para 2008, estimam-se 14.160 novos casos de cncer bucal. A taxa bruta de incidncia por 100.000 de 11,0 para homens e de 3,8 para mulheres. Entre 1998 e 2005, houve
39.671 bitos, em decorrncia do cncer bucal.
Em relao ao nmero de equipes de sade bucal no Programa de Sade da Famlia,
evidente o incremento a partir de 2003. Em dezembro de 2002, havia 4.261 equipes de
sade bucal modalidades I e II implantadas. Em agosto de 2008, o total atingiu 17.349.
A cobertura populacional prevista dessas equipes oscilou de 15,2% em dezembro de 2002
para 44,0% em julho de 2008. Vinte anos aps a implantao do SUS, 4.857 dos 5.564
municpios brasileiros dispunham de equipes de sade bucal 1, 41. A situao da implantao de Equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal e de Agentes Comunitrios de Sade
pode ser observada na Figura 6.1.
Persiste como importante desafio melhorar a proporo de profissionais auxiliares por
cirurgio-dentista, ainda bastante baixa, e, assim, conseguir avanar para um equilbrio
entre as modalidades de equipes de sade bucal. O predomnio das equipes sem participao de profissionais de nvel tcnico segue comprometendo a expanso da cobertura
na ateno bsica.
168
Figura 6.1 S
ituao da implantao de Equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal e de
Agentes Comunitrios de Sade no Brasil em dezembro de 2002 e junho de 2008
ESF/ACS/SB
ESF/AC
ACS
SEM ESF, ACS E ESB
Fonte: Brasil, 2008 41
Outro indicador importante o da expanso de servios de especialidades odontolgicas. Entre dezembro de 2004 e agosto de 2008, o nmero de CEOs implantados
ampliou-se de 100 para 672. A Figura 6.2 ilustra os locais onde foram implantados Centros
de Especialidades Odontolgicos (CEO) at agosto de 2008.
Esta caracterstica do padro assistencial odontolgico no sistema pblico de sade
brasileiro , talvez, a caracterstica que mais distingue o Brasil Sorridente do que se fez no
pas at ento, em que as aes assistenciais praticamente se esgotavam na denominada
ateno bsica, voltada para escolares e gestantes. Essa valorizao do nvel secundrio
de ateno, que se traduz por mais instalaes e mais servios prestados, constitui um
indicador potente da virada no modelo assistencial. Quando se leva em conta que isso ,
reconhecidamente, acrscimo e no veio, portanto, em substituio do que se faz na ateno
bsica, ento se pode afirmar com razovel segurana que o SUS melhorou a qualidade
dos servios pblicos odontolgicos. lcito admitir, tambm, que essa qualidade vem
contribuindo de modo importante para melhorar a sade bucal, em termos populacionais.
169
Figura 6.2 S
ituao de implantao de Centros de Especialidades Odontolgicos
(CEO) no Brasil, entre dezembro de 2004 e agosto de 2008
CEOs Agosto/2008
CEOs Dezembro/2004
Outro incremento expressivo se processou na implantao dos Laboratrios Regionais

de Prteses Dentrias (LRPD), para a confeco de prteses totais ou prteses parciais
removveis, em unidades municipais, estaduais ou terceirizadas credenciadas. Cada
laboratrio recebe at R$ 16,94 mil mensais para a produo destas prteses. O repasse
de recursos para estes laboratrios considerado como recursos extra-teto, por no
comprometer os recursos j existentes. Em agosto de 2008, havia 321 LRPD em funcionamento no pas. Sua localizao est indicada na Figura 6.3.
170
Figura 6.3 S
ituao de implantao de Laboratrios Regionais de Prteses
Dentrias no Brasil, entre dezembro de 2004 e agosto de 2008
LRPDs Agosto/2008
LRPDs Dezembro/2004
Consideraes finais
A sade bucal do Brasil melhorou nos 20 anos do SUS. Isto se constata na reduo
da crie dentria em crianas e adolescentes; ampliao do acesso populacional fluoretao das guas e no consumo de produtos de higiene bucal; na expanso dos servios
pblicos odontolgicos e implantao de um dinmico complexo mdico-industrial na
rea odontolgica.
Persistem graves problemas como a presena de elevados ndices de doenas bucais
em determinados grupos populacionais, como adultos e idosos; a distribuio desigual
das doenas bucais, de acordo com os determinantes sociais e as disparidades regionais;
a dificuldade no acesso assistncia odontolgica e o aumento no nmero de casos e
bitos por cncer bucal.
Agradecimentos
O autor agradece ao Professor Paulo Capel Narvai, por sua valiosa contribuio, atravs
da leitura e comentrios criteriosos.
171
Referncias
1 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno
Bsica. Evoluo do credenciamento e implantao da estratgia sade da famlia. [updated
09/07/2008]; Available from: http://dtr2004.saude.gov.br/dab.
2 Manfredini MA. Abrindo a boca: reflexes sobre bocas, coraes e mentes. In: Campos FCB,
Henriques CMP, editors. Contra a mar beira-mar: a experincia do SUS em Santos. So
Paulo: Hucitec; 1997. p. 78-87.
3 Brasil. Ministrio da Sade, editor. Anais. Conferncia Nacional de Sade, 7; 1980; Braslia:
Centro de Documentao do Ministrio da Sade.
4 Brasil. Ministrio da Sade, editor. Relatrio Final. Conferncia Nacional de Sade Bucal, 1;
1986; Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade.
5 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 673. Atualiza e rev o incentivo financeiro s
Aes de Sade Bucal, no mbito do Programa de Sade da Famlia, parte integrante do Piso de
Ateno Bsica PAB. Dirio Oficial da Unio 2003; 3 jun.
6 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade, Diviso
Nacional de Sade Bucal. Poltica nacional de sade bucal. Braslia: Ministrio da Sade; 1989a.
7 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade. Diviso
nacional de sade bucal. Sade bucal. Panorama internacional. Pinto, VG. Braslia: Ministrio
da Sade; 1990.
8 Narvai PC, Frazo P. Polticas de sade bucal no Brasil. In: Moyses ST, Kriger L, Moyses SJ,
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Mdicas; 2008. p. 1-20.
9 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Nacional de Sade de Vigilncia Sanitria. Portaria SVS/
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10 Zanetti CHG. As marcas de mal-estar social no sistema nacional de sade: o caso das polticas
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11 Neder AC, Manfredini MA. Sobre a oportunidade de fluoretao do sal no Brasil: a
modernidade do atraso. Sade Debate. 1991;32:72-4.
12 Frazo P. Tecnologias em sade bucal coletiva. In: Botazzo C, Freitas SFT, editors. Cincias
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13 Werneck MAF. A sade bucal no SUS: uma perspectiva de mudana [tese de doutorado].
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15 Pinto VG. Sade bucal coletiva. So Paulo: Santos; 2000.
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20 Narvai PC, Frazo P, Castellanos RA. Declnio na experincia de crie em dentes permanentes
de escolares brasileiros no final do sculo XX. Odontologia e Sociedade. 1999;1(1/2):25-9.
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23 Brasil. Lei n. 9961/00. Cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e d outras
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24 Brasil. Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar. Relatrio de Gesto 20002003: 4 anos da ANS. Rio de Janeiro: Ministrio de Sade; 2004.
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28 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Executiva. Programa sade da famlia: equipes de sade
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29 Brasil. Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar. Caderno de Informao
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30 Moyses SJ, Nascimento AC, Gabardo MCL, Ditterich R. Apontamentos para estudos e debates
sobre a estratgia sade da famlia desafios para os municpios. In: Moyses ST, Kriger L,
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31 Manfredini MA. Caractersticas da indstria de equipamentos odontolgicos e de produtos para
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32 Costa JFR, Chagas LD, Silvestre RM, organs. A poltica nacional de sade bucal do Brasil:
registro de uma conquista histrica. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade/Ministrio
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37 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1571. Estabelece o financiamento dos Centros
de Especialidades Odontolgicas CEO. Dirio Oficial da Unio 2004; 29 jul.
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173
39 Narvai PC, Frazo P, Roncalli AG, Antunes JLF. Crie dentria no Brasil: declnio, polarizao,
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42 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Sade bucal. Cadernos de Ateno Bsica, editor. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.
174
Os 20 anos da sade do
trabalhador no Sistema
nico de Sade do Brasil:
limites, avanos e desafios
Vilma Sousa Santana, Jandira Maciel da Silva
Sumrio
7 Os 20 anos da sade do trabalhador no Sistema
nico de Sade do Brasil: limites, avanos e desafios
Resumo
Introduo
Reviso de literatura
Mtodos
Concluses
Agradecimentos
Referncias
175
177
177
178
182
183
198
202
202
Resumo
Objetivos: Descrever a trajetria da incorporao da Sade do Trabalhador no
SUS, ao longo de sua histria, utilizando-se as dimenses de oferta, cobertura, utilizao
e impacto. Apresentam-se: a situao antes do SUS e os marcos legais e institucionais.
Mtodos: Estudo ecolgico cuja unidade de observao foram os anos calendrios
entre 1988 e 2008. A literatura foi buscada no Scielo, Lilacs, Medline, Google Scholar,
Fundacentro, Observatrio em Sade do Trabalhador e Capes. Utilizaram-se as palavras
chave medicina do trabalho no SUS, sade do trabalhador no SUS, sade do trabalhador na rede bsica. Consultaram-se tambm pesquisadores e gestores. Resultados:
Verificou-se um expressivo avano na consolidao da Sade do Trabalhador sob a
responsabilidade do sistema pblico de sade do Pas, na perspectiva da Sade Pblica,
com nfase na preveno, e tambm na promoo da sade, em contraponto ao modelo mdico-assistencial vigente antes de 1988. Este processo contou com a participao
crescente da sociedade, conforme demonstrado nas Conferncias Nacionais de Sade
do Trabalhador. Implantaram-se a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador, a notificao compulsria, e protocolos de procedimentos para agravos sade
relacionados com o trabalho. A capacidade instalada, a formao de pessoal qualificado,
e o escopo de aes sob a responsabilidade do SUS vm sendo ampliados, e todas as unidades da federao esto envolvidas. Concluses: necessria a urgente superao da
subnotificao de casos, e implementar o registro das atividades da Renast e, em especial,
definir uma Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador, com a garantia dos
recursos necessrios execuo, avaliando-se sistematicamente o seu desenvolvimento.
Palavras-chave: sade do trabalhador, servios de sade do trabalhador, impacto
dos servios de sade do trabalhador.
Introduo
O trabalho, alm de ser parte expressiva do cotidiano e crucial na constituio da
subjetividade e da identidade social dos indivduos e das coletividades, fundamental
para a reproduo social da humanidade ao sustentar, entre outros aspectos, a produo
econmica de uma sociedade. Estudos mostram que em relao sade, o trabalho pode
ser destrutivo, benfico, ou ambos, podendo operar de modo distinto, de acordo com o
momento histrico e com a organizao dos trabalhadores1, e que um importante determinante no processo sade e doena2. A Sade do Trabalhador compreende a produo
de conhecimento, a utilizao de tecnologias e prticas de sade, seja no plano tcnico
ou poltico, visando promoo da sade e a preveno de doenas, sejam de origem
ocupacional ou relacionada ao trabalho. importante componente da Sade Pblica e da
Sade Coletiva, distinguindo-se por suas marcantes particularidades, como os conflitos
entre empregados e empregadores e tenses entre a esfera pblica e privada. Da o papel
177
Os 20 anos da sade do trabalhador no Sistema nico de Sade do Brasil: limites, avanos e desafios
fundamental e especial do Estado, das organizaes dos trabalhadores e movimentos

sociais na estruturao e desenvolvimento da Sade do Trabalhador.
No Brasil, a Sade do Trabalhador, entendida como campo de prticas apoiadas no
modelo da Sade Pblica, se disseminou mais intensamente com o Movimento da Reforma
Sanitria e se desenvolveu mais amplamente a partir da promulgao da nova Constituio
do Pas em 1988, e a implementao do Sistema nico de Sade (SUS)3. A descrio desse
processo de incorporao da Sade do Trabalhador ao longo do desenvolvimento e consolidao do SUS o que se apresenta neste estudo, utilizando-se as dimenses de oferta,
cobertura, utilizao e impacto dos servios especficos, sugeridos pelos organizadores
deste livro. Diante da relevncia dos aspectos histricos que envolveram esse processo,
para a sua adequada compreenso, apresenta-se uma reviso de literatura sobre as aes
de sade do trabalhador antes do SUS, identificando-se os marcos legais e institucionais
que ocorreram entre 1988 e 2008. Todavia, como a responsabilidade institucional da Sade
do Trabalhador no Pas exercida de modo compartilhado entre os Ministrios da Sade,
do Trabalho e Emprego e da Previdncia Social, as aes se desenvolvem focalmente ou
em mbito universal, ou ainda intersetorialmente. Portanto, fica difcil estabelecer um
quadro completo a partir da perspectiva de uma nica instituio como o SUS. Vale notar
que, as j mencionadas particularidades dessa rea do conhecimento repercutem tambm na produo, disponibilidade, abrangncia e qualidade dos dados disponveis para
a anlise emprica das dimenses estabelecidas, limitando, consequentemente, o escopo
das informaes apresentadas.
Reviso de literatura
Na primeira metade do sculo XIX, durante a Revoluo Industrial teve incio o primeiro servio de Medicina do Trabalho na Inglaterra com a funo de prover assistncia
mdica aos trabalhadores4. Nesta mesma poca, em resposta a presses do movimento
trabalhista, foi criada a Inspetoria de Fbricas que era um rgo estatal responsvel pela
verificao de como a sade do trabalhador estava sendo protegida contra os agentes de
risco e agravos5. Entretanto, essas atividades foram sendo apropriadas por empresas, principalmente com a organizao e incorporao da Medicina do Trabalho, que assumiram
a responsabilidade pelas aes de diagnstico e tratamento, de preveno de fatores de
riscos e de proteo sade dos trabalhadores. Neste contexto, coube ao Estado o papel
de regulador das condies e das relaes de trabalho, desenvolvendo polticas centradas
na inspeo dos locais de trabalho. Este modelo se reproduziu com nuances distintas em
diversos pases, dependendo, principalmente, do nvel de foras nos enfrentamentos entre
empregadores e organizaes sindicais.
No Brasil, antes da criao do SUS, o cuidado sade dos trabalhadores era predominantemente assistencial. No incio do sculo XX, cerca de metade das fbricas registradas no Estado de So Paulo dispunha de servios mdicos voltados para atividades
178
curativas6, custeados parcialmente pelos trabalhadores. De acordo com relatos da poca,

grande parte dos problemas de sade dos trabalhadores eram as chamadas doenas da
pobreza, consideradas como fator de comprometimento da produtividade. O crescimento
do processo de industrializao e a necessidade de garantia de produtividade de parte
dos empresrios, juntamente com a grande mobilizao dos trabalhadores, organizados
em sindicatos, levaram a que esses servios se expandissem dando origem s Caixas de
Aposentadorias, precursoras dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs)7. Estes,
alm de prover ateno mdica, tambm concediam benefcios relativos compensao
securitria. A idia de preveno era mnima, focalizada na realizao de exames mdicos
admissionais6 para a garantia da seleo dos mais saudveis.
Em 1943, foi assinada a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), que estabeleceu
dispositivos sobre a garantia da Segurana e Medicina do Trabalho, tornando-os obrigatrios nas empresas de grande porte, contribuindo para a expanso desses ltimos
servios. Todavia, a incorporao destes servios foi lenta, como demonstrado em um
estudo de 1954, segundo o qual dentre 3.001 fbricas apenas 4,1% contavam com mdico
na empresa. A anlise detalhada de 43 dessas empresas do estado de So Paulo mostrou
que grande parte desses servios de medicina do trabalho estava subordinada aos setores
de pessoal, com instalaes precrias, oferecendo aes ainda essencialmente curativas
e clnico-assistencialistas8. Na dcada seguinte, outro estudo com empresas relatou que
apenas 72,4% tinham Comisses Internas de Preveno dos Acidentes (Cipas), e somente
39,2% realizavam investigao de acidentes de trabalho e adotavam medidas de preveno5. As Cipas, geralmente coordenadas por representantes do patronato, eram descritas
como de papel apenas cartorial, comumente cooptadas pelos empregadores. Naquele
contexto histrico, os trabalhadores tinham limitado poder de presso devido fora
das ameaas de retaliaes6, 9.
Mais tarde, nos anos 70, a ateno sade do trabalhador continuava polarizada pela
proviso de assistncia mdica e a concesso de benefcios sociais, que poca, estavam
sob a responsabilidade do recm criado Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS),
rgo institudo a partir da juno dos diversos IAPs existentes na dcada de 607. Logo
depois, criou-se o Instituto Nacional de Assistncia e Previdncia Social (Inamps), responsvel pela assistncia mdica dos trabalhadores segurados e financiador da maioria
da assistncia mdica do Pas (90%), seja por meio de servios prprios, contratados ou
conveniados. Oferecia ainda, aes de proteo social, atravs de um sistema de compensao salarial para incapacidade para o trabalho, ocupacionais ou de outras causas.
Essa ampla participao na proviso de servios assistenciais, como era de se esperar,
no redundava em bons indicadores de sade dos trabalhadores. O Brasil apresentava
um grande nmero de vtimas de acidentes e doenas do trabalho6, levando o INPS a
exigir maior atuao do Ministrio do Trabalho na fiscalizao das empresas, focalizando,
especialmente, medidas de preveno. As respostas a essa demanda se concentraram na
formao de pessoal, criando-se programas de especializao para mdicos do trabalho
e engenheiros de segurana. Entre 1973 e 1976, formaram-se 40.000 especialistas, sendo
179
7.500 mdicos do trabalho e 7.000 engenheiros de segurana, que se juntaram a outros

profissionais, como enfermeiros do trabalho e pessoal tcnico especializado. Ainda nessa
poca, foram criados os Centros de Reabilitao do INPS que ofereciam servios especializados para trabalhadores com incapacidade, que em 1982, compreendiam 14 centros e
16 ncleos de reabilitao, distribudos em todo o pas7.
Estes avanos, todavia, contrastaram com um fato que por sua importncia histrica merece meno. Nos anos 70 foi aprovado o Plano de Pronta Ao do INPS que
transferia para as empresas a realizao de percias mdicas, a concesso de licenas, e
benefcios. Ao aderirem a essa estratgia, as empresas obtinham renncia fiscal de 20%
sobre a contribuio do Seguro Acidente do Trabalho, SAT. Antes da sua implantao,
os benefcios sem afastamento representavam 39% das concesses nas clnicas da Previdncia, mas aumentavam para 95% nos servios mdicos conveniados pelas prprias
indstrias. Em 1975, eram 6.000 destes servios, e a consequncia mais visvel e imediata
desta privatizao, assumida principalmente pelas empresas empregadoras, foi uma falsa
reduo do nmero e incidncia de acidentes e doenas ocupacionais, do nmero de
casos sem afastamento e do tempo de afastamento mdio de trabalhadores. Estes dados
foram divulgados pelo Ministro do Trabalho como resultado das medidas de preveno
que haviam sido implementadas pelas empresas. Mas autores como Picaluga9 e Possas6
identificaram e documentaram a grosseira manipulao dos fatos, o que causou grande
repercusso na mdia e no meio acadmico.
Mesmo as aes envolvidas no exerccio da Medicina do Trabalho, pautada na assistncia, no tinham um desempenho satisfatrio. Exemplo disso a constatao de que
diagnsticos de doenas vinculadas s condies de trabalho, i.e., com o nexo causal
ocupacional, ocorriam apenas em So Paulo, Minas Gerais e Santa Catarina. Consequentemente, benefcios acidentrios por incapacidade temporria se concentravam
em acidentes tpicos, que representavam 98,3% em 1971, reduzindo-se para 95,9% em
19809. Na dcada de 80, estimava-se em mais de 4.000 o nmero de mdicos que prestavam cuidados de Medicina do Trabalho para o INPS, contratados, credenciados ou
empregados de clnicas credenciadas, ou prestando servios a sindicatos. Vale notar a
expressiva participao dos sindicatos (n=728) na prestao de assistncia mdica previdenciria, que abrangia cerca de seis milhes de trabalhadores7. Apesar de todas essas
aes, permanecia uma grande insatisfao, tanto por parte dos trabalhadores quanto dos
empregadores, e da prpria Previdncia Social, culminando em uma crise no apenas de
modelo de oferta de cuidado, mas tambm financeira, devido ao excessivo aumento dos
custos e complexidade da gesto do sistema. Ao mesmo tempo, estava em curso no Brasil
um forte movimento pela Reforma Sanitria, que se opunha ao modelo fragmentado,
assistencialista e excludente da Previdncia Social, propondo a sade como um direito
e dever do Estado, e no qual participavam sindicatos que contriburam com a incluso
nas discusses, dos problemas e necessidades da sade do trabalhador. Nessa poca j
se reconhecia a fragilidade da diviso de competncias institucionais com o Ministrio
do Trabalho, que tratava das condies e ambientes de trabalho, enquanto a Previdncia
180
ficava com os aspectos periciais e de pagamento de benefcios, contando com 885 postos
de benefcios e dispondo de mdicos peritos em 400 deles. Enquanto isso o Ministrio da
Sade provia a assistncia aos trabalhadores vtimas de acidentes ou doenas do trabalho,
e algumas secretarias de estado iniciavam, como em So Paulo, a atuao na preveno
por meio de estratgias de vigilncia10.
A incorporao da lgica da Sade Pblica, de preveno de riscos e de promoo da
sade com a participao dos trabalhadores, em uma perspectiva coletiva, constituindo
o que se denomina como Sade do Trabalhador, efetivou-se no pas a partir da criao
do SUS, em 1988. Nessa construo o Estado de So Paulo teve papel de destaque, tendo
em vista que no incio da dcada de 80 um movimento institudo pelos trabalhadores
atuou na criao de servios pblicos de Sade do Trabalhador em vrios municpios do
estado. Isto tambm ocorreu em outros Estados brasileiros, a exemplo da concepo e
implantao do Centro de Estudos em Sade do Trabalhador e Ecologia Humana/Fiocruz, Cesteh/Fiocruz, que inovava com a idia de articulao com o meio ambiente. Cabe
ainda destacar a criao do Instituto Nacional de Sade no Trabalho, INST, a partir de
uma cooperao tcnica com a Centrale Generale dei Lavoratori, CGL e a Central nica
dos Trabalhadores, CUT. E tambm a criao, em 1980, do Departamento Intersindical
de Estudos e Pesquisas de Sade e dos Ambientes de Trabalho, Diesat, a partir de 48
entidades sindicais e seis federaes de trabalhadores. Desde ento, estes dois rgos
se tornaram importantes articuladores da luta pela Sade do Trabalhador. Todas essas
aes voltavam-se para a oferta de uma alternativa real de assistncia pblica sade do
trabalhador, de compartilhamento das informaes e de ateno aos fatores de riscos
ocupacionais, inclusive a compreenso de que o interior das fbricas era de interesse
pblico e vital para a sociedade11.
Em sntese, antes da criao do SUS, o cuidado dos problemas de sade do trabalhador era desenvolvido, disciplinarmente, pela Medicina do Trabalho, pela Engenharia de
Segurana e Higiene Ocupacional, realizada pelos respectivos especialistas, em servios
prprios de empresas e em alguns sindicatos. Tambm alguns estados e municpios j
desenvolviam algumas aes em Sade do Trabalhador na perspectiva da sade pblica
e da sade coletiva. Do ponto de vista institucional, o Ministrio da Previdncia Social
ocupava-se de atividades de percia mdica e de concesso de benefcios e o Ministrio
do Trabalho das aes de inspees e fiscalizaes dos ambientes e locais de trabalho. A
preveno dos problemas de sade dos trabalhadores era tmida e fragmentada, conduzida
na perspectiva da Engenharia de Segurana, com pequena participao dos trabalhadores.
A Reforma Sanitria incorporou a Sade do Trabalhador nas suas propostas, dando lugar
e voz a um movimento de reivindicaes que ecoava tendncias j em desenvolvimento
em pases industrializados, liderados pela Organizao Internacional do Trabalho e a
Organizao Mundial de Sade.
181
Mtodos
Este estudo compreende uma reviso de literatura e um estudo ecolgico, com dados do perodo entre 1988 e 2008, com o objetivo de delinear a 1) oferta, 2) utilizao e
3) cobertura de servios de Sade do Trabalhador no SUS, bem como o seu 4) impacto
epidemiolgico. A reviso de literatura foi realizada com busca no sistema Scielo, Lilacs
e Medline, empregando-se as palavras chave medicina do trabalho no SUS, sade
do trabalhador no SUS, sade do trabalhador na rede bsica. Buscaram-se tambm
referncias no Google Scholar, e nos stios da Fundacentro, Observatrio em Sade do
Trabalhador, banco de teses da Capes, alm de consultas a pesquisadores e gestores da
Sade do Trabalhador no Ministrio da Sade e dos Centros de Referncia em Sade
do Trabalhador, Cerests, para a identificao de relatrios ou outros documentos no
publicados. Os textos foram selecionados com base nos seguintes critrios: apresentassem
dados sobre as dimenses em anlise, de estudos populacionais, ainda que tenham sido
realizados com amostras, e que apresentassem dados por ano calendrio no perodo
de interesse. No foram encontrados textos que sistematizassem dados sobre oferta de
atividades dos servios ou demanda atendida, especialmente para o perodo at o ano
2002, quando se iniciou a implantao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade
do Trabalhador, Renast.
Para o estudo ecolgico, a populao de referncia foi a economicamente ativa e ocupada, PEAO, que representa o total de trabalhadores ocupados do pas, limitando-se para
a faixa entre 10 e 65 anos, devido disponibilidade dos dados. Esta populao representa
trabalhadores no exerccio de alguma atividade, excluindo-se os que se encontravam a
procura de emprego. Como a grande maioria dos dados restringe-se a trabalhadores
segurados, a abrangncia de alguns indicadores parcial. As fontes de dados foram a
Relao Anual de Informaes Sociais, RAIS, e bases disponveis nos stios do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica, IBGE, MPS, MTE e MS, especificamente da Rede
Interagencial de Informaes para a Sade, RIPSA, que emprega dados da Previdncia
Social. A unidade de observao foi o ano calendrio, e todos os dados foram agregados
e censitrios.
Outros dados necessrios para a estimativa de indicadores nas quatro dimenses de
anlise so raros ou inexistentes, especialmente para o longo perodo do estudo. Essa
carncia de registro particularmente visvel para as aes desenvolvidas pelas unidades
do SUS, e em particular para os Cerests. Para a dimenso Oferta de Servios, foram
considerados dados sobre o nmero, data da implantao e regio dos Cerests, estaduais, regionais e municipais, e da existncia de notificao compulsria dos agravos
sade relacionados com o trabalho, para 2008. Esses dados foram cedidos pela Cosat12
e ainda no esto disponibilizados. Dados sobre a Utilizao de Servios de Sade do
Trabalhador no SUS se limitam a algumas unidades e anos calendrios esparsos e no
puderam ser utilizados. Procedimentos no so registrados com o cdigo do diagnstico
ou especialidade mdica de modo a permitir anlise especfica. Somente foi possvel o
182
uso de alguns dados do Sistema de Internaes Hospitalares, SIH/SUS, para o clculo de

medidas sobre hospitalizaes por acidentes de trabalho e por pneumoconioses. Gastos
correspondem aos valores registrados dos custos com hospitalizaes e atendimento
ambulatorial para doenas e agravos ocupacionais publicados. Resultados de estudos de
base populacional com dados primrios, ainda que restritos a regies ou reas urbanas,
que estavam disponveis foram tambm empregados. Para a dimenso Cobertura, no foi
possvel estimar indicadores especficos, pois embora os Cerests tenham rea de abrangncia, esta informao no se encontra sistematizada e disponibilizada para a anlise,
com os respectivos nmeros de trabalhadores e empresas existentes e cobertos por aes
ou programas especficos. O Impacto foi analisado por meio da variao proporcional
relativa dos indicadores de morbidade e mortalidade por acidentes e doenas do trabalho,
e exposio slica, durante o perodo do estudo, ressaltando-se as limitaes relativas a
concluses possveis com esse tipo de evidncia emprica.
As medidas utilizadas foram propores, como o coeficiente de mortalidade, geral e
especfico, a prevalncia e o coeficiente de incidncia, a letalidade geral e hospitalar, e
razes como a Cerest/populao ocupada. A variao proporcional de medidas de morbimortalidade foi calculada para o ano calendrio mais anterior e o ltimo, em porcentual.
No foram utilizados dados individuais e privados, os dados so pblicos e annimos,
ou reproduzem dados publicados de outras pesquisas, no havendo a necessidade de
submisso do protocolo a Comit de tica em Pesquisa. A apresentao dos resultados
neste estudo garante o anonimato de trabalhadores, instituies especficas e empresas.
Na Figura 7.1 apresentam-se, em uma linha de tempo, marcos histricos para o processo de incorporao e institucionalizao das aes em Sade do Trabalhador no SUS.
J no incio nos anos 80, surgiram alguns servios de ateno sade do trabalhador,
como os Programas de Sade do Trabalhador, PST, e Centros de Referncia em Sade do
Trabalhador, CRST, em vrios municpios e estados do pas, em universidades e sindicatos.
Estes servios realizavam aes de assistncia, de vigilncia e de formao/capacitao
de pessoal. Em dezembro de 1986, realizou-se a 1 Conferncia Nacional em Sade do
Trabalhador, da qual participaram representaes de 20 estados, e que redundou em
ampla adeso ao projeto de construo do SUS por parte dos sindicatos. Apoiaram-se
o princpio da sade como direito e, a partir de um diagnstico da situao de sade, a
elaborao de uma Poltica Nacional de Sade do Trabalhador que apresentasse alternativas ao modo de ateno existente (Tabela 7.1). Aps 1988, deu-se incio ao processo
de institucionalizao da Sade do Trabalhador no SUS com a expanso dos PST e dos
CRST j existentes. Logo depois, em 1990, publicou-se a Lei n 8080, que define a abrangncia das aes em Sade do Trabalhador no SUS, em assistncia, vigilncia, promoo,
informao, ensino e pesquisa.
183
Figura 7.1 Linha do tempo das aes em Sade do Trabalhador (ST) no SUS, 1986-2008.
184
Mais tarde, em 1994, realizou-se a 2 Conferncia Nacional em Sade do Trabalhador

que abrangeu quase todas as unidades da federao, e foi coordenada pelos Ministrios da
Sade e do Trabalho, com participao da Central nica dos Trabalhadores, a CUT. O foco
da discusso continuou sendo a construo da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador,
incluindo questes do meio ambiente. As propostas mais importantes, todavia, ainda
eram: a unificao das aes de Sade do Trabalhador no SUS, a superao da dicotomia
preveno e cura, e a adoo de processos paritrios e no tripartites na tomada de deciso
(Tabela 7.1). Trs anos depois, publicou-se a Portaria GM/MS n. 14213, que ao regulamentar
o preenchimento das Autorizaes de Internao Hospitalar, AIH, por causas externas,
incluiu um campo para Acidentes de Trabalho, dando incio ao esforo de melhoria do
registro de agravos ocupacionais nas estatsticas do SUS. Em 1998, publicaram-se as Portarias MS n. 3.120/9814 e 3.908/9815, que contriburam para a organizao da vigilncia e
das demais aes nos servios de Sade do Trabalhador, considerando os diversos nveis
de gesto do SUS. Para melhorar a qualidade do registro e o reconhecimento dos agravos
e doenas relacionadas com o trabalho, foi publicada a Port. MS n. 1.339/199916, que instituiu a lista destas patologias. Em 2002 foi criada a Rede Nacional de Ateno Integral
Sade do Trabalhador, Renast17, posteriormente ampliada e fortalecida atravs da Portaria
n 2.43718. A Renast d sequncia a um conjunto de aes de sade do trabalhador iniciadas ao longo dos anos 80. O principal objetivo desta rede o de articular aes de sade
do trabalhador na perspectiva da intrasetorialidade, voltadas assistncia, vigilncia, e
promoo da sade, visando garantir a ateno integral sade dos trabalhadores. Tem
tambm como objetivo articular aes intersetoriais, estabelecendo relaes com outras
instituies e rgos pblicos e privados, como universidades e instituies de pesquisa.
A Renast est estruturada a partir da atuao de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, Cerest, de abrangncia estadual, regional e municipal, este ltimo, especificamente,
nos municpios do Rio de Janeiro e de So Paulo. As prticas destes centros so muito
diferenciadas entre si, em funo, dentre outros aspectos, do perfil de cada regio. Mas
todos eles desenvolvem aes de preveno e promoo da sade, de assistncia, incluindo
diagnstico, tratamento e reabilitao fsica, de vigilncia dos ambientes de trabalho, de
formao de recursos humanos e de orientao aos trabalhadores. Essas aes so realizadas diretamente pelo prprio Cerest, como tambm, por meio da articulao com a rede
de ateno sade do SUS. Recebem financiamento do Fundo Nacional da Sade, de R$
30 mil mensais para servios regionais e R$ 40 mil mensais para as unidades estaduais.
Ressalte-se que compem ainda a Renast uma rede de servios sentinela, de mdia e alta
complexidade, capaz de diagnosticar os agravos sade que tm relao com o trabalho
e de registr-los no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan-NET).
Um marco regulatrio importante a Portaria n. 77719 que dispe sobre a notificao compulsria de 11 agravos ocupacionais e relacionados com o trabalho. So eles:
acidentes de trabalho fatais, acidentes de trabalho com mutilaes, com exposio
material biolgico, acidentes de trabalho de qualquer tipo em crianas e adolescentes, as
dermatoses ocupacionais, a perda auditiva induzida pelo rudo, s intoxicaes exgenas
185
(por substncias qumicas, incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), leses
por esforos repetitivos/distrbios steo-musculares relacionados ao trabalho, pneumoconioses como a silicose e a asbestose, transtornos mentais e o cncer. Foi tambm em
2004, que foi elaborada e divulgada, para discusso, uma proposta de Poltica Nacional
de Segurana e Sade do Trabalhador (PNSST), fruto de um trabalho conjunto dos Ministrios da Sade, Previdncia Social e Trabalho e Emprego. O processo de construo
da PNSST contou com ampla participao de vrios atores sociais, tendo sido realizados
seminrios, oficinas e consulta pblica por meio da Internet. Seu propsito principal a
promoo da melhoria da qualidade de vida e da sade do trabalhador, mediante a execuo de aes intra e intersetoriais de promoo, vigilncia e assistncia sade. Esta
PNSST foi colocada em consulta pblica em maio de 200520 no sendo at o momento
conhecido o seu resultado. J as diretrizes da Poltica de Sade do Trabalhador para o
SUS21 compreendem a implementao da ateno integral sade, a articulao intra e
intersetorial, a estruturao da rede de informaes em Sade do Trabalhador, o apoio
a estudos e pesquisas, a capacitao de recursos humanos e a participao da sociedade
na gesto dessas aes.
Em novembro de 2005, realizou-se a 3 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador, aps um amplo processo de debates conduzido em vrias conferncias municipais,
regionais e estaduais, em todas as unidades da federao, reflexo da j ento criada Renast
e sua capilaridade. Este processo envolveu cerca de 100.000 pessoas em todo o Pas. Alm
disso, importante para a consolidao das aes do SUS na vigilncia sade do trabalhador foi a transferncia da Cosat em 2007, do Departamento de Aes Programticas
Estratgicas da Secretaria de Ateno Sade (Cosat/Dapes/SAS) para a Secretaria de
Vigilncia Sade (SVS) do mesmo Ministrio da Sade. Atualmente compe, juntamente
com a sade ambiental, a Diretoria de Vigilncia Sade Ambiental e de Vigilncia
Sade do Trabalhador. Embora esta nova conformao no tenha sido formalizada, abriu
a perspectiva de institucionalizao da vigilncia dos ambientes do trabalho no SUS, que
pode significar uma inflexo expressiva na direo da preveno de doenas e agravos e
na promoo da sade, consolidando de fato a incorporao da Sade do Trabalhador,
em sua essncia, no sistema pblico de sade do Pas.
Em relao participao da sociedade na formulao e pactuao das polticas do
SUS em Sade do Trabalhador, a Tabela 7.1 resume os principais eventos, as j mencionadas Conferncias Nacionais de Sade do Trabalhador (CNST). Na 1 CNST a
participao foi de 399 delegados, a maior parte (46%) formada por profissionais de ST
e outras reas, todos representando o Estado, seguida pelos trabalhadores (40%). Na 2
Conferncia houve um crescimento de 41% no nmero de delegados, chegando a 563, e
aumentando grandemente a participao de organizaes dos trabalhadores (67%). A 3
Conferncia contou com 1.241 pr-conferncias em municpios, regies e estados, 1.500
delegados e representantes de 590 municpios22, com a maioria de participantes oriunda
da economia informal ou de empregados sem vnculo formal de trabalho23 (Tabela 7.1).
Esta ltima CNST foi seguida por um trabalho indito de devoluo das propostas, por
186
meio de oficinas realizadas com o controle social em 22 estados. Infelizmente, o relatrio

publicado da 3 CNST apresenta apenas as propostas aprovadas pela plenria, no tendo
sido disponibilizados dados sobre participantes e contexto que poderiam, como para as
anteriores, informar sobre o significado do evento em si.
Tabela 7.1 Participao e propostas principais das Conferncias
Nacionais em Sade do Trabalhador no Brasil.
Conferncia
1 CNST
(17-23/03 de 1986)
2 CNST
(13-16/03 de 1994)
3 CNST
(24-26/11 de 2005)
Coordenao /
instituies
Ministrio da Sade, Ministrio do

Trabalho, Ministrio da Previdncia
e Ministrio da Educao
Ministrio da Sade, Ministrio

do Trabalho, Central nica
dos Trabalhadores (CUT)
Ministrio da Sade, Ministrio

do Trabalho e Emprego,
Ministrio da Previdncia Social
Temrio
Linhas de Discusso
Sade como Direito; Reformulao

do sistema de sade e
Financiamento do setor
1. Diagnstico da situao de sade
2. Novas alternativas de
ateno em ST
3. Poltica Nacional de Sade
do Trabalhador (PNST)
Construindo uma Poltica Nacional

de Sade do Trabalhador
1. Desenvolvimento, Meio
Ambiente e Sade
2. Cenrio da ST em 1986 e 1993
3. Estratgias de avano na
construo da PNST
Trabalhar sim, adoecer no!

1. Polticas de integralidade
e intersetorialidade
2. Desenvolvimento sustentvel
3. Controle social
Descentralizao
Conferncias Estaduais
20 estados
24 estados
26 unidades federadas
Participantes
526 (app. 700, com os convidados,

900 participantes
membros da organizao e relatores)
100.000
Delegados
399 (100%)
563
1.500
Profissionais ST/
e do Estado
162 (46,0%)
169 (30%)
48,7%
Sindicatos
183 (40%)
377 (67%)
No registrado
Movimentos Sociais
No registrado
No registrado
No registrado
Professores/
pesquisadores
36 (9%)
No registrado
No registrado
Observadores
127
323
No registrado
Outros
Polticos (3,1%, empresrios e

3% de outras categorias)
07 (3%) de empregadores
Trabalhadores informais (11,3%)
Especificao
Proposies principais
Defesa do SUS
Unificao das aes de ST no SUS
Integrao entre o MS, MTE

e MPS e cobertura universal
integrando trabalhadores
informais ao sistema
Fortalecimento do setor pblico
Superao da dicotomia
preveno/cura
Participao dos trabalhadores

nas polticas do MTE e MPS
Ampla Reforma Sanitria
Processo paritrio Estado/

trabalhadores
Implantao Nexo Tcnico

Epidemiolgico pela Previdncia
para inverso do nus da
prova no estabelecimento
do nexo ocupacional
Fontes: Relatrios da 1, 2 e 3. Conferncias Nacionais de Sade do Trabalhador. Coimbra D & Milani A, 2005.
187
Uma das principais estratgias adotadas visando consolidao da ateno sade

do trabalhador no SUS vem sendo a formao de profissionais. Isto tem se dado, tanto
por meio do fomento de cursos de especializao em Sade do Trabalhador, quanto do
oferecimento de cursos curtos de extenso e capacitao. Em recente pesquisa24, foram
levantados os cursos de especializao em Sade do Trabalhador no Pas, identificandose seis cursos entre 1986 e 2006, quatro presenciais e dois a distncia. Entre 2006 e 2008
foram criados 12 cursos, sendo a maioria (n=9) de natureza privada. Todavia, dentre
os cursos pblicos, destaca-se pela quantidade de alunos o oferecido pela Fiocruz com
financiamento do MS, que titulou 380 alunos, em 19 turmas em parceria com secretarias
estaduais e municipais de sade, nos estados do Amap, Maranho, Mato Grosso do Sul,
Piau, Rio de Janeiro, Roraima, Paran e Tocantins. Os cursos de especializao presenciais totalizaram 290 alunos (dados disponibilizados pela Cosat). Em alguns estados vm
sendo realizados concursos especficos para a contratao de profissionais para esta rea
do conhecimento, o que estimula o surgimento de candidatos para estes cursos. Todavia,
ressente-se ainda da falta de uma carreira especfica no SUS para a Sade do Trabalhador,
e a falta de estabilidade dos vnculos contratuais do pessoal dos Cerests mantidos pelas
Secretarias Municipais de Sade.
Oferta e cobertura de servios em Sade

do Trabalhador pelo SUS
Em 2000, antes do incio da Renast, a oferta de servios de Sade do Trabalhador
no SUS compreendia servios de referncia em mbito estadual, abrangendo todos os
estados da federao, a exceo do Par25. Em alguns estados havia Ncleos de Sade do
Trabalhador, Nusat, com funes semelhantes aos atuais Cerest. Havia tambm redes, dos
ento denominados Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, CRST, e, especialmente em So Paulo havia Programas de Sade do Trabalhador e servios pblicos de
Medicina do Trabalho, dentre outros11, 25. No estudo de Lacaz et al25 foram encontrados
183 servios relacionados Sade do Trabalhador, sendo a maioria localizada na regio
Sudeste (51,4%), seguida pelo Nordeste (9,8%), ficando as demais com cerca de 3,3%.
A Renast teve incio em 2002, quando comeou a habilitao formal dos Cerests
estaduais, regionais e municipais (Figura 7.2). De acordo com o Plano Plurianual, a
implantao seguiria at o final de 2007, mas se estendeu at 2008, com a perspectiva
de continuar em 2009 para o cumprimento da meta de habilitao de 200 Cerests. Para
a distribuio destes 200 Cerests foi considerada a populao total do pas, por macro
regio e por unidade da federao (Anexo VII da Portaria 2.43718). Em dezembro de 2008,
os Cerests habilitados eram 15 na regio norte, 52 na nordeste, 72 na sudeste, 22 na sul,
e 12 na centro-oeste. At o final de 2008, encontravam-se habilitados 173 Cerests em
todo o Pas, faltando, portanto, 27, para se atingir a meta proposta. A Figura 7.2 mostra
a distribuio destes 173 Cerests por perodo e regio, verificando-se que houve um crescimento do nmero dessas unidades, especialmente na regio sul que passou de 12 para
188
29, crescimento de 142% e na regio centro-oeste que passou de 6 para 15, aumento de
150%. Foram menores os crescimentos na regio centro-oeste (66,7%), nordeste (78,6%)
e sudeste (30%), sendo que nesta ltima o patamar de incio j era bem elevado (n=55)
passando a 72 em 2007-2008.
Alguns estados contam tambm com uma coordenao de Sade do Trabalhador
nas secretarias de sade dos estados, que acumula, ou no, o cargo de direo do Cerest
estadual. A regio com maior nmero de Cerest habilitados a Sudeste (n=72), seguida
pela Nordeste (N=52), a Sul (n=22), a Norte (n=15) e a Centro-Oeste com 12. A Tabela
7.2 mostra a distribuio dos Cerest habilitados, por regio e unidade da federao.
Observa-se que para a populao economicamente ativa ocupada (PEAO) de 89.318
mil pessoas no Brasil, estes Cerests correspondem razo de 0,19:100.000. Observa-se
tambm, uma importante variao deste indicador entre as cinco macrorregies do pas,
principalmente, se comparado PEAO de cada uma. Assim, embora a regies Norte e
Centro-Oeste apresentem os menores nmeros em relao populao ocupada, a
regio Norte que apresenta a melhor relao Cerest:populao ocupada, apresentando
uma razo de 0,22:100.000, maior que a mdia nacional. Comparado ao Sudeste, a regio
Centro-Oeste tem pouco mais de 16% da PEAO. Entretanto, ambas tm uma razo de
0,19 Cerest para cada 100.000. A regio Nordeste apresenta uma situao mais equilibrada, medida que sendo a segunda em termos de populao ocupada, apresenta a razo
nmero de Cerest: 100.000, pouco maior que a mdia nacional. J a regio Sul, apresenta
um quadro mais preocupante. Embora possua 16,3% da populao ocupada do pas,
dispe de apenas 12,8% dos Cerests, defasagem devida, principalmente, baixa oferta
do Paran (0,09). Quanto aos estados, o de menor razo Cerest: populao ocupada o
Paran (0,09), seguido pelo Amazonas e Amap (0,12), Par e Piau (0,13), a maioria na
regio Norte. O Distrito Federal embora tenha baixa razo (0,09), a menor do Pas, tem a
sua rea geogrfica limitada e deve ser considerado separadamente. Embora o estado que
apresenta a melhor oferta seja Roraima, com uma razo de 0,52:100.000 trabalhadores
ocupados, o estado de So Paulo o que concentra o maior nmero de Cerests do pas,
com 24,2% do total, o que parece refletir tanto a maior densidade da produo industrial
brasileira, como tambm a sua histria de precursor deste tipo de servio pblico de
sade, bem como o maior dinamismo e fora dos sindicatos. Todo este quadro tende a
ser alterado medida que os 27 Cerests restantes forem habilitados.
189
Figura 7.2 Nmero cumulativo de Cerest habilitados por perodo e regio do pas.
80
70
60
Nmero de CEREST
72
69
55
50
50
42
40
29
28
30
24
20
10
13
12
12
15
15
2002-2005
Norte
Fonte: COSAT/SVS/MS
190
2006
Nodeste
Sudeste
2007-2009
Sul
Centro-Oeste
Tabela 7.2 Populao Ocupada1, nmero de Cerests regionais e estaduais habilitados,

e a razo Cerest: populao por unidade da Federao e regio do Brasil.
Regies e Unidades
da Federao
Brasil
Populao Ocupada em
1.000, em 2006
N
Razo CEREST/
Populao
Ocupada1:100.000
89.318
100
173
100,0
0,19
CEREST (2008) 2
Regio Norte
6.684
7,5
15
8,7
0,22
Amazonas
1.379
1,5
1,7
0,21
Amap
234
0,3
0,6
0,43
Acre
307
0,3
0,6
0,42
Rondnia
758
0,8
1,2
0,26
Roraima
193
0,2
0,6
0,52
3.148
3,5
2,4
0,13
Par
Tocantins
Regio Nordeste
664
0,7
1,7
0,45
23.432
26,2
52
28,9
0,21
Bahia
6.440
7,2
15
8,7
0,23
Alagoas
1.212
1,4
1,7
0,25
Cear
3.825
4,3
4,6
0,21
Maranho
2.759
3,1
2,4
0,15
Rio Grande do Norte
1.329
1,5
2,4
0,30
900
1,0
1,7
0,33
Sergipe
Pernambuco
3.684
4,1
5,2
0,24
Piau
1.551
1,7
1,2
0,13
Paraba
1.662
1,9
2,4
0,24
Regio Sudeste
38.274
43,3
72
41,6
0,19
So Paulo
19.768
22,1
42
24,2
0,21
Minas Gerais
9.872
11,1
17
9,8
0,17
Rio de Janeiro
6.876
7,7
10
5,7
0,15
Esprito Santo
1.758
2,0
1,7
0,17
Regio Sul
14.523
16,3
22
12,7
0,15
Paran
5.407
6,1
2,8
0,09
Santa Catarina
3.247
3,6
4,0
0,21
Rio Grande do Sul
5.869
6,6
10
5,7
0,34
Regio Centro-Oeste
6.405
7,2
12
6,9
0,19
Gois
2.784
3,1
2,8
0,18
DF
1.105
1,2
0,5
0,09
Mato Grosso
1.368
1,5
0,5
0,22
Mato Grosso do Sul
1.149
1,3
0,5
0,26
(1) At dezembro de 2008.

Fonte: Populao Ocupada dados do IBGE/Sistema Sidra; Dados sobre habilitao dos Cerest fornecidos pela Cosat/MS.
Desses resultados fica evidente que a implantao dos Cerests redesenha o mapa das
desigualdades regionais na oferta de servios em sade do trabalhador, superando-a, atingindo uma distribuio adequada, com pequenas diferenas no sentido de um vis de maior
oferta para o Nordeste, regio tradicionalmente carente de servios e com piores indicadores
191
de sade. Notar que no se dispe de dados sobre a infraestrutura, capacidade instalada e

pessoal dos Cerests, ou as aes que esto sendo desenvolvidas, mas sabido que diferem
grandemente, o que limita as inferncias sobre acesso, cobertura, resultados e adequao
da oferta para as demandas regionais respectivas. Estas informaes so requeridas pela sua
importncia para estimar desigualdades e programar a oferta de cuidados mais equnime
e adequada. Estudos sobre a avaliao da implantao da Renast, ou mais especificamente
dos Cerest, sua cobertura, adequao da oferta e impacto, so necessrios para dar conta
dessas e outras questes. Aps a 3 CNST, a Cosat26 realizou um inqurito com 53 representantes de Cerests e verificou que contavam com uma mdia de 18 profissionais por
unidade. Dentre os que forneceram dados sobre as atividades, 17,2% referiram no dispor
de sistema de informao, embora 34% mencionassem a realizao de servios de vigilncia.
Na Tabela 7.3 mostram-se dados sobre a existncia de notificao compulsria no Sinan,
de acidentes e doenas relacionadas com o trabalho, por tipo de agravo, nas unidades da
federao. Verifica-se que mais da metade dos estados estava notificando acidentes de trabalho fatais (70,8%), com mutilao (66,7%) ou material biolgico (83,3%), as intoxicaes
exgenas (62,5%) e as Leses por Esforos Repetidos (62,5%). Os agravos que estavam
menos contemplados na notificao foram os cnceres ocupacionais (16,7%), as doenas
mentais (25,0%), a perda auditiva induzida pelo rudo (29,2%) e as pneumoconioses
(37,5%). Notar que esta informao no permite compreender o estado da implantao da
notificao, pois no dispomos de dados sobre o nmero de unidades sentinela, a cobertura dos casos, ou a qualidade dos dados, como o ndice de subnotificao, por exemplo.
De acordo com recente relatrio, em 200726, primeiro ano em que se contabilizaram
os registros da lista de agravos de notificao compulsria, foram notificados 55.878
casos para acidentes e doenas relacionadas com o trabalho. Entretanto, necessrio
questionar a qualidade dessa notificao, que deve ser antecedida de estratgias rigorosas
de identificao de casos, com o adequado reconhecimento do nexo causal ocupacional.
Vale mencionar que protocolos para o atendimento dessas enfermidades, no SUS, foram elaborados e amplamente divulgados, alguns deles sendo objeto de cursos visando
capacitao dos profissionais envolvidos para realizar as aes respectivas. At 2008,
foram editados os protocolos para os acidentes de trabalho, cncer ocupacional, expostos
ao chumbo metlico, ao benzeno, pneumoconioses, perda auditiva induzida pelo rudo,
dermatoses ocupacionais e trabalho infantil. Tudo isto representa um avano expressivo
no mbito da organizao das prticas de Sade do Trabalhador do SUS. Ressalte-se que
a implantao da notificao est restrita a servios sentinela, e no em todas as unidades
do SUS, uma inconsistncia em se tratando da universalidade implcita na compulsoriedade do registro. Por outro lado, pode-se afirmar que o nmero de casos notificados no
SUS, em 2007, ainda muito pequeno considerando que os dados da Previdncia Social,
restritos apenas aos trabalhadores segurados do INSS e aos casos com afastamento maior
que 15 dias, correspondeu para o mesmo perodo, a 653.090 casos27. Estudos realizados em
todo o mundo demonstram que as estatsticas de acidentes de trabalho so subnotificadas.
De acordo com Driscoll et al.28, as razes para a subnotificao da morbimortalidade dos
192
agravos ocupacionais e relacionados com o trabalho podem ser atribudas a problemas

relacionados com a definio, a identificao e o prprio registro do fenmeno. Assim estariam envolvidos aspectos relativos dificuldade na compreenso do que fator de risco,
suas circunstncias de ocorrncia e a relao com o trabalho, limitando o estabelecimento
do nexo ocupacional no processo de diagnstico. Por outro lado, muitas vezes tanto o diagnstico como o nexo so realizados, no se desdobrando na notificao do caso. Tal situao
deve-se a fatores de ordem poltica, jurdica, conflitos de interesses econmicos, estigma
e, a negligncia de profissionais de sade, empregadores e at mesmo de trabalhadores29.
Infelizmente no esto disponveis registros sobre a oferta de servios pelos Cerests,
sua articulao com a rede de servios do SUS, seus programas e capacidade instalada,
de modo que se possa avaliar o crescimento e nvel de adequao das respostas s demandas em Sade do Trabalhador. importante destacar que durante a Expoepi-2008
foi lanado o Painel de Informaes em Sade Ambiental e em Sade do Trabalhador,
Pisast, que entre outros aspectos, abre a possibilidade para esses registros, fundamentais
para a transparncia e prestao de contas sociedade das aes desenvolvidas pelos
Cerests. Alm disso, a Cosat vem iniciando a tarefa de sistematizar a coleta desses dados,
organizando um sistema de informaes que permita documentar a atuao e evidenciar
os resultados da Renast na melhoria da sade dos trabalhadores no Pas.
Tabela 7.3 Notificao no Sinan de acidentes de trabalho, doenas ocupacionais
e relacionadas com o trabalho (Portaria GM/MS 777/2004),
por unidade da federao e tipo de agravo, em 2008.
UF (N=27)
Agravos relacionados ao trabalho
Cdigos das UF que notificaram*
Acidentes de trabalho fatais
18
66,7 AP, BA, CE ,DF, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP
Acidentes de trabalho
com mutilao
18
66,7 AP, BA, CE, DF, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP
Acidentes com material biolgico
20
77,8 AL, AM, AP, BA, DF, ES, GO, MG, MT, PB, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP
Acidentes de trabalho com

crianas e adolescentes
13
48,1 ES, AP, BA, CE, ES, MG, MT, RN, RR, RS, SC, TO, SP
Dermatoses ocupacionais
11
48,1 BA; ES; MG; MT; PR; RJ; RN; RR; RS; TO, SP
Intoxicaes exgenas por

substncias qumicas incluindo
agrotxicos, gases e metais pesados
16
59,3 AL, AP, BA, CE, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, TO, SP
Leses por Esforos Repetidos
16
59,3 AL, AP, BA, CE, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, TO, SP
Pneumoconioses
10
37,0 ES, MG, MT, PE, RJ, RN, RR, RS, TO, SP
Perda auditiva induzida

pelo rudo ocupacional
29,6 AP, BA, ES, MG, MT, RN, RR, SP
Transtornos mentais
relacionados ao trabalho
25,9 ES, MG, MT, PR, RN, RS, SP
Cncer relacionado ao trabalho
18,5 ES, MT, PB, RN, SP
* Estes dados so para pelo menos uma unidade sentinela onde tenha ocorrido notificao.
Fonte: Cosat, 200812.
193
Utilizao de servios
Dados sobre a utilizao dos servios de sade do SUS em Sade do trabalhador
ainda so incipientes, devido, em grande parte, limitao da informao em relao ao
usurio do SUS, no que se refere ao vnculo ocupacional e relao do agravo de sade
com o trabalho. Isto observado em todos os nveis de complexidade de ateno sade do SUS, ou seja, ateno primria, mdia e alta complexidade. Verifica-se tambm,
a ausncia de relatrios e publicaes relativos s atividades feitas pelos Cerest e pelas
unidades sentinelas. Alguns dados limitam-se proporo de registros de diagnsticos
realizados na demanda atendida, composta exclusivamente por casos, o que limita as
inferncias populacionais, em especial a generalizao dos achados, possvel com medidas epidemiolgicas. Com dados populacionais, um dos poucos estudos a descrever
a utilizao de servios por trabalhadores acidentados foi realizado em Salvador, com
dados longitudinais de uma amostra de 2.907 trabalhadores entre 18 e 65 anos com registros colhidos em 2000, 2002 e 2004. Dos 628 casos de acidentes de trabalho (leses,
traumas e intoxicaes) identificados, abrangendo todos os tipos e graus de gravidade,
estimou-se que 49,5% receberam atendimento, seja em servios pblicos ou privados30.
Dos que receberam tratamento, a procura foi maior para unidades do SUS, responsveis
pelo atendimento de 71,0% dos casos, enquanto planos de sade privados atenderam
apenas 15,1%. Trabalhadores com menor nvel de escolaridade tenderam a procurar mais
frequentemente o SUS: a proporo de atendidos neste sistema, entre os que tinham 1
grau completo ou incompleto foi 76,5%, maior do que a estimativa de 50% entre aqueles
que tinham mais do que o nvel secundrio completo. Os casos atendidos no SUS eram
de trabalhadores mais pobres (77,5%) e que tinham mais comumente trabalho informal
(82,7%) em comparao com os que receberam atendimento em outro servio. A proporo de participao do SUS nos atendimentos no variou com o tipo do acidente, se
de trajeto ou tpico. O grau de satisfao com o atendimento recebido, medido pela nota
atribuda pelo acidentado, foi em sua maioria alto, acima de 8,0, tanto entre os clientes do
SUS quanto dos outros servios. Todavia, foi maior entre os que procuraram os servios
privados (60,5%) em comparao com o SUS (48,2%).
Alguns estudos analisaram a magnitude de agravos e doenas ocupacionais na demanda
atendida de servios. Estimativas da proporo de acidentados do trabalho, em servios de
emergncia do SUS, dentre os casos de trauma, variaram entre 15 e 18,7% sem a incluso
dos acidentes de trajeto31, a 31,6% para os tpicos e de trajeto conjuntamente32. Em outro
estudo conduzido com todos os casos atendidos durante um ms em unidades de emergncia e pronto atendimento de Salvador, dentre as 6.544 vtimas de causas externas, 1.514
(23,1%) eram vtimas de acidentes de trabalho29. O SUS o principal responsvel pelo
atendimento hospitalar no pas e os registros das admisses compem um sistema especifico de informaes, que em 1998, passou a incluir dados sobre a natureza ocupacional
da patologia causadora da internao, especificamente para aquelas causadas por causas
externas. Com base nesse sistema, verificou-se que dentre as 12.248.632 hospitalizaes
194
registradas em 1998, 0,35% foram registradas como acidentes de trabalho. Este percentual se reduziu para 0,34% em 1999 e 0,32% em 2000. Todavia, com esses mesmos dados,
pde-se estimar um aumento da razo bito/hospitalizao por acidentes de trabalho no
SUS, de 1,2 em 1998, 1,4 em 1999 e 1,7:100 em 2000, menores do que a estimativa de 2,2
para o ano de 199433. Em um estudo conduzido com acidentados de trabalho atendidos
em servios de emergncia do SUS (n=406), a letalidade geral foi estimada em 0,7%,
aumentando para 5% entre aqueles que permaneceram internados aps as primeiras 24
horas29. Nesse ltimo estudo, o nvel de gravidade dos casos foi analisado com o Index of
Severity Score, ISS, verificando-se que a maioria era de casos leves ou moderados (77,1%).
Em nvel crtico de gravidade foram 2,2%, enquanto 2,7% tiveram sequelas que levaram
incapacidade permanente. A permanncia mdia no hospital foi de 3,2 dias em leito
comum e de 8,4 dias em Unidade de Tratamento Intensivo29.
Um outro estudo sobre o coeficiente de hospitalizaes, realizado por Castro et al.34,
avaliou a evoluo temporal de internaes por pneumoconioses no Brasil. Observouse, no geral, uma queda entre 1993 e 2003, de todos os tipos dessas pneumopatias, com
maior declnio para as pneumoconioses associadas com a exposio ao carvo, de 4,0
para 0,31/1.000.000 de habitantes, correspondendo a uma reduo de 92,2%. A partir de
1998 e at 2003, a tendncia foi de estabilizao da prevalncia de hospitalizaes por
pneumoconioses de todos os tipos (Figura 7.3).
Figura 7.3 Prevalncia de hospitalizaes por tipo de pneumoconioses no Brasil, 1993

4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Por exposio ao carvo
Silicose
Outras poeiras inorgnicas
P. associada a tuberculose
2003
Fonte: Castro HA, Gonalves K, Vincentin G. Estudo das internaes hospitalares por pneumoconioses no Brasil, 19932003. Revista Brasileira de Epidemiologia 2007;10(3): 391-400
195
Dados sobre atendimentos ambulatoriais de acidentes e doenas do trabalho na rede

SUS so ainda mais raros. Analisando os procedimentos do SUS, estimaram-se em 165.616
os atendimentos ambulatoriais com acidentes de trabalho em 1998, que se elevaram para
186.296 em 1999, atingindo 272.619 em 2000. Este incremento nos atendimentos de 64,6%
foi igual porcentagem de variao nos gastos correspondentes para o mesmo perodo,
sendo, respectivamente, de R$ 422.301,40, R$ 475.054,8 e R$ 695.196,8935. As hospitalizaes tambm representaram gastos crescentes, especificamente, de R$ 16.098.308,40,
em 1998, R$ 17.944.315,59, em 1999, e R$ 18.978.859,73, em 2000, correspondendo a um
crescimento de 17,8% no perodo, respectivamente35.
Impacto
O coeficiente de mortalidade por acidentes de trabalho caiu de 22/100.000 trabalhadores segurados em 1988 para 17,8 em 1997, ou seja, uma queda de 19,0%. Na dcada
seguinte, dados at 2006, apontam para um decrscimo da ordem de 10,3/100.000,
variao percentual de 45,0% (Figura 7.4). Este declnio corresponde especialmente a
uma reduo para o sexo masculino, como pode ser visto na Figura 7.5 com diminuio
do valor de 24,5/100.000 em 1997 para 16 em 2006, ou seja, um declnio de 34,7%. J
entre as mulheres esta queda correspondeu a 16,8%, respectivamente, de 1,9 a 1,58. Isso
revela importantes diferenas de gnero que devem ser consideradas no planejamento
de intervenes de preveno.
Figura 7.4 Coeficiente de Mortalidade por Acidentes de Trabalho por
100.000 trabalhadores segurados, entre 1988 e 2006.
30
25
20
15
10
Fonte: Ripsa.
196
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
Em relao gravidade dos acidentes de trabalho, nota-se que a incidncia de acidentes que deixaram trabalhadores com incapacidade permanente vem caindo no perodo
de estudo, entre 1988 e 2006, com variao de 0,98/1.000 para 0,31x1000 trabalhadores
segurados, uma variao negativa de 67,3% (Figura 7.5).
Figura 7.5 Coeficiente de Mortalidade de Acidentes de Trabalho por

100.000 segurados, de acordo com o sexo, 1997-2006.
30
CM AT/100000
25
0
5
0
5
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Ano calendrio
Mulheres
Homens
Fonte: Ripsa.
A mortalidade por pneumoconioses, no entanto, que se encontrava em estabilidade

entre 1988 e 1992, passou a se elevar, especialmente em 1995, quando ento passou a
declinar36. Isso no vem se acompanhando por uma reduo da prevalncia da exposio
slica37, em geral, de acordo com os dados da Figura 7.6.
197
Figura 7.6 Coeficiente de Incidncia de Incapacidade Permanente

por Acidentes de Trabalho, 1988-2006.
Mortalidade por P neumoconioses X1.000.000
7
6
5
4
3
2
1
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
0
Ano calendrio
Exposio a Slica
Mortalidade por Pneumoconiose
Fonte: Ribeiro, 2004 e Castro et al., 2003.
Concluses
Os 20 anos de implantao e consolidao do SUS tambm representam 20 anos de
uma trajetria bem sucedida de transformao das prticas de ateno sade do trabalhador, que foi reinventada a partir da lgica da sade pblica, incorporada e institucionalizada como um componente da Poltica Nacional de Sade, com o papel central do
Estado, tanto como regulador quanto de executor das aes. , portanto, um momento de
comemorao, especialmente ao se considerar a situao antes de 1988. Assim, o Estado
vem corrigindo, ainda que parcialmente, seu longo perodo de silncio frente aos riscos
e agravos Sade do Trabalhador.
198
Os resultados apresentados mostram que a principal conquista da Sade do Trabalhador foi a disseminao dos seus princpios e estratgias em contraponto ao modelo
mdico-assistencial hegemnico anterior implantao do SUS, e a sua institucionalizao
como campo de prticas sanitrias neste sistema pblico de sade que de cobertura universal. Isto fica demonstrado com os diversos instrumentos de normatizao e regulao
adotados no perodo, e os dados que revelam a implementao da Renast, que ampliou a
capacidade instalada e o escopo de aes desenvolvidas sob a responsabilidade do SUS.
importante ressaltar que isto se tornou possvel com a participao da sociedade, resultante do fortalecimento dos movimentos sociais no perodo de redemocratizao do
Pas, em especial dos sindicatos, e com a produo intelectual e cientfica sobre Sade do
Trabalhador e a sua disseminao para alm do ambiente acadmico. Este processo de
consolidao vem envolvendo grande mobilizao e participao de diferentes atores da
sociedade, conforme demonstrado pelo crescente nmero de participantes nas CNSTs,
e as suas caractersticas e representaes.
No perodo em anlise, os achados deste estudo revelaram um crescimento sem
precedentes da oferta de servios pblicos de sade do trabalhador no Pas. No processo
de expanso buscou-se observar a equidade na oferta do nmero de servios em relao
populao ativa ocupada, seguindo-se metas planejadas. Isso no quer dizer que exista
adequao da oferta demanda, pois esta depende, alm da populao ocupada propriamente dita, do conhecimento do perfil produtivo e de fatores de riscos ocupacionais, da
extenso de trabalhadores expostos, da morbi-mortalidade, e da prpria capacidade instalada da rede SUS, o que no se dispe para todos os estados e regies. Esse diagnstico
da situao, com o planejamento regional ou estadual apropriado para a rea da sade do
trabalhador, necessidade urgente, no apenas para uma melhor racionalidade da gesto
dos servios, mas tambm para permitir a avaliao, cobertura, utilizao e impacto, e
tambm propiciar a transparncia pblica do uso dos recursos pblicos e a divulgao
dos resultados alcanados. Outro aspecto de relevncia, que no h uma padronizao
dos Cerests, que apresentam grande diversidade, tanto de capacidade instalada quanto
de disponibilidade de pessoal qualificado, o que torna difcil a interpretao de dados
de distribuio dessas unidades. Em geral, o que se pode depreender que compem
ncleos de sustentao e expanso de cuidado especializado, reconhecidos e respeitados
pela comunidade, haja vista a mobilizao na 3 CNST. Nestes servios expressiva a
participao de profissionais que vm se capacitando para o desenvolvimento de aes,
como a implantao da notificao compulsria dos agravos sade relacionados com
o trabalho, o Sinan para a Sade do Trabalhador e os protocolos para alguns agravos e
enfermidades, bem como aes em torno de programas e projetos especficos com foco em
problemas regionais. Na Expoepi-2008 foram apresentadas algumas dessas experincias
que demonstraram a criatividade, inovao e compromisso de equipes dos Cerests no
desenvolvimento dos propsitos da Renast.
Constata-se tambm que antes do advento do SUS j havia uma tendncia de declnio
da morbi-mortalidade e da gravidade dos acidentes de trabalho tpicos, que vem perdendo
199
fora a partir do ano 2000. Entretanto, os dados disponveis so restritos aos trabalhadores
segurados, alm de no existir informao suficiente para atribuir essa queda s aes do
SUS. Mas, certamente, a oferta universal de assistncia e a melhoria do acesso aos servios
de sade, alm dos dados que revelam o crescimento das aes em sade do trabalhador
no SUS devem, em parte, ter contribudo para a reduo da morbi-mortalidade dos acidentes de trabalho e pela disseminao dos princpios da preveno e promoo da sade.
A documentao dessas aes para a avaliao do grau de implantao, oferta, utilizao, cobertura e impacto ainda , todavia, insuficiente. extensa a subnotificao dos
agravos e doenas relacionadas com o trabalho nos sistemas de informao do SUS, em
que pesem os esforos para sua melhoria, o que vem ocorrendo gradualmente. Conta-se,
em 2007, com o registro de 55.000 casos de doenas e agravos ocupacionais no Sinan. No
entanto, este dado ainda pouco expressivo, considerando que representa um pequeno percentual dos registros da Previdncia Social, que cobre menos da metade dos trabalhadores
do Pas. Como o sub-registro disseminado, tambm a Previdncia Social afetada. Este
quadro agravado pela pouca atribuio de nexo ocupacional nos diagnsticos clnicos,
feitos pela percia mdica nos casos de incapacidade para o trabalho. Isso se modificou
radicalmente em abril de 2007 quando foi implantado o Nexo Tcnico Epidemiolgico,
Netep, proposta aprovada na 3 CNST. Aps a sua implantao houve um crescimento
expressivo de atribuio de nexos ocupacionais, especialmente para doenas relacionadas
ao trabalho, como as msculo-esquelticas e as mentais.
Os dados encontrados nem sempre abrangiam todo o perodo do estudo e diversas
fontes de dados foram utilizadas, devido necessidade de agregaes por caractersticas
distintas. Como demonstrado por Santana et al.38, mais de 70% dos acidentados do trabalho procuram atendimento mdico na rede SUS , o que torna o Sinan um sistema de
informao crucial para a notificao dos acidentes e das doenas relacionadas com o
trabalho. H que se notar, que so expressivos os avanos na caminhada pela maior articulao com o Ministrio da Previdncia Social e do Trabalho e Emprego, evidente na 3
CNST, ao tempo em que vem se sedimentando a integrao com a Sade Ambiental na
perspectiva do desenvolvimento sustentvel, ao nvel institucional no Ministrio da Sade.
No entanto, ainda permanecem grandes dificuldades na consolidao e legitimao
da Sade do Trabalhador no SUS. Por exemplo, so muitas as dificuldades dos gestores,
em particular, de reconhecer o trabalho como um dos determinantes do processo sade/
doena, ou a sua relevncia para que se considerem as aes em Sade do Trabalhador
como prioridade de poltica. H tambm um desconhecimento expressivo, por parte dos
diferentes profissionais de sade, dos agentes de riscos e agravos sade relacionados com
o trabalho, e da existncia de estratgias viveis de preveno ou de promoo da sade
do trabalhador com mudanas nos ambientes de trabalho. O movimento sindical tem se
tornado mais frgil diante da elevada proporo de desempregados e da reestruturao
produtiva que vem impondo importantes mudanas no mundo do trabalho, com ndices
expressivos de trabalho informal. Por fim, em que pese existncia de algumas experincias
exitosas em vrios municpios do pas, no plano nacional, existe uma insuficiente articulao
200
entre as instituies responsveis pela sade, segurana e proteo social do trabalhador,

e tambm com a ateno bsica de sade, especialmente o Programa Sade da Famlia.
O cenrio, todavia, acena perspectivas promissoras, a exemplo da passagem da Cosat
para a Secretaria de Vigilncia a Sade, que poder moldar uma maior nfase nas atividades
de vigilncia, promoo e preveno, ao mesmo tempo, que superando o foco nas aes
de assistncia sade, no apenas de clnica mdica, das aes dos Cerests. Ademais, a
Renast vem permitindo maior facilidade de interlocuo com os gestores de sade, o que
aumenta a viabilidade de sua consolidao, embora muitas das suas dificuldades atuais
se concentrem na gesto. Apesar de j existir a recomendao de se preparar planos de
trabalho, com a explicitao das aplicaes dos recursos e prestao de contas, devidamente discutido e aprovado pelo Conselho de Sade, a falta de mensurao das atividades
realizadas limita a relevncia e qualidade dos relatrios, assim como a demonstrao dos
resultados alcanados. Com isto precria a transparncia dos gastos e no se permite
a valorizao do que vem sendo realizado. possvel que isto se reverta no curto prazo,
com a participao do SUS na construo de informaes universais sobre a sade do
trabalhador, superando a parcialidade dos dados oriundos da Previdncia Social e de
outros rgos e instituies. Para isto tem sido fundamental a notificao compulsria
de agravos Sade do Trabalhador no Sinan, ainda que sejam necessrios vrios ajustes
na proposta atualmente em curso.
Em que pese o crescimento das notificaes, tem sido objeto de discusses a necessidade de mudanas nos parmetros e estratgias adotadas que restringem a notificao
compulsria rede de servios sentinela. Com dados exclusivos de servios sentinela
jamais sero estimados indicadores populacionais, necessrios para o monitoramento e a
programao de medidas de preveno. Este problema j vem sendo objeto de discusses
para a sua superao, em oficinas realizadas para reviso das estratgias de registro dos
acidentes de trabalho, como a que ocorreu durante a Expoepi-2008. Tambm foi lanado
neste evento, o Painel de Informaes em Sade Ambiental e em Sade do Trabalhador,
Pisast, pela Diretoria de Sade Ambiental e de Sade do Trabalhador, que ir permitir maior
disseminao de dados sobre a situao de sade do trabalhador e do ambiente no Pas.
Por fim, vale lembrar que um documento formal de definio da poltica de Sade
do Trabalhador para o Pas, demanda formalizada na 1 CNST desde 1986, ainda no foi
cumprida. Uma proposta elaborada e divulgada para consulta pblica em 2005, com a
participao dos trs ministrios, ainda no foi finalizada e assinada. Este documento
importante no apenas no seu sentido documental, mas tambm para contribuir para uma
efetiva articulao intersetorial, e a evoluo da cooperao na concretizao das aes
de ponta. Vale ressaltar que a construo da melhoria da sade dos trabalhadores do Pas
depende tambm da alocao de recursos, e da transparncia no seu uso e aplicaes, e na
divulgao dos resultados alcanados. No mbito especfico do SUS, os desafios da Renast
so muitos, mas um dos mais fundamentais a formao, cada vez maior, de profissionais
habilitados para enfrentarem os desafios que a prtica interdisciplinar e intersetorial da
Sade do Trabalhador exige, pavimentando um caminho para um maior dilogo com o
201
Ministrio do Trabalho e Emprego e o Ministrio da Previdncia Social, os sindicatos e

as organizaes de trabalhadores informais, bem como os pequenos e micro empresrios,
maioria na produo econmica. A atividade produtiva domiciliar, o comrcio em vias
pblicas e o trabalho no campo, por exemplo, certamente mobilizaro o SUS para uma
integrao com o PACS e o PSF, que em sua conhecida capilaridade podero definir um
novo patamar de aes de Sade do Trabalhador articulada ateno bsica de sade.
Agradecimentos
Este trabalho somente foi possvel com a colaborao de vrias pessoas, como Helenice
Pereira Cavalcante Costa, Mrcia Hidemi Guedes, Graa Hoefel, Jacira Cncio e Carlos
Vaz, todos da Cosat/MS, Koshiro Otani, Ildeberto Almeida, Jos Carlos Carmo, Jacinta de
Ftima Senna da Silva, Ftima Suely Ribeiro Neto, Marco Perez, Juliana Moura, Elizabeth
Costa Dias e Jairnilson Paim que gentilmente indicaram contatos, cederam dados, livros,
textos, teses e relatrios, alguns ainda no publicados. Maria Claudia Lisboa colaborou pacientemente com a montagem da base de dados. A todos nossos sinceros agradecimentos.
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11 Maeno M, Carmo JC. Sade do trabalhador no SUS aprender com o passado, trabalhar o
presente, construir o futuro. So Paulo: Ed. Hucitec; 2005.
202
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Sinan-Net, em 2007 (Circulao restrita); 2008
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autorizao de internao hospitalar AIH, em casos com quadro compatvel com causas
externas 1997; 13 nov.
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18 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2.437. Dispe sobre a ampliao e o
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nico de sade SUS. Dirio Oficial da Unio 2005; 7 set.
19 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 777. Dispe sobre os procedimentos tcnicos
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especfica, no sistema nico de sade SUS. Dirio Oficial da Unio 2004; 29 abr.
20 Brasil. Ministrio da Sade, Ministrio da Previdncia Social, Ministrio do Trabalho e
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21 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1.125. Dispe sobre os propsitos da poltica de
sade do trabalhador para o SUS. Dirio Oficial da Unio 2005; 6 jul.
22 Cosat. Novas perspectivas para as aes em sade do trabalhador desenvolvidas pela esfera
federal de gesto do SUS. Braslia: Secretaria de Vigilncia a Sade; 2007
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34 Castro HA, Gonalves K, Vincentin G. Estudo das internaes hospitalares por pneumoconioses
no Brasil, 1993-2003. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(3):391-400.
35 Serafim JA, editor. Dados sobre a sade do trabalhador segundo o Datasus/MS. Seminrio
Nacional Estatsticas sobre Doenas e Acidentes de Trabalho no Brasil: situao atual e
perspectivas; 2000; So Paulo: Fundacentro.
36 Castro HA, Vincentin G, Pereira KCX. Mortality due to pneumoconioses in macro-regions of
Brasil from 1979-1998. Journal of Pneumology. 2003;29(2):82-8.
37 Ribeiro FSN. Exposio ocupacional slica no Brasil: tendncia temporal, 1985 a 2001. So
Paulo: Faculdade de Sade Pblica; 2004.
38 Santana VS, Arajo-Filho JB, Silva M, Albuquerque-Oliveira PR, Barbosa-Branco A, Nobre L.
Mortalidade, anos potenciais de vida perdidos e incidncia de acidentes de trabalho na Bahia,
Brasil. Cad Sade Pblica. 2007;23(11):2643-52.
39 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade, Secretaria de Polticas de Sade,
Departamento de Aes, Programticas Estratgicas, rea Tcnica de Sade do Trabalhador.
Caderno de sade do trabalhador: legislao. Braslia: Ministrio da Sade; 2001.
40 Dias EC. A organizao da ateno sade no trabalho. In: Rocha LE, editor. Isto trabalho de
gente? Vida, doena e trabalho no Brasil. So Paulo: Vozes; 1993. p. 138-54.
41 Costa D, Pena PG. Persistem estratgias polticas ultraliberais para a sade do trabalhador: uma
contribuio ao debate. Cinc Sade Coletiva. 2005;10(4).
42 Santana VS, Nobre L, Waldvogel B. Acidentes de trabalho no Brasil entre 1994 e 2004 uma
reviso de literatura. Cinc Sade Coletiva. 2005;10(4):841-55.
204
O Samu 192 no cenrio

das urgncias: desafios
da Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias
no Sistema nico de
Sade no Brasil
Cloer Vescia Alves, Karine Dutra Ferreira da Cruz
Sumrio
8 O Samu 192 no cenrio das urgncias: desafios da
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias no
Resumo
Introduo
Resultados
Agradecimentos
205
207
207
208
219
219
Resumo
Introduo: O Samu 192 o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional
de Ateno s Urgncias. O propsito do Samu chegar precocemente ao cidado aps
ter ocorrido um agravo a sua sade, de qualquer natureza, que possa levar a sofrimento,
perda de rgos ou funo, sequelas, ou mesmo morte. Em 2003 o Samu foi institudo
pelo Ministrio da Sade como um programa de governo e desde ento vem se aprimorando. Objetivo: O presente captulo objetiva analisar a implantao do Samu 192
dentro do contexto da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, descrever sua implantao e os referenciais da ateno s urgncias no pas. Mtodos: Reviso documental.
Resultados: A referida Poltica, bem como o seu componente pr-hospitalar mvel, foi
instituda em 2003, por meio de Portarias Ministeriais. Ao completar 6 anos em setembro
de 2009, a Rede Nacional Samu 192 conta hoje com 147 servios habilitados pelo Ministrio da Sade, cobrindo uma populao de 106.462.056 habitantes, estando presente em
1.276 municpios. O Samu 192 se constitui em um importante observatrio da sade da
populao e dos dficits do sistema de sade. Induz a organizao de redes de ateno
e a processos de pactuaes regionais. Alm disso, permite o enlace com outros atores
no oriundos da sade, como, por exemplo, o Corpo de Bombeiros, a Polcia Rodoviria
Federal e as Foras Armadas. Apesar do pouco tempo decorrido desde a publicao da
legislao que definiu a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e instituiu o Samu
192 Nacional no mbito do SUS (5 anos), os resultados impressionam e so altamente
satisfatrios, representando uma grande conquista para o pas.
Palavras-chave: Samu 192, Urgncia e Emergncia, Ateno Mvel.
Introduo
O Samu 192 o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s
Urgncias. Em 2003, quando a Poltica foi lanada pelo Ministrio da Sade, optou-se por
iniciar sua implantao a partir do componente pr-hospitalar mvel. A Coordenao
Geral de Urgncia e Emergncia foi estruturada em 2003, estando ligada ao Departamento
de Ateno Especializada da Secretaria de Ateno Sade. No entanto, o marco legal
deu-se em novembro de 2002, com a Portaria GM/MS n 20481, que editou o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia, a partir dos seguintes captulos: Plano
Estadual de Atendimento s Urgncias e Emergncias, Regulao Mdica das Urgncias
e Emergncias, Atendimento Pr-Hospitalar Fixo, Atendimento Pr-Hospitalar Mvel,
Atendimento Hospitalar, Transferncias e Transporte Inter-Hospitalar e Ncleos de Educao em Urgncias, este contendo a descrio de grades curriculares para capacitao
de recursos humanos da rea.
Em setembro de 2003, a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias foi instituda pela
Portaria GM/MS n 18632 que editou cinco pilares: Estratgias Promocionais de Quali-
207
O Samu 192 no cenrio das urgncias: desafios da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias no Sistema nico de Sade no Brasil
dade de Vida; Organizao de Redes Loco-Regionais de Ateno Integral s Urgncias;

Centrais de Regulao Mdica; Capacitao e Educao Continuada das Equipes de Sade;
Humanizao. Na mesma data, o Samu 192 foi institudo pela Portaria GM/MS n 18643.
O princpio norteador do Samu 192 so as Centrais de Regulao Mdica de Urgncias. Qualquer cidado, ao discar o nmero 192, atendido por um mdico regulador
que orienta o pedido de auxlio e avalia a necessidade ou no de enviar recurso. O Samu
realiza o primeiro atendimento em caso de urgncias clnicas, cirrgicas, obsttricas,
peditricas, psiquitricas e decorrentes de causas externas (trauma). O tempo mdio
de resposta entre a chamada telefnica e a chegada da equipe no local da ocorrncia, o
primeiro atendimento adequado e o transporte at a unidade hospitalar de referncia
so fundamentais para a reduo da morbimortalidade e, principalmente, de sequelas
causadas por urgncias/emergncias mdicas, principal objetivo do Samu.
O presente captulo objetiva analisar a implantao do Samu 192 dentro do contexto
da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, descrever sua implantao e os referenciais
da ateno s urgncias no pas, por meio de uma reviso documental.
Resultados
Aspectos Histricos e Conceituais
O atendimento s condies de urgncia pressupe disponibilidade de equipes e de
materiais em tempo integral, pois, diferentemente de servios que podem trabalhar sob
demanda, a emergncia no escolhe horrio ou local para acontecer. Tal caracterstica
requer, por sua vez, um entendimento por parte de quem planeja e utiliza o servio a
respeito do conceito e aplicao dos recursos disponveis, pois, caso contrrio, pode
haver desvirtuamento da finalidade, provocando saturao e descrdito em relao
capacidade de resoluo.
A premissa de um servio de atendimento mvel de urgncia o rpido atendimento,
a partir de uma interveno qualificada por parte das equipes envolvidas, sendo todo o
processo supervisionado orientado , pela regulao mdica. Este no um servio de
transporte de pacientes com ambulncias deriva. O propsito do Samu chegar precocemente ao cidado aps ter ocorrido um agravo a sua sade, de qualquer natureza,
que possa levar a sofrimento, perda de rgos ou funo, sequelas, ou mesmo morte.
A deciso do melhor recurso a ser oferecido para cada caso da regulao mdica, que
tem no mdico regulador o elemento central desse processo.
Em 2003, quando o Samu foi institudo pelo Ministrio da Sade como um programa de governo, j existiam 16 servios de Atendimento Pr-Hospitalar Mvel no pas,
estando eles localizados em: Macei (AL), Vitria da Conquista (BA), Fortaleza (CE),
Belo Horizonte (MG), Betim (MG), Belm (PA), Recife (PE), Natal (RN), Porto Alegre
(RS), Aracaj (SE), So Paulo (SP), Campinas (SP), Piracicaba (SP), Ribeiro Preto (SP),
208
Araras (SP) e Vale do Ribeira (SP). Apenas esses dois ltimos no foram habilitados pelo
Ministrio da Sade, por no se adequarem padronizao visual estabelecida, bem como
s normas da regulao mdica.
Naquela poca, a populao coberta por esses servios totalizava 10 milhes de habitantes.
Princpios da Regulao Mdica

A atuao do mdico regulador se baseia em dois pilares representados pelo carter
tcnico das decises e por suas funes gestoras. A regulao operacionaliza fluxos pactuados, buscando garantia de acesso equnime e tambm gera uma base de dados, essencial
para a organizao da rede de ateno sade. O atendimento pela unidade hospitalar
de referncia deve ser prestado independentemente da existncia ou no de leitos vagos,
na perspectiva da poltica denominada vaga zero. As necessidades agudas ou de urgncia
da populao so pontos de presso por respostas rpidas. A rede de urgncia deve ser
capaz de acolher o cidado, prestando-lhe atendimento e redirecionando-a para os locais
adequados continuidade do tratamento, atravs do trabalho integrado das Centrais de
Regulao Mdica de Urgncias (Figura 8.1) com outras Centrais de Regulao/Complexos
Reguladores de leitos hospitalares, procedimentos de alta complexidade, exames complementares, internaes e atendimentos domiciliares, consultas especializadas, consultas
na rede bsica de sade, assistncia social, transporte sanitrio no urgente, informaes e
outros servios e instituies, como por exemplo, o Corpo de Bombeiros e a Defesa Civil.
Essas centrais, obrigatoriamente interligadas entre si, constituem um verdadeiro
complexo regulador da assistncia, ordenador dos fluxos gerais de necessidade/resposta,
que garante ao usurio do SUS a multiplicidade de respostas necessrias ao atendimento
de suas necessidades.
A competncia tcnica do mdico regulador se sintetiza em sua capacidade de julgar e
decidir sobre a gravidade de um caso que lhe est sendo comunicado por rdio ou telefone,
estabelecendo uma gravidade presumida. O regulador deve inferir a necessidade ou no do
envio de uma ambulncia e em caso negativo deve esclarecer ao demandante do socorro
quanto a outras medidas a serem adotadas, por meio de orientao ou conselho mdico.
Como a regulao envolve o exerccio da telemedicina, impe-se a gravao contnua
das comunicaes, o correto preenchimento das fichas mdicas de regulao e de atendimento (mdico e de enfermagem), bem como o consenso em relao a protocolos de
interveno pr-hospitalar.
209
Figura 8.1 Regulao Mdica
Ao mdico regulador tambm competem funes gestoras, envolvendo a deciso

sobre qual recurso dever ser mobilizado frente a cada caso, procurando, entre os meios
disponveis, a resposta mais adequada a cada situao, advogando pela melhor resposta
necessria a cada paciente. Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha
de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente
atualizadas sobre as condies de atendimento nos servios de urgncia, exercendo as
prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional,
comunicando sua deciso aos mdicos das portas de urgncia. O mdico regulador deve
possuir delegao direta dos gestores municipais e estaduais para acionar os meios disponveis, de acordo com o seu julgamento.
Custeio e Investimento do Samu 192

Dentro do princpio de responsabilizao tripartite Unio, Estados e Municpios, a
Unio custeia mensalmente 50% do servio (equipes das ambulncias de suporte bsico
210
e avanado)i, assim como destina recursos para a construo do espao fsico destinado
s Centrais de Regulao Mdica de Urgncias, doa as ambulncias e os equipamentos
delas e capacita a equipe de mdicos reguladores. Estes, devem submeter-se capacitao
especfica e habilitao formal para a funo de regulador e ter experincia na assistncia
mdica em urgncia, inclusive na interveno pr-hospitalar mvel.
A Portaria GM/MS n 1864/20033 estabeleceu o critrio populacional para distribuio
de ambulnciasii. Atualmente, tendo em vista o processo de regionalizao dos servios,
leva-se em conta outros critrios, tais como extenso territorial, malha viria, vias de
acesso, fragilidades sociais e populao flutuante. A referida portaria institui diretrizes
tcnicas e financeiras de fomento regionalizao da Rede Nacional Samu 192.
Entre os anos de 2004 e 2008, o Ministrio da Sade adquiriu 2.158 ambulncias,
07 ambulanchas, 400 motolncias, 9.537 equipamentos para as Unidades de Suporte
Avanado e destinou recursos para 145 Centrais de Regulao, somando aproximadamente um investimento de 327 milhes de reais, tendo sido empregados para custeio
R$ 837 milhes, no mesmo perodo. O valor de custeio anual totaliza R$ 297.612.000,00.
Mensalmente, o Ministrio da Sade destina R$ 24.801.000,00 para custeio dos 145 Samu
habilitados no perodo.
O papel do Samu 192 na Rede de Ateno Sade

O Samu 192 se constitui em um importante observatrio da sade da populao e
dos dficits do sistema de sade. Induz a organizao de redes de ateno e a processos
de pactuaes regionais. Alm disso, permite o enlace com outros atores no oriundos
da sade, como, por exemplo, o Corpo de Bombeiros, a Polcia Rodoviria Federal e as
Foras Armadas.
A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias prev a organizao de redes assistenciais.
Conforme mencionado, a implantao da ateno pr-hospitalar mvel foi priorizada
no primeiro momento (2003) havendo ainda outros componentes a serem fomentados,
tais como:
O componente pr-hospitalar fixo implantao das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e integrao com a rede de ateno bsica.
Qualificao das Portas-Hospitalares de Ateno s Urgncias.
Componente Ps-Hospitalar ateno domiciliar, projetos de reabilitao.
Capacitao e Educao Continuada implantao dos Ncleos de Educao
Permanente.
Humanizao.
i
As ambulncias de suporte bsico (USB) so tripuladas por um condutor e tcnicos/auxiliares de enfermagem e as ambulncias de suporte avanado (USA) so tripuladas por um condutor, um enfermeiro e
um mdico.
ii Uma (1) USB para cada grupo de 100.000 a 150.000 habitantes e uma (1) USA para cada grupo de
400.000 a 450.000 habitantes.
211
A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias uma poltica transetorial, ou seja, perpassa vrios eixos da ateno sade. preciso, por meio das Centrais de Regulao do Samu
192, analisar as informaes que permitam indicar aos gestores as medidas necessrias
ao aprimoramento da ateno bsica, objetivando diminuir os fatores determinantes e
contribuintes para a ocorrncia dos agravos sade mais prevalentes.
H um fenmeno mundial crescente que vem provocando grande impacto na sade
pblica dos pases: o aumento da morbimortalidade relacionado aos eventos cardiovasculares, aos cerebrovasculares e s causas externas (trauma). Reconhecidamente, estas
situaes so denominadas tempo-dependentes, uma vez que, quanto maior o tempo
decorrido entre o incio da leso e a interveno, maiores sero os prejuzos, decorrentes
de aspectos como: maior nmero e gravidade das sequelas, maior tempo de internao,
maiores complicaes, maior tempo de reabilitao e, consequentemente, maior custo
para o pas. Por outro lado, quanto mais rpida for a interveno e mais qualificado o
atendimento, tanto inicial quanto definitivo, melhores sero os resultados, em virtude da
diminuio de todos esses fatores relacionados.
Portanto, o enfrentamento dos quadros agudos, nas demandas da rea de urgncia,
exige uma gama de aes coordenadas e integradas objetivando garantir a pronta atuao
dos servios e de forma resolutiva , em quaisquer situaes e em diferentes cenrios.
Assim, torna-se indispensvel um estado de alerta e prontido prprios dos servios de
urgncia, para enfrentar tantas adversidades. Faz-se necessrio dispor, certamente, de
recursos variados, alocados de acordo com finalidades e critrios de emprego especficos,
a fim de que se obtenham resultados satisfatrios no universo da sade pblica, seja a
partir dos atendimentos feitos no mbito pr-hospitalar ou hospitalar.
O Ministrio da Sade, a partir da atuao da Coordenao Geral de Urgncia e
Emergncia, trabalha com o firme propsito de diminuir o impacto das situaes agudas
de maior agravo sade dos cidados brasileiros, por meio da estruturao das Redes
de Ateno s Urgncias no mbito do Sistema nico de Sade, sob os princpios da
universalidade, equidade e integralidade.
Transcorreram apenas cinco anos desde a publicao da legislao que definiu a
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e instituiu o Samu 192 Nacional no mbito
do SUS. Apesar do pouco tempo decorrido, os resultados impressionam e so altamente
satisfatrios, representando uma grande conquista para o pas (Figuras 8.2, 8.3 e 8.4).
212
Figura 8.2 Samu habilitados, Brasil, 2003-2009.

160
140
111
Quantidade
120
100
145
147
2008
2009
125
88
80
60
42
40
14
20
0
2003
2004
2005
2006
2007
Anos
Figura 8.3 Municpios cobertos pelo Samu, Brasil, 2003-2009.

1400
1183
1200
1044
1000
Quantidade
1276
817
800
600
478
400
200
168
14
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Anos
213
Figura 8.4 Populao atendida pelo Samu, Brasil, 2003 2009.

120.000.000
106.462.056
96.685.547 100.329.000
Quantidade
100.000.000
89.192.426
77.400.000
80.000.000
60.000.000
44.100.000
40.000.000
20.000.000
10.000.000
0
2003
2004
2005
2006
Anos
2007
2008
2009
Distribuio regionalizada
Em funo de seu grande potencial como agente indutor da articulao na rea das
urgncias houve um esforo concentrado na implantao do componente pr-hospitalar
mvel da poltica Samu 192. Alicerada no trabalho de mais de 23 mil profissionais
da sade o Samu est presente em todos os Estados da Federao. O sistema, at maro
de 2009, contava com 1.359 ambulncias habilitadas, sendo 295 unidades de suporte
avanado e 1.064 unidades de suporte bsico, apoiadas por outras 994 ambulncias distribudas como reserva tcnica, renovao e ampliao de frota, e Samu em processo de
implantao, totalizando 2.158 veculos entregues aos Estados e Municpios (Figura 8.5).
Figura 8.5 Bases Samu 192.
214
Alm disso, seis ambulanchas j complementam o atendimento na Regio Norte, cuja

especificidade geogrfica inclui rios de grande extenso, e na Regio Nordeste (Figura 8.6).
Quatro helicpteros, estes em convnio com a Polcia Rodoviria Federal, ampliam a abrangncia das aes do Samu nos Estados de Santa Catarina, Paran, Pernambuco e Paraba.
Figura 8.6
O prximo passo ser a entrada em funcionamento de 400 motocicletas para interveno rpida, j adquiridas pelo Ministrio da Sade (Figura 8.7).
215
Figura 8.7
Tambm sero implantados desfibriladores externos automticos (DEA) em todas as

unidades do Samu 192, o que trar uma importante reduo no tempo-resposta nos atendimentos de casos graves, contribuindo para diminuio da morbimortalidade, principalmente nos eventos de natureza cardiovascular. Um novo sistema informatizado est sendo
desenvolvido e ser disponibilizado s centrais de regulao mdica em todo pas, com fluxos
voltados ao registro, captao de informaes e aplicao de protocolos de interveno.
As centrais de regulao mdica do Samu 192 tambm passam por uma transio ao
novo modelo de fluxo e organizao interna (Figura 8.8).
Figura 8.8 Central de Regulao Mdica.
216
Simultaneamente, est sendo feita uma adequao da legislao em vigor de forma a

atualiz-la, contemplando a regionalizao e ampliao do Samu 192, bem como a viabilizao e operacionalizao dos Ncleos de Educao em Urgncias (NEU) e Ncleos
de Educao Permanente (NEP). Tais nmeros e iniciativas projetam a Rede Nacional
Samu 192 entre as maiores e mais bem aparelhadas do mundo.
Diversas aes esto sendo propostas para o desenvolvimento pleno deste componente mvel. Cabe destacar o Programa Nacional de Capacitao para Profissionais do
Atendimento Pr-Hospitalar, anseio da totalidade dos profissionais das urgncias e que
foi lanado em 2009, abrindo caminho para a qualificao profissional. Tambm deve ser
enfatizada a ateno redobrada que comea a ser dada neste momento para o atendimento
e padronizao das aes da urgncia e emergncia cardiovascular, que so a principal
causa de morte pr-hospitalar no Brasil, iniciando o diagnstico e tratamento por vrios
recursos modernos como o de telemetria, entre outros, que podem contribuir para mudar
as altas taxas atuais de mortalidade por estes eventos.
Ressalta-se, ainda, a criao do Plano Nacional para enfrentamento de Acidentes com
Mltiplas Vtimas e Desastres, cujo resultado trar enorme benefcio ao pas no que diz
respeito pronta-resposta por parte dos diversos agentes envolvidos nestes cenrios, especialmente por parte do Samu 192. Abre-se, desde j, portanto, o espao para o debate
a respeito de definies quanto Plataforma de Logstica Nacionaliii para enfrentamento
de desastres e catstrofes, em complementao ao Plano Nacional, a ser implementada
de forma integrada com o Ministrio da Defesa. De forma indita, faz-se necessrio
enaltecer a iniciativa de criao da Fora-Tarefa de Pronta-Respostaiv, a ser constituda
por profissionais da Rede Samu 192, numa ao coordenada pelo Ministrio da Sade e
que muito poder contribuir com causas humanitrias, tanto dentro quanto fora do pas.
Dentre tantas realizaes e avanos, no se poderia deixar de mencionar o programa
Samuca cujo objetivo sensibilizar o pblico infantil e adolescente sobre a importncia
de um estilo de vida saudvel e os cuidados na preveno de agravos sade. Conjugar
educao e sade a base para menores ndices de morbidade e mortalidade de qualquer
populao. O Samuca contar com participao ativa dos profissionais do Samu 192.
A preveno passa a estar na pauta de discusso da rede 192, alm do enorme esforo
na priorizao das aes voltadas para o planejamento, gesto, capacitao e insero de
novas tecnologias no mbito da ateno s urgncias.
H ainda grandes desafios que se apresentam no momento em que as demandas apontam para a premente necessidade de regionalizao, especialmente no que diz respeito ao
Samu 192. Dentre estes desafios, destaca-se a implantao de uma ampla cobertura aeromdica para atendimento s regies mais isoladas e de difcil acesso, bem como permitir
a chegada das equipes do Samu 192 nos municpios com intenso trfego. A CGUE estuda
iii Trata-se de um quantitativo de equipamentos e materiais armazenados e prontos para serem aerotransportados para qualquer parte do pas ou mesmo fora dele.
iv Cadastro de mdicos e enfermeiros que estejam em plena atuao nos servios da rede Samu 192 e que
tenham sido capacitados em Atendimento a Mltiplas Vtimas e Desastres.
217
tal sistemtica de atendimento, a partir de unidades de helicptero e avies, distribudos

estrategicamente em todas as regies do pas. As ambulncias e motos, reconhecidamente,
prestam um excelente servio a curtas distncias (em mdia at 50 km), mas dependem,
fundamentalmente, do trfego e malha viria. Os helicpteros so capazes de suplantar
distncias maiores (at cerca de 300 km) e em menor tempo, independentemente do
trfego e das condies de acesso. Os avies, por sua vez, transpem grandes distncias
e so capazes de colocar uma vtima rapidamente num centro de referncia, nos casos de
patologias gravssimas. Alm disso, o transporte aeromdico da Rede Samu 192 poder
contribuir sobremaneira com o transporte de rgos para transplante (Figura 8.9).
Figura 8.9 Tipo de transporte preconizado para distncias especificadas.
O Ministrio da Sade avana com determinao na estruturao das Redes de Ateno s Urgncias, a partir tambm do fomento criao das unidades no-hospitalares
de atendimento s urgncias (UPA e Salas de Estabilizao), inseridas na proposta do
Programa Mais Sade. Reconhecendo e reforando a grande articulao necessria rea
das urgncias, provocada pela ampliao da abrangncia do Samu 192 e pela necessidade
de implantao das unidades no-hospitalares (UPAs), o Ministrio da Sade investe,
218
tambm, na Qualificao das Portas Hospitalares de Ateno s Urgncias, por meio

do Programa QualiSUS. Desta forma, a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias est
sendo consolidada e exercendo importante induo no fortalecimento das diretrizes de
regionalizao, hierarquizao e integralidade do SUS.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Csio Mello de Castro pelo fornecimento das figuras editveis
deste captulo.
1 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2048. Aprova o regulamento tcnico dos
sistemas estaduais de urgncia e emergncia. Dirio Oficial da Unio, 5 nov. 2002.
2 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1863. Institui a poltica nacional de ateno s
urgncias. Dirio Oficial da Unio, 29 set 2003.
3 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1864. Institui o componente pr-hospitalar
mvel da poltica nacional de ateno s urgncias. Dirio Oficial da Unio, 29 set. 2003.
219
Vigilncia em sade
ambiental no Sistema
nico de Sade: 10
anos de atuao pela
sustentabilidade no Brasil
Guilherme Franco Netto, Daniela Buosi, Luiz Belino F. Sales,

Cntia Honrio Vasconcelos, Adriana Rodrigues Cabral,
Regina Maria Mello, Mariely H. Barbosa Daniel, Patrcia Louvandini,
Cssia de Ftima Rangel, Marina Moreira Freire,
Glauce Arajo Ideio Lins, Cleide Moura dos Santos,
Eliane Lima e Silva, Dulce Ftima Cerutti, Jos Braz Damas Padilha,
Herling Gregorio Aguilar Alonzo, Alysson Feliciano Lemos
Sumrio
9 Vigilncia em sade ambiental no Sistema nico de
Sade: 10 anos de atuao pela sustentabilidade no Brasil 221
Resumo
Introduo
Objetivos e mtodos
Resultados
223
223
224
224
Resumo
Introduo: A sade ambiental compreende a rea da sade pblica que corresponde desde a formulao de polticas pblicas, at as intervenes relacionadas ao objetivo
de melhorar a qualidade de vida do ser humano, considerando a interdependncia e a
complexidade dos fatores socioeconmicos e demogrficos com os conflitos decorrentes
de sua interao com o ambiente. A Vigilncia em Sade Ambiental consiste em um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento e a deteco de mudanas em fatores
do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as
medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas
ou a outros agravos sade. Objetivos e mtodos: Este captulo tem como objetivo
analisar os processos de formulao e implantao da Vigilncia em Sade Ambiental no
mbito do SUS por meio de uma reviso documental. Resultados: A Vigilncia em Sade
Ambiental iniciou sua estruturao no Sistema nico de Sade no final da dcada 1990.
Seu principal objetivo produzir instrumentos ao SUS para o planejamento e execuo de
aes relativas s atividades de promoo da sade e de preveno e controle de agravos
relacionados a fatores ambientais. Esse contexto impe a necessidade de realizao de
dilogos intersetoriais e interdisciplinares com os setores ambientais e de infraestrutura,
para a atuao conjunta em problemas que afetam a sade de populaes especficas.
Os 10 anos de vigilncia em sade ambiental no Brasil devem ser analisados dentro de
uma perspectiva histrica, de uma dcada de profundas transformaes na leitura tcnica
e coletiva do conceito de sade ambiental e/ou sade e ambiente, dentro de uma fase de
amadurecimento da democracia e dos processos de controle social. Esse artigo apresenta
a implantao e diagnstico das aes realizadas, entendendo que os prximos anos so
de promissoras expectativas na consolidao das polticas pblicas integradas na busca
da qualidade de vida plena para a populao brasileira.
Palavras-chave: Vigilncia em Sade, Vigilncia em Sade Ambiental, Sade e
Ambiente, Sade e Sustentabilidade, Determinao socioambiental em sade.
Introduo
A interface entre sade e ambiente, sob a tica da sustentabilidade, compreende esforos multissetoriais (indo do saneamento, da habitao, da educao, da cultura, at
polticas voltadas para a criao de emprego e renda), gerados em torno da promoo do
bem-estar coletivo e da sade.
A sade ambiental compreende a rea da sade pblica responsvel pela formulao
de polticas pblicas, subsidiada pelo conhecimento tcnico-cientfico, voltadas para as
intervenes relacionadas ao controle de fatores ambientais no firme propsito de melhorar a qualidade de vida do ser humano. Esta rea no SUS adota o conceito ampliado de
sade inscrito na Constituio Brasileira de 1988 para uma prtica social, considerando
223
Vigilncia em sade ambiental no Sistema nico de Sade: 10 anos de atuao pela sustentabilidade no Brasil
a interdependncia e a complexidade dos fatores socioeconmicos e demogrficos com

os conflitos decorrentes de sua interao com o ambiente1.
A Vigilncia em Sade Ambiental consiste em um conjunto de aes que proporcionam
o conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes e condicionantes do
meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas
de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou a outros
agravos sade2. Dentre os principais objetivos da Vigilncia em Sade Ambiental est
a produo e interpretao de informaes, visando disponibilizar ao SUS instrumentos
para o planejamento e execuo de aes relativas s atividades de promoo da sade e
de preveno e controle de agravos relacionadas a fatores ambientais.
Nesse contexto, as aes e servios de promoo sade pela Vigilncia em Sade
Ambiental se constituem como um modo de pensar e de operar articulado, de modo que
a organizao da ateno e do cuidado, envolva, ao mesmo tempo, as aes e os servios
que operem sobre os efeitos de adoecer e aqueles que visem o espao para alm dos muros
das unidades de sade.
Objetivos e mtodos
Este captulo tem como objetivo analisar os processos de formulao e implantao da
Vigilncia em Sade Ambiental no mbito do SUS por meio de uma reviso documental.
Resultados
A rea da Vigilncia em Sade Ambiental comeou a ser implantada pela Fundao
Nacional de Sade Funasa, com base no Decreto n 3.450/20003, que estabeleceu como
sua competncia institucional a gesto do sistema nacional de vigilncia ambiental.
No incio, as atividades da vigilncia em sade ambiental foram centradas na capacitao de recursos humanos, no financiamento da construo e reforma dos Centros
Controle de Zoonose e a estruturao do Sistema de Informao da Qualidade da gua
para Consumo Humano (Sisagua).
Em 2001, as competncias da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade
CGVAM foram instrudas por meio da IN Funasa n 01/2001. Em 2003, com a reforma
administrativa promovida pelo Governo Federal, a rea de Sade Ambiental foi incorporada ao Ministrio da Sade, para atuar de forma integrada com as vigilncias sanitria
e epidemiolgica, no mbito da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS).
A atualizao das competncias se deu pela IN SVS n 01/2005. Nessa regulamentao
foram estabelecidas as reas de atuao do Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade
Ambiental (Sinvsa): gua para consumo humano; ar; solo; contaminantes ambientais e
224
substncias qumicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores fsicos;
e ambiente de trabalho.
Alm disso, incluiu os procedimentos de vigilncia epidemiolgica das doenas e agravos
decorrentes da exposio humana a agrotxicos, benzeno, chumbo, amianto e mercrio.
A Consolidao da Vigilncia em Sade Ambiental

No processo de consolidao, os caminhos percorridos construram avanos tcnicos
e operacionais com resultados positivos na implementao da Vigilncia em Sade Ambiental dentro da estrutura do SUS, hoje a Coordenao Geral de Vigilncia em Sade
Ambiental CGVAM parte do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade
do Trabalhador, institudo pelo Decreto n 6.860, de 27 de maio de 20094, correlacionando
esforos e experincia tcnica com a sade do trabalhador, possibilitando a maior integrao das aes de vigilncia territorializadas. O Departamento tem a competncia de:
I. Gerir o Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental, incluindo ambiente
de trabalho;
II. coordenar a elaborao e acompanhamento das aes de Vigilncia em Sade
Ambiental e do Trabalhador;
III. propor e desenvolver metodologias e instrumentos de anlise e comunicao de
risco em vigilncia ambiental;
IV. planejar, coordenar e avaliar o processo de acompanhamento e superviso das
aes de Vigilncia em Sade Ambiental e do Trabalhador; e
V. gerenciar o sistema de informao da vigilncia ambiental em sade.
Para o desenvolvimento da Vigilncia em Sade Ambiental, foram implementados
alguns mtodos de vigilncia e controle como os Indicadores de Sade Ambiental e os
Sistemas de Informaes.
Os Sistemas de Informao para a Vigilncia em Sade Ambiental permitem integrar
informaes de sade e dados ambientais, facilitando a interpretao e possibilitando a
construo de indicadores de sade2.
Os Indicadores de Sade Ambiental so divulgados anualmente desde 2006, pelo folder
Vigilncia em Sade Ambiental: Dados e Indicadores Selecionados. A construo deste
folder , dessa forma, uma das oportunidades para traduzir e divulgar os resultados de
alguns estudos epidemiolgicos em estratgias preventivas5.
O Sistema de Informao de Vigilncia de Qualidade da gua para Consumo Humano Sisagua, foi estruturado, a partir de 2000, visando fornecer informaes sobre a
qualidade e quantidade da gua proveniente dos sistemas, solues alternativas coletivas
e individuais de abastecimento de gua, sendo composto de entrada de dados de cadastro,
controle e vigilncia.
O Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo
Contaminado (Sissolo) ferramenta importante para orientao e priorizao das aes
225
de vigilncia em sade de populaes expostas a reas contaminadas, permitindo o monitoramento da sade destas populaes por meio do cadastramento contnuo, por parte
dos municpios ou estados, das reas contaminadas identificadas, da identificao das
populaes expostas, do cuidado integral de sua sade e da construo de indicadores
de sade e ambiente.
Alm dos sistemas Sissolo e Sisagua, j implementados, existe os Mapas Interativos,
outro tipo de sistema de informao, ainda em fase de implementao. Este sistema permite ao usurio a possibilidade de manipular informaes espaciais, navegar sobre os
mapas e consultar bancos de dados, podendo assim visualizar espacialmente as consultas
realizadas6.
Desde 2004, pretende-se estabelecer dentro dos processos de licenciamento ambiental
de empreendimentos, medidas que minimizem os impactos ambientais negativos dos
empreendimentos sade humana das populaes expostas (Figura 9.1). A Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade SVS sobre a coordenao do Departamento
de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, vem desenvolvendo estratgias para regulamentao e uma participao efetiva do setor sade no licenciamento
ambiental, para isso foi criado no mbito do Ministrio da Sade o Grupo Tcnico Sade
e Licenciamento Ambiental.
Figura 9.1 Nmero de empreendimentos com a participao do
Ministrio da Sade nos processos de licenciamento
25
20
20
16
14
15
14
10
5
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Fonte: Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade/ CGVAM
Vigilncia em Sade das Populaes Expostas

a Contaminantes Qumicos Vigipeq
A partir da oficializao da nova estrutura regimental do Ministrio da Sade, regulamentada em maio de 2009, a qual consolida o Departamento de Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador, no mbito da Secretria de Vigilncia em Sade SVS,
226
iniciou-se a reorganizao das reas tcnicas da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade

Ambiental CGVAM. Com nfase nas populaes expostas a riscos ambientais, no que se
refere aos componentes: ar, reas contaminadas e substncias qumicas; formou-se a rea
de Vigilncia em Sade das Populaes Expostas a Contaminantes Qumicos Vigipeq,
cujo objetivo est pautado no desenvolvimento de aes de vigilncia em sade, visando
adotar medidas de preveno, promoo e ateno integral de populaes expostas a
contaminantes qumicos. No entanto, vale ressaltar que as reas tcnicas, que integram
o Vigipeq (Vigiar, Vigisolo e Vigiquim), continuam desenvolvendo suas aes como
previstas, porm de forma integrada.
Exposio humanaem reas contaminadas
por contaminantes qumicos
A Vigilncia em sade de populaes expostas a reas contaminadas comeou a ser
estruturada em 2004 (Objetivo comum do Vigipeq) a partir de experincias pilotos e
atividades desenvolvidas em parceria com estados, municpios, academia, controle social
e outros setores. A proposta de desenvolver um modelo de ateno integral que inclui
promoo, proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao,
manuteno e vigilncia sade de acordo com as especificidades dos territrios. Alm
disso, foram elaborados os documentos, manuais, diretrizes e a proposta de uma portaria
ministerial para sua operacionalizao no SUS.
Atualmente todas as SES e grande parte das capitais desenvolvem aes, particularmente, a identificao de populaes expostas a reas contaminadas por contaminantes
qumicos, atividades de capacitao, articulao intra e intersetorial, e acompanhamento
da sade da populao exposta. At 2008, mais de 500 municpios haviam identificado e
registrado pelo menos uma rea com populao potencialmente exposta a contaminantes
qumicos, totalizando 2.182 em todo o Pas.
No perodo de 2004 a 2008, preliminarmente, em estimativa do nmero absoluto, os
trs estados com maior nmero de pessoas potencialmente expostas foram respectivamente: So Paulo, Rio Grande do Norte e Rio de Janeiro (Figura 9.2).
227
Figura 9.2 Nmero de Habitantes Potencialmente Expostos a Solos

Contaminados, por Estado, no perodo de 2004 a 2008
RR
PB
AC
SE
DF
AL
SC
PI
AM
ES
GO
AP
RO
BA
CE
PR
RS
PA
MT
MG
TO
MS
PE
MA
RJ
RN
SP
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
habitantes
Fonte: Vigipeq, 2009.
Exposio humana a substncias qumicas prioritrias

Na Vigilncia em Sade relacionada s Substncias Qumicas, as aes so direcionadas
para o conhecimento, deteco e controle dos fatores ambientais de risco sade com vistas
a evitar que populaes humanas sejam expostas a contaminantes qumicos, sendo, inicialmente, considerados prioritrios o amianto, benzeno, agrotxicos, mercrio e chumbo.
Na perspectiva da estruturao da vigilncia em sade ambiental para mercrio,
benzeno, amianto e chumbo a SVS vem participando da elaborao das agendas definidas
em diferentes fruns nacionais e internacionais. Alm disso, atuou no aprimoramento
da proposta do sistema de informao para monitoramento de populaes expostas a
agentes qumicos Simpeaq.
Alm de elaborar a proposta de modelo de atuao para os contaminantes prioritrios
avanou tambm no desenvolvimento de instrumentos e implementao da vigilncia
epidemiolgica em reas onde residem populaes expostas a agrotxicos, instituindo
registros no sistema de informao de agravos de notificao Sinan, dos casos de intoxicao, alm de criar o Grupo de Trabalho permanente responsvel pela elaborao
e implementao do Plano Integrado de Ao de Vigilncia em Sade de Populaes
Expostas a Agrotxicos, concludo em maro de 2009.
228
Em 2008, de acordo com o II Informe Unificado das Informaes sobre Agrotxicos

Existentes no SUS houve 22.548 casos de intoxicao por agrotxicos no perodo de 1999
a 2008 (coeficiente de incidncia por 100.000 hab. de 1,53) registrados no Sinan, enquanto
o Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox) registrou no perodo
de 1999 a 2006, 105.683 casos de intoxicao por agrotxicos (coeficiente cumulativo, de
1999 a 2007, de incidncia por 100.000 hab. de 7,47) (Figura 9.3).
Figura 9.3 Coeficiente de intoxicao por agrotxicos (por 100.000 hab) notificadas
no Sinan (1999-2008) e registradas no Sinitox (1999-2006), Brasil
11,00
10,00
9,00
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
1999
2000
2001
2002
2003
Sinitox
2004
2005
2006
2007
2008
Sinan
Fonte: Sinan (1999 a 2008) e Sinitox (1999 a 2006).
Populaes expostas a poluentes atmosfricos

Objetivando a promoo da sade de populao exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosfricos foi adotada a estratgia de identificao das populaes expostas a partir do mapeamento das reas de Ateno Ambiental Atmosfrica
de interesse para a Sade, em mbito nacional, utilizando como ferramenta a construo
de mapas de risco com informaes complementares e intercambiveis baseadas em
dados de sade, de meio ambiente, demogrficos, cartogrficos e meteorolgicos. Alm
disso, utiliza estudos epidemiolgicos como instrumento de acompanhamento visando
proporcionar um panorama da evoluo da situao de sade em uma dada localidade.
229
As aes encontram-se em processo de desenvolvimento e operacionalizao em

24 estados e 55% das capitais. Vale ressaltar as atividades de acompanhamento da possvel associao entre doenas respiratrias e poluentes atmosfricos em andamento nas
Secretarias de Sade do Acre, Bahia, Mato Grosso, Rio de Janeiro, So Paulo, Rio Grande
do Sul e Tocantins, por meio da Implantao de Unidades Sentinelas Pilotos.
No desenvolvimento da atividade foi proposta a aplicao do Instrumento de Identificao de Municpios de Risco IIMR, ferramenta que tem a finalidade de construir
parmetros para hierarquizao de municpios com maior probabilidade de impacto da
poluio atmosfrica, visando o desenvolvimento de aes de vigilncia e ateno integral
nos servios de sade (Figura 9.4).
Figura 9.4 Distribuio do nmero absoluto de municpios de risco
identificados por meio do IIMR, por estado, 2008.
70
64
60
50
41
40
39
31 30
30
20
11 10 10
9
10
MA
PI
SE
AP
MG
PB
PE
SC
GO
DF
SP
RJ
CE
0
AC
AL
BA
AM
RN
PR
MS
ES
RR
TO
RS
RO
MT
PA
Fonte: Formsus Datasus 2008.
Vigilncia da Qualidade da gua para

Consumo Humano Vigiagua
O Decreto Federal n 79.367/19777 estabelece a competncia do Ministrio da Sade
(MS) sobre a definio do Padro de Potabilidade da gua de Consumo Humano, a ser
observado em todo territrio Nacional. Em cumprimento a esse Decreto foi instituda a
primeira Norma de potabilidade de gua para consumo humano no Brasil (Portaria n
230
56/19778). A partir de ento foram elaboradas outras Portarias considerando os avanos

alcanados ao longo dos anos sobre a temtica qualidade da gua para consumo humano.
A Norma em vigncia a Portaria MS 518/20049 que considera os princpios preconizados pela 3 edio dos guias da Organizao Mundial de Sade/OMS, dentre os
quais: viso sistmica e integrada no controle da qualidade da gua; princpios de boas
prticas; avaliao, gerenciamento e comunicao de risco; enfoque epidemiolgico; alm
do direito de informao ao consumidor.
A Constituio Federal de 198810 em seu art. 200, inciso VI, explicita a obrigatoriedade
de se realizar a fiscalizao e a inspeo da gua para consumo humano, e a Lei n 8080,
de 1990 (Lei Orgnica de Sade)11 refora a responsabilidade do setor sade no que se
refere fiscalizao das guas destinadas ao consumo humano.
No ano de 2000 foi criado o Programa Nacional de Vigilncia da Qualidade da gua
pra consumo Humano (Vigiagua) que estabelece aes bsicas e estratgicas para a efetiva
implantao da vigilncia da qualidade da gua para consumo humano nas trs esferas
governamentais do setor sade, de acordo com os princpios norteadores do Sistema
nico de Sade (SUS).
Atualmente o Vigiagua encontra-se implementado em todas as Secretarias Estaduais
de Sade e em torno de 67% das Secretarias Municipais da Sade. Dentre as principais
aes desenvolvidas destacam-se as aes de monitoramento da qualidade da gua, realizao de inspees sanitrias nos sistemas de abastecimento de gua e realizao de
capacitaes dos tcnicos que atuam no Programa.
O Decreto n 5440/200512 considerado fundamental para o fortalecimento do controle
social, uma vez que estabelece definies e procedimentos sobre o controle de qualidade
da gua de sistemas de abastecimento e institui mecanismos e instrumentos para divulgao de informaes ao consumidor.
Uma das ferramentas utilizadas no desenvolvimento das aes do Vigiagua o Sistema
de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisagua)
que tem como objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente
sobre a qualidade da gua, por parte das secretarias municipais e estaduais de sade, em
cumprimento Portaria MS 518/2004. Em 2008, 3.861 municpios do Brasil alimentaram
o Sisagua, com informaes de cadastros das diferentes formas de abastecimento de gua
(Figura 9.5). O monitoramento da qualidade da gua realizado em 61% dos municpios
cadastrados no Sisagua.
231
Figura 9.5 Porcentagem de Municpios Cadastrados no Sisgua, por UF, 2008
Legenda
Percentual
Z
0 - 20
20 - 40
40 - 60
60 - 80
80 - 100
Brasil = 67%
1000
2000 3000
Quilmetros
Fonte: Sistema de Informaes de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (SISAGUA) - CGVAM/SVS/MS
A Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada

aos Desastres Vigidesastres
O Vigidesastres iniciou suas atividades em 2003 com o objetivo de desenvolver um
conjunto de aes a serem adotadas continuamente pelas autoridades de sade pblica
para reduzir a exposio da populao e dos profissionais de sade aos riscos de desastres
e a reduo das doenas e agravos decorrentes deles. A partir de 2007, alm da Unidade
de Respostas Rpidas (URR) incorporou a Vigilncia em Sade Ambiental relacionada
aos Fatores Fsicos Vigifis e aos acidentes com Produtos Perigosos Vigiapp.
Esse trs modelos propem uma concepo de Vigilncia em Sade baseada na gesto
do risco, que integra o processo de planejamento, organizao, implementao e controle
dirigido a sua reduo, ao gerenciamento do desastre e a recuperao dos seus efeitos,
contemplando-o em todo o seu ciclo com aes voltadas a preveno, preparao e resposta.
A atuao de sade em desastres est se estruturando tanto nas reas tcnicas do
Ministrio da Sade como nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, alm da
articulao fortalecida junto aos demais setores como a Secretaria Nacional de Defesa
Civil (Sedec) do Ministrio da Integrao Nacional, Ministrios das Cidades e do Meio
232
Ambiente. Em 2007, foram implantados projetos piloto do Vigidesastres em oito estados,

sendo eles: Acre, Distrito Federal, Esprito Santo, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Rio
de Janeiro e Rio Grande do Sul e, em 2008, foram adicionados os estados do Mato Grosso
do Sul, Minas Gerais, Alagoas e Rio Grande do Norte. Esse processo de estruturao e
operacionalizao, no primeiro momento, est voltado para a elaborao de mapas de
risco onde so identificados as principais ameaas, as vulnerabilidades e os recursos disponveis para subsidiar a elaborao de um plano de preparao e fortalecer a capacidade
de resposta no mbito da sade.
No Brasil, eventos como secas/estiagens, enchentes/inundaes, incndios/queimadas,
deslizamento de terra, furaces como o Catarina, que atingiu o Sul do Brasil em maro
de 2004, e terremotos como os que atingiram Minas Gerais e Cear em 2007 e 2008,
tm causado grandes transtornos populao. No perodo de 2003 a 2008 houve 8903
decretos de situao de emergncia (SE) ou estado de calamidade pblica (ECP), por
ocorrncia de desastres, reconhecidos pela Secretaria Nacional de Defesa Civil (Sedec).
Destes, 8.502 foram por seca/estiagem e enchentes, sendo uma mdia de 69,11% e 28,49%,
respectivamente.
A Tabela 9.1 apresenta o nmero de decretos de situao de emergncia ou estado de
calamidade pblica reconhecidos pelo Ministrio da Integrao no Brasil no perodo de
2003 a 2008.
Tabela 9.1 Nmero de Decretos de Situao de Emergncia ou Estado de Calamidade
Pblica reconhecidos pelo Ministrio da Integrao, Brasil, 2003 a 2008.
Ano
Total
Seca/Estiagem
Enchentes
2003
1684
66,1%
33,9%
2004
1402
37,9%
62,1%
2005
1771
88,9%
11,1%
2006
991
89,6%
10,4%
2007
1307
65,70%
30,20%
2008
1347
66,44%
23,24%
TOTAL
8502
69,11%
28,49%
Fonte: Dados da Sedec/MI
Nesse contexto, a atuao intersetorial envolvendo a sade, a defesa civil, os rgos

ambientais, educao e outros so imprescindveis para a integralidade das aes de
preveno, promoo e assistncia.
233
O enfrentamento dos desafios para os prximos 10 anos:

construindo a sustentabilidade em sade ambiental
Pensar a atuao da Vigilncia em Sade Ambiental reconhecendo seus processos e
suas dinmicas, com o seu olhar sobre o territrio, tem promovido uma nova forma de
atuao no Sistema nico de Sade.
Nesse contexto, o Departamento de Sade Ambiental e Sade do Trabalhador DSAST,
no ano de 2010, ir realizar uma avaliao dos 10 anos da implantao da Sade Ambiental no Brasil, definindo os componentes e constituintes para a avaliao do impacto da
poltica no servio e seus reflexos inter e intrasetorial, diagnosticando sua implementao
no territrio nacional.
Outro ponto, a ser incorporado, a compreenso da evoluo dos quadros prognsticos da questo socioambiental, que demonstram a necessidade de compreenso das
caractersticas dos processos naturais (magnitude, frequncia, durao, sazonalidade,
velocidade) atuantes, e os nveis de alterao ambiental (e suas implicaes) impostos
pelo processo de uso e ocupao.
Nos ltimos anos a sociedade brasileira passou a perceber, reconhecer e/ou vivenciar
os impactos, para a sade das populaes expostas, de srios problemas ambientais fruto
do processo de desenvolvimento em andamento, tais como, a poluio atmosfrica no
s nos grandes centros urbanos, contaminao e inviabilizao de uso de grandes mananciais, disposio inadequada de resduos industriais contaminando extensas reas,
uso inadequado de insumos agrcolas, entre outros. Paralelamente, em diferentes escalas,
os desastres com origem nos eventos climticos extremos, atingem cada dia um nmero
maior de pessoas, com fortes consequncias negativas sade.
Esse contexto impe a necessidade de realizao de dilogos intersetoriais e interdisciplinares com os setores ambientais e de infraestrutura, para a atuao conjunta em
problemas j existentes, e o por vir, que afetam a sade de populaes especficas.
Em conseqncia, antecedida de debates sobre sade e ambiente, na 13 Conferncia
Nacional de Sade, 3 Conferncia Nacional de Meio Ambiente e 3 Conferncia das Cidades, decidiu-se, em 2008, pela realizao da 1 Conferncia Nacional de Sade Ambiental.
A 1 CNSA, vem sendo organizada de forma participativa envolvendo diferentes atores
sociais que militam e trabalham com a temtica da sade ambiental e de infraestrutura. Esta
estratgia est possibilitando a construo de diretrizes para a poltica pblica integrada
no campo da sade ambiental, partindo de atuao transversal e intersetorial. O tema
dessa Conferncia ser Sade e Ambiente: vamos cuidar da gente! tendo como lema
A sade ambiental na cidade, no campo e na floresta: construindo cidadania, qualidade
de vida e territrios sustentveis. A etapa nacional est programada para os dias 15 a 18
de dezembro de 2009 em Braslia.
Os 10 anos de vigilncia em sade ambiental no Brasil devem ser analisados dentro
de uma perspectiva histrica, de uma dcada de profundas transformaes na leitura
tcnica e coletiva do conceito de sade ambiental e/ou sade e ambiente, dentro de uma
234
fase de amadurecimento da democracia e dos processos de controle social. Os prximos

anos so de promissoras expectativas na consolidao das polticas pblicas integradas
que vm sendo promovidas na perspectiva da busca da qualidade de vida plena para a
populao brasileira.
1 Brasil. Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade. Subsdio para a construo da Poltica
Nacional de Sade Ambiental. Braslia: Ministrio da Sade; 2007.
2 Brasil. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade. Vigilncia ambiental em sade.
Braslia: Funasa; 2002.
3 Brasil. Decreto n. 3450 de 9 de maio de 2000. Aprova o Estatuto e o Quadro Demonstrativo dos
Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas da Fundao Nacional de Sade Funasa, e d
outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 10maio 2000.
4 Brasil. Decreto n. 6860 de 27 de maio de 2009. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro
Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas do Ministrio da Sade,
integra o Centro de Referncia Professor Hlio Fraga estrutura da Fundao Oswaldo Cruz
Fiocruz. Dirio Oficial da Unio, 28 de maio de 2009.
5 Corvaln C, Briggs D, Jellstrom T. The need for information: environmental health indicators.
In: Corvaln C, Briggs D, Zielhuis G, editors. Decision-making in environmental health From
evidence to action: WHO; 2000. p. 278.
6 Brasil. Ministrio da Sade. Pisast Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do
Trabalhador. Braslia: Ministrio da Sade; 2009; Available from: http://www.saude.gov.br/
svs/pisast.
7 Brasil. Decreto n. 79.367 de 9 mar. de 1977. Dispe sobre normas e o padro de potabilidade de
gua e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 10 mar. 1977.
8 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 56. Aprova as normas e o padro de
potabilidade da gua a serem observados em todo o territrio nacional. Dirio Oficial da Unio,
15 jun. 1977.
9 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 518. Estabelece os procedimentos e
responsabilidades relativos ao controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano
e seu padro de potabilidade. Dirio Oficial da Unio, 26 mar. 2004.
10 Brasil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado
Federal ; 1988.
11 Brasil. Lei n. 8080 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes
e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 20 set. 1990.
12 Brasil. Decreto n. 5440 de 4 de maio de 2005. Estabelece definies e procedimentos sobre
o controle de qualidade da gua de sistemas de abastecimento e institui mecanismos e
instrumentos para divulgao de informao ao consumidor sobre a qualidade da gua para
consumo humano. Dirio Oficial da Unio, 5 maio 2005.
235
Parte II
Anlise da Situao
de Sade da
populao brasileira
Evoluo da mortalidade
infantil no Brasil
1980 a 2005
Snia Lansky, Elisabeth Frana, Lenice Ishitani,

Ignez Helena Oliva Perptuo
Sumrio
1 Evoluo da mortalidade infantil no Brasil 1980 a 2005
Resumo
Introduo
Mtodo
Consideraes finais
Agradecimento
Referncias
239
241
241
242
243
263
264
264
Resumo
Objetivo: Analisar a evoluo da mortalidade infantil (MI) no Brasil entre 1980 e
2005 segundo causas de bito e o contexto socioeconmico e demogrfico. Mtodo:
A tendncia temporal das taxas de MI por causas e componentes no perodo foi analisada
por meio de regresso exponencial. Foram utilizados dados do Sistema de Informaes
sobre Mortalidade (SIM) e de Nascidos Vivos (Sinasc). Listas especficas de tabulao
foram utilizadas para anlise das causas de bito, e indicadores sociodemogrficos e de
assistncia de sade foram selecionados para a anlise dos principais fatores relacionados
MI. Resultados: Houve queda significativa da MI no pas e regies, maior no Nordeste e menor no Norte. Contudo, os diferenciais regionais se mantiveram no perodo.
A maior queda ocorreu no componente ps-neonatal (8,1%) e nas causas imunoprevenveis, desnutrio/anemias e doenas diarricas agudas. O componente neonatal precoce
apresentou a menor reduo (2,9%). Entre 1995-2005, perodo aps implantao do Sistema nico de Sade (SUS), ocorreu o maior declnio das infeces respiratrias agudas e
afeces perinatais (AP). As AP apresentaram, porm, baixa velocidade de queda. Houve
reduo importante das causas mal definidas e pequena queda da mortalidade por causas
evitveis (8%). Concluso: A mortalidade neonatal segue como uma preocupao por
sua menor velocidade de queda e menor reduo das causas perinatais. Melhorias gerais
da condio de vida e de assistncia de sade influenciaram a evoluo da MI no pas,
porm persistem desigualdades regionais, socioeconmicas e tnico-raciais. O avano na
sobrevivncia infantil no pas demanda a implementao da rede de ateno perinatal e
de medidas de promoo da equidade social e em sade.
Palavras-chave: mortalidade infantil, tendncia temporal, causas de bito,
estatsticas de sade, sistemas de informao.
Introduo
Muito tem sido feito nos ltimos anos no Brasil para a promoo da sade da criana
e reduo da taxa de mortalidade infantil (TMI) um dos Objetivos de Desenvolvimento
do Milnio, compromisso assumido pela ONU no ano 20001. Mortes infantis so mortes
precoces e, em sua maioria, consideradas evitveis, consequncia de uma combinao
de fatores biolgicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de sade. As intervenes
dirigidas sua reduo, portanto, dependem tanto de mudanas estruturais relacionadas
s condies de vida da populao, assim como de aes diretas definidas pelas polticas
pblicas de sade2.
Nos ltimos 30 anos tem sido observado um declnio importante da TMI no Brasil,
porm, a mortalidade infantil (MI) persiste como uma grande preocupao em sade
pblica. Os nveis atuais so considerados elevados e h srios desafios a superar, como
as desigualdades regionais e as iniquidades relacionadas a grupos sociais especficos.
241
A taxa atual semelhante dos pases desenvolvidos no final da dcada de 1960 e cerca de
3 a 6 vezes maior do que a de pases como o Japo, Canad, Cuba e Chile com taxas entre
3 e 10 bitos para cada mil nascidos vivos3. Das 27 Unidades da Federao brasileiras,
apenas oito apresentavam TMI abaixo de 20 bitos para cada mil nascidos vivos em 20054.
Neste trabalho realizada a anlise da TMI no perodo entre 1980 e 2005, com o
intuito de avaliar as tendncias temporais e sua relao com as mudanas ocorridas no
setor sade e no contexto socioeconmico e demogrfico no pas, de forma a apoiar a
definio das aes de interveno.
Mtodo
Para anlise das TMI no perodo 1980-1996 foram utilizadas estimativas indiretas
realizadas a partir dos censos decenais e das Pnads Pesquisas Nacionais por Amostra de
Domiclios5. No perodo 1997-2005 foram consideradas as estimativas de mortalidade infantil da Ripsa (Rede Interagencial de Informaes para a Sade), com as taxas apresentadas
no IDB-Brasil 20072. Apesar da melhora considervel do Sistema de Informaes sobre
Mortalidade (SIM) nos ltimos anos6, a sua cobertura ainda no adequada e os dados
diretos foram utilizados no clculo da TMI apenas para o Distrito Federal e alguns estados
do pas, sendo adotadas as taxas estimadas por mtodos indiretos para os demais estados2.
A evoluo temporal da MI entre 1980-2005 foi analisada a partir da construo de
modelos de regresso exponencial das taxas estimadas de mortalidade infantil por causas e por componentes (neonatal precoce, neonatal tardio e ps-neonatal). O ajuste dos
modelos foi testado pelo coeficiente de determinao (R2-ajustado) e pela anlise dos
resduos por meio grfico, dos testes de Normalidade7 e de auto-correlao, para verificar
dependncia no tempo8. Considerou-se como percentual de variao anual o coeficiente
angular da regresso exponencial multiplicado por 1009.
As causas de mortalidade infantil foram analisadas para o perodo 1980-2005 segundo
seis grandes grupamentos de causas de morte, baseados em propostas da Ripsa e do MS2:
doena diarrica aguda, doenas imunizveis, desnutrio e anemias, doenas respiratrias
agudas, afeces perinatais e anomalias congnitas. Os cdigos CID-9 (1980-1995) e CID10 (1996-2005) foram compatibilizados para cada um desses grupamentos. As causas
mal-definidas de bito (cdigos CID-10 R00-R99 e CID-9 780-799) foram consideradas a
parte. Para as doenas imunizveis foram includos cdigos especficos da Lista Brasileira
de Evitabilidade e de Becker e colaboradores10,11. Para o clculo das taxas por grupamento
de causas, as taxas de mortalidade infantil estimadas foram multiplicadas pela proporo
de bitos de cada grupo de causa dentre as causas definidas de bito. A evoluo desses
grupamentos de causas foi avaliada em dois perodos distintos: 1980-1989 e 1996-2005.
Foi utilizado o teste t de Student para verificar a diferena nas tendncias de reduo
das taxas de mortalidade por causas especficas entre os dois perodos, utilizando-se o
nvel de significncia de 0,05.
242
Foram calculados os coeficientes de variao percentual por causas utilizando a Lista

Brasileira de Evitabilidade no perodo 1996-200510, que prope a tabulao de grupos
de causas de mortes evitveis por intervenes no mbito do Sistema nico de Sade do
Brasil para menores de cinco anos de idade.
Para o ano de 2005 foi realizada anlise especfica da mortalidade neonatal segundo
lista reduzida de tabulao das causas, proposta com o objetivo de destacar os grupamentos de causas neonatais segundo sua importncia na orientao das aes de sade
dirigidas preveno12. Foram considerados seis grupamentos de causas definidas, alm
das causas mal definidas (cdigos R00-R99) e outros dois grupos de maior magnitude
de causas neonatais, em grande parte inespecficas, os Transtornos cardacos originados
no perodo perinatal e as Afeces originadas no perodo perinatal no especificadas,
a saber: Prematuridade; Infeces; Asfixia/hipxia; Malformaes congnitas; Afeces
respiratrias do RN; Fatores maternos e relacionados gravidez.
Foram selecionados indicadores das condies de vida da populao e de assistncia
sade relacionados sobrevivncia infantil, para a descrio do contexto em que ocorreu a
queda da mortalidade infantil nas ltimas dcadas. Dados da PNAD de 1992, 1996 e 2006
foram utilizados para descrever a evoluo de condies socioeconmicas e ambientais.
Indicadores sobre mudanas no padro reprodutivo e planejamento da fecundidade, nutrio materna, imunizao, cuidado pr-natal, ateno ao parto e peso ao nascer foram
obtidos da Pesquisa Nacional sobre Sade Materno-Infantil e Planejamento Familiar de
1986 e Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) de 1996 e 2006. Do Sistema de
Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) foram trabalhados os dados dos nascimentos
por idade da me, peso ao nascer e idade gestacional para 1996 e 2005.
Evoluo da TMI e componentes no Brasil
e regies: nveis e tendncias
Estima-se que 180.048 e 51.544 crianas morreram antes de completar um ano de vida
em 1980 e em 2005, respectivamente, o que corresponde a uma reduo de 73,6% na TMI
no pas, que passou de 80,1 em 1980 para 21,2 por mil nascidos vivos em 2005. (Figura 1.1)
A anlise das sries temporais demonstra que a reduo das TMI e de seus componentes
foi estatisticamente significante e os coeficientes de determinao variaram entre 97%
a 99%, indicando bom ajuste do modelo exponencial (Tabela 1.1). A mdia de reduo
anual da TMI foi de 5,5%. O componente ps-neonatal apresentou a maior tendncia de
queda entre 1980 e 2005 (84,8%) com reduo anual de 8,1%, seguido pelo componente
neonatal tardio (variao de 70,7% entre 1980 e 2005, com decrscimo anual de 4,8%).
O componente neonatal precoce apresentou a menor tendncia de queda no perodo com
decrscimo anual de 2,9% e reduo de 51,9% entre 1980 e 2005.
243
Figura 1.1 Taxa de Mortalidade Infantil e componentes. Brasil, 1980-2005

100,0
Taxas por 1000 NV
80,0
60,0
40,0
20,0
Neoprec
Neotard
Neo
Posneo
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
0,0
Infantil
Tabela 1.1 Modelos de regresso exponencial da tendncia de mortalidade

por causas especficas. Brasil, 1980-1989 e 1996-2005.
Perodos
% Variao anual
R2 ajustado
Componentes
Mortalidade Infantil
-5,5*
0,999
Neonatal precoce
-2,9*
0,970
Neonatal tardio
-4,8*
0,988
Ps-neonatal
-8,1*
0,995
Mortalidade infantil
Brasil
-5,5*
0,999
Norte
-4,5*
0,999
Nordeste
-5,6*
1,000
Sudeste
-5,4*
0,998
Sul
-4,9*
0,990
Centro-Oeste
-4,7*
0,998
Fonte: SIM-MS e RIPSA

*p<0,05
Houve reduo estatisticamente significante (p<0,05) da taxa de mortalidade infantil

em todas as regies do pas no perodo de 1980 a 2005 (Figura 1.2 e Tabela 1.1), com
menor percentual de decrscimo anual na Regio Norte (4,5%) e 65,9% entre 1980 e 2005.
244
A maior queda anual ocorreu na regio Nordeste (5,6%), seguida pela regio Sudeste
(5,4%); a diferena entre 1980 e 2005 foi de 72,8% e 73,6%, respectivamente.
O maior declnio registrado na regio Nordeste decorreu, possivelmente, das maiores
taxas no perodo inicial analisado. Entretanto, a regio Nordeste permanece com nveis
elevados de mortalidade infantil em 2005, 50% maior do que a taxa nacional, com valor
semelhante ao encontrado na dcada de 1990 para as Regies Sul e Sudeste. A maior queda
proporcional da TMI no Nordeste no foi suficiente para diminuir as desigualdades: em
1980, a TMI da Regio Nordeste era 2,5 vezes maior que a da Regio Sul, considerada a de
melhor nvel socioeconmico e 2,3 vezes maior em 2005. Os Estados de Alagoas, Maranho,
Pernambuco e Paraba apresentaram as maiores taxas em todos os componentes em 20054.
Figura 1.2 Taxa de mortalidade infantil. Brasil e regies, 1980-2005.
140,0
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
Brasil
NE
SE
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
0,0
CO
Fonte: SIM-MS e Ripsa
O componente ps-neonatal
Este foi o componente da mortalidade infantil que predominou no Brasil at o final da
dcada de 1980 e o que apresentou a maior taxa de decrscimo. Observa-se maior reduo na regio Nordeste, que apresentava o nvel mais alto no incio do perodo (62/1000
NV). Em 1995, esta era a nica regio do pas com maior proporo do componente psneonatal na MI (Figura 1.3). Em 2005, o componente ps-neonatal no Nordeste ocupou
o segundo lugar, depois da mortalidade neonatal precoce (16,6/1000). Os nveis da taxa
de mortalidade ps-neonatal, no entanto, persistem elevados nessa regio, com uma taxa
245
de 11/1000 NV em 2005, 2,5 vezes maior do que a taxa de mortalidade ps-neonatal nas
regies Sul e Sudeste.
Por outro lado, os menores nveis de mortalidade ps-neonatal observados no Pas,
nas regies Sul e Sudeste, em torno de 4,4/1000 NV, correspondem TMI total de alguns
pases como o Japo e Canad3. Nesse componente da MI ainda se registram as causas
tradicionais de bitos por causas evitveis como as infeces (principalmente as diarrias
e pneumonias) associadas desnutrio, consideradas como grupamento de causas relacionadas a condies socioeconmicas desfavorveis13 que, apesar da queda significativa,
contribuem para o excesso de mortes precoces. Melhorias substanciais relacionadas
condio geral de vida e nutrio, assim como dos servios de sade impactaram de forma
mais significativa este componente da MI nas ltimas dcadas14, 15.
Figura 1.3 Taxa de mortalidade infantil segundo componentes
e regies do Brasil, 1985-1995-2005
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1985 1995 2005
1985 1995 2005
1985 1995 2005
NORDESTE
SUDESTE
NORTE
P
atal
Neonatal tardia
1985 1995 2005

SUL
1985 1995 2005

CENTR
ESTE
Neonatal precoce
Outro aspecto importante diz respeito ao registro recente de menor reduo da

mortalidade ps-neonatal em algumas capitais do pas, pelo fato desse componente ter
atingido patamares baixos (e, portanto, ser menor o impacto na sua reduo), alm de
terem ocorrido mudanas no perfil das causas de bito ps-neonatal. Essa tendncia
decorre do aumento da participao das causas perinatais e malformaes congnitas
no componente ps-neonatal, como consequncia da melhoria da assistncia e maior
sobrevida das crianas16-18.
246
O componente neonatal
Desde o final da dcada de 1980 este componente prevalece, correspondendo a cerca
de 70% da TMI atualmente. (Tabela 1.2) A taxa de mortalidade neonatal no Brasil vem
mantendo nveis elevados, com pouca modificao do componente neonatal precoce, que
ocupa um papel importante no excesso de mortes infantis (Figura 1.1). De fato, observase menor reduo do componente neonatal precoce na anlise de sries temporais no
perodo entre 1980 e 2005 (Tabela 1.1).
Na Tabela 1.2 observa-se aumento da contribuio dos bitos neonatais (0-27 dias)
entre 1983 e 2005, em todas as regies do pas, representando entre 64 e 69% do total de
bitos infantis em 2003-2005, com maior aumento na Regio Nordeste (de 33,6% para
63,6%). A mortalidade neonatal precoce corresponde a pelo menos 50% das mortes infantis em 2003-2005 e h maior concentrao dos bitos no primeiro dia de vida, cerca
de um quarto dos bitos infantis, em todas as regies do pas.
Tabela 1.2 Mortalidade infantil e mortalidade neonatal. Brasil, 1983-2005
Varivel
Ano
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Brasil
bitos infantis segundo idade de ocorrncia(%)
<1dia
1-6 dias
7-27 dias
28-364 dias
bitos neonatais
entre os bitos
infantis(%)
Afeces perinatais
entre os bitos
neonatais(%)
Anomalias
congnitas entre os
bitos neonatais(%)
1983-85
11,9
8,3
18,6
17,8
17,5
14,0
1993-95
20,5
13,7
24,6
21,8
21,2
20,2
2003-05
23,2
24,3
25,4
23,8
24,9
24,5
1983-85
16,9
11,5
21,4
20,1
21,6
17,1
1993-95
21,7
15,2
25,2
22,6
25,1
21,3
2003-05
27,2
26,7
25,6
25,7
25,3
26,2
1983-85
10,7
13,9
12,0
11,3
12,4
12,6
1993-95
10,8
10,9
11,4
12
13,6
11,4
2003-05
13,5
12,7
17,8
17
17,5
15,3
1983-85
60,5
66,4
48
50,8
48,5
56,2
1993-95
47,1
60,2
38,7
43,5
40,1
47,1
2003-05
36,1
36,2
31,2
33,6
32,3
34,0
1983-85
39,5
33,6
52,0
49,2
51,5
43,8
1993-95
52,9
39,8
61,3
56,5
59,9
52,9
2003-05
63,9
63,6
68,6
66,4
67,4
66,0
1983-85
76,2
61,4
77,7
76,6
78,1
72,7
1993-95
76,3
71,9
81,4
77,6
79,0
78,4
2003-05
76,4
83,7
79,5
78,2
79,1
81,1
1983-85
5,7
3,2
8,4
11,4
8,4
7,1
1993-95
7,4
6,0
10,8
15,3
11,9
10,0
2003-05
11,7
10,7
16,8
19,3
17,9
14,4
Fonte: Frana & Lansky, 2009.
247
O Brasil se aproxima do perfil de pases desenvolvidos, com o predomnio do componente neonatal na MI. Entretanto, a taxa de mortalidade neonatal (MN) no Brasil alta
(14,2/1000 em 2005), comparada com outros pases como os EUA (4,6/1000 em 2004) e o
Chile (5,6/1000 em 2000)2. No houve mudana aprecivel deste componente nas ltimas
dcadas, levando-se em considerao a disponibilidade de conhecimento, recursos tecnolgicos, desenvolvimento econmico e oferta de servios no pas, enquanto outros pases
conseguiram uma diminuio significativa e simultnea da mortalidade ps-neonatal e
neonatal2,19-21. Nesse componente tambm se reproduzem as desigualdades regionais na
TMI no pas: enquanto a taxa de MN do Pas em 2005 era 14,2, no Nordeste era 20,7/1000
e no Sul 9,4/1000 NV2.
A menor reduo da taxa de mortalidade neonatal precoce no pas pode ser explicada
pela ausncia de uma poltica consolidada de regionalizao e qualificao da assistncia
perinatal no pas. A maior proporo de bitos infantis no primeiro dia e na primeira semana de vida indica a importncia de se considerar com prioridade a melhoria da assistncia
de sade dispensada gestante e ao recm-nascido durante o trabalho de parto, parto, no
nascimento e na unidade neonatal. H necessidade de maior investimento na organizao
da rede regional, hierarquizada e integrada entre o pr-natal e a assistncia ao parto, na qualificao do cuidado pr-natal, gravidez e ao recm-nascido, incluindo o de alto risco, e na
gesto da qualidade do cuidado hospitalar ao parto e nascimento, ainda incipiente no pas.
Por outro lado, outra explicao se d, paradoxalmente, em funo de intervenes
de sade e melhoria do acesso e da assistncia de sade, assim como do aumento da
viabilidade fetal. O maior investimento na gravidez de alto risco e utilizao de UTI neonatal resulta em diminuio da mortalidade fetal e deslocamento destes bitos para o
perodo neonatal precoce, contribuindo, pelo menos por um perodo de transio, para
a manuteno dos nveis das taxas de mortalidade infantil, como observado em algumas
capitais do pas e nos EUA16, 17,22. Igualmente importante o aumento da prematuridade
iatrognica, decorrente da interrupo indevida da gravidez sem indicao, associado ao
maior risco de morbi-mortalidade neonatal23.
Evoluo temporal das causas de

mortalidade infantil: 1980-2005
Em 1980 a doena diarrica aguda representava a segunda principal causa definida
de mortalidade infantil, responsvel por cerca de um quarto dos bitos por causas definidas. Em 2005 representaram somente 4% do total de bitos, e as principais causas de
mortalidade infantil foram as afeces perinatais (61% dos bitos) e as malformaes
congnitas (16%) (Tabela 1.3). Houve ainda reduo importante das causas de bito
nos grupamentos de Doenas imunizveis, Deficincias nutricionais/anemias carenciais
e Infeces respiratrias agudas (Tabela 1.3). O maior aumento relativo observado nos
grupos das Afeces perinatais e das Anomalias Congnitas entre 1980 e 2005 se deve
maior reduo das outras causas neste perodo.
248
Tabela 1.3 Principais grupamentos de causas de mortalidade infantil. Brasil, 1980 a 2005
Grupamento
de Causas
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Doenca
diarrica
aguda
32704
24,3
17525
17,3
10824
14,0
6901
9,8
3004
5,0
1988
4,1
Doenas
imunizveis
2917
2,2
1227
1,2
639
0,8
279
0,4
137
0,2
80
0,2
Desnutrio
e anemias
nutricionais
8405
6,2
6270
6,2
3228
4,2
2229
3,2
1432
2,4
909
1,9
Infeco
respiratria
aguda
18852
14,0
12681
12,5
9235
11,9
6875
9,8
3310
5,5
2357
4,8
Afeces
perinatais
51030
37,8
46030
45,4
38088
49,1
37856
53,8
36566
61,1
29690
60,8
Malformaes
congnitas
7191
5,3
7086
7,0
6424
8,3
7300
10,4
7798
13,0
7830
16,0
Demais causas
13755
10,2
10490
10,4
9073
11,7
8942
12,7
7564
12,6
5947
12,2
Causas
definidas
(sub-total)
134854 100,0 101309 100,0
77511
100,0
70382
100,0
59811
100,0
48801
100,0
Causas maldefinidas*
45194
22,5
18427
19,2
11194
13,7
8388
12,3
2743
5,3
Total (todas
as causas)
180048 100,0 130707 100,0
95938
100,0
81576
100,0
68199
100,0
51544
100,0
25,1
29398
Fonte: SIM-MS
*Proporo calculada em relao ao total de causas
249
Figura 1.4 Mortalidade Proporcional por principais grupos de

causa de bito infantil. Brasil, 1980-2005.
100
80
60
40
20
0
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Demais causas
Malformaes congnitas
Afeces perinatais
Desnutrio e anemias nut.
Doenas imunizveis
Doenca diarrica aguda
Infeco respiratria aguda

Fonte: SIM-MS
Figura 1.5 Proporo de causas mal-definidas, por regies, 1985-1995-2005

100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
1985 1995 2005
NORTE
Fonte:SIM-MS, Ripsa, 2008
250
1985 1995 2005

NORDESTE
1985 1995 2005

SUDESTE
1985 1995 2005

SUL
1985 1995 2005

CENTR
ESTE
Tabela 1.4 Percentual de variao anual das taxas de mortalidade infantil

por causas especficas. Brasil, 1980-1989 e 1996-2005.
Grupamento causas
% Variao anual
R2 adj
Teste t
-9,8*
0,986
-2,734*
-13,0*
0,945
Doena diarreica aguda

1980-1989
1996-2005
Doenas imunizveis
1980-1989
1996-2005
-15,7*
0,927
-15,9*
0,945
-0,094
Desnutrio e anemias nutricionais

1980-1989
-10,3*
0,886
1996-2005
-7,8*
0,862
1,468
Infeco respiratria aguda

1980-1989
1996-2005
-7,4*
0,977
-9,0*
0,937
-1,625
Afeces perinatais
1980-1989
-2,5*
0,859
1996-2005
-4,4*
0,993
-4,608*
Malformaes congnitas
1980-1989
-0,6
0,201
1996-2005
-0,8
0,197
NA
Fontes: SIM-MS e RIPSA, 2008

* p<0,05
Chama ateno a reduo importante da proporo de causas mal definidas de bito

(Figura 1.5) entre 1995 e 2005, principalmente nas regies Nordeste e Norte do pas a
partir de 2003, provavelmente em decorrncia de aes especficas desencadeadas pela
Secretaria de Vigilncia em Sade do MS24. De fato, a maior reduo de bitos infantis
por essas causas ocorreu nessas regies: as causas mal-definidas representavam 22,9%
e 44,9% dos bitos infantis ocorridos em 1985, passando para 9,4% e 6,2% em 2005, no
Norte e Nordeste, respectivamente.
Houve tendncia de reduo estatisticamente significante nos dois perodos analisados
(p<0,05) para todos os grupamentos de causas, exceto as Malformaes congnitas (Figura
1.5). No primeiro perodo, a maior reduo ocorreu para as Doenas Imunizveis (mdia
de reduo anual de 15,7%), seguida pela Desnutrio e anemias nutricionais, Doena
diarrica aguda, Infeces respiratrias e Afeces perinatais. No segundo perodo as
Doenas Imunizveis permanecem com a maior tendncia de reduo (15,9%), seguidas
pela Doena diarrica aguda, Infeces Respiratrias agudas, Desnutrio e anemias nutricionais e Afeces perinatais. A Doena diarrica aguda, Infeces Respiratrias e Afeces
Perinatais tiveram maior reduo no perodo aps a implantao do SUS (1996-2005),
reduo estatisticamente significante apenas para a Doena diarrica aguda e para as
251
Afeces Perinatais (p<0,05). As Doenas imunizveis mantiveram tendncia de reduo

importante e semelhante nos dois perodos. As Afeces perinatais representam a maior
TMI por causa desde a dcada de 1980 e, a partir de meados da dcada de 1990, as Malformaes congnitas assumem o segundo lugar, seguidas pelas Infeces Respiratrias e
Doena Diarrica (Figura 1.6).
Figura 1.6 - Taxas de mortalidade por causas especficas. Brasil, 1980-2005
35
30
25
20
15
10
5
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
D diarreica aguda
D imunizveis
Desnutri e Anemias nutr
Infec respiratria aguda
Afeces perinatais
Malform congnitas
Fonte: SIM-MS, RIPSA,2008
Alguns aspectos relativos assistncia de sade podem ter influenciado a tendncia

observada. No caso das doenas diarricas, houve avanos no acesso da populao gua
e saneamento, expanso expressiva dos servios e do acesso assistncia em ateno
primria de sade, assim como estratgias dirigidas especificamente para a preveno
e tratamento da desidratao, por meio da Terapia de Reidratrao Oral (TRO), cujos
resultados na diminuio das internaes e da mortalidade infantil por Doena Diarrica
aguda j foram bem documentados15, 25.
O grupo das Afeces perinatais apresentou baixa velocidade de queda nos dois perodos analisados, e o maior avano observado aps 1996 pode estar relacionado maior
disponibilidade de assistncia pr-natal, expanso de leitos de UTI neonatal e utilizao
de surfactante para tratamento da doena de membrana hialina principal causa de morte
entre prematuros disponvel no SUS a partir de 1999.
252
Com relao s Infeces respiratrias agudas, a maior queda observada no segundo

perodo pode estar relacionada maior disponibilidade de servios de ateno primria
de sade e acesso antibioticoterapia. Ressalte-se, porm, que neste grupo se encontra a
terceira causa de morte infantil no pas, a pneumonia, demandando outras aes especficas de preveno, como, por exemplo, vacinas e programas para abordagem da asma
na infncia, ainda no implementadas pelo SUS.
Anlise da mortalidade infantil segundo a Lista

Brasileira de Evitabilidade, 1996-2005
Nas Tabela 1.5 e Tabela 1.6 so apresentadas, respectivamente, a mortalidade proporcional e as TMI por causas segundo a Lista Brasileira de Evitabilidade10, com a variao
ocorrida no perodo entre 1996 e 2005. A proporo de mortes evitveis segundo essa
proposta teve uma reduo de cerca de 8% entre 1996 e 2005, com maior queda proporcional nas regies Sudeste e Centro-Oeste. O risco de morte por causas evitveis no pas
passou de 19,0 para 17,4/1000 no perodo, com maior reduo (36%) na regio Norte.
A regio Nordeste manteve a maior taxa de mortalidade por causas evitveis e, junto com
a regio Sul cuja taxa era a menor no incio do perodo apresentou a menor reduo
no perodo (8%). A maior reduo proporcional ocorreu no grupo de causas Reduzveis
por aes de imunopreveno, embora esse grupo j apresentasse patamares baixos de
mortalidade (0,1% a 0,4% dos bitos) no perodo inicial em anlise, chegando prximo
de zero em 2005. Por outro lado, manteve-se diferencial importante entre as regies, com
a regio Sudeste apresentando taxa 10 vezes menor que a da regio Nordeste em 2005.
Essa regio registrou o maior nmero de mortes por causas imunoprevenveis como
tuberculose, ttano neonatal, coqueluche, meningite por hemfilos e hepatite viral congnita. Em 2005, trs doenas foram responsveis pelo maior nmero de bitos entre os
80 ocorridos por causas imunoprevenveis no Pas: varicela, no considerada nesta Lista,
com 25 bitos, coqueluche (n=21) e tuberculose (n=11).
A seguir a maior queda ocorreu nos grupos de causas Reduzveis por aes adequadas
de promoo sade, vinculadas a aes adequadas de ateno sade e Reduzveis por
aes adequadas de diagnstico e tratamento, cujas principais causas de bito so as doenas infecciosas intestinais (diarrias) e as deficincias nutricionais, com reduo em
torno de 30% no perodo. O primeiro grupo passa a representar 5% (regio Sudeste) e
10% (regio Norte e Nordeste) das mortes infantis em 2005, com maior queda da taxa
(67%) na Regio Nordeste. Apesar da queda importante, a taxa na regio Nordeste em
2005 quatro vezes maior que a taxa da regio Sudeste, a menor do pas, apontando
uma pequena reduo na razo das taxas em 1996 (4,7) e refletindo as desigualdades do
desenvolvimento regional do Pas. O grupo de causas Reduzveis por aes adequadas de
diagnstico e tratamento, constitudo principalmente pelas pneumonias e septicemias (e
em menor escala pelas meningites), diminuiu em 33% no pas no perodo. Essas causas
passam a representar entre 7% (regio Sul) e 11% (regio Norte) dos bitos infantis em
253
2005, com importante queda das taxas no perodo em todas as regies: a menor (40%) no
Norte e a maior (62%) no Sudeste. A maior queda nas regies Sul e Sudeste aumentou o
diferencial das taxas entre regies, que era de 2,1 em 1996 e passou a ser de 3,4 em 2005.
O grupo de causas Reduzveis por adequada ateno ao recm-nascido, constitudo
principalmente pela prematuridade e suas complicaes (como o desconforto respiratrio do recm-nascido ou doena da membrana hialina e a enterocolite necrotizante)
e as infeces especficas do perodo perinatal foi responsvel pela maior proporo de
bitos infantis em todas as regies do Pas em 1996 e 2005. O fato da prematuridade e
suas consequncias estarem includas nesse grupo refora apenas as falhas no acesso e
conduo clnica da prematuridade e no a sua preveno pelo diagnstico e tratamento
na gravidez e parto. Segundo a Lista, houve diminuio das taxas nesse grupo em todas
as regies do pas, com maior queda na regio Nordeste (42%). Em 2005, a regio Sul
apresentou taxa 2,3 vezes menor do que a regio Nordeste, semelhante diferena observada no ano de 1996. Os avanos foram importantes, porm o maior investimento
em tecnologia perinatal realizado no Sul e Sudeste do pas pode ter contribudo para a
manuteno ou mesmo aumento das iniquidades j existentes26.
O grupo de causas Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao apresentou aumento proporcional no pas (42,8%) na maioria das regies do pas entre 1996 e
2005, representando entre 10,0% (regio Centro-Oeste) e 13,6% (regio Sul) das causas
de mortes infantis. Houve aumento do nmero absoluto de bitos por estas causas nas
regies Norte e Nordeste, provavelmente decorrente da melhoria expressiva do registro
de bitos. A taxa variou entre 1,5/1000 no Sudeste e 4,0/1000 no Nordeste em 2005 e
houve reduo de 10% na taxa para o pas, principalmente em decorrncia da queda nas
regies Sudeste e Centro-Oeste. Novamente, aumentou a diferena no perodo entre a
regio Nordeste e a regio Sudeste, que apresentou taxa de mortalidade nesse grupo 2,6
vezes menor em 2005.
Observa-se uma tendncia de manuteno da mortalidade proporcional do grupo Reduzveis por adequada Ateno Mulher no parto entre 1996 e 2005, e at mesmo aumento
da proporo de bitos em 2005 em relao a 1996, nas regies Nordeste e Centro-Oeste.
Entretanto, a taxa de mortalidade por este grupo de causa reduziu em todas as regies
no perodo, entre 22% na regio Centro-Oeste e 46% na regio Sudeste, que apresentou
a menor taxa em 2005. A diferena entre as taxas da regio Sudeste e regio Nordeste
por este grupo de causas passou de 2,1 em 1996 para 2,8 em 2005. O aumento das causas
de bito nos grupos Ateno gestao e Ateno ao parto nas regies Norte e Nordeste
pode estar relacionado diminuio das causas mal definidas de morte e incorporao
das causas neste grupo.
Importante considerar que esta metodologia de anlise de bitos no leva em considerao o peso ao nascer das crianas, sendo, portanto, pouco especfica, trazendo como
consequncia provvel a superestimao de bitos evitveis.
254
Fonte:SIM-MS, Ripsa
Total
Demais causas (no claramente evitveis)
Subtotal evitveis
Reduz.aes adeq. prom. sade

vinc. aes adeq. at. sade
Reduz. por aes adequadas de diagn. e tratam.
Reduz.por adequada ateno ao RN
Reduz.por adequada ateno mulher no parto
Reduzveis por adequada ateno

mulher na gestao
Reduzveis por aes de imunopreveno
Grupo Causas Evitveis
5288
17149
9315
4627
8094
4007
54027
36796
11620
12178
65647
48974
2005
1996
2005
1996
2005
1996
2005
1996
2005
1996
2005
1996
24182
6918
2005
1996
5679
1996
2005
46
5330
2005
N
188
Ano
1996
8,1
0,1
0,3
100,0
100,0
24,9
17,7
75,1
82,3
8,2
12,3
9,4
14,2
35,0
36,8
10,8
10,5
11,6
Brasil
N
5604
5049
1292
795
4312
4254
528
644
650
671
1871
1897
652
637
606
383
22
7,6
0,1
0,4
100,0
100,0
23,1
15,7
76,9
84,3
10,5
12,8
11,6
13,3
33,4
37,6
11,6
12,6
10,8
Norte
17763
17269
3794
2496
13969
14773
1878
3302
1752
2275
5967
6139
2076
1681
2273
1321
23
55
100,0
100,0
21,4
14,5
78,6
85,5
10,6
19,1
9,9
13,2
33,6
35,5
11,7
9,7
12,8
7,6
0,1
0,3
Nordeste
N
16712
30317
4565
5564
12147
24753
944
2723
1536
4517
6371
11824
1565
3179
1726
2448
62
100,0
100,0
27,3
18,4
72,7
81,6
5,6
9,0
9,2
14,9
38,1
39,0
9,4
10,5
10,3
8,1
0,0
0,2
Sudeste
N
5232
8646
1519
1935
3713
6711
372
948
354
1288
1699
2723
571
961
712
757
34
Sul
Tabela 1.5 Mortalidade infantil proporcional segundo grupos de causas evitveis Lista Brasileira de Mortes Evitveis*
100,0
100,0
29,0
22,4
71,0
77,6
7,1
11,0
6,8
14,9
32,5
31,5
10,9
11,1
13,6
8,8
0,1
0,4
3663
4366
1008
830
2655
3536
285
477
335
564
1241
1599
424
460
362
421
15
100,0
100,0
27,5
19,0
72,5
81,0
7,8
10,9
9,1
12,9
33,9
36,6
11,6
10,5
9,9
9,6
0,2
0,3
Centro-Oeste
255
256
2,8
3,6
12,5
4,8
4,2
19,0
6,0
33,9
Ateno mulher
na gestao
Ateno mulher
no parto
Ateno ao
recm-nascido
Aes de diagnstico
e tratamento
Aes de promoo
vinculadas
ateno de sade
Sub-total evitveis
Demais causas
de morte (no
claramente evitveis)
Total
Fonte: SIM-MS
0,10
21,2
5,3
17,4
1,7
2,0
7,4
2,3
2,5
0,02
1996 2005
Aes de
imunopreveno
Grupo Causas
Evitveis
-37,6
-11,7
-8,4
-59,5
-58,3
-40,8
-36,1
-10,7
-79,5
Variao
%
Brasil
33,6
7,7
28,3
4,3
4,5
12,6
4,2
2,5
0,1
23,4
5,4
18,0
2,2
2,7
7,8
2,7
2,5
0,02
1996 2005
-30,5
-29,9
-36,4
-48,8
-40,0
-38,1
-35,7
0,0
-85,8
52,1
7,5
44,6
10,0
6,9
18,5
5,1
4,0
0,2
Variao
%
1996
Norte
31,6
6,8
41,0
3,3
3,1
10,6
3,7
4,0
0,04
2005
-39,4
-9,3
-8,1
-67,0
-55,1
-42,7
-27,5
0,0
-75,4
Variao
%
Nordeste
23,1
4,2
18,9
2,1
3,4
9,0
2,4
1,9
0,05
1996
14,2
3,7
16,8
0,8
1,3
5,4
1,3
1,5
0,004
2005
-38,5
-11,9
-11,1
-61,9
-61,8
-40,0
-45,8
-21,1
-91,1
Variao
%
Sudeste
21,6
4,8
17,9
2,4
3,2
6,8
2,4
1,9
0,85
1996
13,8
4,0
16,4
1,0
0,9
4,5
1,5
1,9
0,01
2005
Sul
-36,1
-16,7
-8,4
-58,3
-71,9
-33,8
-37,5
0,0
-98,4
Variao
%
25,6
4,9
18,7
2,8
3,3
9,4
2,7
2,5
0,09
1996
17,8
4,9
16,7
1,4
1,6
6,0
2,1
1,8
0,04
2005
-30,3
0,0
-10,7
-50,0
-51,5
-36,2
-22,2
-28,0
-55,6
Variao
%
Centro-Oeste
Tabela 1.6 Taxa de mortalidade infantil segundo grupos de causas evitvei. Lista Brasileira de Mortes Evitveis, (Malta e col., 2007)
Anlise das principais causas de mortalidade neonatal em 2005

As afeces ou causas perinatais foram responsveis por cerca de 80% dos bitos
neonatais no pas e em todas as regies em 2003-2005 (Tabela 1.2), e as malformaes
congnitas aparecem como segunda causa de bito. As afeces perinatais respondem
ainda por cerca de 50% das mortes em menores de 5 anos19. Essas causas esto relacionadas
a problemas durante a gravidez, no parto e na primeira semana de vida, e so prevenveis
por aes de sade da mulher pr-concepo, durante a gravidez, parto e assistncia ao RN.
Em uma abordagem mais detalhada das causas de bitos neonatais, a prematuridade
aparece como a principal causa em todas as regies do Brasil, seguida pelas infeces
(predomnio da septicemia neonatal), malformaes (mais importante na regio Sul) e
asfixia/hipxia (Tabela 1.7). As taxas por prematuridade, infeces e asfixia/hipxia so
em geral maiores nas regies Nordeste e Norte e menores no Sul e Sudeste. J as taxas
por malformaes congnitas so relativamente semelhantes em todas as regies. A taxa
de mortalidade neonatal por hipxia/asfixia nos EUA em 200316, por exemplo, foi de
0,13/1000, enquanto no Brasil essa taxa foi de 1,12 (cdigos P20-P21) em 2005 (dados
no apresentados), indicando que as crianas brasileiras tm um risco relativo 8,6 vezes
maior para mortes neonatais por hipxia/asfixia12. Essa uma causa de bito com grande
potencial de preveno, uma vez que os partos no Brasil so na sua maioria hospitalares
e realizados por mdicos27, 28.
Embora tenha ocorrido diminuio significativa do ttano neonatal (37 bitos neonatais no pas em 1996), a sua persistncia (3 casos no Nordeste e 1 no Norte em 2005)
ainda motivo de preocupao por serem bitos totalmente evitveis pela imunizao. Da
mesma forma os bitos por sfilis congnita, 92 casos em 1996 e 60 em 2005, mais concentrados no Sudeste e Nordeste do pas12, indicadores da qualidade da ateno perinatal29.
257
Tabela 1.7 Distribuio proporcional e taxas de mortalidade neonatal (por

1000 NV) segundo causas detalhadas.Brasil e regies, 2005.
Grupamento
de Causas
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro Oeste
TMN
TMN
TMN
TMN
TMN
TMN
1. Prematuridade
24,0
3,4
23,3
3,5
23,9
4,9
24,2
2,4
24,8
2,3
23,5
2,8
2. Infeces
17,0
2,4
19,2
2,8
16,9
3,5
17,9
1,8
12,3
1,1
17,4
2,1
3. Malformaes
congnitas
14,6
2,1
12,3
1,8
11,2
2,3
16,6
1,6
20,2
1,9
17,6
2,1
4. Asfixia/hipxia
14,3
2,0
15,7
2,3
16,1
3,3
11,9
1,2
13,4
1,3
16,0
1,9
5. Afeces
respiratrias RN
8,7
1,2
7,7
1,1
8,9
1,9
9,1
0,9
7,5
0,7
8,7
1,0
6. Fatores
maternos e
relacionados
gravidez
7,9
1,1
4,1
0,6
8,0
1,7
7,5
0,7
12,5
1,2
8,1
1,0
7. Transt card orig

per perinatal
3,7
0,5
4,7
0,7
4,1
0,9
4,2
0,4
1,7
0,1
1,2
0,1
8. Afeces orig
per perinatal NE
3,0
0,5
3,8
0,6
4,0
0,8
2,3
0,2
2,0
0,2
1,6
0,2
9. Mal-definidas
1,5
0,2
3,1
0,5
1,9
0,4
0,8
0,1
0,7
0,1
0,8
0,1
10. Demais causas
5,3
0,8
6,1
0,9
5,0
1,0
5,4
0,5
4,9
0,5
5,1
0,6
100,0
14,2
100,0
14,8
100,0
20,7
99,9
9,8
100,0
9,4
100,0
11,9
Total
Fonte: adaptado de Frana; Lansky, 2009
Mudanas socioeconmicas e na composio demogrfica

e perfil dos nascimentos no Brasil nas trs ltimas dcadas
A evoluo da mortalidade infantil (MI) est associada a mudanas estruturais, relacionadas a intervenes definidas pelas polticas pblicas que tiveram impacto nas condies de vida da populao. A literatura tem proposto analisar a MI com identificao
de determinantes macro-epidemiolgicos ou distais, alm dos determinantes biolgicos
e relativos aos servios de sade 30, 31.
A queda da mortalidade infantil, principalmente do componente ps-neonatal, atribuda a vrios fatores, como a queda da fecundidade, a melhoria do nvel de educao materna, o maior acesso da populao gua tratada, ao saneamento e aos servios de sade,
o aumento da prevalncia de aleitamento materno, da imunizao, da antibioticoterapia
e da terapia de reidratao oral, entre outras5. A reduo da mortalidade neonatal, por
sua vez, est relacionada melhoria da ateno gestao, ao parto e ao recm-nascido,
alm de fatores socioeconmicos e demogrficos que influenciam a situao de vida das
famlias e os cuidados em sade.
A experincia brasileira de reduo da MI parece estar mais associada ampliao de
servios mdico-sanitrios pblicos que a de outros pases, desenvolvidos ou em desen-
258
volvimento, onde tiveram maior importncia melhorias sociais, tais como distribuio da
riqueza, segurana alimentar, educao, organizao urbana32,33. Alguns autores apontam
como o principal responsvel pela reduo da TMI, na dcada de 1980, a queda da taxa da
fecundidade e, na dcada seguinte, a melhoria das condies de vida e, principalmente,
da ateno sade15.
Apontamos, na Tabela 1.8 alguns fatores cuja mudana foi relevante para a queda da
mortalidade infantil no perodo recente, como indicadores de transformaes da condio
socioeconmica, ambiental, do padro reprodutivo e de planejamento da fecundidade,
alm de indicadores da cobertura da assistncia sade nos ltimos 20 anos, relacionados
com a sade da mulher e da criana.
Verifica-se substancial melhoria da condio socioeconmica entre 1996 e 2006, que
se expressa pela diminuio das taxas de analfabetismo, aumento do nvel de escolaridade da populao feminina e queda do nvel de pobreza no pas e em todas as regies.
Entretanto, os diferenciais regionais em todos estes indicadores se mantm, com pior
situao na regio Nordeste.
Tabela 1.8 Indicadores relevantes relacionados mortalidade infantil.
Brasil e regies, dcadas de 1990 e 2000.
Indicador
Fonte & ano
Norte (1)
Nordeste
Sudeste (2)
Sul
CentroOeste (3)
Brasil
Condio scio-econmica
Taxa de analfabetismo
(15 anos e +)
Mulheres (15 anos

ou +) com 8 ou +
anos de estudo
Proporo de pobres
PNAD 1992 (*)
14,2
32,8
10,9
10,2
14,5
17,2
PNAD 1996 (*)
12,4
28,7
8,7
8,9
11,6
14,7
PNAD 2006
11,3
20,7
6,0
5,7
8,3
10,4
PNAD 1992 (*)
32,3
22,2
34,8
30,9
33,2
30,4
PNAD 1996 (*)
37,5
26,4
40,7
36,4
38,0
35,7
52,6
PNAD 2006
50,0
42,6
57,9
54,2
55,2
PNAD 1992 (*)
49,4
67,3
27,2
31,2
39,7
41,5
PNAD 1996 (*)
50,8
67,4
26,4
30,6
39,5
41,1
PNAD 2006
46,1
55,8
21,3
19,8
27,4
33,1
Condies ambientais
Populao servida por
rede geral de gua
Populao servida
por rede de esgoto
PNAD 1992 (*)
66,14
54,2
85,04
70,78
66,3
71,6
PNAD 1996 (*)
67,6
61,9
87,1
77,3
70,0
76,1
PNAD 2006
56,3
73,3
91,7
84,2
79,3
81,8
PNAD 1992 (*)
36,3
28,9
74,7
56,4
32,8
53,8
PNAD 1996 (*)
43,0
36,5
81,5
64,9
39,7
61,1
PNAD 2006
50,4
46,7
86,7
76,8
43,8
68,2
(+) Vacina trplice viral. Populao < 1 ano obtidos do Sinasc, 2005.
(++) Sinasc - partos realizados em hospitais e outros estabelecimentos de sade em 1997 e 2005
(*) At 2003, a PNAD na regio Norte no inclui reas rurais
(**) Na PNDS 1996, a regio Sudeste compreende os estados de SP, RJ, MG, ES e DF.
(***) Frias PG, Pereira PMH, Giugliani ERJ. Polticas de Sade as criana brasileiras: breve histrico com Enfoque na
oferta dos servios. In Ministerio da Saude. Saude Brasil, 2009.
259
Indicador
Fonte & ano
Norte (1)
Nordeste
Sudeste (2)
Sul
CentroOeste (3)
Brasil
Servios de sade
Crianas 12-23 m com
carto vacinao
PNDS 1996
(**)
68,4
75,4
77,8
88,1
87,6
78,9
Cobertura vacina
(**) anti-sarampo
pelo carto
PNDS 1996
(**)
82,9
80,6
91,7
92,5
85,0
87,2
MS 1996
66,3
73,3
91,3
87,3
73,7
80,4
MS 2006 (+)
108,9
106,1
99,9
97,4
102,2
102,6
Cobertura vacina
anti-sarampo < 1 ano
Cobertura PSF
MS 1990
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
MS 2000
15,8
25,6
12,2
16,6
19,6
17,4
MS 2006
41,8
67,2
34,0
44,6
44,7
46,2
Ateno ao parto
Leitos UTI
infantil/10 mil NV
AMS 1999
(***)
1,0
2,5
6,8
8,1
8,6
5,2
AMS 2005
4,2
5,6
16,7
18,4
17,3
11,7
PNSMIPF1986
71,0
93,0
88,7
84,5
PNDS1996 (**)
81,9
83,4
97,0
97,4
97,1
91,5
PNDS2006
91,7
96,7
99,8
99,7
99,1
97,9
Partos atendidos
por mdico
PNDS1996 (**)
55,1
57,4
92,7
87,6
92,0
77,6
PNDS2006
70,7
79,4
95,0
96,7
94,9
88,0
Partos feitos
por atendentes
habilitados
PNDS1996 (**)
75,0
76,3
96,1
93,1
96,4
87,7
PNDS2006
91,0
92,7
98,2
98,4
98,0
95,9
36,6
Partos hospitalares
Taxa de partos
cesreos
Sem informao PN
Prevalcia declarada
PN < 2500 g
PN < 2500 g (++)
PNSMIPF1986
42,9
24,8
44,3
31,9
PNDS1996 (**)
25,5
20,4
47,2
44,6
40,1
36,4
PNDS2006
30,8
30,9
51,7
49,4
49,3
42,9
PNDS1996 (**)
14,9
21,2
5,5
2,4
5,7
5,7
PNDS2006
5,5
4,1
3,4
3,2
3,7
3,8
PNDS1996 (**)
7,4
7,4
8,9
7,6
9,1
8,1
PNDS2006
7,5
4,2
7,7
8,8
5,5
6,6
Sinasc 1997
6,4
7,0
8,7
7,9
7,1
7,8
Sinasc 2005
6,8
7,4
9,0
8,4
7,5
8,1
Sinasc 2000
0,9
1,0
1,2
1,1
1,0
1,1
Sinasc 2005
0,8
1,0
1,2
1,2
1,0
1,1
Sinasc 2000
5,5
5,4
6,0
6,0
5,1
5,7
Sinasc 2005
4,4
4,7
6,3
6,1
5,7
5,5
Prematuridade
% <32sem
% 32-36sem
(***) Frias PG, Pereira PMH, Giugliani ERJ. Polticas de Sade as criana brasileiras: breve histrico com Enfoque na
oferta dos servios. In Ministerio da Saude. Saude Brasil, 2009.
260
Indicador
% < 37 sem
Fonte & ano
Norte (1)
Nordeste
Sudeste (2)
Sul
CentroOeste (3)
Brasil
Sinasc 2000
6,4
6,4
7,2
7,1
6,1
6,8
Sinasc 2005
5,2
5,7
7,5
7,3
6,7
6,6
3,5
Padro reprodutivo
Taxa de fecundidade
total
Mulheres unidas
que usam mtodo
PNSMIPF1986
5,2
2,9
2,8
PNDS1996 (**)
2,6
3,1
2,2
2,3
2,3
2,5
PNDS2006
2,3
1,8
1,7
1,7
2,1
1,8
PNSMIPF1986
53,4
70,3
74,3
66,3
PNDS1996 (**)
72,3
68,2
79,5
80,3
84,5
76,7
PNDS2006
78,4
80,2
80,1
82,0
83,5
80,6
Nascimentos mes
< 20 anos de idade
Sinasc 1996
30,8
25,1
20,1
20,9
26,7
22,9
SINAC 2005
28,6
25,2
18,0
19,5
22,5
21,8
Nascimentos mes
com 35 anos ou +
Sinasc 1996
5,6
8,4
8,6
9,8
5,0
8,2
Intervalo nascim.
< 24 m
SINAC 2005
5,6
7,8
10,8
11,9
7,0
9,2
PNDS1996 (**)
33,3
37,7
25,6
18,1
22,4
29,2
PNDS2006
23,8
24,5
17,9
14,1
19,3
20,2
(***) Frias PG, Pereira PMH, Giugliani ERJ. Polticas de Sade as criana brasileiras: breve histrico com Enfoque na oferta
dos servios. In Ministerio da Saude. Saude Brasil, 2009.
Houve melhoria generalizada da condio ambiental, persistindo, porm, importantes

diferenciais regionais. Em 2006, a cobertura de abastecimento de gua no Brasil alcanou
82%, sendo 56,3% na Regio Norte e 91,7%, na Sudeste. A cobertura de esgotamento sanitrio atingiu 68,2% da populao, com uma melhor situao no Sudeste (86,7%) e pior
nas regies Nordeste e Centro-Oeste, onde menos da metade da populao era servida
por rede de esgoto.
O padro reprodutivo sofreu grandes modificaes com rpida difuso do uso de
mtodos anticoncepcionais em todo o pas e diminuio dos diferenciais regionais no
perodo recente. Esse foi o principal determinante da queda da fecundidade brasileira. As
taxas de fecundidade decresceram em todas as regies, atingindo, no Pas, 1,8 filhos por
mulher em 2006. Apesar do nvel de fecundidade ser baixo e relativamente homogneo
entre as regies (2,3 filhos no Norte e 1,7, no Sul e no Sudeste), ainda existem diferenciais
importantes entre grupos sociais. Em 2006, enquanto as mulheres com 12 e mais anos de
estudo tinham, em mdia, 1 filho, as mes sem instruo tinham 4,2 filhos34. At o final
da dcada de 1990 a queda das taxas de fecundidade foi relacionada idade da mulher,
com aumento entre as adolescentes e a partir de 1991 houve declnio em todas as idades35.
Houve tendncia de declnio da proporo de nascimentos de mes adolescentes36, mas
ainda expressiva (22% no Brasil em 2005), maior na Regio Norte (29,6%) e menor na
Sudeste (19,5%). Observa-se ainda um ligeiro aumento da proporo de nascidos vivos
de mes de 35 e mais anos de idade, com maiores valores no Sul e no Sudeste. A mater-
261
nidade abaixo de 20 anos e acima dos 35 anos tem sido relacionada ao maior risco de MI
por sua associao com a prematuridade e o baixo peso ao nascer37.
Com o aumento do planejamento da fecundidade e queda do nmero de filhos, cresce
o intervalo entre nascimentos. Intervalo menor que 24 meses fator de risco para MI
representava quase um tero dos nascimentos do Pas em 1996 e cai substancialmente
em todas as regies, para no mximo cerca de um quarto no Nordeste em 2006. A diminuio da fecundidade contribui para a queda da mortalidade infantil pela reduo da
participao relativa de nascimentos com intervalos gestacionais curtos e de mes com
alta paridade e idade, pela reduo da razo de dependncia intrafamiliar e competio
por ateno materna, recursos e menor demanda por servios de sade38.
Tambm houve melhora da nutrio materna, associada ao baixo peso ao nascer e
prematuridade39-41. Em 2006, cerca de 4% das mes no Brasil eram consideradas desnutridas (IMC < 18,5 kg2), valor 33% menor que o da dcada anterior, com a maior proporo
na regio Nordeste (4,7%) e a menor no Sul (2,6%).
O Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) indica que a proporo de crianas com baixo peso ao nascer (< 2500g) passou de 7,9% para 8,1%, entre 1996 e 2005, com
maior prevalncia nas regies Sudeste (9,0%) e Sul (8,4%), o que pode estar associado
prematuridade e s taxas de cesariana, como apontam estudos recentes17, 22, 42, 43,44.
A proporo de nascimentos prematuros (< 37 semanas de gestao) manteve-se praticamente inalterada entre 2000 e 2005, variando entre 5,2% e 7,5% nas regies Norte e
Sudeste. O registro do aumento da prevalncia da prematuridade e do baixo peso ao nascer
em capitais e cidades de maior porte, como o Rio de Janeiro (12%) e Pelotas (16%)22,44
tem sido fonte de preocupao, por sua relao com taxas crescentes de cesarianas programadas com interrupo indevida da gravidez sem justificativa mdica, tendo como
consequncia a prematuridade iatrognica, inclusive com aumento do risco de morte
infantil e perinatal, inclusive no estrato mais rico da populao23,46.
Diversos indicadores atestam a melhoria da assistncia sade no Brasil. A cobertura
vacinal contra sarampo em menores de um ano, tomada aqui como marcadora da cobertura vacinal15, aumentou no perodo 1996-2000, atingindo 100% em todas as regies.
Segundo a PNDS-1996, 78,9% das crianas brasileiras de 12 a 23 meses possuam carto
de vacinao e 87,2% haviam tomado vacina anti-sarampo. A disponibilidade de carto
variou entre 68,4% na regio Norte e 87,6% na Centro-Oeste. No inqurito de cobertura
vacinal realizado no Distrito Federal e em todas as capitais brasileiras em 2007, a proporo de crianas com informao documentada sobre vacinas (caderneta de vacinao ou
registro nas unidades de sade) foi quase total47. A cobertura vacinal para doses aplicadas
aps 12 meses de idade (consideradas doses vlidas) da vacina trplice viral (SCR, que
inclui a vacina anti-sarampo) no Brasil foi de 84%, apontando a necessidade de interveno e ateno permanente tanto para a melhoria da cobertura vacinal, quanto para a
qualificao da informao sobre imunizao47.
A Sade da Famlia, estratgia adotada para a expanso e qualificao da ateno primria no Pas, foi associada reduo da MI no Brasil48,49. Foi implantada a partir de 1994
262
e apresentou um crescimento expressivo nos ltimos anos. Em 2006, estava presente em

cobrindo 92% dos municpios brasileiros e 46% da populao, com diferenas regionais
importantes, variando entre 67% no Nordeste e 34% no Sudeste.
Os indicadores assistenciais selecionados apontam avanos na cobertura e no acesso
da assistncia gravidez e ao parto, determinantes da mortalidade neonatal. A proporo
de mulheres que fizeram 7 ou mais consultas de pr-natal passou de 47,5%, em 1996, para
63,7%, em 2006. Os diferenciais regionais so importantes, com propores mais elevadas
no Sul (75,6%) e menores no Norte (44,1%) e no Nordeste (51,1%). Entretanto, estas duas
ltimas regies apresentaram as maiores expanses nesse perodo. Tambm se verifica
o aumento da proporo de gestantes que iniciaram o acompanhamento no primeiro
trimestre da gestao e que receberam duas ou mais doses de vacina antitetnica, ndice
bem abaixo do desejvel. Em todas as regies, exceto a Norte, mais de 80% das gestantes
tiveram a primeira consulta de pr-natal no primeiro trimestre.
A proporo dos partos ocorridos em hospitais aumentou substancialmente, atingindo
98%, em 2006. Os partos so na sua grande maioria atendidos por profissionais habilitados
(mdicos e enfermeiros) e 88% so realizados por mdicos, com menor proporo nas
regies Nordeste e Norte. A proporo de partos cesreos elevou-se de 36,6% em 1986
para 42,9%, com maiores valores na Regio Sudeste e menores na regio Norte.
Consideraes finais
A TMI vem caindo no Brasil, porm a velocidade de queda e o padro de distribuio no pas esto aqum do desejado. Os nveis atuais so incompatveis com o nvel de
desenvolvimento econmico e tecnolgico do pas e essas mortes precoces se concentram nas populaes mais vulnerveis, refletindo as desigualdades socioeconmicas e
tnico-raciais. H diferenas substanciais e preocupantes entre grupos populacionais:
as crianas pobres tm mais do que o dobro de chance de morrer do que as ricas, e a MI
entre crianas negras e indgenas , respectivamente, cerca de 40% e 138% maior do que
a TMI de crianas brancas4.
O SUS proporcionou avanos indiscutveis na sade da populao em geral e, em
especial, da populao infantil. Houve significativa ampliao do acesso da populao
assistncia de sade, contribuindo para o alcance de resultados importantes, principalmente sobre as causas tradicionais de bito ps-neonatal, como as doenas imonuprevenveis,
a desnutrio e as diarrias. No entanto, mortes por essas causas e outras evitveis por
ao dos servios de sade como as pneumonias e doenas imunoprevenveis ocorrem
em nmero substancial em grupos populacionais e regies mais pobres do pas, onde a
organizao do sistema de sade no foi suficiente para reduzir as iniquidades. As desigualdades persistentes refletem ainda o diferencial de investimento na situao de vida
e de sade da populao entre regies do pas, assim como as diferenas intra-urbanas
263
que se observa principalmente nas grandes cidades: de renda, de acesso gua tratada e
saneamento, escolaridade e acesso a servios qualificados de sade.
Houve tambm esforos considerveis e iniciativas importantes na assistncia sade
da mulher e da criana, com avanos na disponibilizao de tecnologias essenciais para o
aumento da sobrevivncia no perodo neonatal. Persiste, no entanto, o desafio de se avanar
na organizao da assistncia, qualificao da gesto e do cuidado para a reduo da mortalidade neonatal, onde se concentra a maior parte dos bitos evitveis na atualidade, com a
consolidao da rede de ateno perinatal, regionalizada, hierarquizada e resolutiva no Brasil.
Agradecimento
Agradecemos Professora Glaura da Conceio Franco ICEX-UFMG pelo apoio
na anlise estatstica.
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266
A evoluo da altura e do
ndice de Massa Corporal
de crianas, adolescentes
e adultos brasileiros no
perodo de 1974 a 2007
Wolney Lisboa Conde, Carlos Augusto Monteiro
Sumrio
2 A evoluo da altura e do ndice de Massa Corporal
de crianas, adolescentes e adultos brasileiros
no perodo de 1974 a 2007
Resumo
Introduo
Mtodos
Coleta de dados
Anlise de dados
Resultados
Discusso
267
269
269
270
271
272
272
277
279
Resumo
Introduo: No Brasil, as intensas mudanas econmicas e sociais das ltimas dcadas
vm produzindo importantes repercusses no campo da sade e nutrio. O acompanhamento das principais tendncias quanto ao perfil nutricional da populao permite que
se conheam a dinmica e o sentido daquelas repercusses. Dois indicadores antropomtricos so particularmente informativos sobre o perfil nutricional de uma populao: a
altura alcanada pelos indivduos nas vrias idades e o ndice de Massa Corporal (IMC).
Objetivo: Descrever o fenmeno da transio nutricional no Brasil, a partir da anlise
da evoluo de indicadores provenientes de inquritos antropomtricos. Mtodos:
Os dados procedem de cinco inquritos domiciliares probabilsticos realizados no Brasil,
entre 1974 e 2007. O perfil antropomtrico-nutricional da populao brasileira de crianas
e adolescentes retratado a partir da distribuio dos ndices altura-para-idade e IMCpara-idade. O perfil antropomtrico-nutricional da populao brasileira adulta retratado
a partir da distribuio da altura e do IMC. Resultados: Quanto desnutrio, progressos inequvocos foram demonstrados a partir da evoluo continuamente positiva da
distribuio da altura dos brasileiros e da progressiva reduo de desvantagens observadas
com relao a valores de referncia. A evoluo da distribuio do IMC nos ltimos trinta
anos indica pouca variao no risco de obesidade entre crianas menores de cinco anos
de idade, independente do sexo, e, no caso de adolescentes e adultos, aumentos contnuos
no risco de obesidade so vistos apenas no sexo masculino. Entre meninas adolescentes e
mulheres adultas, a evoluo do IMC apresentou-se virtualmente estabilizada na ltima
dcada e at com tendncia de discreta reduo, como no caso das adolescentes.
Palavras-chave: Nutrio humana, ndice de Massa Corporal, transio nutricional,
perfil antropomtrico.
Introduo
No Brasil, as intensas mudanas econmicas e sociais das ltimas dcadas vm produzindo importantes repercusses no campo da sade e nutrio. O acompanhamento das
principais tendncias quanto ao perfil nutricional da populao permite que se conheam
a dinmica e o sentido daquelas repercusses.
A avaliao do perfil nutricional de populaes por meio da anlise de distribuies
das dimenses corporais dos indivduos um procedimento aceito e tradicional no campo
da epidemiologia nutricional1.
Duas dimenses corporais so particularmente informativas sobre o perfil nutricional
da populao que se quer avaliar: a altura e a massa corporal. Na medida em que o crescimento linear requer um timo estado nutricional, desvios negativos na distribuio da
altura dos indivduos (com relao a uma distribuio de referncia) indicam a exposio
da populao desnutrio. Quanto mais acentuado se apresentar o desvio esquerda
269
A evoluo da altura e do ndice de Massa Corporal de crianas, adolescentes e adultos brasileiros no perodo de 1974 a 2007
na distribuio da altura, mais intensa ter sido a exposio da populao desnutrio.

Desvios negativos na distribuio da altura observados nos primeiros anos de vida refletem
exposio recente da populao desnutrio enquanto os mesmos desvios observados
em crianas mais velhas, adolescentes e adultos refletem exposio passada desnutrio.
A massa corporal reflete tanto o desempenho do crescimento linear quanto o acmulo
de tecidos que deve acompanhar aquele crescimento. Quando a massa corporal ajustada para a altura, como quando se calcula o ndice de Massa Corporal IMC (peso em
kg dividido pela altura em m elevada ao quadrado) tem-se uma medida da adequao
do acmulo de tecidos. Desvios negativos na distribuio do IMC (novamente, com
relao a uma distribuio de referncia) refletem acmulo insuficiente ou espoliao
de tecidos, usualmente de tecidos adiposo e muscular, indicando, assim, ocorrncia de
desnutrio na populao. Quanto mais acentuado o desvio esquerda, mais frequentes
e mais graves sero os casos de desnutrio. Desvios positivos na distribuio do IMC
refletem usualmente acmulo excessivo de tecido adiposo, indicando, assim, ocorrncia
de obesidade na populao. Quanto mais acentuado o desvio direita na distribuio
do IMC, mais frequentes e mais graves sero os casos de obesidade na populao. Diferentemente da distribuio da altura, em qualquer idade, a distribuio do IMC reflete o
estado nutricional da populao vigente no momento da avaliao.
A realizao de inquritos antropomtricos no Brasil, desde meados da dcada de
1970, oferece os elementos necessrios para se estabelecer a tendncia de evoluo da
distribuio da altura e do IMC da populao brasileira ao longo das trs ultimas dcadas,
propiciando, como se ver, informaes inditas e valiosas sobre o fenmeno da transio
nutricional no Pas.
Mtodos
Amostragem
Os dados utilizados neste estudo procedem de cinco inquritos domiciliares probabilsticos realizados no Brasil entre 1974 e 2007: Estudo Nacional de Despesa Familiar
(Endef 1974/75), Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN 1989), Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS 1996), Pesquisa de Oramentos Familiares (POF
2002/03) e Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS 2006/07). Procedimentos
probabilsticos complexos de amostragem, que asseguram representatividade nacional
s estimativas, foram utilizados pelos cinco inquritos. Tais procedimentos so descritos
em outras publicaes2-5.
A evoluo da distribuio da altura e do IMC da populao brasileira de crianas
entre zero e 59 meses de idade levar em conta as amostras de crianas nesta faixa etria
estudadas pelos inquritos Endef 1974/05, PNSN 1989, PNDS 1996 e PNDS 2006/07.
A mesma evoluo no caso da populao de adolescentes (10 a 19 anos de idade) e de
270
adultos (20 ou mais anos de idade) levar em conta as amostras correspondentes estudadas
pelo Endef 1974/75, PNSN 1989 e POF 2002/03. Em face de que os inquritos realizados
at 1996 no incluram no seu plano amostral os setores rurais da Regio Norte, foram
excludos de todos os inquritos os indivduos residentes em domiclios rurais daquela
regio. Tambm foram excludos os indivduos no mensurados ou que apresentassem
valores biologicamente implausveis de peso e ou altura1. O nmero de crianas, adolescentes e adultos analisados neste estudo pode ser visto no Tabela 2.1.
Tabela 2.1 Nmero de indivduos estudados em cada inqurito, segundo faixa etria e sexo
Sexo
Faixa etria e inqurito
Total
Masculino
Feminino
0 4 anos
ENDEF (1974/75)
33.469
16.823
16.646
PNSN (1989)
7.288
3.704
3.584
PNDS (1996)
4.068
2.049
2.019
PNDS (2006/07)
3.986
2.048
1.938
ENDEF (1974/75)
63.963
31.237
32.726
PNSN (1989)
13.689
6.908
6.781
POF (2002/03)
35.420
18.338
17.082
ENDEF (1974/75)
118.888
57.179
61709
PNSN (1989)
31.262
15.435
15.827
POF (2002/03)
93.329
44.097
49.232
10 -19 anos
20 ou + anos
Coleta de dados
A coleta dos dados antropomtricos em cada um dos inquritos descrita em detalhe
em outras publicaes2-5. De modo geral, as medidas foram coletadas com maior preciso
nos inquritos PNSN 1989 e PNDS 1996 e 2006/07 do que nos inquritos Endef 1974/75
e POF 2002/03. Por exemplo, as medidas de peso e altura foram registradas em fraes de
100 g e de 1 mm, nos trs primeiros inquritos e em fraes de 500 g e 5 mm nos outros
dois inquritos. A menor preciso das medidas coletadas em 1974/75 e 2002/03 no deve
influenciar estimativas de tendncia central da altura e do IMC, como mdias e medianas,
mas pode aumentar o grau de disperso das suas curvas de distribuio, sobretudo no
caso de crianas de pouca idade. Por essa razo e, tambm, por dispormos de medidas de
peso e altura de menores de cinco anos em perodos prximos, este estudo no considerou
as medidas obtidas pela POF 2002/03 nessa faixa etria. Informaes sobre a idade dos
indivduos foram coletadas a partir de documentos oficiais nos cinco inquritos.
271
Anlise de dados
O perfil antropomtrico-nutricional da populao brasileira de crianas e adolescentes
ser retratado a partir da distribuio dos ndices altura-para-idade e IMC-para-idade.
A altura-para-idade, expressa em escores z, calculada subtraindo-se a altura observada
da mediana de altura esperada para idade e sexo, segundo um padro de referncia, e
dividindo-se o resultado da subtrao pelo desvio-padro esperado na mesma idade e
sexo1. O IMC-para-idade, tambm expresso em escores z, calculado de forma anloga,
subtraindo-se o IMC observado (peso em kg dividido pelo quadrado da altura em m)
da mediana do IMC esperada para idade e sexo, segundo um padro de referncia, e
dividindo-se o resultado da subtrao pelo desvio padro esperado na mesma idade e sexo.
O padro de referncia utilizado para a construo dos ndices altura-para-idade e
IMC-para-idade de crianas e adolescentes ser a denominada curva OMS. At os cinco
anos de idade esse padro reproduz a distribuio dos ndices, tal como observada entre
em estudo multicntrico realizado no Brasil e em outros cinco pases (ndia, Gana, Noruega, Oman e EUA) com amostras de crianas saudveis e submetidas a regimes timos de
amamentao e alimentao6. Dos cinco aos 19 anos de idade, o padro OMS reproduz a
distribuio dos ndices antropomtricos esperada nas vrias idades com base em modelagens estatsticas que levam em conta a distribuio informada pelo estudo multicntrico
aos 5 anos de idade e a distribuio dos ndices em um conjunto de estudos transversais
realizados com crianas e adolescentes entre 5 e 19 anos de idade7.
O perfil antropomtrico-nutricional da populao brasileira adulta ser retratado a
partir da distribuio da altura (cm) e do IMC (kg/m2). Na ausncia de distribuies de
referncia normativas para a distribuio da altura e do IMC de adultos, empregaremos
as distribuies da altura e do IMC estimadas pela curva OMS para homens e mulheres
com 19 anos de idade.
A evoluo do perfil antropomtrico-nutricional da populao brasileira de crianas,
adolescentes e adultos ser descrita a partir da inspeo visual de grficos da distribuio
dos ndices antropomtricos em cada inqurito e da comparao dos valores mdios dos
ndices estimados em inquritos adjacentes. O significado estatstico das diferenas entre
mdias ser avaliado por teste com a distribuio t de student. Todas as anlises apresentadas
neste estudo levaram em conta o delineamento amostral (estratos, conglomerados e pesos
amostrais) de cada inqurito e foram realizadas com o emprego do aplicativo Stata, verso 108.
Resultados
Crianas menores de 5 anos
A Figura 2.1 apresenta as curvas de distribuio dos ndices altura-para-idade e IMCpara-idade construdas para a populao brasileira de menores de cinco anos com base em
272
quatro inquritos realizados entre 1974/75 e 2006/07. No caso da altura, evidente, nos
dois sexos, a tendncia temporal de deslocamento contnuo das curvas para a direita e a
progressiva aproximao do padro de referncia. No inqurito mais recente (2006/07),
a curva de distribuio das alturas das meninas apresenta-se quase superposta curva
do padro de referncia. Em contraste com a distribuio da altura, a distribuio do
IMC das crianas pouco se altera ao longo dos inquritos, mantendo-se, nos dois sexos,
sempre ligeiramente desviada direita do padro de referncia.
Figura 2.1 Evoluo da distribuio da altura-para-idade e do IMC-para-idade na populao
brasileira de crianas menores de cinco anos de idade entre 1974 e 2007.
Sexo masculino
40
40
35
35
30
30
25
%
25
20
20
15
15
10
10
0
-5
-4
-3
-2
-1
OMS-2006
1974/75
1989
1996
10
12
IMC para idade (escores Z)
Altura para idade (escores Z)

OMS-2006
2006/07
1974/75
1989
1996
2006/07
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20
Sexo feminino
15
15
10
10
5
0
0
0
10
12
OMS-2006
1974/75
1989
1996
10
12

2006/07
OMS-2006
1974/75
1989
1996
2006/07
---- Padro de referncia
Estimativas dos valores mdios dos ndices altura-para-idade e IMC-para-idade nos

quatro inquritos confirmam, nos dois sexos, a trajetria fortemente positiva da distribuio da altura das crianas brasileiras e a presena de oscilaes na distribuio do IMC.
Comparando-se a mdia do ndice altura-para-idade de meninos nos anos extremos do
perodo estudado (-1,50 em 1974/75 e -0,35 em 2006/07), conclui-se que em pouco mais
273
de 30 anos o dficit de altura no sexo masculino foi reduzido em 77%. No caso das
meninas, a mesma comparao (-1,42 em 1974/75 e -0,22 em 2006/07) indica reduo
de 85% do dficit de altura. (Tabela 2.2).
Tabela 2.2 Mdia (e erro-padro) dos ndices altura para idade e IMC para
idade em crianas e adolescentes. Brasil, 1974/75 2006/07
Faixa etria e inqurito
Altura-para-idade (Z)
IMC-para-idade (Z)
Sexo
Sexo
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
0 4 anos
ENDEF (1974/75)
-1,50 (0,06)
-1,42 (0,05)
0,42 (0,02)
0,31 (0,02)
PNSN (1989)
-0,81 (0,05)*
-0,77 (0,04)*
0,53 (0,03)*
0,48 (0,03)*
PNDS (1996)
-0,61 (0,05)*
-0,49 (0,04)*
0,43 (0,03)*
0,32 (0,03)*
PNDS (2006/07)
-0,35 (0,05)*
-0,22 (0,06)*
0,46 (0,04)
0,44 (0,04)*
10 -19 anos
ENDEF (1974/75)
-1,41 (0,04)
-1,20 (0,04)
-0,73 (0,02)
-0,37 (0,01)
PNSN (1989)
-0,94 (0,04)*
-0,84 (0,03)*
-0,38 (0,03)*
-0,05 (0,02)*
POF (2002/03)
-0,46 (0,02)*
-0,32 (0,02)*
-0,13 (0,02)*
-0,11 (0,02)*
* Mdia estatisticamente diferente da mdia estimada no inqurito anterior.

IMC: ndice de Massa Corporal.
Adolescentes
A Figura 2.2 apresenta as curvas de distribuio dos ndices altura-para-idade e IMCpara-idade construdas para a populao brasileira entre 10 a 19 anos de idade com base
em trs inquritos realizados em 1974/75, 1989 e 2002/03. Nos dois sexos, como no caso
das crianas, as curvas de distribuio da altura dos adolescentes brasileiros mostram
deslocamento contnuo para a direita, na direo da curva do padro de referncia. Novamente, so as meninas que se mais aproximam do padro de referncia no inqurito
mais recente (2002/03). A evoluo da distribuio do IMC da populao adolescente
segue padres distintos conforme o sexo. Entre meninos, a distribuio do IMC deslocase continuamente para a direita, ultrapassando, no inqurito mais recente, o padro de
referncia. Entre meninas, a distribuio do IMC se desloca para a direita entre o primeiro e o segundo inqurito, quando alcana formato virtualmente superposto curva
do padro de referncia. A situao de superposio do IMC das meninas com o padro
de referncia mantm-se no inqurito mais recente.
274
Figura 2.2 E
voluo da distribuio da altura-para-idade e do IMC-para-idade na
populao brasileira de adolescentes (10-19 anos) entre 1974 e 2003
40
35
35
30
30
25
25
20
20
Sexo masculino
40
15
15
10
10
5
0
0
0
10
12
OMS-2007
1974/75
1989
10
12

OMS-2007
2002/03
1974/75
1989
2002/03
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20
Sexo feminino
15
15
10
10
0
0
10
12
0
0

OMS-2007
1974/75
1989
10
12

2002/03
OMS-2007
1974/75
1989
2002/03
As estimativas para os valores mdios do ndice altura-para-idade dos adolescentes nos

trs inquritos confirmam a tendncia secular positiva do crescimento linear no Brasil,
indicando reduo de cerca de dois teros do dficit de altura no caso do sexo masculino
(-1,41 em 1974/05 e -0,46 em 2002/03) e de cerca de trs quartos no caso do sexo feminino
(-1,20 em 1974/75 e -0,32 em 2002/03). A variao temporal dos valores mdios do IMC
dos adolescentes brasileiros confirma a trajetria continuamente ascendente desse ndice
entre meninos. Entre meninas, a mdia do IMC aumenta significativamente no primeiro
perodo (1974/75-1989), mas diminui, tambm significativamente, no segundo perodo
(1989-2002/03) (Tabela 2.2).
Adultos
A Figura 2.3 apresenta as curvas de distribuio da altura e do IMC construdas para
a populao brasileira de 18 ou mais anos de idade com base em inquritos realizados em
275
1974/75, 1989 e 2002/03. No sexo masculino, a curva da distribuio da altura deslocase para a direita de modo discreto no primeiro perodo (1974/75-1989) e de modo mais
intenso no segundo perodo (1989-2002/03). No sexo feminino, a curva da distribuio
da altura pouco se altera no primeiro perodo e desloca-se fortemente para a direita no
segundo perodo. De qualquer modo, em ambos os sexos, diferentemente do observado
para crianas e adolescentes, a distribuio da altura dos adultos no inqurito mais recente
ainda se encontra bastante afastada do padro de referncia. Em 1974/75, no sexo masculino, a curva de distribuio do IMC se apresenta ligeiramente desviada esquerda com
relao ao padro de referncia; em 1989 ultrapassa ligeiramente o padro de referncia e
em 2002/03 ultrapassa largamente esse padro. No sexo feminino, a curva de distribuio
do IMC parte de uma distribuio j desviada direita do padro de referncia (1974/75),
desloca-se ainda mais para a direita em 1989 e mantm-se estvel em 2002/03.
Figura 2.3 Evoluo da distribuio da altura e do IMC na populao
brasileira de adultos (20 ou mais anos) entre 1974 e 2003
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20
Sexo masculino
15
15
10
10
0
0
10
12
Altura padronizado (escores Z)

OMS-2007
1974/75
1989
10
12
IMC padronizado (escores Z)

2002/03
OMS-2007
1974/75
1989
2002/03
40,00
35
35,00
30
30,00
25
25,00
20
20,00
Sexo feminino
40
15
15,00
10
10,00
5,00
0,00
0
0
10
12
OMS-2007
1974/75
1989
2002/03
OMS-2007
276
10
IMC padronizado (escores Z)
Altura padronizado (escores Z)
1974/75
1989
2002/03
12
As estimativas para a mdia de altura da adulta do sexo masculino confirmam a tendncia secular positiva do crescimento, indicando ganho mdio de 0,9 cm entre 1974/75
e 1989 e ganho mdio de 1,9 cm entre 1989 e 2002/03. No caso da populao adulta feminina, a tendncia secular positiva apenas se manifesta no segundo perodo, indicando
um ganho de 3,3 cm, portanto quase duas vezes superior ao observado no sexo masculino.
A variao temporal dos valores mdios do IMC da populao adulta brasileira confirma
a trajetria continuamente ascendente desse ndice apenas entre homens. Entre mulheres, a mdia do IMC aumenta significativamente no primeiro perodo (1974/75-1989) e
mantm-se estvel no segundo perodo (1989-2002/03) (Tabela 2.3).
Tabela 2.3 Mdia (e erro-padro) da altura e do IMC de adultos. Brasil, 1974/75 2006/07
Altura (cm)
IMC (kg/m2)
Sexo
Inqurito
Masculino
Sexo
Feminino
Masculino
Feminino
20 ou + anos
ENDEF (1974/75)
167,3 (0,2)
155,2 (0,2)
22,4 (0,8)
23,1 (0,8)
PNSN (1989)
168,2 (0,1)*
155,3 (0,1)
23,5 (0,7)*
24,5 (0,7)*
POF (2002/03)
170,1 (0,1)*
158,6 (0,1)*
24,6 (0,4)*
24,7 (0,4)
* Mdia estatisticamente diferente da mdia estimada no inqurito anterior.

IMC: ndice de Massa Corporal.
Discusso
Com base em dados coletados por inquritos nacionais probabilsticos realizados ao
longo de um perodo de cerca de 30 anos, levando em conta trs distintos agrupamentos
de idade (crianas, adolescentes e adultos) e empregando indicadores antropomtricos que
avaliam a exposio da populao tanto desnutrio quanto obesidade, o presente estudo
identificou importantes caractersticas do fenmeno da transio nutricional no Brasil.
Quanto exposio desnutrio, progressos inequvocos foram demonstrados a
partir da evoluo continuamente positiva da distribuio da altura dos brasileiros e da
progressiva reduo de desvantagens observadas com relao a valores de referncia.
O fato de que essas desvantagens esto sendo mais rapidamente diminudas no caso das
crianas bastante positivo e autoriza perspectivas otimistas para as avaliaes futuras.
Por exemplo, mantida a velocidade da evoluo da altura observada entre 1996 e 2006/07,
as meninas brasileiras igualariam os valores de referncia em aproximadamente 10 anos e
os meninos em aproximadamente 15 anos. Ainda com relao desnutrio, a ausncia
de desvios negativos na distribuio do IMC da populao brasileira, independente de
faixa etria, confirma indicaes anteriores de que a deficincia crnica de energia no
mais alcana relevncia epidemiolgica no Pas5, 9.
277
Estudos anteriores indicam que o contnuo incremento observado na altura da populao brasileira, que atualmente tem na infncia seu maior ponto de inflexo, est associado
principalmente a variaes na renda das famlias e ou na cobertura de servios pblicos
essenciais. No perodo de 1974/75 a 1989, o aumento da altura das crianas mostrou-se
associado forte expanso dos servios pblicos de educao, sade e saneamento bem
como a aumentos moderados na renda familiar10. No perodo de 1989 a 1996, aumento
da escolaridade das mes, maior acesso a cuidados bsicos de sade e expanso da rede
pblica de abastecimento de gua foram fatores decisivos, cabendo menor importncia ao
modesto aumento observado na renda familiar11. No perodo de 1996 a 2006 o aumento
da altura das crianas mostrou-se associado forte elevao do poder aquisitivo das
famlias bem como ao prosseguimento da expanso do acesso da populao a servios
pblicos essenciais12.
Com relao exposio da populao obesidade, os resultados deste estudo apresentam evidncias que, em alguns casos, contrariam algumas idias correntes sobre o
aumento indiscriminado da frequncia de obesidade no Brasil. A evoluo da distribuio
do IMC nos ltimos trinta anos indica pouca variao no risco de obesidade entre crianas menores de cinco anos de idade, independente do sexo, e, no caso de adolescentes e
adultos, aumentos contnuos no risco de obesidade so vistos apenas no sexo masculino.
Entre meninas adolescentes e mulheres adultas, a evoluo do IMC apresentou-se virtualmente estabilizada na ltima dcada, e at com tendncia de discreta reduo, como no
caso das adolescentes. Estudos anteriores j vinham evidenciando tendncia de controle
da obesidade na populao brasileira de mulheres de nvel socioeconmico elevado5, 13.
Dentre os fatores que poderiam explicar o controle da obesidade na populao brasileira do sexo feminino, destacam-se o aumento da altura e a melhoria nos nveis de
escolaridade das mulheres. Importa acompanhar doravante a manuteno dessas tendncias positivas na altura e na escolaridade para ver se o efeito protetor delas sobre a
obesidade se manter. Por exemplo, como se comportaro quanto obesidade as mulheres
que ascenderam economicamente na ltima dcada? Uma possibilidade assumirem o
padro de cuidado observado entre as mulheres de nvel socioeconmico mais elevado,
outra conservar a tendncia de aumento do IMC observada nos grupos mais pobres.
Os prximos inquritos sero importantes para se analisar o efeito da mudana social
sobre a distribuio do IMC no sexo feminino.
A tendncia de aumento do IMC mdio das populaes um fenmeno disseminado
em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. A obesidade o sexto fator mais importante para a carga global de doenas, afetando cerca de 1,1 bilho de adultos e 10% das
crianas do planeta14. Os vetores que impulsionam a expanso da obesidade so complexos. Nos pases em desenvolvimento, a obesidade uma pandemia ligada a ambientes
urbanos, alimentos altamente processados e mudanas que reduzem o padro do gasto
energtico das populaes15. Mais importante observar que nos pases em desenvolvimento a obesidade um forte vetor a alimentar os processos de desigualdade em sade16.
278
Nos ltimos trinta anos, as transformaes polticas, econmicas e sociais observadas

no Brasil contriburam para redimensionar as agendas de alimentao e nutrio. Neste
contexto possvel vislumbrar, pela primeira vez, a possibilidade de nos prximos 10
a 15 anos, mantidas as tendncias atuais, o Brasil virtualmente controlar ou eliminar a
desnutrio infantil.
A interrelao entre as agendas da sade e nutrio e as demais agendas dinmica
e complexa, comportando o desafio de acelerar a tendncia de reduo da desnutrio e
de implementar polticas para deter ou reverter a tendncia de elevao do risco de obesidade e de suas consequncias sobre a incidncia de doenas crnicas e a mortalidade
precoce. Nesse sentido, so prioritrias polticas pblicas que promovam comportamentos
saudveis, envolvendo alimentao e atividade fsica, e que protejam especialmente a
populao infantil e os grupos mais desfavorecidos socialmente.
A universalizao do ensino bsico e do acesso a servios de sade e de saneamento
e as polticas de transferncia condicionada de renda a grupos socialmente vulnerveis
esto entre as polticas pblicas que contribuem para a superao definitiva do problema
da desnutrio no Brasil e sua continuidade crucial para a consecuo desse objetivo.
O novo desafio que surge, o de controlar ou reduzir a frequncia da obesidade, requer
outra gerao de polticas pblicas que articulem a promoo da alimentao saudvel
e de estilos de vida ativos com medidas regulatrias que impeam a propaganda de alimentos no saudveis, com intervenes que tornem o ambiente urbano mais propcio
para a prtica regular da atividade fsica e com aes de sade dirigidas a indivduos que
j apresentem excesso de peso.
1 World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry.
Geneva: WHO; 1995.
2 Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, Fundo das Naes Unidas para a Infncia.
Perfil estatstico de crianas e mes no Brasil: aspectos nutricionais, 1974-75. Rio de Janeiro:
IBGE; 1982.
3 Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, Fundo das Naes Unidas para a Infncia.
Perfil estatstico de crianas e mes no Brasil: aspectos de sade e nutrio de crianas no Brasil,
1989. Rio de Janeiro: IBGE; 1992.
4 Bemfam, Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil. Pesquisa nacional sobre demografia e
sade 1996 PNDS 1996. Rio de Janeiro: Bemfam; 1997.
5 Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa de oramentos familiares 20022203: primeiros resultados: Brasil e grandes regies. 2 ed. Rio de Janeiro: IBGE; 2004.
6 World Health Organization. WHO Child growth standards: length/height-for-age, weightfor-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and
development. Geneva: WHO; 2006.
7 De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a
WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ.
2007;87:660-67.
279
8 Stata Corporation. Stata statistical software. Version 10. College Station, TX: Stata Corporation; 2007.
9 Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa de oramentos familiares 20022203: antropometria e anlise nutricional de crianas e adolescentes no Brasil. Rio de Janeiro:
IBGE; 2006.
10 Monteiro CA, Benicio MHDA, Lunes RF, Gouveia NC, Taddei JAAC, Cardoso MAA.
Nutritional status of Brazilian children: trends from 1975 to 1989. Bull World Health Organ.
1992;70(5):657-66.
11 Monteiro CA, Bencio MHA, Freitas ICM. Evoluo da mortalidade infantil e do retardo de
crescimento nos anos 90: causas e impacto sobre desigualdades regionais. In: Monteiro C A,
editor. Velhos e novos males da sade no Brasil: a evoluo do pas e suas doenas. 2 ed. So
Paulo: Hucitec/Nupens/USP; 2000. p. 393-420.
12 Monteiro CA, Benicio MHDA, Konno SC, Silva ACF, Lima ALL, Conde WL. Evoluo da
desnutrio infantil no Brasil: descrio e determinantes (1996-2006). Rev Sade Pblica.
2008(No prelo).
13 Monteiro CA, Conde WL, Castro IRR. A tendncia cambiante da relao entre escolaridade e
risco de obesidade no Brasil (19751997). Cad Sade Pblica. 2003;19 (Supl 1):67-75.
14 Haslam DW, James WPT. Obesity. Lancet. 2005;336:1197-209.
15 Prentice AM. The emerging epidemic of obesity in developing countries. Int J Epidemiol.
2006;35:93-9.
16 Monteiro CA, Conde WL, Lu B, Popkin BM. Obesity and inequalities in health in developing
world. Int J Obes. 2004;28:1181-6.
280
As doenas transmissveis
no Brasil: tendncias e
novos desafios para o
Jarbas Barbosa da Silva Juniorsumo
Sumrio
3 As doenas transmissveis no Brasil: tendncias e
novos desafios para o Sistema nico de Sade
Resumo
Introduo
Mtodo
Tendncias e desafios das Doenas Transmissveis nos vinte anos de SUS
Referncias
281
283
283
284
285
285
308
Resumo
Introduo: As Doenas Transmissveis (DTs) apresentam padres distintos e complexos, com a superposio de novos desafios e de persistentes problemas, alm de uma
crescente influncia de fatores sociais, culturais e ambientais, entre seus determinantes.
Nesses 20 anos de existncia, o SUS acumulou vitrias importantes contra as DTs, ao
mesmo tempo em que se viu obrigado a reestruturar e modificar estratgias e a desenvolver novos instrumentos para reduzir a carga de algumas dessas doenas. Objetivos:
Esse artigo descreve e analisa as tendncias epidemiolgicas recentes e as respostas do
Sistema nico de Sade (SUS) s DTs durante seus primeiros 20 anos, de 1988 a 2008.
Mtodos: Foram realizadas anlises de sries temporais de casos e bitos das DTs e
examinadas as respostas institucionais produzidas pelo SUS durante os ltimos 20 anos.
Resultados e Discusso: O estudo enfatiza que apesar da tendncia decrescente na
carga das doenas transmissveis nas ltimas dcadas, assim como importantes conquistas
como a eliminao da poliomielite e a enorme reduo nas doenas imunoprevenveis,
as DTs permanecem como uma desafiante questo de sade pblica. Algumas doenas,
como a tuberculose, apresentaram uma imprevista persistncia de alta morbi-mortalidade
e outras, como a malria, apresentaram perodos de incremento. O SUS tambm teve
que enfrentar a emergncia e reemergncia de doenas como a clera e o dengue. Esta
ltima tem produzido diversos surtos com elevado impacto sobre o sistema de sade e
permanece como um importante desafio por sua forte relao com determinantes sociais e
ambientais. Entre as doenas negligenciadas (DN), foi observado um grande progresso em
relao oncocercose e a filariose linftica, mas ainda necessrio um esforo adicional
para eliminar a hansenase. O SUS enfrentou os desafios colocados pelas DTs atravs do
fortalecimento da vigilncia epidemiolgica, de inovaes em programas de preveno
e controle, bem como por meio de significativas mudanas institucionais. O processo
de descentralizao das aes do Ministrio da Sade para estados e municpios, e sua
integrao com a ateno primria, forneceram uma plataforma inovadora e fortalecida
para adaptar a vigilncia e a resposta s atuais e futuras necessidades no campo das DTs.
Palavras-chave: epidemiologia de doenas transmissveis, vigilncia de doenas
transmissveis, SUS e doenas transmissveis.
Introduo
A melhoria da qualidade de vida, o desenvolvimento de vacinas e antibiticos, o estabelecimento de estratgias adequadas de sade pblica, entre vrios fatores, produziram
vitrias importantes, em escala mundial, contra as doenas transmissveis (DTs), ao longo
do sculo XX. A reduo dramtica da morbi-mortalidade por este grupo, a erradicao da varola, e a eliminao de vrias doenas em algumas reas do mundo, recriou
a expectativa que as DTs iriam reduzir, progressiva e inexoravelmente, sua importncia
283
As doenas transmissveis no Brasil: tendncias e novos desafios para o Sistema nico de Sade
em sade pblica. No Brasil, as DTs eram responsveis por 45,6% do total das mortes
ocorridas nas capitais brasileiras, em 1930, percentual que se reduziu a 5,6%, em 20011.
poca do nascimento do Sistema nico de Sade (SUS), segunda metade dos anos
1980, j se produzia uma mudana importante nessa viso sobre as DTs. O aparecimento
da sndrome da imunodeficincia adquirida (Aids), a persistncia de algumas DTs que
se pensava iriam desaparecer rapidamente e a emergncia ou reemergncia de outras,
consolidou a idia que a vitria completa sobre as DTs era uma utopia irrealizvel. No
Brasil, alm da Aids, a irrupo da primeira epidemia de dengue, em 1986, e a chegada
da pandemia de clera em 1991, eliminariam qualquer dvida sobre a importncia que
a resposta s DTs assumiriam no SUS.
As DTs apresentam padres distintos e complexos, com a superposio de novos desafios e de persistentes problemas, alm de uma crescente influncia de fatores sociais,
culturais e ambientais, entre seus determinantes. Nesses 20 anos de existncia, o SUS
acumulou vitrias importantes contra as DTs, ao mesmo tempo em que se viu obrigado
a reestruturar e modificar estratgias e a desenvolver novos instrumentos para reduzir a
carga de algumas dessas doenas.
O presente captulo analisa o comportamento das doenas transmissveis (DTs) no
pas, durante os primeiros 20 anos do SUS, buscando destacar suas principais caractersticas e tendncias, e o impacto das polticas e programas adotados para promover sua
preveno e controle.
Mtodo
Foram realizadas anlises de sries temporais de casos e bitos das DTs e examinadas
as respostas institucionais produzidas pelo SUS, a partir de 1988. Quando necessrio para
o entendimento da situao epidemiolgica, a anlise iniciou-se em um perodo anterior
ao do surgimento do SUS. O ltimo ano das sries histricas de cada DT varia, pois foi
adotado o critrio de escolher sempre o ano mais recente com dados j consolidados.
A fonte principal dos dados para realizar as anlises foram os sistemas de informaes
do SUS, especialmente o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e o
Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM), alm de dados e informaes sobre DTs
consolidados pelas reas tcnicas da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) e disponveis
nos guias tcnicos e no stio eletrnico da SVS. As informaes referentes aos programas
foram obtidas dos documentos oficiais do Ministrio da Sade (MS), os dados de populao utilizados so as estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
Com o objetivo de facilitar a anlise, as DTs foram agrupadas, a partir de determinada
caracterstica compartilhada, como a forma de transmisso (e.g. por vetores), o instrumento de preveno (e.g. imunoprevenveis), a emergncia recente e outras.
284
Tendncias e desafios das Doenas
Transmissveis nos vinte anos de SUS
As doenas imunoprevenveis
As doenas imunoprevenveis experimentaram uma reduo importante na sua
morbidade e mortalidade, durante esses 20 anos do SUS, consolidando uma tendncia
j iniciada anteriormente, desde os esforos que culminaram na erradicao da varola,
em 1971. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI), criado em 1973, continuou essa
trajetria, implantando novas estratgias, como as campanhas de vacinao contra a poliomielite, em 1980, que permitiram a eliminao dessa doena. O ltimo caso registrado
de poliomielite ocorreu em 1989, no municpio de Souza, Paraba2, na poca que o SUS
completava seu primeiro ano de vida.
Nesses 20 anos, o SUS manteve a plio eliminada, combinando aes de vacinao,
como as Campanhas Nacionais, com a vigilncia das paralisias flcidas agudas (PFAs);
interrompeu a transmisso de outras doenas, como o sarampo; iniciou o processo de
eliminao da rubola; e est prximo de alcanar a eliminao do ttano neonatal enquanto problema de sade pblica (incidncia menor que 1/1.000 nascidos vivos), no
nvel municipal.
O sarampo, antes da introduo da vacinao em massa, apresentava epidemias cclicas,
com milhes de casos estimados nos anos de pico, e suas complicaes, como a pneumonia,
eram uma importante causa de morte na infncia. O Plano Nacional de Eliminao do
Sarampo, lanado em 1992, acelerou a reduo da incidncia e da mortalidade, porm,
aps quatro anos sob controle, eclode nova epidemia, em 1997. A partir de So Paulo, a
epidemia estendeu-se a outros estados, ocasionando mais de 53 mil casos e 61 bitos3.
Entre suas causas, encontram-se falhas na estratgia, pois a campanha de vacinao
de seguimento de 1995 atingiu apenas 77% de cobertura e no os 95% recomendados; o
bolso de suscetveis na faixa etria de 20 a 29 anos, grupo limtrofe entre os imunizados
pelo acometimento quase universal da doena e a gerao com acesso vacina; e s deficincias do sistema de vigilncia, que no detectou oportunamente a chegada do vrus,
provavelmente da Itlia, no final de 19963, 4.
A epidemia foi controlada com a realizao de uma campanha de vacinao em menores de cinco anos; vacinaes de bloqueio; e a intensificao da vigilncia epidemiolgica.
O fortalecimento do programa conseguiu obter a interrupo da transmisso autctone,
a partir do ano 2000. Desde ento, ocorrem apenas casos importados e transmisso localizada, a partir de alguns desses casos (Figura 3.1).
285
Figura 3.1 S
arampo. Srie histrica de casos. Brasil, 1988 a 2007, com
destaque ao perodo de 2000 a 2007 (detalhe da figura).
80
57
Casos (x1.000)
60
36
40
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

20
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Entre 1988 e 2007, a incidncia da coqueluche apresentou reduo de 12 vezes (- 91,5%).

Os resultados para a difteria foram ainda melhores, com os cinco casos registrados em
2007 representando uma reduo de 99,4%. Ocorreram apenas cinco casos de ttano
neonatal em 2007, uma diminuio de 81 vezes, quando comparados aos 403 casos de
1988. A meta de eliminao do ttano neonatal, enquanto problema de sade pblica, j
foi obtida para o conjunto do pas, sendo necessrio agora alcan-la para cada municpio.
Para o ttano acidental, a reduo foi de seis vezes, decrescendo-se de 1.852 casos para
334, nmero relativamente elevado e que indica a necessidade de estratgias especiais
para garantir a revacinao dos adultos5, 6,7, 8 (Tabela 3.1).
Tabela 3.1 Reduo (% e nmero de vezes) do nmero de casos de
algumas doenas imunoprevenveis. Brasil, 1988 e 2007.
Casos
Doena
Reduo
1988 (a)
2007 (b)
vezes (a/b)
Coqueluche
8868
753
91,5
12
Difteria*
801
99,4
160
Ttano Acidental
1852
334
82,0
Ttano Neonatal
403
98,8
81
* O ano inicial para a difteria 1989
A mortalidade por esse grupo de doenas imunoprevenveis tambm experimentou

decrscimo importante, de 96,9% para a difteria, 69,6% para o ttano acidental e 95,7%,
286
para o ttano neonatal, no perodo de 1990 a 2006 (Figura 3.2). Os seis bitos por ttano
neonatal, ocorridos em 2006, concentraram-se nas Regies com maior dificuldade de
acesso aos servios de sade, o Nordeste (4) e o Norte (2). O Nordeste tambm concentrou
42,1% do total dos bitos por ttano acidental5, 6, 8.
Figura 3.2 bitos por Difteria, Ttano Acidental e Ttano Neonatal. Brasil, 1990 e 2006.
500
461
bitos
400
300
200
100
140
141
64
2
0
Difteria
Ttano Acidental
Ttano Neonatal
Doenas
1990
2006
A rubola foi includa entre as doenas de notificao compulsria em 1996, registrando-se um surto, com cerca de 30 mil casos, no ano de seguinte. A partir de ento, tm se
registrado vrios surtos, em praticamente todos os estados, resultando no crescimento
de casos da Sndrome de Rubola Congnita (SRC). A partir dos avanos obtidos na eliminao do sarampo, o MS passou a aplicar essa estratgia tambm para a rubola, por
intermdio de uma campanha de vacinao realizada em 2008, que atingiu mais de 70
milhes de pessoas, sendo esperada a interrupo da transmisso da doena9.
Aids e outras doenas sexualmente transmissveis10, 11

A sndrome da imunodeficincia adquirida (Aids) teve seu primeiro caso registrado
no pas em 1980, mas at a metade daquela dcada, a incidncia era relativamente baixa.
Em 1988, foram registrados 4.590 casos, e a tendncia de crescimento prossegue at 1998,
quando ocorrem 30.142 casos, correspondendo a um coeficiente de incidncia de 18,13
p/100.000 hab. A partir da, observa-se um perodo de aparente reduo e estabilizao,
at o ano de 2001. Essa mudana na tendncia, provavelmente, foi produzida por problemas na notificao, pois, em seguida ocorre um salto, de 31.224 para 38.156 casos, em
2002, o que no compatvel com a histria natural da Aids e com seu comportamento
epidemiolgico no pas. Provavelmente, a incidncia da Aids deve ter se mantido em
287
crescimento at 2002, quando passa efetivamente a apresentar uma tendncia de reduo,

como se evidencia na curva apresentada na Figura 3.3.
Figura 3.3 Aids. Coeficiente de incidncia e de mortalidade (p/ 100.000 hab.).
Coeficiente p/100.000 hab.
30
20
10
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Coef. Inc.
3,248 4,387 6,189 8,114
Coef. Mort.
1,455 2,274 3,672 4,941 5,952 7,448 8,56 9,54 9,309 7,375 6,478 6,235 6,265 6,299 6,27 6,312 6,085 6,053
10
11,29 12,21 13,77 15,4 16,62 18,13 16,32 17,53 17,96 21,64 21,33 20,77 20,22 19,11 17,95
Anos
Brasil, 1988-2007.
Essa tendncia no homognea entre as Regies. A diminuio recente da incidncia

da Aids verificada, principalmente, no Sudeste, onde foram registrados 21.136 casos
em 2002, e 16.030 em 2007. No Sul e no Centro-Oeste, h tambm uma reduo, ainda
que menos acentuada, de 8.525 para 7.631 e de 2.469 para 2.035, respectivamente. No
Norte, com um aumento de 1.491 para 4.535 casos, e no Nordeste, de 2.333 para 5.660,
a epidemia ainda continua em crescimento.
Essas diferenas nas tendncias regionais tm produzido modificaes importantes
na contribuio regional. H uma progressiva reduo do peso do Sudeste no total de
casos do pas entre 1988 e 2007, que diminui de 80,2% para 47,6%, enquanto todas as
demais Regies cresceram sua participao, com o Norte passando de 1,0% para 6,9%,
o Nordeste de 7,5% para 16,8%, o Centro-Oeste de 3,3% para 6,0% e o Sul, de 7,9% para
22,7% (Figura 3.4).
288
Figura 3.4 Proporo dos casos de Aids por Regio. Brasil, 1998-2007.
100
80
60
40
20
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Sul
Centro-Oeste
2007
2008
Anos
Norte
Nordeste
Sudeste
A mortalidade por Aids apresentou comportamento crescente entre 1988 e 1995,

quando o coeficiente aumenta de 1,45 para 9,54 p/100.000 hab., passando a reduzir-se, a
partir de ento, de maneira progressiva at 2005, quando atinge 6,05. Essa reduo iniciase aps a implantao do acesso universal ao tratamento com antiretrovirais (ARVs) no
SUS, uma das grandes conquistas na luta contra a doena.
A epidemia de Aids vem apresentando algumas modificaes importantes no seu perfil
epidemiolgico, como o crescimento entre as mulheres, demonstrado pela reduo da
razo masculino/feminino, no perodo 1998 a 2007, de 6,5 para 1,5, embora nos ltimos
cinco anos do perodo, essa razo tenha permanecido estvel. Em ambos os sexos, o
grupo etrio mais acometido o de 20 a 34 anos, com 46,8% do total, para o masculino e
49,1% para o feminino, seguido do grupo de 35 a 49 anos, com 39,4% e 33,5% dos casos,
respectivamente, em 2007.
A proporo de casos de Aids pelas categorias de exposio tambm experimentou
mudanas. Em 1988, a transmisso homossexual correspondia a 32% do total de casos, e
a bissexual a 15%, a heterossexual a 14% e, em usurios de droga injetvel (UDI), a 22%.
Ao final do perodo analisado, 2007, a proporo de transmisso homossexual reduziuse a 6% e a 3%, em bissexuais e em UDIs, respectivamente. A transmisso heterossexual
cresceu at o final dos 90, quando era responsvel por 52% dos casos, reduzindo sua
proporo, a partir de ento, at 33%, em 2007. Essa anlise, entretanto, fica relativamente
comprometida porque a categoria de transmisso ignorada vem apresentando importante
crescimento proporcional, dos 10% de 1988 at os 54% verificados em 2007. Como nessa
categoria, 63% pertencem ao sexo masculino, o peso atual da transmisso homo e bissexual
pode estar subestimado, por falhas na vigilncia epidemiolgica e/ou pelo preconceito
associado a estas condies (Figura 3.5).
289
Figura 3.5 A
ids. Srie histrica de proporo de casos por principais
categorias de transmisso. Brasil, 1988-2007
60
50
40
30
20
10
0
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07
Anos
Homossexual
Bissexual
Heterossexual
UDI
T . V ertical
Ignorado
A transmisso vertical apresenta uma reduo de 67,8%, entre 1988 e 2007, porm,
como se trata de uma forma de transmisso quase completamente evitvel, os 323 casos
de 2007 apontam que esse ainda um dos desafios importantes do SUS.
Em 2004, estimava-se que a prevalncia de infeco pelo HIV era de 0,6% na populao de 15 a 49 anos. Em pesquisa realizada naquele ano, 38% da populao sexualmente
ativa informou o uso do preservativo na ltima relao sexual, proporo que se eleva
para 57% no grupo etrio de 15 a 24 anos. O uso de preservativo na ltima relao com
parceiro eventual cresceu de 63,7% em 1998 para 67%, em 2004. Esses nmeros refletem
as atividades de preveno desenvolvidas no pas.
Os dados para a sfilis congnita esto disponveis a partir de 1998. A doena apresenta uma taxa de incidncia elevada, de 1,8 p/1.000 nascidos vivos em 2007, e com uma
tendncia de crescimento at o ano de 2006. Essa tendncia pode ser explicada, em parte,
pela melhora da vigilncia epidemiolgica da doena, mas a carga da doena muito
elevada, mais de cinco mil casos por ano, levando-se em conta sua vulnerabilidade a
medidas bastante simples e altamente custo-efetivas (Figura 3.6). A deciso por uma
estratgia de eliminao da sfilis congnita, enquanto problema de sade pblica (taxa
de incidncia menor que 0,5 p/1.000 nascidos vivos), a partir de 2006, deve produzir
impactos em mdio prazo.
290
Figura 3.6 S
filis congnita. Taxa de incidncia em menores de 1 ano (p/1.000 nascidos
vivos). Brasil, 1998-2007. Fonte: MS/SVS modificada pelo autor.
Taxa de incidncia p/ 1000 nv
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Anos
Refletindo a dificuldade de acesso ateno pr-natal e a qualidade da mesma, a taxa

de incidncia da sfilis congnita trs vezes maior no Nordeste que no Sul, apesar da
provvel deficincia no registro de casos naquela Regio (Tabela 3.2).
Tabela 3.2 S
filis congnita. Nmero de casos e taxa de incidncia
(p/1.000 nascidos vivos) por Regio. Brasil, 2006
Casos
Regio
nmero
Taxa de incidncia
Norte
625
Nordeste
2210
2,4
Sudeste
2207
1,9
Sul
326
0,8
Centro-Oeste
381
1,6
A taxa de mortalidade, em menores de um ano, por sfilis congnita manteve-se estvel

na dcada de 1990, com um coeficiente de cerca de quatro bitos por 100.000 nascidos
vivos. A partir de 1999, apresentou uma tendncia de reduo, chegando,em 2005, a
2,5 p/ 100.000 nascidos vivos, podendo estar relacionada com a melhoria no acesso e na
qualidade da ateno.
Doenas emergentes e reemergentes

Em janeiro de 1991, a stima pandemia de clera chegou ao continente americano,
com a ecloso de um surto no Peru, produzindo mais de 320 mil casos naquele ano12.
Encontrando condies sanitrias favorveis sua propagao, a epidemia rapidamente
alcanou outros 13 pases da Amrica do Sul, e em agosto registraram-se os primeiros
291
casos no Brasil, no Alto Solimes. A partir da, a epidemia dissemina-se rapidamente

pelas Regies Norte e Nordeste, com registros de surtos de menor intensidade no CentroOeste e Sudeste13.
O pico da epidemia de clera ocorreu em 1993, quando foram registrados 60.340 casos
e 670 bitos, sendo o Cear o estado mais acometido, com 22.751 casos. A transmisso
praticamente interrompida a partir de 2001, quando se registram apenas sete casos. Um
surto localizado em Pernambuco produziu 21 casos em 2004, no havendo mais registros
de casos no pas, desde ento13 (Figura 3.7).
Em um pas onde, apesar dos avanos, ainda h importantes deficincias sanitrias,
a resposta do setor sade, com fortalecimento da vigilncia epidemiolgica das doenas
diarricas agudas; implantao de guias para o atendimento aos pacientes; e integrao
com o programa de Agentes Comunitrios de Sade (ACS), foi decisiva para a reduo
do dano produzido pela epidemia, e pela posterior interrupo da transmisso.
Figura 3.7 Clera. Srie histrica de casos e bitos. Brasil, 1991-2006.
70000
1400
60000
1200
1000
40000
800
30000
600
20000
400
10000
200
bitos
Casos
50000
0
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
Anos
Casos
bitos
Doenas transmitidas por vetores

Dengue
O vetor da dengue (e da febre amarela urbana), o Aedes Aegypti, que havia sido declarado erradicado do pas em 1973, ressurgiu em 1976. No incio dos anos 1980, foram
notificados os primeiros casos de dengue, em Roraima, porm sem se estabelecer, naquele
momento, transmisso autctone persistente. Em 1986, ocorre a primeira epidemia da
doena, produzida pelo sorotipo DEN 1, localizada, inicialmente, no estado do Rio de
292
Janeiro e disseminando-se, a seguir, para outros seis estados. O SUS nasceu, portanto,
quase imediatamente aps a primeira epidemia da doena que vai se constituir em um
dos principais problemas de sade pblica nas dcadas recentes14, 15.
A dengue tem apresentado uma ocorrncia persistente, com picos epidmicos associados introduo de novos sorotipos em reas anteriormente indenes. Na dcada de 90,
a maior incidncia foi observada em 1998, com 528 mil casos registrados. A introduo
do DEN 3 propicia outra epidemia em 2002, tambm iniciada no Rio de Janeiro, e que
produziu quase 695 mil casos de dengue clssica e 2.714 casos da febre hemorrgica da
dengue (FHD). Em 2007, observou-se o incio de novo pico, pela disperso do DEN 3
para novas reas, e pelo acmulo de suscetveis ao DEN 2, que no circulava h mais de
10 anos, produzindo a maior epidemia de dengue, at o momento, com 776 mil casos
confirmados, em 200816 (Figura 3.8).
Figura 3.8 Dengue. Srie histrica de casos. Brasil, 1990-2008
800
Casos (x1.000)
600
400
200
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Anos
A circulao dos trs sorotipos do vrus da dengue tem favorecido o aumento progressivo da incidncia da FHD, tendo sido registrados 4.137 casos, em 2008, e 158 bitos,
em 2007 (Figura 3.9). Outro indicador dessa tendncia de agravamento o incremento
na taxa de hospitalizao por dengue e FHD, que cresceu oito vezes, entre 1998 e 2008,
de 2,7 para 22,2 p/ 100.000 hab16, 17.
293
4500
180
4000
160
3500
140
3000
120
2500
100
2000
80
1500
60
1000
40
500
20
bitos
Casos
Figura 3.9 F ebre Hemorrgica da Dengue. Srie histrica de casos e bitos.

Brasil, 1990-2008 para os casos e 2006 para os bitos.
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Anos
FHD Casos
FHD bitos
Observa-se, recentemente, um deslocamento das formas graves para crianas e adolescentes. Em 1998, o grupo etrio de maior risco de hospitalizao era o de pessoas com 60
e mais anos (7,0 p/100.000 hab.), seguido pelo de 40 a 59 (5,3 p/ 100.000hab.), enquanto
em 2008, o grupo de 5 a 9 anos apresentou o maior risco, 52,5 p/ 100.000 hab., seguido
pelos menores de 1 ano (39,5 p/ 100.000hab.)17.
A primeira resposta do SUS emergncia da dengue foi o Plano de Erradicao do
Aedes aegypti (PEAa), ambiciosa proposta lanada em 1994. Apesar dos mritos de buscar
atacar alguns dos determinantes da dengue e de propor um modelo descentralizado de
combate doena, o PEAa partia de um pressuposto sem evidncia de factibilidade: a
erradicao do vetor. A urbanizao acelerada, sem a correspondente infraestrutura de
acesso gua e destinao adequada do lixo, alm da crescente utilizao de plsticos e
embalagens descartveis, criou um ambiente altamente favorvel ao A. aegytpi, tornando
invivel uma estratgia de erradicao15, 18, 19.
Em 2001, foi lanado o Programa Nacional de Controle do Dengue (PNCD), propondo
uma estratgia integrada de controle. O PNCD desenvolveu instrumentos para ampliar a
capacidade de predio do risco de epidemias, como o Levantamento Rpido de ndice
de Infestao por A. aegypti (LIRAa); aprimorou e intensificou campanhas educativas e
de mobilizao comunitria, como a implantao do Dia Nacional de Combate Dengue;
promoveu o desenvolvimento de protocolos clnicos e a realizao de amplos processos de
capacitao de profissionais de sade visando reduzir a letalidade da doena; e implantou
294
processos de monitoramento e avaliao sobre as atividades desenvolvidas pelos gestores

estaduais e municipais19.
Apesar do continuado esforo nacional, a inexistncia de intervenes simples e
eficazes, como uma vacina; os determinantes socioambientais de difcil resoluo; e os
distintos nveis de compromisso e de capacidade dos gestores municipais com a plena
implantao do PNCD, tm feito com que a dengue persista como um dos principais
desafios sade pblica.
Malria
A Regio Amaznica concentra 99,8% do total de casos de malria do pas. Nas demais Regies, os poucos casos so geralmente importados de estados e de outros pases
onde a doena endmica. Esse processo de concentrao geogrfica revela-se tambm
no registro de 286.106 casos, correspondente a 79,2 % do total do pas, em trs estados,
Amazonas, Par e Rondnia, no ano de 2007. Neste ano, cerca de 80 municpios foram
considerados de alto risco, com ndice Parasitrio Anual (IPA) maior que 50/1.000 hab.,
e em 11 deles, o ndice foi superior a 300 p/1.000hab20.
Durante os anos 1960, e at a metade da dcada de 1970, a mdia anual de casos de
malria era inferior a 100 mil. A partir de 1976, ocorre um incremento, relacionado com
o intenso processo migratrio para a Regio Amaznica propiciado pela implantao de
projetos de colonizao, minerao, expanso da atividade agrcola e grandes obras de
infraestrutura. Essa tendncia acentuou-se nos anos 1980 e, quando o SUS se inicia, a
mdia anual de casos j era de 500 mil20.
Entre 1987 e 1995 essa mdia anual de casos permanece relativamente estvel e observase uma reduo de 21,3%, em 1996, e de 28,1% em 1997. A partir de ento, provavelmente
associada com novo processo migratrio produzido pelos assentamos agrrios e com o
crescimento rpido e desordenado das cidades na Amaznia, registra-se um novo ciclo de
acelerao, alcanando cerca de 640 mil casos, em 1999. Esse crescimento leva o MS a lanar
o Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria na Amaznia Legal (PIACM).
O PIACM produziu um intenso processo de mobilizao poltica dos trs nveis de
governo e inclua aes no setor sade, como a descentralizao do programa de controle
aos estados e municpios; a retomada das aes de controle seletivo de vetores, a integrao com a estratgia de ateno primria; e aes multissetoriais, como articulao
com o Instituto Nacional de Reforma Agrria (Incra) e o Instituto Brasileiro do Meio
Ambiente (IBAMA)21.
Como resultado, observou-se uma estabilizao no ano 2000, com 615.245 casos, e
reduo para 389.775 casos (38,5%), em 2001, o maior declnio registrado desde 1961.
A falta de sustentabilidade das aes, em alguns estados e municpios, permitiu novo
incremento, a partir de 2003 (607.827 casos). A retomada das aes e o fortalecimento
do Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM) revertem essa tendncia, com
457.650 casos em 2007, uma reduo de 24,7% 22 (Figura 3.10).
295
Figura 3.10 Malria (todas as formas). Srie histrica de casos. Brasil, 1988-2007
800
Casos (x1000)
600
400
200
0
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Anos
Outra modificao importante nas caractersticas da malria, iniciada na dcada de

80, foi o progressivo aumento proporcional dos casos por P. vivax, que at ento produzia
numero de casos equivalente ao de P. falciparum. No incio da presente dcada, o P. vivax
j era responsvel por 75% dos casos, e sua participao prosseguiu aumentando, nos
anos recentes. Essa tendncia tem sido imputada introduo do esquema teraputico
de combinaes com derivados da artimisinina e seu impacto sobre o nmero de casos
por P. falciparum. Em 2007, a proporo de casos por esta forma mais grave de malria,
foi de 19% do total dos casos22.
No incio da implantao do SUS, ocorriam quase 1.000 bitos anuais por malria, enquanto em 2006, houve registro de 93 (reduo de 91%)22, 23, provavelmente pela ampliao
do acesso ao diagnstico e ao tratamento, assim como pelas modificaes introduzidas
no esquema teraputico.
Doena de Chagas
Uma importante conquista obtida pela sade pblica brasileira durante o perodo
dos 20 anos do SUS foi a interrupo da transmisso vetorial da doena de Chagas, descoberta pelo brasileiro Carlos Chagas h um sculo. Essa doena produzia, h algumas
dcadas, milhares de casos novos anuais e seu principal vetor, o Triatoma infestans, era
amplamente disseminado em reas rurais do pas, obtendo-se uma prevalncia de infeco
pelo Tripanosoma cruzi de 4,2% para a populao rural do pas, em inqurito realizado
nos anos 197024.
A partir de 1991, com o lanamento da Iniciativa do Cone Sul25, as aes de combate a
esse vetor foram intensificadas, alcanando-se progressivamente a interrupo da transmisso nos estados endmicos (Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Paraba, Rio
296
de Janeiro, So Paulo, Minas Gerais, Pernambuco, Piau, Tocantins, Paran, Rio Grande
do Sul e Bahia), culminando com a certificao internacional, atestada pela Organizao
Pan-Americana de Sade (Opas), em 200626.
Tambm houve importante reduo da transmisso sangunea, atualmente estimandose em menos de 10 casos anuais frente aos 20.000 da dcada de 1970, pela universalizao
da triagem sorolgica nos bancos de sangue27. Apesar desses importantes avanos, ainda
persistem desafios, como garantir a assistncia adequada aos estimados 1,6 milhes de
portadores da forma crnica; manter a vigilncia sobre outros potenciais vetores; e de
responder s novas situaes, como a transmisso por via alimentar, identificada em surtos por consumo de caldo-de-cana, em Santa Catarina, e de aa na Regio Amaznica28.
Febre Amarela
A febre amarela urbana foi erradicada do pas em 1942, entretanto a forma selvtica
da doena continua a ocorrer, sob a forma de surtos ou casos isolados, quando pessoas
no vacinadas tm contato com ambientes silvestres onde h circulao viral. Os surtos
so geralmente precedidos por epizootias entre primatas, e ocorrem a cada cinco ou sete
anos. At o final da dcada de 1990, as reas de circulao endmica do vrus amarlico
localizavam-se nas Regies Norte, Centro-Oeste, parte do Maranho e de casos isolados
na rea oeste de Minas Gerais. A partir do incio da presente dcada, entretanto, houve
uma expanso dessa rea, com ocorrncia de epizootias e surtos em reas das Regies
Sudeste e Sul29. Esse fenmeno da circulao viral em reas silenciosas por dcadas vem
ocorrendo tambm em outros pases da Amrica do Sul e no tem suas causas completamente esclarecidas. Assim, tem ocorrido uma necessidade permanente de redefinio
das reas vulnerveis, que exigem a adoo de medidas preventivas, especialmente a
vacinao das populaes expostas.
Durante o perodo de existncia do SUS, ocorreram surtos em 1993 (83 casos); no
trinio 1999, 2000 e 2001 (76, 85, 41 casos, respectivamente); 2003 (64 casos); e 2008, com
42 casos (Figura 3.11). A letalidade mdia da FA tem sido elevada, variando entre 50% a
60%, o que pode indicar um sub-registro das formas clnicas leves e/ou deficincias na
ateno aos casos. Todas as Regies experimentaram surtos nesse perodo, com o Norte
apresentando o maior registro acumulado de casos (177) e a Regio Sul, o menor, com
apenas trs. Minas Gerais foi o estado que apresentou o maior nmero de casos acumulados, 109, seguido de Gois (90), Maranho (90),Par(83) e Amazonas (43)29, 30.
297
Figura 3.11 Febre Amarela Silvestre. Srie histrica de casos e bitos. Brasil, 1990 a 2008.
100
85
83
76
80
64
Casos
60
42
41
40
34
15
20
19
15
12
15
13
5
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Anos
Casos
bitos
Por suas caractersticas de transmisso, a FAS mais frequente em pessoas maiores de

15 anos (84%) e do sexo masculino (84%)30. Aos grupos populacionais tradicionalmente
mais atingidos, como agricultores, tem se somado, mais recentemente pessoas que, mesmo
residindo em centros urbanos, tm contato ocasional, geralmente por atividade recreativa
(eco turismo, pescarias, acampamento etc.), com ambientes silvestres. Esta condio, somada proximidade entre reas urbanas e silvestres, e ao alto grau de disperso do vetor
A. Aegypti eleva a possibilidade de reurbanizao da FA. A maior evidncia desse risco
foi o surto de FA Urbana,no municpio de Laurelty, Paraguai, ocorrido em 2008, 66 anos
depois que essa forma da doena havia sido erradicada nas Amricas31.
As Zoonoses:
Raiva
A raiva humana transmitida por ces apresentou tendncia decrescente durante o
perodo de 1986 a 2008, reduzindo-se da mdia de 36 casos anuais, na metade final da
dcada de 1980, para uma doena com possibilidade de ter sua transmisso interrompida
brevemente. Com exceo de 2006, quando foram registrados seis casos, em 2005 e em
2007 s houve um caso, e em 2008, nenhum registro (Figura 3.12). Esse avano resultado da melhoria na cobertura vacinal de animais domsticos; maior acesso vacinao
ps-exposio; e s aes de bloqueio diante de casos de raiva animal. Por outro lado,
ocorreram surtos importantes de raiva transmitida por morcego, em 2004 (22 casos) e
em 2005 (42 casos), em reas selvticas e contguas do Maranho e Par32, 33.
298
Esses surtos podem estar relacionados s modificaes ambientais produzidas pelo

aumento da atividade pecuria na Amaznia e a dificuldade de acesso vacinao
ps-exposio dessas populaes. Ocorreram surtos semelhantes em outros pases
que compartilham a Amaznia com o Brasil, como a Colmbia, o Equador e o Peru34.
A emergncia da raiva transmitida por morcegos coloca novos desafios para o SUS, sendo
um, entre outros exemplos, da situao complexa das DTs.
Figura 3.12 Raiva humana. Srie histrica de casos por animal de transmisso.
60
50
Casos
40
30
20
10
0
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Anos
Co
Morcego
Brasil, 1986-2008
Hantavirose
A hantavirose, uma zoonose emergente que foi identificada pela primeira vez no
pas em 1993, no municpio de Juquitiba (SP), tem apresentado surtos a partir do final
dos anos 1990, especialmente nas Regies Sul e Sudeste, que concentraram 78% dos 664
casos acumulados at 2005, com os estados do Paran e Santa Catarina sendo os mais
acometidos, com 149 e 114 casos acumulados, respectivamente35 (Tabela 3.3).
Pelas caractersticas de sua transmisso, relacionada com exposio a roedores silvestres, o maior acometimento tem sido registrado entre residentes de rea rural (51%) e
pessoas com ocupao relacionada s atividades agrcolas e/ou pecuria (65%)36.
299
Tabela 3.3 Hantavirose. Casos (acumulados e distribuio percentual)

por local de ocorrncia. Brasil, 1993-2005
Casos
Regio
Acumulado (N)
Percentual (%)
Norte
20
3,0
Nordeste
10
1,5
Centro-Oeste
112
16,9
Sudeste
215
32,4
Sul
307
46,2
Brasil
664
100
Leishmaniose visceral
A leishmaniose visceral tem apresentado, nos ltimos anos, a ocorrncia cclica de
surtos a cada perodo mdio de cinco anos, e uma tendncia crescente de sua incidncia
e de ampliao da rea de ocorrncia. Em 1990, houve um pico com 1.944 casos, seguido
de novas elevaes em 1995 (3.885 casos), 2000 (4.858 casos) e 2005 (3.597 casos) (Figura
3.13). As razes desse comportamento no se encontram completamente esclarecidas, mas
os processos migratrios e a urbanizao, com a invaso de reas anteriormente silvestres,
tm sido apontadas como seus principais fatores37. A ausncia de estratgias eficazes tem
representado um obstculo ao controle da doena.
Figura 3.13 Leishmaniose visceral. Srie histrica de casos. Brasil, 1990-2006.
6000
Casos
4000
2000
0
1990
1992
1994
1996
1998
Anos
300
2000
2002
2004
2006
A nossa agenda inconclusa

Apesar dos avanos obtidos na reduo da morbi-mortalidade, algumas doenas transmissveis ainda apresentam uma carga relativamente alta e concentrada em populaes
com baixa qualidade de vida e dificuldade de acesso aos servios de sade. H exemplos de
avanos importantes, como os obtidos no controle da oncocercose e da filariose, mas ainda
necessrio aprofundar as aes para a hansenase, as helmintases, a esquistossomose,
entre outras doenas para as quais, por estarem disponveis estratgias e instrumentos
eficazes, possvel obter-se uma reduo muito maior de sua carga.
Hansenase
A hansenase ainda um problema de sade pblica, apesar dos avanos registrados.
O pas ainda no cumpriu o compromisso global, estabelecido na Assemblia Mundial da
Sade de 1991, de reduzir a prevalncia para menos de 1 caso por 10.000 hab., eliminando-a
enquanto problema de sade pblica38, mas encontra-se prximo dessa meta. O coeficiente
de prevalncia diminuiu dos 19,54 casos p/10.000 hab., em 1990, para 2,11 p/10.000 hab.,
em 2007, com valores bastante diferenciados entre as Regies. Enquanto o Sul e o Sudeste
j apresentam prevalncia menor que 1/10.000 hab., o Norte (5,43), o Nordeste (3,15) e o
Centro-Oeste (4,06), ainda no atingiram esse objetivo, em 2007 (Figura 3.14). Entre os
estados, o Tocantins e o Mato Grosso apresentavam as maiores prevalncias, 9,19 e 6,86
casos p/10.000 hab., respectivamente39.
Figura 3.14 Coeficiente de prevalncia (p/ 10.000 hab) da hansenase. Brasil e Regies, 1990 a
2006. No detalhe: Coef. de prevalncia (p/10.000 hab.) por Regies. Brasil, 2007.
Coef. Prevalncia
50
4,73
40
2,67
2,52
1,65
30
Brasil
20
Norte
Nordeste
0,61
0,78
Sudeste
Sul
Centro Oeste
10
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Anos
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro Oeste
Esses resultados positivos decorrem, entre outros fatores, da introduo da poliquimioterapia (PQT), em 1991; do compromisso poltico gerado pelo movimento global para
301
cumprir a meta da eliminao enquanto problema de sade pblica; da descentralizao

das aes de vigilncia e controle para os municpios e sua integrao com a estratgia
de sade da famlia.
Outros indicadores utilizados no monitoramento da hansenase tambm apresentam
importantes modificaes, como a taxa de deteco de casos novos, que cresceu de 26,61
p/ 100.000 hab., em 2001, para 29,34, em 2003, passando, a partir de ento a apresentar
reduo, atingindo 21,08, em 2007, um decrscimo de 28,2%. O Norte, que apresenta os
maiores valores entre as Regies, registrou 78,0, em 2003, declinando, a partir de ento,
at atingir 54,2. No ano de 2007, os estados com as maiores taxas eram o Mato Grosso e
o Tocantins, com 100,3 e 93,0 casos por 100.000 hab., respectivamente. Esse indicador
tambm mostrou tendncia de reduo entre os menores de 15 anos, diminuindo de 7,83,
em 2003, para 5,3, em 200739.
Oncocercose
A oncocercose circunscrita ao territrio onde vivem os Yanomamis, em reas dos
estados de Amazonas e Roraima e reas na Venezuela. Apesar de ser uma populao com
dificuldade de acesso, a introduo do tratamento com a ivermectina tornou possvel a
adoo de uma estratgia de eliminao dessa doena nas Amricas, a partir do incio
dos anos 1990. Implantada no Brasil a partir de 1995, a estratgia de dois tratamentos
anuais com essa droga, passou, a partir de 2001 a superar a meta dos preconizados 85%
de cobertura da populao sob risco (Figura 3.15). Esse resultado positivo se mantm at
o presente e fortalece a perspectiva de eliminao da doena, em 201240.
Figura 3.15 Cobertura (%) do tratamento com ivermectina em populao sob
risco de oncocercose, por semestre. Brasil, 1995 a 2008.
100
Cobertura (%)
80
60
40
20
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Semestre 1
Fonte: MS/SVS modificada pelo autor
302
Anos
Semestre 2
Meta
Filariose linftica
A filariose linftica est a caminho de sua eliminao no pas. Dos trs focos existentes
na ltima dcada, Belm, Macei e a Regio Metropolitana de Recife, apenas neste ltimo
ainda persiste a transmisso. A estratgia de eliminao adotada pelas secretarias municipais de Recife e Olinda, nos ltimos anos, j vem produzindo uma reduo importante
da prevalncia, com os ltimos dados apontando positividade menor que 1% nas reas
vulnerveis desses municpios41. Mantida a atual tendncia, e incorporando-se os outros
dois municpios com focos, Jaboato dos Guararapes e Paulista, a doena pode ter sua
transmisso interrompida em mdio prazo.
Esquistossomose
Nas ltimas dcadas, observou-se um declnio na morbidade por esquistossomose,
particularmente no que se refere s formas graves, e na mortalidade. As taxas de internao hospitalar (1998 a 2007) e de mortalidade (1980 a 2005) apresentaram significativo
decrscimo, em torno dos 57%41(Figura 3.16). Apesar desse avano, ainda persistem reas
de alta prevalncia em localidades rurais do pas.
Figura 3.16 Esquistosomosse. Srie histrica das taxas de internao hospitalar e da
taxa de mortalidade (p/ 100.000 hab.). Brasil, 1977-2005 e 1984-2007.
3
2,5
1,5
0,5
0
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
Tx. Mortalidade
Tx. Internao
Fonte: MS/SVS modificada pelo autor.
Tuberculose
A incidncia da tuberculose, nos cinco primeiros anos da dcada de 1990, apresentou
discreta tendncia de crescimento, variando de 51,8 a 58,4, por 100.000 hab. Desde ento,
essa taxa foi declinando, alcanando 38,2 casos p/ 100.000 hab. em 2007. Esse patamar, no
303
entanto, ainda coloca a tuberculose como um problema importante de sade pblica no pas,
representando uma mdia de 77.000 casos novos por ano, na presente dcada (Figura 3.17)42.
Em 2007, o risco de adoecer de tuberculose apresentava desigualdade importante
entre as unidades federadas e Regies. As Regies Norte (45,02 p/100.000 hab.) e Sudeste
(41,18 p/100.000 hab.) registravam taxas superiores nacional, com uma variao ainda
maior entre os estados, onde o Rio de Janeiro apresentava taxa de 73,27 p/100.000 hab.,
91,7% maior que a nacional42.
Figura 3.17 Tuberculose. Srie histrica do coeficiente de incidncia
(p/100.000 hab.). Brasil e Regies, 1990-2007.
80
Coef. Incidncia p/100.000 hab
70
60
50
40
30
20
10
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
Anos
Regio Norte
Regio Sul
Regio Nordeste
Regio Centro-Oeste
Regio Sudeste
Brasil
A incidncia da tuberculose (TB) tem sido pressionada globalmente pela associao

com a infeco pelo HIV. No pas, a TB a causa de morte mais frequente entre pacientes
de Aids. A proporo de casos de TB testados para o HIV alcanou os 63% em 200743.
Alm disso, o fenmeno da multidroga resistncia (MDR) tem se constitudo em uma
preocupao mundial.
No Brasil, a padronizao e gratuidade do tratamento tm contribudo para manter
relativamente baixa a prevalncia de tuberculose MDR, em torno de 1,4%44.
A mortalidade por tuberculose tambm tem apresentado tendncia de reduo, com
taxa de 3,58 p/100.000hab., em 1990 e de 2,58 p/100.000 hab., em 2005, mas encontrase estabilizada em um patamar relativamente alto. O nmero mdio anual de bitos, na
primeira metade da presente dcada, esteve ao redor de 5.10042.
304
A resposta s doenas emergentes

As doenas emergentes alcanaram prioridade global, por seu potencial de impactar
os sistemas de sade e a vida social e econmica, com interferncia no trnsito de pessoas
e mercadorias.
O SUS implantou vrias iniciativas para responder s doenas emergentes, como a
criao do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do Sistema
nico de Sade (Episus), em 2000, visando qualificar equipes de resposta s emergncias
epidemiolgicas e as modificaes realizadas no processo de notificao de doenas e
agravos, em 2006, que ampliaram o escopo dos agravos sob monitoramento e a sensibilidade da deteco, adotando princpios semelhantes ao novo Regulamento Sanitrio
Internacional (RSI 2005). Alm disso, foi criado o Centro de Informaes Estratgicas
em Vigilncia em Sade(CIEVS), em 2006, iniciativa ampliada com a estruturao da
rede de CIEVS nas Secretarias de Sade dos estados e municpios das capitais. Tambm
foi implantada a rede de laboratrios de nvel de biossegurana 3 em 12 estados e a rede
de ncleos de vigilncia em hospitais45, 46.
Desde a inaugurao do CIEVS, com a utilizao da nova sistemtica de registro
passivo e de busca ativa em meios de comunicao, foram identificados 533 eventos que
apresentavam potencial risco sanitrio. As doenas de transmisso hdrica e alimentar,
as zoonoses e as doenas transmitidas por vetores foram responsveis por 56,5% do total
desses eventos46, 47 (Figura 3.18).
Figura 3.18 Distribuio (%) dos eventos com potencial risco sanitrio notificados
ao CIEVS (N=533). Brasil, maro de 2006 a agosto de 2008
%
22.51%
Grupo de eventos
D. Trans.Hdrica e Alimentar
21.76%
Zoonoses
12.20%
D. Transmitida porVetores
8.44%
D. do Sistema Neurolgico
Epizootias
D. Exantemticas
Etiologia Indeterminada
Outros
7.13%
5.25%
5.25%
17.45%
305
A resposta institucional do SUS aos desafios

das doenas transmissveis4, 46
Durante seus 20 anos de existncia, o SUS implementou importantes mudanas institucionais para responder aos desafios postos pela vigilncia, preveno e controle das
doenas transmissveis.
Em 1990, foi criado o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), buscando incorporar, tradicional vigilncia epidemiolgica das DTs, novas aplicaes da epidemiologia,
como a anlise de situao de sade para subsidiar a formulao de polticas. O Cenepi
desempenhou um relevante papel no estmulo criao e desenvolvimento de unidades
de epidemiologia nos estados e municpios, ao longo dos anos 1990, e passou a assumir,
cada vez com maior nfase, as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas
transmissveis, no propsito de responder a desafios como a emergncia da epidemia de
clera e a coordenao da eliminao do sarampo.
O processo de descentralizao das aes de vigilncia, preveno e controle de doenas, desencadeado a partir de dezembro de 1999, redefiniu as responsabilidades das trs
esferas de gesto do SUS e repassou aos estados e municpios a execuo de atividades
que eram executadas diretamente pelo Ministrio da Sade.
Esse processo consolidou, nessa rea, os princpios do SUS relativos execuo
descentralizada das aes e estabelecimento de gestor nico em cada esfera de governo.
O processo de descentralizao teve como diretrizes o estabelecimento de atribuies e
responsabilidades para cada esfera de governo; a criao de um mecanismo estvel de
financiamento das aes, o Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS); a transferncia aos estados e municpios dos 26.000 agentes de campo, equipamentos e veculos
utilizados nas aes de controle que eram executadas at ento pelo MS; a criao de um
instrumento de programao pactuada integrada (PPI) entre os gestores; e a implantao
de um processo de monitoramento das aes.
O gestor federal permaneceu com as atribuies de padronizao e a normatizao
tcnica; o fornecimento de insumos estratgicos (vacinas, medicamentos usados nos
programas de controle, inseticidas e reagentes para exames laboratoriais); a coordenao
de aes que exigem simultaneidade, como os dias nacionais de imunizao, entre outras.
O gestor municipal, ao receber a execuo das aes de vigilncia, preveno e controle de
doenas, pode integr-las com os servios municipais e com a estratgia de sade da famlia, substituindo o modelo das campanhas por uma atividade permanente e sustentvel.
O gestor estadual tem a responsabilidade do apoio tcnico aos municpios, coordenao
e execuo das aes mais complexas.
A partir da experincia de mobilizar recursos de acordos-emprstimos com o Banco
Mundial para aes de controle, como o Programa de Controle das Doenas Endmicas
no Nordeste (PCDEN) e o Programa de Controle da Malria na Amaznia (PCMAM), o
SUS utilizou essa fonte para apoiar o processo de descentralizao e o desenvolvimento da
infraestrutura necessria para a realizao das aes de vigilncia, preveno e controle
306
de doenas nas trs esferas de governo, com a implementao do Projeto Vigisus. Iniciado em 1999, o Vigisus apoiou a implantao de diversos programas de treinamento em
epidemiologia aplicada; o fortalecimento da rede de laboratrios de sade pblica, com
construes e equipamentos; a informatizao das aes; a aquisio de equipamentos
utilizados nos programas de controle; e a realizao de estudos e pesquisas operacionais,
entre outras aes.
Outro marco importante na organizao institucional para responder aos desafios das
DTs foi a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), em 2003. Pela primeira vez
foram integrados num mesmo rgo, todas as aes de vigilncia epidemiolgica das DTs
e os programas de controle da Aids, tuberculose, hansenase, malria, dengue etc. Alm
disso, com a SVS essas aes foram colocadas no nvel mais elevado da hierarquia do
MS, com vinculao direta ao Ministro da Sade, fortalecendo o papel do gestor federal
na coordenao das aes de vigilncia, preveno e controle de doenas transmissveis.
Outros objetos relevantes, como a vigilncia das doenas no transmissveis e de fatores
de risco ambientais, e a anlise de situao de sade, tambm puderam ser desenvolvidas
de maneira mais sustentvel no novo ambiente institucional criado pela SVS.
A integrao das aes de vigilncia, preveno e controle das DTs com a estratgia
de sade da famlia foi outra resposta institucional relevante do SUS. Alm do papel que
os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) desempenharam no controle da clera, entre
2002 e 2006, 69.436 ACS foram capacitados para o controle da dengue, incorporando esse
importante contingente nos esforos de eliminao de criadouros do mosquito A. aegypti48.
No programa de controle da malria, essa estratgia tambm foi utilizada de maneira
exitosa, com incorporao, a partir de 1999, de um nmero crescente de ACS, chegando
a 44.510 em 2008, que realizaram cerca de 400 mil exames para diagnstico da doena.
Essa iniciativa possibilitou quase triplicar o nmero de laboratrios de diagnstico (leitura
de lmina) na Amaznia, passando de 1.182, em 1999, para 3.371, em 2008, tornando
mais oportuna a deteco e controle de surtos dessa doena.
Em concluso, o SUS enfrentou importantes desafios durante seus primeiros 20 anos,
produzidos pelas profundas transformaes ocorridas nesse perodo, referentes urbanizao acelerada, aos processos econmicos, transio demogrfica, aos padres culturais,
persistncia de baixas condies sanitrias em proporo importante de nossa populao, ao
incremento das viagens internacionais e do comrcio entre pases, entre mltiplos fatores.
O SUS soube transformar em importantes lies, as experincias vividas com as epidemias de Aids, de clera, de dengue e outras emergncias epidemiolgicas ocorridas
nesse perodo. Elas serviram, em grande parte, para impulsionar mudanas na maneira
como se organizava a resposta s DTs no pas, para enfatizar a necessidade de reforar
sua estrutura, desenvolver seus recursos humanos e materiais e integr-la com a poltica
institucional da descentralizao. Assim, o SUS continuou, e aprofundou, a tendncia
de reduo da carga de morbidade e mortalidade relacionada com as DTs no pas e se
posiciona, nos dias de hoje, melhor preparado para concluir sua agenda ainda pendente
e para enfrentar os novos desafios que podem se colocar no futuro.
307
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epidemiolgica (Hantaviroses). 6 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2005.
309

epidemiolgica (Leishmaniose visceral). 6 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2005.
38 World Health Organization. Leprosy Elimination. Genebra: WHO; 2009 [cited 2009 09 ago];
Available from: http://www.who.int/lep/strategy/wha/en/index.html.
39 Brasil. Ministrio da Sade. Vigilncia em sade: situao epidemiolgica da hansenase no
Brasil - 2008. Informe epidemiolgico. Braslia: Ministrio da Sade; 2008.
40 Onchocerciasis Elimination Program for the Americas. Programa para la Eliminacin de la
Oncocercosis en las Amricas. Guatemala: OEPA; [cited 1991 22 jul]; Available from: http://
www.oepa.net/brasil.html.
41 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Portal da Sade - Filariose.
42 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Portal da Sade - Tuberculose.
br/portal/arquivos/pdf/tuberculose.pdf.
43 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Boletim epidemiolgico
eletrnico. Braslia: Ministrio da Sade; 2009 [cited 2009 12 ago]; Available from: http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/boletim_tb_julho09.pdf.
44 Centro de Recursos Integrados de Ateno Sade. Brasil: resistncia de bactria da tuberculose
no pas de 1,4%, aponta estudo. CRIASnotcias; 2009 [cited 2009 13 ago]; Available from:
http://criasnoticias.wordpress.com/2009/03/30/brasil-resistencia-de-bacteria-da-tuberculoseno-pais-e-de-14-aponta-estudo/.
45 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 05. Define doenas de notificao imediata.
Dirio Oficial da Unio, 22 fev. 2006.
46 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigilncia em Sade no SUS:
Fortalecendo a capacidade de resposta aos novos e velhos desafios. Braslia: Ministrio da
Sade; 2006
47 Brasil. Ministrio da Sade, Oliveira W. Distribuio dos eventos notificados ao CIEVS, segundo
grupo, que apresentaram potencial risco sanitrio - Provveis eventos de sade pblica de
importncia nacional. Brasil, maro de 2006 a agosto de 2008. Braslia: Ministrio da Sade.
48 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Nota Tcnica n. 201/DIGES/SVS.
Atividades realizadas pelo Programa Nacional de Controle da Dengue.
310
As violncias e os
acidentes como
problemas de Sade
Pblica no Brasil:
marcos das polticas
pblicas e a evoluo
da morbimortalidade
durante os 20 anos do
Elisabeth Carmen Duarte, Rosane Aparecida Monteiro,

Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas,
Marta Maria Alves da Silva
Sumrio
4 As violncias e os acidentes como problemas de
Sade Pblica no Brasil: marcos das polticas pblicas
e a evoluo da morbimortalidade durante
os 20 anos do Sistema nico de Sade
Resumo
Introduo
Mtodo
Resultados
Discusso
Concluses
Referncias
311
313
313
314
316
332
335
335
Resumo
Introduo: Os acidentes e violncias representam um srio problema de sade
pblica no Brasil, o que impe desafios importantes ao Sistema nico de Sade (SUS).
Objetivo: Descrever a magnitude e as tendncias da morbidade hospitalar e mortalidade
por acidentes e violncias no Brasil e descrever as principais respostas institucionais para
o enfrentamento do problema das causas externas no Brasil, analisando o contexto do
SUS e de polticas intra e intersetoriais selecionadas. Mtodo: Trata-se de um estudo
epidemiolgico descritivo da situao e tendncias da mortalidade e morbidade hospitalar por causas externas (acidentes e violncias), em anos recentes, anlise documental
e reviso da literatura pertinente. Os indicadores estudados foram estimados a partir de
dados secundrios originados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), do
Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) e dados populacionais do IBGE. Resultados: A anlise da situao das internaes e mortalidade por
causas externas no Brasil aponta um cenrio ainda dramtico. As quedas e os acidentes de
transporte terrestre (ATT) so as principais causas de internaes. Altas taxas de mortalidade so atribudas a acidentes de transporte e homicdios. No entanto, um conjunto de
indicadores aponta para certa melhoria em anos recentes, tais como: estabilizao (com
ligeira tendncia de decrscimo) do risco de morte por ATT e decrscimo, em anos recentes, da taxa de mortalidade por homicdios, em especial daquelas vinculadas s armas de
fogo. Concluso: Ao longo dos 20 anos do SUS grandes avanos puderam ser notados
no que se refere formulao e implantao de polticas pblicas com protagonismo ou
colaborao do setor sade, para o enfrentamento dos determinantes e das consequncias
das causas externas no Brasil. Apesar de alguns indcios de impacto, outros estudos so
necessrios para monitorar esses impactos na preveno da morbimortalidade por causas
externas no Brasil e na promoo da sade e da cultura de paz.
Palavras-chave: violncia, acidentes, polticas pblicas, morbidade por causas externas, mortalidade por causas externas.
Introduo
As grandes modificaes nos padres epidemiolgicos dos pases em desenvolvimento
nas ltimas dcadas fomentam debates sobre os determinantes e consequncias do processo de transio epidemiolgica1. Em vrios pases, possvel identificar a coexistncia
prolongada de padres antigos de adoecimento e morte, como a persistncia de morbidade relevante devida a doenas infecciosas, com padres novos, como aumento da
carga das doenas no-transmissveis e causas externas (acidentes e violncias)2-4.
No Brasil, apesar da persistncia de doenas infecciosas como malria, hansenase, tuberculose e dengue, observa-se incremento das doenas no transmissveis e dos acidentes
e violncias. Esse um padro de transio epidemiolgica que tem sido caracterizado
313
As violncias e os acidentes como problemas de Sade Pblica no Brasil:
como prolongado e polarizado, segundo o que propem Frenk e colaboradores (1991)2.

A carga gerada por esse padro epidemiolgico recente afeta sobremaneira os grupos
socialmente menos privilegiados e tem como uma de suas consequncias a perpetuao
e, por vezes, o agravamento das iniquidades em sade.
Em particular, a morbidade e a mortalidade devidas aos acidentes e violncias expressam-se de diferentes formas, moduladas pelos momentos do processo de transio
epidemiolgica, os estgios de desenvolvimento social do pas e a efetividade das respostas
sociais, incluindo aquelas originadas no setor sade. Nesse cenrio, o Sistema nico de
Sade (SUS) tem o grande desafio de responder adequadamente a essas mudanas e de
colaborar com as diferentes estratgias intersetoriais para o enfrentamento do problema
dos acidentes e violncias no Brasil.
O presente captulo tem como objetivos: 1) descrever a magnitude e as tendncias das
diferentes manifestaes (morbidade hospitalar e mortalidade) dos acidentes e violncias
no Brasil e 2) descrever as principais respostas institucionais para o enfrentamento do
problema das causas externas no Brasil, analisando o contexto do Sistema nico de Sade
(SUS) e de polticas intra e intersetoriais selecionadas.
Mtodo
O estudo foi desenvolvido em duas etapas: A primeira etapa busca atender ao primeiro objetivo do captulo, atravs de um estudo epidemiolgico descritivo da situao
e tendncias da mortalidade e morbidade hospitalar por causas externas (acidentes e
violncias) em anos recentes. A segunda etapa busca atender ao segundo objetivo, atravs de uma anlise documental e de reviso da literatura pertinente, para descrever as
principais respostas institucionais para o enfrentamento das causas externas no Brasil
em anos recentes, analisando o contexto do Sistema nico de Sade e polticas intra e
intersetoriais selecionadas.
1 etapa
Realizou-se estudo sobre o perfil da morbidade hospitalar e mortalidade por causas
externas no Brasil tendo como alcance a descrio de sua magnitude e a anlise de suas
tendncias histricas, segundo sexo, idade e regio. Essas anlises se deram segundo
subgrupos de causas, a saber:
Causas externas (total);
Acidentes: acidentes de transporte terrestre (ATT) e quedas acidentais;
Violncias: agresses (homicdios) e leses autoprovocadas intencionalmente.
Nesse estudo, conceitua-se causas externas como todos os acidentes e violncias
que provocam algum tipo de leso, seja fsica, mental, ou psicolgica, e que podem ou
no ter o bito como desfecho5. Adota-se para acidente o conceito de evento no in-
314
tencional e evitvel, causador de leses fsicas ou emocionais, no mbito domstico ou

social como trabalho, escola, esporte e lazer6. Incluem-se neste grupo os acidentes de
transporte terrestre (ATT), quedas, queimaduras, cortes, queda de objetos sobre a pessoa, envenenamento, sufocao, afogamento, dentre outros. Adota-se para a violncia o
conceito do uso intencional de fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si
prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou
tenha qualquer possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia
de desenvolvimento ou privao7. Sob esta denominao, incluem-se as leses autoprovocadas intencionalmente, maus-tratos e agresses.
Apesar da complexidade conceitual, assume-se nesse estudo uma definio operacional
desses eventos, segundo a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados Sade (CID - 9 e 10 revises), conforme apresentado a seguir:
Causas externas: E800-E999 (CID-9); V01-Y98 (CID-10);
Acidentes de transporte terrestre (ATT): E800-E829, E846-E848 (CID-9); V01V89 (CID-10);
Quedas acidentais: E880-E888 (CID-9); W00-W19 (CID-10);
Violncias, incluindo agresses (homicdios, tentativas de homicdios, maus tratos,
interveno legal e operaes de guerra: cdigos E960-E969, E970-E977 (CID-9);
X85-Y09; Y35-Y36 (CID-10); leses autoprovocadas intencionalmente: E950-E959
(CID-9); X60-X84(CID-10); Agresses por arma de fogo: cdigos E9650-E9654,
E970 (CID-9); X93-X95, Y350 (CID-10).
Alm disso, o grupo de causas de mortes por causas mal definidas [780-799 (CID-9) e
R00-R99 (CID-10)] foi tambm analisado, uma vez que auxilia na interpretao das tendncias histricas e nos diferenciais regionais das taxas de mortalidade pelas causas selecionadas.
Para a presente anlise, foram consultados os seguintes sistemas de informao nacionais em sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS). Para o clculo das taxas de
mortalidade e internaes hospitalares, foram utilizadas a estimativas populacionais do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
Os indicadores estudados foram: taxa de mortalidade por 100 mil habitantes, taxa de
morbidade hospitalar por 10 mil habitantes e taxa de mortalidade (letalidade) hospitalar
(%). Quando pertinente, as taxas foram padronizadas por idade utilizando o mtodo direto
de padronizao e utilizando como populao padro a populao brasileira do censo
de 2000 (IBGE). Em anlises selecionadas, os resultados incluram apenas as capitais de
Estados a fim de homogeneizar a qualidade da informao e tornar as comparaes mais
vlidas internamente. Para atenuar variaes devidas ao acaso, mdias mveis trianuais
foram utilizadas em anlises selecionadas.
A fim de obter uma aproximao mais assertiva da magnitude dos eventos novos de
internaes hospitalares (SUS) por causas externas, na anlise com dados do Sistema de
Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), foram selecionadas as
Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) que tinham como motivo de sada os bitos
315
e as altas (excludas asaltas administrativas e as altas da parturiente com permanncia

do recm-nascido). Foram excludas ainda as AIH que tinham como procedimento
realizado o registro de busca ativa de doador de rgo, pois essas frequentemente representam a abertura de uma nova AIH para um bito hospitalar j notificado ao Sistema
de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) com a mesma causa
externa. Apesar de ser um sistema com a finalidade primria de gerar informaes para o
faturamento hospitalar, o Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade
(SIH/SUS) tem a grande vantagem de possuir abrangncia nacional e dar oportunidade
para anlises com grande validade externa.
As variveis idade, sexo e ano foram consideradas na anlise. A varivel idade foi categorizada com os seguintes intervalos: 0-9 anos, 10-14 anos, 15-19 anos, 20-29 anos, 30-39
anos, 40-49 anos, 50-59 anos, 60 e mais anos. A varivel ano refere-se ao perodo compreendido de 1988 a 2006 para os bitos e de 1998 a 2006 para as internaes hospitalares.
2 etapa
Foram revisados documentos, relatrios e materiais cientficos publicados em anos
recentes sobre as aes, programas e polticas no mbito da sade, com especial nfase
vigilncia em sade, voltados para: i) a produo e aprimoramento de dados e informaes, ii) monitoramento de indicadores e iii) enfrentamento das consequncias das
causas externas na sade da populao brasileira. Alm disso, uma breve reviso de
literatura permitiu discutir polticas inter e intrasetoriais selecionadas. O objetivo dessa
etapa descrever exemplos de respostas do setor sade, implantadas ou aprimoradas em
anos recentes, para o enfrentamento do problema dos acidentes e violncias no Brasil, e
analisar o contexto de polticas intra e intersetorias selecionadas.
Resultados
Contexto Epidemiolgico
Internaes e mortes por causas externas no Brasil
No ano de 2006, no Brasil foi registrado um total de 662.653 internaes hospitalares
associadas a leses decorrentes de causas externas, resultando em um gasto de 603.265,00
milhes de reais pelo SUS, com valor mdio de 910,40 reais por internao.
As quedas foram a primeira causa de internao (42,5%), porm contriburam com
pouco mais de 6% do total de bitos por causas externas no ano de 2006 (Tabela 4.1).
Os acidentes de transporte terrestre (13,2%) representaram a segunda causa de internao mais frequente por causas externas e tambm a segunda causa de morte (28,3%) no
mesmo ano. Por outro lado, as agresses representaram 5,8% do total de internaes por
causas externas sendo, entretanto, responsveis pela principal causa de morte (38,7%)
por causas externas no Brasil, ano de 2006 (Tabela 4.1).
316
Tabela 4.1 N
mero e proporo de internaes hospitalares e bitos
devido a causas externas notificadas, Brasil, 2006.
Causas Externas
Internaes
bitos
Total
662 653
100
128 388
100
Acidentes
542 652
81,9
59 729
46,5
Acidentes de transporte terrestre
(87 264)
(13,2)
(36 367)
(28,3)
(281 324)
(42,5)
(7 903)
(6,2)
Violncias
46 825
7,1
58 343
45,5
Agresses (homicdios, tentativas de homicdios e maus tratos)
(38 467)
(5,8)
(49 704)
(38,7)
Leso autoprovocada intencional
(8 234)
(1,2)
(8 639)
(6,7)
Quedas
Demais causas externas
73 176
11,0
10 316
8,0
Eventos cuja inteno indeterminada
(28 884)
(4,4)
(9 147)
(7,1)
Complicaes de assist. mdica e cirrgica
(24 873)
(3,8)
(901)
(0,7)
Sequelas de causas externas
(12 189)
(1,8)
(268)
(0,2)
Fatores suplementares*
(7 230)
(1,0)
(0)
(0,0)
* relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificadas em outra parte
Com base nos dados de internaes e bitos do Sistema de Informaes Hospitalares

do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) por causas externas, possvel estimar a taxa de
mortalidade hospitalar (ou letalidade hospitalar) por diferentes causas (Tabela 4.2). Como
esperado, as agresses apresentam a maior taxa de letalidade hospitalar (6,4%) seguidas
pelos ATT (5,8%). A menor taxa de letalidade hospitalar est relacionada s quedas (2,2%).
Tabela 4.2 N
mero e proporo de bitos hospitalares e taxa de
mortalidade (letalidade) hospitalar decorrentes das internaes
notificadas por causas externas, Brasil, 2006
bitos hospitalares
Causas Externas
Taxa de
letalidade (%)
Total
21 691
100
3,3
Acidentes
16 083
74,1
3,0
Acidentes de transporte terrestre
(5 062)
(23,3)
5,8
Quedas
(6 083)
(28,0)
2,2
Violncias
2 842
13,1
6,1
Agresses
(2 484)
(11,5)
6,4
Leso autoprovocada intencional
(358)
(1,7)
4,3
Demais causas externas
2 766
12,7
3,8
Eventos cuja inteno indeterminada
(895)
(4,1)
3,1
Complicaes de assist. mdica e cirrgica
(1111)
(5,1)
4,5
Sequelas de causas externas
(330)
(1,5)
2,7
Fatores suplementares*
(430)
(2,0)
5,9
* relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificadas em outra parte
317
Risco de morte por causas externas no Brasil

a. Risco de morte por causas externas segundo regies
Em 2006, no Brasil, o risco de morte por causas externas foi de 67,8 mortes por 100
mil habitantes no Brasil (Tabela 4.3). As maiores taxas de mortalidade devido s causas
externas (total: 77,8 por 100 mil hab.) e por ATT (26,1 por 100 mil hab.) foram observadas
na regio Centro-Oeste (Tabela 4.3). Por outro lado, as maiores taxas de mortalidade por
homicdios foram verificadas nas regies Nordeste e Norte, com 28,7 e 28,3 por 100 mil
hab., respectivamente. A regio Sul apresentou a maior taxa de mortalidade por leses
autoprovocadas (7,5 por 100 mil hab.). Em todas as regies do Brasil, o risco de morte por
homicdios maior que o risco de morte por ATT, exceto na regio Sul, onde o inverso
foi observado.
Tabela 4.3 T
axa padronizada de mortalidade (por 100 mil habitantes)
por causas externas, segundo regies do Brasil, 2006
Regies
Causas externas
ATT*
Homicdios
Leso autoprovocada
Norte
67,5
19,2
28,3
3,6
Nordeste
67,8
17,5
28,7
4,1
Centro-oeste
77,8
26,1
27,2
5,9
Sudeste
66,2
17,8
25,8
3,9
Sul
68,9
24,8
20,8
7,5
Brasil
67,8
19,4
26,0
4,6
* ATT: Acidentes de Transporte Terrestre.
b. Risco de morte por causas externas segundo perodos de anlise

O risco de morte por causas externas no Brasil composto principalmente pelas taxas de mortalidade por homicdios (26,0 mortes por 100 mil habitantes) e pelas taxas de
mortalidade por ATT (19,4 mortes por 100 mil habitantes, Tabela 4.4).
Analisando as tendncias temporais do risco de morte por causas externas, destaca-se
que, de maneira geral, foi no perodo de 1988 e 1998 que se observaram os maiores incrementos desse indicador no Brasil, especialmente devido ao incremento da mortalidade
por homicdios (Tabela 4.4). Por outro lado, observada reduo marcante (-65,1%)
da taxa de mortalidade por causas mal definidas, em todo o perodo de anlise (1988 a
2006), indicando simultnea melhoria de qualidade do sistema de mortalidade no Brasil
(Tabela 4.4).
No perodo mais recente (1998 a 2006), o risco de morte por causas externas apresentou
variao apenas discreta tanto em seu total, como para os homicdios, ATT e suicdios
(Tabela 4.4). Os resultados indicam pequenos incrementos mdios desse indicador, e
decrscimos importantes em algumas subpopulaes de anlise (Tabela 4.4 e Figura 4.1).
318
Tabela 4.4 T
axas padronizadas de mortalidade (por 100 mil habitantes)
a por causas externas, variao no perodo e razo de riscos (RR) dos
homens em relao s mulheres, Brasil, 1988, 1998 e 2006
Ano do bito
Taxas de mortalidade por 100 mil habitantes (a)
1988
1998
Variao (%)
2006
2006-1998
2006-1988
Por causas externas

Total
72,3
72,6
67,8
-6,6
-6,2
Homens
121,0
123,9
116,3
-6,1
-3,9
Mulheres
25,4
23,5
21,4
-8,9
-15,7
4,8
5,3
5,4
---
---
RR
Por homicdios
Total
17,3
25,4
26,0
2,4
50,3
Homens
32,3
40,2
48,6
20,9
50,5
Mulheres
2,9
4,1
4,1
0,0
41,4
RR
11,1
9,8
11,9
---
---
Por Acidentes de Transporte Terrestre

Total
21,6
19,4
19,4
0,0
-10,2
Homens
34,5
31,6
32,5
2,8
-5,8
Mulheres
9,2
7,7
6,9
-10,4
-25,0
RR
3,8
4,1
4,7
---
---
Por suicdio
Total
3,6
4,4
4,6
4,5
27,8
Homens
5,5
7,3
7,6
4,1
38,2
Mulheres
1,8
1,8
1,9
5,6
5,6
3,1
4,1
4,0
RR
Por causas mal definidas

Total
131,5
93,9
45,9
-51,1
-65,1
Homens
158,0
112,1
57,3
-48,9
-63,7
Mulheres
107,8
77,7
35,9
-53,8
-66,7
1,4
1,4
1,6
---
---
RR
(a)
Taxas padronizadas pelo mtodo direto, com uso da populao do Brasil em 2000 (IBGE) como populao padro.
A anlise das tendncias da mortalidade por homicdios e ATT entre homens jovens
(20 a 49 anos de idade) exemplifica os resultados apresentados anteriormente (Figura 4.1).
Nessa anlise, foram includos os dados apenas das capitais de Estados a fim de ganhar
maior homogeneidade na qualidade da informao ao longo do perodo de anlise e maior
validade na comparao dos resultados. Observa-se tendncia monotonicamente crescente
do risco de morte por homicdios nesse grupo populacional desde o ano de 1981 (cerca
de 56 bitos por 100 mil habitantes dados no apresentados) at o ano de 1996 (cerca
319
de 120 bitos por 100 mil habitantes). Aps 1996, certa estabilidade pode ser notada na
magnitude desse indicador at o ano de 2003. Em anos mais recentes (2004-2006), o risco
de morte por homicdios entre homens jovens parece iniciar uma tendncia de queda.
Quanto taxa de mortalidade por ATT, a tendncia geral observada em todo o perodo foi de ligeira reduo. Merece destaque o perodo de 1996 (cerca de 53,7 por 100
mil habitantes) a 1999 (cerca de 38,6 por 100 mil habitantes), quando queda acentuada
pde ser observada, seguida em anos mais recentes de estabilizao na magnitude desse
indicador (Figura 4.1).
Figura 4.1 Taxas de mortalidade (mdias mveis trianuais) por homicdios e
acidentes de transporte terrestre e respectivas tendncias lineares,
homens de 20 a 49 anos de idade, das capitais do Brasil, 1988-2006.
Coeficiente (por 100 mil homens)
140
120
Homicdios
100
80
60
40
Acidentes transporte terrestre
20
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
ano do bito
c. Risco de morte por causas externas, segundo sexo e idade

Quando comparados s mulheres, os homens apresentaram excesso de risco de morte
por causas externas (total), homicdios, ATT e suicdios (Tabela 4.4). Os diferenciais dos
riscos de morte entre homens e mulheres pelas diferentes causas externas, estimados
pela razo de riscos (RR), j eram elevados em 1988, e ainda apresentaram aumentos
importantes at os anos de 1998 e 2006.
Em 2006, os homens tiveram 5,4 vezes mais probabilidade de morrer por causas externas do que as mulheres. Tiveram ainda probabilidade 11,9 vezes maior de morrer por
homicdios e 4,7 vezes maior de morrer por ATT do que as mulheres. Esse diferencial
entre os sexos persiste, quando o risco de morte por suicdios analisado (RR = 4,0). Foi
observado ainda que os homens apresentaram risco de morte por causas mal definidas
cerca de 60% maior do que o risco das mulheres (RR = 1,6), no ano de 2006 (Tabela 4.4).
Alm disso, para todos os grupos de idade analisados, observa-se excesso de risco
de morte devido a causas externas (total, homicdios e ATT) entre os homens, quando
320
comparados s mulheres (RR>1, Figura 4.2). A expresso maior dessa desigualdade entre
homens e mulheres, est no risco de morte por homicdios entre pessoas de 15 a 39 anos
de idade, quando o excesso de risco no sexo masculino ultrapassa 10 vezes o das mulheres. Por exemplo, o risco de morte de um homem de 20-24 anos de idade morrer devido
a homicdio no Brasil, em 2006, foi 15,9 vezes maior do que o risco de uma mulher na
mesma faixa etria.
O risco de morte devido a homicdios apresenta incremento abrupto para os grupos
etrios de adultos jovens, especialmente para homens, a partir da idade de 15-19 e de
20-24 anos de idade (Figura 4.2b). No entanto, a partir da, esse risco cai gradativamente
at as idades mais elevadas (70-75 anos de idade ou mais).
De maneira semelhante, o risco de morte devido a ATT apresenta incremento tambm
abrupto nos grupos etrios de 15-19 anos e de 20-24 anos de idade, especialmente para
homens, e se mantm apenas com pequenas oscilaes at a idade de 74 anos (Figura
4.2c). No grupo de 75 anos ou mais, novo incremento importante pode ser notado, principalmente entre os homens.
Em geral, merece destaque o grupo etrio de 75 anos e mais para ambos os sexos, no
qual o risco de morte por causas externas mostrou-se bastante elevado (Figura 4.2a).
Contribuem para esse incremento no apenas o risco de morte por ATT (Figura 4.2c),
mas tambm as demais causas externas (tais como as quedas dados no apresentados).
321
faixa etria (anos)
Figura 4.2 Taxas (brutas) de mortalidade por causas externas (4.2a: Total,
4.2b: Homicdios, 4.2c: ATT) e razo de riscos (RR) comparando
homens e mulheres, segundo idade, Brasil, 2006
RR
1,4
75+
2,7
70-74
3,6
65-69
4,7
60-64
5,5
55-59
6,1
50-54
6,4
45-49
6,8
40-44
7,6
35-39
8,5
30-34
9,5
25-29
9,5
20-24
7,2
15-19
2,3
10-14
1,7
5-9
1,4
0-4
4.2a = causas externas
50
100
150
200
250
300
taxa (por 100 mil hab)
faixa etria (anos)
fem
RR
5,1
5,5
8,8
9,3
9,0
9,3
9,8
9,6
11,1
12,5
14,5
15,9
13,6
3,1
2,2
1,2
masc
75+
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
4.2b = homicdios
20
40
60
80
100
120
faixa etria (anos)

fem
masc
RR
2,8
2,8
3,4
4,4
5,5
5,8
5,8
5,8
6,4
6,7
6,2
6,0
3,8
1,9
1,5
1,3
75+
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
4.2c = acidentes de
transporte terrestre
00
10
20
30
40

fem
322
masc
50
60
70
Taxa de hospitalizao no SUS por causas externas no Brasil

Foram analisados indicadores epidemiolgicos selecionados de morbidade hospitalar
por causas externas no Brasil, segundo regies (Tabela 4.5), causa de hospitalizao e
sexo (Tabela 4.6).
No Brasil, a taxa de internao variou pouco no perodo estudado, partindo de 33,4
por 10 mil habitantes em 1998 a 35,5 por 10 mil habitantes em 2006, apresentando valor
mximo de 36,4 por 10 mil habitantes em 2002 (Tabela 4.5). Semelhante ao observado nos
anos anteriores, em 2006, a Regio Norte foi a que apresentou a maior taxa de internao
por causas externas (45,2 por 10 mil habitantes), seguida pelas Regies Sul (42,3 por 10
mil habitantes) e Centro-Oeste (41,6 por 10 mil habitantes).
Tabela 4.5 T
axa de internao (por 10 mil habitantes) por causas
externas, Brasil e regies, 1998-2006.
Ano
Regio de
residncia
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Norte
44,6
47,9
45,9
44,5
42,2
42,1
44,2
43,9
45,2
Nordeste
28,3
33,0
32,6
32,4
31,0
31,7
31,3
31,4
32,0
Sudeste
32,8
34,7
33,5
32,3
33,1
33,3
33,0
33,0
32,6
Sul
36,9
40,4
41,0
40,7
43,4
41,0
43,9
42,7
42,3
Centro-oeste
33,0
36,2
39,3
43,0
56,4
46,6
41,8
43,0
41,6
Brasil
33,4
36,2
35,7
35,2
36,4
35,6
35,6
35,5
35,5
Comparando os anos de 1998 e de 2006, observa-se que a taxa de internao por leses
decorrentes de causas externas apresentou grande estabilidade, com incrementos apenas
discretos nas regies Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste (Tabela 4.5).
No Brasil, a taxa de internao por causas externas composta principalmente pelas
internaes associadas a quedas (Tabelas 4.1, 4.5 e 4.6). As quedas, alm de ter a maior
magnitude entre as internaes, tambm foram as causas de internao que mais contriburam para o incremento do indicador analisado, no perodo de 1998 a 2006 (8,6%).
As taxas de internaes devidas a tentativas de homicdios apresentaram apenas variaes discretas no perodo de 1998 a 2006. Quanto s taxas de internaes hospitalares
devido a leses auto provocadas e ATT, essas apresentaram, em geral, tendncias de
reduo no perodo de 1998 a 2006.
Novamente, quando comparados s mulheres, os homens apresentaram maiores taxas
de internaes por causas externas, homicdios, ATT, suicdio e quedas, tanto no ano
de 1998, quanto no ano de 2006 (Tabela 4.6). Essas diferenas entre homens e mulheres
foram maiores quando comparadas as taxas de internao por tentativa de homicdio e
por ATT, porm sem grandes oscilaes no perodo de anlise (ano de 2006 comparado
ao ano de 1998).
323
Tabela 4.6 T
axas de internao (por 10 mil habitantes) por causas
externas, variao do perodo e razo de riscos (RR) dos
homens em relao s mulheres, Brasil, 1998 e 2006
Taxas de internao por 10 mil habitantes (a)
1998
2006
2006-1998 variao (%)
Total
33,4
35,5
6,3
Homens
47,3
49,9
5,5
Mulheres
19,9
21,5
8,0
RR
2,4
2,3
---
Total
2,0
2,1
5,0
Homens
3,3
3,3
0,0
Mulheres
0,7
0,8
14,3
RR
4,7
4,1
---
Total
5,3
4,7
-11,3
Homens
8,1
7,2
-11,1
Mulheres
2,6
2,2
-18,2
RR
3,1
3,3
---
Total
0,5
0,4
-20,0
Homens
0,6
0,6
0,0
Mulheres
0,4
0,3
-25,0
RR
1,5
2,0
---
Total
13,9
15,1
8,6
Homens
19,1
20,3
6,3
Mulheres
9,0
10,0
11,1
RR
2,1
2,0
---
Por causas externas
Por tentativa de homicdio
Por acidentes de transporte terrestre
Por leso autoprovocada
Por quedas
(a)
taxa bruta de internao
Devido relevncia, foram analisadas em maior detalhe as taxas de internao por

quedas, segundo grupos etrios, no Brasil, no ano de 2006 (Figura 4.3). Observa-se que,
comparadas aos homens, as mulheres apresentaram consistentemente as menores taxas
de internao por quedas acidentais. Esse diferencial existe desde a infncia (RR = 1,4),
sendo, no entanto ampliado nos grupos etrios de adolescentes e adultos jovens (10 a 39
anos de idade), quando os homens passam a ter uma probabilidade pelo menos 3 vezes
maior de terem sido internados devido a quedas acidentais do que as mulheres. A partir
do grupo etrio de 65-69 anos, essa tendncia se inverte, nos grupos de 70 a 74 anos de
idade e de 75 anos e mais, as mulheres passam a apresentar maiores taxas de internao
por quedas acidentais do que os homens (RR = 0,9 e 0,7 respectivamente).
324
faixa etarria(anos)
Figura 4.3 T
axa de internaes no Sistema nico de Sade (por 10 mil
habitantes), por quedas acidentais, segundo idade e sexo [e razo de
riscos (RR) dos homens em relao s mulheres], Brasil, 2006
RR
0,7
75 e+
0,9
70-74
1,0
65-69
1,3
60-64
1,5
55-59
1,8
50-54
2,3
45-49
2,9
40-44
3,2
35-39
3,4
30-34
3,6
25-29
3,5
20-24
3,2
15-19
3,5
10-14
2,2
5-9
1,4
0-4
0
25
50
75

fem
masc
Contexto do Sistema nico de Sade

no setor sade que se verificam muitos dos impactos causados pelos acidentes e pelas
violncias em uma populao, incluindo as despesas com assistncia mdico-hospitalar, a
carga das perdas precoces de vidas humanas, sequelas fsicas e psicossociais e as demandas
para a ateno e reabilitao da sade.
Ao longo dos 20 anos de implantao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio
da Sade vem investindo esforos no sentido de aperfeioar o sistema de vigilncia dos
acidentes e violncias e de garantir a ateno integral e reabilitao s pessoas que sofreram desses agravos. O MS tambm vem implementando aes de promoo da sade,
buscando diminuir as vulnerabilidades s violncias e aos acidentes, alm de fomentar
aes de construo de uma cultura de paz no pas.
O sistema de vigilncia dos acidentes e violncias no Brasil requer fluxo sistemtico de
dados vlidos, reprodutveis e oportunos, produo e disseminao de informaes relevantes, avaliao de intervenes e tomada de deciso baseada nas evidncias produzidas.
325
Como instrumentos de apoio a esse sistema de vigilncia das causas externas no Brasil,
tm sido aprimorados os sistemas nacionais de informao em sade j existentes, tais
como o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informaes
Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS). Alm disso, tm sido criados mecanismos de vigilncia que complementam o conhecimento das diferentes faces da violncia
e acidentes do Brasil, e que permitam conhecer tambm as leses de menor gravidade
que no implicaram em mortes ou internaes, mas que so responsveis por grandes
consequncias sociais e demandas de atendimentos nos servios de emergncia e ambulatoriais. Para preencher essa lacuna, o Ministrio da Sade implantou, em 2006, a Rede
de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Rede Viva), estruturada
em dois componentes, a saber:
a. vigilncia das violncias domstica, sexual, e/ou outras violncias interpessoais
ou autoprovocadas. Esse componente cumpre s exigncias legais de notificao
compulsria da violncia contra criana, adolescente, mulher e idoso;
b. vigilncia de violncias e acidentes em emergncias hospitalares, que visa caracterizao dos atendimentos de emergncia por causas externas8.
No que se refere ateno s pessoas que sofrem violncias ou acidentes, o Ministrio
da Sade incluiu, desde 2001, na sua agenda de prioridades, o enfrentamento das causas
externas, mediante a formulao, pactuao e implantao de uma srie de polticas. Estas
esto voltadas principalmente para a preveno desses eventos, para a ateno integral e
reabilitao e para o desenvolvimento de aes de promoo da sade que atuem sobre
os determinantes e condicionantes das violncias e dos acidentes no pas, incluindo nesse
contexto, mais recentemente, o estmulo cultura de paz em nossa sociedade (Tabela 4.7)9.
326
Tabela 4.7 E
xemplos de polticas e iniciativas para o enfrentamento das violncias e dos
acidentes no contexto do Sistema nico de Sade, Brasil, 2001 a 2008.
Ano de
Iniciativa
implantao
Objetivos
2001
Poltica Nacional de Reduo

da Morbimortalidade por
Acidentes e Violncias
Instituir os princpios e diretrizes para fomentar aes

intersetoriais de preveno das violncias, de assistncia
s vtimas das causas externas e de promoo de
hbitos e comportamentos seguros e saudveis.
2002
Projeto de Reduo da
Morbimortalidade por
Acidentes de Trnsito
Apoiar aes de preveno e reduo da morbimortalidade

por acidentes de trnsito, atravs de aes de mobilizao
da sociedade para a mudana de comportamentos e hbitos
e para o planejamento urbano. Um dos desdobramentos
desse projeto a qualificao dos sistemas de informao
sobre leses e mortes provocadas pelo trnsito e o
georreferenciamento desses agravos (projeto Geotrans).
2003
Rede de Ateno Integral

para Mulheres e Adolescentes
em Situao de Violncia
Domstica e Sexual
Organizar redes integradas e intersetoriais de ateno s mulheres

e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual.
2003/2006
Projeto de Reduo da
Morbimortalidade por Acidentes
de Trnsito e Projeto Geotrans
Apoiar aes de preveno da Morbimortalidade por Acidentes

de Trnsito, priorizando o planejamento urbano; Georreferenciar
os acidentes de trnsito em capitais brasileiras selecionadas.
2004
Criao da Rede Nacional

de Preveno das Violncias
e Promoo da Sade
Implantar Ncleos de Preveno das Violncias e Promoo da Sade,

com o objetivo de articular e facilitar redes de ateno e proteo
s pessoas em situao de violncias ou que sofreram acidentes
atravs de aes intersetoriais, interinsititucionais e interdisciplinares
(uma das estratgias para a implementao da Poltica Nacional
de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias).
2004
Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias
Implantar a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, incluindo

o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu).
2004
Sade Brasil
Publicar, anualmente, uma anlise da situao

das causas externas no Brasil
2005/2007
Agenda Nacional de Vigilncia,

Preveno e Controle dos
Acidentes e Violncias.
Definir prioridades e metas de vigilncia e preveno das violncias

e acidentes e de aes de interveno e promoo da sade a
serem pactuadas e efetivadas pelos trs nveis de gesto do SUS.
2006
Poltica Nacional de
Promoo da Sade
Contribuir com aes efetivas para o enfretamento das

violncias e dos acidentes objetivando a promoo da
qualidade de vida e a reduo da vulnerabilidade e dos riscos
sade relativos aos seus determinantes e condicionantes.
2006
Sistema de Vigilncia de
Violncias e Acidentes (Viva)
Estruturar a Vigilncia de Violncias e Acidentes (causas

externas); implantar a notificao/investigao da violncia
domstica, sexual e/ou outras violncias (interpessoais e
autoprovocadas) e a vigilncia de violncias e acidentes em
servios sentinela de urgncia e emergncia hospitalar.
2006
Diretrizes Nacionais para a

Preveno do Suicdio
Prevenir suicdios e tentativas de suicdio mediante um trabalho

articulado e integrado entre os profissionais de sade e de outros
setores. Orientar profissionais das equipes de sade mental na
preveno e ateno s pessoas que tentaram suicdio e seus
familiares; orientar profissionais da comunicao social e mdia;
implementar a vigilncia e atuar sobre fatores de risco.
2007
Educao a Distncia (EAD):

Capacitar gestores e tcnicos de secretarias estaduais e
Impactos da Violncia na Sade municipais de sade para o enfretamento das violncias a
partir de aes de vigilncia, preveno, ateno e promoo
da sade (parceria com o Claves da ENSP/Fiocruz).
Continua
327
Ano de
Iniciativa
implantao
Objetivos
2008/2009
Notificao/Investigao
de Violncias Domstica,
Sexual e/ou outras Violncias
no sistema Sinan net
Implantar a Ficha de Notificao e Investigao de Violncias no

Sinan net que tem como objetivo conhecer a magnitude e gravidade
das violncias, assim como tambm ser um dispositivo de garantia
de direitos, de ateno e proteo social s pessoas em situao
de violncias (estratgia facilitadora da consolidao do Viva).
2008/2010
Pacto pela Vida
Prevenir violncias e acidentes atravs de pactuaes feitas

com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade tendo
como prioridades a implantao da notificao e investigao
de violncia domstica, sexual e/ou outras violncias, das
redes de ateno s pessoas em situao de violncias e dos
Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade.
2008/2011
Mais Sade
Uma das vrias prioridades do Mais Sade prevenir as leses e

mortes provocadas pelo trnsito a partir de estratgias intersetoriais
articuladas com os rgos de trnsito e com a sociedade civil.
2009/2010
Plano Emergencial de
Combate ao uso nocivo de
lcool e Drogas (Pead)
Ampliar o acesso s aes de preveno e tratamento do uso nocivo

de lcool e outras drogas na rede de ateno e sade mental do
SUS (at 2010). Sabe-se que o lcool e as drogas so fatores de risco
para as violncias, portanto, esse plano mais uma das estratgias
do MS para intervir sobre esse grave problema de sade pblica.
O Sistema de Vigilncia em Sade e as demais polticas do Ministrio da Sade relacionadas ao enfrentamento da morbidade e mortalidade por causas externas no Brasil
vm sendo aprimorados e institucionalizados, com base em um conjunto de atos legais
e normativos, tais como:
Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975 Dispe sobre a organizao das aes de
Vigilncia Epidemiolgica no mbito do Sistema de Sade;
Lei n 8.069 (Estatuto da Criana e do Adolescente), de 13 de julho de 1990 Em
seu artigo 13, determina que todo caso suspeito ou confirmado de violncia contra
crianas e adolescentes de notificao obrigatria (Notificao de violncias e
maus tratos contra crianas e adolescente);
Portaria GM/MS n 737, de 16 de maio de 2001 Dispe sobre a Poltica Nacional
de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias;
Portaria GM/MS n 1.968, de 25 de outubro de 2001 Dispe sobre a notificao,
s autoridades competentes, de casos de suspeita ou de confirmao de maus tratos
contra crianas e adolescentes atendidos nas entidades do SUS;
Portaria GM/MS n 344/2002, de 19 de fevereiro de 2002 Dispe sobre a Poltica
Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito;
Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003 (Estatuto do Idoso) Prev que os casos de
suspeita ou confirmao de maus tratos contra idosos so de notificao obrigatria
(Notificao de violncias contra idosos);
Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003 Estabelece a notificao compulsria,
no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em
servios de sade pblicos ou privada (Notificao de violncias contra mulheres);
328
Portaria GM/MS n 777, de 28 de abril de 2004 Notificao compulsria de

agravos sade do trabalhador, como os acidentes de trabalho, em rede de servios
sentinela, especfica do SUS;
Portaria GM/MS n 936, de 18 de maio de 2004 Dispe sobre a estruturao da
Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade;
Decreto Presidencial n 5.099,de 03 de junho de 2004 Regulamenta a Lei no 10.778,
de 24 de novembro de 2003, e institui os servios de referncia sentinela. Este decreto, em seu artigo 1 informa: Ficam institudos os servios de referncia sentinela,
aos quais sero notificados compulsoriamente os casos de violncia contra a mulher;
Portaria GM/MS n 2.406, de 05 de novembro de 2004 Institui o servio de notificao compulsria de violncia contra a mulher e aprova instrumento e fluxo
para notificao;
Portaria GM/MS n 687 de 30/06/2006 institui a Poltica Nacional de Promoo
da Sade, que inclui dentre seus objetivos a reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas, a reduo da morbimortalidade
por acidentes de trnsito e a preveno da violncia e estmulo cultura de paz;
Portaria GM/MS n 1876, de 14 de agosto de 2006 Institui Diretrizes Nacionais
para Preveno do Suicdio, a serem implantadas em todas as unidades federadas.
Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006 (Lei Maria da Penha) Cria mecanismos
para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, nos termos do 8
do art. 226 da Constituio Federal, da Conveno sobre a Eliminao de Todas as
Formas de Discriminao contra as Mulheres e da Conveno Interamericana para
Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher; dispe sobre a criao dos
Juizados de Violncia Domstica e Familiar contra a Mulher; altera o Cdigo de
Processo Penal, o Cdigo Penal e a Lei de Execuo Penal; e d outras providncias.
Exemplos de polticas intra e intersetoriais

Cdigo de Trnsito Brasileiro (1998)
A Lei n 9.503/1997 (Lei Ordinria) 23/09/1997, instituiu o Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB), que entrou em vigor em janeiro de 1998. A anlise da mortalidade por
causa referente a ATT demonstra uma reduo da taxa de mortalidade por essa causa em
perodo coincidente com a implantao do CTB (Figura 4.1). Alm disso, vrios estudos
tm apontado evidncias que associam queda da mortalidade por ATT implantao do
CTB no Brasil. Um estudo sobre a mortalidade por ATT entre homens jovens das capitais das Regies Norte e Centro-Oeste do Brasil, no perodo de 1980 a 2005, identificou
reduo mdia de 10,9 bitos por 100 mil homens aps a implantao desse cdigo em
1998, ainda que controlado o efeito da tendncia anual mdia10. Outros estudos tambm
tm apresentado evidncias que sustentam a plausibilidade de impacto do CTB na morbimortalidade por ATT no Brasil11-14. Aps a implantao do CTB deve ser destacado a
criao do Conselho Nacional de Trnsito e a Poltica Nacional de Trnsito (PNT). Alm
329
disso, em 2007, foi criado o Comit Nacional de Mobilizao pela Sade, Segurana e
Paz no Trnsito, que teve o Ministrio da Sade (MS) como grande protagonista de sua
criao e possui representao governamental e da sociedade civil e est sob a coordenao
do Departamento Nacional de Trnsito (Denatran) do Ministrio das Cidades (MCid).
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias (2003)
Em 2003, o Ministrio da Sade instituiu a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias
como prioridade nacional, incluindo diretrizes para o Atendimento s Urgncias e Emergncias, Regulao Mdica das Urgncias e Emergncias, Atendimento Pr-Hospitalar
Fixo e Mvel, Atendimento Hospitalar, Transferncias e Transporte Inter-Hospitalar e
Ncleos de Educao em Urgncias. Um dos principais componentes dessa poltica o
seu componente pr-hospitalar mvel Samu, institudo pela Portaria GM/MS n 1864
de setembro de 200315. Atualmente, esse componente conta com 145 servios habilitados
pelo Ministrio da Sade, cobrindo uma populao de 100.321.950 habitantes, estando
presente em 1.183 municpios 15. Particularmente, as consequncias das causas externas
so eventos tempo-dependentes. Dessa forma, o efeito esperado do Samu na reduo
do tempo mdio de resposta entre a chamada telefnica e o primeiro atendimento adequado e qualificado e a chegada at a unidade hospitalar de referncia, o que deve ter
consequncias positivas na preveno de morbidades, mortalidade e sequelas causadas
por urgncias/emergncias mdicas.
Estatuto do Desarmamento (2003)
O Estatuto do Desarmamaneto foi publicado em 22 de dezembro de 2003 (Lei n
10.826). Esse estatuto dispe sobre registro, posse e comercializao de armas de fogo
e munio, sobre o Sistema Nacional de Armas (Sinarm), define crimes e d outras
providncias. Em 2004, como uma das estratgias para a preveno das leses e mortes
provocadas por armas de fogo, realizou-se, sob a coordenao do Ministrio da Justia,
a Campanha do Desarmamento.
O Ministrio da Sade, em 2007, analisou a decomposio e a tendncia da taxa de
mortalidade por homicdios entre homens no Brasil16. Observou-se que a principal causa
de morte nesse grupo de causas corresponde aos homicdios envolvendo armas de fogo
(Figura 4.4). Alm disso, a taxa de mortalidade por homicdios envolvendo armas de
fogo, aps apresentar incremento constante no perodo de 1980 a 2002, demonstra queda
a partir de 2004, coincidente com a implantao do estatuto do desarmamento (Figura
4.4). Interessante tambm notar que para as taxas de mortalidade por homicdios envolvendo outros tipos de instrumentos de agresso (exceto armas de fogo) contra homens,
apresentou tendncia marcadamente diferenciada com reduo muito mais precoce no
perodo, principalmente a partir do inicio da dcada de 1990 (Figura 4.4). Comportamento
semelhante, porm em menor escala, foi tambm descrito para as mulheres (dados no
apresentados).
330
Taxa padronizada por 100 mil habitantes
Figura 4.4 T
endncias das taxas de mortalidade padronizadas por homicdios
entre homens, segundo tipo de arma, Brasil, 1980 a 2006.
50
40
30
Campanha do
desarmamento
20
10
1980
1985
1990
1995
2000
2005
ano
Tipo de arma
Todos
Arma de fogo
Outros tipos de arma
Fonte: Ministrio da Sade. Sade Brasil, 2007
Marinho e colaboradores (2007), tambm analisaram as taxas de mortalidade e de

internaes no Brasil. Em 2004, pela primeira vez em mais de uma dcada, no apenas
a taxa de mortalidade, mas tambm as taxas de internaes devidas a agresses envolvendo armas de fogo reduziram em 8% e 4,6%, respectivamente, em comparao com o
ano de 200317.
Essas so evidncias que apontam para um possvel impacto do Estatuto do Desarmamento no Brasil, que merece acompanhamentos futuros.
Lei Seca (2008)
A Lei n 11.705, aprovada em 19 de junho de 2008, altera o Cdigo de Trnsito Brasileiro, proibindo consumo de bebida alcolica por condutores de veculos e estabelece o
grau zero de alcoolemia permitida, imputando importantes penalidades para o condutor
que dirigir sob influncia do lcool. Essa lei foi resultado de articulaes de vrios setores,
incluindo o setor sade, e da sociedade civil junto ao legislativo no sentido de garantir
a implementao de leis protetoras da vida a partir de evidncias cientficas. Com essa
lei, o motorista alcoolizado que provoca algum tipo de acidente de trnsito responde por
leso corporal ou homicdio doloso (com inteno de matar), que antes era considerado
331
homicdio culposo (sem inteno de matar). A lei tambm probe a venda de bebidas
alcolicas nas rodovias federais, exceto nas reas urbanas das cidades, com objetivo de
dificultar o acesso a esse tipo de bebida e reduzir a ocorrncia de acidentes de trnsito.
Entre 20 de junho e 20 de novembro de 2008, ocorreram 2.828 prises por embriaguez
ao volante e 2.486 autuaes pelo etilmetro. No total, 5.314 condutores foram autuados
com base na Lei Seca. Espera-se que essa medida tenha impacto direto na reduo da
morbidade e mortalidade associada aos ATT no Brasil, assim como possveis ganhos
indiretos, como, por exemplo, a reduo da violncia urbana. Estudos futuros devem
produzir evidncias conclusivas sobre esse impacto.
Discusso
Ao longo dos 20 anos do SUS, grandes avanos foram notados no que se refere
formulao e implantao de polticas pblicas com protagonismo ou colaborao do
setor sade, para o enfrentamento dos determinantes, dos condicionantes e das consequncias das causas externas no Brasil. O Sistema de Vigilncia foi aprimorado e novos
instrumentos foram criados para dar conta do monitoramento de toda a amplitude do
problema, no que tange o setor sade. Foram abordadas diferentes faces da violncia,
seja interpessoal, autoinfligida ou evento acidental, e suas diversas consequncias para a
sade, com a notificao e anlise das caractersticas das vtimas no-fatais e fatais. Nesse
sentido, esse captulo destacou a importncia de ampliar o conhecimento sobre a magnitude e a gravidade das violncias incluindo as leses que no levam s internaes ou
ao bito e de revelar a violncia domstica e sexual, por meio da notificao dos casos
de violncia domstica e sexual, seja contra mulheres ou homens, independente da faixa
etria. Buscando conhecer melhor esse fenmeno, o MS implantou, em 2006, a Sistema
de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) em servios de referncia para violncias e
servios de urgncia e emergncia hospitalar. Alm disso, polticas especficas direcionadas
a melhorar a cobertura e qualidade da ateno a essas pessoas que sofreram violncias
ou acidentes foram tambm implantadas e/ou fomentadas, no mbito dos municpios,
estados e unio. So exemplos, as polticas nacionais de Reduo da Morbimortalidade por
Acidentes e Violncias, de Ateno s Urgncias, de Promoo da Sade, alm da implementao das Redes de Ncleos de Preveno das Violncias e Promoo da Sade e de
Ateno Integral s Mulheres e Adolescentes em situao de violncia domstica e sexual.
Essas iniciativas representam respostas institucionais a uma situao epidemiolgica
alarmante dos agravos externos no Brasil. Em 2006, foram notificadas 662.653 internaes hospitalares no SUS e 128.388 bitos por causas externas. Esses eventos indicam
um risco de morte por causas externas na populao brasileira de 67,8 mortes por 100
mil habitantes em 2006 (homicdios = 26,0 mortes por 100 mil habitantes e ATT = 19,4
mortes por 100 mil habitantes). Deve-se destacar, ainda, que as estatsticas disponveis
sobre as causas externas no Brasil, a despeito dos avanos recentes, representam apenas
332
uma pequena parte de um problema ainda maior. Os acidentes e as violncias no fatais e

aqueles que no demandam hospitalizao, tais como as violncias domsticas e sexuais,
permanecem ainda subnotificados, respondem pela parte menos visvel do problema e
numericamente mais significativa.
Dentre as causas externas, as quedas so identificadas como a principal causa de
hospitalizao em anos recentes no Brasil, com tendncia ascendente, atingindo homens
e mulheres em idades mais avanadas e homens adultos jovens. Com a transio demogrfica por que passa o pas, observa-se um aumento na proporo de pessoas idosas na
populao. Como consequncia, a mdia de idade da populao tambm aumentou ao
longo dos anos de anlise, assim como a representatividade dos idosos mais idosos. Esse
fenmeno demogrfico pode ser, pelo menos parcialmente, responsvel pelo incremento
da proporo de pessoas idosas vtimas de quedas e que demanda internaes, denunciando um importante problema de sade pblica. Alm disso, deve ser lembrado que as
taxas de internaes devidas a quedas podem estar sujeitas a erros de notificao, como
identificado por Monteiro (2008). Por exemplo, por no haver auditoria acerca do tipo
de evento, quedas de motos e de bicicletas, podem ser erroneamente notificadas como
quedas acidentais e no como ATT18.
Na literatura so descritos como fatores associados s quedas aqueles ligados ao
ambiente domstico e urbano, e os efeitos medicamentosos ou referentes ao cuidado de
longo prazo da pessoa idosa com problemas crnicos de sade19. Alm disso, o fato das
mulheres idosas serem as mais afetadas pelas quedas que levaram a internaes pode ser
consequncia da maior suscetibilidade das mulheres osteoporose, uma condio que
provoca fragilidade ssea e, portanto, sequelas mais graves das quedas. Esses eventos
podem comprometer parcialmente ou definitivamente a autonomia da pessoa idosa e
sua qualidade de vida, gerando impacto importante nos gastos financeiros do SUS e das
famlias envolvidas.
Como mencionado, a Rede de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Rede Viva) avana no sentido de melhorar o conhecimento dessa questo de sade
pblica, tambm identificando as quedas atendidas em emergncias que no demandaram
internaes, mostrando que elas so responsveis por cerca de 40% de todos os acidentes,
com destaque para as crianas e pessoas idosas.
Em relao aos homicdios, detaca-se o fato deste ser a principal causa de bito por
causas externas no Brasil, com tendncia ascendente na serie histrica analisada. Alm
disso, essa causa de morte atinge especialmente homens jovens, com grande impacto na
expectativa de vida da populao brasileira e enorme nus social. Destaca-se a comparao
das tendncias das taxas de mortalidade por homicdios e das taxas de hospitalizaes
no SUS por tentativas de homicdios, no Brasil, em anos recentes. Enquanto que as taxas
de hospitalizaes por essas causas so virtualmente estveis (2,0 internaes por 10 mil
habitantes em 1998 e 2,1 por 10 mil habitantes em 2006), em anos recentes, as taxas de
mortalidade por homicdios apresentaram tendncia ascendente, tanto para homens,
quanto para mulheres, no mesmo perodo. Esse fato levanta a hiptese de que a capaci-
333
dade de produzir vtimas fatais imediatas nas tentativas de homicdios no Brasil em anos
recentes maior do que no passado, pois no se observou incremento concorrente nas
taxas de hospitalizao com o aumento de ocorrncias dessa natureza. Isso pode estar
associado ao uso de armas de maior calibre e mais letais.
O enfrentamento da crescente mortalidade por homicdios no Brasil e dos determinantes da violncia em geral, demanda polticas intersetoriais que transcendem ao setor
sade. O SUS tem apoiado vrias polticas, legislaes e programas que visam equacionar
esse problema complexo. Foram destacadas nesse captulo a Poltica Nacional de Reduo
da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, o CTB, o Estatuto do Desarmamento, e a
Lei Seca. No entanto, as iniciativas da sociedade e dos governos no sentido de enfrentar
as violncias no Brasil no se extinguem naquelas descritas no presente artigo. Merecem
destaque o Estatuto da Criana e do Adolescente, a Lei n 10.778/2003 de Notificao de
Violncias contra mulheres, o Estatuto do idoso e o Programa Nacional de Segurana
com Cidadania (Pronasci). Essas so estratgias importantes que marcaram esses 20 anos
de SUS apontando para a prioridade, dada pela sociedade, a essa questo.
Existem evidncias que apontam para possveis impactos positivos de algumas dessas
polticas na magnitude e gravidade das violncias no Brasil. Esse o caso do Estatuto
do Desarmamento (2003), cuja implantao coincide com uma reverso na tendncia
ascendente das taxas de homicdio por meio de armas de fogo no Brasil.
Alm disso, a alterao do CTB em 2008, com a introduo da Lei Seca, apesar de
mais diretamente relacionada preveno da ocorrncia de ATT e da morte por essa
causa, tambm parece ter interferido na mortalidade por homicdios. Isso se deve ao
impacto nos homicdios relacionados s desavenas no trnsito, seja pelo maior rigor na
criminalizao do bito ocorrido devido a acidentes envolvendo motoristas que ingeriram
bebidas alcolicas, seja pela represso desse tipo de comportamento e reduo de brigas
de trnsito que tenham o lcool como um fator agravante.
Nesse sentido, tambm o Estatuto do Desarmamento concorre para esse efeito, retirando desse cenrio das desavenas fteis de trnsito, o acesso s armas de fogo, e a maior
potencialidade para a produo de homicdios nesse contexto. Destaca-se tambm que
esse estatuto tem potencial para contribuir para a reduo dos suicdios por armas de
fogo, alm de efeito sobre a reduo das mortes decorrentes da violncia domstica. No
entanto, a pouca produo cientfica e o nmero reduzido de estudos voltados para a
avaliao sistemtica da efetividade de polticas pblicas na reduo dos homicdios no
Brasil, apontam para a necessidade de maior ateno e fomento para projetos com esse foco.
Os ATT so a segunda mais importante causa de internao e de bito por causas
externas no Brasil em anos recentes, atingindo principalmente homens a partir de 15
anos de idade. Diferente da mortalidade por homicdio, observam-se pequenas variaes
da taxa de mortalidade por ATT no perodo de 1998 a 2006, tanto para os homens (com
incremento de 2,8%) como para as mulheres (com reduo de 10,4%). J para as taxas de
internaes por ATT no SUS, observam-se consistentemente quedas desse indicador entre
homens (-11,1%) e mulheres (-18,2%), no mesmo perodo. Tambm no caso do risco de
334
morbidade e mortalidade decorrente dos ATT, vrias polticas nacionais abordaram esse
tema, tanto a partir do protagonismo do setor sade, como a partir da ao prioritria do
Departamento Nacional de Trnsito, Ministrio das Cidades. Nesse sentido, esse captulo
destacou a criao e implantao do novo CTB em 1998, a poltica Nacional de Ateno
as Urgncias (2003) e a Lei Seca.
Vrios estudos tm mostrado a reduo das mortes e outras consequncias dos ATT
de forma coincidente com a implantao do CTB no Brasil. No entanto, o possvel impacto na mortalidade por ATT parece ter grande variao entre as regies do Brasil, e
gradativa reduo desse efeito em anos mais recentes, o que merece ateno. Estudos
ainda merecem ser realizados a fim de entender melhor esses achados sobre o CTB, assim
como investigar o impacto que a expanso dos servios de resgate tem proporcionado s
populaes brasileiras. Reviso sistemtica da literatura sobre avaliaes realizadas nos
Estados Unidos, conclui que existe forte evidncia de que reduzir o limite de concentrao
sangunea de lcool considerado ilegal efetivo para reduzir ATT, ferimentos e mortes
associadas ao uso de lcool por motoristas de veculos20.
Concluses
A anlise da situao das internaes e da mortalidade por causas externas no Brasil
aponta um cenrio dramtico. As quedas e os ATT so as principais causas de internaes
por causas externas. As taxas de mortalidade devido a ATT e homicdios so elevadas.
Consequncias relevantes para a expectativa de vida e autonomia dos cidados, assim como
para o financiamento do setor sade, podem ser antecipadas. No entanto, um conjunto
de indicadores aponta para certa melhoria recente nas tendncias desses eventos, como,
por exemplo: estabilizao (com ligeira tendncia de decrscimo) do risco de morte por
ATT e decrscimo recente da taxa de mortalidade por homicdios, em especial daqueles
vinculados s armas de fogo. Ao longo dos 20 anos do SUS, grandes avanos puderam
ser notados no que se refere formulao e implantao de polticas pblicas com protagonismo ou colaborao do setor sade, para o enfrentamento dos determinantes,
dos condicionantes e das consequncias das causas externas no Brasil. Apesar de alguns
indcios de impacto j descritos, outros estudos so necessrios para monitorar esses
impactos na preveno da morbimortalidade por causas externas no Brasil.
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336
Doenas crnicas
no transmissveis:
mortalidade e fatores
de risco no Brasil,
1990 a 2006
Deborah Carvalho Malta, Lenildo de Moura,

Ftima Marinho de Souza, Francisco Marcelo Rocha,
Roberto Men Fernandes
Sumrio
5 Doenas crnicas no transmissveis:
mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Resumo
Introduo
Metodologia
Resultados
Discusso
Referncias
337
339
339
341
342
356
362
Resumo
Objetivo: Analisar a evoluo das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) e
seus fatores de risco e proteo no Brasil. Metodologia: Foram extrados dados sobre
doenas cardiovasculares e diabetes do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM),
no perodo de 1990 a 2006 e informaes sobre fatores de risco e proteo do sistema
de vigilncia de fatores de risco e proteo para DCNT por inqurito telefnico (Vigitel)
do ano de 2006. Resultados: As frequncias de fatores de risco e proteo (Hbito de
fumar, Consumo de bebidas alcolicas, ndice de Massa Corporal, Consumo Alimentar,
Atividade Fsica, Morbidade Referida), apresentaram diferenas significativas entre os
sexos. Em 2006, ocorreram no Brasil 302.682 bitos por doenas do aparelho circulatrio,
o que correspondeu a 29,4% do total de bitos, entre todas as causas especficas, a doena
cerebrovascular foi a primeira causa de bito na populao correspondendo a 9,4% da
mortalidade geral. O risco de morte por doena do aparelho circulatrio na populao
entre 20 a 74 anos passou de 187,9/100 mil habitantes em 1990 para 149,4/100 mil em
2006, para o Diabetes esse risco evoluiu de 16,3 por 100 mil habitantes em 1990 para 24,0
por 100 mil habitantes em 2006. Discusso: A consolidao do sistema de vigilncia
em doenas crnicas no transmissveis (DCNT), em todas as esferas do Sistema nico
de Sade, importante para o monitoramento das tendncias dessas doenas e de seus
fatores de risco e proteo na populao, identificando seus condicionantes sociais, econmicos e ambientais, com o objetivo de subsidiar o planejamento, execuo e avaliao
da preveno, controle e garantia de polticas pblicas promotoras de sade.
Palavras-chave: Doenas crnicas no transmissveis, Sistema nico de Sade,
doena do aparelho circulatrio, diabetes, vigilncia de fatores de risco.
Introduo
As Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) constituem srio problema de
sade pblica, tanto nos pases ricos quanto nos de mdia e baixa renda. Estimativas da
Organizao Mundial de Sade (OMS) apontam que as DCNT j so responsveis por
58,5% de todas as mortes ocorridas no mundo e por 45,9% da carga global de doena1. No
ano de 2005, cerca de 35 milhes de pessoas no mundo morreram de doenas crnicas,
o que corresponde ao dobro das mortes relacionadas s doenas infecciosas2.
As DCNT se caracterizam por ter uma etiologia mltipla, muitos fatores de risco,
longos perodos de latncia, curso prolongado e origem no infecciosa e, tambm, por
associarem-se a deficincias e incapacidades funcionais. Sua emergncia muito influenciada pelas condies de vida, no sendo resultado unicamente de escolhas individuais;
ao longo da vida existem muitas oportunidades de preveno devido longa durao
destas doenas. As DCNT requerem ainda uma abordagem sistemtica para o tratamento,
exigindo novas estratgias dos servios de sade2.
339
Doenas crnicas no transmissveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006
Por serem de etiologia mltipla, torna-se difcil definir claramente as causas das DCNT.
No entanto, possvel identificar diversos fatores de risco que podem ser classificados
em no modificveis (sexo, idade e herana gentica) e comportamentais (tabagismo,
alimentao, inatividade fsica, consumo de lcool e outras drogas). Os fatores de risco
comportamentais so potencializados pelos fatores condicionantes socioeconmicos,
culturais e ambientais2, 3.
A OMS define como doenas crnicas as doenas cerebrovasculares, cardiovasculares,
diabetes mellitus, doenas respiratrias obstrutivas, asma e neoplasias. Este conjunto de
doenas tem em comum diversos fatores de risco, resultando na possibilidade de se ter
uma abordagem comum na sua preveno2.
A OMS tambm inclui no rol das condies crnicas outras doenas que tambm
contribuem para o sofrimento dos indivduos, famlias e sociedade; como: as desordens
mentais e neurolgicas, as doenas bucais, sseas e articulares, osteoporoses, desordens
genticas e patologias oculares e auditivas. Entretanto elas no sero aqui abordadas, pelo
fato de muitas delas no dividirem os mesmos fatores de risco das DCNT e requererem
diferentes estratgias de interveno, alm de esforos de um grande conjunto de equipamentos de polticas pblicas e pessoas em geral, como o caso das doenas mentais2, 4.
O Brasil tem experimentado, nas ltimas dcadas, importantes transformaes no seu
padro de mortalidade e morbidade, em funo dos processos de transio epidemiolgica, demogrfica e nutricional. Em relao ao primeiro ocorreu importante reduo
das doenas infecciosas e aumento das DCNT, acidentes e violncias. Sries histricas de
estatsticas de mortalidade disponveis para as capitais dos estados brasileiros indicam
que a proporo de mortes por DCNT aumentou mais de trs vezes entre as dcadas de
1930 e de 19905.
A transio demogrfica decorre da reduo da mortalidade precoce, reduo das
taxas de fecundidade, aumento da expectativa de vida ao nascer e incremento da populao idosa. Em funo do crescimento da populao idosa houve aumento das causas
de adoecimento e morte prevalentes neste grupo etrio5.
Soma-se ainda a transio nutricional, que se processou de forma muito rpida, nas
ltimas trs dcadas, com o declnio da desnutrio em crianas e adultos e, aumento da
prevalncia de sobrepeso e obesidade na populao6.
Torna-se um grande desafio compreender a evoluo das tendncias das DCNT e, sobretudo, o monitoramento dos seus fatores de risco e proteo visando subsidiar polticas
pblicas de preveno e controle.
O objetivo deste texto descrever o contexto das DCNT no Brasil a distribuio dos
principais fatores de risco e proteo das DCNT em 2007 e as tendncias de mortalidade
de causas selecionadas de DCNT, a saber: doenas cardiovasculares, cerebrovasculares,
e diabetes mellitus. As neoplasias sero abordadas em captulo em separado neste livro.
340
Metodologia
O uso das informaes geradas pelos sistemas de informaes nacionais tem sido
estimulado e recomendado para o conhecimento do perfil epidemiolgico das doenas
crnicas no pas, elaborao de indicadores para gesto, monitoramento e vigilncia das
DCNT e realizao de inquritos para monitoramento dos principais fatores de risco
para DCNT. Neste estudo, analisamos bases de dados sobre mortalidade para as principais DCNT (doenas cardiovasculares e diabetes) e informaes do inqurito telefnico
referentes aos seus fatores de risco (FR) e de proteo.
As informaes sobre FR e proteo foram extradas do sistema de vigilncia de fatores
de risco e proteo para DCNT por inqurito telefnico Vigitel , realizado nas capitais
dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal. Trata-se de inqurito com 54.369 entrevistas telefnicas realizadas em 2006 em amostras probabilsticas da populao adulta
com telefone de cada cidade. As estimativas foram ponderadas levando-se em conta as
diferenas na composio sociodemogrfica dessas amostras com relao composio
da populao adulta total de cada cidade, segundo a distribuio censitria de 20007, 8.
Foram analisadas informaes sobre fatores de risco e proteo. As variveis coletadas
esto listadas no Tabela 5.1.
Tabela 5.1 F atores de risco e de proteo para doenas crnicas no transmissveis
coletadas no inqurito telefnico Vigitel, Brasil, 2006
Variveis
Categorias de interesse
Fatores de risco
Hbito de fumar Fumantes
Consumo
de bebidas
alcolicas
Ex-fumantes
Indivduo que j fumou em alguma poca da vida
Consumo abusivo
Indivduos que, nos ltimos 30 dias, chegaram a consumir, em um nico dia,

mais de quatro (mulheres) ou cinco (homens) doses de bebida alcolica
ndice de Massa Excesso de peso

Corporal (IMC) Obesidade
Indivduos com IMC igual ou superior a 30 kg/m2
Consumo
Alimentar
Hbito de consumir carnes

com excesso de gordura
Indivduos que costumam consumir carne vermelha gordurosa ou carne

de frango com pele sem remoo da gordura visvel do alimento
Atividade Fsica
Sedentarismo
Indivduos que no praticaram qualquer atividade fsica de lazer nos

ltimos trs meses, que no realizam esforos fsicos intensos no trabalho,
que no se deslocam para o trabalho caminhando ou de bicicleta e
que no so responsveis pela limpeza pesada de suas casas
Diabetes
Indivduos que referem diagnstico mdico prvio de diabetes
Hipertenso arterial
Indivduos que referem diagnstico mdico prvio de hipertenso arterial
Atividade fsica no lazer

ou tempo livre
Indivduos que praticam atividades fsicas no lazer de intensidade

leve ou moderada por pelo menos 30 minutos dirios em cinco ou
mais dias por semana ou atividades de intensidade vigorosa por pelo
menos 20 minutos dirios em trs ou mais dias da semana
Consumo regular de
frutas e hortalias
Indivduos que consomem frutas e hortalias em cinco ou mais dias da semana
Consumo adequado de
frutas e hortalias
Indivduos que consomem frutas e hortalias em cinco

ou mais dias da semana e 5 vezes ao dia
Morbidade
Referida
Fatores de proteo
Definio
Indivduos que fumam, independentemente da
frequncia e intensidade do hbito de fumar
Atividade Fsica
Consumo
Alimentar
Indivduos com IMC igual ou superior a 25 kg/m2
341
Para o processamento de dados e as anlises estatsticas utilizou-se o aplicativo STATA, verso 099 empregando-se comandos que computam propores com intervalos de
confiana que levam em conta o emprego de fatores de ponderao7, 8.
Os dados de mortalidade foram obtidos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade
(SIM) do Ministrio da Sade. Este sistema de informaes foi informatizado em 1979,
tem cobertura nacional, cobrindo cerca de 90% da populao brasileira e a qualidade da
informao tem melhorado ao longo do tempo10. A anlise da mortalidade apresentada
em propores, taxas brutas e padronizadas e anlise de tendncia. Foram descritas todas
as causas de morte no Brasil considerando-se os grandes captulos de causa de bito na
CID-10 no ano de 2006.
Para anlise das tendncias de mortalidade, foram selecionadas doenas cardiovasculares de maior magnitude: doena cerebrovascular (CID-9 430-438, CID-10 I60-I69)
e doena isqumica do corao (CID-9 410-414, CID-10 I21-I25), bem como diabetes
mellitus (CID-9: 250; CID-10: E10 a E14), no perodo analisado de 1990 a 2006.
Foram utilizadas para clculo das taxas as informaes de populao do IBGE (censos
2000, contagem populacional de 1996) e projees disponibilizadas pelo Datasus11.
Para avaliar a tendncia da mortalidade em cada regio do Brasil, foram realizadas
anlises descritivas e anlises inferenciais. Foram adotados modelos de regresso binomial
negativa12, 13, onde a varivel resposta foi o nmero de bitos, controlando para o nmero
de habitantes na populao. Nessa anlise foram considerados os bitos ocorridos entre
1990 e 2006, pois nesse perodo observa-se uma tendncia linear da taxa ao longo do
tempo. importante lembrar que esse modelo permite a obteno da taxa de mortalidade
em 1990 e 2006 e a estimao da variao percentual anual da taxa de mortalidade.
Alm das taxas de mortalidade por causa gerais ajustadas por idade para o Brasil,
tambm foram calculadas taxas estratificadas por faixa etria (20 a 39; 40 a 59; 60 a 74
anos), sexo, e macrorregio.
Foi calculado o valor ajustado para a taxa de mortalidade em 1990 e em 2006, a variao percentual anual dessa taxa e o nvel de significncia (p-valor). Foi adotado um
de significncia abaixo de 0,05 (5%) para rejeitar a hiptese de que a variao percentual
anual seja igual a zero, sendo ela verdadeira.
Resultados
O Vigitel realizou, em 2006, 54.369 entrevistas, sendo 21.294 com homens e 33.075
com mulheres. A Tabela 5.2 mostra a frequncia de fatores de risco e proteo para DCNT
no conjunto da populao estudada de capitais, que representa 23,8% da populao brasileira. Todos os indicadores, exceo da obesidade, apresentam diferenas significativas
entre os sexos.
342
Tabela 5.2 F requncia (%) de indicadores de doenas crnicas no

transmissveis em adultos ( 18 anos) nas capitais de estado e
Distrito Federal, segundo sexo*. Vigitel, Brasil, 2006.
Total
Indicadores
Homens
(95%IC)
Mulheres
95%IC
95%IC
Hbito de fumar
Fumante
16,2
(15,9-16,5)
20,3
(19,8-20,8)
12,8
(12,4-13,2)
Ex-fumante
22,1
(21,8-22,5)
26,3
(25,7-26,8)
18,6
(18,2-19,1)
Excesso de peso (IMC1 25 Kg/m2)
43,0
(42,6-43,4)
47,3
(46,7-48,0)
38,8
(38,2-39,4)
Obesidade (IMC 30 Kg/m )
11,4
(11,1-11,7)
11,3
(10,9-11,7)
11,5
(11,1-11,9)
Excesso de peso
Alimentao
Consumo regular de Frutas e
hortalias 5 dias na semana
23,9
(23,5-24,2)
17,8
(17,3-18,3)
29,1
(28,6-29,6)
Consumo adequado de
frutas e hortalias 5 por
dia 5 dias na semana
7,3
(7,1-7,6)
5,0
(4,7-5,2)
9,4
(9,0-9,7)
Consumo de carne ou frango

com a gordura aparente
39,2
(38,8-39,7)
51,2
(50,6-51,9)
29,0
(28,5-29,5)
Atividade fsica
Atividade fsica no lazer
considerada suficiente2
14,9
(14,6-15,2)
18,3
(17,8-18,8)
11,9
(11,6-12,3)
Sedentarismo3
29,2
(28,8-29,6)
39,8
(39,2-40,4)
20,1
(19,6-20,6)
(24,8-25,9)
8,1
(7,8-8,4)
Consumo de bebidas alcolicas

Abusivo (> 5 doses (homem)
e > 4 dose (mulher) em 1
dia nos ltimos 30 dias )
16,1
Hipertenso arterial
21,6
(21,3-22,0)
18,4
(17,9-18,8)
24,4
(23,9-24,9)
Diabetes
5,3
(5,1-5,5)
4,4
(4,2-4,7)
6,0
(5,7-6,2)
(15,7-16,4)
25,3
Referncia a diagnstico mdico
* Percentual ponderado para ajustar a distribuio sociodemogrfica da amostra Vigitel distribuio da populao
adulta de cada cidade no Censo Demogrfico de 2000 e para levar em conta o peso populacional de cada cidade.
Vigitel: Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico.
IC95%: Intervalo de Confiana de 95%.
Dentre os fatores de risco so mais frequentes nos homens: hbito de fumar atual
(20,3%) e passado (26,3%), excesso de peso (47,3%), consumo de carne ou frango com
gordura aparente (51,2%), sedentarismo (39,8%), consumo abusivo de bebida alcolica
(25,3%). Nas mulheres estas frequncias foram: hbito de fumar atual (12,8%) e passado
ex-fumantes (18,6%), excesso de peso (38,8%), consumo de carne ou frango com gordura
aparente (29,0%), sedentarismo (20,1%) e consumo abusivo de bebida alcolica (8,1%).
As mulheres referem com mais frequncia o diagnstico mdico prvio de hipertenso
arterial (24,4%) e diabetes (6,0%), estas frequncias entre homens foram: hipertenso
arterial (18,4%) e diabetes (4,4%) (Tabela 5.2).
343
Quanto aos fatores de proteo homens so mais ativos no lazer (18,3%), enquanto as
mulheres ativas no lazer foram (11,9%). As mulheres tm maior frequncia de consumo
regular de frutas e hortalias (29,1%) e consumo adequado de frutas, legumes e verduras
(9,4%) enquanto os homens tm 17,8% e 5,0%, respectivamente.
No houve diferena entre sexos em relao obesidade: 11,3% entre homens e 11,5%
entre mulheres.
Mortalidade
As doenas do aparelho circulatrio foram a principal causa de morte no Brasil para
ambos os sexos. Em 2006, foram responsveis por 29,4% (302.682) dos bitos no pas,
enquanto as neoplasias foram 15,1% (155.734) e as causas externas 12,4% (128.255)
(Tabela 5.3).
Tabela 5.3 Grupos de causas de bito na populao Brasileira em 2006
Captulo CID-10
IX. Doenas do Aparelho Circulatrio
Masc
Fem
Ign
Total
158435
26,7
144220
33,0
27
302682
29,4
II. Neoplasias (Tumores)
83719
14,1
71998
16,5
17
155734
15,1
XX. Causas Externas de Morbidade e Mortalidade
107146
18,1
20996
4,8
113
128255
12,4
X. Doenas do Aparelho Respiratrio
55490
9,4
47331
10,8
13
102834
10,0
XVIII. Sint, Sinais e Achad Anorm Ex Clin e Laborat
48596
8,2
36802
8,4
71
85469
8,3
IV. Doenas Endcrinas, Nutricional e Metablica
26315
4,4
32543
7,4
58867
5,7
XI. Doenas do Aparelho Digestivo
33250
5,6
18654
4,3
51910
5,0
I. Algumas Doenas Infecciosas e Parasitarias
27428
4,6
19051
4,4
46487
4,5
XVI. Algumas Afec originadas no Perodo Perinatal
16059
2,7
12167
2,8
102
28328
2,7
VI. Doenas do Sistema Nervoso
9653
1,6
9503
2,2
19157
1,9
XIV. Doenas do Aparelho Geniturinrio
9136
1,5
8282
1,9
17419
1,7
XVII.Malf Cong, Deformid e Anomal Cromossmicas
5387
0,9
4906
1,1
105
10398
1,0
V. Transtornos Mentais e Comportamentais
7728
1,3
2518
0,6
10249
1,0
III. Doenas Sangue, Org Hemat e Transt Imunitar
2758
0,5
2734
0,6
5492
0,5
XIII.Doenas Sist Osteomuscular e Tec Conjuntivo
1200
0,2
2394
0,5
3595
0,3
XII. Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo
1066
0,2
1397
0,3
2464
0,2
XV. Gravidez, Parto, Puerperio
0,0
1637
0,4
1637
0,2
VIII.Doenas do Ouvido e da Apfise Mastide
79
0,0
65
0,0
144
0,0
VII. Doencas do Olho e Anexos
13
0,0
15
0,0
28
0,0
593458
100
437213
100
452
1031149
100
Total
Fonte: SIM/DASIS/SVS/Ministrio da Sade
Em 2006, entre todas as causas especficas de bito por doenas do aparelho circulatrio, os bitos por doenas cerebrovasculares foram a primeira causa (9,4%), seguidos pelas
doenas isqumicas do corao (8,8%). Dentre as doenas isqumicas, o infarto agudo
344
do miocrdio correspondeu 6,7% da proporo de bitos. A doena hipertensiva foi

uma causa importante de bito e correspondeu a 3,6% da mortalidade geral. A doena a
isqumica do corao, a cerebrovascular e a hipertensiva respondem por 74% dos bitos
por doena cardiovascular (Tabela 5.4).
Tabela 5.4 Causas de bito por doenas do aparelho circulatrio segundo o sexo em 2006
Total*
Causa CID-BR-10
066 Febre reum.ag, doen reum crn. corao
Masc
Fem
Aparelho
Ap. Circ. Circulatrio
% Total
bitos
849
1343
2192
0,2
067 Doenas hipertensivas
17155
11
19529
14
36687
12
3,6
068 Doenas isqumicas do corao
52553
33
38044
26
90604
30
8,8
068.1 Infarto agudo do miocrdio
41110
26
28340
20
69457
23
6,7
069 Outras doenas cardacas
32133
20
31164
22
63303
21
6,1
070 Doenas cerebrovasculares
48535
31
47984
33
96530
32
9,4
071 Aterosclerose
716
961
1677
0,2
072 Rest doenas do aparelho circulatrio
6494
5195
11689
1,1
066-072 DOENAS DO AP CIRCULATRIO
158435
100
144220
100
302682
100
29,4
*27 bitos tiveram sexo ignorado

Dados preliminares em 2006
Fonte: SIM/SVS Ministrio da Sade
Doenas cardiovasculares: tendncia do risco de morte no

Brasil e regies, populao 20 a 74 anos, 1990 a 2006
No Brasil, o risco de morte por doena do aparelho circulatrio na populao entre
20 a 74 anos passou de 187,9/100 mil habitantes em 1990 para 149,4/100 mil em 2006
(taxas ajustadas), mostrando queda de 1,4% ao ano no perodo analisado (Figura 5.1).
As regies Sudeste e Sul apresentaram queda desde 1990, enquanto a regio Nordeste
apresentou aumento e as regies Centro Oeste e Norte no mostraram alterao significativa no perodo. Os valores menores das taxas de morte nas regies Norte e Nordeste
se devem, em parte, por serem menores os riscos nestas regies, e tambm pela alta
proporo de causas mal definidas de morte.
345
Figura 5.1 T
axas ajustadas de mortalidade por doena do aparelho circulatrio para
populao adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regies, 1990 a 2006.
250,00
Taxa por 100000
200,00
150,00
100,00
50,00
1990
1995
2000
2005
2010
Ano
Brasil
Centro-Oeste
Nordeste
Norte
Sudeste
Sul
Fonte: Dasis/SVS/Ministrio da Sade
Tendncia da mortalidade por doena cardiovascular

segundo Brasil, regio e faixa etria e sexo, 1990 e 2006
A anlise da tendncia da mortalidade considerando-se a faixa etria, sexo, pas e
regies mostrou queda no Brasil, nas regies Sudeste e Sul, na maioria das faixas etrias
e sexos (Tabela 5.5).
Entre mulheres, na faixa etria de 20 a 39 anos, a queda no risco de morte por doena
cardiovascular ocorreu no pas e regies, sendo mais importante no Sudeste, com reduo
de 4,8% ao ano. Na faixa de 40 a 59 anos ocorreu reduo no pas, Sul, Sudeste e Centro-
346
Oeste, sendo a queda mais importante ocorreu na regio Sul (3,0% ao ano). No Nordeste
ocorreu aumento de 1,2% ao ano no perodo. Na faixa de 60 a 74 anos ocorreu reduo
no pas, Sul, Sudeste e Centro Oeste, sendo mais importante a reduo no Sudeste do pas
(2,8%). No Nordeste foi observado aumento (1,8% ao ano), podendo refletir melhoria na
qualidade da informao do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)(Tabela 5.5).
Entre homens, na faixa etria de 20 a 39 anos, foi observado comportamento semelhante s mulheres. Ocorreu queda no risco de morte por doena cardiovascular no pas
e em todas as macrorregies, exceto a Nordeste, onde as taxas se mantiveram estveis.
A reduo mais importante ocorreu no Sudeste (4,8% ao ano). Na faixa de 40 a 59 anos,
ocorreu reduo no pas e nas regies Sul, Sudeste e Centro Oeste, sendo a queda mais
importante na regio Sul (2,9% ao ano). No Nordeste houve aumento de 1,2% ao ano. Na
regio Norte, as taxas foram estveis no perodo. Na faixa de 60 a 74 anos ocorreu reduo
no pas e nas regies Sul e Sudeste, sendo esta ltima a mais importante (2,4%). As taxas
se mantiveram estveis nas regies Centro Oeste e Norte. Ainda ocorreu aumento do
risco do Nordeste (1,7%), (Tabela 5.5).
347
Tabela 5.5 T
axas ajustadas de mortalidade por doena do aparelho circulatrio,
segundo sexo e faixas etrias selecionadas, para Brasil e regies, de
1990 a 2006, variao % anual e nvel de significncia (p-valor)
Sexo/
Faixa etria
Feminino
20-39
Feminino
40-59
Feminino
60-74
Masculino
20-39
Masculino
40-59
Masculino
60-74
348
Taxas ajustadas
Brasil e
Regies
1990
2006
var % anual
BR
22,0
12,2
-3,6
<0,001
12,6
9,7
-1,6
<0,001
NE
14,3
13,3
-0,5
0,044
SE
28,2
12,9
-4,8
<0,001
21,6
9,9
-4,7
<0,001
CO
21,9
12,4
-3,5
<0,001
BR
168,4
123,7
-1,9
<0,001
94,3
90,5
-0,3
0,366
NE
102,1
123,6
1,2
<0,001
SE
207,3
129,8
-2,9
<0,001
178,4
109,3
-3,0
0,008
CO
171,9
136,9
-1,4
<0,001
<0,001
BR
812,3
619,6
-1,7
481,5
482,1
0,0
0,976
NE
416,9
552,8
1,8
<0,001
SE
1009,2
643,1
-2,8
<0,001
957,1
636,6
-2,5
0,002
CO
809,9
744,9
-0,5
0,028
BR
31,5
18,5
-3,3
<0,001
16,5
16,2
-0,1
0,008
NE
18,3
19,5
0,4
0,083
SE
42,9
19,7
-4,8
<0,001
27,2
13,6
-4,3
<0,001
CO
29,3
22,1
-1,7
<0,001
BR
280,8
204,9
-2,0
<0,001
130,3
132,1
0,1
0,732
NE
152,0
183,3
1,2
0,018
SE
366,9
231,2
-2,8
<0,001
<0,001
314,8
196,3
-2,9
CO
244,3
226,5
-0,5
0,030
BR
1225,7
975,7
-1,4
<0,001
667,1
676,8
0,1
0,686
NE
615,3
801,0
1,7
0,016
<0,001
SE
1586,0
1070,2
-2,4
1469,5
1057,1
-2,0
0,002
CO
1104,0
1093,1
-0,1
0,766
Doena cerebrovascular: tendncia do risco de morte

Brasil e regies, populao 20 a 74 anos, 1990 a 2006
A taxa ajustada de mortalidade por doena cerebrovascular na populao entre 20 a
74 anos era de 64,5 por 100 mil habitantes em 1990 e passou para 44,6 por 100 mil em
2006. A tendncia do risco de morte por doena cerebrovascular apresentou declnio no
perodo para Brasil, Sudeste, Sul e Centro Oeste. Nas regies Norte e Nordeste, as taxas
se mantiveram estveis no perodo entre 1990 e 2006.
Figura 5.2 T
axas ajustadas de mortalidade por doena cerebrovascular para
populao adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regies, 1990 a 2006
80,00
70,00
Taxa por 100000
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
1990
1995
2000
2005
2010
Ano
Brasil
Centro-Oeste
Nordeste
Norte
Sudeste
Sul
Fonte: Dasis/SVS//Ministrio da Sade
349
Tendncia da mortalidade por doena cerebrovascular para Brasil e

regies, segundo faixas etrias selecionadas e sexo, 1990 e 2006
As taxas de mortalidade caem para todas as faixas etrias e ambos os sexos no Brasil
e nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste (Tabela 5.6).
Entre mulheres na faixa etria de 20 a 39 anos, a queda no risco de morte por doena
cerebrovascular ocorreu no pas e regies, sendo mais importante no Sul, com reduo
de 6,2% ao ano. Na faixa de 40 a 59 anos ocorreu reduo no pas, bem como nas regies
Sul, Sudeste e Centro Oeste, sendo a queda mais importante na regio Sul (4,0% ao ano).
Na faixa de 60 a 74 anos ocorreu reduo no pas e nas regies Sul, Sudeste e Centro
Oeste, sendo mais importante a reduo no Sul (3,6%). Ainda ocorreu aumento do risco
do Nordeste (Tabela 5.6).
Entre homens na faixa etria de 20 a 39 anos, foi observado comportamento semelhante
s mulheres. Ocorreu queda no risco de morte por doena cerebrovascular no pas e em
todas as regies, exceto a Norte. A reduo mais importante ocorreu no Sudeste (6,3% ao
ano). Na faixa etria de 40 a 59 anos, ocorreu reduo no pas e nas regies Sul, Sudeste e
Centro Oeste, sendo a queda mais importante na regio Sul (4,5% ao ano). Na faixa etria
de 60 a 74 anos, ocorreu reduo no pas, bem como nas regies Sul, Sudeste e Centro
Oeste, sendo mais importante a reduo no Sudeste (3,1%). As taxas se mantiveram estveis na regio Norte e aumentaram no Nordeste (0,8%). (Tabela 5.6).
350
Tabela 5.6 T
axas ajustadas de mortalidade por doena cerebrovascular no Brasil
e regies, segundo sexo e faixas etrias selecionadas, 1990 e 2006,
variao percentual anual e nvel de significncia (p-valor)
Sexo/
Faixa etria
Feminino
20-39
Feminino
40-59
Feminino
60-74
Masculino
20-39
Masculino
40-59
Masculino
60-74
Taxas ajustadas
Brasil e
Regies
1990
2006
var % anual
BR
9,1
4,2
-4,6
<0,001
4,9
3,7
-1,8
<0,001
NE
5,2
4,3
-1,3
<0,001
SE
11,8
4,6
-5,8
<0,001
9,6
3,5
-6,2
<0,001
CO
8,6
4,3
-4,2
<0,001
BR
66,8
43,5
-2,6
<0,001
43,0
41,9
-0,2
0,637
NE
43,4
45,2
0,3
0,314
SE
79,3
44,0
-3,6
<0,001
76,7
39,7
-4,0
<0,001
CO
69,1
46,9
-2,4
<0,001
BR
279,3
192,1
-2,3
<0,001
187,5
202,0
0,5
0,141
NE
169,7
192,7
0,8
<0,001
SE
323,5
185,9
-3,4
<0,001
368,2
206,0
-3,6
<0,001
CO
284,5
214,1
-1,8
<0,001
BR
9,7
4,4
-4,8
<0,001
4,3
4,5
0,2
0,737
NE
6,0
4,6
-1,6
<0,001
SE
13,3
4,6
-6,3
<0,001
9,1
3,6
-5,6
<0,001
CO
7,9
5,0
-2,9
<0,001
BR
93,9
54,5
-3,3
<0,001
46,0
45,8
0,0
0,923
NE
51,1
50,7
0,0
0,827
SE
121,4
59,6
-4,3
<0,001
106,7
50,9
-4,5
<0,001
CO
77,4
54,5
-2,2
<0,001
BR
415,7
295,5
-2,1
<0,001
0,474
241,2
249,6
0,2
NE
227,4
258,6
0,8
0,001
SE
508,7
307,4
-3,1
<0,001
555,4
339,5
-3,0
<0,001
CO
381,9
304,5
-1,4
<0,001
Fonte: Dasis/SVS//Ministrio da Sade
351
Doena isqumica do corao: tendncia do risco de morte Brasil e regies, populao

20 a 74 anos, 1990 a 2006
A tendncia do risco de morte pela doena isqumica do corao tem apresentado
declnio desde 1990 no Brasil e regies Sul e Sudeste. No Brasil, a taxa ajustada da populao adulta entre 20 a 74 anos, manteve-se estabilizada, passando de 56 bitos por
100 mil hab. por 100 mil habitantes em 1990 para 50,8 por 100 mil em 2006 (Figura 5.3).
A tendncia de reduo ocorreu nas regies Sul e Sudeste, ocorrendo aumento nas
regies Centro Oeste, Nordeste e Norte do pas (Figura 5.3).
Figura 5.3 T
axas ajustadas de mortalidade por doena isqumica do corao para
populao adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regies, 1990 a 2006.
80,00
70,00
Taxa por 100000
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
1990
1995
2000
2005
2010
Ano
Brasil
Centro-Oeste
Fonte: Dasis/SVS/Ministrio da Sade
352
Nordeste
Norte
Sudeste
Sul
Tendncia da mortalidade por doena isqumica do

corao segundo regies e faixa etria 1990 e 2006
As taxas de mortalidade por doena isqumica caem para todas as faixas etrias e
ambos os sexos no Brasil e nas regies Sudeste e Sul entre 1990 e 2006 (Tabela 5.7).
Entre mulheres na faixa etria de 20 a 39 anos a queda no risco de morte por doena
isqumica ocorreu no pas e regies Sul e Sudeste, sendo mais importante no Sudeste (4,1%
ao ano). Na regio Nordeste ocorreu aumento de 1,4% ao ano e nas regies Centro-Oeste
e Nordeste no houve mudana no risco entre 1990 e 2006. Na faixa de 40 a 59 anos ocorreu reduo no pas, bem como nas regies Sul e Sudeste. Nessas regies, foi registrada
queda de 1,9% ao ano. Nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Norte, ocorreram aumentos.
Na faixa de 60 a 74 anos ocorreu reduo no pas e nas regies Sul e Sudeste, sendo mais
importante a reduo no Sudeste (2,1%). Ocorreu aumento do risco nas regies Nordeste
e Centro-Oeste (Tabela 5.7).
Em homens na faixa etria de 20 a 39 anos, observou-se queda no risco de morte por
doena isqumica ocorreu no pas e regies Sul, Sudeste, Centro Oeste e Norte, sendo
mais importante no Sudeste (4,3% ao ano). Na regio Nordeste ocorreu aumento de 1,7%
ao ano. Na faixa de 40 a 59 anos ocorreu reduo no pas e nas regies Sul e Sudeste,
sendo a queda de 2% ao ano nestas regies. Nas regies Nordeste, Centro Oeste e Norte
ocorreu aumento do risco no perodo. Na faixa de 60 a 74 anos ocorreu reduo no pas
e nas regies Sul e Sudeste, sendo mais importante a reduo no Sudeste (1,9%). Ocorreu
aumento do risco no Norte, Nordeste e Centro Oeste, (Tabela 5.7).
353
Tabela 5.7 T
axas ajustadas de mortalidade por doena isqumica do corao
para Brasil, regies, sexo e faixas etrias selecionadas, 1990 e 2006,
variao percentual anual e nvel de significncia (p-valor)
Sexo/
Faixa etria
Feminino
20-39
Feminino
40-59
Feminino
60-74
Masculino
20-39
Masculino
40-59
Masculino
60-74
1990
2006
var % anual
BR
2,9
2,0
-2,4
<0,001
1,5
1,6
0,3
0,752
NE
1,8
2,3
1,4
0,001
SE
3,8
1,9
-4,1
<0,001
2,8
1,8
-2,9
<0,001
CO
2,1
2,2
0,2
0,777
BR
40,2
36,1
-0,7
0,0
18,4
21,3
0,9
0,038
NE
20,2
35,2
3,5
<0,001
SE
51,2
37,8
-1,9
<0,001
47,7
35,3
-1,9
<0,001
CO
30,4
36,3
1,1
<0,001
BR
228,2
194,9
-1,0
<0,001
107,1
114,1
0,4
0,267
NE
91,5
160,5
3,6
<0,001
SE
277,8
198,5
-2,1
<0,001
310,4
225,3
-2,0
<0,001
CO
167,0
211,6
1,5
<0,001
<0,001
BR
8,0
5,2
-2,7
4,4
4,0
-0,5
0,003
NE
3,9
5,1
1,7
<0,001
SE
10,8
5,4
-4,3
0,0
<0,001
7,6
4,6
-3,1
CO
6,1
5,1
-1,1
0,0
BR
99,6
83,1
-1,1
<0,001
45,6
47,7
0,3
0,024
NE
45,6
69,0
2,6
<0,001
SE
132,4
95,0
-2,0
<0,001
119,8
86,4
-2,0
<0,001
CO
71,4
86,5
1,2
<0,001
BR
405,4
356,1
-0,8
<0,001
180,9
203,3
0,7
0,002
NE
166,3
272,0
3,1
0,001
SE
547,3
402,5
-1,9
<0,001
547,3
430,1
-1,5
<0,001
CO
280,0
369,3
1,7
<0,001
Fonte: DASIS/SVS//Ministrio da Sade
354
Taxas ajustadas
Brasil e
Regies
Tendncia da mortalidade por Diabetes para Brasil e

regies para a populao 20 a 74 anos, 1990 a 2006.
O estudo atual levou em considerao apenas o bito por causa bsica, no sendo
computado o diagnstico de diabetes como causa associada. Os dados atuais mostraram
o aumento das taxas de mortalidade por diabetes de 1990 at 2006, e a estabilizao nos
ltimos anos em algumas regies do pas. A taxa ajustada entre adultos de 20 a 74 anos
evoluiu de 16,3 por 100 mil habitantes em 1990 para 24,0 por 100 mil habitantes em 2006.
O aumento ocorreu tambm em todas as regies, sendo que aps o ano 2000 h certa
tendncia de estabilizao das taxas para Brasil e regies, exceto a regio Nordeste, onde
o crescimento contnuo em todos os anos.
Figura 5.4 T
axas ajustadas de mortalidade por Diabetes mellitus para populao
adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regies, 1990 a 2006.
30,00
25,00
Taxa por 100000
20,00
15,00
10,00
5,00
1990
1995
2000
2005
2010
Ano
Brasil
Centro-Oeste
Nordeste
Norte
Sudeste
Sul
355
Tendncia da mortalidade por diabetes no Brasil, regies,

faixas etrias selecionadas e sexo, 1990 e 2006
As taxas de mortalidade por diabetes se reduzem na faixa etria de 20 a 39 anos e
aumentam nas demais faixas etrias em ambos os sexos no Brasil e maioria das regies,
entre 1990 e 2006. O maior aumento na maioria das faixas etrias e sexo se processou no
Nordeste (Tabela 5.8).
Entre mulheres na faixa etria de 20 a 39 anos observa-se queda no risco de morte
por diabetes no pas e nas regies Sudeste e Centro Oeste. A regio Nordeste registrou
aumento de 2,0%, enquanto as regies Sul e Norte no mostraram alteraes no perodo.
Na faixa de 40 a 59 anos ocorreu aumento no Brasil e todas as regies, exceto Sudeste,
onde ocorreu declnio de 0,8% ao ano. Na faixa de 60 a 74 anos ocorreu aumento no pas
e todas as regies, exceto Sudeste, onde houve reduo de 0,4% ao ano. O maior aumento
do risco ocorreu no Nordeste (5,6% ao ano) (Tabela 5.8).
Entre homens na faixa etria de 20 a 39 anos, verificou-se queda no risco de morte
por diabetes no pas e na regio Sudeste. No Centro Oeste observou-se aumento de 0,5%
ao ano. Nas regies Sul, Nordeste e Norte no houve alterao significativa no perodo.
Na faixa de 40 a 59 anos ocorreu aumento no Brasil, e todas as regies, com destaque
para o Nordeste, onde ocorreu aumento de 5,2% ao ano. Na faixa de 60 a 74 anos ocorreu
aumento no pas e todas as regies. No Nordeste ocorreu o maior aumento do risco (6,3%
ao ano), (Tabela 5.8).
356
Tabela 5.8 T
axas ajustadas de mortalidade por diabetes para 1990 e 2006,
segundo sexo, faixas etrias selecionadas para Brasil e regies,
variao % anual e nvel de significncia (p-valor), 1990 a 2006.
Sexo
Faixa etria
Feminino
20-39
Feminino
40-59
Feminino
60-74
Masculino
20-39
Masculino
40-59
Masculino
60-74
Taxas ajustadas
Brasil e
Regies
1990
2006
var % anual
BR
1,8
1,4
-1,6
0,003
1,2
0,9
-1,7
0,262
NE
1,2
1,6
2,0
0,001
SE
2,4
1,5
-3,2
0,023
1,7
1,3
-1,4
0,763
CO
1,5
1,4
-0,6
0,009
<0,001
BR
18,4
21,7
1,0
10,5
20,8
4,3
0,001
NE
14,5
27,4
4,1
<0,001
SE
22,8
20,2
-0,8
<0,001
15,7
18,5
1,0
<0,001
CO
13,9
20,7
2,5
<0,001
BR
105,7
139,1
1,7
<0,001
64,6
127,5
4,3
0,001
NE
68,7
163,7
5,6
<0,001
SE
134,1
126,5
-0,4
<0,001
98,9
137,8
2,1
<0,001
CO
87,5
154,2
3,6
<0,001
BR
2,4
1,9
-1,5
0,011
1,0
1,4
1,7
0,105
NE
1,9
2,3
1,4
0,473
SE
3,2
1,8
-3,4
0,001
1,8
1,6
-0,8
0,843
CO
2,0
2,2
0,5
<0,001
BR
18,0
25,9
2,3
<0,001
9,4
17,9
4,1
<0,001
<0,001
NE
13,3
29,8
5,2
SE
23,6
26,7
0,8
0,002
14,8
22,8
2,7
<0,001
CO
11,0
22,8
4,7
<0,001
BR
77,7
136,6
3,6
<0,001
48,0
101,6
4,8
<0,001
NE
55,6
148,7
6,3
<0,001
SE
98,3
134,2
2,0
<0,001
73,3
143,9
4,3
<0,001
CO
53,2
123,5
5,4
<0,001
357
Discusso
Seguindo a tendncia dos pases desenvolvidos, o impacto das DCNT em muitos pases
em desenvolvimento cresce continuamente. De acordo com a OMS (2005), as DCNT e a
pobreza criam um crculo vicioso nos pases de renda mdia e baixa uma vez que impactam
negativamente seu desenvolvimento macroeconmico. As DCNT so responsveis pelo
maior custo econmico repartido entre famlias, sistema de sade e sociedade2.
A anlise da situao de sade nacional revela que so enormes os desafios colocados
aos governos e aos gestores de sade para garantir direitos de cidadania e de melhor
qualidade de vida s suas populaes. Contudo, as investigaes e pesquisas realizadas
tambm apontam direes para a reduo dos impactos negativos das condies de vida
da sociedade atual na sade das populaes.
Parece consenso na produo tcnico-cientfica atual a recomendao de que melhorar
a sade de sujeitos e coletividades no conforma um gasto nem to dispendioso quanto
alguns setores da sociedade fazem crer. Ao contrrio, garantir a qualidade de vida da
populao investir no desenvolvimento do pas e faz-lo por intermdio de polticas
pblicas integradas custo-efetivo. Assim, por exemplo, uma Ateno Bsica fortalecida
e resolutiva, a qual opere como parte de uma poltica e de um sistema de sade pblicos,
integrados e integrais, segundo a OMS, pode responder efetivamente a dupla carga de
adoecimento dos pases em desenvolvimento2, 14.
Nessa mesma direo, a experincia de outros pases mostra que o sucesso das intervenes de sade pblica, no que se refere reduo dos fatores de risco e da prevalncia
das DCNT maior medida que sejam realizadas de maneira integrada e abrangente as
aes de promoo da sade e de preveno de DCNT e seus fatores de risco. Trabalha-se,
portanto, com a produo de informaes e anlises da situao de sade, com o planejamento de aes vinculadas a determinado cenrio e populao, com a implementao de
estratgias setoriais e intersetoriais e com a sua avaliao, operando um cuidado integral
das DCNT e seus fatores de risco.
No monitoramento dos FR de DCNT o pas ainda no dispe de sries histricas suficientemente longas e comparveis para avaliar as tendncias. Algumas pesquisas anteriores,
mesmo no sendo inteiramente comparveis, podem propiciar parmetros teis para este
monitoramento. No caso do tabagismo, a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio em 1989,
mostrou prevalncia de 33,1%, e em 2003 a Pesquisa Mundial de Sade no Brasil, com
amostra nacional mostrou declnio para 22,4%15. Os dados aqui apresentados do Vigitel
2006 mostram que a queda se acentuou, e nas capitais a prevalncia de 16,6%. Embora
os dados aqui apresentados no sejam completamente comparveis com os inquritos
anteriores, pode-se inferir uma queda importante na prevalncia do tabagismo no perodo7. Outras evidncias que apiam estes dados, segundo o Vigitel, so o aumento de
ex-fumantes especialmente nas faixas etrias maiores, expressando o abandono crescente
do tabagismo aps 45 anos (dados no mostrados)7. Este declnio pode ser o resultado
358
de maior controle do uso do tabaco, com restries de consumo em lugares pblicos e

proibio da propaganda na televiso, maior divulgao dos malefcios junto mdia16.
Em termos nutricionais, ocorreu aumento da prevalncia de excesso de peso e obesidade nas ltimas dcadas. As pesquisas que fizeram este monitoramento no Brasil foram
o Estudo Nacional da Despesa Familiar (Endef) em 1975, a PNSN em 1989 e a POF em
2003. Entre homens, o excesso de peso aumentou, de 18,6% em 1975, para 29,5% em 1989
e 41,0% em 2003. Entre mulheres, passou de 28,6%, para 40,7%, chegando em 39,2%, nos
mesmos anos, respectivamente. Nestas mesmas pesquisas, a obesidade entre homens
passou de 2,2% para 5,1% e para 8,8%, e em mulheres de 7,8%, a 12,8% e para 12,7% no
mesmo perodo14. Os dados do Vigitel (2006) aqui apresentados reforam estes achados
e mostram que a tendncia continua crescente em homens: excesso de peso 47,4%, obesidade (11,3%). Em mulheres houve estabilizao dos dados em 2006, comparados com
os dados de 2003: de excesso de peso 38,8% e obesidade 11,5%14.
A obesidade e sobrepeso so importantes fatores de risco para DCNT, em especial,
diabetes e doenas cardiovasculares, mostrando a importncia de investir em aes de
promoo de alimentao saudvel, atividade fsica. Da mesma forma, o monitoramento do
Vigitel mostra que estes hbitos ainda no so largamente adotados pela populao adulta
no pas. Os sedentrios somam 29,2% e os ativos no lazer somam 14,9%. A alimentao
saudvel tambm um problema, apenas 23,9% tem consumo regular de frutas legumes
e verduras (FLV) e apenas 7,3% da populao adulta atingiriam os nveis recomendados
pela OMS. O que corrobora as informaes da Pesquisa de Oramento Familiar (POF),
que mostra que de cerca de 140 gramas de FLV o consumo mdio do pas, enquanto as
recomendaes da Estratgia Global de Alimentao saudvel so de em torno de 400
gramas de FLV7, 17, 18.
O alto consumo de lcool descrito como fator de risco para hipertenso, cirrose,
acidente vascular cerebral, cncer de faringe, laringe, esfago e fgado. O alto consumo
de lcool em homens consistente com outros estudos no Brasil e no mundo19, 20.
A vida contempornea expe os indivduos e sociedades a inmeros fatores de risco
comportamentais (tabagismo, alimentao, inatividade fsica, consumo de lcool e outras
drogas) e ao mesmo tempo, reduz-se a ao dos fatores protetores, tais como: o acesso
ampliado a alimentos in natura e de melhor qualidade nutricional, existncia de redes de
suporte social e de espaos pblicos seguros e facilitadores de interao social por meio
de prticas esportivas e/ou culturais, e desenvolvimento de ferramentas no violentas para
mediao de conflitos, dentre outros14. Torna-se importante reforar polticas pblicas que
possam apoiar acesso a hbitos saudveis, como alimentao de boa qualidade, acesso a
espaos pblicos que facilitem a atividade fsica, ambientes livres de fumo, regulamentao
da propaganda do lcool e outras.
As doenas do aparelho circulatrio so as principais causas de morte nos pases
desenvolvidos e nos pases em desenvolvimento. Tem sido observada uma reduo na
incidncia e na morte por estas doenas desde meados da dcada de 1960, nos pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos, na dcada de 1980, o declnio anual da mortalidade por
359
doena isqumica do corao foi por volta de 3,5% para ambos o sexo. Dados do National
Center of Health Statistics (USA) mostraram que em 1997, com a queda da mortalidade
por doenas do corao e o crescimento dos casos de neoplasias, o nmero de bitos
por doenas do aparelho circulatrio foi praticamente igual ao bito por neoplasmas21.
A reduo da mortalidade por doena cerebrovascular tem sido observada nos pases
desenvolvidos22. Nos pases europeus, a reduo da mortalidade por doena isqumica
do corao foi de 2,7% em homens e 2,1% entre as mulheres23.
A anlise da tendncia mostrou uma diminuio no pas, nas taxas de mortalidade
por doenas do aparelho circulatrio, com queda no risco de morte por doena cerebrovascular e doena isqumica do corao.
O atual estudo, de base secundria, apresenta alguns limites, dentre eles a cobertura
ainda incompleta do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) nas regies Norte
e Nordeste do Brasil, embora grande esforo tenha sido conduzido nos ltimos anos para
reduzir estes percentuais, alm de melhoria identificao das causas mal definidas. Outro
limite refere-se ao longo perodo de anlise, incluindo dados codificados segundo a CID
9 e CID 10, podendo haver erros na codificao das causas. Estes fatores podem afetar
as tendncias, especialmente nas regies de menor cobertura do Sistema de Informaes
sobre Mortalidade (SIM).
A tendncia da mortalidade por doena cerebrovascular mostrou declnio nas regies
Sudeste, Sul e Centro-Oeste, em todas as faixas etrias e sexo. Tambm a mortalidade por
doena isqumica do corao (DIC) declinou nas regies Sudeste e Sul, mas aumentou
o risco na regio Centro-Oeste e Nordeste.
Essas tendncias de declnio nas principais causas de morte entre as doenas do aparelho circulatrio provavelmente refletem mudanas no comportamento relacionado ao
controle dos principais fatores de risco, tabagismo, dislipidemia, diabetes e hipertenso
arterial sistmica. importante ressaltar que a morte por doena cerebrovascular mostra
tendncia diferente quando comparada com DIC. A cerebrovascular apresenta queda
ou estabilizao em todas as regies e a DIC somente apresenta queda no Sul e Sudeste.
Sabe-se que a aes de preveno primria e secundria das doenas circulatrias so
mais acessveis nas regies mais ricas, como o Sul e o Sudeste, onde ocorreram redues
significativas da mortalidade. Entendemos que as mudanas nos comportamentos de risco,
so resultante de maior preveno primria e so importantes para reduzir a incidncia
da doena cardiovascular.
Sabe-se que melhores condies socioeconmicas so facilitadores de uma melhor
resposta na reduo da morbidade e mortalidade por doenas circulatrias, outro problema no Brasil consiste nas diferenas regionais de acesso sade.
Os resultados observados neste estudo complementam as mesmas tendncias observadas em estudos anteriores ao ano de 200024, 25.
Segundo a OMS, o diabetes uma das 10 principais causas de morte no mundo, e seu
rpido crescimento no mundo resulta do aumento da populao de idosos, e mudanas
nutricionais. No Brasil, em 1998, estimou-se cerca de 4,9 milhes de diabticos26, e se-
360
gundo o Vigitel em 2006, 5,3% auto-referiram diabetes na populao acima de 18 anos

em capitais. Adotando-se estas prevalncias para o pas, estima-se cerca de 6.399.030
portadores de diabetes27.
Diabetes um importante preditor de mortes prematuras e est associado com o
aumento da mortalidade por doenas cardiovasculares. O efeito adverso do diabetes
estende para todos os componentes do sistema cardiovascular, tanto as grandes artrias,
o corao e rins28. Nos Estados Unidos, estima-se que o diabetes responsvel por 3,6%
a 5,1% das mortes29, 30.
As taxas de mortalidade por diabetes no Brasil em 2006 foram 24/100 mil habitantes,
semelhantes s taxas dos Estados Unidos (24,5/100 mil habitantes)20.
Estudo realizado por Barreto et al.28 em estados das regies Sul e Sudeste, que possuem
melhor qualidade de registro da informao no Sistema de Informaes sobre Mortalidade
(SIM), analisou os bitos por diabetes nesse sistema, levando em considerao os bitos
segundo a causa bsica e causa associadas. Os autores identificaram 4,6% de bitos por
diabetes (causa bsica) e 4,2% de bitos tendo diabetes como causa associada. Os autores
identificaram o crescimento do diabetes nestas regies somando-se s taxas de morte por
diabetes s causas associadas.
O estudo atual apresenta as taxas de mortalidade por diabetes segundo a causa bsica,
podendo estar com taxas subestimadas, caso se considere o diabetes tambm como causa
associada. Nas regies Norte, Nordeste e Centro Oeste o aumento das taxas tambm pode
ser resultante de melhora na captao dos bitos, ou melhoria na cobertura do Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM).
O estudo atual adotou faixas etrias selecionadas, entre 18 a 74 anos. O ponto de corte
aos 74 anos foi utilizado em funo da opo adotada pela lista brasileira de causas de
bitos evitveis, que considerada a expectativa de vida j alcanada pelo pas e o avano
das tecnologias disponveis no acesso s aes de sade31. O conceito de mortes evitveis
se aplica s DCNT, devendo ser aprofundado o debate sobe as mortes prematuras, desnecessrias e incapacidades causadas por estas doenas. O conceito de mortes evitveis
deve ser incorporado e analisado na avaliao de desempenho de servios e sistemas de
sade32. Em sua grande maioria, estes bitos poderiam ser evitados caso as aes fossem
acessveis e oportunas. O paradigma de que as DCNT so ocorrncias inevitveis e consequncia natural, deve ser mudado, para a necessria compreenso da evitabilidade da
maioria destes bitos.
Diferenas regionais nas taxas so parcialmente explicadas pelas profundas desigualdades no acesso aos servios de sade, o que resulta tambm na qualidade e disponibilidade
dos dados. Taxas menores em regies como Norte e Nordeste do Brasil tambm so explicadas por incompletude dos registros, proporo de causas mal definidas nestas regies.
Os servios de sade tambm precisam integrar suas respostas na abordagem dessas
patologias (DCNT) para produo efetiva de resultados positivos. H que organizar
servios que busquem a reorientao dos modelos de ateno sade, buscando maior
qualidade na ateno, capacitao das equipes no manejo destas doenas, seguimento
361
e acompanhamento longitudinal dos casos, apoiar o processo decisrio em evidncias,

respeito qualidade de vida das pessoas e de suas famlias. H de se destacar ainda a
importncia da vigilncia e da anlise da situao de sade, buscando apoiar o planejamento local em dados para a atuao na realidade de sade. O tema das DCNT coloca
a necessidade de se atuar sobre os condicionantes e determinantes de sade articulando
aes mais efetivas do estado visando minimizar as desigualdades, bem como articular
aes intersetoriais. Torna-se necessrio a garantia de polticas pblicas saudveis para
que as opes individuais (quer seja pela alimentao saudvel, atividade fsica, ambientes
livres de fumo) tenham acesso a polticas pblicas promotoras de sade.
Referncias
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363
Tendncias e controle
do cncer e os 20
de Sade no Brasil
Gulnar Azevedo e Silva, Maria Teresa Bustamante Teixeira,

Maximiliano Ribeiro Guerra, Lenildo de Moura
Sumrio
6 Tendncias e controle do cncer e os 20 anos
Resumo
Introduo
Mtodos
Resultados
Discusso
Referncias
365
367
367
370
372
381
383
Resumo
Objetivos: Descrever a tendncia da ocorrncia de cncer no Brasil nos ltimos 20
anos, e analisar a prevalncia dos principais fatores de risco e o acesso s aes de rastreamento e tratamento. Mtodos: A incidncia de cncer no Brasil comparada com a
de outros pases foi obtida com base nos dados dos Registros de Cncer de Base Populacional publicados pela Agncia Internacional para Pesquisa em Cncer (IARC) em 2007.
A partir dos dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), foram calculados
os coeficientes de mortalidade para o total e tipos principais padronizados por idade entre
1980 a 2005, e foram calculados os coeficientes de regresso segundo sexo. Para cidades
selecionadas, foram descritas as prevalncias dos principais fatores de risco e proteo
para o cncer e outras doenas crnicas, estimadas nos inquritos populacionais recentes.
As coberturas relatadas dos exames de rastreamento para os cnceres do colo do tero e
da mama foram comentadas. Foram utilizados dados de assistncia hospitalar e ambulatorial para avaliar o acesso ao tratamento na rede do Sistema nico de Sade (SUS).
Resultados: Os dados de incidncia podem ser considerados altos quando comparados
a outras regies do mundo. A mortalidade para os principais tipos de cncer ascendente,
com exceo do cncer de estmago, em ambos os sexos, e do cncer de esfago, entre
mulheres. Exposies de risco so prevalentes nas cinco cidades selecionadas. Houve
melhora de acesso s aes de rastreamento do cncer do colo do tero e da mama, e
o investimento do SUS no tratamento especializado tem sido crescente. Concluses:
Os dados apresentados mostram que o cncer uma causa importante de morbi-mortalidade no pas e evidenciam as desigualdades de acesso a servios de diagnstico e
tratamento. O uso dos sistemas de informao do SUS essencial para o aprimoramento
das aes de preveno e controle.
Palavras-chave: Neoplasias malignas, mortalidade, incidncia, preveno, rastreamento, acesso a servios.
Introduo
No Brasil, as neoplasias malignas representam o segundo grupo de causa de bito, aps
as doenas cardiovasculares. O progressivo aumento da populao idosa no pas acarretar em um aumento expressivo na prevalncia do cncer. Isso demanda dos gestores do
Sistema nico de Sade (SUS) a elaborao de polticas de controle focadas fortemente
na preveno, mas que garantam tambm oferta adequada de ateno a indivduos sob
risco ou portadores da doena. Tais polticas devem estar alinhadas ao princpio da integralidade do SUS, abrangendo a promoo da sade, o rastreamento, a deteco precoce,
a assistncia aos pacientes e os cuidados paliativos.
Visando subsidiar essas polticas, essencial uma anlise da situao de sade que
englobe o peso do cncer e de seus fatores determinantes ou desencadeantes no perfil
367
Tendncias e controle do cncer e os 20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil
epidemiolgico da populao brasileira. Entretanto, a medida do peso de uma doena

no um procedimento simples e nem sempre os indicadores disponveis so capazes de
expressar a real magnitude do problema em todos os seus aspectos, considerando desde
o nvel individual, os sistemas de sade e a sociedade como um todo. Em epidemiologia,
so utilizadas vrias medidas para avaliar o peso de uma doena nas populaes, as quais
podem ser aplicadas ao cncer e s condies inerentes determinao do mesmo. Partese, assim, do entendimento de que a incidncia do cncer a medida mais direta do peso
das exposies carcinognicas no nvel da populao, enquanto a mortalidade o reflexo
da incidncia da doena, bem como de seu prognstico que, por sua vez, depende da
efetividade do tratamento1.
Apesar da grande contribuio que o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)
traz para o conhecimento do perfil epidemiolgico das populaes, essencial, no caso
das neoplasias malignas, que se conhea tambm a incidncia. Apenas as informaes
sobre bito no permitem o entendimento real da magnitude do problema, uma vez que
existem diferenas entre os vrios tipos de cncer, em funo da letalidade e sobrevida.
Para os tumores muito letais, a mortalidade pode representar uma boa aproximao do que
seria a incidncia. No entanto, em se tratando de tumores de melhor prognstico, como,
por exemplo, os de mama feminina e prstata, apenas a mortalidade no expressa a carga
da doena. Com o avano da medicina e com a melhoria do diagnstico e do tratamento,
a relao entre incidncia e mortalidade vem se alterando nas ltimas dcadas. Alguns
tipos de tumores malignos tm sido diagnosticados em fases precoces, o que possibilita
tratamento mais efetivo, e, consequentemente, reduo da letalidade.
Foi justamente com o intuito de preencher a lacuna quanto incidncia de neoplasias
malignas que surgiram os registros de cncer. Em diversos pases, estes registros tm se
consolidado e integram, de forma efetiva, o sistema de informao sobre o cncer, desempenhando papel fundamental na vigilncia epidemiolgica do cncer e atuando como
fonte imprescindvel para o desenvolvimento de pesquisas epidemiolgicas e clnicas,
assim como para planejamento e avaliao das aes de controle da doena.
Os registros de cncer podem ser classificados como de dois tipos, conforme a padronizao internacional: os Registros Hospitalares de Cncer (RHC) e os Registros de
Cncer de Base Populacional (RCBP). Os RHC renem informaes que tm por finalidade a avaliao da qualidade da assistncia prestada em determinado hospital ou num
conjunto destes2, enquanto que os RCBP produzem informaes que permitem descrever
e monitorar o perfil da incidncia do cncer em uma populao geograficamente definida3. Os RHC permitem o acesso a informaes demogrficas, caractersticas do tumor,
alm do estado geral dos pacientes ao longo do tempo, permitindo a coleta de dados
necessrios para a realizao de estudos de estimativa de sobrevida. No incio dos anos
1980, foi implantado no Instituto Nacional de Cncer (Inca) o primeiro RHC brasileiro2.
Os RCBP surgiram no Brasil na dcada de 1960 nas cidades de Recife e So Paulo. No
final dos anos 1980, existiam seis RCBP distribudos entre as cinco macrorregies geogrficas; nos anos 1990 surgiram outros e, em 2003, havia 22 RCBP em atividade no Brasil3.
368
Para a elaborao de polticas de sade, alm dos dados referentes incidncia e mortalidade por cncer, tambm importante conhecer a frequncia dos fatores associados ao
aparecimento do cncer. Nos ltimos 60 anos, o conhecimento cientfico sobre a causalidade dos vrios tipos de cncer vem sendo acumulado, agregando resultados de estudos
oriundos, principalmente, das reas mdica, biolgica, social e epidemiolgica. No h
dvida de que o aparecimento do cncer fruto de um processo complexo e multicausal
de interao entre a susceptibilidade gentica e a exposio a agentes externos, os quais
so altamente determinados por fatores sociais, culturais e econmicos.
As evidncias cientficas levantadas e analisadas a partir de resultados de estudos
com base populacional so periodicamente avaliadas pela Agncia Internacional para
Pesquisa em Cncer da Organizao Mundial da Sade (IARC/OMS) e, a partir da, critrios para classificao dos agentes considerados cancergenos so estabelecidos4. Entre
estes, destacam-se no s pela fora de associao, como tambm por serem prevalentes
entre populaes de todas as regies do mundo: o uso de tabaco, fatores da dieta, agentes
infecciosos, substncias e processos ocupacionais e ambientais, obesidade, sedentarismo,
lcool, e outros5, 6.
importante realar que, em pases em desenvolvimento, ainda no se dispem de
estimativas objetivas que indiquem o peso relativo dos fatores externos na ocorrncia de
cncer, mas, sem dvida, os agentes infecciosos exercem ainda um peso considervel7, 8.
O grande movimento global que levou escolha de estratgias de preveno primria de vrias doenas crnicas9 preconiza a implementao de intervenes que podem
ser muito efetivas para reduzir a prevalncia de fatores de risco como tabagismo, dieta
inadequada, inatividade fsica, sobrepeso/obesidade e consumo de lcool. Considerando
o peso que estes fatores exercem sobre o risco de adoecer por cncer, espera-se que um
grande investimento do governo brasileiro na reduo destas exposies na populao
ter impacto significante nos custos econmicos e sociais das doenas crnicas no pas,
entre elas o cncer10.
Como forma de contribuir na avaliao do SUS em seus 20 anos de criao, este captulo aborda o cncer, contemplando aspectos do risco, ocorrncia e acesso a aes de
preveno e controle. So objetivos do presente trabalho: descrever a incidncia de cncer
no Brasil comparada a de outros pases; analisar as tendncias da mortalidade por cncer
no Brasil; apresentar dados sobre prevalncia dos principais fatores de risco e proteo
para o cncer na populao brasileira e outras doenas crnicas estimada em inquritos
epidemiolgicos, descrever a cobertura das aes para rastreamento dos cnceres do colo
do tero e da mama entre mulheres brasileiras informada nos inquritos populacionais e
avaliar indicadores selecionados de acesso ao rastreamento e ao tratamento especializado
em cncer.
369
Mtodos
Incidncia de cncer
Como forma de exemplificar e estimular o uso das informaes geradas pelos registros
de cncer so apresentados os coeficientes de incidncia dos principais tipos de cncer
fornecidos pelos RCBP em funcionamento no Brasil no final da dcada de 1990, utilizandose apenas os dados dos registros com dois anos ou mais de informaes consolidadas.
So apresentados tambm os coeficientes de incidncia para os principais tipos de
cncer, em cada sexo, informados pelos quatro RCBP brasileiros que foram includos na
publicao mais recente da IARC11, que condensa informaes provenientes de 300 populaes, 225 registros e 60 pases. Estes coeficientes so comparados queles das regies
do mundo com incidncia de cncer mais alta e mais baixa.
Mortalidade por cncer

Os dados de bito foram obtidos no Sistema de Informaes sobre Mortalidade12.
Para o conjunto de cncer e para os principais tipos, foram calculados coeficientes padronizados segundo sexo, tomando-se como populao padro a populao mundial13 e
foi feita anlise de tendncias.
Prevalncia de fatores de risco e proteo

Para avaliar a prevalncia de fatores de risco e proteo no Brasil, foram utilizadas as
informaes produzidas pelos inquritos domiciliares nacionais que mediram morbidade
referida e/ou fatores de risco para doenas crnicas que tiveram incio no Brasil na dcada de 1980. Entre 1987 e 1988, o IBGE realizou a Pesquisa sobre Oramento Familiar
(POF), que coletou informaes sobre gastos com sade e hbitos alimentares nas capitais
brasileiras. A Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN) levantou dados de peso
e altura e dados sobre alimentao e nutrio em 198914.
Entre 2002 e 2005, o Instituto Nacional do Cncer (Inca), em parceria com a Secretaria
de Vigilncia em Sade (SVS/MS), realizou o Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Agravos no Transmissveis, cobrindo 17 capitais
e o Distrito Federal15. Ao mesmo tempo, em 2003, sob a coordenao de uma equipe da
Fundao Oswaldo Cruz, foi conduzida a Pesquisa Mundial de Sade (PMS), nos moldes
propostos pela OMS, que analisou dados de morbidade referida, acesso a servios de
sade e fatores de risco para doenas crnicas em mbito nacional16. Em 2006, foi implementado o Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas
por Inqurito Telefnico (Vigitel)17.
Como forma de ilustrar a potencialidade dos inquritos populacionais recentes no
pas, foram selecionadas informaes coletadas referentes ao tabagismo e ao consumo
370
de frutas (como indicador de qualidade alimentar) em cinco capitais distribudas pelas

cinco regies do pas. Os dados so oriundos de dois inquritos distintos: Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos
No-Transmissveis, realizado em 17 capitais e Distrito Federal entre 2002-200515, e o
Inqurito de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico Vigitel, realizado em 200717.
Os dados destacados destes inquritos, assim como uma grande variedade de outras
informaes, encontram-se disponveis nos respectivos sites institucionais15, 17. As estimativas de prevalncia selecionadas no permitem comparao direta, pois as idades de
incio das populaes estudadas so diferentes (15 e 18 anos ou mais) e as metodologias
para coleta de dados foram distintas: no primeiro inqurito foram feitas entrevistas domiciliares e no segundo inqurito as entrevistas foram telefnicas.
Cobertura das aes de rastreamento dos

cnceres do colo do tero e da mama
Para analisar a cobertura informada das aes de rastreamento dos cnceres do colo
do tero e da mama, foram revistos os dados dos inquritos populacionais citados, especificamente em relao ao percentual de cobertura segundo algumas caractersticas que
marcam diferenas no acesso.
A partir das bases de dados do Sistema de Informao Ambulatorial12, para o perodo
de 2000 a 2007, Brasil e regies, foram estimadas as razes anuais entre o nmero total de
exames e o nmero de mulheres pertencentes s populaes-alvo, considerando as idades
de incio preconizadas pelo Ministrio da Sade para os rastreamentos do cncer do colo
do tero e da mama. Para o cncer do colo do tero, o rastreamento indicado para mulheres entre 25 a 59 anos. No caso do rastreamento do cncer da mama, recomenda-se, a
partir dos 40 anos, o exame clnico das mamas (com mamografia subsequente caso este
exame esteja alterado) e, entre 50-69 anos, recomenda-se a mamografia com periodicidade de at dois anos18. Dividiu-se ento o total de procedimentos com cdigo 1201101
(exame citopatolgico crvico-vaginal) pelo total da populao feminina com 25 anos e
mais, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE (dados disponveis
no site do Datasus), e o total de procedimentos com cdigo 13092022 (mamografia) pelo
total da populao feminina com 40 anos ou mais.
Acesso ao tratamento especializado em cncer

Foram calculadas as propores de internaes contidas no Sistema de Informaes
Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS)12 para o total de neoplasias e principais
tipos entre 2002 e 2005 para o Brasil e grandes regies.
A distribuio por unidades federativas dos servios de radioterapia e quimioterapia
credenciados no SUS e em funcionamento, que constam entre as Autorizaes de Proce-
371
dimentos de Alta Complexidade em Oncologia (Apac-Onco) do SIA-SUS foi referenciada

em mapas em separado.
Resultados
A incidncia de cncer no Brasil
Com base na anlise dos dados dos RCBP em funcionamento no Brasil no final da
dcada de 1990, utilizando-se apenas os dados dos registros com dois anos ou mais de
informaes consolidadas, foram constatadas que as maiores taxas mdias de incidncia
de neoplasias, para o sexo masculino, se encontravam na cidade de So Paulo (1997-1998;
391,0/100 mil) e, para o sexo feminino, no Distrito Federal (1996-1998; 374,9/100 mil).
Em homens, os tumores mais frequentes foram de prstata, pulmo, estmago, clon e
reto e esfago e, em mulheres, predominou o cncer de mama, seguido pelo cncer de
colo uterino, clon e reto, pulmo e estmago. A partir dos dados disponveis nestes RCBP,
foi possvel perceber, tambm, a existncia de variaes na frequncia da distribuio das
diversas localizaes de cncer, de acordo com as regies do pas3.
Para o cncer de pulmo, no perodo entre 1998 e 2002, as maiores incidncias foram
observadas nos registros norte-americanos, tanto para o sexo masculino, quanto para o sexo
feminino, as quais corresponderam a cerca de 3-5 vezes aos valores das maiores incidncias
evidenciadas nos registros brasileiros (para homens em So Paulo: 33,5/100 mil e para mulheres em Braslia: 12,5/100 mil). As menores incidncias entre homens foram constatadas
na ndia, no Peru e em Uganda e, entre as mulheres, na Arglia, Tunsia e ndia (Tabela 6.1).
372
Tabela 6.1 C
oeficientes de incidncia de cncer de pulmo em cidades brasileiras e regies
de mais alta e mais baixa incidncia do mundo, segundo sexo, 1998-2002
Incidncia*
Regio
Homens
Mulheres
EUA, Louisiana, Nova Orleans: Pop. negra
96,6a
34,9
EUA, Louisiana: Pop. negra
91,7
33,5
EUA, Kentucky
90,1a
50,3b
EUA, Pennsylvania: Pop. negra
85,9
46,8b
EUA, West Virginia
77,9
46,3b
Brasil, So Paulo
33,5
12,5
Brasil, Braslia
26,8
11,7
Brasil, Cuiab
26,3
10,4
Brasil, Goinia
21,0
10,0
ndia, Poona
6,1
3,0
Peru, Trujillo
5,9c
4,8
Uganda, Kyadondo Condado
4,8c
3,8c
Tunsia, Centre, Sousse
37,1
1,7d
Arglia, Setif
19,9
1,7d
9,9
1,7d
India, Trivandrum
* Por 100.000 habitantes ajustada por idade pela populao mundial .

Taxas mais altas: aem homens e bem mulheres; taxas mais baixas: cem homens e dem mulheres.
Fonte: Cancer Incidence in Five Continents, vol. IX, IARC11.
13
Em relao ao cncer de mama feminino, as mais elevadas taxas de incidncia foram

identificadas nos registros norte-americanos, sendo o maior valor observado na populao
nativa do Hava. Entre as cidades brasileiras, So Paulo exibiu a maior incidncia (80,8/100 mil
mulheres), comparvel s taxas observadas nos registros de regies desenvolvidas. As menores taxas de incidncia foram evidenciadas em registros de pases asiticos (Tabela 6.2).
Tabela 6.2 C
oeficientes de incidncia de cncer de mama feminina em cidades
brasileiras e regies de mais alta e baixa incidncia no mundo, 1998-2002
Regio
Incidncia*
EUA, Hawaii: Havaianas
118,9
EUA, District of Columbia: Brancas
115,2
EUA, California, So Francisco: Brancas no-hispnicas
110,9
Brasil, So Paulo
80,8
Brasil, Braslia
68,7
Brasil, Goinia
53,8
Brasil, Cuiab
51,7
China, Zhongshan
15,4
China, Jiashan
14,7
Oman: Omani
14,6
* Por 100.000 mulheres ajustada por idade pela populao mundial13.

373
Os registros norte-americanos tambm apresentaram as maiores taxas de incidncia

de cncer de prstata, que foram cerca de duas vezes mais elevadas que a maior taxa
constatada para os registros brasileiros (Braslia: 101,5/100 mil homens).
Para o cncer de colo de tero, os registros brasileiros apresentaram taxas de incidncia
por 100 mil mulheres ainda bastante expressivas (Braslia: 37,7; Cuiab: 37,7; Goinia:
33,9; So Paulo: 21,1), prximas s observadas em pases da frica e no Peru (Tabela 6.3).
Tabela 6.3 C
oeficientes de incidncia de cncer do colo do tero em cidades brasileiras
e regies de mais alta e baixa incidncia no mundo, 1998-2002
Regio
Incidncia*
Zimbabowe, Harare: Africanas
47,3
Uganda, Kyadondo Condado
45,8
Peru, Trujillo
43,9
Brasil, Braslia
37,7
Brasil, Cuiab
37,7
Brasil, Goinia
33,9
Brasil, So Paulo
21,1
Israel: No-judias
2,4
China, Jiashan,
2,4
Egito, Gharbiah
2,1
* Por 100.000 mulheres ajustada por idade pela populao mundial13.

Enquanto os registros asiticos apresentaram as maiores taxas de incidncia de cncer

de estmago por 100 mil habitantes para ambos os sexos, no Brasil, as maiores incidncias
para ambos os sexos foram observadas em So Paulo.
Para o cncer de clon, os registros indianos exibiram as menores incidncias e os
registros norte-americanos as maiores incidncias, tanto para os homens, quanto para
as mulheres. No Brasil, So Paulo apresentou a maior taxa de incidncia por 100 mil
habitantes para ambos os sexos (homens: 19,3 e mulheres: 15,9), seguida por Braslia
(homens: 15,3 e mulheres: 14,9).
No que se refere ao cncer de reto, a maior incidncia para ambos os sexos foi constatada em registro canadense (31,6 por 100 mil homens e 21,3 por 100 mil mulheres),
sendo que os registros asiticos tiveram as menores incidncias. No Brasil, So Paulo
apresentou as maiores taxas de incidncia por 100 mil habitantes para ambos os sexos
(homens: 12,7 e mulheres: 9,2).
Para o cncer de esfago no sexo masculino, os registros asiticos apresentaram as
maiores taxas de incidncia por 100 mil homens (China, Jiashan: 20,2; China, Zhongshan:
16,5; Japo, Miyagi: 15,4), valores estes relativamente prximos daqueles evidenciados para
as maiores incidncias observadas nos registros brasileiros (Braslia: 13,1 e So Paulo: 12,0).
374
A mortalidade por cncer no Brasil

O conjunto de causas de bito representado por doenas cardiovasculares, neoplasias
e doenas do aparelho respiratrio correspondeu a cerca de 58,5% do total de bitos
relativos a todas as faixas etrias em 2005, com variaes entre as regies do pas (Norte:
46,5%; Nordeste: 55,9%; Sudeste: 60,8%; Sul: 62,5%; e Centro-Oeste: 55,7%).
O grupo de causas classificadas como neoplasias foi responsvel por 16,3% do total
de bitos conhecidos para o ano de 2005.
Quando consideradas as principais causas especficas de bito, segundo a Classificao Internacional de Doenas para o Brasil (CID-BR 10), destacaram-se os cnceres de
pulmo, prstata e estmago, entre os homens, e os de mama, pulmo, clon, reto e nus
e, ainda, os de colo do tero e estmago, entre as mulheres.
Foi observada uma tendncia de crescimento das taxas de mortalidade por cncer,
padronizadas por idade pela populao mundial13, para ambos os sexos no perodo de
1980 a 2005, sendo verificadas taxas mais elevadas para o sexo masculino.
Quando analisadas as taxas de mortalidade por cncer, segundo suas principais localizaes, foi possvel observar que, para o sexo masculino no ano de 2005, sobressaram
os cnceres de pulmo, prstata, estmago, esfago e clon-retal, destacando-se uma
tendncia ascendente, considerando todo o perodo (1980-2005), para os de pulmo,
prstata e clon-retal e uma diminuio para o cncer de estmago, enquanto que o
cncer de esfago manteve-se estvel (Figura 6.1).
Figura 6.1 Tendncia da mortalidade* por cncer em homens, segundo as
principais localizaes topogrficas, Brasil, 1980-2005
20
Taxas por 100 mil homens
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Ano
Pulmo
Prstata
Estmago
Clon e Reto
Esfago
375
Localizao Coeficiente de regresso linear

Topogrfica
(Beta)
Valor de p
Tendncia
Pulmo
+ 0,101
<0,001
Crescente
Prstata
+ 0,282
<0,001
Crescente
Estmago
- 0,023
<0,001
Decrescente
Clon e Reto
+ 0,094
<0,001
Crescente
Esfago
+ 0,008
0,185
Estvel
*ajustada por idade pela populao mundial13

Fonte: SIM/DATASUS/MS, 200812
Entre as mulheres, as neoplasias responsveis pelas maiores taxas de mortalidade,

em 2005, foram as de mama, pulmo, clon-retal, colo do tero, estmago e esfago.
Os cnceres de mama, pulmo, colo do tero e colorretal exibiram, neste perodo, uma
tendncia ascendente, enquanto que os de estmago e esfago apresentaram uma tendncia decrescente (Figura 6.2). Destaca-se que a tendncia da mortalidade para o cncer de
colo do tero, incluindo apenas bitos correspondentes ao cdigo C53 da Classificao
Internacional de Doenas, 10 reviso (CID-10), foi ascendente. No entanto, quando
somados os bitos classificados como tero poro no especificada (C55 da CID-10),
observou-se uma tendncia descendente (Beta= -0,046 p=0,00004).
Figura 6.2 Tendncia da mortalidade* por cncer em mulheres, segundo
as principais localizaes topogrficas, Brasil, 1980-2005
14
Taxas por 100 mil mulheres
12
10
8
6
4
2
0
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Ano
Mama
376
Pulmo
Clon_Reto
Colo de tero
2004
Localizao Coeficiente de regresso linear

Topogrfica
Beta
Valor de p
Tendncia
Mama
+ 0,116
<0,001
Crescente
Pulmo
+ 0,131
<0,001
Crescente
Clon e Reto
+ 0,066
<0,001
Crescente
Colo do tero
+ 0,009
0,0455
Crescente
Estmago
- 0,011
<0,001
Decrescente
Esfago
- 0,010
<0,001
Decrescente
*ajustada por idade pela populao mundial13.

Fonte: SIM/DATASUS/MS, 200812.
A prevalncia de fatores de risco e

proteo para o cncer no Brasil
Em ambos os inquritos analisados, a prevalncia de tabagismo observada ainda
maior entre homens nas cinco capitais e Porto Alegre apresenta os mais altos percentuais
em ambos os sexos (Tabela 6.4).
Tabela 6.4 P
ercentual de fumantes regulares por sexo, capitais selecionadas,
dados de inquritos nacionaisa,b, Brasil, 2002-2005a e 2007b
15 anos ou maisa
18 anos ou maisb
Masculino
% (IC 95%)
Feminino
% (IC 95%)
Masculino
% (IC 95%)
Distrito Federal
20,8 (17,1-24,4)
14,6 (12,6-16,7)
24,8 (19,4-30,2)
9,1 (7,1-11,1)
Porto Alegre
28,2 (24,1-32,2)
22,9 (19,7-26,1)
23,6 (18,5-28,7)
20,1 (16,9-23,4)
Manaus
24,2 (21,1-27,3)
12,0 (10,1-14,0)
22,9 (18,7-27,2)
10,2 (7,4-13,0)
Recife
21,9 (18,0-25,7)
14,1 (11,2-16,9)
22,3 (16,5-28,1)
10,8 (7,5-14,0)
Rio de Janeiro
19,8 (17,3-22,3)
15,9 (13,9-17,9)
16,5 (12,7-20,3)
15,3 (12,2-18,4)
Capital
Feminino
% (IC 95%)
Fonte: Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos No-Transmissveis, 2002-200515. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/vigilancia/fatores_de_risco.html
b
Fonte: Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico Vigitel 200717. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vigitel2007
a
Nestes mesmos inquritos, entre as cinco capitais selecionadas, o consumo de frutas

maior entre mulheres nas cinco cidades selecionadas, sendo mais alto em Recife no
primeiro inqurito, diferentemente do verificado no segundo inqurito que aponta maior
consumo em Porto Alegre.
377
Rastreamento de cncer
No Brasil, o Ministrio da Sade recomenda o rastreamento populacional para os
cnceres do colo do tero e da mama e as orientaes especficas podem ser conferidas
em documentos produzidos pelo Instituto Nacional de Cncer18.
Os dados gerados nos inquritos epidemiolgicos de abrangncia nacional permitiram
avaliar o percentual de cobertura informada dos exames empregados no rastreamento
para os cnceres do colo (exame de Papanicolaou) e da mama (exame clnico das mamas
e mamografia).
A Tabela 6.5 apresenta o percentual de mulheres que informaram ter realizado exames
de rastreamento para cncer do colo do tero, por nvel de escolaridade, tomando-se
como ponto de corte ter ensino fundamental completo, segundo dados levantados pelo
Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas
e Agravos No-Transmissveis conduzido pelo INCA/SVS entre 2002-200515. Nas cinco
cidades, mais de 80% das mulheres com escolaridade mais alta informaram ter realizado
exame preventivo ginecolgico nos ltimos trs anos.
Tabela 6.5 P
ercentual de mulheres (25 a 59 anos) que realizaram exame
de Papanicolaou nos ltimos trs anos, segundo escolaridade,
em capitais brasileiras selecionadas, 2002-2005
Escolaridade (ensino fundamental) Incompleto completo e mais
Capital
(IC 95%)
(IC 95%)
Distrito Federal
69,9
(64,1-75,8)
87,4
(83,8-90,9)
Porto Alegre
78,7
(71,8-85,7)
90,2
(87,3-93,1)
Manaus
76,2
(70,8-81,6)
90,3
(86,9-93,8)
Recife
79,3
(72,5-86,1)
81,1
(76,0-86,1)
Rio de Janeiro
70,6
(65,8-75,3)
89,2
(87,0-91,3)
Fonte: Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos No-Transmissveis, 2002-200515. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/vigilancia/fatores_de_risco.html
Os dados do mesmo inqurito sobre o local de realizao de mamografia, dentro da

faixa etria e periodicidade preconizadas pelo Ministrio da Sade, mostram que a maior
parte destes exames so realizadas em servios da Rede SUS.
No perodo de 2000 a 2007, foram realizados 83.491.754 exames citopatolgicos no
Sistema nico de Sade, sendo que destes, 34.689.005 (42%) foram feitos na regio Sudeste e 25.322.431(30%) na regio Nordeste. A Figura 6.3 apresenta o nmero total de
exames citopatolgicos crvico-vaginais (Papanicolaou) dividido pelo total da populao
feminina com 25 anos ou mais para o Brasil e regies. Houve aumento destes exames no
perodo de 2000 a 2007, especialmente nas regies Norte, Centro-Oeste e Sul.
378
Figura 6.3 Razo entre exames citopatolgicos crvico-vaginais em

mulheres (25 anos ou mais) e a populao feminina nesta
mesma faixa etria, Brasil e regies, 2000 2007
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Sul
Regio Centro-Oeste
Brasil
2007
Fonte: SIA-SUS/ Datasus/MS12.
Quanto ao exame de mamografia, foram realizadas 209.480.389 exames no SUS em

mulheres acima de 40 anos, sendo que destes, 99.099.103 (47,3%) foram feitos na regio Sudeste, 52.987.344 (25,3%) na regio Nordeste, 33.842.731 (16,2%) na regio Sul,
12.585.635 (6,0%) na regio Centro-Oeste e 10.965.576 (5,2%) na regio Norte. A relao
entre o nmero total de mamografias realizadas e a populao feminina de 40 anos e mais
no Brasil e Regies entre 2000 a 2007 se encontra no Figura 6.4. Da mesma forma que
para os exames de Papanicolaou, houve aumento de mamografias em todas as regies do
pas, em especial na regio Sul.
379
Figura 6.4 Razo entre exames de mamografia em mulheres (40 anos e mais) e a
populao feminina nesta faixa etria, Brasil e regies, 2000 2007
12
10
8
6
4
2
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Acesso ao tratamento especializado em cncer

As neoplasias foram responsveis por 6,6% internaes registradas no Sistema de
Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) em todo o pas entre
2002 e 2005. Destas, as neoplasias de mama, colo do tero e de boca e faringe so as que
mais contribuem para a morbidade hospitalar.
Na Figura 6.5, so apresentadas as distribuies de servios de quimioterapia e radioterapia, respectivamente, credenciados no SUS e registrados nas Autorizaes de Procedimentos de Alta Complexidade em Oncologia (Apac-Onco) disponveis no SIA/SUS.
Percebe-se a grande concentrao destes servios nas regies Sudeste e Sul, e a ausncia
dos mesmos na regio Norte.
380
Figura 6.5 Distribuio dos Servios de Quimioterapia e Radioterapia no Brasil, 2008
Servios de
Quimioterapia
Servios de
Radioterapia
Discusso
O cncer, de uma forma geral, tem assumido, cada vez mais, grande relevncia no cenrio da sade coletiva nacional, representando, na atualidade, a segunda causa de bito
identificada na populao brasileira. Os coeficientes de incidncia para os principais tipos
segundo sexo podem ser considerados de intermedirios a altos, se comparados com os
de outras regies do mundo que se caracterizam como de alta incidncia.
A distribuio do cncer no Brasil sugere um processo de transio epidemiolgica
em andamento, representado por um aumento dos tipos associados a melhores condies socioeconmicas, tais como os tumores de mama, prstata, e cncer colorretal e,
simultaneamente, uma persistncia de coeficientes de incidncia elevados de tumores
que geralmente guardam relao com a pobreza, como o caso dos cnceres do colo do
tero, pnis, estmago e cavidade oral19.
A tendncia de mortalidade geral para o cncer, quando ajustada por idade pela
populao padro mundial, mostra aumento entre 1980 a 2005. Entre os tipos que mais
levam ao bito, com exceo de estmago em ambos os sexos e esfago entre mulheres, as
curvas de mortalidade ainda so ascendentes neste perodo. Com respeito mortalidade
por cncer do colo do tero, observa-se que quando feita correo, incluindo todos os
bitos classificados como tero poro no especificada, a tendncia da mortalidade
para todo o pas levemente declinante, o que pode refletir melhora no preenchimento
do atestado de bito e aumento de acesso a servios de deteco precoce.
Recentemente, alguns autores tm chamado a ateno para o comportamento diferenciado detectado em relao mortalidade por cncer de pulmo no Brasil segundo
sexo. Tendncia inversa vem sendo relatada entre a populao at 60 anos de idade, com
381
queda para homens e aumento para mulheres20, sendo mais evidente entre indivduos de
40 a 59 anos na regio Sudeste no perodo entre 1996 e 200321.
Da mesma forma, comportamento diferenciado do observado para todo o pas foi
verificado em relao ao cncer do colo do tero, sendo possvel constatar queda da
mortalidade em algumas capitais, como no municpio de So Paulo22, 23, ou mesmo em
alguns estados como o observado no Paran24.
Os dados levantados nos inquritos epidemiolgicos brasileiros tm permitido uma
aproximao da prevalncia de fatores ou condies de risco e proteo para o cncer e
outras condies crnicas, assim como uma avaliao sobre morbidade referida, acesso
e grau de satisfao com a assistncia recebida, percepo de sade e qualidade de vida.
Estas informaes so especialmente importantes no campo da preveno do cncer e
demais doenas crnicas no-transmissveis.
Nos ltimos cinco anos, as informaes provenientes dos inquritos epidemiolgicos
mostram que os problemas de sade distribuem-se de maneira desigual entre indivduos
de classes sociais distintas e se concentram entre os grupos sociais menos privilegiados,
sendo que a magnitude das desigualdades observada maior do que a de outros pases25.
Mostram, ainda, que vrias exposies consideradas de risco para o cncer so amplamente prevalentes no pas, o que intensifica a necessidade de organizao de medidas de
preveno e monitoramento18.
Os indicadores mais recentes estimados sobre tabagismo para o pas indicam tendncia
marcada de queda. A comparao dos dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio
(PNSN) realizada em 1989 (Ministrio da Sade/Instituto Nacional de Alimentao e
Nutrio, 1990) com os resultados da Pesquisa Mundial de Sade (PMS) de 2003 aponta
uma diminuio de 35% na prevalncia de tabagismo (2,5% ao ano) nos indivduos de
18 anos e mais26.
Os dados levantados na PMS em 2003 para todo o Brasil constataram que 41% dos
indivduos adultos relataram ter consumido frutas, porm, o consumo maior nas reas
urbanas e aumenta com a idade, escolaridade e com o nmero de bens no domiclio27.
Tal constatao mostra claramente que a qualidade da alimentao melhor nos estratos
populacionais de maior nvel socioeconmico.
Estudos que analisaram os dados de inquritos populacionais de abrangncia nacional
relativos cobertura do exame de Papanicolaou e da mamografia evidenciaram importante aumento nos percentuais de acesso, se comparados aos poucos dados disponveis
no incio da dcada de 1980. Segundo Leal e colaboradores28, a cobertura destes exames
relatada pelas mulheres nos ltimos trs anos foi estimada para todo o pas em 65% para
o preventivo ginecolgico entre mulheres de 18 a 69 anos e em 47% para a mamografia
entre as mulheres de 40 a 69 anos. Estes autores verificaram que os municpios maiores
tiveram cobertura melhor. Para o exame de Papanicolaou, por exemplo, o percentual de
cobertura em municpios com menos de 50 mil habitantes foi de 56,8%, ao passo que
nos municpios com mais de 400 mil habitantes foi de 72,3%. No caso da mamografia,
tal percentual foi de 34,2% e de 62,3%, respectivamente.
382
Com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) 2003 foi
possvel concluir que, entre mulheres com 25 anos ou mais, 76% referiram ter feito exame
de Papanicolaou nos ltimos cinco anos e os principais fatores preditivos para realizao
do exame foram: ter filhos, ter tido consulta mdica no ltimo ano, renda elevada, mdio
e alto grau de escolaridade, ter plano de sade e morar em zona urbana29.
Para que se tenha melhor aproveitamento dos recursos do SUS, com uso racional
dos servios, a articulao entre os diversos nveis de ateno se torna fundamental para
assegurar efetividade s aes de rastreamento. Uma das principais questes, neste caso,
estruturar a linha de cuidado e garantir o seguimento das mulheres que apresentam
alteraes nos exames30.
O investimento dos servios pblicos de sade com o diagnstico e tratamento do
cncer tem sido crescente nos ltimos anos. Embora esteja ocorrendo, mais recentemente,
uma diminuio da mortalidade para alguns tipos de cncer, onde a rede de sade funciona com algum grau de resolutividade, so ntidas as desigualdades de acesso que podem
definitivamente interferir nas possibilidades de cura ou de melhora da qualidade de vida.
O uso das informaes contidas nos sistemas de informao do SUS deve ser estimulado entre os gestores de sade e pesquisadores da rea e, assim, se constituir como
ferramenta e subsdio indispensvel para o planejamento das aes de preveno e controle
do cncer em todo o pas.
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384
Tendncias das condies

de sade e uso de
servios de sade da
populao idosa
brasileira: 20 anos de
Maria Fernanda Lima-Costa, Divane Leite Matos
Sumrio
7 Tendncias das condies de sade e uso de
servios de sade da populao idosa brasileira:
20 anos de Sistema nico de Sade
Resumo
Introduo
Metodologia
Resultados
Discusso
Agradecimentos
Referncias
385
387
387
388
391
400
403
404
Resumo
Introduo: O Brasil situa-se entre os pases no mundo com ritmo mais acentuado
de envelhecimento e o impacto desse envelhecimento populacional j se manifesta nos
servios de sade do pas. O Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro tem funo estratgica para a promoo do envelhecimento ativo. Objetivo: O objetivo deste trabalho
foi avaliar as tendncias das condies de sade e nos usos de servios de sade da populao idosa brasileira. Mtodos: Foram utilizados dados do Sistema de Informaes
sobre Mortalidade (1980-2005), do Sistema de Informaes Hospitalares (2000-2006), da
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (1998, 2003) e do Sistema Vigitel (2006).
Resultados: Os resultados mostraram tendncias positivas: diminuio da taxa geral
de mortalidade e da mortalidade por doenas cerebrovasculares e doena isqumica
do corao, discreta melhoria da autoavaliao da sade e da capacidade funcional, aumento do nmero de consultas mdicas e do posto ou centro de sade como referncia
para atendimento, e reduo das internaes por condies sensveis ateno primria
(ICSAP). Por outro lado, observou-se aumento da taxa de mortalidade por neoplasias e,
entre estas, das neoplasias malignas da traquia, brnquios e pulmes entre homens e da
mama entre as mulheres, baixa prevalncia na realizao da mamografia entre usurias do
SUS com 60-69 anos e alta prevalncia de fatores de risco modificveis entre hipertensos.
Concluses: A melhora dos indicadores das condies de sade pode ser devida atuao do SUS, a fatores externos ou a uma combinao desses. A melhora dos indicadores
de usos de servios de sade deve-se provavelmente atuao do SUS.
Palavras-chave: Envelhecimento, condies de sade, usos de servios de sade.
Introduo
O envelhecimento tem impacto significativo nas condies de sade da populao,
com repercusses importantes para o sistema de sade. Sociedades mais envelhecidas
apresentam maior carga de doenas crnicas e de incapacidades, que requerem maiores
gastos com equipamentos, medicamentos e recursos humanos qualificados, modificando
e aumentando a demanda por servios mdicos e sociais.
As projees indicam que os dez pases com populaes mais idosas nas prximas
dcadas sero pases emergentes, incluindo o Brasil, com 33 milhes de habitantes com
60 ou mais anos de idade em 20251. O impacto do envelhecimento populacional nos
servios de sade j se manifesta no Brasil. Em 2006, os gastos com hospitalizaes de
idosos no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) corresponderam a 26% do total, proporo trs vezes mais alta que os 8% de idosos que compunham a populao brasileira
nesse mesmo ano2.
O envelhecimento populacional em pases emergentes diferencia-se daquele observado no passado em pases europeus pela velocidade com que vem ocorrendo. O Brasil
387
Tendncias das condies de sade e uso de servios de sade da populao idosa brasileira: 20 anos de Sistema nico de Sade
situa-se entre os pases no mundo com ritmo mais acentuado de envelhecimento3. Entre
os dois ltimos censos brasileiros, a populao idosa aumentou 2,5 vezes mais (36%) do
que a mais jovem (14%), sendo importante salientar que entre os idosos, os aumentos
mais expressivos foram observados nas faixas etrias superiores (28%, 42% e 62% nas
faixas etrias de 60-69, 70-79 e 80+ anos de idade, respectivamente)4.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) tem enfatizado a necessidade de mudanas
estruturais, sem as quais haver um risco de quebra dos sistemas sociais em consequncia
do envelhecimento populacional. O envelhecimento ativo uma forma de amenizar esse
risco, uma vez que idosos ativos e saudveis contribuem para a sociedade e consomem
menos recursos. O envelhecimento ativo baseado no trip sade, participao e seguridade social1. O Sistema nico de Sade (SUS) tem funo estratgica para a promoo
do envelhecimento ativo.
O presente trabalho tem por objetivos: (1) avaliar as tendncias das condies de sade
e no uso de servios de sade da populao idosa brasileira; (2) verificar se ocorreram
mudanas de acordo com o esperado5, tendo em vista as aes do SUS.
Metodologia
Fontes de informaes
Para examinar as tendncias dos indicadores acima mencionados, foram utilizados
dados secundrios de dois inquritos nacionais de sade6-8, das hospitalizaes pelo SUS2
e da mortalidade2. A populao idosa foi considerada como aquela com 60 ou mais anos
de idade, para atender s diretrizes da Poltica Nacional de Sade do Idoso.
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad), realizada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), um inqurito de base populacional, com
abrangncia nacional. Realizada anualmente, a pesquisa produz informaes sobre caractersticas demogrficas, habitao, educao, trabalho e rendimentos da populao
brasileira. Nos anos de 1998 e 2003, a pesquisa incluiu um suplemento sobre sade6, 7.
A Pnad baseada em uma amostra probabilstica da populao brasileira, sendo investigadas, por meio de entrevistas, as informaes relativas a todos os residentes no domiclio.
A Pnad 1998 foi conduzida entre os dias 20 e 26 de setembro e a Pnad 2003 entre os dias
21 e 27 de setembro. Para o presente trabalho, foram selecionados todos os participantes
desses dois inquritos com 60 ou mais anos de idade.
Foram includos neste estudo indicadores da condio de sade, usos de servios de
sade e benefcio da medicina suplementar. As condies de sade auto-referidas foram
examinadas, considerando-se a autoavaliao da sade e a capacidade funcional. A auto-
388
avaliao da sade foi definida pela pergunta De um modo geral, considera o seu prprio
estado de sade como bom, regular, ruim ou muito ruim?. A capacidade funcional foi
definida pelo relato do grau de dificuldade para realizar pelo menos uma entre trs atividades da vida diria: alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro. Entre os indicadores de
usos de servios de sade foram considerados: nmero de consultas mdicas nos ltimos
12 meses, tempo decorrido aps a ltima visita ao dentista e local de procura quando
necessita de atendimento de sade. Alm desses, foi examinado o tempo decorrido aps
a realizao da ltima mamografia, utilizando somente informaes da Pnad 2003, uma
vez que essa informao no existe na Pnad 1998. O benefcio da medicina suplementar
foi definido como qualquer resposta afirmativa a ter plano de sade particular, de empresa
ou rgo pblico; foi atribuda a condio de usurios do SUS queles com resposta negativa a essa pergunta. Maiores detalhes podem ser vistos em publicaes anteriores9, 10.
Sistema Vigitel
O Sistema Vigitel baseado em um inqurito telefnico sobre fatores de risco e proteo para doenas crnicas realizado pelo Ministrio da Sade8. A amostragem do sistema
Vigitel foi delineada para produzir estimativas de adultos residentes em domiclios servidos por pelo menos uma linha telefnica fixa em cada uma das capitais dos 26 estados
brasileiros e do Distrito Federal. Os participantes foram selecionados, por meio de sorteio,
entre os moradores do domiclio com 18 ou mais anos de idade. Para o presente trabalho
foram considerados os participantes com 60 ou mais anos de idade na data da pesquisa.
As seguintes informaes do Sistema Vigitel foram includas neste trabalho: hipertenso
auto-referida, tabagismo, consumo irregular de frutas e hortalias, consumo de carnes com
excesso de gorduras, atividade fsica insuficiente no lazer e sobrepeso. Foram considerados
hipertensos aqueles que relataram terem sido informados por um mdico que tinham essa
condio. Considerou-se fumante todo indivduo que fuma, independente da frequncia
e intensidade do hbito de fumar. Consumo irregular de frutas e hortalias foi definido
como ingesto de cada um desses alimentos menos de cinco dias na semana. O consumo
de carne vermelha gordurosa ou frango com pele, sem remover a gordura visvel desses
alimentos, foi definido como consumo de carnes com excesso de gordura. A condio
de atividade fsica insuficiente no lazer foi atribuda aos indivduos que informaram no
ter praticado atividades de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos
dirios em cinco ou mais dias na semana ou atividades de intensidade vigorosa por pelo
menos 20 minutos em trs ou mais dias na semana. Sobrepeso foi definido como ndice
de massa corporal (peso dividido pela altura ao quadrado) com valor igual ou superior a
25 kg/m 2, baseando-se na informao do peso e altura fornecidos pelo entrevistado. Mais
detalhes podem ser encontrados na publicao original do sistema Vigitel8.
389
Sistema de Informaes Hospitalares

Foram consideradas as hospitalizaes pelo SUS entre 2000 e 2006 registradas no
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do Ministrio da Sade8. Foram examinadas
as hospitalizaes por todas as causas e as internaes por condies sensveis ateno
primria (ICSAP). As ltimas so constitudas por vinte diagnsticos constantes da lista
brasileira de ICSAP recentemente publicada pelo Ministrio da Sade11, 12. A lista de diagnsticos foi discutida por especialistas e associaes profissionais, tendo sido aprovada
aps consulta pblica12.
As taxas de hospitalizaes foram estimadas considerando-se dois denominadores:
populao total com 60 ou mais anos de idade e populao usuria do SUS na mesma
faixa etria. Para o ano 2000, utilizou-se a populao censitria e para os anos subsequentes foram consideradas as estimativas populacionais disponibilizadas pelo Ministrio
da Sade2. A populao usuria do SUS, ou seja, aquela no beneficiria da medicina
suplementar, foi estimada com base em informaes oriundas da Agncia Nacional de
Sade Suplementar13.
Sistema de Informaes sobre Mortalidade

Foi considerada a mortalidade na faixa etria de 60 anos ou mais ocorrida entre 1980
e 2005 e registrada no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) do Ministrio
da Sade2. Para o clculo das taxas de mortalidade foram utilizadas as populaes dos
anos dos censos e as estimativas para os anos intermedirios, conforme anteriormente
mencionado2. No presente trabalho, alm da taxa geral de mortalidade, foram consideradas: as taxas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio e entre estas as taxas
correspondentes para doena cerebrovascular e doena isqumica do corao; as taxas de
mortalidade por neoplasias malignas e entre elas as taxas de mortalidade por cnceres da
traquia, brnquios e pulmo entre os homens e por cncer de mama entre as mulheres.
Anlise dos dados

A anlise dos dados da Pnad e do Sistema Vigitel foi baseada em estimativas de prevalncia, considerando-se o peso do indivduo na amostra, assim como o efeito das estratificaes pertinentes6-9. Essas anlises foram realizadas utilizando-se os procedimentos do
programa Stata, verso 10.0 (College Station, Texas, USA), para inquritos populacionais.
As taxas de mortalidade foram calculadas utilizando-se o programa TabWin disponibilizado pelo Ministrio da Sade e as taxas de hospitalizaes foram calculadas a partir do
banco de dados importado do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de
Sade (SIH/SUS)2. As taxas de mortalidade foram ajustadas (mtodo direto, utilizando-se
como padro a populao do censo brasileiro de 2000), uma vez que foram consideradas
sries temporais mais longas, compreendendo um perodo no qual ocorreram mudanas
390
expressivas na composio etria da populao idosa brasileira. Para orientar a interpretao dos resultados, foram considerados os intervalos de confiana das estimativas
baseadas em dados da Pnad6, 7 e do Sistema Vigitel9.
Resultados
As estimativas oriundas das informaes da Pnad foram baseadas em 28.943 participantes idosos do inqurito de 1998 e em 35.042 do inqurito de 2003. A mdia da idade
foi igual a 69,5 anos no primeiro e 69,8 anos no ltimo; a proporo de mulheres nos anos
correspondentes foi igual a 55,5 % e 56,0%, respectivamente. As estimativas das prevalncias dos fatores de risco cardiovasculares foram baseadas em 9.038 idosos participantes do
Sistema Vigitel em 2006; a mdia da idade foi igual a 69,7 anos e 66,1% eram mulheres.
As tendncias das hospitalizaes foram baseadas em cerca de dois milhes anuais de
internaes de idosos pelo SUS. O nmero de bitos de idosos registrados no Sistema de
Informaes sobre Mortalidade (SIM) variou entre 287.755 em 1980 e 590.015 em 2005.
Nos anos de 1998 e 2003, 73,1% (IC 95% 67,8-79,9) e 70,6% (IC 95% 65,7-75,0) dos
idosos, respectivamente, no possuam benefcio da medicina suplementar e foram definidos como usurios do SUS neste trabalho.
As caractersticas sociodemogrficas de idosos usurios do SUS e de beneficirios da
medicina suplementar esto apresentadas na Tabela 7.1. A mdia da idade dos dois grupos
foi de 69 anos, com pequenas variaes entre 1998 e 2003, e com predomnio do sexo
feminino. Diferenas expressivas na escolaridade e na renda domiciliar per capita podem
ser observadas entre usurios e no usurios do SUS, com evidente predominncia da
baixa escolaridade e da baixa renda domiciliar per capita entre os primeiros.
Tabela 7.1 C
aractersticas sociodemogrficas dos idosos usurios do Sistema nico de
Sade e dos beneficirios da medicina suplementar. (Brasil, 1998, 2003)
Usurios do Sistema nico de Sade
Caractersticas
Beneficirios da medicina suplementar
1998
2003
1998
2003
Idade em anos, mdia
69,6
(69,5-69,8)
69,8
(69,6-70,0)
69,1
(68,8-69,4)
69,7
(69,5-70,0)
Sexo feminino, %
54,2
(53,4-55,1)
54,6
(53,4-55,8)
59,0
(57,8-60,1)
59,2
(58,1-60,4)
Escolaridade completa
inferior a trs anos, %
64,9
(61,3-68,4)
60,3
(53,5-67,0)
22,2
(19,2-25,1)
21,8
(18,5-25,1)
Renda domiciliar per

capita em salrios mnimos
da poca, mdia
1,53
(1,40-1,66)
1,27
(1,13-1,41)
5,71
(5,03-6,38)
4,41
(4,00-4,83)
Estimativas apresentadas em mdias ou percentagens e intervalos de confiana de 95%

Fonte: Dados brutos originados da Pnad (1998, 2003)
391
Na Tabela 7.2 esto apresentadas a taxa geral de mortalidade, a taxa de mortalidade

por doenas do aparelho circulatrio e a taxa de mortalidade por neoplasias malignas
entre idosos entre 1980 e 2005. Nesse perodo, a taxa geral de mortalidade diminuiu 16%,
a taxa de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio diminuiu 32% e a taxa de
mortalidade por neoplasias malignas aumentou 25%. Com referncia mortalidade por
doenas do aparelho circulatrio, as taxas de mortalidade por doenas cerebrovasculares
e por doena isqumica do corao diminuram 34% e 29%, respectivamente. No sentido
oposto, a taxa de mortalidade por neoplasias malignas da traquia, brnquios e pulmo
entre os homens aumentou 51% e a taxa de mortalidade por neoplasia maligna da mama
entre mulheres aumentou 43% no perodo considerado.
Tabela 7.2 T
axas de mortalidade geral e especificas por doenas do aparelho circulatrio
e por neoplasias malignas entre idosos, segundo o ano (Brasil, 1980-2005)
Mortalidade por Doenas do Aparelho Circulatrio
Mortalidade por Neoplasias Malignas
Todas 1
Doena
cerebrovascular
Doena isqumica
do corao
Todas 2
Traquia, brnquios
e pulmo
Mama
4.485,9
2.022,6
677,9
568,5
484,1
54,9
38,9
1985
4.351,9
1.826,5
613,9
538,1
472,2
59,2
42,4
1990
4.134,6
1.683,2
568,3
483,1
486,0
65,6
47,1
1995
4.326,8
1.665,3
555,3
465,2
549,4
76,9
53,3
2000
3.592,9
1.322,5
437,5
391,6
522,6
72,4
49,3
2005
3.791,7
1.385,6
447,1
402,6
606,6
82,8
56,7
+25,3%
+ 50,7%
+ 45,8%
Ano
Mortalidade
Geral
1980
Diferena entre 1980 e 2005

-15,5%
- 31,5%
- 34,0%
-29,2%
Taxas de mortalidade por 100.000 habitantes ajustadas pela idade, tendo como referncia a populao do ano 2000.
: Todas as doenas do aparelho circulatrio
: Todas as neoplasias malignas entre idosos e idosas
Fonte: Dados brutos originados do SIM-SUS (1980-2005)
1
2
Em 1980 e em 2005, as taxas de mortalidade por doenas cerebrovasculares foram

superiores s taxas de mortalidade por doena isqumica do corao em todas as regies
brasileiras, exceto na Regio Sudeste. Nesta, a taxa de mortalidade por doena isqumica
do corao havia ultrapassado a taxa de mortalidade por doenas cerebrovasculares em
2005 (Tabela 7.3).
392
Tabela 7.3 T
axas de mortalidade por doenas cerebrovasculares e por doena isqumica
do corao entre idosos, segundo a regio (Brasil, 1980, 2005)
1980
2005
Doenas
cerebrovasculares
Doena isqumica
do corao
Doenas
cerebrovasculares
Doena
isqumica do corao
Norte
469,6
280,9
388,5
229,2
Nordeste
328,5
157,4
431,6
293,5
Centro Oeste
432,6
328,9
439,8
398,9
Sudeste
870,2
837,5
438,6
453,2
Sul
871,6
685,9
531,4
499,6
Regio
Taxas de mortalidade por 100.000 habitantes ajustadas pela idade, tendo como referncia a populao do ano 2000.
Fonte: Dados brutos originados do SIM-SUS (1980, 2005)
Entre idosos residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, 55,5% informaram
ser hipertensos. Destes, 8,5% eram fumantes, 67,5% consumiam irregularmente frutas e
hortalias, 20,6% consumiam carnes com excesso de gorduras, 87,5% tinham atividade
fsica insuficiente no lazer e 62,4% apresentavam excesso de peso. Na Figura 7.1 pode-se
observar que a concomitncia de dois ou mais desses fatores de risco predominava entre
idosos hipertensos de ambos os sexos.
393
Figura 7.1 Nmero de fatores de risco cardiovascular modificveis entre idosos

hipertensos, segundo o sexo (capitais brasileiras, 2006)
45
39%
40
37%
37%
34%
35
35%
36%
30
25
20
17%
14% 13%
15
12%
12%
8%
10
5
2% 2% 2%
0
Nenhum
Um
Homens
Dois
Mulheres
Trs
Quatro ou mais
Total
Fonte: Sistema Vigitel (2006).
O tempo decorrido aps a realizao da ltima mamografia entre idosas com 69-69
anos de idade est mostrado na Figura 7.2. Somente 42,5% haviam realizado uma mamografia nos ltimos dois anos e 49,3% jamais haviam realizado esse exame. As diferenas
entre usurias do SUS e beneficirias da medicina suplementar foram marcantes: 31,0%
das primeiras, em comparao a 67,5% das ltimas, haviam realizado uma mamografia
nos ltimos dois anos.
394
Figura 7.2 Tempo decorrido aps a realizao da ltima mamografia

entre idosas com 60-69 anos de idade, segundo a condio
de uso do Sistema nico de Sade (Brasil, 2003)
80
67%
70
64%
60
52%
50
%
39%
40
30
26%
23%
20
10%
10
10%
10%
0
Entre 1 e 2 anos
Usurios do SUS
3 anos ou mais
Nunca
Total
Fonte: PNAD (2003).
A autoavaliao da sade entre idosos apresentou alguma melhora entre 1998 e 2003,
tanto entre usurios do SUS quanto entre beneficirios da medicina suplementar, mas as
diferenas observadas estavam dentro do esperado devido variao amostral. Houve
diferenas importantes nessa avaliao entre esses dois grupos. Entre usurios do SUS
predominou a avaliao da sade como razovel, ao passo que entre beneficirios da
medicina suplementar predominou a sua avaliao como boa (Figura 7.3).
395
Figura 7.3 Distribuio da auto-avaliao da sade entre idosos, segundo a

condio de uso do Sistema nico de Sade (Brasil, 1998, 2003)
Boa
60
56%
Razovel
50
Boa
40
46%
Boa
51%
45%
Razovel
39%
39%
39%
Razovel
44% 45%
43%
35%
%
30
36%
Ruim
Ruim
19%
20
16%
Ruim
10% 8%
10
16%
13%
0
Usurios do SUS

1998
Total
2003
Fonte: PNAD (1998, 2003).
Verificou-se um discreto aumento da proporo de idosos que relataram no ter dificuldades para realizar atividades da vida diria (AVD) entre 1998 e 2003 (de 84,6% para
86,5%), mas essa variao estava dentro da variao amostral. Chama ateno a diferena
na distribuio do grau de dificuldades para realizar AVD entre usurios do SUS e beneficirios da medicina suplementar, com pior desempenho dos primeiros. A diferena entre
esses dois grupos persistiu entre 1998 e 2003, conforme pode ser observado na Figura 7.4.
396
Figura 7.4 Grau de dificuldades para realizar atividades da vida diria (alimentarse, tomar banho ou ir ao banheiro) entre idosos, segundo a condio
de uso do Sistema nico de Sade (Brasil, 1998, 2003)
100
90
Nenhuma
dificuldade
Nenhuma
dificuldade
Nenhuma
dificuldade
84% 90%
87%
85%
83% 85%
80
70
60
50
40
30
20
10
Alguma
Muita
dificuldade dificuldade ou
incapacidade
10% 8% 7% 7%
Muita
Alguma dificuldade ou
dificuldade incapacidade
6% 5%
Muita
Alguma dificuldade ou
dificuldade incapacidade
9% 7%
6% 6%
4% 5%
0
Usurios do SUS

1998
Total
2003
Fonte: PNAD (1998, 2003).

Na Figura 7.5 pode-se verificar que, tanto em 1998, quanto em 2003, a proporo
de idosos que no haviam consultado um mdico nos ltimos 12 meses foi duas vezes
maior entre usurios do SUS do que entre os beneficirios da medicina suplementar. No
perodo, houve aumento do nmero de consultas mdicas (quatro ou mais consultas) nas
duas populaes; entre beneficirios da medicina suplementar a diferena observada entre
1998 e 2003 estava dentro dos limites da variao amostral, enquanto entre usurios do
SUS ela ultrapassava esses limites.
397
Figura 7.5 Nmero de consultas mdicas nos ltimos doze meses entre idosos usurios
do SUS e beneficirios da medicina suplementar (Brasil, 1998, 2003).
60
48%
50
45%
40
%
36%
32%
30
29%
26%
20
27% 27%
24% 25%
15%
16%
13%
13%
10
12% 12%
0
Nenhuma
Uma
Duas
ou trs
Quatro
ou mais
Usurios do SUS
Nenhuma
Uma
Duas
ou trs
Quatro
ou mais

1998
2003
Fonte: PNAD (1998, 2003).
Entre 1998 e 2003, verificou-se expressivo aumento da proporo de usurios do SUS

que informaram ter o posto ou centro de sade como local de atendimento (de 36,5% em
1998 para 46,6% em 2003). Essa proporo aumentou discretamente entre beneficirios
da medicina suplementar (de 5% para 8%), mas essa diferena estava dentro da variao
amostral. A realizao de consultas odontolgicas nos ltimos 12 meses aumentou entre
usurios do SUS (de 8% em 1998 para 12% em 2003) e entre beneficirios da medicina
suplementar (de 27% para 33%, respectivamente). No houve diferenas importantes
entre essas populaes no relato de ter sido hospitalizado nos ltimos 12 meses, tanto
em 1998 quanto em 2003 (13% e 12% dos usurios do SUS e 16% e 14% dos beneficirios
da medicina suplementar, respectivamente; essas diferenas estavam dentro da variao
amostral) (Figura 7.6).
398
Figura 7.6 Alguns indicadores de uso de servios de sade entre idosos usurios do
SUS e beneficirios da medicina suplementar (Brasil, 1998, 2003).
Posto de Sade como Local de atendimento
50%
Usurios do SUS
5%
63%
8%
Uma ou mais consultas odontolgicas nos ltimos 12 meses

8%
11%
Usurios do SUS
27%
33%
Uma ou mais hospitalizaes nos ltimos 12 meses

13%
12%
16%
14%
Usurios do SUS
10
20
30
1998
40
50
60
70
2003
Fonte: PNAD (1998, 2003).
Na Figura 7.7 esto apresentadas as taxas de hospitalizaes de idosos no SUS por

ICSAP e por outras condies, no perodo compreendido entre 2000 e 2006. As taxas de
hospitalizaes pelas ICSAP apresentaram redues expressivas entre 2000 e 2006, ao
passo que as hospitalizaes por outras causas aumentaram nesse perodo. A reduo
das taxas de hospitalizaes pelas ICSAP foi de 15,4% quando se utilizou a populao
idosa brasileira como denominador para o seu clculo (de 734 por 10.000 em 2000 para
621 em 2006) e de 13,1% quando os idosos beneficirios da medicina suplementar foram
excludos do mesmo (de 954 por 10.000 em 2000 para 829 em 2006). As demais causas
aumentaram 3,9% na primeira situao (de 813 por 10.000 em 2000 para 846) e 6,9% na
segunda (de 1057 por 10.000 em 2000 para 1130).
399
Figura 7.7 Taxas de hospitalizaes de idosos (por 10.000 habitantes)

no Sistema nico de Sade por condies sensveis ateno
primria (ICSAP) e por outras condies (Brasil, 2000-2006)
1200
(+6,9%)1
1000
(+3,9%) 2
(-13,1%)1
1800
(-15,4%)2
600
400
200
2000
2001
2002
2003
2004
Outras
2005
2006
ICSAP
Fonte: dados brutos originados do SIH-SUS

1
Populao usuria do SUS como denominador; 2 Populao total como denominador
No ano de 2003, entre as ICSAP que justificaram hospitalizaes de idosos pelo SUS,
seis representavam 68,5% das mesmas: insuficincia cardaca congestiva [CID 10: I50,
J81] (21,2%), doenas das vias areas inferiores [J20, J21, J40-44, J47] (12,6%), doena
cerebrovascular [I63 I67, I69, G45, G46] (12,2%), gastroenterites e complicaes [E86,
A00-A09] (9,7%), hipertenso [I10, I11] (7,6%) e diabetes mellitus [E10.0-E10.1, E11.0E11.1, E12.0-E12.1, E13.0-E13.1, E14.0-E14.1, E10.9, E11.9, E12.9, E13.9, E14.9, E10.2E10.8, E11.2-E11.8, E12.2-E12.8, E13.2-E13.8, E14.2-E14.8] (5,2%).
Discusso
Os resultados deste trabalho indicam que houve reduo da mortalidade geral, da
mortalidade por doenas do aparelho circulatrio e melhora no uso de servios de sade
entre idosos brasileiros nos perodos investigados. Outros indicadores das condies
gerais de sade (autoavaliao da sade e capacidade funcional) tambm apresentaram
evoluo positiva, mas essa tendncia necessita de confirmao, uma vez que as diferen-
400
as observadas entre 1998 e 2005 foram discretas e estavam dentro do esperado devido
variao amostral. Por outro lado, houve aumento na taxa de mortalidade por neoplasias.
As doenas do aparelho circulatrio so a principal causa de mortalidade entre idosos
brasileiros. Entre estas, predominam as doenas cerebrovasculares, seguidas pela doena
isqumica do corao14. A hipertenso arterial est associada a ambas as doenas, mas
essa associao mais forte para as doenas cerebrovasculares, representando a sua complicao mais grave15. Em sociedades nas quais o controle da hipertenso arterial mais
efetivo, espera-se a substituio das doenas cerebrovasculares pelas doenas isqumicas
do corao como principal causa de mortalidade no grupo de doenas do aparelho circulatrio14. As tendncias da mortalidade da populao idosa brasileira nas ltimas dcadas
mostram reduo da taxa de mortalidade por doenas cerebrovasculares e reduo da
taxa de mortalidade por doena isqumica do corao. Entretanto, a substituio daquela
por esta s ocorreu na regio sudeste.
Os resultados acima mencionados chamam a ateno para a importncia da hipertenso
arterial como principal fator de risco para a mortalidade em idosos. A hipertenso a
condio crnica mais frequente nas faixas etrias superiores, com prevalncia entre 50
e 80%16-18. Estudos conduzidos no Brasil e em outros pases tm mostrado que menos da
metade dos hipertensos fazem uso de medicamentos e que, mesmo entre tratados, um
tero ou menos apresentam nveis de presso considerados adequados18-20. Um aspecto
pouco considerado a contribuio das mudanas de comportamentos em sade para
o controle da hipertenso arterial. A adoo de hbitos saudveis recomendada como
medida isolada ou como medida associada ao uso de medicamentos para o controle
da hipertenso arterial j instalada21. Alm disso, existem slidas evidncias de que a
hipertenso no ocorre de forma isolada e que a concomitncia desta com outros fatores
aumenta o risco cardiovascular16, 22. Os resultados do presente trabalho, baseados em
dados do Sistema Vigitel, mostraram altas prevalncias de fatores de risco modificveis
em idosos hipertensos, predominando a concomitncia de dois ou mais desses fatores.
As neoplasias malignas representam o segundo maior grupo de causa da mortalidade entre idosos brasileiros. Entre estas, as neoplasias malignas da traquia, brnquio e
pulmes ocupam a primeira posio entre os homens e a neoplasia maligna da mama
ocupa a primeira posio entre mulheres14 Os resultados deste trabalho mostram que as
taxas de mortalidade por essas neoplasias aumentaram nas ltimas dcadas, e que esse
aumento foi mais acentuado no perodo mais recente. O principal fator de risco para os
cnceres de traquia, brnquios e pulmo o tabagismo. Altas taxas de mortalidade por
esses cnceres em idosos so devidas a um efeito de coorte, refletindo exposies ao tabaco
em fases mais precoces da vida. Com a adoo de polticas para a reduo do tabagismo,
espera-se em longo prazo uma reverso das tendncias observadas.
As mortes pelo cncer de mama podem ser reduzidas quando o tumor descoberto
precocemente, sendo a mamografia o instrumento mais efetivo para o diagnstico precoce.
Estima-se que o uso da mamografia possa reduzir a mortalidade por cncer de mama em
aproximadamente 20-35% nas mulheres com 50-69 anos23. Nessa faixa etria, recomenda-
401
se a realizao do exame a cada um ou dois anos10. Os resultados do presente trabalho,

baseados em dados da Pnad 2003, mostram baixa prevalncia da mamografia entre
usurias do SUS com 60-69 anos de idade, ao passo que entre beneficirias da medicina
suplementar a prevalncia estava prxima de 70%, como desejvel24. A indicao mdica e
a disponibilidade de mamgrafos so os principais determinantes da realizao do exame.
A autoavaliao da sade e a capacidade funcional so indicadores centrais das
condies de sade da populao idosa. A primeira consiste na percepo integrada do
indivduo acerca do seu bem-estar fsico, mental e social, refletindo a definio de sade
adotada pela Organizao Mundial de Sade25. Alm disso, entre idosos, a pior percepo
da sade prediz de forma independente a mortalidade e a incapacidade funcional26, 27.
A capacidade funcional uma medida da autonomia, sendo considerada um dos indicadores mais importantes do envelhecimento ativo. Ela geralmente mensurada utilizandose escalas como Atividades da vida diria (AVD) e Atividades instrumentais da vida
diria (AIVD); a primeira inclui atividades bsicas, tais como alimentar-se e tomar banho
e a ltima inclui atividades como preparo de alimentos e ir s compras. A Pnad possui
somente uma pergunta sobre AVD, consistindo no grau de dificuldade para realizar
atividades que caracterizam a dependncia extrema (tomar banho, alimentar-se ou ir ao
banheiro), e que foi considerada no presente trabalho.
Tanto a autoavaliao da sade quanto capacidade funcional so medidas de demanda
por ateno sade. Ambas so influenciadas pela situao socioeconmica, com pior
performance entre os idosos com renda domiciliar per capita mais baixa28. Neste trabalho, foram observadas diferenas importantes na autoavaliao da sade e na capacidade
funcional entre idosos usurios do SUS e beneficirios da medicina suplementar. A prevalncia da autoavaliao da sade como ruim ou muito ruim foi duas vezes maior entre
os primeiros e a de dificuldades ou de incapacidade para realizar uma entre trs AVD foi
cerca de uma e meia vezes maior. Essas desigualdades persistiram no perodo compreendido entre 1998 e 2003. O relatrio final da Comisso sobre Desigualdades Sociais em
Sade da Organizao Mundial de Sade, recentemente publicado29, destacou a ateno
primria como uma das mais importantes medidas para reduzir as desigualdades sociais
em sade. Considerando-se que a ateno sade um direito constitucional no Brasil,
espera-se que as atividades do SUS contribuam para a reduo das desigualdades sociais
em sade, sendo este um dos seus papis mais proeminentes. So necessrios mecanismos
que permitam monitorar a efetividade das aes do SUS para a reduo dessas desigualdades no mdio e longo prazos.
Foram observadas diferenas expressivas no uso de servios de sade entre usurios
do SUS e beneficirios da medicina suplementar. Os primeiros tiveram menos consultas
mdicas nos 12 meses precedentes, haviam consultado menos um dentista no mesmo
perodo e informaram com mais frequncia ter o posto de sade como local de atendimento. Por outro lado, houve semelhana no relato de hospitalizaes nos ltimos 12
meses, sugerindo igual atendimento da demanda por hospitalizaes nas duas populaes.
402
Com relao s tendncias nos usos de servios de sade, trs resultados chamaram a
ateno: (1) aumento mais expressivo do nmero de consultas mdicas entre usurios do
SUS do que entre os beneficirios da medicina suplementar; (2) aumento importante do
posto ou centro de sade como local de referncia para atendimento entre os primeiros,
mas no entre os ltimos; (3) reduo das hospitalizaes por ICSAP. O aumento do
nmero de consultas mdicas entre usurios do SUS uma expresso da maior oferta e
acesso a esses servios. O segundo indicador reflete a ampliao da ateno primria para
usurios do SUS. As ICSAP representam hospitalizaes que podem ser evitadas por aes
efetivas da ateno primria. Altas taxas de admisses hospitalares por essas condies
podem indicar srios problemas de oferta ou acesso ao sistema30. Trata-se, portanto, de
um indicador valioso para a vigilncia epidemiolgica e para a avaliao. Os resultados
do presente trabalho mostram que entre 2000 e 2006 houve uma reduo de 13-15% nas
ICSAP pelo SUS, enquanto que as hospitalizaes por outras causas aumentaram 4-7%
no mesmo perodo.
Anlises das tendncias das condies de sade e de usos de servios de sade da
populao idosa brasileira so limitadas pelos dados existentes e pelos perodos para os
quais essas informaes esto disponveis. Com exceo do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), os demais sistemas de informaes e os inquritos de sade com
abrangncia nacional so posteriores criao do SUS (e geralmente implantados como
uma das suas iniciativas). Dessa forma, no possvel comparar tendncias das condies
de sade e dos usos de servios de sade antes e aps 1998 ano da criao do SUS , que
sejam generalizveis para a populao brasileira. As anlises restritas a curtos espaos de
tempo tendem a subestimar o impacto desse sistema sobre os eventos de interesse. Isso
pode ter acontecido, no presente trabalho, em relao s estimativas baseadas em dados
da Pnad e do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS).
Apesar dessas limitaes, tendncias de melhora foram observadas, e nenhum dos
indicadores de condies de sade e de usos de servios de sade apresentou piora na
sua evoluo, exceto a mortalidade por neoplasias malignas. A melhora de indicadores
das condies de sade pode ser devida atuao do SUS, a fatores externos (como, por
exemplo, melhora das condies socioeconmicas) ou a uma combinao desses fatores.
A adequao do impacto5 das aes do SUS pode ser mais claramente inferida a partir
das tendncias dos indicadores de usos de servios de sade. Os resultados deste trabalho
mostram que ocorreram melhora de diversos indicadores de usos de servios de sade
entre idosos, provavelmente como consequncia das aes do SUS.
Agradecimentos
A Dra. Joslia Oliveira Arajo Firmo pela ajuda em diversas fases da preparao deste
trabalho. Aos Pesquisadores do Projeto ICSAP-Brasil em Minas Gerais (Nescon-UFMG)
403
pelas taxas de hospitalizaes apresentadas na Figura 7.7. A Dra. Maria Aparecida Turci
e aos revisores annimos pela reviso crtica do manuscrito.
Trabalho desenvolvido como parte das atividades do Ncleo de Estudos em Sade
Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e Universidade Federal de Minas
Gerais (Nespe-Fiocruz/UFMG) como Centro Colaborador em Epidemiologia do Envelhecimento e Sade do Idoso da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.
Referncias
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7 Brasil. Ministrio do Planejamento Oramento e Gesto, Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica. Pesquisa nacional por amostra de domiclios (Pnad 2003). Rio de Janeiro: IBGE; 2003.
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11 Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Portaria GM/MS n. 221. Publica,
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12 Alfradique ME, Bonolo P, Dourado I, Lima-Costa MF, Macinko J, Mendona CS, et al. Lista
brasileira de internaes por condies sensveis ateno primria: uma nova ferramenta para
medir o desempenho do servio de sade. 2007.
13 Agncia Nacional de Sade Suplementar [database on the Internet]. Agncia Nacional de Sade
Suplementar. [cited set 2008]. Available from: http://www.ans.gov.br.
14 Lima-Costa MF, Peixoto SWV, Giatti L. Tendncias da mortalidade entre idosos brasileiros
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404
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405
Consideraes finais
O nascimento, a vida,
o adoecimento, a
morte e a ateno
sade da populao
brasileira durante 20
de Sade: uma sntese
Maurcio Lima Barreto, Maria Glria Teixeira,

Otaliba Libnio de Morais Neto, Elisabeth Carmen Duarte
No decorrer do sculo XX a populao brasileira experimentou intensas transformaes

na sua estrutura e composio, bem como nos seus padres de nascimento, adoecimento
e de morte. A partir da segunda metade daquele sculo, a constante queda da taxa de
fecundidade, mais acentuada que a verificada no coeficiente geral de mortalidade (CGM),
provocou diminuio acentuada nas taxas de crescimento populacional no Brasil (Ministrio da Sade, 2004). Essas mudanas foram ainda mais aceleradas nas ltimas dcadas:
a taxa de fecundidade sofreu reduo de 2,8 para 2,3 filhos por mulher entre 1990 e 2005
(reduo de -17,9%) e o CGM (ajustado por idade) de 7,7 para 6,8 (-11,7%) por 1000 hab.
no mesmo perodo. Em consequncia, a taxa de crescimento anual da populao caiu de
1,7% para l,2%, entre 1990 e 2008.
O acmulo destes efeitos se expressa concretamente no aumento da expectativa de vida
que, ao nascimento, passa de 45,9 anos em 1950 para 66,3 anos em 1990 e 72,6 anos em
2008, e na taxa de mortalidade infantil que no incio da dcada de 1960 estava na faixa
de 117,0 por 1000 nascidos vivos, decresce para 50,2 por 1000 nascidos vivos no incio
da dcada de 1980 e alcana 21,2 por 1000 nascidos vivos no ano de 2005. Em ltima
instncia, estas tendncias destacam a diminuio da chance de morrer e o aumento da
chance de sobreviver de cada cidado ou cidad brasileira e refletir no acelerado processo
de envelhecimento populacional, com aumentos contnuos e significativos das populaes
de idosos. A proporo da populao de 65 ou mais anos de idade na populao brasileira
atingiu 4,9% em 1995 e 6,5% em 2008.
A despeito destas importantes e alvissareiras mudanas demogrficas e epidemiolgicas, existem ainda percalos, desafios e problemas no campo da sade que resistem e
persistem no tempo ou eventualmente emergem ou recrudescem, em clara demonstrao
de que a sociedade brasileira tem muito a avanar para estabelecer padres de sade que
j foram alcanados por muitas sociedades desenvolvidas.
Deve-se destacar que as mudanas na sade ocorrem imbricadas a um conjunto de
mudanas em diversos outros planos da sociedade, quer sejam econmicos, sociais,
ambientais, culturais ou comportamentais. Estes fatores, constituem-se nos grandes
determinantes que, em ltima instncia, definiro as chances de nascer, viver, adoecer e
morrer da nossa populao.
Quando comparado com o final dos anos 80, o padro socioeconmico emergente da
populao brasileira indica que ela mais urbana, mais escolarizada, com maiores nveis
de emprego, com maior renda e com menor desigualdade social. No entanto, apesar dos
avanos, as taxas de analfabetismo funcional, pobreza e desigualdades no Brasil de hoje
so ainda muito elevadas, se comparadas com pases com semelhante nvel de desenvolvimento. Em um pas em trajetria de desenvolvimento como o Brasil, estas mudanas
ainda que positivas em geral por vezes amplificam os diversos tipos de desigualdades
em saude e iniquidades prevalentes. Assim, apesar dos avanos, a sociedade brasileira continua a experimentar barreiras geogrficas, sociais e culturais importantes que refletem em
grandes tenses entre as classes sociais, os gneros, as geraes e os grupos raciais e tnicos.
409
O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a ateno sade da populao brasileira durante 20 anos de Sistema nico de Sade: uma sntese
Uma das estratgias utilizadas para reduzir os efeitos negativos destes macrodeterminantes e para estimular efeitos positivos sobre a sade da populao ou indivduos que
os estados modernos lanam mo, um conjunto, cada vez mais complexo, de aes de
promoo, preveno e ateno sade, que se constituem nos sistemas de sade.
O evolver deste sistema no Brasil foi acompanhado, no decorrer do sculo XX, de
transformaes importantes, merecendo especial destaque as mudanas que ocorreram
nas duas ltimas dcadas. Em 1988, a partir da luta poltica travada em todo pas em
busca da criao de um renovado sistema de sade, a nova constituio federal promulgada naquele ano definiu em seu artigo 196 que a sade direito de todos e dever
do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visam reduo do
risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recuperao. Este ser o marco de um processo intenso
de transformaes que se seguem at o presente e que se projetam para o futuro e que
tem por fulcro a consolidao do Sistema nico de Sade SUS. Nos ltimos 20 anos, a
tarefa de construir um sistema de sade que reflita a vontade expressa na Constituio e
inspirada nos princpios de equidade, universalidade, integralidade, tem sido uma tarefa
complexa que mobiliza recursos e vontades dos mais diferentes setores da nossa sociedade.
Esta coletnea Sade Brasil 2008, 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) no
Brasil , traz um apanhado dos acontecimentos destas duas dcadas, sem ter o objetivo de
ser uma avaliao do SUS. Esta tarefa ainda esta por ser perpretada e certamente exigir
a conduo de pesquisas avaliativas especialmente desenhadas para a consecuo deste
objetivo. Contudo, as anlises dos dados e documentos disponveis revelam que o SUS,
no perodo considerado, tem sido um componente importante dos esforos da sociedade
brasileira direcionado para a construo de uma sociedade mais justa e inclusiva. De um
lado, tem reestruturado o sistema de sade para alm da mera reorganizao da assistncia
sade, passando a ser um instrumento mais amplo da sociedade voltado para atuar sobre
os problemas e determinantes da sade, mediante o fortalecimento das reas de promoo e vigilncia da saude, preveno e controle de doenas e regulao. Alem disso, essa
reestruturao visa estabelecer estreita relao entre o campo da investigao cientfica
e o campo da ateno sade, no propsito de atuar sempre sob firmes bases tcnicas e
evidncias cientficas. Na contramo das proposies neoliberais que marcaram o final
do sculo XX em escala mundial, que no campo da sade se refletiu nas recomendaes
das responsabilidades mnimas dos Estados neste setor, o SUS manteve seus princpios
e, passo-a-passo, foi ampliando a participao do Estado brasileiro nesta rea.
Apesar dos avanos, imensos desafios se colocam. O setor sade, tanto no tocante
as suas aes como no que se refere ao padro ideal a ser alcanado, no possui a priori
metas bem estabelecidas. Estas so construdas de um lado pela presso dos intensos
avanos cientficos e tecnolgicos que a cada momento adicionam novas (nem sempre
custo-efetivas) possibilidades de interveno. Do outro, os pases mais desenvolvidos conquistam elevados nveis de sade e atingem patamares que passam a ser, legitimamente,
desejados por todos. Portanto, a idia de uma sociedade cada vez mais saudvel, na qual
410
cada cidado ou cidad tenha chance de sobrevivncia cada vez maior e de adoecimento
cada vez menor e a de que cada um tenha assistncia digna e efetiva no momento do
adoecimento e na medida de sua necessidade um ideal que dever ser construdo diuturnamente, com ampla participao de toda a sociedade.
As condies de sade da populao e o sistema de sade que a atende em sua complexidade, refletem muitas das caractersticas da sociedade em que se situa. A nao brasileira com seu imenso territrio e importantes desigualdades sociais e regionais props,
em sua constituio, o desafio de construir um sistema de sade equnime. Para atingir
este objetivo conta com uma srie de elementos positivos, que alavancam o processo de
construo, mas, tambm, elementos negativos que provocam retrocessos ou dificuldades
para os avanos necessrios.
Organizado em duas partes e em diversos captulos este nmero do Sade Brasil tenta
captar diferentes aspectos relacionados tanto ao sistema, como s condies de sade da
populao, enfocando as mudanas que aconteceram nestas duas dcadas. Os captulos
tiveram o objetivo de transmitir de forma objetiva para a sociedade brasileira anlises
da trajetria do SUS e das condies de sade da populao, escritas por profissionais de
sade e pesquisadores.
Na primeira parte apresenta anlise sobre um conjunto selecionado de polticas, programas e aes de sade e, na segunda parte, sobre diferentes grupos de problemas de sade.
Em cada captulo busca-se analisar os processos, polticas e acontecimentos especficos
de cada rea analisada que ocorreram nas ltimas duas dcadas. Desta forma, espera-se
que, em seu conjunto, seja uma contribuio ao esforo de documentar e interpretar os
acontecimentos de sade na sociedade brasileira desde a constituio de 1988.
Para enfrentar alguns dos desafios propostos para o SUS, este se desdobra em um
conjunto complexo de polticas e estratgias. No que se refere reorganizao da ateno
bsica no pas a estratgia adotada o Programa de Sade da Famlia (PSF), que aps 15
anos de existncia seu processo de desenvolvimento pode ser periodizado em trs fases:
constituio (1994-1998), expanso (1999-2003) e consolidao (2004-2008). A cobertura
atual j atinge aproximadamente 50% da populao brasileira, correspondendo a mais de
93 milhes de pessoas, em 2008. A oferta de servios e aes programticas tambm tem
sido crescente no PSF. Estudos avaliativos demonstram, entre outros efeitos positivos, seu
impacto na reduo da mortalidade infantil e seu papel na promoo da equidade. A Sade
da Famlia uma estratgia bem sucedida de melhoria da efetividade da ateno bsica
no Brasil. Apesar da clara demonstrao do seu grande potencial, o PSF apresenta ainda
um conjunto importante de deficincias estruturais e de processos, que trazem limites ao
seu desempenho e impacto sobre a situao de sade da populao. A superao dessas
deficincias ser essencial para viabilizar um salto de qualidade do SUS.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) uma das mais exitosas atuaes no
campo da sade pblica brasileira. Os resultados diretos desse Programa, expressos em
percentuais de cobertura das populaes alvo, vm repercutindo no quadro epidemiolgico
do pas, no que se refere ao controle, eliminao ou erradicao de um nmero de doenas
imunoprevenveis. Uma srie de doenas, tais como poliomielite, sarampo, difteria, ttano
411
neonatal, que atormentavam a vida da populao infantil, hoje so parte da nossa histria.
O PNI, ao mesmo tempo em que busca a auto-suficincia com relao a um conjunto de
vacinas que compem o esquema bsico de vacinao, tem estimulado o desenvolvimento
cientfico e tecnolgico. Muitas frentes de trabalho so desenvolvidas pela rea de imunizao na busca contnua de obteno de maior abrangncia e impacto epidemiolgico
sobre a ocorrncia deste grupo de doenas, razo pela qual vem sendo ampliado o leque
de imunobiolgicos e a expanso das faixas etrias cobertas pelo programa, aperfeioada
a logstica de disponibilizao dos imunobiolgicos na rede de servios e a rede de frio,
qualificada a fora de trabalho e promovido estudos e pesquisas e incentivo a produo
nacional. O programa de vacinao do Brasil tem sido reconhecido como referncia de
qualidade por organismos internacionais como Unicef, OMS e Unesco.
O programa de ateno integral sade da Criana (Paisc) possibilitou a organizao
de linhas de cuidado para a ateno e cuidado da sade das crianas na direo da integralidade das aes e servios de sade. Este enfoque ampliado da ateno dos programas, associado aos princpios da responsabilizao, da vinculao de usurios a equipes
multiprofissionais que so as bases da estratgia sade da famlia modelo priorizado
para a organizao da ateno bsica no SUS e a mudana do modelo de financiamento
atravs da implantao do piso da Ateno Bsica que garante recursos percapta e regulares foram responsveis por uma grande expanso do acesso a ateno no Brasil e aos
avanos na direo da universalizao da ateno primria.
No entanto, a observao da evoluo da oferta de leitos, equipamentos e recursos humanos relacionados ateno criana ainda sinalizaram as necessidades de mudanas no
padro de assistncia observado no pas, com melhorias em muitos aspectos, especialmente
nas regies mais pobres, embora ainda persistam desigualdades entre regies e estados.
As aes governamentais voltadas para as mulheres tm incio como aes pontuais,
sistematizadas em programa vertical e, aos poucos, se transforma em uma importante
poltica de sade nacional, acompanhando, par-e-passo a evoluo do SUS. Assim, de
uma concepo restrita ao ciclo gravdico-puerperal, a partir da articulao com os movimentos sociais, em especial das mulheres, e vrios setores de governo, a poltica passa
por aprimoramentos, expanso do leque de aes, acompanhamento e avaliao que
fazem com que ela seja norteada pela perspectiva de gnero, de raa, de etnia, de gerao,
de orientao e identidade sexual. Nos vinte anos do SUS a mulher passa a ter acesso a
uma gama de servios que expressam a busca pela integralidade da ateno sua sade.
O Brasil alcanou coberturas quase universais de pr-natal e de parto hospitalar, assim
como alta prevalncia de uso dos mtodos anticoncepcionais, concomitante a uma mudana profunda no padro de contracepo com reduo significativa no percentual de
mulheres laqueadas e aumento dos demais mtodos modernos disponveis, marcadamente
daqueles utilizados pelo homem. Observa-se uma expanso dos servios de ateno
mulher em situao de violncia abrangendo todas as regies do pas.
Com relao aos agravos emergentes surgidos na trajetria do SUS, destaca-se os vinte
e trs anos da Aids. As polticas e aes voltadas para o seu controle vm apresentando
412
resultados positivos, dentre os quais a estabilizao da epidemia. Os dados sobre o alcance

da resposta brasileira no que se refere ao comportamento sexual da sua populao so
bastante elucidativos do sucesso das aes de preveno. Anlises recentes confirmam
mudanas importantes nesse campo com aumento do uso do preservativo entre os jovens.
No que se refere ao conhecimento e acesso informao, avanos importantes e significativos nos grupos mais vulnerveis vm sendo registrados. A comparao de dados
de diferentes estudos no tempo mostra o acerto das estratgias adotadas, que combinou
aes dirigidas populao em geral e aes especficas de preveno para as populaes de homens que fazem sexo com homens, travestis, profissionais do sexo, usurios
de drogas, caminhoneiros e carcerria. Por outro lado, o atual cenrio ou cenrios da
epidemia coloca novos desafios tais como a tendncia de concentrao dos casos com
diferenciais de crescimento varivel nos grupos vulnerveis e a distribuio desigual, em
tamanho e velocidade, sugere a conformao de endemias em alguns lugares e epidemias em outros, com sobreposio/combinao de fatores que exigem esforo colegiado
para entender a atual dinmica da epidemia. Desse modo, faz-se necessrio estabelecer
e monitorar os parmetros da resposta no campo da preveno que combine estratgias
efetivas para o atual cenrio epidemiolgico.
As polticas de sade bucal desenvolvidas aps a implantao do SUS, produziram
reduo da prevalncia de crie dentria em crianas e adolescentes, ampliao do acesso
populacional fluoretao das guas e ao consumo de produtos de higiene bucal, expanso
dos servios pblicos odontolgicos e implantao de um dinmico complexo mdicoindustrial nesta rea. Graves problemas persistem, a exemplo dos elevados indicadores de
doenas bucais em adultos e idosos; distribuio desigual desses problemas de sade como
reflexo das disparidades socioeconmicas regionais, alm de manuteno das dificuldades no
acesso assistncia odontolgica e aumento no nmero de casos e bitos por cncer bucal.
Ao se tornar responsvel pela rea de Sade do Trabalhador, anteriormente coordenada pelos Ministrios do Trabalho e Previdncia Social, o SUS possibilitou expressivo
progresso na sua consolidao. Grande nfase vem sendo dada na preveno e promoo da sade, se contraponto ao modelo mdico-assistencial vigente antes de 1988. Este
processo contou com a participao crescente da sociedade, conforme demonstrado nas
Conferncias Nacionais de Sade do Trabalhador. Implantaram-se a Rede Nacional de
Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast), a notificao compulsria e protocolos de procedimentos para agravos sade relacionados com o trabalho. A capacidade
instalada, a formao de pessoal qualificado, e o escopo de aes sob a responsabilidade
do SUS vm sendo ampliados e todas as unidades da federao esto envolvidas. necessria e urgente a superao da subnotificao de casos e a implementao do registro
das atividades da Renast. Alm disso, fundamental definir uma Poltica Nacional de
Segurana e Sade do Trabalhador com a garantia dos recursos necessrios sua execuo
e avaliaes sistemticas do seu desenvolvimento.
A implantao da Poltica de Ateno as Urgncias e Emergncias no mbito do SUS,
traduzida em aes estratgicas como a criao da Rede Nacional de Servios de Ateno
413
Mvel de Urgncias (Samu 192) vem contribuindo para a qualificao da ateno a populao e para a universalizao do acesso aos servios de sade. O Samu 192 conta com 145
servios habilitados pelo Ministrio da Sade, cobrindo uma populao de 100.321.950
habitantes, em 1.183 municpios. Os desafios que persistem so a qualificao da ateno a
urgncia pr-hospitalar e hospitalar no mbito das unidades ambulatoriais e de internao.
Todo esse leque de aes e servios ofertados no mbito do SUS que vm sendo desenvolvidos nos mais de 5.000 municpios do pas, entrelaam-se e influenciam nas mudanas dos padres de adoecimento e morte das populaes. Alguns dos mais importantes
problemas de sade do ponto de vista epidemiolgico foram selecionados como objeto
de anlise para compor esta publicao, cuja sntese ser apresentada seguir.
Significativa reduo na mortalidade infantil (MI) vem sendo observada em todas as
regies do Brasil, entre 1980 e 2005, sendo mais acentuada na regio Nordeste e menor
na regio Norte; contudo, os diferenciais regionais se mantiveram no perodo. O componente ps-neonatal apresentou maior variao anual das taxas (8,1%) e o componente
neonatal precoce a menor variao (2,9%). As taxas de MI por causas imunoprevenveis,
desnutrio/anemias e doenas diarricas agudas apresentaram a maior reduo, seguidas
pelas infeces respiratrias agudas e afeces perinatais; esses dois ltimos grupos de
causas tiveram maior declnio entre 1995-2005. A mortalidade neonatal segue como uma
preocupao por sua menor velocidade de queda e menor reduo das taxas de MI por
causas relacionadas assistncia pr-natal, ao parto e ao RN, que representam a primeira
causa de bito infantil.
Inquritos nacionais probabilsticos realizados ao longo de 30 anos, evidenciam progressos inequvocos na melhoria do estado nutricional de crianas, adolescentes e adultos.
O fato de que essas melhorias estejam sendo mais rapidamente observadas em crianas
bastante positivo e autoriza vislumbrar perspectivas otimistas para as avaliaes futuras.
Por exemplo, mantida a velocidade da evoluo da altura observada entre 1996 e 2006/07,
as meninas brasileiras igualariam os valores de referncia em aproximadamente 10 anos e
os meninos em aproximadamente 15 anos. Ainda com relao desnutrio, a ausncia
de desvios negativos na distribuio do ndice de Massa Corporal (IMC) da populao
brasileira, independente de faixa etria, confirma indicaes anteriores de que a deficincia
crnica de energia no mais alcana relevncia epidemiolgica no Pas. Estudos anteriores
indicam que o contnuo incremento observado na altura da populao brasileira, que
atualmente tem na infncia seu maior ponto de inflexo, est associado principalmente
a variaes na renda das famlias e/ou na cobertura de servios pblicos essenciais.
Nesses 20 anos de existncia, o SUS acumulou vitrias importantes contra muitas
das Doenas Trasnsmissveis (DT), especialmente, como j referido, na rea das imunoprevenveis com erradicao, eliminao ou substancial controle de algumas delas.
Tambm vem se obtendo algum nvel de reduo de incidncia de outras DT, a exemplo
da tuberculose que nos cinco primeiros anos da dcada de 1990 apresentou discreta tendncia de crescimento, variando de 51,8 a 58,4, por 100.000 hab. Desde ento, essa taxa
foi declinando, alcanando 38,2 casos por 100.000 hab. em 2007. Desafortunadamente,
414
o Brasil vem convivendo com algumas DT, dentre as quais se destaca o dengue por estar
causando danos, pnico e sofrimento sua populao. O vetor desta virose (e da febre
amarela urbana), o Aedes aegypti, que havia sido declarado erradicado do pas em 1973,
ressurgiu em 1976. No incio dos anos 80, foram notificados os primeiros casos de dengue, em Roraima, porm sem se estabelecer, naquele momento, transmisso autctone
persistente. Em 1986, ocorre a primeira epidemia da doena, produzida pelo sorotipo
DENV1, localizada, inicialmente, no estado do Rio de Janeiro e disseminando-se, a seguir,
para outros seis estados. O SUS nasceu, portanto, quase imediatamente aps a primeira
epidemia desta doena que veio a se constituir em dos principais problemas de sade
pblica do mundo nas dcadas recentes, a despeito de consumir parcelas significativas
dos recursos da sade destinados s aes de preveno de doenas. Este cenrio deve-se
ao fato de no se dispor de vacinas contra o dengue e das aes de combate vetorial no
produzirem impacto na circulao do vrus, no s no Brasil, como tambm em outros
pases desenvolvidos ou em vias de desenvolvimento atingidos pelo dengue.
A situao das internaes e mortalidade por causas externas no Brasil aponta para um
cenrio ainda dramtico. Destaca-se o fato das quedas e das leses causadas pelos acidentes
de transporte terrestre serem as principais causas de internaes por causas externas no
Brasil, em anos recentes. Alm disso, as altas taxas de mortalidade por causas externas
esto associadas aos acidentes de transporte terrestre e aos homicdios. No entanto, um
conjunto de indicadores aponta para certa melhoria no cenrio desses eventos, como
por exemplo: estabilizao (com ligeira tendncia de decrscimo) do risco de morte por
acidentes de transporte terrestre e reduo, em anos recentes, da taxa de mortalidade por
homicdios, em especial daqueles vinculados s armas de fogo. Ao longo dos 20 anos do
SUS grandes avanos puderam ser notados no que se refere formulao e implantao
de polticas sade, voltadas para a vigilncia e preveno das violncias e para o enfrentamento dos determinantes e das consequncias das causas externas no Brasil. Exemplos
importantes so a criao de sistemas de vigilncia de violncias e acidentes e a formulao
das polticas de reduo da morbimortalidade por violncias e acidentes e a Poltica de
Promoo da Sade, responsveis por aes de preveno de violncias e promoo da
sade nos municpios e estados brasileiros.
Em 2006, ocorreram no Brasil 302.682 bitos por doenas do aparelho circulatrio,
o que correspondeu a 29,4% do total de bitos no pas. Entre todas as causas especficas,
a doena cerebrovascular foi a primeira causa de bito na populao correspondendo
a 9,4% da mortalidade geral. O risco de morte por doena do aparelho circulatrio na
populao entre 20 a 74 anos passou de 187,9 por 100 mil habitantes em 1990 para 149,4
por 100 mil em 2006. Para o diabetes, esse risco evoluiu de 16,3 por 100 mil habitantes, em
1990, para 24,0 por 100 mil habitantes em 2006. Essas variaes das taxas mostram uma
tendncia decrescente das doenas do aparelho circulatrio, provavelmente relacionada
expanso da ateno a sade e mudanas comportamentais relevantes, como a reduo
do tabagismo nas ltimas dcadas.
415
As frequncias de fatores de risco e proteo (hbito de fumar, consumo de bebidas

alcolicas, ndice de massa corporal, consumo alimentar, atividade fsica, entre outros)
vem sendo monitorados no sentido de subsidiar polticas mais efetivas de preveno
nesta rea. O SUS vem consolidando a prtica de identificar os condicionantes sociais,
econmicos e ambientais de ocorrncia de doenas com o objetivo de subsidiar o planejamento, execuo e avaliao das aes de preveno, controle e de outras polticas
pblicas, setoriais e extrassetoriais, voltadas para a promoo da sade.
Houve melhora de acesso s aes de rastreamento do cncer do colo do tero e da
mama e o investimento do SUS no tratamento especializado tem sido crescente. Observase, que a mortalidade para os principais tipos de cncer ascendente com exceo dos
de estmago, em ambos os sexos, e esfago, entre mulheres. As informaes disponveis
oferecem uma linha de base para implementar polticas de controle deste grupo de doenas
e permitem o monitoramento constante para o acompanhamento das aes.
Com relao s condies de sade dos idosos observam-se tendncias positivas: diminuio da taxa geral de mortalidade e da mortalidade por doenas cerebrovasculares e
doena isqumica do corao, discreta melhoria da auto-avaliao da sade e da capacidade
funcional, aumento do nmero de consultas mdicas e dos postos ou centros de sade
como referncia para atendimento e reduo das internaes sensveis ateno primria
(ICSAP). Por outro lado, como referido, observou-se aumento da taxa de mortalidade
por neoplasias neste grupo etrio, baixa prevalncia na realizao da mamografia entre
usurias do SUS com 60-69 anos e alta prevalncia de fatores de risco modificveis entre
hipertensos. A despeito desses problemas a melhoria dos indicadores das condies de
sade dos idosos, em parte, devida atuao do SUS, sem desconsiderar a importncia
dos fatores externos e a combinao deles.
Os organizadores desta edio do livro Sade Brasil 2008 tm a convico de que ao
final da leitura dos captulos, o leitor estar mais informado sobre os avanos apresentados
na trajetria da construo do SUS e sobre as condies de sade da populao brasileira.
Espera-se tambm que possam entender a complexidade e os desafios postos em uma
sociedade fundada em imensas desigualdades, para organizar um sistema de sade que
tenha por base a busca da equidade. Isto significa conquistar uma nova ordem social em
que o risco de adoecer e morrer no s decresa de maneira mais coerente ao desenvolvimento econmico do Brasil, como sejam extintos os excessos de riscos associados aos
grupos menos favorecidos economicamente, permitindo que a sade se distribua de forma
mais equnime, entre os vrios grupos e extratos que compem a sociedade.
O SUS uma proposta generosa que precisa ser entendida e interpretada por cada
cidado ou cidad, para que tenha o respaldo necessrio para o seu contnuo desenvolvimento e aperfeioamento. Este sistema, uma conquista do povo brasileiro, pode ser
considerado o maior Programa Social das Amricas e apenas 20 anos do seu incio e
tambm da redemocratizao do pas, importantes resultados podem ser associados
sua implantao.
416
Secretaria de
Vigilncia em Sade
Ministrio
da Sade

Saude Brasil 2008 Web 20 11 PDF

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Sade Brasil 2008

Secretaria de Vigilncia em Sade

2009 Ministrio da Sade.

Ttulos para indexao:

Sade Brasil 2008: 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil

A dinmica dos macrodeterminantes da sade

Parte I Evoluo de polticas, programas e aes de sade

1 Evoluo e avanos da Sade da Famlia e os 20 anos do Sistema

3 Polticas de sade direcionadas s crianas brasileiras: breve

4 Polticas de ateno sade da mulher e os 20 anos

5 HIV/Aids no Sistema nico de Sade: Respostas e desafios

6 Sade bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de

7 Os 20 anos da sade do trabalhador no Sistema

8 O Samu 192 no cenrio das urgncias: desafios da

9 Vigilncia em sade ambiental no Sistema nico

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Parte II Anlise da Situao de

1 Evoluo da mortalidade infantil no Brasil 1980 a 2005

2 A evoluo da altura e do ndice de Massa Corporal

3 As doenas transmissveis no Brasil: tendncias e

4 As violncias e os acidentes como problemas de

5 Doenas crnicas no transmissveis: mortalidade

6 Tendncias e controle do cncer e os 20 anos de

7 Tendncias das condies de sade e uso de

O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a

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Sade Brasil 2008: 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil

Sade Brasil 2008: 20 anos de Sistema

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Evoluo e avanos da Sade da Famlia e os 20 anos do

O Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos do Sistema

Polticas de sade direcionadas s crianas brasileiras: breve histrico

Polticas de ateno sade da mulher e os 20 anos de

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Sade Brasil 2008: 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil

HIV/Aids no Sistema nico de Sade: respostas e desafios epidemia no Brasil

Sade bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema nico de Sade

Os 20 anos da sade do trabalhador no Sistema nico de

O Samu 192 no cenrio das urgncias: desafios da Poltica Nacional de

Vigilncia em sade ambiental no Sistema nico de Sade: 10 anos

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Evoluo da mortalidade infantil no Brasil 1980 a 2005

A evoluo da altura e do ndice de Massa Corporal de crianas,

As doenas transmissveis no Brasil: tendncias e novos desafios para o

As violncias e os acidentes como problemas de Sade Pblica no

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Doenas crnicas no transmissveis: mortalidade e

Tendncias e controle do cncer e os 20 anos de Sistema

Tendncias das condies de sade e uso de servios de sade da

O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a ateno

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pesquisa. Constitui, de certa forma, um processo interno valioso no sentido de criao

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Gerson Oliveira Penna

Rmulo Paes-Sousa, Jlio Carepa, Jeni Vaitsman

A dinmica dos macrodeterminantes da sade

Sade Brasil 2008: 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil

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