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TEMA 3: EVALUACIN Y
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
GENERALIZADA
1.- Introduccin
2.- Conceptualizacin de la ansiedad generalizada
2.1.- Definicin de ansiedad generalizada
2.2.- Teoras explicativas
3.- Evaluacin de la ansiedad generalizada
3.1.- Entrevista
3.2.- Cuestionarios, inventarios y escalas
3.3.- Autorregistros
3.4.- Registros psicofisiolgicos
4.- Tratamiento cognitivo-conductual de la ansiedad generalizada
4.1.- Entrenamiento en relajacin
4.2.- Tcnicas cognitivas
4.3.- Entrenamiento en solucin de problemas
4.4.- Exposicin a las situaciones temidas
4.5.- Programacin de actividades ldicas y de ocio.
5.- Prevencin de recadas, seguimiento y eficacia de la terapia.
1.- Introduccin
El trmino de ansiedad generalizada equivale a ansiedad crnica, continua,
persistente, o ansiedad de libre flotacin. Es el problema de ansiedad ms bsico, Wolpe
la define como la ansiedad que lo impregna todo, condicionada a propiedades ms o
menos omnipresentes del ambiente. La persona est ansiosa sin causa aparente.
El conjunto de preocupaciones puede ser muy diverso, un mal resultado
acadmico, un bache econmico, un mal momento emocional,... Esta definicin nos
apunta a varios factores; es continua, exagerada e incontrolable.
En estos momentos disponemos de poca informacin sobre este tema, hay pocos
estudios para disear programas de intervencin de la ansiedad generalizada, pese a ser
el trastorno de ansiedad ms bsico y frecuente.

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La ansiedad generalizada es poco especfica, lo que dificulta llevar a cabo

investigaciones, ya que prcticamente todo puede llegar a ser objeto de preocupacin.
Hasta hace poco, la intervencin de la ansiedad generalizada segua las mismas
lneas directrices del pnico. Esta cuestin comenz a cambiar cuando se dijo que el
pnico era cualitativamente distinto a los otros trastornos, lo que permiti delimitar
mejor las diferencias entre el pnico y la ansiedad generalizada.
La preocupacin en el pnico es intermitente (son ataques), mientras que en la
ansiedad generalizada es continua, pero con un nivel de intensidad ms bajo. En el caso
del pnico, la existencia de antecedentes familiares es ms elevada que en la ansiedad
generalizada.
En el trastorno de pnico hay una buena respuesta a los antidepresivos que no
ocurre en la ansiedad generalizada. Con las benzodiacepinas hay una buena respuesta en
la ansiedad generalizada, lo que no ocurre en el trastorno de pnico.
En la comorbilidad, en el pnico es frecuente que aparezcan vinculados depresin
y otras fobias, lo que no ocurre en la ansiedad generalizada.
Todo el conjunto de diferencias delimitan el trastorno de pnico y la ansiedad
generalizada como fenmenos distintos y que necesitan procesos de evaluacin y
tratamiento distintos.
En torno al 70% de la preocupacin se debe a pensamientos y despus a imgenes
mentales. Los temas familiares, la salud y el trabajo son tambin de las preocupaciones
ms frecuentes.
La falta de control es fundamental en la ansiedad generalizada. Las
preocupaciones son una cadena de pensamientos e imgenes con carga afectiva negativa
y relativamente incontrolable.
Cuando hablamos de preocupacin, nos referimos a situaciones en las cuales la
persona experimenta sensaciones que le provocan un estado de angustia e inquietud y
estn orientados a acontecimientos futuros, lo que es otra diferencia con el pnico,
cuyas preocupaciones estn orientadas al paciente.
El DSM-IV plantea que deben haber al menos 3 o ms de una serie de sntomas:
- Inquietud o impaciencia
- Fatigabilidad fcil
- Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
- Irritabilidad

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- Tensin muscular
- Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo,
o sensacin al despertarse de sueo no reparador).
La tensin muscular es muy frecuente, y suele ir acompaada de temblores,
sacudidas, espasmos, molestias estomacales, dificultades para tragar, manos fras, boca
seca.
Todo esto debemos considerarlo no solo en la dimensin fisiolgica, sino que
adems tambin se identifican conductas de evitacin. En este caso debemos tener
presente que son conductas de evitacin sutiles, como no aceptar una invitacin, o
conductas de evitacin de carcter cognitivo, que son ms difciles de detectar.
Diagnstico diferencial
Cuando nos encontramos al paciente ante nosotros, nos damos cuenta de la
dificultad para diagnosticar la ansiedad generalizada. El paciente puede recibir el
diagnstico de depresin, trastorno de la personalidad y vinculado a todo ello puede
tener ansiedad generalizada. La ansiedad generalizada como diagnstico principal
existe, pero lo ms frecuente es que vaya asociado a otro problema de ansiedad.
Podemos decir que la comorbilidad de la ansiedad generalizada es del 90%.
Una de las primeras cuestiones es excluir la posibilidad de que todos esos
sntomas no son debidos a una enfermedad mdica, o a la ingesta de sustancias. Hay que
diferenciar entre ansiedad y depresin. La ansiedad generalizada comparte muchas
similitudes con la depresin. La incontrolabilidad es comn a ambos trastornos. La
sintomatologa fsica es muy similar.
La confusin es fcil de producirse hasta que no se indaga ms en el trastorno.
Podemos remitirnos a la afectividad negativa, la hiperactividad fisiolgica autnoma y
el afecto positivo. Son tres criterios utilizados para diferenciar entre ansiedad y
depresin.
Tanto en la ansiedad generalizada como en la depresin hay un nivel elevado de
afectividad negativa, el disgusto, la ira, el malestar. La hiperactividad autnoma es
caracterstica en la ansiedad, y no en la depresin. El bajo afecto positivo estara
presente en la depresin y se encontrara ausente en la ansiedad.
Si llegan a coincidir estos tres aspectos hablamos de un cuadro mixto ansiosodepresivo.

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Epidemiologa
La ansiedad generalizada es el trastorno de ansiedad ms frecuente (3-5%); y slo
un 25% de los pacientes buscan ayuda en torno a los 35-40 aos, transcurridos ya ms
de 10 aos desde que apareci la ansiedad generalizada en la mayora de los casos. La
mayor parte de las personas que va a la consulta no son personas en las que se haya
iniciado el problema recientemente, sino que tienen un largo historial. El motivo de
consulta tiene que ver con el sentimiento de fatiga, tensin muscular,... Esto conduce a
que muchas veces a estas personas las localicemos en la consulta de un mdico de
cabecera, y no en salud mental. Otras veces no acuden a consulta porque atribuye el
problema a caractersticas de personalidad, piensan que son as y ya est, no hay ms
que hacer. Estas circunstancias explican el porqu tan pocas personas acuden a la
consulta.
Es ms comn en las mujeres que entre los hombres. En la poblacin general es
una proporcin 2:3, y en contextos clnicos el porcentaje estara ms equilibrado.
El inicio suele darse de manera bastante temprana, en la infancia o a mitad de la
adolescencia. Entre los 12-18 aos la incidencia se acenta. Aunque a nivel estadstico
este periodo es ms prolfico, no podemos encontrar unas causas psicolgicas que
expliquen esto. Estas personas se limitan a relatar que siempre han estado as, muy
ansiosas, pero sin referirse a situaciones concretas. Entre los 20-30 aos tambin hay un
aumento de los casos.
La comorbilidad es muy alta (91%), muy habitualmente aparece asociado a
problemas de ansiedad, adiccin a sustancias,... lo que hace que muchas veces la
ansiedad sea un problema secundario, residual. La superposicin es elevada con la fobia
social, el pnico, agorafobia, depresin y ansiedad crnica. Esto nos permite configurar
el perfil de la persona que acude a la consulta. Podramos remitirnos ahora a las
formulaciones explicativas que el paciente da del problema. El nivel de investigacin en
la ansiedad generalizada es escaso. Las razones dichas antes explican el porqu es as.
Esto nos sirve para dar cuenta porqu las explicaciones de que disponemos no son muy
elaboradas, y por lo que no tenemos un modelo explicativo completo, sino una serie de
teoras explicativas.
Teoras explicativas
Desde un punto de vista biolgico, parece que la aparicin de la ansiedad
generalizada correlaciona con perturbaciones a nivel de receptores benzodiacepnicos.

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es uno de los hallazgos ms reiterados. El modelo de la ansiedad de Guy supone la

existencia de interacciones mltiples entre el tallo enceflico, sistema seroninrgico,
corteza cerebral y sistema lmbico. Los estudios que analizan el origen de la ansiedad
generalizada subrayan la existencia de perturbaciones en las entradas del Locus
Coeruleus (Raf) al rea septohipocmpica.
Enfoques psicolgicos
El papel de la atencin: Desde el modelo de procesamiento de la informacin se
da un enfoque desde la desviacin de la atencin; en pacientes con ansiedad
generalizada habra un defecto de atencin, se dirigen los recursos atencionales a
aspectos que pueden ser negativos para el paciente. Cuando presentamos palabras
amenazantes en la pantalla de un ordenador, emparejadas a palabras neutrales, y a
continuacin desaparecen y aparece un punto, el sujeto tiene que indicar qu palabra ha
sustituido el punto. Los pacientes con ansiedad generalizada detectan ms rpidamente
el punto cuando aparece en el lugar de la palabra amenazante. Algo similar ocurre
cuando se interpreta informacin ambigua, lo que se ve cuando se pasan cuestionarios
con situaciones para interpretarlas con varias alternativas, amenazantes y neutrales. Las
personas con ansiedad generalizada interpretan de forma catastrfica la informacin
presentada. Esto es comn a otros problemas de ansiedad.
Papel de las preocupaciones: Est encardinado a un modelo cognitivo. Las
preocupaciones funcionan como factores mantenedores del problema. Si est
constantemente preocupndose, tendr dificultad para llevar a cabo tareas cognitivas
complejas. Si adems unimos el que la preocupacin no es eficaz para resolver
problemas o eliminar amenazas, podemos constatar la inutilidad de las mismas o el
modo en como repercuten en la misma. la preocupacin es futura, no est dirigida a la
solucin del problema, sino dirigida a problemas inexistentes en la situacin actual.
Otra funcin de la preocupacin es como respuesta de evitacin, la persona se
recrea en preocupaciones venideras, y no se preocupa de problemas actuales. Es una
estrategia que paradjicamente no sirve para resolver problemas actuales, ni futuros.
Otro factor que se detecta en esas personas son sus dificultades para reaccionar en los
momentos iniciales de la resolucin de problemas, pero no es que no sepan solucionar
problemas. Su problema est relacionado con las fases iniciales de la resolucin del

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problema. En las fases iniciales se queda bloqueado, sin contemplar otras posibilidades.
Cuando superan ese bloqueo s pueden resolver el problema
El modelo de ansiedad generalizada de Dugas y Douceaux tiene en consideracin
la presencia de estrategias de afrontamiento, muestran dos tendencias distintas, y a
veces utilizan una y otra veces, otra. Estas son las dos tendencias:
- Tendencia a la aproximacin, vigilancia
- y la tendencia a la evitacin.
Estas dos estrategias estn relacionadas con dos caractersticas de los pacientes
con este trastorno, la tendencia de aproximacin se asocia a la intolerancia, a la
incertidumbre. La tendencia a la evitacin se relaciona con la intolerancia a la
activacin emocional.
Si una persona no tolera las situaciones
inciertas, va a adoptar un estilo vigilante, va a
estar pendiente de las posibles amenazas, por lo
que esta persona percibe ms amenazas, lo que
produce preocupacin y ansiedad.
En el estilo de evitacin, cuando la ansiedad
es elevada, y no se tolera ms activacin
emocional, pone en marcha un proceso de
evitacin de situaciones y reduce el nivel de
activacin emocional, pero aumenta el nivel de
incertidumbre, que si est elevado, pone en
marcha la otra estrategia. El resultado final es que
las amenazas no se afrontan adecuadamente, pues se evitan y no se resuelven, y persiste
la ansiedad.
Hay otros factores que en ocasiones se citan como variables involucradas en este
problema, aunque no son las especficas de la ansiedad generalizada, sino que tambin
estn en otros problemas de ansiedad. Nos referimos a las experiencias vitales
negativas, prdida de alguien significativo, enfermedad,... son acontecimientos que se
dan en enfermos de ansiedad generalizada. Otras variables son determinadas situaciones
familiares infantiles, como por ejemplo, un apego inseguro en la infancia, asociados con
problemas de ansiedad. Hay caractersticas de personalidad que constituyen factores de
vulnerabilidad a desarrollar el trastorno. El listado de stas es largo, como ser

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perfeccionista, inseguro, con poca asertividad, baja autoestima, muy sensible a las
crticas o al rechazo, tener gran necesidad de control y ser muy creativo.
3.- Evaluacin de la ansiedad generalizada
Entrevistas
La entrevista del DSM-IV es la entrevista ms completa de todas, ya que nos
permite rastrear todos los trastornos, pero nosotros solo vamos a utilizar el protocolo de
esa entrevista, que incluye una serie de preguntas que corresponden a los distintos
criterios diagnsticos. Incluye preguntas en los que tratamos de indagar sobre las
preocupaciones del sujeto, su duracin, intensidad,...
La entrevista semiestructurada no va dirigida a comprobar los distintos criterios
del DSM-IV, sino a identificar distintos antecedentes, caractersticas cognitivas,
conductuales y fisiolgicas para un posterior anlisis funcional del problema. Es muy
parecido a la entrevista usada en el trastorno de pnico, a nivel de exploracin y
formulacin de preguntas es muy similar.
Cuestionarios y autoinforme
ay muchos instrumentos que evalan ansiedad, pero en la ansiedad generalizada
no hay instrumentos especficos, el resto son instrumentos que no evalan ansiedad
generalizada, sino aspectos relacionados. Nos encontramos con instrumentos que se
centran en explorar la ansiedad como rasgo, que evalan sntomas tpicos de la
ansiedad, pero no hay un instrumento dedicado solo a los sntomas de la ansiedad
generalizada.
El Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) es un instrumento que nos
permite evaluar dos aspectos tpicos de la ansiedad, el aspecto tpico y el variable. El
STAI consta de 40 tems y se punta en un rango de 0-3. Presentan una elevada
correlacin con el BAI, tanto la ansiedad rasgo como la estado, y si estoy es as en dos
instrumentos tan distintos, puede hacer que nuestra confianza en la validez de contenido
quede en entredicho.
Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)
Inventario de preocupacin (PSWQ)
Escala de Evaluacin de la Ansiedad (HARS) o Escala de Ansiedad y Depresin
Hospitalaria es una escala que evala ansiedad y depresin, el HARS se utiliza en

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contextos mdicos y en pacientes con enfermedades fsicas hospitalizados, que no

muestran problemas psicolgicos. Este instrumento utiliza un contenido de los tems
psicolgico y no incluye sntomas fisiolgicos para evitar confusin con la enfermedad
fsica por lo que se le ha hospitalizado. Se le pregunta cmo se ha sentido en la ltima
semana. Esta escala permite obtener puntuaciones separadas para los tems de ansiedad
y de depresin. Su principal problema es que tiene una aplicacin muy limitada y la
informacin es parcial, slo nos informa de los aspectos cognitivos y ms psicolgicos.
No nos permitira evaluar la sintomatologa completa de la ansiedad. Hay otros
inconvenientes como la elevada correlacin entre ansiedad y depresin. Ha sido
realizado con pacientes con enfermedades fsicas, lo que tambin nos est diciendo que
est muy acotado.
El Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) es un instrumento muy importante,
porque explora los sntomas ansiosos son confundirlos con la depresin. Evala dos
aspectos distintos, la sintomatologa fsica tpica de la ansiedad, y por otra parte,
sntomas subjetivos, sntomas de pnico (con cogniciones tpicas del pnico). Si
pretendemos evaluar sntomas fsicos de la ansiedad, el BAI es el ms adecuado. La
sintomatologa subjetiva no nos sirve tanto al estar impregnada por los sntomas del
pnico. Si nos interesa completar la evaluacin de sntomas cognitivos y fsicos,
utilizamos el Inventario de Preocupacin (PSWQ), que recoge contenidos tpicos de la
ansiedad generalizada.
Autorregistros
Nos sirven tanto para la evaluacin como para el tratamiento de la ansiedad
generalizada. Los campos a rellenar son los tpicos de un autoinforme, con la diferencia
de que se establecen intervalos temporales, hasta completar todas las horas de vigilia, y
se le hace registrar la situacin que le gener preocupacin al final del intervalo, el
ltimo de ese periodo. Esto es as porque si tiene que registrar durante todo el da, el
mismo autorregistro podra ser un factor ansigeno para el sujeto, y por ello se le pide
que registre slo la ltima situacin de cada intervalo.
Los intervalos pueden cambiarse, alargndolo, acortndolos e incluso en la parte
final del tratamiento puede pedirse al paciente que solo registre la preocupacin ms
importante.

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Registros psicofisiolgicos
En este caso es completamente prescindible, porque los resultados de las pruebas
psicofisiolgicas coinciden con los de los cuestionarios y entrevistas. Cuando
pretendemos identificar las caractersticas de la respuesta psicofisiolgica de los
pacientes con ansiedad, veremos que no hay un patrn nico ni vlido para los distintos
trastornos de ansiedad. Sin embargo, se encuentra en la ansiedad generalizada las
siguientes caractersticas tpicas:
- Actividad electrodrmica elevada
- Elevada tasa cardiaca
- Elevada activacin electromiogrfica
Los pacientes con ansiedad generalizada reaccionan rpidamente a los estmulos, y
les cuesta bastante trabajo volver a su respuesta normal.