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Clase II Divisin I en Ortodoncia

Etiopatogenia, caractersticas clnicas y alternativa de


tratamiento con un configurador reverso sostenido II (CRS II)

RESUMEN
Una de las maloclusiones ms difciles de corregir y que causan mayor desarmonia facial generando un
impacto psicolgico negativo en los pacientes Clase II Divisin 1, caracterizada por una relacin molar
clase II, aumento del resalte incisal y la proinclinacin de los incisivos superiores; pudiendo estar
asociada con mordidas abiertas o profundas. Anteriormente la rehabilitacin de un paciente con
anomalas de este tipo, requeran de un tratamiento donde los cambios en su fisonoma orofacial no
eran percibidos hasta transcurridos varios meses utilizando aparatologas tanto fijas como removibles
para obtener los resultados deseados, debido a esto surgi el Configurador Reverso Sostenido (CRS II),
el cual logra corregir distoclusiones y expandir los maxilares con tan solo un cambio de postura que
debe mantenerse por 45 das, lo que garantiza que no haya recidiva.. Es por esto que el propsito de
este articulo es definir las maloclusiones Clase II Divisin 1 explicar sus caractersticas clnicas y
alternativa de tratamiento con CRS II, se presenta un caso de maloclusin clase II divisin 1 en un
paciente masculino de 11 aos de edad, respirador bucal, hbitos: succin digital, deglucin atpica,
biotipo longilineo, tipo ceflico: dolicocfalo, leptoprosopo, simetra facial frontal: normal, forma de
perfil: convexo, relacin del 1/3 inferior: aumentado, denticin: permanente, tratado con CRS II
obtenindose como resultado final cambio de una relacin clase II a clase I y adelantamiento de
mandbula por medio del cambio de postura.
PALABRAS CLAVE. Maloclusiones, Protrusiones, CRS, cambio de postura, distoclusiones, recidiva.
ABSTRACT
One of the more difficult of correcting malocclusions and cause of bigger facial disharmony, generating
a negative psychological impact in the patients Class II Division 1, characterized by a relationship
molar class II, increase of the one it stands out incisal and the pro inclination of the incisive superiors;
being able to be associated with open or deep bites. Previously the rehabilitation of a patient with
anomalies of this type, required a treatment where the changes in their oral facial physiognomy were
not perceived until having lapsed several months using apparatus, so much fixed as removable, to
obtain the wanted results, due to this arise the sustained reverse configuration (CRS II), which is able to
correct distoclusions and expand the maxillary with only a posture change that should stay for 45 days,
what guarantees no relapse.. The purpose of this report is to define the malocclusions Class II Division
1 to explain its clinical characteristics and treatment alternative with CRS II, a case of malocclusion
class II division 1 are presented a 11 year-old masculine patient, buccal breather, digital suction,
atypical deglutition habits, long face biotype, cephalic type: dolicocphalic, leptoprosopia, frontal facial
symmetry: normal, profile form: convex, relationship of the increased inferior 1/3, permanent teething,
with CRS II treatment being obtained end change of a relationship class II to class I and jaw
advancement by posture change.
KEY WORDS. Malocclusions, protrusions, CRS, posture change, distoclusions, relapse.

INTRODUCCIN
Las exigencias estticas en el mundo actual son motivo de preocupacin de los
individuos. La sonrisa es la puerta de entrada a las relaciones humanas por esta
razn se le esta dando mucha importancia al cuidado de los dientes en especial a su
alineacin en el arco dentario. La oclusin hace referencia a las relaciones que se
establecen al poner los arcos dentarios en contacto, tanto en cntrica como en
protrusin o movimientos laterales.(1). La oclusin comprende no slo la relacin y
la interdigitacin de los dientes, sino tambin las relaciones de stos con los tejidos
blandos y duros que los rodean. La oclusin normal es aquel contacto en ausencia
de patologas en un sistema biolgico y fisiolgico, que tiene la capacidad de que el
aparato masticatorio se adapte a pequeas desviaciones dentro de un lmite de
tolerancia. (2, 3, 4).
La oclusin ideal Es aquella oclusin optima deseable que cumple los requisitos
estticos, fisiolgicos y anatmicos para llenar las necesidades de salud,
funcionalismo y bienestar, donde los rganos dentarios ocupan una posicin
articular correcta con sus vecinos y antagonistas. La mayora de los pacientes no
cumplen con ninguno de estos tipos de oclusin sino que presentan alguna
malposicin de los dientes superiores e inferiores que interfiere en la mxima
eficiencia de los movimientos excursivos de los maxilares durante la masticacin.
(5,6).
La visin actual de la maloclusin, la define como una disposicin de los dientes que
crea un problema funcional y esttico para el individuo, referido por el mal
alineamiento y/o protrusin; con un efecto psicolgico perjudicial. (5,6).
Las maloclusiones son de origen multifactorial, en la mayora de los casos, no hay
una sola causa etiolgica, sino que hay muchas interactuando entre s, y
sobreponindose unas sobre otras. Sin embargo, se pueden definir dos
componentes principales en su etiologa, que son la predisposicin gentica, y los
factores exgenos o ambientales, que incluye todos los elementos capaces de
condicionar una maloclusin durante el desarrollo craneofacial. Es importante que el
clnico, estudie estos fenmenos multifactoriales, de manera de poder
neutralizarlos, logrando as el xito del tratamiento y evitando posteriores recidivas.
(2,4,5,6).
La clasificacin ms utilizada para las maloclusiones, es la que present Edward H.
Angle en 1899, desarrollada antes de la invencin de la cefalometra y del
conocimiento detallado del crecimiento del esqueleto craneofacial. 1. En ortodoncia,
se han propuesto un gran nmero de clasificaciones, pero ninguna ha reemplazado
al sistema de Angle, ya que ste mtodo es considerado y conocido universalmente.
l estudi las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basndose en la
posicin de los primeros molares permanentes y describi las diferentes
maloclusiones denominadas CLASES. (7,8).
La Clase I de Angle es considerada como la oclusin ideal, consiste en que la
cspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye en el surco
bucal de los primeros molares inferiores permanentes. La Clase II de Angle se
presenta cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior permanente
ocluye por adelante del surco bucal de los primeros molares inferiores. Y la Clase III
de Angle, es cuando la cspide mesiovestibular ocluye por detrs del surco bucal
del molar inferior. (8).

La Clase II tambin llamada distoclusin u oclusin posnormal, es una


generalizacin desafortunada que agrupa maloclusiones de morfologas
ampliamente variables, que a menudo tienen una solo rasgo comn, su relacin
molar anormal.(2).
La distoclusin, Clase II (Segn Angle), es la maloclusin en la que hay una
relacin distal del maxilar inferior respecto al superior. La nomenclatura de la
clasificacin de Angle enfatiza la ubicacin distal de la mandbula respecto al
maxilar superior en la clase II, pero en muchos casos el maxilar superior es
progntico, una morfologa crneo facial muy diferente, pero que produce una
relacin molar similar y, por eso, la misma clasificacin.(2). Se ubica
exclusivamente en una relacin sagital de los primeros molares permanentes, no
valora otros planos de espacio (vertical y transversal), ni considera diferentes
circunstancias etiopatognicas, sino que se limita a clasificar la relacin antero
posterior anmala de los dientes maxilares con respecto a los mandibulares
tomando como referencia a los primeros molares permanentes. La Clase II o
distoclusin puede ser resultado una mandbula retrgnata, de un maxilar prognata
o una combinacin de ambas.(1,5).
Dentro de las Clase II se distinguen dos tipos: divisin 1 y divisin 2, en funcin de
la relacin incisiva.(2).
La Clase II divisin 1 se caracteriza por el aumento del resalte y la proinclinacin de
los incisivos superiores, en la cual la mordida probablemente sea profunda, el perfil
retrogntico y el resalte excesivo, exigen que los msculos faciales y la lengua se
adapten a patrones anormales de contraccin. Tpicamente hay un msculo
mentoniano hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de
los labios y efectuar el sello labial, con un labio superior hipotnico y el inferior
hipertnico. La postura habitual en los casos ms severos es con los incisivos
superiores descansando sobre el labio inferior. (2,3).
En la Clase II divisin 2 el resalte esta reducido y la corona de los incisivos
superiores inclinada hacia lingual. Se caracteriza por profundidad anormal de la
mordida, labioversin de los incisivos laterales superiores y funcin labial ms
normal; el esqueleto facial, no es tan retrogntico como en la Clase II divisin 1. La
divisin 1 y la divisin 2 tienen un rasgo en comn: el molar inferior est en distal
de la posicin que le correspondera ocupar para una normal interrelacin oclusal.
(1).
La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la
poblacin tiene una oclusin que puede considerarse como normal o casi normal,
mientras que unos dos tercios tienen algn grado de maloclusin. La Clase II
Divisin 1 es la desarmona dentoesqueltica ms frecuente en la poblacin de raza
blanca y que en mayor porcentaje llega a la consulta, en bsqueda de tratamiento.
(9).
En Venezuela se han realizado pocos estudios epidemiolgicos. Al respecto
D'Escrivan de Saturno encontr que el 77% de la poblacin escolar del rea
metropolitana presentaba algn tipo de maloclusin. De esta poblacin, el 57,5%
poda ser clasificada como Clase I; el 12,3% eran Clase II Divisin 1; el 3,6%
constituan Clase II Divisin 2 y el resto, 3,8% se diagnosticaron como Clase III.

LA ETIOPATOGENIA DE LA CLASE II DIVISIN 1 puede deberse a una


displasia sea bsica, o un movimiento hacia delante del arco dentario y los
procesos alveolares superiores, o a una combinacin de factores esquelticos o
dentarios. Adems suele estar relacionado con factores extrnsecos por ejemplo:
hbitos como la succin digital o de chupn, la interposicin del labio inferior, con
succin o no de este el cual es un freno patolgico para el desarrollo de la arcada
mandibular y un estmulo para el prognatismo maxilar, la persistencia de la
deglucin infantil contribuye a que se produzca la distoclusin. Existe tambin otra
causa como es el hbito respiratorio que influye por la repercusin de la boca entre
abierta en el funcionamiento estomatogntico.(2).
La mayora de las maloclusiones sagitales responden a una discrepancia en el
crecimiento de las estructuras que soportan los arcos dentarios: el complejo
nasomaxilar y la mandbula. Durante el desarrollo la cara emerge de la parte
inferior del crneo a travs de un largo proceso que se inicia prenatalmente y acaba
en la adolescencia. Este crecimiento se realiza a travs de la aposicin sea en los
cndilos mandibulares y en el circuito sutural que une el complejo nasomaxilar con
el crneo siguiendo una trayectoria hacia delante y abajo, sus superficies externas
son remodeladas hasta alcanzar el tamao, morfologa y posicin topogrfica de la
cara adulta.(2).
Harris y Kowalski han comprobado mediante estudios cefalomtricos el potencial
hereditario de la Clase II Divisin 1. Junto esta indudable influencia gentica
multitud de trabajos han contribuidos a destacar la importancia del medio ambiente
en la etiopatogenia de las distoclusiones. Existen dos posiciones e hiptesis
opuestas para explicar el mecanismo crecimiento del maxilar superior:
Hiptesis de Scott. El cartlago nasal es el principal centro de crecimiento capaz de
producir fuerzas expansivas por medio de la actividad proliferativa, tanto
aposicional como intersticial.
Hiptesis de la Matriz Funcional. En la cual Melvin Moss sugiere que el Cartlago
Nasal y todo el conjunto de sutura que rodea el maxilar inferior son centros de
crecimiento compensatorio. (2).
Dentro de estas hiptesis, queda implcito un aspecto fundamental para la
interpretacin etiopatognica de las clase II su diagnstico y tratamiento. La
condrognesis septal o la actividad sutural estaran intrnsicamente regulada
mientras que en la hiptesis contraria quedara bajo control ambiental y extrnseco.
Para unos el desplazamiento maxilar estara controlado genticamente mientras
que para otros la influencia funcional seria decisiva.(2).
CARACTERSTICAS CLNICAS DEL PACIENTE CLASE II DIVISIN 1
Tipo de perfil: Las Clases II Divisin 1 dentarias no alteran el perfil y solo las de
origen esquelticas pueden afectar, el prognatismo maxilar, ms o menos
dominante, junto al retrognatismo mandibular relativo imponen una tendencia a la
convexidad facial. Sobre sale mas dentro del tercio inferior facial el labio superior
que el inferior. Para analizar el perfil se hace una inspeccin facial en la que sirve de
gua el plano esttico (Plano E de Ricketts), que va desde el punto ms prominente
de la raz al punto ms anterior del mentn blando. En distoclusiones el labio
superior esta mas cerca del plano E que el inferior. La boca prominente y la
protrusin dentaria impiden el sellado labial por lo que es frecuente que el paciente
mantenga su boca entreabierta estando en oclusin habitual. (1,2,3).

Patrn facial. En la exploracin directa es necesario analizar las proporciones de la


cara y el patrn morfogentico del paciente. El ndice facial se mide en proyeccin
facial en el plano superciliar (unin de las lneas de las cejas) y el punto gnatin
(punto mas inferior del mentn blando) la distancia vertical entre ambos representa
la altura facial. La anchura corresponde a la mxima distancia bicigomtica. La
proporcin entre altura y anchura determina el que la cara pueda calificarse de
ancha, media o larga. Si la cara es predominantemente larga o corta el crecimiento
seguir manteniendo el mismo patrn morfolgico. En las distoclusiones por las
razones expuestas al considerar la etiopatogenia, el patrn braquiceflico es
favorable por la tendencia de la mandbula a crecer hacia delante potenciando la
correccin de la Clase II. La dolicocefalia ser desfavorable por la post-rotacin de
la snfisis y la tendencia a la mordida abierta. (2,4).
La base craneana: La longitud aumentada en la parte anterior de la base craneana
contribuye a la protrusin de la parte media de la cara, mientras que el
alargamiento de la parte posterior tendera a ubicar la articulacin
temporomandibular ms retrusivamente.
Forma del arco. En la Clase II el arco superior probablemente sea angosto,
elongado y no guarde armona con la forma del arco mandibular.(1). Tiene por
caracterstica una forma de arcada maxilar cilndrica.(11).
Patrn neuromuscular: Las posiciones de los labios impuestas por el esqueleto
facial, pueden causar una mayor labioversin de los incisivos superiores y/o
inclinacin lingual de los inferiores. En otros casos, los incisivos superiores e
inferiores estn inclinados fuera de sus bases. Como los labios y la lengua deben
efectuar un sellado anterior durante la deglucin y la produccin de ciertos
fonemas, sus esfuerzos para hacerlo en presencia de una displasia esqueltica con
frecuencia agravan las relaciones incisales. Una retraccin mandibular funcional es
un rasgo comn de la Clase II en las denticiones primarias y mixtas. Otro factor
neuromuscular comn que puede acompaar el estado de Clase II son la
respiracin bucal y los hbitos parafuncionales de la lengua.(2).
ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO CON UN CRS II
El diagnstico debe basarse no solo en las observaciones clnicas y la anamnesis
realizada a travs de una adecuada historia clnica, sino adems en los datos
obtenidos de las radiografas panormicas, ceflica lateral y periapical; en los
modelos de estudio y cualquier otro examen complementario que se requiera para
cada caso en particular. (1,2,4,5).
Las oportunidades de tratamiento ortodntico surgen durante todas las etapas de
crecimiento y desarrollo bucal. Esta dentro del mejor de los intereses hacia el nio
lograr un estado de normalidad de las estructuras neuromusculares esquelticas y
dentales.(12). El Configurador Reverso Sostenido II (CRS II), es un aparato de
ortopedia funcional que configura un nuevo engranaje sensorial, por medio de la
accin de su arco reverso el cual retruye el maxilar superior, aplicando una fuerza
sostenida. Representa una alternativa de tratamiento en Clase II Divisin 1. El CRS
II usar en denticin permanente y en denticin mixta considerando que estn
presentes los 4 incisivos centrales y los primeros molares permanentes.(13).

CRS II con encofrado de acrlico


Partes del CRS II. Arco vestibular reverso, Tubos telescpicos vestibulares, Tornillo
de expansin, Topes vestibulares, Elsticas de 5/8 o , Encofrado de acrlico, Arcos
guas o ansas guas se realiza en alambre 0.8. (13).
Activacin del CRS II. Al instalar el CRS II es necesario realizar un cambio de
postura; adelantando la mandbula hasta un mximo de 5 mm, esto se obtiene por
medio de un encofrado de acrlico hasta lograr el contacto incisivo; sin ejercer
presin excesiva sobre la musculatura masticatoria y la ATM.
Mecanismo de Accin del CRS II. (13).
Una vez activado el aparato, este cambio de postura es el que va a producir la
energa necesaria para realizar los cambios a nivel de toda la musculatura
masticatoria trayendo como consecuencia que el paciente se habitu a una nueva
posicin de la mandbula pasando de una maloclusin clase II a una relacin clase
I. Se le debe dar una vuelta al tornillo una vez al da durante la fase de tratamiento
para producir la expansin rpida y uniforme de los maxilares que se encuentran
comprimidos, dndole a la arcada una mejor forma para la alineacin de la
denticin. El arco reverso y las ligas maxilares por medio de una accin de fuerza
sostenida retruyen el proceso maxilar anterior, producen la remodelacin orofacial
del paciente, devuelven la armona y equilibrio en solo 45 das, sin recidivar. (13).
CASO CLNICO
Paciente de 11 aos de edad. Que presenta respiracin: bucal, hbitos: succin del
dedo, deglucin atpica. Biotipo longilineo, tipo ceflico: dolicocfalo, paciente
leptoprosopo, simetra facial frontal: normal. Forma de perfil: convexo. Relacin del
1/3 inferior: aumentado. Denticin: permanente.

ANTES

Over
Foto
Foto jetde
de
exag
frent
perfil erad
e
o

Maxilar
con
Maxilar
poco
inferior
desarroll apiado
o en
y con
sentido falta de
transver espacio
sal

Ceflica Lateral y
trazado
cefalomtrico
antes de la
colocacin del
CRS II

Radiografa
panormica inicial

En la radiografa panormica inicial se puede observar como los espacios para


premolares son muy pequeos tanto en el maxilar superior como inferior. Tambin
se observan las vas areas superiores congestionadas, signo caracterstico de un
paciente respirador bucal.
El paciente fue tratado con un Configurador Reverso Sostenido II (CRS II), el cual
fue activado el mismo da de la instalacin, por medio de un encofrado de acrlico
con su respectivo cambio de postura; se le indic al paciente realizar 1/4 de vuelta
diario al tornillo expansor de la placa superior, tambin un cambio de ligas de 5/8
inter- diario; durante los 45 das que dura el tratamiento. (9,13).

CRS
II en
boca
sin
activ
ar

CRS
II
activa
do
para
cambi
o de
postu
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CRS
II
activ
ado
con
cam
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de
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supe
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Expa
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o

Maxil
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inferi
or
ensan
chado

Vista
Fron
tal al
final
de
trata
mien
to

Ceflica Lateral y
Trazado
Cefalomtrico
luego de la
utilizacin del CRS
II.

En la radiografa
panormica final

RESULTADOS (13,14)
El cambio de postura permite que el paciente ocluya en una posicin mandibular
ms avanzada; por acostumbramiento el nio se habita a cerrar la boca en este
nuevo patrn de mordida. Esto trae como consecuencia un sobre estiramiento de
los msculos que se encontraban totalmente acortados.
El adelantamiento mandibular permite llevar al paciente de una relacin molar clase
II a una relacin clase I; con lo que se logra mejorar el perfil del paciente.
Previo acuerdo, colaboracin del paciente y con el uso del aparato se lograron la
interrupcin de los hbitos de: succin digital, deglucin atpica y respiracin bucal.
Se logro la progresiva expansin de los maxilares comprimidos por la accin del
tornillo. El mismo espaciamiento superior contribuye a lograr un ligero
espaciamiento en el maxilar inferior
En la radiografa Ceflica lateral final se observa el adelantamiento de la mandbula,
la disminucin el overjet, aunque con la persistencia de una mordida profunda que
ser corregida posteriormente con la utilizacin de un segundo aparato.
El anlisis cefalomtrico utilizado fue el de la UCV, las mayores variaciones se
produjeron en los ngulos relacionados con la inclinacin dentaria los cuales
presentaron los siguientes valores:
Angulo 1-NS: valor inicial = 108, valor final = 103. La disminucin del valor del
ngulo es producto de la retroinclinacin del incisivo central superior.
Angulo 1-Plmn: valor inicial = 77, valor final = 84. El aumento del valor es
resultado de la vestibularizacin del incisivo central inferior

En la radiografa panormica final se observa como los espacios para los premolares
han aumentado gracias a la expansin dentoalveolar producida en ambos
maxilares. Tambin es evidente el aumento del espacio areo superior.

DISCUSION
El mayor beneficio de utilizar este aparato de Ortopedia Funcional de los Maxilares
es la obtencin de los resultados deseados en un menor tiempo de tratamiento en
comparacin con la aparatologa removible convencional, y la aparatologa fija, con
la que sera muy difcil obtener los mismos resultados.(13).
CONCLUSIONES
Se pudo conocer a travs de la revisin bibliogrfica realizada, que la maloclusin
de Clase II Divisin 1 es una de las ms frecuentes en los pacientes que acuden a
consulta odontolgica buscando tratamiento ortodntico, de aqu la importancia de
conocer sus caractersticas ms importantes.
Existe una alternativa de tratamiento para la Clase II Divisin 1, y es el CRS II; por
medio del cual se obtienen expansin de los maxilares atrsicos, logrando as la
retrusin del proceso maxilar anterior a su vez disminuyendo el exagerado resalte
incisal. Con lo cual se mejora el perfil logrando una armona facial y muscular. (1,4,
15).

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