ARTIGO ORIGINAL

ACTA MDICA PORTUGUESA I994~ 7: 155-163

OCLUSO INTESTINAL
Experincia da Urgncia do H.S. Jos
1981-1991
GUEDES DA SILVA, J. CARLOS SANTOS, SILVA MARTINS, JOO GRIA, C. ALVES PEREIRA
Servio 6. Hospital dos Capuchos. Lisboa

RESUMO
Os Autores descrevem a experincia, em ocluso intestinal, da Unidade de Urgncia Cirrgica
dos Hospitais Civis de Lisboa (UUC-HCL), no perodo de 10 anos, decorrido entre Novembro de
1981 e Novembro de 1991, estimando que esta entidade patolgica tenha constituido cerca de 15%
da casustica de cirurgia geral daquele Servio. Os dados referentes aos 3679 doentes, operados de
urgncia por ocluso intestinal, foram reunidos num ficheiro informatizado e a sua anlise global
descrita recorrendo representao grfica dos elementos mais relevantes. Foi semelhante a
distribuio por sexos : feminino (49%) e masculino (5 1%). A forma mecnica de ocluso (94%)
teve como patologias mais frequentes: a hrnia estrangulada (1604 casos), a brida (568 casos) e o
cancro (713 casos); e a forma adinmica ou funcional (6%) teve, como principal ocorrncia, a
isqumia intestinal (143 casos). A teraputica cirrgica foi avaliada de forma geral. No entanto,
comenta-se, brevemente, a evoluo registada no tratamento primrio do cancro colorrectal em
ocluso (625 casos). A taxa de mortalidade global foi de 10,8% (adulto). Em termos relativos, teve
como principais expresses: (39%) na isqumia intestinal, (23%) no cancro e (22%) no volvo
intestinal.
SUMMARY
Intestinal Occlusion. Experience ol the emergency ward of the S. Jos Hospital.
The results of 3679 patients, with intestinal obstruction, submitted Lo emergency surgery at the
UUC-HCLbetween November 1981 and November 1991, were analysed in ageneral way, withthe
use of a graphic presentation. In Lhe mechanical group, hernia (1604 cases), adhesions and bands
(568 cases) and cancer (713 cases) were Lhe most common pathologies; intestinal ischaemia (143
cases) was the most frequent form in the neurogenic group. Surgical therapy was evaluated in a
general way. However, we comment on Lhe evolution of primary surgical treatment of colorectal
cancer in obstruction (625 cases). The mortality raLe was in general: 10,8% (adults). ln relative
Lerms, Lhe main features were intestinal ischaemia (39%), cancer (23%) and intestinal volvulus
(22%).

contrrio, nas situaes tardias, quando o intestino

distendido se torna irremediavelmente lesado e so
bvios os efeitos txicos sistmicos, o alvio da oclu
so pode no ser suficiente para impedir uma evoluo
fatal.
Durante os anos em que funcionou (1981-1991), foi
vasta a experincia da U.U.C.-H.C.L. em toda a patologia
de urgncia. Estimamos, que a ocluso intestinal (3679
casos) representou cerca de 15% da respectiva casustica
de cirurgia geral.

INTRODUO
A ocluso intestinal uma entidade clnica, que no
captulo do diagnstico pode receber o contributo de
diversas especialidades mdicas mas, cujo tratamento do
domnio do cirurgio geral.
A precocidade no diagnstico, a correspondente reani
mao pr-operatria (hidroelectroltica, metablica) e o
tratamento cirrgico clere, so atitudes de reconhecido
benefcio nos doentes em ocluso intestinal. Pelo
Recebido para publicao: 9 de Agosto de 1993.

155

GUEDES DA SILVA et ai.

Os 203 casos peditricos (12%) desta srie, correspon

dentes fase em que o banco de pediatria esteve sediado no
Hospital de S. Jos (fig. 2), foram contabilizados at
Setembro de 1985, data da entrada em funcionamento da
valncia de cirurgia de urgncia do Banco de Urgncia
Peditrica do Hospital de D. Estefnia, que passou a
centralizar estes doentes.
A fig 2 explicita a distribuio etria e mostra uma
incidncia de obstruo intestinal progressivamente mais
elevada a partir da 4a dcada de vida, tornando-se notrios
os valores das 6~ e 7~ dcadas. A mdia etria global foi de
62,4 anos (limites: mm. 1 ms e max. 100 anos).
A idade do doente constitui um importante factor a ter
em considerao no diagnstico, dada a correlao com
algumas das etiologias mais frequentes de ocluso intesti
nal para cada grupo etrio; assim, no diagnstico diferen
cial devem ponderar-se: no recm nascido (atrsia cong
nita, volvo neonatorum, ileus meconial, doena de
Hirschprung e nus imperfurado), na criana (invagina
o, hrnia estrangulada, complicaes do divertculo de
Meckel e doena de Hirschprung), no adulto (brida post
operatria, doena de Crohn, hrnia estrangulada) e no
idoso (cancro colorrectal, doena diverticular e fecalo
ma~3.
A semelhana de outras sries, registou-se paridade na
distribuio por sexos, com 1797 casos (49%) no feminino
e 1882 casos (51%) no masculino, fig 3.

Os AA., perspectivam uma viso panormica da referida

vivncia, centrando-a no tratamento cirrgico primrio
dos doentes em ocluso intestinal.
MATERIAL E MTODOS
De lfNov/1981 a 1/Nov/1991 o tratamento cirrgico de
urgncia do Banco do Hospital de S. Jos foi polarizado na
Unidade de Urgncia Cirrgica2 dos Hospitais Civis de
Lisboa (U.U.C.-H.C.L.), tendo congregado o esforo
multidisciplinar de um elevado nmero de profissionais
mdicos oriundos dos diversos Hospitais do Grupo.
Os Autores, com larga experincia do Banco do Hospital
de S. Jos, e que por diversos perodos integraram as
equipas mdicas de cirurgia geral responsveis pela assis
tncia na U.U.C., procederam ao inventrio dos doentes
tratados naquela Unidade por Ocluso Intestinal.
Consultando os arquivos da U.U.C.-H.C.L., o arquivo
central do Hospital de S. Jos e o nosso arquivo, construi
mos para cada doente uma ficha individual, de que selec
cionamos, para o presente estudo, os seguintes dados:
1. Data de admisso, 2. Identificao (nome, idade,
sexo) 3. Diagnstico(s) 4. Patologia, 5. Tratamento cirrgico
primrio, 6. Resultados (alta, transferncias, mortalidade
hospitalar).
As concluses do presente levantamento so relatadas,
recorrendo expresso grfica dos elementos, relativos
aos 3679 doentes, que coligimos numa base de dados
relacional (Paradox 3,5). Apesar do rigor colocado na
recolha e no tratamento informtico, um estudo desta
natureza apresenta lacunas (a que, eventualmente, faze
mos referncia) decorrentes do volume e dispersso de
dados, pelos vrios arquivos originais. Assim, em publica
es futuras, podero vir a ser introduzidas algumas cor
reces sectoriais, desde que a reavaliao de algumas
patologias justifique o prosseguimento da recolha demais
dados.

P1

DISCUSSO
A incidncia anual mdia de doentes em ocluso intestinal
foi de 334 casos, e a distribuio/ano documentada na fig.
1, onde podem ser observadas algumas variaes: O valor
relativo a 1981 (87 casos) corresponde, apenas, a 2 meses
(os do incio da actividade da U.U.C.-H.C.L.).
Nos anos de 1982 e 1983 observaram-se os valores mais
elevados, respectivamente 428 e 507 casos.
Em 1991 foram registados apenas 183 casos (at 1 de
Novembro); trs factos podem ser invocados como expli
cao: a descentralizao do servio comum de urgncia
dos I-I.C.L., com a abertura do banco de urgncia do
Hospital dos Capuchos a 1 de Julho2, a consequente rede
finio de reas de referncia hospitalar, com reduo da
do Hospital de S. Jos e, o constituirem um valor relativo,
apenas, aos 10 primeiros meses daquele ano.
A ocluso intestinal pode ocorrer em qualquer idade, no
entanto comparativamente rara na infncia. Arbitraria
mente, consideramos, nesta srie, como pediatria as crian
as com idade at 10 anos, por terem sido maioritariamente
tratadas por cirurgies peditricos e, por terem realizado o
correspondente post operatrio (cuja evoluo no foi
inventariada) nos servios de pediatria cirrgica do Hospi
tal de D. Estefnia.

1981 1982 1983 1984 1986 1986 1987 1988 1989 1990 1991

Fig. 1 Incidncia anual da ocluso intestinal na UUC-HCL

3679 Casos
-

1000

Mdia Etria

G2.4

800
600
400
200

o
O
10
PEDIATRIA
12%

20

30

40

60

60

70

80

90

100 IDADE

Fig. 2- Distribuio Etria dos 3679 Casos de ocluso intestinal.

156

OCLUSO INTESTINAL

mesentrica. A forma secundria de isqumia resulta de

obstruo em ansa fechada, conforme sucede em circuns
tncias como a hrnia estrangulada ou o volvo intestinal.
A fig. 4 demonstra o franco predomnio da forma mec
nica de ocluso intestinal com 3463 casos (94%), observa
do nesta srie, sobre a variante adinmica com 216 casos
(6%).
Na avaliao da ocluso intestinal mecnica, fig. 5,
assinalvel a grande semelhana dos grficos relativa
mente localizao e etiologia. Assim, a localizao alta
(intestino delgado) com 2416 casos (70%) e a etiologia ex
traparietal (hrnia estrangulada, brida, volvo, invagina
o) com 2319 casos (67%) parecem sobreponveis; o
mesmo se verifica entre a localizao baixa (clon) com
935 casos (27%) e a etiologia parietal (cancro, estenose
inflamatria, causa congnita) com 866 casos (25%). Foram
imprecisas as concluses: quanto etiologia em 243 situa
es e quanto localizao em 110.

BANCO PEDIATRICO
NO H.S.JOSE
HOMENS
1882

PEDI ATRIA
203

ADULTO

MULHERES

1474

1707

Fig. 3-Distribuio por sexo -3679 casos. Pediatria (at 19~)

203 (12%).
QUADRO 1 Ocluso Intestinal
-

4000

Classificao

3463

3500

1. Mecnica
a) Natureza
Simples
Estranguiada

3000

b) Etiologia
Luminal
Parietal
Extraparietal

1500

2500

2000

1000

216

500

c) Localizao
Alta (1. delgado)
Baixa (Colon)

MECNICA

NELJROGNICA

Fig. 4 - Classificao da ocluso intestinal 3679 Casos.

d) Forma de manifestao
-

Aguda
Crnica

3000

2. Neurognica ou funcional

2500

A ocluso intestinal classifica-se em mecnica (obstculo

progresso do contedo intestinal) e neurognica, adin
mica ou funcional (parsia intestinal)3.
No Quadro 1 reproduz-se o esquema de classificao de
ocluso intestinal que adotamos.
Num significativo nmero de situaes, qualquer dos
referidos tipos de obstruo pode complicar-se de isqu
mia intestinal. Tal, significa uma leso vascular que con
duz a necrose parcial ou transmural da parede intestinal, a
transudao bacteriana e a peritonite. Estes factos, podem
tornar difcil o diagnstico diferencial entre os dois tipos
de obstruo.
A insuficincia vascular, determinante da isqumia in
testinal, ocorre em circunstncias ora primrias (intralumi
nal) ora secundrias (extraluminal). Inicialmente, surge
espasmo e infarte da mucosa; todavia, com a progresso da
isqumia ocorre infarte transmural.
No diagnstico diferencial da forma primria de isqu
mia intestinal incluem-se: 1. a ocluso trombtica ou
emblica de um ou mais dos principais colaterais das
artrias mesentricas (AMS, AMI e EIXO CELIACO); 2.
o espasmo arteriolar, no oclusivo; 3. a trombose venosa

2000
1500
1000
500

o
ALTA BAIXA

IGNORADO

EX~R ~RIET LUM~NOI1ADO

Fig. 5- Ocluso Intestinal Mecnica. Localizao e etiologia de

3463 Casos.
A etiologia luminal ocorreu em 35 doentes (1%): em 14
casos por ileus biliar e em 21 casos por corpo estranho
diverso.
A distribuio etiolgica, considerando os diagnsticos
post operatrios, mostrada para a variante mecnica
pelas fig. 6 (apreciao global) e fig. 7 (casustica pe
ditrica, at Setembro de 1985), e para a forma adinmica
ou funcional pela tig. 8.

157

GUEDES DA SILVA et ai.

ETIOLOGIA
H~RNU
NEOPLSIGA
BRIDA

tiveram a distribuio: hrnia epigstrica 30 casos, hrnia

de Spiegel 4 casos, hrnia lombar 1 caso, hrnia paracolos
tomia 2 casos e em 28 situaes no foi apurada a localizao.
Embora sabendo-se da ampla variao, entre as causas
de ocluso intestinal, para diferentes raas e comunidades,
tendo em vista quer diferenas anatmicas, hbitos diet
ticos, razes genticas quer, at, padres socio-culturais
diversos, surpreendente a incidncia desta patologia
entre ns, que por elevada, contrasta com o decrscimo
considervel ocorrido, neste sector, no mundo ocidental

!~1eo4
716
_____

INFLAMATOlA
VOLVO

124
111

INW~GINA4O
CORPO ESTRANHO
CON(3ENITA

46
21
16
14

ILEUS BILIAR

IGNORADO

243

_____________________

~
~
Fig. 6 Ocluso Intestinal Mecnica Casustica Global do H.S.
Jos. 3463 Casos.
0

melhor informao e ao entusiasmo e facilidade no trata

mento electivo~4.
Parcialmente, poder-se-j ustificar uma cifra to inflaccio
nada por alguns condicionalismos da poca: na verdade, a
U.U.C.-H.C.L. era dotada de um enorme potencial cirrgico,
em meios tcnicos e logsticos. Um elevado nmero de
cirurgies permaneceu temporria ou definitivamente apenas
colocado naquele servio, cujo bloco operatrio constituiu
o nico local para tratamento electivo dos respectivos
doentes. Uma disposio regulamentar da U.U.C.-1-l.C.L.
estabelecia que, salvaguardando as prioridades da urgn
cia, a gesto de tal situao competia ao chefe de equipa,
num montante que poderia atingir os 25% da actividade
cirrgica (tal valor, todavia, raramente ter ultrapassado
os 10%). Certamente que estes casos, sempre que identili
cados nas descries, no foram contabilizados neste estu
do; contudo, se em benefcio da dvida, pela existncia de
protocolos operatrios menos correctos, retirarmos 10%
ao valor total aduzido para a patologia herniria, resta
ainda um valor muito elevado se comparado com o de
outras sries, Quadro 2 (adaptado de Ellis).

500

ETIOLOGIA

HRNM
INVAGINAAO
BRIDA
~21
VOLVO
ris
Md ~Q~~Q
is
ATR~SU
Is
ANUS IMPERFURADO
2
HIRSCHPRUNG
2
MAL FORMA4O H
MEGACOLON H
ILEUS H
ESTENOSE H PILORO ~
NO APURADO -1 ~2o
O

Fig. 7

20

40

60

80

100

120

Ocluso Intestinal Mecnica Casustica Peditrica do

H.S. Jos. 203 Casos.
.-

ISQUEMIA INTESTINAL

QUADRO 2 Oculs~o Intestinal. Tabela comparativa por

Etiologias e Mortalidade
-

PERITONITE

54

Causa de
Ocluso (%)

ILEUS PARALITICO

Brida
Hrnia
Invaginao
Cancro
Volvo
Mortalidade
Total de Casos

MEGAOOLON T~CICO

ME0~OLON

20

40

60

80

100

120

140

160

Gibson
Vick
Eliis Guedes et ai
(1888/98) (1925/30) (1962/80) (1981/91)
18
35
19
-

12
43
1000

7
49
12
13
0,2
26
6892

40
12
4
14
6
14
493

15
44
1,3
19
3
10,8
3679

Fig. 8-Ocluso Intestinal Adinrnica. 216 Casos.

causa neoplsica, fig. 9, correspondeu o 2 lugar com

715 casos (20,6%). Neste sector, o cancro colorrectal foi
maioritario (625 casos) e a lig. 10 mostra a incidncia
topogrfica desta patologia por regies do clon e recto.
No clon direito verificaram-se 129 casos (21%) e no
clon esquerdo 414 casos (66%). A regio sigmoideia
correspondeu a maior incidncia com 311 casos (50%); no
recto localizaram-se 68 casos (11%). Os tumores foram
multicntricos cm 14 doentes (2%).
Na literatura, a ocluso do clon atribuvel ao cancro
~olorrectal em 55% dos casos. A incidncia de obstruo
como complicao do cancro colorrectai estimada em
6% a 29% e, o risco de obstruo aguda de 8% a 10%~.

Da respectiva anlise, sobressai o peso que entre ns

tiveram as complicaes por hrnia externa, que com 1604
casos, equivaleram a 46% das intervenes por ocluso
intestinal mecnica. A distribuio da incidncia por re
gies correspondeu ao padro do mundo ocidental onde as
hrnias inguinais e crurais so as mais frequentes formas
de hrnia estrangulada, seguindo-se as hrnias umbilicais
e as incisionais4. Entre ns, as hrnias inguinais incidiram
em 767 doentes (48%), as hrnias crurais em 406 doentes
(25%), as hrnias umbilicais em 221 doentes (14%) e as
hrnias incisionais em 145 doentes (9%); outras variantes
158

OCLUSO INTESTINAL

intestinal. Em contraste, nos pases ocidentais desenvolvi

dos, esta etiologia responsvel, em mdia, por 55% das
obstrues deste sector intestinal. O ileon a regio mais
frequentemente atingida e, o menor envolvimento dojeju
no atribuvel, respectivamente, ao maior dimetro visce
ral, ao mesentrio mais curto e sua menor mobilidade.
Em mdia, o clon envolvido em 2% a 10% dos casos de
ocluso por esta causa.
A etiologia inflamatria, 124 doentes (4%), teve na
diverticulite clica (101 casos), a causa mais frequente. A
incidncia de obstruo intestinal na diverticulite varia de
7% a 15% na maioria das sries que se referem a esta
complicao da doena diverticular4. A diverticulite clica
pode causar obstruo, por diversos mecanismos, quer do
intestino delgado quer do clon. As ansas delgadas, fre
quentemente, dilatam por ileus localizado provocado pelo
processo de diverticulite aguda; estes fenmenos tendero
a regredir com o tratamento mdico da diverticulite, salvo
na persistncia de um eventual abcesso; noutras circuns
tncias, a obstruo entrica pode surgir por aderncias ao
processo inflamatrio. A obstruo clica parcial, como
complicao de diverticulite, pode ocorrer na sequncia de
edema e inflamao periclica ou abcesso; mais rara, a
obstruo clica total, pode suceder ao encravamento por
fezes ou corpo estranho numa parede clica estenosada por
marcada fibrose. A zona de obstruo usualmente a ansa
sigmoideia4.
A doena de Crohn manifestou-se em 18 doentes, loca
lizando-se em 14, no intestino delgado e em 4, no clon.
O volvo intestinal, 111 doentes (3%), incidiu maiorita
riamente no clon com 85 casos (19 no clon direito, 1 no
clon transverso e 65 no clon esquerdo) e o volvo do
intestino delgado ocorreu em 26 casos.
A invaginao intestinal foi, predominantemente, pato
logia peditrica com 40 casos; no adulto registaram-se 8
casos. O intestino delgado foi a localizao mais frequente
(45 casos) e no clon registaram-se 3 casos.
A isqumia mesentrica, em 143 doentes, representou a
maioria (66%) dos casos de ocluso intestinal adinmica,
fig. 8.
A embolia a causa mais frequente de isqumia mesen
trica (25% a 30%), sendo a patologia cardaca ateros
clertica a sua principal origem. A artria mesentrica
superior a principal zona de localizao emblica. Cerca
de metade dos embolos situam-se distais origem da
artria clica mdia (4 a 6 cm da origem da Artria
Mesentrica Superior) e menos de 20% localizam-se proxi
malmente a este vaso. Em condies favorveis de embo
lia mesentrica proximal, a existncia de circulao cola
teral, pode condicionar reabilitao distal com conse
quente menor repercursso isqumica. A trombose mesen
trica aguda, responsvel por 10% a 15% dos casos de
isqumia mesentrica, e tende a ocorrer nos 3 cm proxi
mais da AMS, condicionando, em regra, extensa necrose
intestinal. A trombose venosa mesentrica, que incide em
5% a 15% dos casos de isqumia mesentrica, descrita
em associao com diversas patologias como: cirrose
nutricional, cancro do clon e do pncreas, traumatismo
cirrgico, traumatismo abdominal fechado, estados de
hipercoagulao, etc..
Na nossa casustica, pelos dados disponiveis, im
possvel precisar a caracterizao etiolgica da isqumia
intestinal; no entanto, a referncia ao tipo de interveno e

700
600

557
A

500
400

300
200
68

100

RECTO

34

37

DELGADO GINECOLGICO DIVERSOS

Fig. 9- Oclusao Intestinal por Cancro em 715 Casos.

ESPLENI CO
TRANSVERSO
34
HEPATICO
42
ASCENDENTE
27

DESCENDENTE
20

CEGO
80
MULTICENTRICO
14

SIGMOIDEU
311

Fig. 10- Cancro Colorrectal Localizaao de 625 Casos.

O clon sigmoideu, onde mais frequente a obstruo
por cancro do clon, corresponde a uma regio em que o
intestino relativamente estreito e o contedo fecal slido.
Os tumores localizados no clon transverso e no ngulo
esplnico apresentam um i ~ior risco de se manifestarem
em obstruo; assim, a probabilidade de obstruo neoplsica
consoante a localizao, referida por Welch ser, respec
tivamente, de 50% para os tumores do ngulo esplnico, de
25% para os do clon direito ou para os do clon esquerdo
e de 6% para os do recto4.
Com outras origens, a doena neoplsica, foi responsvel
por obstruo intestinal em: 19 casos de cancro gine
colgico, 19 casos de cancro do intestino delgado, 6 casos
de cancro gstrico, 3 casos de cancro do mesentrio, 5
casos de cancro com origem retroperitoneal, 1 caso de
cancro da vescula biliar e 11 casos por carcinomatose
peritoneal. Em 26 situaes, a origem foi inconclusiva por
insuficincia processual.
As ocluses por brida e aderncias post operatrias,
situaram-se em 3 lugar com 568 casos (16,4%). Um
nmero crescente de operaes, por esta entidade, tem sido
referido por vrios autores, que o atribuem ao aumento
substancial de intervenes cir!rgicas abdominais. Esta
percentagem idntica referida por Welch para as
obstrues do intestino delgado, por brida e aderncias,
nos pases em desenvolvimento; regies, onde o estrangu
lamento hernirio a causa predominante de ocluso
159

GIJEDES DA SILVA et ai.

magnitude da resseco poder contribuir para um exerccio

individual de suposio relativamente etiologia e
localizao do acidente vascular. Em 46 doentes (32%)
foram realizadas enterectomias segmentares, havendo em
4 casos meno a embolectomia mesentrica; em 56 doen
tes (39%) foram realizadas enterocolectomias; em 10
doentes (7%) foram realizadas colectomias segmentares,
quantitativo, que engloba 6 casos de reinterveno por
isqumia clica post cirurgia de aneurisma da aorta abdo
minal. Em 6 doentes (4%) ocorreu necrose intestinal total.
Clssicamente, o ileus paraltico ocorre num contexto
mdico agudo e, o diagnstico e respectivo tratamento
mdico restabelecem, em princpio, a funo intestinal.
Vrias circunstncias, quer sistmicas quer confinadas ao
intestino, simularam um quadro clnico de ocluso intesti
nal mecnica nos 16 casos de ileus paraltico desta srie
(que inclue 4 casos de Sindroma de Ogilvie), e cujo
diagnstico definitivo foi post operatrio.
Outras etiologias, com expresso menos significativa,
so enumerveis a par das referidas nos pargrafos anterio
res.
Sob a rbrica casos no apurados, em nmero de 243
(7%) no adulto, designamos todos aqueles cujos processos
foram inconclusivos no que ao diagnstico se refere, Ig. 6.
Em regra, a teraputica mdica dos doentes em ocluso
intestinal integrou todos os avanos verificados no trata
mento da ocluso intestinal, resumidos por Welch: perfu
so intravenosa de soros para correco dos desvios hi
droelectrol iticos, descompresso nasogstrica de rotina,
uso de antibiticos sistmicos contra aerobios e anaero
bios, melhoria dos agentes e tcnica anestsicas, interven
o cirrgica precoce com eventual exciso de intestino
desvital izado, tcnicas anastomticas e descompressivas
asspticas, suporte nutricional post operatrio4. O acesso a
unidades de cuidados intensivos revelou-se fundamental
na reduo da mortalidade post operatria, dos doentes em
estado crtico5.
Como tratamento cirrgico primrio foram realizadas
3679 operaes. A fig. 11 evidencia, sumariamente, as
principais atitudes teraputicas tendo em conta a respecti
va afinidade do gesto cirrgico, independentemente da
etiologia subjacente.
Na maioria dos doentes, 1962 ou (53%), no foi ne
cessrio proceder a resseco intestinal para resoluo da
respectiva ocluso; O principal contributo para este grupo
adveio da ocluso intestinal por patologia herniria (1431
casos) e por brida (504 casos), cujos ndices de resseco
foram equivalentes (11%).
Em 1213 doentes (33%) a resseco intestinal integrou o
protocolo cirrgico, tig. 12; tendo a colectomia primria
tido lugar em 810 doentes e a enterectomia, em extenso
varivel, em 403 casos.
A derivao externa, como gesto exclusivo, teve lugar
em 270 doentes (7%), tendo expresso mais significativa a
do clon com 259 casos, lig. 13.
A derivao interna, 49 casos (1,3%), foi opo de
excepo.
Como laparotomia, designam-se situaes de descrio
protocolar inconclusiva, 185 casos (5%).
A especificao teraputica por entidade nosolgica
tornar-se-ia fastidiosa nesta apreciao global. Todavia,
procedemos a uma breve excepo no que refere ao trata
mento cirrgico primrio da ocluso intestinal por cancro

SI RESEC~O INTEST.
ENTERECT SEGMENTAR
COLECTOMIA PRIMARIA
COLOSTOMIA
ILEOSTOMIA
DERP.~O INTERNA
LA~ROTOMIA
O

500

1000

1500

2000

2500

Fig. 11 - Tratamento Cirrgico em 3679 Operaes.

ENTERECTOMIA SEGMEN
ENTERECTOMA EXTENS~L
COLECTOMIA DIREITA
COLECTOMIA TRANSVERS
~OLECTOMIA ESQUER~
COLECTOMIA SIC3MOIDEA
COLECTOMIA SUBTOTAL
COLECTOMIA TOTAL
MICKULIVZ
VOLKMAN
HARTMANN
ENTEROCOLECTOMIA
DIVERSOS
0

100

Fig. 12- Resseco Primria em

ENTE ROSTOM IA

200

300

400

500

1213 Casos.

jii

COLOSTOMIA CEGO
jil

COLOSTOMIA TRANSVERS
COLOSTOMIA SIGMOIDE

212

.-j36

DERI~AO INTERNA

49
O

50

100

150

200

250

Fig. 13- Cirurgia de Derivao em 319 Casos.

colorrectal; justilica-mo-lo pela diversidade opcional e

respectiva controvrsia, pela evoluo tctica registada, na
UUC-HCL, e pelo envolvimento, contributo e experincia
do nosso grupo de trabalho5~.
A opo cirrgica mais adequada nos doentes com
cancro obstrutivo do clon, dilcil e tem sido controversa.
O respeito pelos princpios cirrgicos crucial pelo perigo
de contaminao intraoperatria e sepsis, decorrentes da
manipulao do intestino no preparado. A opo tcnica
deve basear-se na condio do doente.
160

OCLUSO INTESTINAL

Na fig. 16 comparamos e sintetizamos o tratamento

cirrgico primrio no conjunto das 625 operaes realiza
das. Numa observao de pormenor, constatamos dois
tipos de contributo para o referido grfico, consoante a
localizao tumoral: assim, nos doentes com tumores do
clon direito, em nmero de 153, foram realizadas 126
atitudes de resseco primria, com uma distribuio e
constncia homogneas ao longo do perodo em anlise; o
que, pressupe a aceitao deste gesto como o mais conve
niente. As 27 atitudes de derivao, interpretam-se como
sendo a excepo (realizadas nos casos mais crticos).

Os procedimentos descompressi vos (ex. a colostomia do

transverso) podem ser utilizados s ou em combinao
com as resseces do clon. As duas tcnicas so frequen
temente confrontadas de acordo com os mritos relativos
respectivos; no entanto, perante situaes clnicas particu
lares, podem usar-se complementarmente para optimiza
o dos resultados4. A resseco primria tem vrias van
tagens em relao abordagem por tempos operatrios:
reduo do tempo de hospitalizao e de convalescena;
reduo do nmero de operaes e dos riscos inerentes
respectivos; exciso do cancro na primeira operao, pelo
que a imunocompetncia do doente no reduzida por
operaes mltiplas; e, em caso de perfurao, a exciso
imediata elimina a fonte de sepsis, mais eficazmente do
que o obtido por uma colostomia e drenagem iniciais.
A realizao da resseco primria, pode ser sucedida de
trs atitudes: 1. anastomose imediata, 2. anastomose com
colostomia de proteco, ou 3. exteriorizao de um ou
ambos os cotos, sem anastomose.
A exciso primria do sector patolgico, foi opo em
430 doentes (69%) com obstruo por cancro colorrectal,
fig. 14. Em 252 casos a resseco intestinal foi seguida de
restabelecimento imediato da continuidade intestinal; e
noutros 178 casos de interrupo da mesma (114 doentes
por operao de Hartmann e 64 casos por operaes de
Mickulicz ou Volkman). Em 195 doentes (31%) foram
realizadas outras opes, maioritariamente, de derivao
externa, fig. 15.

HE8SEC~O

t\\~

EJ

DERP~~O INTERNA

~ LAPAROTOMIA

coLOaTos~IA

1981 1982 1983 1984 1985 1988 1987 1988 1989 1990 1991

Fig. 16 Tratamento Cirrgico Primrio

Operaes por Cancro Colorrectal.
-

Evoluo em 625

nos doentes com tumores localizados no clon esquer

do que se observou uma ntida e persistente inflexo de
atitude na abordagem cirrgica inicial. No ano de 1982, a
colostomia, para tratar ou aliviar a obstruo com resolu
o da complicao, foi a atitude mais frequente, pressu
pondo uma opo pelo tratamento em dois ou trs tempos;
no entanto, nos anos subsecutivos assistimos a uma mu
dana ponderada, que acompanhou o favoritismo e a
experincia de outros centros, no sentido da resseco
lesional imediata469, visando no s resolver a complica
o mas, sobretudo, o simultneo tratamento da doena
o tumor, cuja nica teraputica eficaz constituida pela
resseco cirrgica do segmento clico atingido e do seu
territrio de drenagem linftica5. Em 155 doentes foi
restabelecida a continuidade clica, repondo a funo5
por anastomose imediata exciso da leso, significando
o tratamento destes doentes num s tempo operatrio: em
58 casos aps colectomia esquerda de amplitude diversa e
em 97 casos na sequncia de colectomia subtotal ou total
por cancro oclusivo do clon em localizao variada com
ileocolostomia, ileosigmoidostomia ou mesmo ileorectos
tomia8. Em 9 doentes, com cancro oclusivo do clon sig
moideu, foi realizada anastomose primria aps colectomia sigmoideia e lavagem antergrada do clon proximal.
Um gesto cirrgico suplementar, durante o internamento
hospitalar, foi realizado em 74 doentes (2%), prviamente
operados em ocluso intestinal, por complicaes vrias
que impuseram reintervenes de urgncia. A fig. 17 ex
plicita as determinantes deste gesto adicional.
Os resultados finais foram avaliados, smente, para os
doentes adultos, abrangendo a reviso de 2984 registos
(86%). Assim, 2241 doentes (64%) tiveram alta. Em 363
-

C DI

C Trv

O E~q

C S~g

Hartn, MIokuIIoz VoIkmC Subtotal

Fig. 14 - Cancro Colorrectal Resseco Colica Primria em 430

Doentes.
COLOSTOMIA CEGO
COLOST. TRANSVERSO

135

COLOST. SIGMOIDEU

DERIVAAO INTERNA

OUTRAS ATITUDES
O

20

40

60

80

100

120

140 160

Fig. 15 Cancro Colorrectal. Cirurgia de derivao em 195

Doentes (31%).
-

161

GUEDES DA SILVA et ai.

casos (10%), contudo, experimentaram-se dificuldades na

recolha de informaes acerca do destino dos doentes:
destes, 253 doentes (7%) no deram entrada nas enferma
rias de retaguarda (Servios 4) da U.U.C.-H.C.L., quanti
tativo que englobar um nmero no quantificado de
transferncias para outros Servios do grupo H.C.L., no
intervalo (11 anos) correspondente a este levantamento;
nos restantes 413 casos (12%), no foram apurados os
destinos finais, relativamente ao binmio alta/transfern
cia.
A mortalidade operatria (adultos), foi de 377 bitos,
taxa de mortalidade de 10,8%, fig. 18, valor consideravel
intermdio se comparado com os referidos por outros
autores, Quadro 3 (adaptada de Ellis).

De entre as condies do doente, locais ou gerais, que

mais influenciaram a mortalidade por cancro colorrectal,
referimos a existncia de peritonite que, como complica
o pr-operatria, condicionou 26 bitos em 63 doentes
(41%); comparativamente, nos 562 doentes sem tal com
plicao, ocorreram 119 bitos (21%). Na fig. 19 explici
ta-se a mortalidade por interveno cirrgica e no Quadro
4 compara-se, por tipo de operao, a influncia negativa
que a existncia prvia de peritonite teve sobre a mortali
dade.
ISQUEMIA INTESTINAL 52
CORPO ESTRANHO 2
INFLAMA TORIO 23

ILEUS 5
DIVERSOS 30
PERITONITE 11

DEISCENC ANASTOMOSE
BRIDA
ISQUEMIA INTESTINAL

HERNIA 34

COMPLICAAO SEPTICA
DIATESE ULCEROSA
~OLE~I8TITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA
IN~IN~O
VOLVO INTESTINAL
cOMPLICAAO ESTOMAS
EVISCERA~O
MISCELANIA
EMBOLIA MEMB INF

BRIDA 29
CANCRO 169

VOLVO 22

Fig. 18 Mortalidade Operatria 377 Obitos (10,8%) em 3476

-

Adultos.

10

15

20

COLECTOMIA DIREITA
COLECTOMIA ESQUERDA

25

Fig. 17- Causas de Reinterveno.

COLECTOMIA SUBTOTAL

)14

COLECTOMIA SIGMOIDE

QUADRO 3 Taxas de Mortalidade Tabela Comparativa

(1925-1991)
-

Autor

HARTMANN

Ano

Local

22

MICKULICZ

VOLKMAN

Total Mort. (%)

12

COLOSTOMIA

Souttar

Vick
Hudson et ai
Eliason & Welty
Smith et ai
Becker
Barling
Waldron & Hampton
Kaltiala et ai
Ellis
Guedes et ai

1925 Inglaterra
3064
1932 Inglaterra
6892
1941 Inglaterra
670
1947
E.U.A.
292
1955
E.U.A
1252
1955
E.U.A
1007
1956 Australia
355
1961
E.U.A.
493
1972 Filandia
558
1980 Inglaterra 253 (A)
1992 Portugal 3476 (A)

26
26
22
11
14,5
18,7
20
14
8
6
10,8

ENTEROANASTDMOSE
DIVERSAS
O

10

20

30

40

60

Fig. 19- Mortalidade no Cancro Colorrectal por Tcnica Operatna

(145 Obitos).

QUADRO 4- Mortalidade no Cancro Colorrectai por Tcnica

Operatria (145 Obitos)
Total
145

Considerando a reduo das taxas de mortalidade ao

longo do sculo, Welch, refere como taxas de mortalidade
actuais, cerca de 10% nas obstrues do intestino delgado
e de 10% a 15% nas do clon4.
No subcapftulo da ocluso intestinal mecnica, o cancro
com 169 bitos foi a patologia com maior taxa de morta
lidade quer em termos globais (45%) quer em termos
relativos patologia neoplsica (23,7%).
Foram identificados 145 bitos (23%) por cancro color
rectal. Na atitude de ressecco, ocorreram 92 bitos (21%
de 430 excises) e, na de derivao, verificaram-se 36
bitos (22%) em 163 colostomias e 10 bitos (48%), em 21
derivaes internas.

Sem
Peritonite
N.

162

Com
Peritonite
N.
%

ColectomiaDireita 23
Colect Esquerda
7
Colect Subtotal
14
Colect Sigmoide
6
Hartmann
22
Mickulicz
8
Volkan
12
Colostomia
38
Enteroanastomose 10

20
6
11
6
14
7
10
32
10

18%

43%

29%

100%

16%
18%
15%
39%
26%
22%
30%

50%

8
1
2
6

36%
20%
66%
38%

Diversas

50%

100%

OCLUSO INTESTINAL

Registaram-se 377 bitos. A correspondente taxa de

mortalidade (adultos), de 10,8%, um valor sobreponvel,
em mdia, ao verificado noutras sries.
As patologias com maior taxa de mortalidade relativa
foram: a isqumia mesentrica (39%), o cancro (23%), o
volvo intestinal (22%) e a doena inflamatria (18,5%).

A taxa de mortalidade relativa para o volvo intestinal foi

de 22%; para as causas inflamatrias (relevo para as
complicaes da doena diverticular) de 18,5%; para a
brida post operatria de 5,3%; e, para as complicaes
hernirias de 2,3%.
Na isqumia intestinal registou-se a alta mortalidade de
52 bitos a que corresponde a taxa de mortalidade de 39%.
No global, a existncia de peritonite, 83 doentes, condi
cionou uma maior mortalidade (31 bitos ou 37%).

BIBLIOGRAFIA
1. ELLIS H.: Intestinal Obstruction. Appleton Century Crofts,
New York, 1982.
2. HOSPITAIS CIVIS DE LISBOA: Ordens de Servio: n 13 de
24.03.1981 (implementao da Unidade de Urgncia Cirrgica),
n 21 de 24.07.1981 (regulamentao da UUC no mbito da
reestruturao do Servio de Urgncia do Hospital de S. Jos) e
n1 2/CD/9 1 de 7.03.1991 (Descentralizao do Servio Comum
de Urgncia dos HCL).
3. SARR M G; TITO W A: Intestinal Obstruction, Surgery ofthe
Alimentary Tract,Voiume V, third edition, W. B. Saunders
Company, 1991.
4. WELCH: Bowel Obstruction, W. B. Saunders Coinpany,
1990.
5. PEREIRA C A : A Cirurgia nas Obstrues do Clon e Recto
por Cancro. Tese de Doutoramento, Lisboa 1991.
6. GUEDES 5; PEREIRA C A et ai: A Operao de Hartmann na
Cirurgia Clica de Urgncia, BoI Clin HCL; 47(1-2): 69-75.
7. GIRIA J; MARTINS A S; BANDEIRA A: Colectomias
Subtotais na Urgncia. BoI Clin HCL; 41(1-2): 41-44.
8. GIRIA J; MARTINS AS ; PEREIRA C A: One-stage subtotal
colectomy without diversion in emnergency situations of com
plete obstruction of Lhe Icft coion by cancer: Report of 13
pcrsonal cases. Proceedings of Lhe VII th International Congress
ofEmergency Surgery, Munich, Sept 1985; 299-302.
9. FIELDING LP; WELCHE i: Intestinal Obstruction. Churchill
Livingstone, 1987.

CONCLUSES
Procedeu-se ao levantamento sobre ocluso intestinal
num grande servio de urgncia cirrgica, como o foi a
U.U.C. dos H.C.L., com o intuito de conhecer melhor
alguns aspectos deste quadro clnico entre ns, mormente
no que respeita a: incidncia das diferentes ctiologias,
teraputica cirrgica e resultados. Recorremos represen
tao grfica como estratgia de melhor agrupar e posicio
nar valores afins relativamente a grupos, por alguma razo
homogneos e que individualizamos, no decorrer da siste
matizao.
Foi equivalente a distribuio por sexos: feminino, 49%
e masculino, 51% e os grupos ettios mais afectados
situaram-se entre a 4 e a 8 dcada de vida.
A forma mecnica de obstruo intestinal corresponde
ram 94% dos casos desta casustica; nela, as patologias
mais frequentes foram: a hrnia externa estrangulada (46%),
o cancro (20,6%), a brida (16%), a doena inflamatria
(4%) e o volvo intestinal (3%).
No tratamento das ocluses por cancro do clon esquer
do tem-se vindo a consolidar a opo pela colectomia
subtotal em um s tempo.

163