Tratamiento de la DM2 en la gestacin

Recomendaciones
Diabetes pre-gestacional

[if !supportLists]

[endif]Ofrecer asesora preconcepcional que aborde la importancia del

control de la glucemia lo ms cercano posible a lo normal, idealmente A1C <6.5%, para reducir
el riesgo de anomalas congnitas. B

[if !supportLists]

[endif]Las mujeres con diabetes tipo 1 o 2 pre-existente, que planean

quedar embarazadas o que estn en proceso de gestacin, deben ser aconsejadas sobre el riesgo
de desarrollo y/o progresin de la retinopata diabtica. Deben haber tenido evaluaciones de los
ojos antes del embarazo o durante el primer trimestre y luego hacer un anlisis cada trimestre y 1
ao despus del parto, segn indique el grado de retinopata. B
Diabetes Mellitus Gestacional

[if !supportLists]

[endif]Los cambios del estilo de vida son un componente esencial de la

gestin de la diabetes mellitus gestacional y pueden ser suficientes para el tratamiento de muchas
mujeres. Los medicamentos deben aadirse si son necesarios para alcanzar los objetivos
glucmicos. A

[if !supportLists]

[endif]Los medicamentos preferidos en la diabetes mellitus gestacional

son insulina y metformina; la gliburida puede ser usada, pero puede tener mayores tasas de
hipoglucemia neonatal y macrosoma comparada con insulina o metformina. Otros agentes no se
han estudiado adecuadamente. La mayora de los agentes orales atraviesan la placenta, y todos
carecen de datos de seguridad a largo plazo. A
Principios generales para el manejo de la diabetes en el embarazo

[if !supportLists]

[endif]Los medicamentos potencialmente teratognicos (inhibidores de

enzima convertidora de angiotensina, estatinas, etc.) deben evitarse en mujeres sexualmente
activas y en edad frtil que no utilicen un mtodo anticonceptivo confiable. B

[if !supportLists]

[endif]El auto-monitoreo de glucemia en ayunas, pre-prandial y posprandial se recomiendan tanto para la diabetes mellitus gestacional como para diabetes pregestacional para conseguir un control glucmico. B

[if !supportLists]

[endif]Debido al alto recambio de glbulos rojos, la A1C es ms baja en

el embarazo en comparacin con las mujeres sin gravidez. El objetivo A1C en el embarazo es 66.5%; sin embargo, alcanzar concentraciones <6% es ptimo, siempre y cuando no ocurran
hipoglucemias. B

Diabetes gestacional.
Tanto la diabetes pre-gestacional como la diabetes tipo 1 y 2,

confieren un riesgo materno y fetal significativamente mayor que

la GDM (diabetes mellitus gestacional), con algunas diferencias
segn el tipo.
En general, los riesgos especficos de la diabetes no controlada en
el embarazo incluyen aborto espontneo, anomalas fetales,
preeclampsia, muerte fetal intrauterina, macrosoma, hipoglucemia
neonatal, hiperbilirrubinemia neonatal, entre otros.
Fisiologa de la insulina en la gestacin: el embarazo en
mujeres con un metabolismo normal de la glucosa, se caracteriza
por glucemias en ayunas ms bajas que en el estado de no
embarazo, debido a la captacin de glucosa independiente de
insulina por la placenta y por hiperglucemias postprandiales e
intolerancia a los carbohidratos como resultado de las hormonas
placentarias diabetognicas.
Al principio de la gestacin, es mayor la sensibilidad a la insulina,
por lo cual, tanto la glucemia como los requerimientos de insulina
son ms bajos, especialmente en diabetes tipo 1. La situacin se
invierte rpidamente cuando se aumenta la resistencia a la insulina
de manera exponencial durante el segundo y tercer trimestre.
En las mujeres con funcin pancretica normal, la produccin de
insulina es suficiente para cumplir con el reto de esta resistencia a
la insulina fisiolgica y para mantener niveles normales de
glucosa.
Monitoreo de glucosa: como reflejo de esta fisiologa, se
recomiendan controles pre y postprandiales de glucemia para
lograr un adecuado control metablico en gestantes con diabetes.
El monitoreo postprandial se asocia con un mejor control
glucmico y un menor riesgo de preeclampsia.
La Asociacin Americana de Ginecologa y Obstetricia (ACOG)
recomienda los siguientes objetivos para las mujeres con diabetes
preexistente tipo 1 o tipo 2:
En ayuno: 90 mg/dl (5,0 mmol/L)
Una hora postprandial: 130-140 mg/dL (7.2 a 7.8 mmol/L)
Dos horas postprandial: 120 mg / dl (6.7 mmol/L)

Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin hipoglucemia

significativa, la American Diabetes Association (ADA) sugiere
objetivos menos rigurosos basados en la experiencia clnica y la
individualizacin de la atencin.
A1C en el embarazo. Los estudios observacionales muestran las
tasas ms bajas de resultados fetales adversos con A1C <66.5%. Adicionalmente, A1C representa una medida integral de la
glucosa pero puede no captar plenamente la hiperglucemia
postprandial, que impulsa la macrosoma. As, A1C puede ser til
pero debe ser utilizada como una medida secundaria, despus del
automonitoreo de la glucemia.
En el segundo y tercer trimestre, A1C <6% (42 mmol/mol) tiene el
menor riesgo de neonatos grandes para la edad gestacional,
mientras que hay un aumento de resultados adversos con A1C
6,5% (48 mmol/mol).
Teniendo todo esto en cuenta, se recomienda un objetivo de 66,5% (42-48 mmol/mol), sin embargo, un objetivo de <6% (42
mmol/mol) puede ser ptimo durante el progreso del
embarazo.
Estos niveles deben alcanzarse sin hipoglucemia, la cual, adems
de las secuelas neurolgicas usuales, puede aumentar el riesgo de
bajo peso al nacer. Dada la alteracin en el recambio eritrocitario
durante el embarazo y los cambios fisiolgicos en los parmetros
glucmicos, los niveles de A1C pueden necesitar un control ms
frecuente de lo habitual (por ejemplo, mensualmente).
Tratamiento de la diabetes mellitus gestacional (GDM):
La GDM se caracteriza por un mayor riesgo de macrosoma,
complicaciones en el parto y un mayor riesgo de diabetes materna
despus del embarazo. Las siguientes, son algunas intervenciones
para prevenir dichos desenlaces:
Cambios en el estilo de vida. El tratamiento empieza con una
terapia mdica nutricional, actividad fsica y manejo del peso
dependiendo del peso pregestacional y el monitoreo de glucemia,
apuntando a los objetivos recomendados:

 En ayunas: 95 mg/dL (5,3 mmol/l)

Un hora postprandial 140 mg/dL (7.8 mmol/L)
Dos horas postprandial 120 mg/dL (6.7 mmol/L)
De acuerdo a la poblacin, los estudios sugieren que el 70-85% de
las mujeres diagnosticadas con DMG bajo los criterios establecidos,
pueden controlar GDM solo con la modificacin del estilo de vida.
La insulina es el frmaco de primera lnea recomendado para el
tratamiento de DMG en EE.UU. Ensayos aleatorios controlados,
apoyan la eficacia y seguridad a corto plazo de la metformina
(embarazo categora B) y gliburida (categora B en el embarazo)
para el tratamiento de la diabetes gestacional. Sin embargo,
ambos agentes atraviesan la placenta y los datos de seguridad a
largo plazo no estn disponibles para cualquiera de los agentes.
Tratamiento de la diabetes pre-gestacional tipo 1 y 2 en el
embarazo
Uso de insulina. Es el medicamento preferido para el tratamiento
de la diabetes pre-gestacional tipo 1 y 2 que no estn controladas
adecuadamente con la dieta, el ejercicio y la metformina.
La fisiologa del embarazo requiere titulacin frecuente de insulina
para que coincida con los cambios que se van generando. En el
primer trimestre, a menudo hay una disminucin de las
necesidades totales diarias de insulina. En el segundo trimestre,
hay un aumento creciente de resistencia a la insulina que requiere
incrementos semanales o bisemanales en la dosis de insulina para
alcanzar los objetivos glucmicos. En general, una proporcin
menor de la dosis diaria total se debe administrar como insulina
basal (<50%) y una proporcin mayor (>50%) como insulina
prandial. A finales del tercer trimestre, a menudo hay una
estabilizacin o pequea disminucin en las necesidades de
insulina.
Todas las insulinas son categora B en el embarazo a excepcin de
glargina, glulisina y degludec, que son etiquetadas como categora
C.

Diabetes tipo 1. Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor

riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre y, como en todas las
mujeres, tienen alterada la respuesta contrarreguladora en el
embarazo que puede disminuir los sntomas de hipoglucemia.
La resistencia a la insulina disminuye rpidamente con la expulsin
de la placenta. Las mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina
inmediatamente despus del parto y puede requerir inicialmente
menos insulina que la requerida durante el parto.
El embarazo es un estado cetognico, y las mujeres con diabetes
tipo 1, y en menor medida las personas con diabetes tipo 2, estn
en riesgo de cetoacidosis diabtica con niveles de glucosa en
sangre ms bajos que en el estado no gestante. La rpida
implementacin del control estricto de la glucemia en el entorno de
la retinopata est asociada con un empeoramiento de la misma.
Diabetes tipo 2. La diabetes preexistente tipo 2 se asocia a
menudo con obesidad. El aumento de peso recomendado durante
el embarazo para las mujeres con sobrepeso es de 15-25 libras y
para las mujeres obesas es de 10-20 lb.
Prueba Inicial para Diabetes Mellitus Gestacional. Las
mujeres con diabetes gestacional deben hacerse la prueba para
diabetes o prediabetes persistente a las 6-12 semanas despus del
parto con un 75-g OGTT utilizando los criterios diagnsticos
usuales para DM.
Cmo diagnosticar la diabetes mellitus gestacional?
Realizar tamizacin en la primera visita prenatal, en aquellas
pacientes con factores de riesgo. Se realiza a las 24-28 semanas
de gestacin usando la prueba de tolerancia oral con 75 gms de
glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h despus de la misma, en
mujeres NO diagnosticadas.

Se establece el
* Glucemia en
* Glucemia 1h
* Glucemia 2h

diagnstico si:
ayunas >92 mg/dl
pos-carga >180 mg/dl
pos-carga >153 mg/dl

Seguimiento posparto. Es recomendado el OGTT ms A1C en la

visita posparto de 6-12 semanas, debido a que A1C puede verse
afectado persistentemente (baja) por el alto recambio de glbulos
rojos relacionados con el embarazo o la prdida de sangre durante
el parto. Debido a que la DMG se asocia con un mayor riesgo para
la diabetes materna, las mujeres tambin deben ser evaluadas
cada 1-3 aos despus, si la prueba de 6-12 semanas de 75 g
OGTT es normal.
Embarazo y frmacos antihipertensivos. En la gestacin
normal, la presin arterial es menor. En un embarazo complicado
por la diabetes y la hipertensin crnica, las metas razonables son
una presin arterial sistlica cercana a 110-129 mmHg y presin
arterial diastlica 65-79 mmHg. Cifras tensionales menores pueden
estar asociadas a retraso del crecimiento fetal.
Durante el embarazo, el tratamiento con IECA y ARAII est
contraindicado, ya que pueden causar displasia renal fetal,
oligohidramnios y restriccin del crecimiento intrauterino. Los
frmacos antihipertensivos conocidos como eficaces y seguros en
el embarazo incluyen metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y
prazosina.
El uso de diurticos crnicamente durante el embarazo no es
recomendable ya que se ha asociado con un volumen del plasma
materno restringido, lo que puede reducir la perfusin teroplacentaria.