Kegiatan

Kode Rekening
Tahun Anggaran

:
:
:

Pengendalian Penyakit Menular Langsung

36.0...5.2.2.15.02 (Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS)
2016

K U I T A N S I
Terima dari
Uang Sejumlah
Terbilang
PPN
Sisa
PPH
Jumlah yang dibayar

:
:
:
:
:
:
:

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Rp
2,500,000
Untuk Pembayaran
Rp
2,500,000
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS
Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Rp
2,500,000
Tempat/ Lokasi
:
Hari/ Tanggal
:
Dengan Perincian
: 50 Org x 1 Hr x Rp. 50.000,-

Banjarmasin,
2016
Yang Menerima
Pengelola Program TB Paru
Puskesmas

Lunas dibayar :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rahmadi, SKM. MS
NIP. 19690211 199203 1 006

K U I T A N S I
Terima dari
Terbilang
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

:
:
:
:

Pengelola Program TB Paru Puskesmas

Rp
2,500,000
Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS
Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Tempat/ Lokasi
:
Hari/ Tanggal
:
Dengan Perincian
: 50 Org x 1 Hr x Rp. 50.000,Lunas dibayar
Pengelola Program TB Paru
Puskesmas

Banjarmasin,
Penerima

2016

Dibayar Tanggal
B K U No
Paraf

m Daerah Non PNS

: 50 Org x 1 Hr x Rp. 50.000,-

Banjarmasin,
2016
Yang Menerima
Pengelola Program TB Paru

Banjarmasin,

2016

:
:
:

Kegiatan
Kode Rekening
Tahun Anggaran

:
:
:

Pengendalian Penyakit Menular Langsung

36.02.5.2.2.06.02 (Belanja Penggandaan)

Dibayar Tanggal
B K U No
Paraf

2016

K U I T A N S I
Terima dari
Uang Sejumlah
Terbilang
PPN
Sisa
P P H 23
Jumlah yang dibayar

:
:
:
:
:
:
:

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Tiga Ratus Ribu Rupiah
Rp
300,000
Err:522
Untuk Pembayaran
Rp
300,000
Belanja Penggandaan/ Fotocopy Bahan Penyelenggaraan
Rp
42,000
Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Rp
258,000
Tempat/ Lokasi
:
Hari/ Tanggal
:
Dengan Perincian
: 50 orgx 40 lbr x Rp. 150,-

Banjarmasin,
2016
Yang Menerima
Pengelola Program TB Paru
Puskesmas

Lunas dibayar :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rahmadi, SKM. MS
NIP. 19690211 199203 1 006

K U I T A N S I
Terima dari
Terbilang
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

:
:
:
:

Pengelola Program TB Paru Puskesmas

Rp
300,000
Tiga Ratus Ribu Rupiah
Belanja Penggandaan/ Fotocopy Bahan Penyelenggaraan
Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Tempat/ Lokasi
:
Hari/ Tanggal
:
Dengan Perincian
: 50 orgx 40 lbr x Rp. 150,-

Lunas dibayar
Pengelola Program TB Paru
Puskesmas

Banjarmasin,
Penerima

2016

Dibayar Tanggal

:
:
:

Kegiatan
Kode Rekening
Tahun Anggaran

:
:
:

Pengendalian Penyakit Menular Langsung

36.02.1.5.2.2.11.04 (Belanja Makanan & Minuman)
2016

K U I T A N S I
Terima dari
Uang Sejumlah
Terbilang
PPN
Sisa
P P H 23
Jumlah yang dibayar

:
:
:
:
:
:
:

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Rp
1,750,000
Rp
Untuk Pembayaran
Rp
1,750,000
Belanja Makanan & Minuman
Rp
70,000
Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Rp
1,680,000
Tempat/ Lokasi
:
Hari/ Tanggal
:
Dengan Perincian
:Makan 50 Orang x 1 Kotak x Rp. 25.000,Snack 50 Orang x 1 Kotak x Rp. 10.000,Banjarmasin,
2016
Yang Menerima
Pengelola Program TB Paru
Puskesmas

Lunas dibayar :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rahmadi, SKM. MS
NIP. 19690211 199203 1 006

K U I T A N S I
Terima dari
Terbilang
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

:
:
:
:

Pengelola Program TB Paru Puskesmas

Rp. 1.750.000
Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Belanja Makanan & Minuman
Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Tempat/ Lokasi
:
Hari/ Tanggal
:
Dengan Perincian
:Makan 50 Orang x 1 Kotak x Rp. 25.000,Snack 50 Orang x 1 Kotak x Rp. 10.000,Lunas dibayar
Pengelola Program TB Paru
Puskesmas

Banjarmasin,
Penerima

2016

Dibayar Tanggal
B K U No
Paraf

:Makan 50 Orang x 1 Kotak x Rp. 25.000,Snack 50 Orang x 1 Kotak x Rp. 10.000,Banjarmasin,

2016
Yang Menerima
Pengelola Program TB Paru

Banjarmasin,

2016

:
:
:

Kegiatan
Kode Rekening
Tahun Anggaran

:
:
:

Pengendalian Penyakit Menular Langsung

36.02.5.2.2.01.08 (Belanja Dokumentasi)
2016

Dibayar Tanggal
B K U No
Paraf

K U I T A N S I
Terima dari
Uang Sejumlah
Terbilang
PPN
Sisa
P P H 23
Jumlah yang dibayar

:
:
:
:
:
:
:

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Rp
150,000
Untuk Pembayaran
Rp
150,000
Belanja Dokumentasi
Rp
6,000
Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Rp
144,000
Tempat/ Lokasi
:
Hari/ Tanggal
:
Dengan Perincian
: 1 pt x Rp. 150.000,-

Banjarmasin,
2016
Yang Menerima
Pengelola Program TB Paru
Puskesmas

Lunas dibayar :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rahmadi, SKM. MS
NIP. 19690211 199203 1 006

K U I T A N S I
Terima dari
Terbilang
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

:
:
:
:

Pengelola Program TB Paru Puskesmas

Rp
150,000
Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Belanja Dokumentasi
Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Tempat/ Lokasi
:
Hari/ Tanggal
:
Dengan Perincian
: 1 pt x Rp. 150.000,Lunas dibayar
Pengelola Program TB Paru
Puskesmas

Banjarmasin,
Penerima

2016

:
:
:

Kegiatan
Kode Rekening
Tahun Anggaran

:
:
:

Pengendalian Penyakit Menular Langsung

36.02.5.2.2.30.01 (Honor Narasumber)
2016

Dibayar Tanggal
B K U No
Paraf

K U I T A N S I
Terima dari
Uang Sejumlah
Terbilang
PPN
Sisa
P P H 21
Jumlah yang dibayar

:
:
:
:
:
:
:

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah
Rp
1,050,000
Untuk Pembayaran
Rp
1,050,000
Belanja Honor Narasumber
Rp
52,500
Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Rp
997,500
Tempat/ Lokasi
:
Hari/ Tanggal
:
Dengan Perincian
:
Perincian
: 3 Org x 1 jpl x Rp. 350.000,Banjarmasin,
2016
Yang Menerima
Pengelola Program TB Paru
Puskesmas

Lunas dibayar :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rahmadi, SKM. MS
NIP. 19690211 199203 1 006

K U I T A N S I
Terima dari
Terbilang
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

:
:
:
:

Pengelola Program TB Paru Puskesmas

Rp
1,050,000
Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah
Belanja Honor Narasumber
Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Tempat/ Lokasi
:
Hari/ Tanggal
:
Dengan Perincian
:
Perincian
: 3 Org x 1 jpl x Rp. 350.000,Lunas dibayar
Pengelola Program TB Paru
Puskesmas

Banjarmasin,
Penerima

2016

Dibayar Tanggal

:
:
:

: 3 Org x 1 jpl x Rp. 350.000,Banjarmasin,

2016
Yang Menerima
Pengelola Program TB Paru

Banjarmasin,

2016

DAFTAR HADIR PESERTA KEGIATAN

KEGIATAN PELATIHAN KADER TB PARU/PMO PUSKESMAS..
Hari/Tanggal :
Pukul
:
Tempat
:

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NAMA

ALAMAT

KEHADIRAN
JAM

KEHADIRAN
TANDA TANGAN

KET

DAFTAR HADIR NARA SUMBER KEGIATAN

Pelatihan Kader TB/ PMO Di Puskesmas
Hari/Tanggal :
Pukul
:
Tempat
:
No
1
2
3

Nama

Pangkat/ Golongan

Jabatan

MBER KEGIATAN
O Di Puskesmas.

Tanda Tangan
1
2
3

Banjarmasin,
PPTK

Rahmadi, SKM. MS
NIP. 19690211 199203 1 006

TANDA TERIMA SURAT UNDANGAN PELATIHAN KADER TB/PMO

NO

NAMA

ALAMAT

NAMA

ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

AN KADER TB/PMO

TANDA TANGAN

TANDA TANGAN

TANDA TERIMA FOTOCOPY

NO

NAMA

ALAMAT

NAMA

ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

TANDA TANGAN

TANDA TANGAN

DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM NARA SUMBER

Pelatihan Kader TB Paru/PMO di Puskesmas..
Hari/Tanggal :
Pukul
:
Tempat
:
No

NAMA/ NIP

GOLONGAN

1
2
3
JUMLAH

Dibayar oleh:
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rahmadi, SKM. MS
NIP. 19690211 199203 1 006

JABATAN

ARIUM NARA SUMBER

di Puskesmas..

JUMLAH
JPL

HONOR/
JPL

PPH 21

JUMLAH

5%

15%

Rp

350,000

Rp

350,000

Rp

17,500

Rp. -

Rp

350,000

Rp

350,000

Rp

17,500

Rp. -

Rp

350,000

Rp

350,000

Rp

17,500

Rp. -

Rp 1,050,000

Rp

1,050,000

Rp

52,500

Rp

Banjarmasin,
Penerima

JUMLAH
DITERIMA
Rp

332,500 1

Rp

332,500

Rp

332,500 3

Rp

997,500

TANDA TANGAN

TANDA TERIMA UANG TRANSPORT PESERTA

Pelatihan Kader TB Paru/PMO
Hari/Tanggal :
Pukul
: 09.00 - Selesai
Tempat
:
Acara
: Pelatihan Kader TB Paru/PMO di Puskesmas..

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Nama

Jlh Hari
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Biaya/Hari
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,-

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Jumlah Yang
Diterima
50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,-

Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

KOP PUSKESMAS

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN

KEGIATAN PELATIHAN KADER TB/PMO
PUSKESMAS
A. DASAR PELAKSANAAN
1) Petunjuk Operasional Kegiatan Bidang P2PL
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
2) RKA Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin Tahun 2016
3) Surat Tugas Nomor ../Puskesmas/2016
B. TUJUAN

C. PELAKSANAAN
1) Bentuk Kegiatan
2) Petugas Pelaaksanaan
3) Tanggal
4) Tempat tujuan

: Pelaksanaan Kegiatan Pelatihan Kader TB Paru/PMO

:
:
:

D. SUMBER BIAYA DAN PENGELUARAN

1) Sumber Dana
: APBD Kota Banjarmasin 2016
E. HASIL KEGIATAN

F. KESIMPULAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Banjarmasin,
Pengelola Program TB Paru Puskesmas..

MO

ader TB Paru/PMO

Paru Puskesmas..

HASIL PENGUKURAN PENGETAHUAN KOMPREHENSIF PESERTA

PELATIHAN KADER TB / PMO
DI PUSKESMAS..
Pretest
No.

Nama Peserta

Jlh Jawaban Benar (1

s.d 10)

Point Komprehensif
(Ya/Tidak)

Postest
Jlh Jawaban Benar (1
s.d 10)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25 Komprehensif (Jawaban benar
Jlh Point
semua (10 point)
Jlh Peserta Tk. Pengetahuan "Tetap"
Jlh Peserta Tk. Pengetahuan "Naik"
Jlh Peserta Tk. Pengetahuan "Turun"
Pretest
No.

26
27
28
29

Nama Peserta

Jlh Jawaban Benar (1

s.d 12)

Point Komprehensif
(Ya/Tidak)

Postest
Jlh Jawaban Benar (1
s.d 12)

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Jlh50
Point Komprehensif (Jawaban benar
semua (10 point)
Jlh Peserta Tk. Pengetahuan "Tetap"
Jlh Peserta Tk. Pengetahuan "Naik"
Jlh Peserta Tk. Pengetahuan "Turun"
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Banjarmasin,
Petugas,

REHENSIF PESERTA
O
..
Postest
Point Komprehensif
(Ya/Tidak)

Postest
Point Komprehensif
(Ya/Tidak)

Perbandingan Postest
thd Pretest (Nilai Tetap/
Naik/Turun)

Perbandingan Postest
thd Pretest (Nilai Tetap/
Naik/Turun)

KUESIONER PELATIHAN KADER TB/ PMO

DI PUSKESMAS.
1 Menurut Anda, Apakah pengertian dari penyakit Tuberculosis Paru (TB Paru)?
a
Tubercolosis Paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium Tuberculosis
b
Tuberculosis Paru adalah penyakit yang disebabkan oleh guna-guna
c
Tuberculosis Paru adalah penyakit yang disebabkan oleh keturunan
2 Menurut Anda, pada bagian organ mana kuman TB Paru itu menyerang?
a
Paru-paru
b
Ginjal
c
Hati
3 Apa
a
b
c

penyebab penyakit Tuberculosis Paru (TB Paru)?

Keturunan
Kuman TB Paru
Nyamuk

4 Dari
a
b
c

gejala di bawah ini, apa yang bukan termasuk bukan gejala penyakit TB Paru?
Batuk lebih dari 3 minggu
Nyeri dada, sesak nafas dan batuk berdarah
Sering kencing pada malam hari

5 Apa
a
b
c

gejala TB Paru yang Anda ketahui?

Nafsu makan bertambah
Kejang otot
Batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih

6 Batuk seperti apakah yang Anda ketahui pada penderita TB Paru?

a
Batuk-batuk biasa
b
Batuk berdarah dan nyeri dada
c
Batuk dan pilek
7 Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun dan rasa kurang enak badan
Menurut Anda, gejala dari penyakit apakah gejala-gejala tersebut?
a
Penyakit kulit
b
Penyakit TB Paru
c
Penyakit epilepsi
8 Menurut Anda, melalui apa penyakit TB dapat menular?
a
Air kencing
b
Keringat

Percikan dahak dari penderita TB Paru

9 Bagaimana pencegahan dari penyakit TB Paru?

a
Minum obat teratur
b
Merokok
c
Begadang
10 Apa
a
b
c

yang Anda lakukan ketika batuk dan bersin?

Membuang dahak disembarang tempak
Menutup mulut
Batuk dan bersin saja

11 Menutup mulut waktu batuk dan bersin, tidak meludah di sembarang tempat, menjaga
daya tahan tubuh dengan makanan bergizi dapat mencegah dari penyakit?
a
Penyakit jantung
b
Penyakit TB Paru
c
Penyakit darah tinggi
12 Salah satu pencegahan dari penyakit TB Paru adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh
dengan makan makan bergizi. Merurut Anda seperti apakah makanan bergizi itu?
a
Makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein
b
Makanan yang mahal
c
Makanan yang enak

nak badan

at, menjaga

n daya tahan tubuh