PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Unit Kerja

:
:
:
:

Rosalina, S.Kep,.Ns
19840925 201001 2 030
Pengatur Muda Tk.I / (III/b)
Ruang VIP RSUD dr.H.Andi Abdurrahman Noor

Identitas Klien
Nama
Umur
Diagnosa Medik
Tanggal Masuk
I.

:
:
:
:

Tn. K
36 Tahun
Cephalgia
03 Juni 2014

Data Fokus
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Ispeksi
: Klien tampak lemah, Kesadaran : Composmentis
Klien tampak meringis kesakitan
Klien tampak memegang kepalanya
Skala nyeri 3 ( Nyeri berat)
Nyeri dirasakan hilang timbul
Auskultasi
: Terdengar bising usus
Perkusi
: Perut kembung
Palpasi
:TTV
: Suhu : 36,2C ,
Nadi : 80x/m
TD : 100/70 mmHg
Resp : 22x/m

II. Analisa Data

DATA

Data Subjektif
Klien mengatakan bahwa kepalanya
sangat terasa sakit sekali seperti
ditindih benda berat

ETIOLOGI

MASALAH

Stres dan
ketegangan
iritasi/tekanan
syaraf,
vasospasme,
peningkatan
tekanan
intrakranial

Nyeri

Data Objektif
Klien tampak lemah, Kesadaran CM
Klien tampak meringis kesakitan
Klien tampak memegang kepalanya
Skala nyeri 3 ( Nyeri berat )
Nyeri yang dirasakan hilang timbul
TTV : Suhu : 36,2C
TD
: 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/m
Resp : 22 x/m
Nama klien : Tn. K
Umur : 36 Tahun
Medis : Cephalgia

Dx

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWAT
AN
Nyeri
berhubungan
dengan stres
dan
ketegangan,
iritasi/tekanan
syaraf,
vasospasme,
peningkatan
tekanan
intrakranial

TUJUAN
KRITERI
A
1
Setelah
dilakuka
n
tindakan
keperaw
atan
dengan
tujuan :
Nyeri
kepala
hilang,
dengan
DS :
kriteria:
Klien
Klien
tidak
mengatakan
merin
bahwa
gis
kepalanya
kesaki
sangat terasa
tan
sakit sekali
lagi
seperti
Klien
ditindih benda
tidak
berat
meme
gang
DO :
kepala
Klien
nya
tampak
lagi
lemah,
- Skala
Kesadaran
nyeri
CM
0
Klien
(Tidak
tampak
ada
meringis
Nyeri)
kesakitan
Klien
tampak
memegang
kepalanya
Skala nyeri
3 ( Nyeri
berat )
Nyeri yang
dirasakan
hilang
timbul

INTERVENS
I

1. Anjurkan
istirahat
dalam
keadaan
tenang
2. Beri
kompres
panas
pada
kepala

IMPLEMENTASI

1. Menganjurkan
klien untuk
istirahat dalam
keadaan yang
tenang
2. Menganjurkan
keluarga
pasien untuk
Memberikan
kompres panas
lembab/kering
pada kepala,
leher, lengan
sesuai
kebutuhan
3. Berikan
3. Menganjurkan
masase
pada keluarga
pasien untuk
Memberikan
masase pada
daerah
kepala/leher/le
ngan jika
pasien dapat
mentoleransi
4. Tempatka
sentuhan
4. Menganjurkan
n pada
keluarga
ruang
pasien untuk
yang
menempatkan
gelap
pasien dalam
ruangan yang
gelap
5. Kolaborasi
dengan tim
5. kolaborasi
medis dalam
pemberian
terapi nalgetik
dan antipiretik

EVALUASI

S:
Klien
mengatakan
bahwa
kepalanya sudah
tidak terlalu
nyeri lagi setelah
minum obat
O:
Sesekali kllien
masih tampak
meringis
kesakitan
Skala nyeri 1
(nyeri ringan)
TTV:
TD
:
120/90mmHg
Nadi : 84
x/m
Resp : 22 x
Suhu : :
36,5C
A : Masalah
teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan

TTV : Suhu :
36,2C
TD
:
100/70
mmHg
Nadi : 80
x/m
Resp : 22
x/m