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Leonor Gomes
Sumrio
Hipfise anterior ou adenohipfise
Breve introduo anatmica e funcional
Abordagem geral do doente com patologia da regio
hipotlamo-hipofisria
Patologia no tumoral
Patologia tumoral
Objetivos da aprendizagem
Enumerar as hormonas produzidas pela hipfise anterior e
posterior e as suas aes
Enunciar os mecanismos que podem levar existncia de
patologias de insuficincia
Reconhecer na prtica clnica os sintomas e sinais de
insuficincia hipotlamo-hipofisria
Pedir os exames complementares necessrios para o
diagnstico
Fazer diagnsticos diferenciais (nomeadamente na diabetes
inspida)
Elaborar protocolos de tratamento
Eixo hipotlamo-hipofisrio
Hipfise anterior ou adenohipfise
Patologia no tumoral
1. Hipofisite
2. Sndrome de Sheehan
3. Outras insuficincias hipofisrias
Patologia tumoral
1. Tumores hipofisrios: funcionantes e no funcionantes
2. Outra
Diabetes inspida
Hormonas hipotalmicas
Hormona
Origem
Efeito ou ao
Lobo posterior da
hipfise
Vasopressina
Axnios hipotalmicos
Reabsoro da gua
Ocitocina
Axnios hipotalmicos
Hipofisitropicas
(reguladoras)
Neurnios hipotalmicos
TRH
Ncleo paraventricular
Secreo de TSH
GnRH
rea pr-tica
Secreo de FSH e LH
Somatostatina
Regio paraventricular
Secreo de GH e PRL
PIH (Dopamina)
Sistema dopaminrgico
Secreo de PRL
tubero-infundibular
CRH
Ncleo paraventricular
Secreo de ACTH
GHRH
Ncleo arqueado
Secreo de GH
Hormonas hipotalmicas
Hormona
Origem
Efeito ou ao
Lobo posterior da
hipfise
Vasopressina
Axnios hipotalmicos
Reabsoro da gua
Ocitocina
Axnios hipotalmicos
Hipofisitropicas
(reguladoras)
Neurnios hipotalmicos
TRH
Ncleo paraventricular
Secreo de TSH
GnRH
rea pr-tica
Secreo de FSH e LH
Somatostatina
Regio paraventricular
Secreo de GH e PRL
PIH (Dopamina)
Sistema dopaminrgico
Secreo de PRL
tubero-infundibular
CRH
Ncleo paraventricular
Secreo de ACTH
GHRH
Ncleo arqueado
Secreo de GH
Local de ao
Efeito
TRH
TSH
Secreo de T3 e T4
CRH
ACTH
Crtex suprarrenal
Secreo de cortisol
GHRH
GH
(fgado, adipcito, )
GnRH
FSH, LH
Ovrios e testculos
Desenvolvimento folicular,
Espermatognese e hormonas
esterides sexuais
PIH
PRL
Glndulas mamrias
Produo de leite
(dopamina)
Local de ao
Efeito
TRH
TSH
Secreo de T3 e T4
CRH
ACTH
Crtex suprarrenal
Secreo de cortisol
GHRH
GH
(fgado, adipcito, )
GnRH
FSH, LH
Ovrios e testculos
Desenvolvimento folicular,
Espermatognese e hormonas
esterides sexuais
PIH
PRL
Glndulas mamrias
Produo de leite
(dopamina)
Hipotlamo-hipfise-orgos alvo
Estudo hipotlamo-hipofisrio
Histria clnica
Estudo da funo hipofisria
Doseamentos hormonais basais
Provas dinmicas
Estudo oftalmolgico
Estudo anatmico
RM
TC
Angiografia
Estudo gentico
Insuficincias hipotlamo-hipofisrias
Estudo do eixo da somatotrofina (GH)
Clnica (critrios auxolgicos)
IGF-1, perfil de GH das 24h
Provas da hipoglicemia insulnica, glucagon,
clonidina, arginina, GHRH,
Insuficincias hipotlamo-hipofisrias
Estudo da funo tiroideia
T4L, T3L (TSH)
Prova da TRH
Cortisol s 8h (ACTH)
Provas da hipoglicemia, ACTH (tetracosactdeo, cosyntropin) e
CRH
Estudo da prolactina
Estudo da vasopressina
Avaliao imagiolgica
RM (exame radiolgico de escolha) / TC
Anatomia normal
da regio selar
Avaliao imagiolgica
RM (exame radiolgico de escolha) / TC
Anatomia normal
da regio selar
RM, corte sagital e
coronal
Eixo hipotlamo-hipofisrio
Patologia hipofisria
Alteraes funcionais
Hipopituitarismos
Primrios
Secundrios
Panhipopituitarismos (insuficincia hipofisria global)
Insuficincias hipofisrias parciais ou dissociadas e isoladas
Hiperpituitarismos
Alteraes morfolgicas
Tumores hipofisrios e outros tumores
Doenas infiltrativas, aneurismas, malformaes,
Causas de hipopituitarismo
Congnitas
Doenas genticas
Prader-Willi...
Alteraes do receptor
Receptor da CRH...
Leptina e seu receptor
Estruturais
Aplasia hipofisria
Massas no SNC...
Mutaes em genes
codificadores de hormonas
GH-1
POMC...
Adquiridas
Traumticas
Tramatismo, Radiao...
Infiltrativas ou inflamatrias
Linfocticas, Sarcoidose,
Histiocitose clulas Langerhans
...
Infeces
Tuberculose...
Vasculares
Apoplexia, S. Sheehan...
Neoplsicas
Tumor hipofisrio, outros
tumores
Funcionais
Nutricionais, doena grave,
exerccio fsico intenso...
Frmacos
Dopamina, esterides
anablicos...
Lancet, 2007
Causas de hipopituitarismo
Congnitas
Adquiridas
Doenas genticas
Traumticas
Prader-Willi...
Tramatismo, Radiao...
Alteraes do receptor
Infiltrativas ou inflamatrias
Receptor da CRH...
Leptina e seu receptor
Linfocticas, Sarcoidose,
Histiocitose clulas Langerhans
...
Estruturais
Infeces
Aplasia hipofisria
Massas no SNC...
Tuberculose...
Vasculares
Apoplexia, S. Sheehan...
Neoplsicas
Pit-1, Prop-1...
Mutaes em genes
codificadores de hormonas
GH-1
POMC...
Funcionais
Nutricionais, doena grave,
exerccio fsico intenso...
Frmacos
Dopamina, esterides
anablicos...
Lancet, 2007
Apresentao
Sintomas e sinais
ACTH
Aguda
Crnica
Crianas
Atraso pubertrio
Homem
Mulher
Criana
Adulto
FSH/LH
GH
PRL
Vasopressina
Agalactia
Poliria, polidipsia (inclundo perodos nocturnos)
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Leses inflamatrias
Podem mimetizar tumores hipofisrios, clnica e radiologicamente
Hipofisite linfoctica, pode apresentar-se como uma massa
hipofisria, com hipopituitarismo parcial
A etiologia parece ser autoimune tendo em conta aspectos os
histolgicos semelhantes a outras doenas autoimunes especficas
de rgo
Parece haver grande relao com a gravidez
Os dfices mais frequentes (80%) so de:
ACTH
TSH
Sarcoidose, doena multi-sistmica que pode afectar o SNC em 515%, ocorrendo os sintomas da rea hipotlamo-hipfise em 1%
Hemocromatose, histiocitose, imunomodeladores (ipilimumab)
Leses fngicas (oportunistas) em doentes afectados pelo vrus HIV
Granulomas tuberculosos, siflticos....
Apoplexia hipofisria
Hemorragia ou enfarte num adenoma pr-existente
Alterao da conscincia, cefaleia sbita e intensa, manifestaes
neuro-oftalmolgicas sbitas (parsias)
Incidncia 0,6-9,1% (tumores operados)
espontnea, sendo a HTA, DM, teraputica anticoagulante,
traumatismo craniano e alteraes sbitas da presso intracraniana (angiografia), factores predisponentes
Casos particulares
Sndrome de Sheehan, necrose hipofisria aps o parto (fenmenos
imunitrios podem ser fatores predisponentes)
Aneurismas suprasselares ou intrasselares
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Sinais
FGF8/10
Wnt5.a
OTX2
Somatotrofos
Shh, GLI1 e 2
Lactotrofos
LHX3, LHX4
POU1F1
PTX 1 e 2
Caudais
HESX1
Tirotrofos
PROP1
ISL1
PAX6
SIX 3 e 6
Rostrais
GATA2
Gonadotrofos
SF-1
TBX19
Factores de desenvolvimento precoces
Corticotrofos
J Saraiva, L Gomes, M Carvalheiro. Causas genticas de hipopituitarismo. Rev Port Endoc Diab Metab, 2012
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RM
POU1F1
3p11.2
AR, AD
HHA
PROP1
5q35.3
AR
HESX1
3p14.3
AR, AD
LHX3
9q34.3
AR
GH, TSH, LH, FSH, PRL, pode haver HHA, N, HA Limitao rotao cervical,
de ACTH
encurtamento cervical, surdez
neurossensorial
LHX4
1q25.2
AD
HHA, HPE
Alteraes cerebelares
SOX2
3q26.33
AD (de novo)
HHA
Anoftalmia/microftalmia, atresia
esofgica, alteraes genitourinrias,
surdez neurossensorial, diplegia
SOX3
Xq27.1
Ligado ao X
DIGH ou DHHC
HHA, HPE
Atraso mental
OTX2
14q22.3
AD
AR
ACTH
Neonatal
DAX-1
Ligado ao X
Xp21.2
Outras caractersticas
AR autossmico recessivo; AD autossmico dominante; DIGH dfice isolado de GH; DHHC dficincia hormonal hipofisria combinada; HH hipogonadismo
hipogonadotrfico; N normal; HHA hipoplasia hipfise anterior; HPE hipfise posterior ectpica; ACC agenesia corpo caloso
J Saraiva, L Gomes, M Carvalheiro. Causas genticas de hipopituitarismo. Rev Port Endoc Diab Metab, 2012
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416 bp
247 bp
133 bp
34 bp
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Eixo hipotlamo-hipfise-GH
GH e IGF-1
Aces e rgos alvo
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Causas de deficincia de GH
Idioptica
Gentica
Congnita
Associada a defeitos estruturais
Associada a defeitos da linha mdia
Adquirida
Traumatismos perinatal e psnatal
Transitria
Carncia psicossocial
Gene
IA
AR
IB
AR
GH1, GHRH
II
AD
GH1
III
Ligada ao X
Agamaglobulinemia/hipogamaglobulinemia
Desconhecido
(SOX3?)
J Saraiva, L Gomes, M Carvalheiro. Causas genticas de hipopituitarismo. Rev Port Endoc Diab Metab, 2012
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Diagnstico de deficincia de GH
Auxolgico
Bioqumico
Provas fisiolgicas
Provas farmacolgicas
Marcadores da produo de GH
IGF-1, IGFBP3
Gentico
Imagiolgico
Idade ssea, RM
Outros
Caritipo (gnero )
TSH e T4L
Acs anti-transglutaminase
Anlises gerais
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18
Sndroma de Prader-Willi
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Sndroma de Prader-Willi
Quadro clnico
Dfice mental e dificuldade de aprendizagem
Baixa estatura
Polifagia
Obesidade
Apneia do sono
Hipogonadismo
Hipotonia infantil
Dificuldade de deglutio
Estrabismo, nistagmus, miopia e hipopigmentao
Diabetes
hipermobilidade
Causes of mellitus,
Prader-Willi
syndrome (PWS). articular,
This diagram
represents chromosomes
15 sindactilia
of an unaffected father (blue
convulses,
clinodactilia,
with PWS critical region highlighted) and unaffected mother
Caractersticas
faciais:represent
dolicocefalia
(face estreita
(pink). The children
the three
different
mechanisms
for PWS:
a deletionbifrontral),
in the PWS olhos
region on
com
diminuio
do dimetro
chromosome 15 that is inherited from the father (present in
amendoados,
boca
parecendo
pequena
com15
lbio
about 70 percent
of patients)
(A); both
chromosomes
are
inheritedfino
fromethe
mother
the inclinados
PWS region para
from baixo
the
superior
cantos
daand
boca
father is missing (present in about 25 percent of patients)
(B); and a defect in methylation inherited from the father
(present in less than 5 percent of patients) (C). In this case,
the genes in the PWS critical region on the chromosome 15
inherited from the father are inactivated, similar to those of
the mother.
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Tratamento
Tratamento de substituio
GH recombinante (somatropina)
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Aes da ocitocina
Aumenta as contraes uterinas durante o trabalho de parto
Envolvida no processo de lactao, facilitando a ejeo de leite
Agente natriurtico
Relao com o comportamento materno e social
Outras funes de controlo hormonal e resposta ao stresse
Hormona do amor
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Aces da vasopressina
Orgo Alvo
Ao
Glomrulo renal
Sistema cardiovascular
Fgado
Gliconeogenlise
Hipfise anterior
Libertao de ACTH
Crebro
Potencializa a passividade
Reabsoro de Na, Cl e K
DI Hipotalmica
Primria
Gentica
S. desenvolvimento
Idioptica
Secundria
Trauma
Tumor
Inflamatria
Gene vasopressina
Sndrome DIDMOAD (Wolfram)
Displasia septo-ptica
S. Lawrence-Moon-Biedl
Traumatismo e cirurgia craniana
Craniofaringioma, macroadenoma
hipofisrio, metstases
Sarcoidose, histiocitose, infees,
autoimune
DI Nefrognica
Primria
Secundria
Gentica
Idioptica
Doena renal
Frmacos
Doenas sistmicas
Rins poliqusticos
Ltio, glicose, manitol
Amiloidose
DI gravidez
Vasopressinases placentares
Polidipsia primria
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Diagnstico diferencial
Medio da ingesto hdrica e da diurese durante 24 h
Confirmao de diurese >3000 mL/24h
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Teraputica
Desmopressina (anlogo da vasopressina)
Apresentao
Efeitos adversos
Palidez, nuseas, clicas (V1)
Hiponatremia (intoxico hdrica)!, rubor facial,
cefaleias (V2)
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