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Gua de Atencin
Nombre:
1.
Paginado
-1-
Validacin:
Elaboro
Nombre
Cargo
Fecha
Internista
24/04/06
Firma
Reviso
Aprob
2.
Control de cambios del Documento: (Cuando el Documento es versin 1 este literal no aplica)
Cdigo y
Versin
que
Copia Nro.
Cargo
Fecha Recibido
Firma
Original
1
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
Paginado
-2-
DEFINICIN:
La diabetes se define como un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglicemia
crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la
secrecin y/o en la accin de la insulina.
CLASIFICACIN:
La diabetes mellitus se clasifica en:
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes mellitus gestacional
Otros tipos especficos de diabetes
ETIOLOGA:
En la diabetes mellitus tipo 2 el fenmeno desencadenante parece ser la obesidad o el aumento en la cantidad de
grasa corporal. Esto conduce a resistencia a la accin de la insulina a nivel perifrico y eventualmente a dao de
la clula beta pancretica. Estos eventos generan hiperglicemia crnica. En la tipo 1 hay destruccin prematura
de la clula beta por mecanismos inmunes o idiopticos
CUADRO CLNICO:
Los sntomas comunes son: Poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso, aunque el paciente puede estar
asintomtico.
Examen Fsico (Ver Tabla 1)
Examen fsico completo, haciendo nfasis en la bsqueda de compromiso de rgano blanco: (Patologas
asociadas)
Signos Vitales completos ( toma de presin arterial acostado y sentado por el riesgo de hipotensin
ortostatica )
Medicin Peso, talla, IMC, Circunferencia Abdominal
Fondo de ojo.
Auscultacin y palpacin de cuello
Auscultacin Cardio-pulmonar completa; soplos, reforzamientos, arritmias
Inspeccin de abdomen : masas y auscultacin de soplos
Palpacin bilateral (comparativo) de TODOS los pulsos perifricos: Tibial posterior, Pedio,
Poplteo, Femoral, inguinal
Examen neurolgico completo, enfatizando sensibilidad y reflejos.
Valoracin de los pies.
Complicaciones
Cetoacidosis (Rara).
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
Paginado
-3-
Coma Hiperosmolar.
Crnica:
1- Microvasculares (Nefropata, Retinopata y Neuropata).
2- Macrovasculares (enfermedad coronaria, eventos cerebrovasculares y enfermedad arterial
perifrica) y el pie diabtico.
La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal crnica terminal, ceguera adquirida, amputacin no
debida a trauma y es un riesgo mayor para arterioesclerosis y enfermedad coronaria.
DIAGNSTICO:
Criterios diagnsticos
1.
2.
3.
Glicemia al azar mayor a 200 mg/dl asociado a los sntomas clsicos poliuria, polidipsia y prdida de
peso.
Glicemia en ayunas mayor o igual a 126. (Luego de un periodo de 8 horas sin ingesta calrica).
Glicemia 2 horas postcarga en una prueba de tolerancia oral a la glucosa mayor o igual a 200 luego
de ingesta de 75 g de glucosa.
TAMIZAJE:
Se debe practicar una glicemia en ayunas a las personas con las siguientes caractersticas:
INTERPRETACION
CONDUCTA
< 100
100 125
Normal
Glicemia en ayunas alterada (GAA)
Continuar tamizaje
Solicitar prueba de tolerancia oral a
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
126
Paginado
-4-
la glucosa (PTOG)
Confirmar diagnstico
Sugestivo de Diabetes
INTERPRETACION
Normal
140 199
200
Sugestivo de diabetes
CONDUCTA
Continuar tamizaje anual con
glicemia en ayunas
Continuar tamizaje anual con
glicemia en ayunas
Confirmar diagnstico
NORMAL
< 100
<140
<6
ADEDUADO
<126
<180
<7
<130/80 mmHg
<100 mg/dl
>40 mg/dl
<150 mg/dl
18.5-24.9
ADMISIBLE
126-140
<180
7-8
INADECUADO
>140
>180
>8
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Debe estar orientado a la deteccin de COMPROMISO DE ORGANO BLANCO, para prevenir, retrasar y
rehabilitar este.
Se debe buscar:
Sntomas de Hiperglicemia: Poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso.
Sntomas de Hipoglicemia: Lipotimias, sudoracin profusa, astenia, adinamia, palpitaciones,
taquicardia, tremor, palidez, vrtigo, sensacin de hambre, somnolencia, confusin, alteraciones
visuales, prdida del conocimiento, ms graves: convulsiones y coma.
Sntomas asociados con las complicaciones: Cambios en la agudeza visual, dolor torcico con esfuerzo
y en reposo, claudicacin intermitente, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores
o calambres en piernas o brazos, sntomas urinarios; edema generalizado y miembros inferiores.
Evaluar ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: cumplimiento de dieta y ejercicio, cumplimiento en la
medicacin prescrita, efectos adversos, consumo de bebidas alcohlicas y tabaquismo.
Exploracin de pies (Inspeccin, palpacin pulsos perifricos- Tibial posterior- y exploracin
sensibilidad (con monofilamento y diapasn).
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
Paginado
-5-
PROCEDIMIENTO
Historia Clnica Completa
VISITA
INICIAL
CADA
VISITA
3 A4
MESES
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Reforzamiento De Conocimientos
Y Actitudes
Evaluacin Psicosocial
TRATAMIENTO:
ANUAL
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
Paginado
-6-
Pilares fundamentales:
Educacin al paciente y la familia.
Plan de alimentacin.
Actividad fsica.
Medicamentos si tiene indicacin para estos.
Control adecuado de peso (Recomendacin Tipo A).
Educacin
1.
2.
Todo el equipo que participa en el manejo del paciente debe en cada oportunidad brindar una adecuada
informacin al paciente y su familia.
3.
El principal responsable del manejo de la diabetes es el propio paciente, por ende, este debe conocer
todos los aspectos relacionados con el control de su enfermedad, as mismo, se debe establecer con l
los objetivos para alcanzar un buen control.
Actividad fsica
Valorar actividad previa que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y
preferencias.
Se recomienda realizar ejercicio de intensidad ligera o moderada (dependiendo de la situacin basal de cada
persona) durante al menos 30 minutos, y como mnimo 3 das a la semana. .
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
Paginado
-7-
Medicamentos
a- Antidiabticos orales
En la actualidad se dispone de cinco grupos de antidiabticos orales que poseen los siguientes mecanismos de
accin:
o
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS
ADVERSOS
Diabetes 1 o secundaria a
enfermedad pancretica
Aumento de peso
Embarazo
Ciruga mayor
Enfermedad grave
Antecedentes de
reacciones adversas a
sulfamidas
Enfermedad heptica
Enfermedad renal.
Ms frecuente
Hipoglucemias
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
Paginado
-8-
buen control
Biguanidas
(Metformina)
Monoterapia:
Metformina
Diabetes 2 con
IMC > 27, cuando
la dieta, y el
ejercicio no logran
los objetivos de
un buen control.
tableta 850mg
* Nunca producen
hipoglucemia en
monoterapia
Ms frecuente
diarrea que se
produce en torno
a un 30% de los
pacientes.
Efecto
potencialmente
fatal es la
acidosis lctica,
aunque es raro y
prevenible.
Durante 24 48 horas
tras el uso de contrastes
yodados
*Insulina,
Sulfonilureas,
Meglitinidas,
Tazolidindionas y
Acarbosa en
diabetes t 2 con
IMC >27, cuando
la dieta, y el
ejercicio y el uso
de estos
medicamentos no
logran los
objetivos de un
buen control
Insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) severa o
Insuficiencia respiratoria
Ulcera Gastroduodenal
activa porque puede
haber riesgo de sangrado.
Mayores de 60 aos
(relativa)
**Es el nico
antidiabtico oral
que demostr
una reduccin de
las
complicaciones
Macrovasculares
a largo plazo
Insulina
*Diabetes 1
*Diabetes 2 si:
Prdida de peso
no explicable por
dieta hipocalrica,
persistencia
de
sntomas
*Cristalina:
Frasco de 1001000 UI/ml
Insulina de accin
rpida
Inicio de accin:
30-60 minutos
Pico de accin: 2-
Resistencia a la insulina
Hipersensibilidad a la
Insulina
Ms frecuentes
Hipoglicemias.
Dolor abdominal
Reacciones de
hipersensibilidad
local en la zona
de aplicacin
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
cardinales
Cetonuria
FALLA
PRIMARIA: No
obtiene un ptimo
control Glicmico
con el uso de
antidiabticos
orales desde el
inicio.
FALLA
SECUNDARIA:
Luego de utilizar
antidiabticos
orales por un ao,
a dosis mximas
sin respuesta ni
ptimo control
y/o hay presencia
de compromiso
de rgano blanco
Complicaciones
Interrecurentes
No cumplimiento
de plan de
alimentacin (No
modifica hbitos
saludables)
Embarazo
Ciruga mayor
Emergencias
Diabetes
gestacional
4 horas.
Duracin de
accin: 6 8
horas.
Tiene efecto corto
y predecible
*NPH
Frasco de 1001000 UI/ml
Insulina de accin
intermedia
Inicio de accin: 1
2 horas
Pico de accin: 6
12 horas
Duracin de
accin: 18 24
horas
Requiere menos
aplicaciones
Importante que al
paciente se le
pueda realizar un
adecuado control
de las glicemias
pre y postpandrial
lo cual permitir
establecer las
dosis adecuadas
y los tipos de
insulina a utilizar
en cada caso.
Ver esquema de
Manejo Tabla 24.
Paginado
-9-
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
Paginado
- 10 -
Gua para El Diagnostico y Manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia,
ALAD 2000.
IMC 27
Glicemia 270
Clnicamente inestable
Iniciar Insulina
Glicemia 270 y
Clnicamente Estable
Prdida de Peso
acelerada
Iniciar Sulfonilurea
con insulina
Nocturna o esquema
intensivo
Glicemia 270
Medidas no
farmacolgicas
Por uno a tres meses
o
Iniciar
hipoglicemiantes
orales
Primera opcin
metformina
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
Paginado
- 11 -
IMC 27
Glicemia 270 y
Clnicamente Estable
Glicemia 270
Clnicamente inestable
Glicemia 270
Medidas no
farmacolgicas
Por uno a tres meses
o
Iniciar
hipoglicemiantes
orales
Primera opcin
sulfonilurea
Iniciar Sulfonilurea
o
Metformina
Iniciar Insulina
FLUJOGRAMA
Historia sugestiva de
Diabetes Mellitus
Glicemia en Ayunas
Tipo de Documento:
Gua de Atencin
Nombre:
Paginado
- 12 -
200 con
sntomas
100- 125
< 100
Glicemia
En Ayunas
PTGO
2 horas
Normal
Control Con
FxRx cada
ao
Sin
FxRx
Cada
3 aos
126 en 2 tomas
< 140
Normal
140-199
126 mg en 2
tomas
200
DIABETES
MELLITUS
ITG
CAMBIOS EN ESTILO
DE VIDA
DIETA
ACTIVIDAD FISICA
GBA: Glicemia basal alterada.
ITG: Intolerancia oral a la glucosa
PTGO: Prueba de Tolerancia oral a la
glucosa.
FxRx: Factores de Riesgo
200 sin
sntomas
REMISION
MEDICINA INTERNA
Control
Semestral
Por
Medicina
General
BIBLIOGRAFA:
1.Clinical practice recommendations for management of diabetes. American Diabetes Association (ADA)
Diabetes care, vol 27, supplement 1, January 2004
2.Guas ALAD 2000 para el diagnstico y manejo de la Diabetes tipo 2 con medicina basada en la evidencia.
Rev Asoc Latinoam Diab 2000; supl. 1, ed. Extraordinaria.