PRESENTASI KASUS

GANGGUAN PSIKOTIK
PSIKOSIS AKUT

Disusun oleh:
Shabrina Resi Putri

G4A014077

Yanuar Firdaus

G4A014080

Tiara Gian Puspi

G4A014082

Nur Fitri Margaretna

G4A014083

Windarto

G4A015090

M. Danantyo Himawan

G4A015091

Pembimbing :
dr. Hilma Paramita, Sp. KJ

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2016

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
GANGGUAN PSIKOTIK
PSIKOSIS AKUT
Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan mengikuti Kepanitraan Klinik
pada SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
RSUD Banyumas

Disusun Oleh :
Shabrina Resi Putri

G4A014077

Yanuar Firdaus

G4A014080

Tiara Gian Puspi

G4A014082

Nur Fitri Margaretna

G4A014083

Windarto

G4A015090

M. Danantyo Himawan

G4A015091

Telah disetujui
Purwokerto, Oktober 2016
Pembimbing,

dr. Hilma Paramita, Sp. KJ

KATA PENGANTAR
Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas
berkat, rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga Presentasi Kasus
berjudul Gangguan Psikotik Akut ini dapat diselesaikan.
Presentasi kasus ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu
Kesehatan Jiwa. Penyusunan kasus ini memiliki banyak kekurangan. Oleh
karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan
penulisan di masa yang akan datang.
Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada: dr. Hilma
Paramitha, Sp.KJ selaku dosen pembimbing, dokter-dokter spesialis jiwa
di SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas, orangtua serta keluarga
penulis atas doa dan dukungan yang tidak pernah henti diberikan kepada
penulis dan rekan-rekan co-assisten Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa atas
semangat dan dorongan serta bantuannya.
Semoga presentasi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi
semua pihak.

Purwokerto,

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama lengkap
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Suku bangsa
6. Status pernikahan
7. Pendidikan
8. Pekerjaan
9. Alamat
10. Tanggal periksa

: Ny. S
: 40 tahun
: Perempuan
: Islam
: Jawa
: Kawin
: SLTP
: Ibu Rumah Tangga
: Gandarum RT 01 RW 11
: 07 Oktober 2016

November 2016

B. ANAMNESIS
1. Jenis Anamnesis
2. Diambil di
3. Tanggal
4. Diperoleh dari

: Alloanamnesis
: Bangsal Jiwa Bima Kamar F1 RSUD Banyumas
: 07 Oktober 2016
:

Nama
Tn. H
Alamat
Gandarum RT 01 RW 11
Pekerjaan
Guru SD
Pendidikan
Sekolah Guru
Umur
42 tahun
Hubungan dengan penderita Suami
5. Keluhan Utama
Pasien dibawa suaminya ke RSUD Banyumas dengan keluhan bicara
sendiri sejak 2 minggu yang lalu.
6. Keluhan Tambahan
Pasien sering melamun, senyum sendiri, berbicara sendiri, mudah
tersinggung dan melempar-lempar batu ke perabotan di luar rumah,
mendengar bisikan, memaki-maki, sulit tidur.
7. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa suaminya tanggal 3 oktober 2016 ke RSUD
Banyumas karena bicara sendiri. Pasien ditemukan oleh suaminya
sedang melempar batu ke pipa paralon rumah tetangganya dan
berbicara sendiri 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan berbicara
sendiri sudah ada sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Pasien
berbicara sendiri setelah pasien bertemu dengan saudaranya yang
tinggal di sebelah rumahnya. Pasien mudah marah apabila teringat
mengenai warisannya.
Sekitar 2,5 minggu yang lalu keluarga pasien berkumpul dan
melakukan pembagian warisan, namun pasien merasa pembagian
warisan tersebut tidak adil. Pasien merasa bahwa ia berhak mendapat
warisan yang lebih banyak dibandingkan saudara lainnya. Lima hari
kemudian, pasien mulai mengalami perubahan perilaku. Pasien mulai
sering melamun, mudah tersinggung terutama pada saudara dan
keluarga terdekatnya. Pasien juga sering bicara dan tersenyum sendiri
tanpa sebab yang jelas. Pasien sering merusak barang-barang di sekitar
rumah. Selain itu, pasien mengatakan bahwa mendengar bisikan yang

menyuruh pasien untuk menceritakan apa yang dialaminya, terkadang

menggunakan kata-kata yang kasar.
Sebelum pasien mengalami perubahan perilaku, pasien merupakan
pribadi yang pendiam. Pasien jarang berkumpul dengan teman,
keluarga dan tetangganya karena sikap dan perilaku pasien yang
cenderung pendiam, tertutup, dan tidak mudah membaur dengan
lingkungan.
8. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
b. Riwayat medis umum
1) Faktor organik
Pasien memiliki riwayat pengobatan ke poli saraf 6 bulan
yang

lalu

karena

nyeri

pinggang,

namun

tidak

mendapatkan penjelasan penyakit pasti dari dokter. Pasien

tidak memiliki riwayat trauma kepala berat, kejang,
epilepsi, panas tinggi, dan tumor otak. Pasien juga tidak
mempunyai riwayat kencing manis, stroke dan hipertensi.
2) Faktor psikososial
Pasien tidak memiliki banyak teman dan jarang keluar
rumah untuk berinteraksi dengan tetangga. Hubungan
pasien dengan tetangga, keluarga dan saudara tidak baik.
3) Penggunaan obat-obatan dan alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol dan
NAPZA.
9. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala serupa seperti yang
dialami pasien dan gangguan jiwa lain.
10. Silsilah Keluarga

Keterangan:
: Perempuan

: Pasien dengan Penyakit Mental

: Laki-Laki
: Laki-Laki Meninggal

: Perempuan Meninggal

: Tinggal Serumah

: Menikah

11. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit

a. Faktor Pencetus
Pasien merupakan pribadi yang pendiam, tertutup, dan tidak
mudah bergaul, sehingga jika ada masalah pasien hanya
memendam.

Pasien

sering

merasa

bahwa

pendapatan

keluarganya tidak mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari dan

sering membuat pasien melamun ketika memikirkannya.
b. Faktor Predisposisi
Pasien perempuan dan memiliki sifat yang pendiam dan tertutup
sehingga jika ada masalah pasien hanya memendam. Suami dan
keluarga pasien jarang mengetahui masalah yang sedang
dihadapi pasien.
12. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dari seorang ibu yang sehat, usia kehamilan cukup
bulan dan ibu pasien tidak pernah mengalami kelainan apapun selama
masa kehamilan. Pasien lahir di rumah, dibantu oleh dukun beranak.
Pasien adalah anak yang dikehendaki kehamilannya.
13. Riwayat Perkembangan Awal
Pasien dibesarkan dan diasuh dalam lingkungan keluarga sendiri.
Tidak ada kelainan dalam masa perkembangan kanak-kanak maupun
masa pertengahan.
14. Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
15. Perkembangan Jiwa
Sejak lahir hingga saat ini, pasien dirawat oleh keluarganya sendiri,
pasien mendapatkan perhatian yang cukup dari keluarganya, pasien
merupakan pribadi yang tertutup.
16. Riwayat Pendidikan
Pasien pertama kali masuk SD pada usia 6 tahun dan tidak meneruskan
pendidikannya sejak memasuki kelas 5 SD karena masalah biaya.
17. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah anak dari seorang petani dan sejak kecil sering
membantu ayah dan ibunya bertani. Setelah menikah pasien juga
membantu suaminya dalam bertani. Pasien juga pernah menjadi asisten

rumah tangga selama setengah tahun di Jakarta, yakni 6 tahun yang

lalu, namun pasien kemudian dipulangkan karena menurut majikan
pasien sering kali melamun. Menurut sepengetahuan suami pasien, saat
pasien bekerja di Jakarta, majikan pasien baik dan selalu memberikan
gaji cukup kepada pasien.
18. Riwayat Perkawinan
a. Berapa kali menikah
: 1 kali
b. Perceraian/perpisahan
: 0 kali
19. Kegiatan Moral Spiritual
Pasien beragama Islam dan sebelum sakit termasuk dalam taat
beribadah, shalat lima waktu merupaan ibadah yang rutin dikerjakan
pasien, tetapi tidak aktif dalam kegiatan keagamaan di masyarakat, dan
memilih berada di dalam rumah saja.
20. Aktivitas Sosial
Sebelumnya pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan
anggota kelurga, namun pasien orang yang tertutup dan jarang
bercerita dengan keluarga dan menyimpan masalah yang dipikirkannya
untuk diri sendiri. Hubungan pasien dalam lingkungan sekitar seharihari juga baik dan pasien juga memiliki banyak teman.
21. Kesan Alloanamnesis
Dapat dipercaya
C. KESIMPULAN ANAMNESIS
1. Pasien seorang perempuan, berusia 40 tahun, beragama Islam, suku
Jawa, pendidikan terakhir SLTP, sudah menikah, tidak bekerja, dan
memiliki seorang anak berumur 12 tahun.
2. Pasien dibawa suaminya ke RSUD Banyumas dengan keluhan bicara
sendiri sejak 2 minggu yang lalu. Pasien sering melamun, senyum
sendiri, berbicara sendiri, mudah tersinggung dan melempar-lempar
batu ke perabotan di luar rumah, mendengar bisikan, memaki-maki,
3.
4.
5.
6.
7.

sulit tidur.
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
Pasien tidak mempunya riwayat penyakit organik.
Pasien sudah mengeluhkan gejala tersebut selama 2 minggu.
Faktor pencetus yaitu pembagian warisan yang dirasa tidak adil.
Pasien merupakan orang pribadi yang tertutup. Pasien jarang

menceritakan masalahnya kepada orang lain.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum
: Tampak Sakit Jiwa

2. Kesadaran
3. Tanda Vital
a. Tekanan Darah
b. Nadi
c. Frekuensi Nafas
d. Suhu

: Compos Mentis

4. Kepala
5. Mata

: Mesocephal, simetris
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

: 110/80 mmHg
: 78x/menit
: 16x/menit
: 36.40C

pupil isokor 2/2 mm, refleks cahaya +/+

Hidung
: tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
Mulut
: Bibir tidak kering, lidah tidak kotor
Telinga
: Simetris, tidak ada kelainan bentuk
Thoraks
a. Jantung
1) Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
2) Palpasi
: Iktus kordis kuat angkat
3) Perkusi
: Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
4) Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising jantung tidak ada
b. Paru
1) Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
2) Palpasi
: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
3) Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
10. Abdomen
a. Inspeksi : Cembung, venektasi (-), sikatrik (-), massa (-)
b. Auskultasi : Bising usus normal
c. Perkusi : Timpani
d. Palpasi : Defans muskular (-), nyeri tekan (-), massa (-), hepar tidak
teraba membesar, limpa tidak teraba
11. Ekstremitas
a. Superior : Akral hangat (+/+), Oedem ekstrimitas (-/-)
b. Inferior : Akral hangat (+/+), Oedem ekstrimitas (-/-)
6.
7.
8.
9.

E. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
1. Kesan Umum
: Tampak sakit jiwa, kesan rawat diri buruk.
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Orientasi
a. Situasi
: Baik
b. Orang
: Baik
c. Waktu
: Baik
d. Tempat
: Baik
4. Sikap
: Merunduk
5. Tingkah Laku
: Hipoaktif
6. Proses Pikir

a. Bentuk Pikir
b. Isi Pikir
c. Progresi Pikir
7. Roman Muka
8. Afek
9. Persepsi
10. Perhatian
11. Hubungan Jiwa
12. Insight

: Non Realistik
: Waham kebesaran, waham diancam
: Remming
: Hipomimik
: Inappropriate
: Halusinasi auditorik
: Mudah ditarik sukar dicantum
: Sukar
: Buruk, derajat 2

F. SINDROM
1. Sindrom Skizofren
a. Halusinasi auditorik
b. Afek inappropriate
c. Progresi pikir inkoherensi
2. Sindrom Psikotik
a. Waham kebesaran
b. Waham diancam
c. Halusinasi auditorik
3. Sindrom Paranoid
a. Halusinasi auditorik diancam
b. Waham diancam
G. DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Paranoid
2. Gangguan waham menetap atau Paranoid
3. Depresi dengan gejala psikotik
H. DIAGNOSIS KERJA
Axis I
: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II
:Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan keluarga
Axis V
: GAF 50-41 gejala berat, disabilitas berat
I. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
Clozapine per oral, 3x25mg
Heximere per oral, 3x2mg
Risperidon per oral, 3x3mg
2. Terapi Non-Farmakologis
a. Terapi psikososial
1) Dekati pasien secara baik dengan penuh empati
2) Komunikasi yang baik dengan pasien

3) Katakan kepada pasien agar santai. Berikan kesan kepada

pasiem bahwa Anda percaya bahwa ia dapat berespon baik
dengan Anda.
4) Lakukan observasi khusus tentang perilaku pasien
5) Jelaskan kepada pasien terapi yang dilakukan dan alasannya
6) Bila percakapan berlangsung, hentikan wawancara dengan
memberi harapan positif
b. Terapi perilaku
Melatih kemampuan perilaku pasien yang dititik beratkan pada
kekurangan

dan

kelemahan

pasien,

dengan

tujuan

untuk

menstabilkan emosi pasien agar segera kembali normal dan

mencegah terjadinya kekambuhan.
c. Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien : Memberikan informasi dan edukasi
kepada pasien mengenai penyakitnya, kondisinya, faktor
pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya.
2) Terhadap keluarga :
a) Memberikan informasi dan edukasi

mengenai

penyakit pasien, gejala, faktor penyebab dan

pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis.
b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung
proses pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai
petunjuk dokter, tidak menghentikan minum obat
tanpa seizin dokter), mendampingi pasien dan
menjaga kondisi stabil pasien.
d. Psikoterapi suportif
1) Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat
secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.
3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan
berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan
mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap
masalah, seperti beribadah dan membaca kitab suci
4) Memberikan

motivasi

kepada

pasien

untuk

belajar

mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu

timbulnya gejala-gejala lain.

e. Sosioterapi
1) Mendorong pasien untuk lebih aktif dalam kegiatan
kerohanian di lingkungan tempat tinggal.
2) Memotivasi pasien bahwa dirinya bisa membaik dan
kembali normal.
3) Manipulasi lingkungan sosial pasien dengan cara keluarga
atau teman dekat membantu memberikan penjelasan kepada
lingkungan yang tinggal di sekitar rumah pasien atau
lingkungan sekolah untuk tidak menganggap pasien sebagai
orang sakit jiwa atau tidak dikucilkan.
4) Memberi penjelasan kepada para tetangga untuk tidak
memberikan tekanan. Hal ini diharapkan dapat membantu
kesembuhan pasien dan mencegah terjadinya kekambuhan.
J. PROGNOSIS
1. Premorbid
Riwayat Penyakit Keluarga
Pola Asuh Keluarga
Kepribadian Premorbid
Stressor Psikososial
Sosial Ekonomi
Riwayat Penyakit yang sama

Tidak ada
Buruk
Introvert
Ada
Menengah kebawah
Tidak ada

Prognosis
Baik
Buruk
Buruk
Baik
Buruk
Baik

2. Morbid
Onset Usia
Jenis Penyakit
Perjalanan Penyakit
Kelainan Organik
Respon Terapi

Usia dewasa
Psikotik
Akut
Tidak ada
Membaik

Kesimpulan prognosis: dubia ad bonam

Prognosis
Baik
Buruk
Baik
Baik
Baik