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2 Ninguna
1 Obedece
6 Localiza
5 Retira
4 Flexion
3 Extensin
2 Ninguna
1
Tabla 4. Escala de Glasgow
Una de las observaciones efectuadas, es que no evala los reflejos del
tronco enceflico. Varias aproximaciones se efectuaron confeccionando
variaciones de la escala. Born (1988), extendi la escala de Glasgow
anexando cinco reflejos del tronco.
Otra crtica se refiere a la asignacin de igual peso a los tres tems,
habindose comprobado en el traumatismo enceflico, que la respuesta
motora es mejor predictora que las otros dos.
Otra limitacin se presenta en el paciente con intubacin traqueal. Al anular
la respuesta verbal, se propone aclarar con "T" sin asignar puntuacin al
tem, efectuando la evaluacin sobre una puntuacin mxima de 10
(Sternbach 2000).
La escala de Glasgow fue el mejor predictor de mortalidad en la poblacin
obsttrica (Harrison 2005). Esto ocurre porque el estado de coma suele
resultar irreversible en la mayor parte de los casos y por lo tanto se
relaciona con la mortalidad. Su valor fue destacado en la poblacin con
eclampsia (Karnard 2004).
Pancreatitis aguda: Modelo de Ranson
Los signos de Ranson (1974) se basan en criterios clnicos y humorales al
ingreso y las modificaciones que pudieran presentarse durante las primeras
48 horas de evolucin. La presencia de cada uno de ellos implica la
asignacin de un punto. Aquellos enfermos con 3 o ms signos de Ranson
deben ingresar a la UCI, y con 5 o ms puntos exhiben elevada mortalidad.
Criterios de Ranson: La presencia de 3 o ms criterios de Ranson durante las
primeras 48 horas de internacin, permite separar las pancreatitis graves de
las leves. Estos pacientes deben ser internados en la UCI para su monitoreo
y tratamiento.
Al ingreso edad > 55 aos leucocitosis > 16.000/mm glucemia >
200 mg/dl LDH srica > 350 UI/l TGP > 250 U/dl Dentro de las 48 hs
iniciales caida del Hto > 10 puntos incremento del BUN > 5 mg/dl
calcemia < 8 mg/dl pO2a < 60 mmHg EB > -4 Secuestro lquido > 4
litros
Tabla 5. Criterios de Ranson para la pancreatitis aguda
Mortalidad:
0 2 criterios: 1% 3 4 criterios: 16% 5 6 criterios: 40% 7 u 8 criterios:
100%
Criterios de Glasgow modificados: se aplican entre las primeras 48 horas de
internacin Se utiliza en casos de pancreatitis aguda no asociada con la
ingesta alcohlica . Edad mayor de 55 aos Recuento leucocitario
mayor de 15.000 mm3 Glucemia mayor de 180 mg. por dL. Nitrgeno
ureico mayor de 45 mg/dL. LDH mayor de 600 unidades/L. Albmina
menor de 3,3 g/L. Calcio menor de 8 mg/dL. PaO2 menor de 60 mm de
Hg.
Tabla 6. Criterios de Glasgow para la pancreatitis aguda
Basada en los mismos parmetros, otras escalas con diferentes puntos de
corte se aplican en casos de pancreatitis de origen biliar. Al ingreso Edad
>70 aos Leucocitosis <18.000 /mm3 Glucemia >220 mg/dl LDH
>400 u/l GOT >250 u/l A las 48 hs Descenso de 10% del Hto
Aumento del BUN > 5mg/dl Calcio < 8mg/dl PO2a < 60 mmHg
Exceso de base > -5mEq/l
Tabla 7. Criterios de Ranson para la pancreatitis aguda biliar
El modelo APACHE II tambin permite diferenciar los cuadros graves, al
identificarlos con 8 o mas puntos (Chatzicostas 2002). Tambin los modelos
de disfuncin orgnica mltiple son buenos predictores de mortalidad en
aquellos casos de pancreatitis severas (Miskovitz 2002)
Hemorragia por lcera gastro-duodenal
Tomando en cuenta las caractersticas endoscpicas de las lesiones
gastroduodenales sangrantes no varicosas, Forrest (1974) crea una
clasificacin que se relaciona con el riesgo de resangrado. Segn la misma
se consideran las hemorragias con elevada posibilidad de resangrado luego
del tratamiento con esclerosis endoscpica, que debrn permanecer en la
UCI por un periodo mayor de 72 horas.
Grado Signo Endoscpico % Resangrado % Mortalidad sin Tratamiento Ia Ib
IIa IIb IIc III Sangrado en chorro Sangrado rezumante Vaso visible Cogulo
adherido Manchas planas Lesin sin sangrado ni cogulos 70-90 55 45 3035 10 5 11 11 11 7 3 2
Tabla 8. Escala de Forrest
Hemorragia subracnoidea aneurismtica
La escala de Hunt & Hess (1968) establece el pronstico a los 6 meses de
los pacientes con hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura
aneurismtica, tomando como referencia el cuadro clnico neurolgico al
ingreso.
Cada uno de los cinco grados en que agrupa los enfermos tiene diferencias
en cuanto a la mortalidad y las probables secuelas. A travs de la misma se
efecta la evaluacin horaria del estado neurolgico durante las primeras
24 horas de permanenecia en la UCI, alertando sobre el deterioro del estado
de conciencia que pudiera justificar un tratamiento ms agresivo.
Grado Criterio I II III IV V Asintomatico o minima cefaleas o leve rigidez de
nuca Moderada a severa cefalea, rigidez de nuca sin deficit neurolgico
excepto pares craneanos Somnoliencia, confusin, signos focales leves
Estupor, moderada a severa hemiparesia, signos precoces de
descerebracin Coma profundo
Tabla 9. Escala de Hunt & Hess
Enfermedad cardiaca
En 1960, Killip y Kimball establecieron una clasificacion para estimar la
gravedad en el infarto agudo de miocardio, basada en cuatro estadios
relacionados con la mortalidad; grado 1: sin fallo de bomba; grado II: fallo
de bomba moderado; grado III: edema agudo de pulmn; grado IV: shock
cardiognico.
Grado Descripcin KILLIP I Tensin arterial estable. Auscultacin pulmonar
sin estertores. Auscultacin cardiaca sin tercer tono. Ausencia de galope.
No hay evidencia de insuficiencia cardaca KILLIP II Estertores en menos del
50% de los campos pulmonares. Auscultacin cardiaca con tercer tono.
Galope ventricular. Evidencia de insuficiencia cardiaca KILLIP III Estertores
en ms del 50% de los campos pulmonares (edema de pulmn).
Calibracin
Buena calibracin, significa que la mortalidad predicha coincide con la
mortalidad real para diferentes niveles de riesgo de mortalidad.
La calibracin del modelo se estudia por medio del estadstico bondad de
ajuste - goodness of fit- de Hosmer y Lemeshow. Este mtodo permite
observar si los resultados pronosticados por el modelo - SV o NS - para cada
paciente individual se corresponden con el resultado real observado.
Se establecen diferentes niveles de riesgo de mortalidad y dentro de cada
nivel, el nmero esperado de muertes se compara con los resultados de la
poblacin, obteniendo un X2 para cada uno.
Estos valores, para todas las casillas de la tabla se suman para formar el
estadstico de la prueba: H; que se compara con la distribucin Chi cuadrado
evaluando el ajuste global del modelo a los datos.
Una buena calibracin significa que el pronstico dado por el modelo,
coincide con la realidad observada y est representado por un valor del GOF
inferior a 15,5 no significativo-, que corresponde a 8 grados de libertad.
Esto resulta del hecho que la hiptesis nula es: "los resultados con el
modelo predictivo son equivalentes a lo observado". Si la p es mayor de
0,05 no rechaza la hiptesis nula, por lo tanto, los resultados obtenidos con
el modelo predictivo es equivalente a los datos observados.
RESULTADOS OBTENIDOS EN LA VALIDACION DE APACHE II y SAPS II
Los resultados obtenidos en la validacin de APACHE II y SAPS II al ser
aplicados a diversas poblaciones resultan dismiles (Capuzzo 2000, Metnitz
1999). En nuestro pas tres grandes series resumieron la mayor experiencia
sobre el tema.
En 1998, Rodriguez y col efectuaron la validacin en una poblacin de 3.137
pacientes ingresados en cuatro unidades de terapia intensiva del rea
Buenos Aires. La mortalidad real fue 33% y la calculada 20%. Existieron
diferencias significativas entre SV 9,9 vs 5,9 y NS 18,6 vs 8. La calibracin
fue mala:
goodness of fit 39,87, p < 0,001; y la discriminacin arroj un rea bajo la
curva ROC de 0,78. La sensibilidad fue 29% y la especificidad 97,5%. El
valor predictivo positivo 45,5% y el negativo 91,5%.
En 2000, Malvino y col repiten la experiencia con APACHE II y SAPS II en dos
unidades de terapia intensiva del rea metropolitana, sobre un total de
3.287 pacientes, incluyendo enfermos cardacos y en el postoperatorio de
ciruga cardiovascular. Se observ una diferencia de aproximadamente 10
puntos entre la mortalidad predicha por APACHE II y SAPS II. En los
Conceptos destacados
El CRITERIO para evaluar gravedad y probabilidad de mortalidad ser
nico, desde inicio de Enfd. hasta alta o deceso, independiente del lugar de
aplicacion.
La mayor experiencia con aplicacin de MODELOS surge de la atencin
de urgencias pre-hospitalarias y unidades de cuidados crticos. Area de
emergenciasventaja: evaluar Pctes antes TX.
Resulta adecuado y necesario la aplicacin de un modelo general que, si
bien resulta inespecfico, permite obtener conclusiones sobre la poblacin.
En ciertos casos particulares, los modelos especficos otorgan mejor
desempeo y deben asociarse a los modelos generales.
Cualquiera fuera el modelo elegido, deber validarse en cada poblacin
sobre la que se ejecuta. En caso que esta no resulte adecuada, podr
optarse por adaptarlo, o elegir otro modelo que mejor se ajuste a las
necesidades.
A pesar de las actuales imperfecciones, los modelos proveen datos
objetivos referidos al estado de gravedad y la probabilidad de mortalidad
que contribuyen en el momento de definir la conducta asistencial.