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Reproduccin humana

- OMS a nivel mundial 120 y 130 millones de mujeres se embarazan


cada ao (WHO 1999) 500.000 y 600.000 fallecen= aprox. 1
muerte X minuto transcurrido (Nour 2008razn de mortalidad
materna global: 400/100.000 nacimientos (Betrn 2005, Ronsmans
2006, Rosenfield 2007).
Nmero estable desde fines de la dcada de 1980(primera estimacin), promedio incluye mortalidad de
pases desarrolados (EEUU y Canad) (Hoyert 2000).

3.3 millones de mortinatos y 4 millones de neonatos fallecidos cada


ao en el mundo (Islam 2009).

Factores elevado riesgo de muerte fetal (Cartin-Ceba 2008).


- Ausencia cpn (conde agudelo 2000),
- Cuidados sub-estndar (miranda 1996),
- Baja EG.
- Shock materno.
98-99% MM en pases en vas de desarrollo (McClure 2007, Nour 2008) 60
millones de partos anuales no reciben atencin profesional.
>50% MM en solo seis pases: India, Pakistn, Afganistn, Nigeria, Etiopa y
Congo (Hogan 2010) (figura 1).
Tasa de mortalidad materna:
-

11/100.000 nacimientos en EEUU,


28/100.000 en Europa,
260/100.000 en Oceana excluyendo Australia
280/100.000 en Asia excluyendo Japn y
1.000/100.000 en frica (Karnad 2004).

En Amrica190/100.000 mueren anualmente 22.000 mujeres por


afecciones relacionadas con la gestacin.
-

En la regin expectativa de morir durante embarazo o puerperio:


1/160;
1/3.500 en EEUU y
1/7.700 en Canad (OMS 2000, Baskett 2008)

Tasa de mortalidad materna(TMM) valores muy dismiles entre


pases latinoamericanos.
2009523/100.000 nacidos vivos en Hait, 17/100.000 en Uruguay y
12/100.000 en Chile (Acosta 2000, Schwarcz 2000, Donoso 2004, 2005 y
2006, Oyarzn 2005, Faneite 2005).
Cuba, lograron mejoras significativas en sus valores (Cabezas Cruz 2006,
Angulo 2007) a los que se sum Costa Rica, Ecuador y Bolivia con
destacables avances (Donoso 2004, Hernandez 2007, Rowe 2011).
En Mxico, 2.000 fue 62/100.000 (Gomez Bravo Topete 2003), en Colombia
alcanz 90/100.000 (Aristizbal 2005) y Venezuela lleg a 59,9/100.000
(Faneite 2008).
En Argentina fue de 43/100.000, con enormes variaciones regionales, que
fluctuaron entre 166/100.000 y 14/100.000 (Ramos 2004). Tasa de

mortalidad elevada en relacin a nivel de educacin de poblacin y recursos


monetarios destinados a la salud (Sonis 2007).
En paises desarrollados preocupacin X estancamiento de TMM o leve
incremento en las mismas X varios factores:
-

Aumento nmero de mujeres con enfermedades crnicas estables


bajo Tx, que desean ser madres,
Incremento de primparas aosas y
Tcnicas de fertilizacin asistida que posibilitan embarazo mas all
del periodo de fertilidad natural (bourjeily 2009).

Mortalidad materna y Derechos Humanos


Naciones Unidas, Los derechos humanos son derechos inherentes a todas
las personas, sin distincin alguna de nacionalidad, lugar de residencia,
sexo, origen tnico, color, religin, lengua, o cualquier otra condicin
diferencial. Todos tenemos los mismos derechos humanos, sin
discriminacin alguna. Los derechos humanos, como el derecho a la vida,
los derechos sociales y culturales, como la seguridad social y la educacin
entre otros, son derechos indivisibles, interrelacionados e interdependientes.
El avance de uno de ellos facilita el avance de los dems. De la misma
manera, la privacin de un derecho afecta negativamente a los dems.
Los derechos humanos universales estn a menudo contemplados en las
leyes de cada nacin y garantizados por ellas, a travs de los tratados, los
principios generales y otras fuentes del derecho internacional.
Violencia de gnero sobre embarazadas, contagio de ETS a gestantes y
aborto inseguro son temas de particular inters.
Los derechos humanos para mujeres incluyen el libre acceso a los servicios
de salud para una maternidad segura.
La muerte de una mujer durante el embarazo o el parto no es solo un
problema de salud pblica sino, adems, un tema de injusticia social (OMS
1999)
Definiciones y frmulas para el clculo.
Morbilidad materna uno de los indicadores directos que refleja estado de
salud de poblacin y que indirectamente describe condiciones sociales,
econmicas y culturales que actan en comunidad (Ramos 2004).
Buen indicador socio-econmico, y expresa extensin de cobertura mdica y
calidad de servicios de atencin a MEF (Elizalde 2004).
MUERTE MATERNA= defuncin mujer mientras permanece embarazada o
dentro de los 42 das siguientes a la terminacin de gestacin,
independientemente de la duracin o el sitio del embarazo, X cualquier
causa relacionada con embarazo, agravada por el mismo o como resultado
de su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales (OMS 1997).

Definicin comprende a todas las defunciones maternas cualquiera fuera


forma de terminacin de gestacin: vivo o mortinato, aborto inducido o
espontneo y embarazo ectpico (Conf Enq Mat Child Health 2002).
Causas incidentales(antes fortuitas): suicidio y homicidio (Ronsmans 2006) y
tienen su origen en etiologas en las que el embarazo no genera una
situacin particular que pudiera favorecer el deceso, si bien en algunas
circunstancias se podra reconocer alguna relacin indirecta y alejada (Allen
2010).
En ciertos casos suicidio fue precedido de severa depresin puerperal,
motivo por el que algunos debera clasificarse como muerte materna
indirecta (Bodker 2009).
Si propuesta se llevara a prctica, nmero de muertes maternas se
incrementara considerablemente en pases desarrollados.
-

En Maryland, EEUU, homicidiocausa mas frecuente de muerte


materna (Anderson 2009),
Suicidio1 de las 3 causas predominantes de muertes maternas en
Reino Unido (Allen 2010),
India muertes por violencia domstica ocuparon el segundo lugar
(Ronsmans 2006).

CIE-10 mantiene esta definicin y propone nueva categora: Muerte


materna tarda= muerte de por causas obsttricas directas o indirectas,
despus de 42 das, pero antes de transcurrido el ao de finalizado el
embarazo por cualquier va que fuere interrumpido.
Origen lmite mximo del periodo puerperal: 42 das X causas histricas
vinculadas con religin y con prcticas culturales, sin sustento en estudios
estadsticos sobre salud.
Supone ritual de purificacin de mujer postnacimiento, contribuye hecho
que 1ra. menstruacin si no se amamanta ocurre 6 a 8 ss Postparto (Hoj
2003).
Este periodo extendido tiene particular importancia si se toma en cuenta
que riesgo de muerte permanece an elevado hasta 6 m postparto
(Ronsmans 2006).
Permanencia en UCI puede prolongar sobrevivencia de algunas purperas
>6 semanas (Kildea 2008).
Hoj (2003) prolongando periodo puerperal hasta 3 meses postnacimiento,
nmero de MM aumentara 10 a 15%, CDC 6% a 11% de MM ocurren 42d
postnacimiento (Harper 2003, Berg 2003).
Estudio en 6 provincias argentinas comprob 20% de MM, fueron tardas, y
que relacin entre defunciones maternas y muertes maternas tardas es 4:1
(Ramos 2004)
Para fines de comparaciones regionales e internacionales tasa o RMM razn de mortalidad materna se excluye muertes maternas tardas.
Muertes maternas directas resultan de complicaciones obsttricas
durante embarazo, TdP o puerperio, producto de intervenciones, de
omisiones, de TX incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada
en cualquiera de circunstancias mencionadas (WHO 1999, Direccin de
Estadsticas del Ministerio de Salud 2010).

Muertes maternas indirectas resultan de enfermedad preexistente al


embarazo o de una afeccin que evoluciona durante mismo, no X causas
obsttricas directas pero si agravadas X efectos fisiolgicos que embarazo
impone sobre organismo materno (WHO 1999, Direccin de Estadsticas
2010).
Confidential Enquiries into Maternal and Child Health, entre las indirectas
debera incluirse a decesos de origen oncolgico cuando esta condicin
preexistente
pudo
ser
agravada
X
embarazo,
Ejm
neoplasia
hormonadependiente (Cliffe 2008).
Razn de mortalidad materna maternal mortality ratio - riesgo mujeres
de morir durante embarazo y puerperio.
- Numerador: nmero de muertes maternas en un rea geogrfica
determinada y en el curso de un ao,
- Denominador: nmero de nacidos vivos(NV) en igual lugar y periodo.
Elizalde (2004),indicador estadstico debe denominarse razn de
mortalidad materna y no tasa, porque D: nmero NV y N: mujeres
fallecidas.
Uso corriente impuso denominacin de tasa.
Valor absoluto se expresa en Argentina por cada 10.000 NV, y OMS lo hace
por cada 100.000 nacimientos.
D apropiado debera ser nmero total de embarazos, que incluye no solo
NV, sino adems mortinatos y muertes fetales, abortos inducidos o
espontneos, y embarazos ectpicos y molares (Ekele 2002, Andersen
2009).
Dificultad para obtener esta informacin, en especial en pases en vas de
desarrollo, motiv su reemplazo por nmero NV.
Si bien el nmero de embarazos terminados en nacimientos o con
mortinatos con ms de 24 SG son de notificacin obligatoria; abortos
espontneos fetos no viables y embarazos ectpicos que no se
desarrollaron mas all del 3er mes, son difciles de registrar en condiciones
actuales, XQ nmero elevado de abortos espontneos precoces ocurren
fuera del mbito hospitalario.
Tasa de mortalidad materna(TMM) maternal mortality rate relacin
entre nmero de MM dentro de un lapso de tiempo por cada 100.000 o
1.000.000 de MER, usualmente entre 15 y 44 49 aos, en el mismo
periodo. Expresa riesgo obsttrico, y frecuencia con que mujer est
expuesta a ese riesgo.
OPS:TMM
- < 20/100.000 nivel moderadamente bajo.
- 20 y 50/100.000 moderadamente alto,
- 50 y 100/100.000 alto y
- Por encima de ese valorexcesivamente alto.
- Promedio en pases desarrollados 27/100.000 nacimientos, y en vas
de desarrollo 20 veces mayor: 480/100.000 en promedio.(OMS,
Andersen 2009).
Riesgo de fallecer a causa del embarazo en primer grupo es 1:4.000;
alcanzando en el segundo grupo a 1:12 (OMS).

Riesgo de MM durante todo ciclo de vida o riesgo acumulado de


MM, probabilidad de muerte como resultado del embarazo, acumulado
durante los aos con capacidad reproductiva.
Su valor TMM X extensin del periodo reproductivo, estimado en 35 aos
(WHO 1999).
Usualmente se expresa en odds.
Indicador se calcula en base a la siguiente frmula:
RAMM = 1 (1 tasa de mortalidad materna) tasa global de fecundidad
Para expresar este valor en razn cuyo numerador resulte la unidad,
calculamos su valor inverso y lo expresamos como una defuncin materna
por cada determinado nmero de nacimientos (Garca 2004).
Valor promedio mundial es 1 en 92 y oscila entre 1 en 7.300 hasta 1 en 26
en pases desarrollados y no desarrollados respectivamente (Andersen
2009, Fortney 2009).
Muerte relacionada con el embarazo ndice que se refiere al deceso de
una mujer por causas obsttricas directas o indirectas acaecida durante
embarazo y hasta los 42 das del nacimiento independientemente de la
causa que la origina.
Principal diferencia de esta definicin reside en considerar a todas las MM
incluyendo causas accidentales e incidentales.
Confidential Enquiries into Maternal and Child Health extiende periodo de
vigilancia hasta completar el ao postnacimiento, para detectar casos de
muerte por violencia domstica o accidentes de trnsito; en sentido estricto
situaciones particulares no deberan considerarse como MM.
Recoleccin de datos
Universo para identificacin de MM est constituido por todas las MEF, entre
10 y 49 aos.
Obtencin de datos confiables de mortalidad materna y a sus causas
representa paso crucial para corregir deficiencias en atencin de la salud de
gestantes (Gulmezoglu 2004, Bacci 2007).
Falta de recursos sustentables, carencia de aptitudes tcnicas y ausencia de
conduccin del emprendimiento, son principales motivos por los que no
existe informacin confiable (Dimitrakakis 2001, Karimian 2002, Graham
2002, Gulmezoglu 2004, Bergsjo 2010).
En la actualidad, 2/3 pases carecen de medios confiables que les permitan
obtener datos completos (Graham 2008, Nour 2008, Pearson 2009).
En algunos pases, el sector privado de la salud con mayor nivel de subregistro (Olowonyo 2005)
En Europa sub-registro 40% a 66% (Wildman 2004, Welsch 2004, Deneux
2004) y en EEUU26% y 56% (Bodker 2009), en su mayor parte originado
por la deficiente informacin sobre mortalidad materna por causas
indirectas.
Enfermedades
ms
frecuentemente
subregistradas:
hemorragias
intracraneales,
miocardiopata periparto y tromboembolismo pulmonar
(Gissler 2007).
Elizalde (2004) formas para recoger informacin de mortalidad materna,
aclarando que no existe modelo que asegure absoluta precisin en
resultados.

OMS gold standard: sistema RAMOS Reproductive Age Mortality Studies


(Betrn 2005). Utiliza de manera programada y racional todos los recursos
disponibles, a los que luego aplica un estudio analtico que le permite inferir
con la mayor aproximacin que resulte posible, la mortalidad materna
(Graham 2008).
1. Estadsticas Vitales. Elaboradas por MINSA a partir de certificados de
defuncin,D de RMM necesita nmero de nacimientos, para clculo correcto:
nmero de abortos y mortinatos,mas dificultoso x lo que que en prctica se
usa solo NV.
2. Certificados de Defuncin. datos de forma directa, de revisin de
certificados de MEF.
Mayor problema: correcta identificacin de causas del deceso, que facilite
conocer quienes cursaban embarazo o puerperio.
Posibilidad de sub-registro evidente cuando muerte estuvo vinculada con
causas indirectas, cuando se obvi dejar constancia del estado gestacional o
puerperal de occisa.
Para evitar error se agreg a certificados apartado que involucra a todas las
fallecidas en edad frtil, aclarando condicin de embarazada o purpera y la
fecha de culminacin de la ltima gestacin, parto o aborto.
3. Linkage System. mtodo se basa en entrecruzamiento de datos a partir
de certificados de defuncin de MEF con certificados de NV y fetos muertos.
Su eficacia qued demostrada en New South Wales, Australia donde
permiti reconocer 20% de MM adicionales; en el Maryland, EEUU,
contribuyendo con otro 38%; en Finlandia con 50% y en Gran Bretaa (Cliffe
2008).
Sousa (2008) lo utiliz con beneficio en Brasil. No todos los embarazos
resultan en un nacimiento registrado. La muerte materna en un embarazo
no diagnosticado y aquellas muertes incidentales en las que no se intent el
nacimiento, son ejemplos de esta situacin (Cliffe 2008). Este mtodo suele
utilizarse para aquellas defunciones maternas que registraron un embarazo
mayor a las 20 semanas e incluye a los mortinatos.
4. Autopsias. Si no es obligatoria su ejecucin, solo podr contribuir
identificando algn caso adicional.
5. Historias Clnicas. Los datos surgen de la revisin de las historias
clnicas en cada institucin, pero no permite conocer sobre las defunciones
extra-institucionales. El extravio o la confiscacin judicial de la
documentacin obstaculiza el acceso a la misma. Para la identificacin de
los casos a partir de las historias clnicas, result conveniente elaborar una
nmina diagnstica que incluya las causas de defuncin que, en mujeres en
edad frtil, probablemente pudieran relacionarse con la gestacin, con la
intencin de comprobar si coexisti embarazo con el fallecimiento (Hogan
2010). El listado orientador podra incluir la siguiente patologa, entre otras:
Shock de cualquier etiologa
Accidente anestsico
Hemorragias y coagulopatas
Insuficiencia respiratoria, embolia pulmonar
Insuficiencia renal aguda Afecciones gineco-obsttricas
Abdomen agudo, peritonitis

Estos listados accesorios, tambin denominado de codificacin secundaria,


permiten identificar muertes maternas que pudieron pasar ignoradas por
otros mtodos (May 1999).

ndices de Gravedad - Prediccin de


Mortalidad
Ingreso en REA DE CUIDADOS INTENSIVOS OBSTTRICOS(ACIO)
impone necesidad: efectuar DX inicial y estimar severidad cuadro clnico.
Ms all del pronstico, principal objetivo de accionar: establecer nivel de
gravedad que se vincula a una conducta teraputica (Am Coll CCM 1999).
El actuante presume gravedad basado en: edad, antecedentes, cuadro
clnico actual y severidad de patologa.
Complejidad de Sg y Sn requiere de sistema para recoleccin de datos
objetivos que con uso de tcnicas basadas en procedimientos estadsticos,
determine ESTADO CRTICO Y RIESGO VITAL.
NDICES DE GRAVEDAD para determinar,con puntuacin, nivel de
afectacin del organismo en su conjunto, rgano en particular, o de una
enfermedad determinada.

A medida que variables biolgicas se alejan de lmites fisiolgicos


compromiso orgnico es mayor.
Sin embargo establecer en forma arbitraria diversos grados de dispersin
carece de sentido, si cada nivel de severidad no se corresponde con una
evolucin diferente.
Factores determinantes del estado de gravedad
En ocasiones, nivel de gravedad se vincula con DX. Ejm:
Criterios para la admisin de pacientes en UCI de Sociedad Americana de la
especialidad.
No obstante, identificacin estado de gravedad con DX, no es modelo
para obtener conclusiones con respecto a probabilidades de
supervivencia de un grupo de enfermos en particular, ni cuantificar nivel
de gravedad que exhibe el caso seleccionado.
Igual razonamiento si se pretende estimar gravedad de paciente basado
en ndices de mortalidad obtenidos de base de datos de enfermos con
igual patologa.
Establecer NDICES DE GRAVEDAD requiere de todos los factores que se
relacionan directa o indirectamente con objetivo propuesto.
Edad:
Disminucin de reservas fisiolgicas con transcurso de aos impone
limitaciones a respuestas del organismo frente a Enfd.
Mayora de modelos predictivos de mortalidad asignan puntuacin creciente
a grupos etarios >5ta dcada de vida X/X no incide sobre poblacin de
mujeres frtiles.
Antecedentes patolgicos:
Severo deterioro de algunas f(x) es considerado por separado, en particular
los que se refieren a disponibilidad de oxgeno tisular: insuficiencia
cardaca descompensada o hipoxemia crnica; afectacin sistema
inmunolgico, como SIDA, enfds onco-hematolgicas, inmunosupresin
farmacolgica y trastornos metablicos graves(insuficiencia heptica o
insuficiencia renal).
Patologa actual:
Mayor peso estadstico se vincul con ciertos cuadros patolgicos cuya
gravedad se expresa por elevado ndice de mortalidad: embolia LA.
Necesidad de recursos asistenciales especficos:
Ejm: necesidad de ejecutar QX con carcter de emergencia, cesrea,
requerimiento de asistencia respiratoria mecnica o infusin EV de drogas
con efecto cardiovascular; se vincula con patologas con mayor riesgo de
vida.
Rpta al TX inicial: resultado teraputico escaso o nulo implica mal
pronstico. Diferentes modelos predictivos de mortalidad, no consideran
este aspecto x la dificultad que surge para estandarizacin de los mismos.
Valoracin de la gravedad a travs de la prediccin de la mortalidad
Modelos predictivos de mortalidad 2 partes:
- Puntuacin vinculada con severidad de Enfd, y
- Probabilidad de mortalidad intrahospitalaria X frmula (Le Gall 2005).
Gravedad de paciente podr valorarse a travs de: probabilidad de
complicaciones, riesgo de recidiva, secuelas que enf deja al alta,
expectativa de vida o mortalidad.

Primeras podrn de mayor inters, mortalidad parmetro objetivo y fcil


de obtener cuando se limita al periodo intrahospitalario.
> gravedad de enfd. se relaciona > probabilidad de mortalidad.
X/X modelos de prediccin de mortalidad intrahospitalaria resultan aptos
como ndices de gravedad de Enfd.
En las ltimas dcada: modelos matemticos para cuantificar con frmulas
nivel de gravedad de enfd. en pacientes crticos, e intentar establecer su
pronstico inmediato. Modelos desarrollados y utilizados en rea de
cuidados intensivos.
Otros sistemas de evaluacin en etapa prehospitalaria para la toma de
decisiones.
Utilidad de ndices de gravedad en reas de emergencias
Como proporcin importante de
pacientes en rea de emergencias
presentan riesgo potencial o real para su vida, lgico que modelos
para evaluacin de gravedad tengan uso comn para ser aplicados
desde inicio de descompensacin de enfd, sin considerar lugar de atencin.
Considerando el corto periodo de permanencia en REA DE
EMERGENCIAS(AE),
modelos
fueron
usados
ampliamente
para
triage(seleccionar, elegir) pre-hospitalario y para optimizar recursos de UCI,
resultando limitada la experiencia.
Actualmente, extensin de sus f(x) sector de internacin transitoria, shock
room y mayor complejidad tecnolgica, coloca al AE en posicin
estratgica de sumo inters, con algunas ventajas relativas en la evaluacin
al anticiparse a modificaciones que TX provoca sobre diversas variables.
En relacin con la patologa y complejidad asistencial con que cuenta, la
atencin en AE podr extenderse por un periodo necesario hasta completar
datos requeridos para aplicar el modelo seleccionado e inclusive, efectuar
ms de una evaluacin comparativa.
Conocimiento de gravedad influye sobre decisin en el momento de
asignar recursos teraputicos, modificando curso de Enfd y posibilidades
de recuperacin. Basado en la experiencia del equipo mdico, se asignan
recursos necesarios para TX, que incluye decisin de determinar el lugar
donde sern aplicados.
Creados para calculo de mortalidad intra-hospitalaria en grupos de Pctes
con similares caractersticas, su uso se extendi a otros aspectos de
inters :
Evaluar desempeo asistencial a travs de la mortalidad y comparar
resultados entre diferentes periodos, o entre instituciones.
Definir necesidad de recursos asistenciales: personal, equipamiento y
aspectos de planta fsica de acuerdo con las caractersticas poblacionales
Comparar grupos de pacientes con similares niveles de gravedad en
trabajos de investigacin
Contribuir en la toma de decisiones en casos individuales
Ventaja adicional de modelos: ordenamiento con fines estadsticos de
pacientes en sub-grupos homogneos segn patologa y nivel de gravedad.
Jones (2005) evalu MODELOS PREDICTIVOS DE MORTALIDAD
HOSPITALARIA en AE y comprob que SAPS II, MPM0 II y LODS

demostraron moderado grado de predictibilidad, con reas bajo la curva


ROC menores de 0,8.
Eleccin del modelo adecuado(apropiado)
Diversos modelos para predecir mortalidad intra-hospitalaria o evaluar
gravedad del fallo multiorgnico.
para ejecutar en una poblacin determinada depender de:
Caractersticas: en primer lugar, se considerar el tipo de patologa
asistida, que se comparar con la poblacin que fuera seleccionada para la
confeccin del modelo propuesto. De este modo las caractersticas de las
patologas en los pacientes a evaluar deber resultar similar a aquella con la
que el modelo fue construido.
Utilidad: que cumpla fines para los que fue construido
Practicidad: que resulte sencillo de ejecutar.
Deber incluir la menor cantidad de variables para asegurar resultado
correcto.
Se recogern datos bed side y se efectan clculos manualmente o con
computador.
Rapidez: celeridad en la disponibilidad de variables de LAB.
Validacin: adecuada sensibilidad y especificidad en poblacin estudiada
nico: se aplicar el mismo modelo en todas las reas de atencin,
permitiendo comparar modificaciones de resultados segn evolucin de
enfermedad y Rpta teraputica.
Tipos de modelos
Generales o inespecficos
Calculan ndices para clasificar a pacientes segn nivel de gravedad de
Enfd.
Son ndices de prediccin= pronostica resultado individual probable en
base a ciertas variables.
Todos consideran compromiso de f(x) bsicas: cardiovascular, respiratoria,
neurolgica, hematolgica y heptica.
Ms difcil evaluacin funcional del tubo digestivo.
Algunos factores resultan por s mismos fuertes predictores y son de fcil
comprensin y aplicacin, en particular aquellos que representan
desviaciones de los parmetros que identifican las funciones neurolgica,
cardiovascular y respiratoria.
Valoracin funcional de algunos rganos,hgado, a travs de niveles de
bilirrubinemia.
EN PREECLAMSIA, hiperbilirrubinemia tiene doble origen: hemlisis y
afectacin del hgado. X/X, mas adecuado efectuar evaluacin del trastorno
por transaminasas, consideracin que ningn modelo predictivo toma en
cuenta (Martin 2006).
Algunos requieren presuncin o confirmacin diagnstica previa, otros no
utilizan esta variable para el clculo.
En general, considerar el DX suele mejorar el grado de prediccin de
mortalidad.
A estas variables sumar puntuacin resultante de condicin previa: edad,
enfermedades preexistentes, ciruga programada o de urgencia y tipo de
enfermedad actual.

Para clculo del NDICE DE PREDICCIN se requiere identificacin de


ciertos parmetros clnicos y de LAB relevantes desde el punto de vista
estadstico: variables de prediccin, definidos en forma clara y objetiva,
para evitar errores de interpretacin al ser usados por diferentes
operadores.
Modelos otorgan puntuacin a cada variable que aplicado a frmula
matemtica resulta en NDICE DE GRAVEDAD de enfermedad.
Variables son seleccionadas tomando como referencia mtodos:
Subjetivos se basan en criterios emitidos por consenso de un comit de
expertos
Objetivos recurren a base de datos, denominada set de desarrollo como
fuente de informacin. Mediante anlisis con tcnicas de regresin
logstica mltiple se seleccionan por el peso estadstico cada una de las
variables que conformarn frmula predictiva.
Modelo es construido de conjunto de reglas que establecen como se
efectuar combinacin matemtica de variables seleccionadas.
Resultado final con modelos generales se expresa como mortalidad o
sobrevivencia intrahospitalaria, e INDICADOR DE RIESGO podr
resolverse numricamente: 0% a 100%, o en categoras: alto, moderado o
bajo.
Modelo MPM ( Mortality Probability Model )
Estima probabilidad de mortalidad intrahospitalaria luego del ingreso
del enfermo a UCI.
Conformado por mdulos de evaluacin en el momento de admisin (MPM0)
a las 24 horas MPM24
a las 72 horas MPM72 de permanecer en la UCI,
Modificando sus resultados en respuesta al TX instituido.
En la admisin, MPM0 consta de 11 variables que no son afectadas por
Tx. : edad, presencia de estupor o coma, admisin para Qx electiva,
resucitacin cardiopulmonar previa al ingreso, enfermedad neoplsica
actual, insuficiencia renal crnica, infecciones, internaciones en UCI en el
transcurso de 6m previos, FC, PAS y condicin clnica o Qx de patologa
actual.
MPM con variables con alto valor estadstico, pero baja prevalencia en
casos de coma o para aplicar en periodo posterior a RCP (Lemeshow 1988).
Segunda versin, MPMo-II, requiri de customizacin para adaptarla a
poblaciones con caractersticas diferenciales con respecto a las evaluadas
para su construccin (Lemeshow 1993).
MPMo-III exhibi muy buena discriminacin y calibracin en poblaciones
generales, pero excluy a obsttricas X/X necesarios otros modelos
adaptados a sub-grupos poblacionales para evaluar grupos homogeneos en
UCIs altamente especializadas (Higgins 2007, Nathanson 2009).
Escasa experiencia recogida en gestantes, demostr que present mismos
inconvenientes que APACHE II (Karnad 2004).
Modelo APACHE fondo mutuo
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
Knaus(1981)

Por mtodos subjetivos se seleccionaron 34 variables fisiolgicas, con


puntuacin de 0 a 4 en f(X) de gravedad, cuya sumatoria se expresa en
nmero APS (Acute Physiology Score).
Adems se asignaron valores a enfermedades crnicas cuya presencia
influye sobre el resultado final.
1ra versin cay en desuso por resultar de dificultosa implementacin en
prctica diaria.
1985, APACHE II, cuya 1ra diferencia fue que variables APS fueron
seleccionadas por anlisis multivariado, su nmero se redujo a 12, y todas
ellas tienen significacin estadstica en relacin con mortalidad.
Condiciones previas al ingreso se evalan a partir de la edad en intervalos
de 10 aos a partir de los 45, y de los antecedentes de enfermedad crnica,
en tabla 1.
Probabilidad de mortalidad intrahospitalaria se determina asignando a cada
paciente una de las categorias diagnsticas especficas con que cuenta el
sistema.
En caso que ninguna de estas coincida con afeccin principal, solo 1 de
otras 5 categoras por sistemas o aparatos comprometidos podr utilizarse:
cardiovascular,
respiratorio,
neurolgico,
gastointestinal,
o
metablico-renal.
Cada una de estas categorias se identifica con coeficiente de regresin beta
que se usa para clculo de probabilidad de mortalidad.
Variables fisiolgicas, edad, condicin al ingreso (clnico o quirrgico)y
DX, pasan a ser variables independientes en frmula para clculo de
probabilidad de mortalidad.
Cada una de estas variables se multiplica por coeficiente obtenido de la
base de datos original y el resultado expresa la probabilidad de morir
variable dependiente -. Su valor oscila entre 0 y 1, o se expresa como
porcentaje entre 0% y 100%. Cuanto mas cercana a 1, mayor resulta la
probabilidad de deceso. Esta probabilidad no se refiere estrictamente al
caso en particular para el que la frmula fue aplicada, sino a la poblacin
que comparte caractersticas similares a la de la paciente.
1991, APACHE III, que adems de considerar peores valores dentro de
primeras 24 horas, incorpora 1ra hora y posterior al ingreso a UCI.
Asi se destaca la importancia del rea de emergencias al consignar
alteraciones paramtricas con admisin.
Se aument variables a 20, se modificaron las referidas a comorbilidad y se
extendieron las categoras diagnsticas a 79.
Tambin consider edad, procedencia pcte y condicin de enfd. clnica o
quirrgica.
Al ser aplicado diariamente, en transcurso de primeros 7 das de
internacin, se obtienen valores predictivos que llegan a 90%, superando los
obtenidos con versiones previas.
Versin comercial y excluida del dominio pblico su difusin es limitada.
Se consideran valores obtenidos al ingreso en UCI o en caso de prolongarse
la permanencia en otras reas, dentro de primeras 24 horas, que se
relacionan con mayor puntuacin.

En ausencia de patologa neurolgica y bajo efecto de sedantes y/o


relajantes musculares se asignar en escala de Glasgow valor preexistente al efecto farmacolgico, o en su defecto valor normal: 15
puntos.
Vlido considerar valor luego de extinguido efecto de depresores del
SNC.
En presencia de patologa neurolgica se evaluar a la paciente libre
del efecto de sedantes
Se consignar solo temperatura rectal
Si se halla bajo asistencia respiratoria mecnica en modo controlado,
por causas cardiopulmonar o neuromuscular, asignar 4 puntos al tem
FR.
Si ingres al respirador por causas anestsicas o neurolgicas
considerar cero punto.
Si dentro de 24h del ingreso se retira apoyo ventilatorio mecnico, se
consignar Rpta respiratoria luego del destete.
Si se registr FR antes de iniciar el apoyo mecnico, consignar dicho
valor.
Con respecto a la determinacin de oxemia, se considera el valor de
la pO2 si la FIO2 es menor de 0,5 o el gradiente A-aO2 si es mayor de
0,5. Si por la condicin clnica de la paciente, no se justifica la
determinacin de la oxemia por puncin arterial, podr considerarse
normal si el valor de la saturacin capilar, medida por mtodos
incruentos, supera 90%.
En insuficiencia renal aguda, puntuacin asignada a partir de
creatininemia se duplicar.
Si falta valor de LAB, se asumir como normal.
Valoracin del estado previo de salud, se asignarn 5 puntos en
pacientes con patologa clnica de tabla 1, o a aquellas que requieran
QX de urgencia, y 2 puntos en QX programada.
Zimmerman ltima versin APACHE IV.
II (Simplified Acute Physiology Score)
Basado en poblacin de pacientes con patologa clnica y QX que excluy a
enfermos coronarios, en el postoperatorio de QX cardiovascular y con
quemaduras graves, adems de enfermas obsttricas.
17 variables seleccionadas por regresin logstica.
12 son fisiolgicas, elegidas por ser el peor valor dentro de las 1ras 24
horas, a lo que deber sumarse puntuaciones por edad, tipo de admisin:
clnica o QX(electiva o de urgencia) y 3 variables vinculadas con
antecedentes de enfermedad maligna oncohematolgica, como leucemias,
mieloma, linfomas; metstasis o enfermedad SIDA; excluyendo aquellas con
reaccin serolgica positiva.
Variante de inters con respecto a otros modelos: no requiere
categorizacin por patologa de ingreso (Le Gall 1993).
La probabilidad de mortalidad intrahospitalaria se establece segn la
frmula:
Probabilidad de muerte = elog / 1 + elog

Donde e es la base de los logaritmos naturales = 2,71, log es la suma de los


coeficientes: -7,7631 + 0,0737 . SAPS II + 0,9971 [ln(SAPS II + 1 )]
Aplicado en internados en rea de cuidados intensivos e intermedios
demostr adecuada capacidad predictiva.
Versin III modelo SAPS (Moreno 2005).
Diferencias entre los modelos APACHE II y SPAS II
En su elaboracin:
- APACHE II incluye pacientes con afecciones cardacas, que son
excluidos en SAPS II
- Con relacin a valoracin de antecedentes, APACHE II otorga
puntuacin si hay severo compromiso orgnico, SAPS II solo
contempla antecedentes de SIDA, metstasis y patologa
oncohematolgica.
- De particular inters APACHE II incorpora coeficiente de regresin
para cada patologa, no en SAPS II.
Ambos otorgan puntuacin a cada una de variables fisiolgicas obtenidas
dentro de 1ras 24 horas.
Algunas compartidas: T rectal, FC, ionograma srico y Rcto leucocitario.
Otras con variaciones al valorar un mismo rgano, Ejm: F(x) renal es
evaluada a travs de la creatininemia en APACHE II y en SAPS II X uremia y
diuresis.
Otras variables son aceptadas en forma excluyente por uno u otro modelo.
Su inclusin result del peso estadstico que cada una de ellas posee segun
mtodos de anlisis multivariado en la poblacin estudiada en origen.
APACHE II: modelo general con mayor difusin
Modelo predictivo de mortalidad ms utilizado.
Posee un conjunto de variables fisiolgicas que otorga puntuacin
relacionada con el grado de severidad de la enfermedad, denominada APS Acute Physiology Score - y que podr utilizarse, con la finalidad de
estratificar la poblacin de acuerdo con el nivel de gravedad.
En la actualidad el APS del APACHE II es el sistema general mas utilizado
para evaluar la gravedad de la enfermedad y su respuesta al tratamiento.
Como alternativa al modelo APACHE, el SAPS II es utilizado ampliamente en
Europa, fue evaluado en nuestro pas tomando en consideracin poblaciones
generales en varias publicaciones (Malvino 2000, Cueto 2002, Gonzalvo
2006).
Modelos predictivos de mortalidad en enfermas obsttricas
No contamos con un modelo especfico para enfermas obsttricas, por tal
motivo suele expresarse el puntaje de gravedad en la admisin, sin
referirnos al valor predictivo de mortalidad. Edad promedio baja y ausencia
de antecedentes patolgicos favorecen la recuperacin de las gestantes,
ambos parmetros considerados en el score final (Lewinsohn 1995,
Scarpinato 1995).
Con el uso de sistema APACHE II el desajuste se explica, al menos en parte,
si se considera que la poblacin original estudiada por Knaus no incluy
gestantes (Knaus 1985). En la teora, los modelos generales (Knaus 1985, Le
Gall 1993), podran resultar tiles cuando se aplican en gestantes con

patologas no obsttricas, aunque tal afirmacin carece an de ensayos que


la avale.
Los resultados obtenidos en la validacin de los modelos predictivos de
mortalidad en pacientes obsttricas fueron contradictorios (Koch 1988,
Lewinsohn 1988, Arabi 1999, Cohen 2000, Hazelgrove 2001, Paruk 2001,
Rajab 2005, Mohan 2007) pero en su mayor parte confirman la
sobrestimacin de la mortalidad por medio del APACHE II. Uno de los
motivos reside en aplicarlos a poblaciones con caractersticas no uniformes,
debido a la ausencia de criterios para la internacin de enfermas obsttricas
en la UCI, que condujo al uso de los modelos predictivos de mortalidad en
enfermas internadas en las denominadas high dependency units que
corresponden a unidades nivel 2 similares a las unidades de cuidados
intermedios (Pryn 2005, Germain 2006).
En 1996, El-Solh evalu los modelos APACHE II, SAPS II y MPM II en 93
enfermas obsttricas, concluyendo que estimaban la probablidad de
mortalidad con seguridad. Sin embargo, estudios posteriores, con mayor
nmero de enfermas, obtuvieron resultados contrapuestos.
En dos estudios, la prediccin de la mortalidad en enfermas obsttricas con
APACHE II y SAPS II result adecuada en el subgrupo con patologa general y
sobrestimada cuando la patologa fue de origen obsttrico (Gilbert 2003,
Karnad 2004).
Con el modelo SAPS II aplicado en una pequea serie, Tempe (2007) observ
que predijo adecuadamente la mortalidad materna, con un rea bajo la
curva ROC de 0,92. Sin embargo, los resultados obtenidos por Gilbert (2003)
no coinciden con esta afirmacin, y tal discrepancia fue justificada
atendiendo a la diversidad entre ambas poblaciones.
Rojas Suarez (2009) evalu 162 enfermas obsttricas crticas a las que se
aplic APACHE II, APACHE IV, SAPS, SAPS II, SAPS III, MPM, MPM II, MPM III e
ICNARC. La mortalidad fue sobre-estimada por todos ellos, siendo el modelo
ICNARC y MPM II los que mejor se aproximaron al objetivo para el que fueron
creados.
Se demostr una buena discriminacin entre sobrevivientes y no
sobrevivientes con APACHE II, con una AUC = 0,839, CI 95% 0,820-0,818,
mientras que la calibracin result muy pobre y la prediccin de la
mortalidad sobrevalorada. Iguales resultados obtuvo Hazelgrove (2001) en
otro extenso estudio realizado en la regin sudoeste del Tmesis.
Estos resultados con la aplicacin del modelo APACHE II fueron similares,
tanto cuando se aplic a poblaciones con alta mortalidad, como cuando se
ejecut en otras con baja mortalidad (Karnad 2004).
El APACHE III en una poblacin de enfemas obsttricas fue evaluado por
Stevens (2006), el riesgo de mortalidad no result predecible de manera
adecuada.
Variaciones fisiolgicas que el embarazo provoca sobre ciertas variables
incrementaran la puntuacin en el APS, mientras que patologas
prevalentes durante la gestacin como hemorragias obsttricas,
preeclampsia y eclampsia, suelen recuperarse rpidamente con el
tratamiento apropiado. Esta situacin provoca mayor puntuacin y baja
mortalidad relativa.

La baja puntuacin en la poblacin obsttrica comparada con la obtenida en


mujeres de igual rango etario admitidas en la UCI demuestra que existe un
bajo umbral en los criterios para el ingreso de enfermas obsttricas, o que el
modelo subvalora la gravedad en enfermas que por otra parte requieren ser
ingresadas en la UCI. Dos posibles soluciones podran aplicarse para mejorar
el valor predictivo: recalibrar el modelo o efectuar un anlisis de regresin
de cada una de las variables (Harrison 2005).
En 2005, Harrison estudi una base de 1.452 enfermas obsttricas
admitidas en diversas UCIs del Reino Unido. La mortalidad real fue de 2,2%
para el grupo con patologa obsttrica directa, 6% para la enfermedades no
obsttricas y 19,6% para las afecciones incidentales. La puntuacin
promedio fue de 10,9 que en su mayor parte coincide con la puntuacin
obtenida a travs del APS, ya que muy pocas enfermas sumaron puntos por
superar los 45 aos y/o por ser portadores de patologa crnica severa.
Naylor (2003) destaca el valor de los modelos APACHE II, SAPS II y MPM II
para otorgar una puntuacin de gravedad a enfermas obsttricas, siempre
que se evite el error de atribuir puntuacin al cdigo primario del
diagnstico. Es decir, sugiere su utilizacin como un ndice de gravedad y no
como modelo pronstico de mortalidad.
Prez-Assef (2004) utiliz el modelo APACHE II para evaluar enfermas
obsttricas ingresadas en la UCI, realizando la puntuacin diaria y tomando
en consideracin el mximo valor obtenido. Luego diferenci tres grupos en
relacin con el pronstico, quedando expresada la relacin de la siguiente
manera: Grupo I puntuacin mxima 0-19 Mortalidad 0 Grupo II Puntuacin
mxima 20-24 Mortalidad 23,1% Grupo III Puntuacin mxima mayor a 25
Mortalidad 100%
Tabla 2. Puntuacin APACHE II mxima y pronstico. Prez-Assef, 2004.
Si bien no permite establecer el pronstico a partir del da de ingreso, el
estudio establece una categorizacin pronstica en funcin de la gravedad.
En un grupo de pacientes eclmpticas el puntaje obtenido mediante la
escala de Glasgow y la clasificacin de disfuncin orgnica sistmica,
resultaron buenos predictores de mortalidad (Bhagwanjee 2000, Belfort
2000).
Tambin se consider que otros modelos basados especificamente en la
disfuncin orgnica resultaran una mejor opcin para la poblacin de
enfermas obsttricas. Los modelos predictivos de mortalidad que toman en
consideracin la disfuncin mltiple logran una mejor aproximacin a los
objetivos propuestos, en poblaciones obsttricas (Gopalan 2004).
Modelo ICNARC
El ICNARC Intensive Care National Audit & Research Centre se basa en
una puntuacin vinculada con las variables fisiolgicas a las que se suman
otras variables como la edad, la categora diagnstica, el lugar de origen de
la admisin, y la reanimacin cardiopulmonar previo al ingreso a la UCI
(Harrison 2007). Construido sobre una base de ms de 200.000 enfermos
ingresados en la UCI con patologa general y validado en ms de 30.000
admisiones, mostr mejor discriminacin y calibracin que otros modelos en
uso (Harrison 2008).
MODELOS ESPECIFICOS
Politraumatismos

Los ndices aplicados a los politraumatizados en el rea de emergencias


permiten agrupar a los pacientes segn el grado de severidad inicial para
organizar el tratamiento ptimo en cada caso, definir pronsticos de morbimortalidad, e identificar posibles errores asistenciales y proponer sus
correcciones.
Los ndices de evaluacin pre-hospitalaria y hospitalaria toman como base
criterios anatmicos, fisiolgicos, el mecanismo de lesin, la edad y la
comorbilidad del paciente.
El TS y el RTS resultaron tiles para la evaluacin pre-hospitalaria y
hospitalaria. El TS Trauma Score- consta de 5 parmetros fisiolgicos con
peso estadstico: la frecuencia respiratoria, la expansin respiratoria, la
presin arterial sistlica, el relleno capilar y el estado neurolgico evaluado
con la escala de Glasgow por medio de una puntuacin corregida. La suma
total otorga valores entre 1 y 16, correspondiendo el ms bajo a los niveles
de mayor gravedad. Aquellos pacientes con valores menores de 15
requieren ser derivados a un centro de atencin especializada. Este modelo
resulta con un alto ndice de especificidad, su sensibilidad es baja cuando la
evaluacin se realiza pocos minutos despus de ocurrido el traumatismo.
Sin embargo, dado el tiempo transcurrido hasta el ingreso del paciente al
rea de emergencias, su sensibilidad aumenta significativamente.
Posteriormente, el ndice fue ajustado segn los resultados observados y se
cre el RTS Revised Trauma Score-, que limita los parmetros a los de
mayor significacin: la escala de Glasgow; la tensin arterial sistIica y la
frecuencia respiratoria, por tratarse de tems que se relacionan
directamente con la probabilidad de mortalidad. Se divide en 5 niveles, con
una puntuacin de 4 a O. Los valores menores de 12, identifican a los
pacientes que sern ingresados a un centro de trauma. Puede
implementarse para uso individual, y en comparacin con el TS, el primero
gana en sensibilidad con una especificidad levemente menor.
Tiene dos aplicaciones. La primera de ellas es el llamado T-RTS Triage
Revised Trauma Score-. Se utiliza en el lugar del accidente con la finalidad
que cada paciente sea derivado al centro con complejidad asistencial
adecuada con su estado de gravedad.
La cada de solo un punto en cualquiera de los 3 tems que lo componen, se
acompaa de un incremento aproximado de 10% de mortalidad y justifica el
traslado al centro de mayor complejidad. Se presume que esta conducta
preservar la vida del paciente ms grave.
En segundo lugar, esta puntuacin se utiliza con fines estadsticos o
epidemiolgicos. Se considera el valor medido al ingreso al rea de
emergencias, sus componentes se multiplican por un factor de correccin
obtenido en una base de datos, el MTOS -Major Trauma Outcome Study-.
El ndice total surge de la suma de los tres valores multiplicados por un
coeficiente para cada uno ellos. Este valor se incorpora en una frmula de
regresin logstica para obtener la probabilidad de supervivencia individual.
En esta nueva versin, el RTS logra mejorar la capacidad de pronosticar, por
privilegiar la valoracin del traumatismo de crneo. Le asigna el coeficiente
de correccin mas elevado que incide con mayor peso sobre la mortalidad
que el compromiso respiratorio o cardiovascular, cuyos valores podrn
modificarse mediante el tratamiento, ver tabla 3.

Escala de Glasgow Presin sistlica Frecuencia respiratoria Valor Puntos


mmHg resp / min Codificado 13 a 15 > 89 10 a 29 4 9 a 12 76 a 89 > 29 3 6
a 8 50 a 75 6 a 9 2 4 a 5 1 a 49 1 a 5 1 3 0 0 0
Tabla 3. RTS Revised Trauma ScoreDos ventajas se ponen de manifiesto con el uso del TS y el RTS en el rea de
emergencias. La primera se relaciona con el tiempo transcurrido hasta el
ingreso, que por lo general resulta suficiente para que los parmetros
vitales se alteren. La segunda ventaja, es que compara los valores del TS en
la admisin con aquellos obtenidos en el lugar del accidente y con
posterioridad al tratamiento.
El RTS es la base para la confeccin del TRISS, el ASCOT y otros modelos, al
que luego haremos referencia.
Los modelos anatmicos se basan en el AIS -Abbreviated Injury Scale-, un
extenso listado de lesiones contusas y penetrantes.
Todas las lesiones posibles se exponen en una tabla que subdivide el cuerpo
en 6 reas de lesin: cabeza y cuello, cara, trax, abdomen y extremidades;
y 6 niveles de gravedad: menores, moderadas, serias, graves, crticas y
mximas.
Inicialmente se realiz de acuerdo con el criterio de expertos, pero
sucesivas correcciones fueron validadas en estudios estadsticos. Una
desventaja es que cada uno de los intervalos no se relaciona con igual
probabilidad de supervivencia.
El ISS -Injury Severity Score- cuantifica las lesiones anatmicas de acuerdo
con el AIS, considerando la lesin de mayor gravedad de las 3 reas ms
lesionadas. Cada puntuacin de AIS obtenida es elevada al cuadrado. Para
obtener el valor de ISS se suman esos tres valores.
En definitiva, el ISS resulta de la relacin lineal de la mortalidad con la suma
de los cuadrados de la puntuacin asignada por el AIS a las 3 reas ms
gravemente lesionadas. Al aumentar el nmero de reas afectadas, no se
demostr que mejore la prediccin a partir de la tercera.
Un ISS mayor de 15 identifica un traumatizado cuya posibilidad de
supervivencia se incrementa si es asistido en un centro de alta complejidad.
El mximo nivel de gravedad es 75, que se relaciona con 100% de
mortalidad. Es la puntuacin anatmica ms usada hasta ahora, pese a sus
limitaciones.
Una de las desventajas que presenta se relaciona fundamentalmente con el
hecho de que slo considera la lesin ms grave en cada rea. Este punto
es especialmente limitante para las lesiones penetrantes, que comprometen
una sola regin, pero varios rganos dentro de ella.
Otra dificultad, es que asigna el mismo pronstico a todas las regiones, sin
diferenciar, por ejemplo, el sistema nervioso central de las extremidades.
El NISS New Injury Severity Score- es un ndice anatmico, variante del ISS.
Considera las tres lesiones ms graves, independientemente de la regin
que las contiene, y a cada una de ellas les asigna el AIS correspondiente
(Osler 1997).
Se puede considerar ms de una lesin en una misma regin, siendo su
calibracin y la discriminacin superiores al ISS.
Se compar con el ISS, en otra extensa base de datos en Canad y se
encontr que en el 32% de los casos los valores similares y en el resto

existan discrepancias, expresadas por mayor mortalidad. An no reemplaza


al ISS original.
Entre los modelos combinados, se utiliza el TRISS Trauma Injury Severity
Score- (Boyd 1987).
Se construye a partir del TS, como variable
fisiolgica La variable anatmica utilizada es el ISS La edad se valora
en forma dicotmica dividindola en mayores y menores de 54 aos. El
mecanismo de lesin puede evaluarse como contuso o penetrante.
Cada uno de ellos se multiplica por el factor de correccin correspondiente y
la probabilidad de supervivencia se obtiene utilizando una frmula que
incluye coeficientes obtenidos del MTOS.
Sin embargo, tiene limitaciones, que se relacionan con ciertas condiciones
del paciente y las intervenciones teraputicas. Si el paciente se encuentra
intubado no se puede evaluar con la escala de Glasgow, en consecuencia,
se excluye del anlisis un grupo severamente lesionado, que tiene el doble
de mortalidad con respecto al resto de los incluidos. Para evitar este
inconveniente se reemplaza el Glasgow por el componente motor, tambin
usa la tensin arterial sistlica, multiplicados por sus coeficientes e
incorpora a la frmula el mecanismo de lesin, la edad y el ISS, con lo que la
sensibilidad y la especificidad son comparables con el TRISS original.
Para facilitar su uso se ide el TRISSCAN. Es una tabla de doble entrada
donde se ingresa con los valores de RTS en la ordenada -los valores
multiplicados por sus coeficientes de correccin- y el valor de ISS, versin
85 o posterior, en la abscisa. De este modo se relacionan las variables
anatmicas, fisiolgicas y la edad -por encima o debajo de 54 aos-, y el
mecanismo de la injuria: cerrado o penetrante. Se obtiene a partir del
clculo del TSR y ISS, como se detalla a continuacin:
1) Clculo de las variables fisiolgicas mediante el RTS
2) Multiplicar el puntaje obtenido en cada uno de los items por el valor
originado en el MTOS
- Presin arterial sistlica: 0,7326
- Frecuencia respiratoria:
0,2908
La suma de los tres productos d el valor definitivo del TSR
3) Clculo de las variables anatmicas mediante el ISS-85
Se obtiene a partir de la suma de los cuadrados de los valores obtenidos en
el AIS-85; tambin podr utilizarse la versin del ao 1990: AIS-90.
4) Con el valor de TSR en ordenada y el valor de ISS en abscisa se obtiene
la probabilidad de sobrevida en el TRISSCAN CHART. En el grfico se traza
una diagonal por la isobara 50, que es la probabilidad de morir del 50% para
la poblacin. Al obtener las probabilidades individuales, se ubican por
encima de ella los pacientes con probabilidad de supervivencia mayor del
50 %, y por debajo de ella los que tienen menos del 50%. De este modo,
todos aquellos ubicados por arriba que fallecieron y los encontrados por
abajo que sobrevivieron son pacientes con muerte y supervivencia
inesperada. De modo que para cada valor de TSR con su correspondiente
ISS le corresponde 4 valores de PS probabilidad de sobrevida -, segn sea el
mecanismo de lesin contuso o penetrante, igual o menor de 54 aos o
mayor de 54 aos.
Una de las limitaciones del TRISS est vinculada al hecho que divide los
pacientes en solo dos grupos etarios.

El ASCOT A Severity Characterization of Trauma- utiliza la edad junto a


variables anatmicas y fisiolgicas. Las tres variables fisiolgicas definidas
para el RTS se multiplican por un coeficiente asignado de acuerdo con el
mecanismo de injuria. Las variables anatmicas resultan de dividir el cuerpo
en cuatro reas: a) sistema nervioso central y mdula espinal con
puntuacin AIS 3 a 5; b) porcin ventral del cuello y trax con puntuacin
AIS 3 a 5; c) toda otra lesin de otros sectores con puntuacin 3 a 5; y d)
lesiones de la cara y otras lesiones con AIS 1 y 2.
Con respecto a la edad se establecieron cinco grupos etarios, que por
encima de los 54 aos asignan diferente puntuacin por dcadas,
mejorando el valor predictivo teniendo en cuenta que la edad se relaciona
con la comorbilidad (Cullinane 1999).
Para el clculo de la probabilidad de supervivencia se excluyen las lesiones
de la cara y aquellas con AIS 1 y 2, ya que no tiene incidencia sobre la
mortalidad. Sin embargo, se considera como factor que influye sobre la
estada de internacin, asignacin de recursos asistenciales y probabilidad
de secuelas al alta hospitalaria.
La probabilidad de supervivencia es igual a: 1 / 1 + e-k
Donde k representa la suma de los diferentes coeficientes asignados a cada
una de las variables fisiolgicas, anatmicas, y edad; a lo que se suma las
caractersticas del mecanismo de lesin: contuso o penetrante.
El modelo ASCOT predice mejor la posibilidad de supervivencia que el TRISS
en presencia de lesiones neurolgicas y mltiples. As mismo, una mayor
definicin de los grupos etarios, influye sobre la relacin que esta posee con
enfermedades previas asociadas. Sin embargo, la mayor complejidad de los
clculos limita su uso.
En resumen, los modelos basados en variables fisiolgicas o anatmicas
aisladas poseen limitaciones que restringen su exactitud predictiva (Osler
1999).
Los primeros tienen el inconveniente de la variabilidad en respuesta al
tratamiento instituido previo al ingreso del enfermo al rea de emergencias
y la omisin del registro de valores pre-hospitalarios.
Los segundos que no todas las lesiones anatmicas se encuentran
claramente definidas en el AIS. Por tal motivo, una combinacin de ambas
variables incrementa el valor predictivo cuando adems incorporan la edad
y el mecanismo de injuria. En general, las diferencias que resultan en la
aplicacin de los diferentes modelos son relativamente poco significativas
(Meredith 2002)
Traumatismos de craneo: Escala de Glasgow
Creada por Teasdale y Jennett en 1974, evala individualmente el grado de
inconciencia, compara la respuesta al tratamiento, y tiene valor pronstico
predictivo. La practicidad y amplia difusin determin su incorporacin en
varios modelos predictivos de mortalidad (Luk 1999, Menegazzi 1993). La
escala est conformada por 15 puntos asignados a la mejor respuesta
obtenida a un estmulo externo.
Respuesta ocular Respuesta verbal Respuesta motora Ojos abiertos
4A
la voz
3 Al dolor
2 Ojos cerrados
1 Conversa
5 Confusa
4 Palabras inapropiadas
3 Sonidos

2 Ninguna
1 Obedece
6 Localiza
5 Retira
4 Flexion
3 Extensin
2 Ninguna
1
Tabla 4. Escala de Glasgow
Una de las observaciones efectuadas, es que no evala los reflejos del
tronco enceflico. Varias aproximaciones se efectuaron confeccionando
variaciones de la escala. Born (1988), extendi la escala de Glasgow
anexando cinco reflejos del tronco.
Otra crtica se refiere a la asignacin de igual peso a los tres tems,
habindose comprobado en el traumatismo enceflico, que la respuesta
motora es mejor predictora que las otros dos.
Otra limitacin se presenta en el paciente con intubacin traqueal. Al anular
la respuesta verbal, se propone aclarar con "T" sin asignar puntuacin al
tem, efectuando la evaluacin sobre una puntuacin mxima de 10
(Sternbach 2000).
La escala de Glasgow fue el mejor predictor de mortalidad en la poblacin
obsttrica (Harrison 2005). Esto ocurre porque el estado de coma suele
resultar irreversible en la mayor parte de los casos y por lo tanto se
relaciona con la mortalidad. Su valor fue destacado en la poblacin con
eclampsia (Karnard 2004).
Pancreatitis aguda: Modelo de Ranson
Los signos de Ranson (1974) se basan en criterios clnicos y humorales al
ingreso y las modificaciones que pudieran presentarse durante las primeras
48 horas de evolucin. La presencia de cada uno de ellos implica la
asignacin de un punto. Aquellos enfermos con 3 o ms signos de Ranson
deben ingresar a la UCI, y con 5 o ms puntos exhiben elevada mortalidad.
Criterios de Ranson: La presencia de 3 o ms criterios de Ranson durante las
primeras 48 horas de internacin, permite separar las pancreatitis graves de
las leves. Estos pacientes deben ser internados en la UCI para su monitoreo
y tratamiento.
Al ingreso edad > 55 aos leucocitosis > 16.000/mm glucemia >
200 mg/dl LDH srica > 350 UI/l TGP > 250 U/dl Dentro de las 48 hs
iniciales caida del Hto > 10 puntos incremento del BUN > 5 mg/dl
calcemia < 8 mg/dl pO2a < 60 mmHg EB > -4 Secuestro lquido > 4
litros
Tabla 5. Criterios de Ranson para la pancreatitis aguda
Mortalidad:
0 2 criterios: 1% 3 4 criterios: 16% 5 6 criterios: 40% 7 u 8 criterios:
100%
Criterios de Glasgow modificados: se aplican entre las primeras 48 horas de
internacin Se utiliza en casos de pancreatitis aguda no asociada con la
ingesta alcohlica . Edad mayor de 55 aos Recuento leucocitario
mayor de 15.000 mm3 Glucemia mayor de 180 mg. por dL. Nitrgeno
ureico mayor de 45 mg/dL. LDH mayor de 600 unidades/L. Albmina
menor de 3,3 g/L. Calcio menor de 8 mg/dL. PaO2 menor de 60 mm de
Hg.
Tabla 6. Criterios de Glasgow para la pancreatitis aguda
Basada en los mismos parmetros, otras escalas con diferentes puntos de
corte se aplican en casos de pancreatitis de origen biliar. Al ingreso Edad
>70 aos Leucocitosis <18.000 /mm3 Glucemia >220 mg/dl LDH

>400 u/l GOT >250 u/l A las 48 hs Descenso de 10% del Hto
Aumento del BUN > 5mg/dl Calcio < 8mg/dl PO2a < 60 mmHg
Exceso de base > -5mEq/l
Tabla 7. Criterios de Ranson para la pancreatitis aguda biliar
El modelo APACHE II tambin permite diferenciar los cuadros graves, al
identificarlos con 8 o mas puntos (Chatzicostas 2002). Tambin los modelos
de disfuncin orgnica mltiple son buenos predictores de mortalidad en
aquellos casos de pancreatitis severas (Miskovitz 2002)
Hemorragia por lcera gastro-duodenal
Tomando en cuenta las caractersticas endoscpicas de las lesiones
gastroduodenales sangrantes no varicosas, Forrest (1974) crea una
clasificacin que se relaciona con el riesgo de resangrado. Segn la misma
se consideran las hemorragias con elevada posibilidad de resangrado luego
del tratamiento con esclerosis endoscpica, que debrn permanecer en la
UCI por un periodo mayor de 72 horas.
Grado Signo Endoscpico % Resangrado % Mortalidad sin Tratamiento Ia Ib
IIa IIb IIc III Sangrado en chorro Sangrado rezumante Vaso visible Cogulo
adherido Manchas planas Lesin sin sangrado ni cogulos 70-90 55 45 3035 10 5 11 11 11 7 3 2
Tabla 8. Escala de Forrest
Hemorragia subracnoidea aneurismtica
La escala de Hunt & Hess (1968) establece el pronstico a los 6 meses de
los pacientes con hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura
aneurismtica, tomando como referencia el cuadro clnico neurolgico al
ingreso.
Cada uno de los cinco grados en que agrupa los enfermos tiene diferencias
en cuanto a la mortalidad y las probables secuelas. A travs de la misma se
efecta la evaluacin horaria del estado neurolgico durante las primeras
24 horas de permanenecia en la UCI, alertando sobre el deterioro del estado
de conciencia que pudiera justificar un tratamiento ms agresivo.
Grado Criterio I II III IV V Asintomatico o minima cefaleas o leve rigidez de
nuca Moderada a severa cefalea, rigidez de nuca sin deficit neurolgico
excepto pares craneanos Somnoliencia, confusin, signos focales leves
Estupor, moderada a severa hemiparesia, signos precoces de
descerebracin Coma profundo
Tabla 9. Escala de Hunt & Hess
Enfermedad cardiaca
En 1960, Killip y Kimball establecieron una clasificacion para estimar la
gravedad en el infarto agudo de miocardio, basada en cuatro estadios
relacionados con la mortalidad; grado 1: sin fallo de bomba; grado II: fallo
de bomba moderado; grado III: edema agudo de pulmn; grado IV: shock
cardiognico.
Grado Descripcin KILLIP I Tensin arterial estable. Auscultacin pulmonar
sin estertores. Auscultacin cardiaca sin tercer tono. Ausencia de galope.
No hay evidencia de insuficiencia cardaca KILLIP II Estertores en menos del
50% de los campos pulmonares. Auscultacin cardiaca con tercer tono.
Galope ventricular. Evidencia de insuficiencia cardiaca KILLIP III Estertores
en ms del 50% de los campos pulmonares (edema de pulmn).

Auscultacin cardiaca con tercer tono. Galope ventricular KILLIP IV Shock


cardiognico. Piel fra, ciantica, sudoracin fra, sensorio deprimido,
diuresis inferior de 20 ml/hora.
Tabla 10. Clasificacin de Killip & Kimball. 1960
La clasificacin de la NYHA - New York Heart Association- fue actualizada en
1994 y representa una herramienta til para evaluar el estado funcional del
paciente con cardiopata (Bennet).
Paro Cardaco
Mediante anlisis multivariado, Hodgetts (2002) identificaron y cuantificaron
el peso estadstico de los factores de riesgo de paro cardaco intrahospitalario. Se asign puntuacin a cada variable y se construy una tabla,
cuyos resultados fueron validados por medio de la sensibilidad y
especificidad para diferentes valores de puntuacin.
Neumona aguda de la comunidad
El estudio PPORT Pneumonia Patient Outcomes Research Team- clasifica a
los pacientes con neumonas de la comunidad en cinco categoras a partir
de la puntuacin obtenida sobre 19 variables que comprenden: edad,
residencia en centros de atencin permanente, enfermedades asociadas,
cinco hallazgos en el examen fsico, y siete datos complementarios (Fine
1990). Establece la relacin entre cada grupo y la mortalidad, y efecta la
seleccin entre aquellos enfermos que necesitan internacin y quienes no la
requieren (Fine 1997).
Insuficiencia heptica
La escala de Child y Turcotte (1964) fue creada para evaluar el riesgo
quirrgico en pacientes cirrticos que deban someterse a ciruga de
derivacin portosistmica. Para tal finalidad se consideran los valores de
bilirrubina, albmina, el estado nutricional, la presencia de ascitis y el grado
de disfuncin neurolgica.
Parmetros 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada Bilirrubina, mg/dL 2 2 a 3
> 3 Albmina, g/dL > 3,5 2,8 a 3,5 < 2,8 Tiempo de protrombina * seg sobre
el control
* RIN 1-3 <1,8 4-6 1,8-2,3 >6 >2,3 Encefalopata
No Grado 1-2 Grado 3-4
Tabla 11. Escala de Child
Con posterioridad, Pugh (1973) reemplaza el estado nutricional por la
determinacin de la protrombina y le asign puntuacin a cada variable. La
escala de Child indica la severidad de la enfermedad, pero no predice
adecuadamente la mortalidad en pacientes cirrticos con falla
multiorgnica.
Una puntuacin total de 5-6 es considerada grado A: enfermedad bien
compensada; 7-9 es grado B compromiso funcional significativo; y 10-15 es
grado C: enfermedad descompensada. Estos grados se correlacionan con
una sobrevida del paciente al ao y a los 2 aos.
Grado Puntos Sobrevida Al ao (%)
Sobrevida a 2 aos (%) A: enfermedad bien compensada 5-6 100 85 B:
compromiso
funcional
significativo
7-9
80
60
C:
enfermedad
descompensada 10-15 45 35
Tabla 12. Escala de Child
Su fcil manejo representa una ventaja, sin embargo tiene algunas
desventajas entre las que destacan el empleo de parmetros subjetivos

como la ascitis y el grado de encefalopata que adems son modificables


con tratamiento mdico, y el hecho de corresponder la misma puntuacin
para un valor de bilirrubina de 4 mg/dl y otro de 30 mg/dl, el disponer de
solo 3 categoras, que las hace demasiado amplias, como as tambin las
variaciones de los niveles de TP y albmina sujetas al laboratorio que los
determina. CHILD-PUGHificacin pronstica de la hepatopata No obstante,
se trata de un buen predictor pronstico de severidad de hepatopata, muy
usado por su fcil manejo, pero con la carencia de variables objetivas, que
no ha sido validado en distintos subtipos de pacientes con enfermedad
heptica.
Aggarwal (2001) identific tres variables independientes relacionadas con la
mortalidad en estos pacientes: la puntuacin con APACHE III, los
requerimientos de drogas vasoactivas y la necesidad de asistencia
respiratoria mecnica. Construyeron un modelo predictivo de mortalidad
pendiente de validacin externa.
MODELOS DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE
Los modelos de disfuncin multiorgnica fueron creados en la UCI para
evaluar la gravedad en pacientes con injurias diversas, como infecciones
graves y procesos inflamatorios sistmicos que provocan deterioro orgnico
mltiple. La mortalidad vara entre 20 y 100% en funcin del nmero,
severidad, duracin, tipo y combinacin de los rganos afectados.
Estos modelos evalan seis sistemas u aparatos: cardiovascular,
respiratorio, renal, nervioso central, heptico y hematolgico (Bernard
1998). Siendo deseable incluir el aparato digestivo, identificar parmetros
tiles con esta finalidad result dificultoso.
En relacin con la probabilidad de mortalidad podr considerarse la
puntuacin del da 1; puntuacin del da 5; la mxima puntuacin diaria; el
delta puntuacin que resulta de la diferencia entre el peor valor y el
obtenido el primer da; y la puntuacin mxima total: suma de los valores
ms elevados correspondientes a cada rgano (Pettila 2002, Jacobs 199, Vet
1999, Moreno 1999).
Los modelos ms difundidos son: el de Goris y aquellos reconocidos por las
siglas: MODS, LODS y SOFA
Modelo de Goris
Publicado por Goris en 1983, considera la funcin de seis rganos en tres
niveles de gravedad, incluyendo el tubo digestivo que valora a travs de la
presencia de colecistitis alitisica, lcera por estrs, hemorragia digestiva
alta, enterocolitis necrotizante, pancreatitis aguda necrtico-hemorrgica y
perforacin de vscera hueca. Es utilizado con menor frecuencia que los
modelos que detallamos a continuacin.
MODS
El MODS Multiple Organ Disfunction System- relaciona la disfuncin
orgnica con diversas variables fisiolgicas cuantificables (Marshall 1995).
Fue creado sobre una base de datos correspondiente a pacientes en el
periodo post-quirrgico, luego extendido su uso a otras patologas (Cook
2001, Alvarez 1998, Buckley 2003). Corresponde el valor cero a los
parmetos normales y aumenta la asignacin de la puntuacin hasta 4 de
acuerdo con el nivel de afectacin. Una variable de inters es la
denominada PAR (presin ajustada a la frecuencia cardaca) que representa

el estado funcional del aparato cardiovascular (Barie 1998), tabla 13. La


suma de puntos obtenida al ingreso y la diferencia entre esta y la
puntuacin mxima lograda durante la estada en la UCI se relacionan con
la prediccin de mortalidad.
0 1 2 3 4 Glasgow puntos 15 13-14 10 6 < 6
PaFI mmHg > 250 151-250 101-150 61-100 60 PAR 10 10,1-15 15,120 20,1-30 > 30 Creatinina mg/dl 1 1,1-2 2,1-4 4,1-6 > 6 Bilirrubina
mg/dl 1 1,1-3,5 3,51-7,0 7,1-14 > 14 Plaquetas x 1000 > 120 81-120
41-80 21-40 20 PAR (Pressure Adjusted heart Rate) = FC x (PVC / TAM)
Tabla 13. MODS Multiple Organ Disfunction SystemLODS
A diferencia del anterior, en el modelo LODS Logistic Organ Disfunction
System- cada rgano es representado por ms de una variable, aunque se
considera solo una de ellas. El peso otorgado a cada apartado resulta
diferente. As, el compromiso neurolgico posee mayor puntuacin que el
pulmonar y ambos mayores que el heptico para citar un ejemplo. Fue
construido tomando una gran poblacin de enfermos con patologa clnica y
quirrgica, para ser aplicado dentro de las primeras 24 horas, tabla 14.
Demostr adecuada discriminacin entre fallecidos y sobrevivientes (Metniz
1999, 2001)
5 3 1 0 1 3 5 Glasgow puntos 3 a 5 6 a 8 9 a 13 14 y 15 FC lat/min < 30
TAS mmHg < 40 40 - 69 70 - 89 90 -239 240 - 269 > 269 Uremia g/L
<
0,36 0,36-0,59 0,6 - 1,19 > 1,19 Creatinina mg/dl
Diuresis ml/dia < 500
500 - 740 750 - 9990 > 9.990 PaFI mmHg < 150 > 150 sin ARM o VNI
Bilirrubina mg/dl < 2,0 > 2,0 Quick (%) < 25 > 25 Leucocitos n/mm3
< 1.000 1.000 a 2.400 2.500 a 49.900 > 49.900 Plaquetas n/ml < 50.000
> 50.000
ARM: asistencia respiratoria mecnica; VNI: ventilacin no
invasiva
Tabla 14. LODS Logistic Organ Disfunction SystemEl SOFA Sequential Organ Failure Assessment- (Vincent 1996) es un ndice
para aplicacin diaria en pacientes con disfuncin orgnica vinculada a
sepsis, luego se extendi su uso a otras enfermedades (Antonelli 1999). De
este modo, no solo cuantifica el dao orgnico, sino que mide su duracin,
la aparicin de otros compromisos orgnicos y la modificacin que estos
experimentan con el tratamiento (tabla 15).
A pesar que no fue creado para predecir supervivencia, evidencia una buena
correlacin con el MOD y el APACHE II (Thoene 1999, Peres 2002)
Item 1 2 3 4 PaO2 / Fio2 mmHg < 400 < 300 < 200 con ARM < 100 con
ARM Plaquetas x1000 < 150 <100 < 50 < 20 Bilirrubina mg/dL 1,2 - 1,9 2,05,9 6,0-11,9 > 12 TAM mmHg < 70 dopamina < 5 o dopamina > 5 o
dopamina > 15 o
dobutamina epinefrina < 0,1 o epinefrina > 0,1 o
norepinefrina < 0,1 norepinefrina > 0,1 Escala Glasgow 13 a 14 10 a 12 6 a
9 < 6 Creatinina mg/mL 1,2 - 1,9 2,0 - 3,4 3,5 - 4,9 > 5.0 TAM: tensin
arterial media; ARM: asistencia respiratoria mecnica; drogas vasoactivas
administradas por ms de una hora (dosis en microgramos/kg/min.
Tabla 15 - SOFA Sequential Organ Failure AssessmentLas escalas de puntuacin en los tres ltimos son similares y muestran
buena calibracin cuando se aplican en el da 1 (Pettila 2002, Janssens
2000). Ambos modelos LODS y SOFA ofrecieron adecuada discriminacin en
el da 1.

Una alternativa de inters resulta de la evaluacin de la disfuncin orgnica


mltiple a travs de parmetros que reflejan el grado de injuria celular. Con
tal finalidad se considera la determinacin de cuerpos cetnicos por medio
de la relacin aceto-actico/-hidroxibutirato; el gap osmolal y la
lactacidemia (Oda 1998, 2000).
Con una puntuacin SOFA elevada, con afectacin de ms de tres rganos,
durante varios dias consecutivos, las posibilidades de recuperacin son
bajas (Cabre 2005). El SOFA mximo, definido como la sumatoria del
mximo valor de cada categoa orgnica, durante la estada en la UCI, tuvo
relacin directa con la mortalidad (Kajdacsy-Balla 2005).
MEDS
Variables Puntuacin Enfermedad terminal Taquipna o hipoxemia Shock
sptico Plaquetopenia < 150.000/mm3 Neutrfilos en bandas > 5% Edad >
65 aos Infeccin respiratoria baja Alteracin de la conciencia Cuidados
domicialiarios 6 3 3 3 3 3 2 2 2
Tabla 16. Variables del modelo MEDS. Sankoff 2008
El modelo MEDS Mortality in Emergency Department Sepsis fue creado
para pronosticar la mortalidad dentro de los 28 das siguientes, en pacientes
que ingresan al departamento de
emergencias con SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
categorizando cinco grupos de sobrevivencia: muy baja, baja, moderada,
alta y muy alta mortalidad, correspondiendo a 0,6%; 5%, 19%, 32% y 40%
de decesos respectivamente (Shapiro 2003, Sankoff 2008).
El modelo MEDS establece una puntuacin entre 0 y 27 en funcin de la
presencia de las variables, y luego establece el grupo de mortalidad: 0-4
puntos; 5-7 puntos; 8-12 puntos; 13-15 puntos y ms de 15 puntos.
RECOLECCION DE DATOS
La recoleccin de datos implica trabajo y tiempo adicional en la UCI, donde
la tarea asistencial es prioritaria, dada las caractersticas de los pacientes
que all se asisten. Se evitarn aquellas determinaciones que se repiten
para evaluar igual funcin orgnica, de elevado costo, poco tiles, o de
procesamiento engorroso que retrasan la disponibilidad de los resultados.
De este modo toda la informacin del laboratorio estar disponible en un
breve periodo de tiempo.
Si por motivos asistenciales, se efectuara ms de una determinacin de la
misma variable, se optar por considerar el peor valor dentro de las 24
horas; esto resultar en ndices de gravedad mayores y menor probabilidad
de supervivencia (Suistomaa 2000, 2002).
La informacin es recogida a travs de la anamnesis, el examen fsico, los
estudios complementarios y la planilla con los controles de enfermera. Sin
embargo, la metodologa ms aconsejable es agrupar los datos en una
planilla nica en la que, adems, las variables podrn definirse con precisin
para evitar interpretaciones subjetivas.
Para evitar la prdida de datos, hemos obtenido excelentes resultados
incorporando las variables fisiolgicas del modelo seleccionado, a la historia
clnica pre-impresa.
Si el objetivo es determinar la probabilidad de mortalidad, el clculo se
resolver de inmediato por medio de un sistema computarizado (Lee 2001),

mientras que la determinacin del nivel de gravedad por suma de las


variables que conforman el APS no requiere de clculos complejos.
Finalmente, todos los datos ingresan a una base de datos general para
mltiples usos.
VALIDACION EXTERNA DEL MODELO
Una vez construido un modelo, su capacidad predictiva queda asegurada
luego de aplicarlo a una poblacin de prueba denominada set de validacin
interna, demostrando su correcta discriminacin y calibracin. El set de
validacin interna est conformado por una seleccin al azar de un grupo
numeroso de pacientes que no formaron parte del set de desarrollo o
construccin. Sin embargo, las caractersticas epidemiolgicas de las
poblaciones que conforman el set de desarrollo y el set de validacin sern
similares.
Cuando estos modelos se aplican a poblaciones distintas a las mencionadas,
los resultados podrn diferir de los esperados, observndose diferencias
significativas entre la mortalidad predicha y la real. Diversos aspectos
relacionados con las caractersticas epidemiolgicas, el tipo de patologa
asistida, y la calidad de los recursos teraputicos disponibles, podrn influir
sobre la mortalidad real.
El proceso mediante el que se establece el nivel de prediccin de un modelo
aplicado en una poblacin diferente de la que le dio origen, se denomina
validacin externa, la metodologa no difiere de la que se aplic para su
creacin.
Discriminacin
El anlisis de la discriminacin se efecta para determinar la sensibilidad y
especificidad del modelo, y su valor predictivo. De este modo valora la
capacidad del sistema para diferenciar entre los no sobrevivientes NS - y
los sobrevivientes SV - verdaderos. Para alcanzar este objetivo, en primer
lugar, se analiza la sensibilidad y especificidad del sistema para un punto de
corte de probabilidad de 0,5. Es decir, se considera NS a aquel paciente con
un riesgo de mortalidad mayor del 50% y sobreviviente al que tiene un
riesgo igual o inferior a dicha cifra.
El concepto de discriminacin se comprende analizando la tabla de
porcentajes de aciertos
Evolucin Observada Evolucin Pronosticada SV NV SV NS VN FP FN VP
donde:
VP: verdadero positivo VN: verdadero negativo FP: falso positivo FN: falso
negativo
La sensibilidad representa el nmero de NS pronosticados y verdaderos en
relacin con el nmero de NS totales
Sensibilidad = VP / VP + FN
La especificidad es el nmero de SV pronosticados y verdaderos con
relacin al nmero de SV totales
Especificidad = VN / VN + FP
Los valores predictivos se calculan con las frmulas:
Valor Predictivo Positivo = VP/ VP + FP Valor Predictivo Negativo = VN / VN
+ FN
La tasa de falsos negativos es el nmero de SV pronosticados y verdaderos
en relacin con el nmero de SV totales. La tasa de falsos positivos es el

nmero de pronosticados como NS que fueron SV verdaderos, en relacin


con el nmero de SV reales.
Tomando como base estos valores, se construye una curva ROC -Receiver
Operating Characteristic-. La curva ROC establece la relacin entre la
sensibilidad y 1-especificidad = falsos positivos. Se acepta que, para una
buena discriminacin el rea bajo la curva AUC- debe ser mayor de 0,8. En
el grfico, cuanto ms cercana se encuentre la curva al ngulo superior
izquierdo, mayor resulta el rea subyacente y mejor es la discriminacin,
grfico 1.

Calibracin
Buena calibracin, significa que la mortalidad predicha coincide con la
mortalidad real para diferentes niveles de riesgo de mortalidad.
La calibracin del modelo se estudia por medio del estadstico bondad de
ajuste - goodness of fit- de Hosmer y Lemeshow. Este mtodo permite
observar si los resultados pronosticados por el modelo - SV o NS - para cada
paciente individual se corresponden con el resultado real observado.
Se establecen diferentes niveles de riesgo de mortalidad y dentro de cada
nivel, el nmero esperado de muertes se compara con los resultados de la
poblacin, obteniendo un X2 para cada uno.
Estos valores, para todas las casillas de la tabla se suman para formar el
estadstico de la prueba: H; que se compara con la distribucin Chi cuadrado
evaluando el ajuste global del modelo a los datos.
Una buena calibracin significa que el pronstico dado por el modelo,
coincide con la realidad observada y est representado por un valor del GOF
inferior a 15,5 no significativo-, que corresponde a 8 grados de libertad.
Esto resulta del hecho que la hiptesis nula es: "los resultados con el
modelo predictivo son equivalentes a lo observado". Si la p es mayor de
0,05 no rechaza la hiptesis nula, por lo tanto, los resultados obtenidos con
el modelo predictivo es equivalente a los datos observados.
RESULTADOS OBTENIDOS EN LA VALIDACION DE APACHE II y SAPS II
Los resultados obtenidos en la validacin de APACHE II y SAPS II al ser
aplicados a diversas poblaciones resultan dismiles (Capuzzo 2000, Metnitz
1999). En nuestro pas tres grandes series resumieron la mayor experiencia
sobre el tema.
En 1998, Rodriguez y col efectuaron la validacin en una poblacin de 3.137
pacientes ingresados en cuatro unidades de terapia intensiva del rea
Buenos Aires. La mortalidad real fue 33% y la calculada 20%. Existieron
diferencias significativas entre SV 9,9 vs 5,9 y NS 18,6 vs 8. La calibracin
fue mala:
goodness of fit 39,87, p < 0,001; y la discriminacin arroj un rea bajo la
curva ROC de 0,78. La sensibilidad fue 29% y la especificidad 97,5%. El
valor predictivo positivo 45,5% y el negativo 91,5%.
En 2000, Malvino y col repiten la experiencia con APACHE II y SAPS II en dos
unidades de terapia intensiva del rea metropolitana, sobre un total de
3.287 pacientes, incluyendo enfermos cardacos y en el postoperatorio de
ciruga cardiovascular. Se observ una diferencia de aproximadamente 10
puntos entre la mortalidad predicha por APACHE II y SAPS II. En los

pacientes con patologa clnica y quirrgica no cardaca, con APACHE II no se


logr una correcta calibracin y discriminacin. Por el contrario, con SAPS II
se observ adecuada calibracin en las dos poblaciones. La discriminacin
puso en evidencia un porcentaje total de aciertos de 79,9% y 90,7% y el
rea bajo la curva ROC fue superior a 0,80. Ambos modelos no validan
correctamente en enfermos con patologa cardaca, clnica y postquirrgica.
La comisin de scores de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (Cueto
2002) compar el rendimiento del APACHE II y SAPS II a nivel nacional sobre
un total de 7.128 pacientes. La mortalidad total fue 28%. La predicha por
APACHE II fue 24,5% y por SAPS II 19,2%. Ambos mostraron una mala
calibracin, si bien la discriminacin fue superior. Para el APACHE II la
sensibilidad fue 40,7% y la especificidad 91,8% y el rango de clasificacin
correcta 77,5%. Con el SAPS II la sensibilidad fue 21%, la especificidad
93,7% y clasific correctamente al 79,2% de los pacientes.
En conclusin, para poblaciones con patologa general, el APACHE II no
valida adecuadamente en nuestro pas, la calibracin es pobre y la
discriminacin es superior, subestimando la mortalidad. Los resultados
obtenidos con SAPS II son dismiles. Sin embargo, en todos los casos,
APACHE II y SAPS II definen de manera adecuada los pacientes de acuerdo
con el nivel de gravedad, aunque la validacin no resulte adecuada.
ADAPTACION DEL MODELO
Como vimos, puede ocurrir que no se logre una adecuada discriminacin y
calibracin con los modelos usuales. Esto responde a que las poblaciones
originalmente estudiadas para la construccin de los sistemas predictivos
de mortalidad no coinciden con las caractersticas de la nuestra, o que los
resultados con el tratamiento instituido son diferentes. Por otra parte,
debemos tener en cuenta que las grandes bases de datos pueden volverse
obsoletas con el tiempo debido a innovaciones diagnsticas y teraputicas.
La adaptacin de un modelo a una poblacin determinada con la finalidad
de incrementar su capacidad predictiva se denomina customizacin. Para
lograr este objetivo con el modelo APACHE II, se requiere modificar las
constantes de regresin originales correspondientes a cada grupo de
enfermedad, a partir de un nuevo estudio poblacional con la aplicacin de
mtodos de regresin logstica mltiple. Se propusieron otras alternativas
de mayor complejidad (Keizer 2000).
El SMR Standardised Mortality Ratio- se refiere a la relacin existente entre
el nmero de muertes predichas y el nmero de fallecidos. Se utiliza para
evaluar el desempeo asistencial en la UCI, que resulta satisfactorio si el
resultado es superior a la unidad. Su uso requiere la validacin previa del
modelo.
TOMA DE DECISIONES BASADAS EN LOS INDICES DE GRAVEDAD
El conocimiento de la gravedad, duracin de la enfermedad, posibilidades
de recuperacin funcional, y probabilidad de deceso, a menudo influye
sobre la conducta asumida por el equipo de salud.
La toma de decisiones se fundamentar en el criterio clnico y de ser posible
en la opinin del paciente y de sus familiares directos. En este contexto, el
mtodo predictivo mejora el juicio subjetivo.
El nmero expresado en porcentaje que resulta de aplicar la frmula de un
modelo general, expresa la probabilidad promedio de deceso

intrahospitalario en un grupo homogneo de pacientes evaluados en el set


de desarrollo, con el que el paciente se identifica.
LIMITACIONES Y USOS INAPROPIADOS DE LOS INDICES DE GRAVEDAD
Algunos comentarios sobre el tema resultan de inters:
con los modelos generales actuales se logra una capacidad predictiva
cercana a 85%. En el 15% restante de la poblacin, el modelo falla cuando
se utiliza un punto de corte de 0,5 poniendo en evidencia las imperfecciones
metodolgicas actuales.
la ausencia de certeza absoluta limita la utilidad de los ndices para tomar
decisiones a nivel individual; en particular cuando nos referimos a limitar el
ingreso a la UCI (Glance 1998, Joynt 2001) o interrumpir el apoyo vital.
los modelos predictivos de mortalidad fueron creados para evaluar
pacientes internados en la UCI. Por lo tanto, si en un caso en particular, la
prediccin de mortalidad resultare en un ndice bajo, significa que el riesgo
de fallecer es menor, mientras reciba vigilancia y tratamiento en la UCI. La
experiencia actual referida a su uso en el rea de emergencias es ms
limitada.
la evaluacin inicial en el rea de emergencias permitira obtener mayor
poder predictivo. Para lograr este grado de certeza debemos tener presente
el efecto lead time bias. Con esta denominacin se hace referencia a la
omisin de las variables registradas en el periodo pre-hospitalario. Cambios
evolutivos espontneos o, con mayor frecuencia, como resultado del
tratamiento inicial instituido, hace que se subestime la probabilidad de
mortalidad de pacientes derivados desde otra institucin o desde su
domicilio con asistencia previa. Si se consideran los datos registrados en
dicho periodo se incrementa significativamente la puntuacin de APACHE II,
APACHE III y SAPS II (Tunnell 1998).
se requieren ms de 6 horas de permanencia en la institucin para
predecir la mortalidad con algn grado de seguridad. Esta afirmacin resulta
de la necesidad de establecer un periodo de tiempo prudencial hasta
comprobar la respuesta al tratamiento, que influye de manera directa sobre
la mortalidad real.
APACHE II efectuado diariamente durante la primera semana es an
capaz de identificar aquellos pacientes que fallecern. Su capacidad
predictiva de mortalidad decrece transcurridas ms de dos semanas de
internacin (Rue 2001) y cuando se utiliza en las 24 horas previas a la
muerte identifica solo 35% de los casos (Suistomaa 2002, Hughes 2001).
Esta comprobacin resulta de las modificaciones impuestas por el
tratamiento que modifican los parmetros clnico-humorales, aproximando
las variables a los rangos normales.
la situacin inversa surge al efectuar la valoracin durante las primeras
24 horas de internacin. La asociacin ulterior de otra enfermedad o
complicacin no se encuentra prevista al ingreso (Reis Miranda 1999). Un
rgano que evaluado por medio de sus parmetros fisiolgicos resultare
indemne en el momento de la admisin podr verse afectado con
posterioridad. El estado de gravedad es un proceso dinmico que modifica
permanentemente la probabilidad de mortalidad.
el modelo APACHE II considera normales los valores no medidos. Esta
premisa resultar adecuada si la presuncin de indemnidad de un rgano
puede sostenerse con cierto grado de certeza.

los errores en la recoleccin de datos llegan a 10-15% cuando la tarea


queda a cargo de personal no experimentado en el uso de estos modelos.
An entre el personal adiestrado se registran variaciones inter-personales
(Polderman 2001, Rue 2000). otro error resulta de asignar una categora
diagnstica equivocada en caso que el paciente presente dos o ms motivos
de admisin. Cada una de estas posee un peso estadstico diferente, y para
los fines propuestos se considera la de mayor gravedad.
existe una limitacin de los modelos generales cuando se aplican a
grupos seleccionados homogneos, por ejemplo, en la patologa del
embarazo (Bhagwanjee 2000, Lewinshon 1994), enfermedad SIDA (Brown
1995) menores de 16 aos, quemados, coronarios (Hirshon 1998) y
postoperatorios de ciruga cardiaca. En estos sub-grupos se efectuar la
validacin para evaluar su real capacidad predictiva.
En enfermos con enfermedades neoplsicas que presentan intercurrencias,
el pronstico dentro de los primeros 30 das de internacin es estimado
adecuadamente por las disfunciones orgnicas provocadas por la
enfermedad aguda, ms all de las caractersticas de la neoplasia (Azoulay
2000, Boussat 2000). El pronstico inmediato depende de los cambios
agudos provocados por la complicacin, y en tales circunstancias los
modelos APACHE II y SAPS II resultan tiles. Contrariamente carecen de
valor predictivo una vez superada la intercurrencia (Sculier 2000, Blot
2001).
En el grupo de pacientes con enfermedad cardaca, el mismo coeficiente de
regresin es compartido por la angina inestable y el infarto agudo de
miocardio. La mortalidad intrahospitalaria resulta diferente en cada
situacin: alcanzando en nuestro pas, el 10,8% para los pacientes con
infarto, y valores significativamente menores en aquellos con angina
inestable (Hirshon 1998). Por otra parte, la incorporacin de nuevos estudios
complementarios, permite en la mayora de los casos, diferenciar ambas
patologas en las primeras horas de permanencia en el rea de emergencias
(Herlitz 2002) y en consecuencia asignar coeficientes de regresin
especficos.
En los pacientes con sndromes isqumicos agudos, otras variables no
consideradas en la puntuacin APACHE II y SAPS II se asocian con el
pronstico intrahospitalario. En pacientes con infarto de miocardio, estas
variables son: hipotensin arterial al ingreso, Killip, infarto de localizacin
anterior, edad y taquicardia sinusal. Estos predictores contienen el 90% del
peso estadstico. En los pacientes con angina inestable los predictores son:
dolor al ingreso durante ms de 20 minutos, edema pulmonar, tercer ruido o
soplo de insuficiencia mitral atribuidos a isquemia, cambios dinmicos del
segmento ST, angina con hipotensin arterial, angina post-infarto y
marcadores serolgicos positivos: troponinas y protena C reactiva.
Otros autores observaron adecuada discriminacin y calibracin con SAPS II
en pacientes con afeccin coronaria, mejorando su desempeo cuando las
variables fisiolgicas fueron reducidas a aquellas que pudieran tener mayor
significacin en la enfermedad cardaca: edad, tensin arterial sistlica,
PaFIO2, diuresis y puntuacin en la escala de Glasgow.
La apreciacin subjetiva de la gravedad tiende a sobre-estimar el riesgo de
morbi-mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca descompensada

(Smith 2002). As mismo, el riesgo de mortalidad es sobre-estimado por


APACHE II en presencia de edema agudo de pulmn cardiognico (Fedullo
1998).

Conceptos destacados
El CRITERIO para evaluar gravedad y probabilidad de mortalidad ser
nico, desde inicio de Enfd. hasta alta o deceso, independiente del lugar de
aplicacion.
La mayor experiencia con aplicacin de MODELOS surge de la atencin
de urgencias pre-hospitalarias y unidades de cuidados crticos. Area de
emergenciasventaja: evaluar Pctes antes TX.
Resulta adecuado y necesario la aplicacin de un modelo general que, si
bien resulta inespecfico, permite obtener conclusiones sobre la poblacin.
En ciertos casos particulares, los modelos especficos otorgan mejor
desempeo y deben asociarse a los modelos generales.
Cualquiera fuera el modelo elegido, deber validarse en cada poblacin
sobre la que se ejecuta. En caso que esta no resulte adecuada, podr
optarse por adaptarlo, o elegir otro modelo que mejor se ajuste a las
necesidades.
A pesar de las actuales imperfecciones, los modelos proveen datos
objetivos referidos al estado de gravedad y la probabilidad de mortalidad
que contribuyen en el momento de definir la conducta asistencial.

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