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de Medicina y Ciruga
a
8. edicin
Hematologa
Grupo CTO
CTO Editorial
01.
Introduccin:
04.
A n e m i a ferropnica
Anemia:
4.1.
4.2.
M e t a b o l i s m o del hierro
Etiopatogenia
09
10
4.3.
Clnica
10
4.4.
Diagnstico
10
4.5.
Tratamiento
11
05.
A n e m i a de e n f e r m e d a d
fisiologa del e r i t r o c i t o
c o n c e p t o y evaluacin
01
1.1.
Fisiologa d e l e r i t r o c i t o
01
1.2.
Concepto de anemia
02
02.
2.1.
Concepto
05
Etiologa
05
2.3.
P a t o g e n i a d e la aplasia
06
2.4.
Clnica
06
2.5.
Criterios d e g r a v e d a d d e la aplasia
06
2.6.
Tratamiento
07
03.
A n e m i a mieloptsica
08
3.1.
C o n c e p t o y diagnstico
08
3.2.
Etiologa
08
crnica o p o r m a l a
12
05
2.2.
09
5.1.
Patogenia
12
5.2.
Diagnstico
12
5.3.
Tratamiento
13
06.
A n e m i a s megaloblsticas
14
14
6.1.
C o n c e p t o y caracteres g e n e r a l e s
6.2.
6.3.
A n e m i a perniciosa
16
6.4.
17
6.5.
C m o se estudiara a u n p a c i e n t e
c o n a n e m i a macroctica?
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]2
15
17
07.
A n e m i a s hemolticas
19
09.
Eritrocitosis
32
7.1.
Generalidades
19
9.1.
Concepto
7.2.
A n e m i a s hemolticas congnitas
20
9.2.
Clasificacin
32
7.3.
A n e m i a s hemolticas a d q u i r i d a s
24
9.3.
Diagnstico
33
9.4
Tratamiento
33
10.
Sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s
7.4.
H e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a
o e n f e r m e d a d de Marchiafava-Micheli
32
26
08.
Sndromes mielodisplsicos
28
8.1.
Definicin
28
8.2.
Epidemiologa
28
8.3.
Etiologa
28
8.4.
Clnica
29
8.5.
Diagnstico
29
8.6.
29
8.7.
Pronstico
30
8.8.
Tratamiento
31
crnicos
35
10.1.
Concepto
10.2.
Clasificacin
35
10.3.
A l t e r a c i o n e s genticas r e c u r r e n t e s
36
10.4.
P o l i c i t e m i a vera
36
10.5.
38
10.6.
T r o m b o c i t o s i s o t r o m b o c i t e m i a esencial
39
10.7.
L e u c e m i a m i e l o i d e crnica
(BCR/ABL1-positiva)
http://bookmedico.blogspot.com
35
39
VII
L U
U
Q
13.
Linfoma de Hodgkin
Concepto
42
13.1.
A n a t o m a patolgica/clasificacin
11.2.
Epidemiologa
42
13.2.
11.3.
Clnica
42
del linfoma d e H o d g k i n
55
43
13.3.
Estadificacin
55
13.4.
Clnica
55
56
11.1.
11.4.
Diagnstico
11.5.
Estadificacin d e la l e u c e m i a
53
Diseminacin
linftica crnica
43
13.5.
Pruebas d e laboratorio/tcnicas d e i m a g e n
11.6.
Tratamiento
44
13.6.
Tratamiento
56
11.7.
T r i c o l e u c e m i a , l e u c e m i a d e clulas p e l u d a s
13.7.
Pronstico
57
14.
Linfomas n o H o d g k i n
44
o r e t i c u l o e n d o t e l i o s i s leucmica
12.
Leucemias agudas
46
58
14.1.
Etiologa
58
59
12.1.
Etiologa
46
14.2.
A l t e r a c i o n e s citogenticas
12.2.
Incidencia
47
14.3.
Clasificacin
59
12.3.
Clasificacin d e las l e u c e m i a s
12.4.
12.5.
A l t e r a c i o n e s citogenticas
en leucemias
agudas
Clnica d e las l e u c e m i a s
12.7.
Pronstico y t r a t a m i e n t o
14.4.
Clnica
49
14.5.
Tratamiento
62
14.6.
Linfoma de Burkitt
62
14.7.
L e u c e m i a - l i n f o m a d e clula T d e l a d u l t o
62
15.
M i e l o m a mltiple
49
agudas
12.6.
47
61
agudas
50
50
y otras neoplasias
VIII
53
42
11.
64
64
15.1.
M i e l o m a mltiple
15.2.
67
15.3.
68
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16.
Hemostasia. G e n e r a l i d a d e s
16.1.
Fisiologa d e la h e m o s t a s i a
70
20.
Trasplante de progenitores
20.1.
Tipos d e trasplantes
84
20.2.
Seleccin d e p a c i e n t e s
84
20.3.
Seleccin d e d o n a n t e s
85
20.4.
Preparacin d e l p a c i e n t e
85
70
84
17.
A l t e r a c i o n e s plaquetarias
17.1.
Trombopenia o trombocitopenia
73
20.5.
Complicaciones
85
17.2.
Trombocitopatas
75
20.6.
Fuentes d e p r o g e n i t o r e s hemopoyticos
87
17.3.
Otras e n f e r m e d a d e s
20.7.
Uso clnico d e f a c t o r e s
d e la h e m o s t a s i a p r i m a r i a
18.
73
hemopoyticos (TPH)
75
21.
Alteraciones
de la coagulacin
sangunea
77
18.1.
Hemofilia A
18.2.
78
18.3.
T r a s t o r n o s c o n g n i t o s protrombticos
78
18.4.
Sndromes d e coagulacin
intravascular diseminada
19.
Terapia a n t i c o a g u l a n t e
de crecimiento hemopoyticos
77
Transfusin sangunea
87
88
21.1.
G r u p o s sanguneos
21.2.
T r a n s f u s i o n e s sanguneas
89
21.3.
Complicaciones transfusionales
89
Bibliografa
88
91
78
81
19.1.
Heparina
19.2.
A n t i c o a g u l a n t e s orales
81
82
19.3.
83
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IX
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Lo ms importante de este
tema son los aspectos
esenciales y el estudio de
la extensin de la sangre
perifrica, que se debe
dominar.
La c a u s a ms
frecuente
d e a n e m i a microctica es la f e r r o p e n i a .
[Y]
La c a u s a ms
frecuente
d e a n e m i a normoctica es la a n e m i a d e la e n f e r m e d a d crnica.
fJJ
f"4~|
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e m a c r o c i t o s i s es el a l c o h o l .
[~5~|
Incorporacin de la h e m o g l o b i n a
Para c u m p l i r su funcin t r a n s p o r t a d o r a d e oxgeno, los e r i t r o c i t o s necesitan i n c o r p o r a r h e m o g l o b i n a a su c i t o plasma. Para e l l o v a n a c u m u l a n d o cadenas de g l o b i n a p r o g r e s i v a m e n t e desde el estado d e p r o e r i t r o b l a s t o .
Adems necesitan sintetizar el g r u p o h e m o , d o n d e est i n c o r p o r a d o el h i e r r o (cada h e m o g l o b i n a t i e n e c u a t r o
grupos h e m o y c u a t r o cadenas de g l o b i n a ) . En los hemates n o r m a l e s d e l a d u l t o la h e m o g l o b i n a A (cc2-|32)
c o n s t i t u y e el 9 7 % , casi u n 3 % d e h e m o g l o b i n a A (ct2-52) y m e n o s d e u n 1 % d e h e m o g l o b i n a fetal o F (a2-y2).
2
M e t a b o l i s m o del eritrocito
(JJ
-MIR
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
Preguntas
09-10,4
03-04, 64
02-03, 71
00-01, 107
98-99, 214
na m e d i a n t e la gluclisis o va d e E m b d e n - M e y e r h o f ,
n o p o r el c i c l o d e Krebs, ya q u e c a r e c e d e m i t o c o n d r i a s .
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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
se p r o d u c e 2-3 D P G , q u e es u n a sustancia q u e d i s m i n u y e la a f i n i d a d
de la h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, c o n l o q u e el hemate c e d e a d e -
c u a d a m e n t e el oxgeno a los t e j i d o s . M e d i a n t e el c i c l o d e n o m i n a d o
de t e m p e r a t u r a , d i s m i n u y e la a f i n i d a d d e la h e m o g l o b i n a p o r el 0
V o l u m e n corpuscular m e d i o
del hemate (VCM)
( T a b l a 1):
V a g l u c o l t i c a o de E m b d e n - M e y e r h o f . Se m e t a b o l i z a la glucosa
hasta lactato, producindose dos moles de ATP por cada m o l d e
los q u e d i s m i n u y e la c a n t i d a d de h e m o g l o b i n a (croma). Ya q u e la
cosa.
V a d e l a h e x o s a - m o n o f o s f a t o . Por la q u e se m a n t i e n e el glutatin
la m e m b r a n a c e l u l a r d e la oxidacin. El 1 0 % d e la glucosa se m e t a -
un tamao pequeo.
b o l i z a en esta va.
La causa ms f r e c u e n t e d e m i c r o c i t o s i s es la f e r r o p e n i a , p e r o la
a n e m i a de e n f e r m e d a d crnica, a pesar de q u e h a b i t u a l m e n t e es
normoctica, p u e d e ser microctica, al igual q u e las talasemias (MIR
Eritrocateresis
Es p o s i b l e q u e su m u e r t e fisiolgica se d e b a a u n a alteracin d e la
m e m b r a n a , en c o n c r e t o su f l e x i b i l i d a d , q u e les i m p i d e atravesar los
estrechos c a n a l e s d e la m i c r o c i r c u l a c i n del b a z o . El b a z o , adems
A n e m i a s n o r m o c t i c a s . La causa ms f r e c u e n t e es la d e n o m i n a d a
a n e m i a d e e n f e r m e d a d crnica o p o r mala utilizacin del h i e r r o
Catabolismo de la h e m o g l o b i n a
(CHCM n o r m a l )
Disminucin
A n e m i a ferropnica
superficie
de membrana
(ocasional)
VCM<80fL
Disminucin
c i d o s s o n l i b e r a d o s p o r digestin proteoltica, el g r u p o h e m o es
contenido
e n su t o t a l i d a d p o r el hgado. El h i e r r o es i n c o r p o r a d o a la f e r r i t i n a
(protena d e depsito q u e se e n c u e n t r a p r i n c i p a l m e n t e e n el hgado
(sideroblsticas)
A l t e r a c i o n e s e n la g l o b i n a
(talasemias)
NORMOCTICAS
A n e m i a d e t r a s t o r n o crnico
V C M = 80-100 fL
A n e m i a hemoltica sin r e t i c u l o c i t o s
Alteracin d e l g r u p o h e m o
del hemate
c a t a b o l i z a d o p o r u n sistema o x i d a n t e m i c r o s m i c o y el a n i l l o d e
p o r f i r i n a se c o n v i e r t e en p i g m e n t o s b i l i a r e s q u e s o n e x c r e t a d o s casi
A n e m i a d e t r a s t o r n o crnica
MICROCITICAS
del o r g a n i s m o (MIR
Disminucin
Sangrado activo
contenido del
A n e m i a hemoltica
hemate
98-99, 214).
MACROCTICAS
VCM>100fL
Disminucin d e B
y cido flico
Otras
con reticulocitos
r
A n e m i a megaloblstica
Aplasia, S M D
H i p o t i r o i d i s m o , hepatopata
Se d e f i n e la a n e m i a p o r la disminucin d e la masa e r i t r o c i t a r i a . En la
prctica clnica, se habla d e a n e m i a c u a n d o se p r o d u c e u n a d i s m i n u -
hemoglobina.
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Hematologa
lo presentan d e s c e n d i d o r e c i b e n el n o m b r e d e a n e m i a s h i p o r r e g e -
n e r a t i v a s , y el p r o t o t i p o es la aplasia m e d u l a r .
q u e los c o n t a b i l i z a n o l o d i s c r i m i n a .
En general, u n nmero n o e l e v a d o d e r e t i c u l o c i t o s suele t r a d u c i r s e en
u n a e n f e r m e d a d d e la p r o p i a mdula sea o b i e n u n trastorno c a r e n c i a l , q u e i m p i d e q u e la mdula sea sea c a p a z d e f o r m a r clulas san-
R e t C U l 0 C t 0 S ( T a b l a 2)
guneas.
Anemias
ELEVADOS
regenerativas
Hemolisis
Sangrado a g u d o
una enfermedad.
Aplasia m e d u l a r
NO E L E V A D O S
(DISMINUIDOS
0 NORMALES)
Anemias
hiporregenerativas
Dficit d e Fe
Dfict d e B
]2
Estudio de la extensin
d e la sangre perifrica
o cido flico
(IC = % r e t i c u l o c i t o s x ( H e m a t o c r i t o p a c i e n t e / H e m a t o c r i t o normal)/2,
R o u l e a u x - d i s p r o t e i n e m i a s c o m o , p o r e j e m p l o , el m i e l o m a m l -
c u y o v a l o r es igual a 1 .
tiple.
Las a n e m i a s q u e p r e s e n t a n e l e v a c i n e n el n m e r o d e r e t i c u l o -
Hemates en espuela-insuficiencia r e n a l .
c i t o s r e c i b e n el n o m b r e d e a n e m i a s r e g e n e r a t i v a s , y el p r o t o t i p o
d e d i c h a s a n e m i a s es la h e m o l i s i s o el s a n g r a d o a g u d o ( M I R 0 0 -
P o i q u i l o c i t o s (son v a r i a c i o n e s e n la f o r m a d e l hemate)-mielo-
0 1 , 107).
displasia.
Hemates normales
Falciformes
Dacriocitos
Dianocitos
Punteado basfilo
Acantocitos (espinocitos)
Cuerpos de Heinz
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Cuerpos de Howell-Jolly
y o
0
Y >
^ b
&
gura 5).
C u e r p o s d e H o w e l l - J o l l y - h i p o e s p l e n i s m o (MIR 02-03, 71).
O s
r%
Hemograma
y reticulocitos a b s o l u t o s
Reticulocitos absolutos
Reticulocitos absolutos
< 20.000
> 75.000
\
LDH/Bilirrubina
VCM/CHCM
Sangrado activo
Figura 4. D i a n o c i t o s
Hiporregenerativa
Normoctica/
Normocrmica
Infiltracin
medular
Aplasia
medular
Anemia
inflamatoria
crnica
Anemia
asociada
Hipomadurativa
Hemorragia
Microctica/Macroctica
Dficit de hierro
Talasemia
Anemia
sideroblstica
- Dficit de
cido flico
Dficit d e B
Mielotoxicidad
(frmacos, RDT)
12
Hemolisis
Intravascular
Defecto
metablico
Defecto de
membrana
Hemoglobinopatas
Autoinmunidad
a I.R.C.
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Hematologa
@?
r
Orientacin
MIR
Tema sencillo y poco
preguntado. Hay que prestar
especial atencin a las
preguntas de aos anteriores
y aprender a reconocer la
aplasia en forma de caso
clnico.
Aspectos esenciales
Q~J
["T"]
[~3~]
[~4~|
2.1. Concepto
La aplasia es u n a e n f e r m e d a d de la mdula sea q u e se caracteriza p o r la presencia d e u n a disminucin del
t e j i d o hematopoytico, en ausencia d e t u m o r , fibrosis u otros procesos c o m o g r a n u l o m a s en la mdula sea, y
q u e se acompaa d e disminucin d e clulas sanguneas en la sangre perifrica (una, dos o las tres series). Desde
el p u n t o d e vista prctico, hay q u e sospechar aplasia de mdula sea ante u n p a c i e n t e c o n p a n c i t o p e n i a y d i s minucin del nmero de r e t i c u l o c i t o s en sangre perifrica.
La presencia d e e s p l e n o m e g a l i a casi s i e m p r e descarta el diagnstico d e aplasia, y debera o r i e n t a r hacia otras
patologas c o m o la hepatopata grave, t r i c o l e u c e m i a , m i e l o f i b r o s i s c o n metaplasia m i e l o i d e , p o l i c i t e m i a vera
en fase gastada, kala-azar, e n f e r m e d a d d e G a u c h e r , sndrome d e Banti. El diagnstico se c o n f i r m a o b s e r v a n d o
h i p o c e l u l a r i d a d en la mdula sea.
2.2. Etiologa
Aplasias congnitas
A n e m i a d e Fanconi
Suele ser una e n f e r m e d a d q u e se manifiesta en la i n f a n c i a entre los 5 y 10 aos. Se caracteriza p o r la presencia
de anomalas cromosmicas en los l i n f o c i t o s d e sangre perifrica o las clulas d e mdula sea. Se trata d e u n
trastorno h e r e d i t a r i o c o n carcter autosmico recesivo. Adems d e la a n e m i a , los nios c o n aplasia d e Fanconi
presentan varias m a l f o r m a c i o n e s , f u n d a m e n t a l m e n t e cutneas (manchas caf c o n leche) y seas ( h i p o p l a s i a del
p u l g a r y malformacin del radio). M a l f o r m a c i o n e s menos frecuentes seran las renales, oculares, m i c r o c e f a l i a ,
sordera o retraso m e n t a l .
(T)
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
Preguntas
08-09, 109
07-08, 107
02-03, 66
99-00F, 127
Disqueratosis congnita
Es u n a e n f e r m e d a d m u c h o ms i n f r e c u e n t e q u e la a n e m i a d e Fanconi y q u e t i e n e u n a transmisin ligada al
c r o m o s o m a X. Tambin presenta alteraciones cutneas asociadas.
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s
RECUERDA
El t i m o m a tambin se h a r e l a c i o n a d o c o n la m i a s t e n i a g r a v i s .
Sndrome d e S c h w a c h m a n ,
q u e se acompaa d e i n s u f i c i e n c i a
e x o c r i n a del pncreas.
-
Sndrome d e K o s t m a n n .
c i t o p e n i a amegacarioctica.
Aplasias adquiridas
(MIR07-08,107;MIR02-03, 66)
Txicos: b e n c e n o , t o l u e n o , t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , D D T , i n -
secticidas, p e g a m e n t o s .
hemorrgicos p o r la t r o m b o p e n i a .
2.4. Clnica
Radiaciones i o n i z a n t e s .
V i r u s : aplasias d u r a n t e la infeccin vrica o despus se han o b -
j e t i v a d o en las i n f e c c i o n e s p o r V H C , V H B , C M V , VEB,
herpes
crnicos).
Enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s .
Gestacin.
Txicos
H i p o c e l u l a r i d a d d e la mdula sea i n f e r i o r al 3 0 % .
A u s e n c i a d e p a n c i t o p e n i a grave.
q u i n i d i n a , a n t i t i r o i d e o s , quimioterpicos c o m o
los a g e n t e s a l q u i l a n t e s : c i c l o f o s f a m i d a ,
c l o r a m b u c i l o , melfaln, busulfn...
A n e m i a aplsica grave:
Benceno, t o l u e n o , t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , DDT,
Disminucin d e neutrfilos p o r d e b a j o d e 5 0 0 / m m .
T r o m b o p e n i a inferior a 2 0 . 0 0 0 / m m .
Enfermedades
autoinmunitarias
Gestacin
Tabla 3. Etiologas ms f r e c u e n t e s d e las aplasias a d q u i r i d a s secundarias
H i p o c e l u l a r i d a d d e mdula sea i n f e r i o r al 2 5 % d e la c e l u l a r i d a d
total hematopoytica n o r m a l .
insecticidas, p e g a m e n t o s
Radiaciones ionizantes
Virus
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Hematologa
2.6. Tratamiento
(MIROS-OQ,
109)
Gtostticos c o m o la c i c l o f o s f a m i d a .
travenosa.
a n t i c u e r p o s anti-HLA p l a q u e t a r i o s .
Factores de c r e c i m i e n t o hematopoytico.
Paciente de 28 aos, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni radioterapia previamente, con leucopenia de 1.300/ml, trombopenia de 25.000/ml y anemia
de 7 g/dl de Hb, sin blastos en sangre perifrica y con aspirado de mdula sea muy
hipocelular. Seale qu prueba de confirmacin est indicada y cul es el diagns-
2)
3)
4)
tico ms probable:
5)
1)
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%f.
Hematologa
03.
ANEMIA MIELOPTSICA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Basta recordar el concepto,
las causas ms frecuentes y las
manifestaciones que produce
en el hemograma.
FJJ
fj]
La mielofibrosis produce un sndrome mieloptsico, pero adems se acompaa de una importante esplenomegalia.
[~3~|
RECUERDA
3.2. Etiologa
La causa h a b i t u a l d e la m i e l o p t i s i s suele ser las micrometstasis d e c a r c i n o m a en la mdula sea. Otras c a u sas p u e d e n ser la infiltracin neoplsica d e la p r o p i a mdula p o r procesos m a l i g n o s hematolgicos c o m o los
l i n f o m a s o las leucemias, m i e l o f i b r o s i s p r i m a r i a o s e c u n d a r i a , procesos i n f l a m a t o r i o s c o m o las vasculitis o las
g r a n u l o m a t o s i s y anomalas metablicas c o m o e n f e r m e d a d e s d e a l m a c e n a m i e n t o y osteopetrosis.
(JJ
Preguntas
- N o hay preguntas MIR
representativas.
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04.
ANEMIA FERROPNICA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
De este tema hay que
centrarse especialmente en el
metabolismo del hierro y en
los aspectos diagnsticos de la
ferropenia.
rjj
pj]
La p r i m e r a manifestacin analtica es e l d e s c e n s o d e la f e r r i t i n a .
[~3~]
El m e j o r parmetro b i o q u m i c o para d e t e c t a r f e r r o p e n i a es el d e s c e n s o d e la f e r r i t i n a .
f"4~j
[~5~|
El h e m o g r a m a caracterstico i n c l u y e m i c r o c i t o s i s e hipocroma.
(jTJ
O t r a s a l t e r a c i o n e s : i f e r r i t i n a , t c o n c e n t r a c i n d e la t r a n s f e r r i n a , I s i d e r e m i a , i saturacin d e la t r a n s f e r r i n a .
07,249)(F
g u
ra6)
08-09, 114
06-07, 107, 1 1 1 ,
03-04, 159
01-02, 117
00-01, 110
99-00, 18
99-00F, 125
97-98, 90, 97, 9!
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4.4. Diagnstico
(Figura 7 y Tabla 4)
Hemosiderina
(disminucin d e V C M ) e h i p o c r o m a (disminucin d e H C M , C H C M ) .
Macrfagos
Sangre /
Duodeno
Absorcin
de los hemates). El I D H se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d o en la f e r r o p e n i a ,
( 1 0 % = 1 mg/d)
a d i f e r e n c i a de la talasemia, d o n d e su v a l o r es n o r m a l . A u n q u e n o es
h a b i t u a l la necesidad d e realizar estudio d e mdula sea en la f e r r o p e Prdidas
sanguneas
(1 mg/d)
Eliminacin (1 mg/d)
d e los depsitos d e h i e r r o .
(piel, intestino...)
Figura 6. M e t a b o l i s m o d e l h i e r r o
4.2. Etiopatogenia
Ferritina srica
gstrica, e n f e r m e d a d celaca.
Incremento de prdidas de hierro: gastrointestinal c o n sangrado
Baja
Ferropenia
Normal o elevada
Sideremia + Transferrina
4.3. Clnica
S:Not
Disminuidas
T: N
Anemia de
Consecuencias derivadas de
J
Hb A
trastornos crnicos
MO
RECUERDA
Sideroblastos
yHbF
Aumentadas
Talasemia B
Normal
Estudio DNA
se-
A. sideroblstica
Rasgo talasmico a
10
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Hematologa
ANEMIA
FERROPENIA
TRASTORNOS
CRNICOS
Hemates
ANEMIA
RASGO
SIDEROBLSTICA
TALASEMIA I
RASGO
TALASEMIA a
Noi
Noi
Noi
No4-
Hierro e n m d u l a sea
Noi
Hemoglobina A (2%)
IDH
CHCM (33+3%)
i
i
N o i
N o i
N o i
NoJ.
N o i
N o i
Microcitosis
Microcitosis
(4,15-4,9 x 1 0 / m m )
6
Hemoglobina
(H
13-18mg/dl)
(H 12-16 mg/dl)
Transferrina
(TIBC)
(250-370 ug/dl)
Saturacin t r a n s f e r r i n a ( 3 0 - 5 0 % )
Protoporfirina libre
eritrocitaria (30-50 ug/dl)
2
H C M (32+2 pg)
VCM
(80-100 fL)
Microcitosls
N o i
N o t o i
4.5. Tratamiento
meses.
d e h i e r r o ( f e r r i t i n a srica e n t r e 2 0 y 2 0 0 pg/ml), q u e o c u r r e d e 3 a 6
meses despus d e c o r r e g i r la a n e m i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 1 4 ) . El t r a t a m i e n t o
m u s c u l a r o i n t r a v e n o s o . Son i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o p a r e n t e -
r a l : la i n t o l e r a n c i a o r a l al h i e r r o , la a u s e n c i a d e absorcin o r a l , la
prdida d e l h i e r r o a v e l o c i d a d s u p e r i o r a la reposicin p o r va o r a l
o la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l o e n f e r m e d a d c e l a c a ( M I R
99-00, 18).
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11
atologa
05.
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA
O POR MALA UTILIZACIN DEL HIERRO
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es muy importante saber
distinguir este tipo de anemia
de la ferropnica. Hay que
revisar el tema anterior para
cualquier consulta.
El parmetro bioqumico de ms ayuda para distinguir estas dos anemias es la ferritina. Estar baja en la
ferropnica y elevada en la de trastorno crnico.
pj]
El estudio de mdula sea mediante microscopa ptica y tincin de Perls es ms exacto que la ferritina para
evaluar los depsitos de hierro, sin embargo, se trata de una prueba diagnstica cruenta por lo que su uso se
restringe a casos de difcil diagnstico.
5.1. Patogenia
U n o d e los m e c a n i s m o s p o r los q u e se p r o d u c e a n e m i a e n las enfermedades crnicas consiste en una d i s m i n u cin d e la utilizacin del h i e r r o d e los macrfagos d e depsito, q u e n o pasa al plasma ni a los precursores d e la
serie roja, ocasionndose c o m o c o n s e c u e n c i a una disminucin del h i e r r o plasmtico ( h i p o s i d e r e m i a ) y u n a falta
de utilizacin d e l h i e r r o p o r los precursores e r i t r o i d e s .
Este efecto parece m e d i a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la h e p c i d i n a , u n reactante d e sntesis heptica q u e tambin
d i s m i n u y e la absorcin intestinal d e h i e r r o (MIR 0 6 - 0 7 , 11 7).
O t r o s m e c a n i s m o s c o m p l e m e n t a r i o s a la a n e m i a e n dichas e n f e r m e d a d e s sera una disminucin d e la v i d a
m e d i a d e l hemate y una i n a d e c u a d a respuesta d e la mdula sea, c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a disminucin d e
la eritropoyesis p o r la accin d e sustancias p r o d u c i d a s en situaciones d e enfermedades crnicas, tales c o m o el
interfern y el factor de necrosis t u m o r a l .
5.2. Diagnstico
(MIRO7
08,HO)
(JJ
Preguntas
12
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Hematologa
FERROPENIA
ENFERMEDAD CRNICA
VCM
N o l
Sideremia
C. transferrina
N o l
Saturacin
4- ( p u e d e ser N)
Ferritina srica
5.3. Tratamiento
RECUERDA
4 S i d e r e m i a y saturacin d e t r a n s f e r r i n a ( i g u a l q u e f e r r o p e n i a ) .
4- C o n c e n t r a c i n d e t r a n s f e r r i n a (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) .
t Ferritina srica (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) .
Paciente de 35 aos, diagnosticado de una artritis reumatoide de 8 aos de evolucin, ya tratada con AINE por va oral. Presenta una anemia hipocrmica con niveles
de ferritina srica normales. Se quiere descartar una carencia de hierro. Cul sera
la prueba diagnstica definitiva?
2)
3)
4)
5)
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13
\X3
06.
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
Se debe conocer
especialmente bien este tipo
de anemias, sobre todo por
dficit de B , que puede
preguntarse en relacin con
otras asignaturas (por ejemplo,
por sus manifestaciones
neurolgicas).
12
p~[
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e m a c r o c i t o s i s , sin a n e m i a a s o c i a d a , es e l a l c o h o l i s m o .
p2~)
pj")
la a u s e n c i a d e c i d o clorhdrico.
PJTJ
p5~|
H e m o g r a m a : A u m e n t o d e l V C M . P u e d e n c o e x i s t i r otras c i t o p e n i a s .
pfr]
T a n t o e l dficit d e B
dficit d e B
12
12
a u m e n t a e l c i d o metilmalnico.
p7"|
pJTj
A n t e u n a a n e m i a c o n s o s p e c h a d e megaloblstica p e r o c o n r e t i c u l o c i t o s i n c r e m e n t a d o s h a y q u e d e s c a r t a r
|2
q u e se h a y a i n i c i a d o t r a t a m i e n t o .
en la sntesis d e l A D N , y a q u e t a n t o el f o l a t o c o m o la v i t a m i n a B
12
Etiopatogenia
A causa d e la disminucin d e v e l o c i d a d d e sntesis d e A D N , se p r o d u c e u n a multiplicacin c e l u l a r lenta persist i e n d o u n d e s a r r o l l o citoplasmtico n o r m a l , y esta alteracin p r o v o c a los c a m b i o s morfolgicos caractersticos
de las a n e m i a s megaloblsticas, consistentes e n u n gran tamao d e los precursores d e las clulas sanguneas
en la mdula sea y en la sangre perifrica (MIR 98-99F, 1 2 8 ) . Los p r o g e n i t o r e s eritroides megaloblsticos t i e n d e n a destruirse e n la mdula sea. D e ah q u e la c e l u l a r i d a d m e d u l a r est a u m e n t a d a p e r o la produccin d e
e r i t r o c i t o s se e n c u e n t r e d i s m i n u i d a , este t r a s t o r n o se d e n o m i n a e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z . C o m o el trastorno afecta
tambin a otras series hematolgicas, es f r e c u e n t e la p a n c i t o p e n i a . H a y q u e tener e n c u e n t a q u e , adems de la
GD
Preguntas
- M I R 09-10, 1 0 9
M I R 07-08, 1 0 8
M I R 06-07, 108, 1 0 9
M I R 05-06, 1 1 0
M I R 04-05, 1 0 9
M I R 01-02, 1 1 6
M I R 00-01, 1 1 2
M I R oo-oi F, 109,111
M I R 99-00, 2 5
-MIR99-00F, 1 3 1
- M I R 98-99, 1 1 7
-MIR98-99F,
14
126,128
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* T 1
Hematologa
c o m o c o n s e c u e n c i a d e su m a y o r v i d a m e d i a .
cin.
En la b i o q u m i c a srica: se o b s e r v a e l e v a c i n d e L D H srica, al
i g u a l q u e e n las h e m o l i s i s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destruccin
d e las clulas hematopoyticas e n la mdula sea ( e r i t r o p o y e s i s
Etiologa
ineficaz).
Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
Disminucin de la absorcin.
.o
"
o '
Deficiencia
de vitamina B
|2
[MIR 0 6 - 0 7 , 1 0 9 ] d e la q u e se hablar p o s t e -
riormente).
-
Alteracin intestinal, sobre t o d o del leon t e r m i n a l : esprue t r o p i c a l , e n f e r m e d a d celaca, enteritis r e g i o n a l , reseccin intestinal,
neoplasias y procesos g r a n u l o m a t o s o s , e n f e r m e d a d d e W h i p p l e :
infeccin p o r Tropheryma
^Oa
p v f *
98-99F,
1 2 6 ) , a n e m i a p e r n i c i o s a (causa ms f r e c u e n t e d e malabsorcin
Oo <
whippelii.
batum:
c e s t o d o q u e se e n c u e n t r a en el pescado).
Figura 8. A n e m i a megaloblstica: m a c r o o v a l o c i t o s
y neutrfilos h i p e r s e g m e n t a d o s
aminosaliclico, a n t i c o n c e p t i v o s , a l c o h o l , c o l e s t i r a m i n a ) .
Mdula sea
|2
de a l -
Clnica
Adems d e las citadas alteraciones hematolgicas, q u e afectan n o sol a m e n t e a la serie roja, sino tambin al resto d e las series h e m a t o p o -
digestivas
12
en la mielinizacin, ya q u e la v i t a m i n a B
]2
p a r t i c i p a en la formacin
Metabolismo
La v i t a m i n a B , tambin d e n o m i n a d a c o b a l a m i n a p o r presentar c o b a l -
to en su molcula, aparece en a l i m e n t o s d e o r i g e n a n i m a l .
12
se sitan f u n d a m e n t a l m e n t e en el hga-
alteracin d e la s e n s i b i l i d a d v i b r a t o r i a y p r o p i o c e p t i v a .
M e d i a n t e la a c c i n d e l c i d o clorhdrico y la p e p s i n a , se p r o d u c e
p r e c o z m e n t e , p u e d e n mejorar, al igual q u e en la d e m e n c i a
por h i p o t i r o i d i s m o ) .
tinuacin, la v i t a m i n a B
l2
provocada
se u n e al f a c t o r intrnseco ( e l a b o r a d o p o r
l2
a lo
l a r g o d e t o d o el i n t e s t i n o d e l g a d o hasta el leon t e r m i n a l , d o n d e , a
12
h a c i a el p l a s m a .
c o b a l a m i n a II es la p r i n c i p a l protena d e transporte d e la v i t a m i n a a b -
En la sangre, la v i t a m i n a B
se s u e l e n v e r en p a c i e n t e s c o n a n e m i a s p o c o i m p o r t a n t e s ( M I R 9 9 -
s o r b i d a de novo,
00, 25).
12
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15
Diagnstico
1 0 9 ) . El d e f e c t o f u n d a m e n t a l es u n a a t r o f i a c r n i c a d e la m u c o s a
( T a b l a s 6 y 7)
lugar al dficit d e
12
12
dando
B .
|2
FOLATO
DIAGNSTICO
TEST
(PG/ML)
(NG/ML)
PROBABLE
DE METABOLITOS
>300
I m p r o b a b l e dficit d e
>4
<200
cido flico o B
200-300
>4
>300
<2
deB
No
familiar.
Etiopatogenia
12
C o m p a t i b l e c o n dficit
No
d e cido flico
combinado de B
12
y cido
C o m p a t i b l e c o n dficit
d e cido flico o a n e m i a
2-4
n o relacionada c o n dficit
La a n e m i a p e r n i c i o s a es u n proceso p r e m a l i g n o , p o r lo q u e es n e c e -
de vitaminas
CIDO METILMALNICO
HOMOCISTEINA
(R.N 7 0 - 2 7 0 NM)
T O T A L (R.N 5-14 M L )
Incrementado
Incrementada
12
gstrico.
y cido flico
Clnica
DIAGNSTICO
Se c o n f i r m a el dficit
d e B , el d e cido f o l l e o
12
es an p o s i b l e
Probable dficit
Normal
Incrementada
Normal
en
No
flico aislado
>300
6 0 aos a u n q u e e x i s t e u n a v a r i a n t e
1 2
Descartar dficit d e B
<2
en mayores
razas d e l n o r t e d e E u r o p a y a f r o a m e r i c a n o s . P r e s e n t a a g r u p a c i n
C o m p a t i b l e c o n dficit
<200
Suele aparecer
e n t r e los 1 0 - 2 0 a o s ( a n e m i a p e r n i c i o s a j u v e n i l ) . Se o b s e r v a
12
C o m p a t i b l e c o n dficit
>4
Distribucin
1 2
consecuencia
d e la a c l o r h i d r i a ( M I R
p r o d u c i r s e u n a d i s m i n u c i n d e la a b s o r c i n d e l h i e r r o d e los a l i mentos.
Se e x c l u y e el dficit
Normal
deB
Diagnstico
1 2
Tabla 7. Test d e m e t a b o l l t o s
Tratamiento
t a d o anterior).
T r a t a m i e n t o d e la causa subyacente.
Administracin d e v i t a m i n a B
|2
( i n t r a m u s c u l a r ) . Se p r o d u c e u n a
]2
al aadir
la a d -
Tratamiento
Administracin d e v i t a m i n a B
12
parenteral q u e d e b e mantenerse de p o r
vida.
La a n e m i a
perniciosa
(o e n f e r m e d a d
de Addison-Biermer)
c a u s a ms f r e c u e n t e d e malabsorcin d e v i t a m i n a B
16
12
es la
(MIR 06-07,
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Hematologa
A u m e n t o de consumo: e m b a r a z o , i n f a n cia, h e m o p o y e s i s
^
Administracin B
12
hiperactiva, hipertiroi-
dismo.
nistas i n h i b i d o r e s d e la f o l a t o reductasa:
metotrexato,
trimetoprim,
hidantonas,
barbitricos, t r i a m t e r e n o .
Eliminacin urinaria
>7%
< 5%
Dficit aporte
Clnica de la deficiencia
de f o l a t o
Factor intrnseco
Eliminacin urinaria
La m i s m a q u e la d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a , sin t r a s t o r n o s neurolgicos, ya q u e el
>7%
Anemia perniciosa
<5%
Se. bacteriano:
de mielina.
Diagnstico
folato
intraeritrocitario
(< 1 0 0 n g / m l ) .
Figura 9. Test d e Schilling
Las c o n c e n t r a c i o n e s
sricas de f o l a t o p u e -
Tratamiento
M e t a b o l i s m o del f o l a t o
f o r m a i n a c t i v a q u e precisa activarse p o r la accin d e las f o l a t o reductasas del o r g a n i s m o , para transformarse en la f o r m a activa, tambin
El cido flico a p a r e c e n o s o l a m e n t e en p r o d u c t o s crnicos, sino t a m Se aconseja a d m i n i s t r a r cido flico a los pacientes c o n procesos he-
molticos crnicos, ya q u e el i n c r e m e n t o d e la h e m o p o y e s i s
Q
RECUERDA
La vitamina B
en leon.
se absorbe
ocasiona
Se absorbe f u n d a m e n t a l m e n t e en el
y e y u n o y se a l m a c e n a en el hgado
Etiologa de la deficiencia de f o l a t o
cos, la a p l a s i a o el h i p o t i r o i d i s m o , p u e d e n o c a s i o n a r a n e m i a m a c r o -
vos y a n t i c o n c e p t i v o s ) .
ctica.
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17
h a l l a z g o s sugestivos d e a n e m i a megaloblstica, c o m o la h i p e r s e g m e n -
definitivo.
c o n el f i n d e o b t e n e r el diagnstico
D e b e n s o l i c i t a r s e n i v e l e s sricos d e v i t a m i n a E> , c i d o f l i c o , c i d o
Una
m e t i l m a l n i c o y h o m o c i s t e n a . En ltima i n s t a n c i a , se p u e d e
aclararse m e d i a n t e el test d e S c h i l l i n e .
12
reali-
v e z c o n f i r m a d a la c a r e n c i a d e c o b a l a m i n a , la p a t o g e n i a
puede
VCM>98fL
Frotis de SP
Rasgos displsicos
Mielodisplasia
Pancitopenia
B, !
Hipersegmentacin
de neutrfilos
> 5 segmentos
Aplasia medular
Test de metabolitos +
(si se precisa)
cido flico I
Anemia megaloblstica
TSH T , T 3
T4 4-
Hipotiroidismo
Si se sospecha mielodisplasia, aplasia o etiologa no aclarada, realizar biopsia y aspirado de mdula sea
Figura 10. P r o c e d i m i e n t o g e n e r a l para el e s t u d i o d e la a n e m i a macroctica
18
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12
Hematologa
07.
ANEMIAS
HEMOLITICAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
El grupo de anemias
ms preguntado son las
hemolticas. Es conveniente
estudiar muy bien las
preguntas de aos anteriores
y comprender el porqu
de cada respuesta. Es muy
importante que se conozcan
las caractersticas bioqumicas
de estas anemias.
Q~J
pj]
pj]
La h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r g r a v e p r o d u c e h e m o g l o b i n u r i a y h e m o s i d e r i n u r i a .
rj~]
En n u e s t r o m e d i o , es m u c h o ms f r e c u e n t e la t a l a s e m i a p q u e la a .
jjf)
T a n t o la f e r r o p e n i a c o m o el rasgo talasmico t i e n e n el V C M d i s m i n u i d o , p e r o se d i s t i n g u e n e n la C H C M
( n o r m a l e n rasgo talasmico, d i s m i n u i d a e n la f e r r o p e n i a ) .
pjfj
p7"|
7.1. Generalidades
Se d e n o m i n a h e m o l i s i s a la destruccin d e hemates. Si la destruccin d e hemates es superior a la v e l o c i d a d d e
regeneracin m e d u l a r , s o b r e v i e n e la a n e m i a .
Clasificacin
Segn q u e la causa d e la a n e m i a hemoltica c o r r e s p o n d a a u n d e f e c t o p r o p i o del hemate o a u n a accin externa
al m i s m o , las a n e m i a s se c l a s i f i c a n en anemias hemolticas d e causa intracorpuscular o extracorpuscular.
Las
RECUERDA
A n e m i a hemoltica h e r e d i t a r i a : i n t r a c o r p u s c u l a r . A n e m i a hemoltica a d q u i r i d a : e x t r a c o r p u s c u l a r .
Preguntas
Etiopatogenia
C o m o consecuencia de la destruccin de hemates, se p r o d u c e u n incremento de L D H srica y de b i l i r r u b i n a i n d i recta en el suero (MIR 06-07, 109). A causa del c o m p o n e n t e hemoltico intravascular, la liberacin d e h e m o g l o b i n a
desde el interior del hemate p r o d u c e una disminucin de una protena srica d e n o m i n a d a haptoglobina, q u e es
la protena a la q u e se u n e la h e m o g l o b i n a l i b e r a d a , producindose u n a disminucin d e la h a p t o g l o b i n a
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l i b r e . El p i g m e n t o h e m o d e la h e m o g l o b i n a p u e d e unirse tambin a
otra protena t r a n s p o r t a d o r a d e n o m i n a d a h e m o p e x i n a . Si la h e m o l i s i s
intravascular es grave, se p r o d u c e u n a g o t a m i e n t o d e la h a p t o g l o b i n a
Es la a n e m i a hemoltica congnita ms f r e c u e n t e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 6 ) .
Por d i c h o m o t i v o , la presencia d e h e m o g l o b i n u r i a se t r a d u c e s i e m p r e
ticas graves. Lo q u e n o se e n c u e n t r a en la o r i n a es b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a ,
ren f o r m a esfrica y se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d d e
t r a d u c e en u n i n c r e m e n t o d e la c a n t i d a d d e r e t i c u l o c i t o s y p o l i c r o m a -
Clnica
Desde el p u n t o d e vista clnico, las anemias hemolticas se suelen c a racterizar p o r la trada a n e m i a , i c t e r i c i a y, f r e c u e n t e m e n t e , e s p l e n o m e galia (MIR 09-10, 1 0 3 ) .
las personas
hasta personas
asintom-
c o n grave
anemia
hemoltica congnita. C o m o e n la m a y o r
p a r t e d e las a n e m i a s
hemolticas,
suele
p o r procesos i n f e c c i o s o s
crisis
aplsicas,
producidas
p o r infeccin p o r el p a r v o v i r u s B-19, y
Figura 1 1 . E s q u e m a d l a m e m b r a n a d e l hemate
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Hematologa
Eliptocitosis hereditaria
c o n s e c u e n c i a d e la h i p e r p l a s i a m e d u l a r .
Trastorno autosmico d o m i n a n t e , ms f r e c u e n t e c o m o rasgo q u e la
esferocitosis hereditaria en algunas zonas del m u n d o , pero q u e habi-
RECUERDA
En los p a c i e n t e s c o n a n e m i a s hemolticas es f r e c u e n t e el dficit d e c i d o
flico p o r l o q u e se r e c o m i e n d a a p o r t a r l o d e f o r m a c r n i c a .
O t r a s c o m p l i c a c i o n e s d e la e s f e r o c i t o s i s h e r e d i t a r i a son la c o l e l i -
La piropoiquilocitosis
tiasis ( c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n litiasis b i l i a r y e d a d j o v e n d e b e s u -
lacin c o n la e l i p t o c i t o s i s h e r e d i t a r i a y se c a r a c t e r i z a p o r hemates
microcticos d e morfologa i r r e g u l a r q u e se r o m p e n a 4 5 .
h e m o l i s i s i n t e n s a d e s d e la niez y r e s p o n d e p a r c i a l m e n t e a la es-
D i a g n s t i c o . A d e m s d e las caractersticas g e n e r a l e s
en
las g e n e r a l i d a d e s
de anemias
citadas
hemolticas (elevacin
hereditaria
es u n a e n t i d a d rara q u e t i e n e r e Produce
plenectoma.
de
Estomatocitosis hereditaria
o b j e t i v a n e s f e r o c i t o s ( F i g u r a 1 3 ) . Los e s f e r o c i t o s n o s o n p a t o g n o m n i c o s d e esta e n f e r m e d a d , y a q u e t a m b i n p u e d e n o b j e -
Es u n t r a s t o r n o p a r e c i d o a la esferocitosis hereditaria, p e r o m u c h o ms
t i v a r s e e n las a n e m i a s i n m u n o h e m o l t i c a s . S es caracterstico
d e esta e n f e r m e d a d q u e los e s f e r o c i t o s p r e s e n t e n u n a u m e n -
t o d e la C H C M , y a q u e la p r d i d a d e m e m b r a n a d e l h e m a t e
tambin en el b a z o .
o c a s i o n a u n a d i s m i n u c i n d e la s u p e r f i c i e d e l m i s m o , y d a d o
q u e n o e x i s t e t r a s t o r n o e n la f o r m a c i n d e h e m o g l o b i n a , la
c o n c e n t r a c i n d e h e m o g l o b i n a d e c a d a h e m a t e se e n c u e n t r a
i n c r e m e n t a d a (esta es u n a a n e m i a d o n d e c a r a c t e r s t i c a m e n t e ,
a pesar d e q u e p u e d e h a b e r m i c r o c i t o s i s e r i t r o c i t a r i a , la C H C M
se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a ) .
El V C M d e l hemate es n o r m a l o d i s m i n u i d o ( m i c r o e s f e r o c i t o s ) .
U n a p r u e b a caracterstica d e esta e n f e r m e d a d es la d e n o m i n a d a
Xerocitosis
se p r o d u c e la h e m o l i s i s p o r la alteracin d e la p e r m e a b i l i d a d
h e m o l i s i s suele o c u r r i r c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s repetidos
p r e v i e n e a d m i n i s t r a n d o g l u c o s a al m e d i o , a d i f e r e n c i a d e las h e -
( c o m o , p o r e j e m p l o , la natacin).
m o l i s i s m e d i a d a s p o r enzimopatas o t r a s t o r n o s d e l m e t a b o l i s m o
d e l hemate.
T r a t a m i e n t o . En c a s o s e n los q u e e x i s t a h e m o l i s i s s i g n i f i c a t i v a
o a n e m i a i m p o r t a n t e , se d e b e r e a l i z a r e s p l e n e c t o m a , q u e se
aconseja
r e t r a s a r hasta los 5 o 6 a o s , y s i e m p r e r e a l i z a n d o
Enzimopatas o trastornos
La e s p l e n e c t o m a n o c u r a la e n f e r m e -
d a d , p e r o s d i s m i n u y e la h e m o l i s i s y p u e d e h a c e r
desaparecer
la a n e m i a .
Adems, c o m o en todas las anemias hemolticas, es preciso a d m i nistrar cido flico para p r e v e n i r las crisis megaloblsticas.
Trastornos d e la va hexosa-monofosfato
D e f i c i e n c i a de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Es la causa ms f r e -
c u e n t e d e a n e m i a hemoltica enzimoptica y se t r a n s m i t e m e d i a n t e
h e r e n c i a ligada al c r o m o s o m a X (MIR 00-01 F, 118).
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u n i r s e a la c a d e n a d e g l o b i n a q u e se s i n t e t i z a d e f e c t u o s a m e n t e , p r e -
h e m o l i s i s , adems d e e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z .
v i t a m i n a K.
r e c o n o c e n dos t i p o s d e B-talasemias.
Talasemia major
a u m e n t o de la formacin de h e m o g l o b i n a A
La grave a n e m i a o c a s i o n a un i n c r e m e n t o de e r i t r o p o y e t i n a , q u e
y h e m o g l o b i n a F.
i n d i c a d o t r a n s f u n d i r hemates.
Ocasio-
Defectos de la h e m o g l o b i n a
La h e m o g l o b i n a n o r m a l est c o n s t i t u i d a por c u a t r o cadenas g l o b i n a
la h e m o g l o b i n a A
resto, en el c r o m o s o m a 1 1 .
la c o n s i g u i e n t e hemosiderosis secundaria.
p r o p i a m e n t e dichas).
de c a d e n a de g l o b i n a q u e se s i n t e t i z a n o r m a l m e n t e , q u e al n o p o d e r
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Hematologa
ser s u p l i d a p o r la h e m o g l o b i n a A d e l a d u l t o , p e r o el dficit de
cadenas B i m p i d e su sustitucin.
que producen
nectoma m e j o r a la sintomatologa d e la e n f e r m e d a d .
D a d a la g r a v e d a d d e la a n e m i a , se aconseja
realizar t r a n s f u -
aparecen
ras maleolares) y el p r o p i o b a z o , q u e c o m o c o n s e c u e n c i a
ga d e h i e r r o .
m e d i a n t e la
h i p o e s p l e n i s m o , tambin d e n o m i n a d o "autoesplenectoma", q u e
f a v o r e c e las i n f e c c i o n e s p o r grmenes e n c a p s u l a d o s . D e h e c h o , la
c a n t i d a d de h e m o g l o b i n a fetal presentan u n a v i d a m e d i a ms
p r o l o n g a d a y la a n e m i a m e j o r a . Frmacos q u e i n c r e m e n t a n la
tirato, la 5-azacitidina y la h i d r o x i u r e a .
-
Talasemia
minor
simples).
m i c r o c i t o s i s i m p o r t a n t e c o n un nmero n o r m a l o l i g e r a m e n t e
i n c r e m e n t a d o d e hemates (los ndices corpusculares, sobre t o d o
el V C M , son el m e j o r mtodo d e c r i b a d o e n estas pacientes).
U n rasgo d i f e r e n c i a l c o n la f e r r o p e n i a es q u e , e n estos casos, la
C H C M es n o r m a l , a d i f e r e n c i a d e la f e r r o p e n i a , en d o n d e est
d i s m i n u i d a . Tambin se detecta u n a u m e n t o ligero d e h e m o g l o b i n a A (MIR 09-10, 1 0 4 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 4 ; M I R
2
01-02, 144).
a-talasemias. Son formas clnicas m u c h o ms raras en nuestro m e d i o .
Su gravedad clnica tambin es variable, al igual q u e las B-talasemias,
v a r i a n d o desde formas congnitas graves hasta rasgos asintomticos.
La disminucin d e sntesis d e cadena a en f o r m a s graves p r o d u c e
una formacin d e tetrmeros d e c a d e n a y ( h e m o g l o b i n a Bart) y t e -
trmeros d e c a d e n a (3 ( h e m o g l o b i n a H ) . En el rasgo a , a d i f e r e n c i a
del rasgo (3, n o hay i n c r e m e n t o d e H b A ni H b F (Tabla 8).
2
a-TALASEMIA
B-TALASEMIA
P (H)
A,
Y (BART)
tA yF
de h e m o g l o b i n a s .
El t r a t a m i e n t o , d u r a n t e las crisis vasooclusivas, es f u n d a m e n t a l realizar analgesia ( i n c l u y e n d o opiceos si es preciso) e hidratacin (los
hemates, al perder agua, f a c i l i t a n la falciformacin). D e b e hacerse
t a r a b i n a o h i d r o x i u r e a p r o d u c e n u n a disminucin d e la h e m o l i s i s y
O t r a s hemoglobinopatas. H a y m u l t i t u d de procesos d o n d e , p o r
mutacin d e aminocidos d e las cadenas d e g l o b i n a , se p r o d u c e
o c a s i o n a n d o los d e n o m i n a d o s c u e r p o s d e H e i n z , q u e causan h e -
H a y u n s u b g r u p o d e hemoglobinopatas, q u e consisten e n h e m o -
g l o b i n a s c o n u n exceso d e a f i n i d a d p o r el oxgeno, l o q u e o c a s i o -
polimerizacin d e la h e m o g l o b i n a y u n a precipitacin e n el i n t e r i o r
c o n s i g u i e n t e h i p o x i a t i s u l a r crnica, q u e da lugar a u n i n c r e m e n t o
de e r i t r o p o y e t i n a , y esto, a su v e z , u n a p o l i g l o b u l i a s e c u n d a r i a .
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Curiosamente,
estas hemoglobinopatas
n o se c a r a c t e r i z a n p o r
a n e m i a , s i n o p o r p o l i g l o b u l i a (vase el A p a r t a d o Eritrocitosis
lutas
abso-
d e l Captulo 9).
En la T a b l a 9 se presenta u n e s q u e m a d e t o d o s los t i p o s d e a n e m i a s
hemolticas congnitas q u e se h a n v i s t o .
D E F E C T O S D E LA MEMBRANA
Patologa
Hiperesplenismo
Aspectos esenciales
Tratamiento
Alteracin d e espectrina
Hemolisis qumica
4 V C M con C H C M normal
Esferocitosis hereditaria
Hemolisis osmticas
Esplenectoma
cido flico
Complicaciones: crisis
Arsnico, c o b r e (tambin en la e n f e r m e d a d d e W i l s o n ) , a n f o t e r i c i n a
aplsicas, hemolticas,
v e n e n o s d e araas, serpientes y t o x i n a d e c l o s t r i d i o s
megaloblsticas
d i r e c t a d e m e m b r a n a d e l hemate c o n la c o n s i g u i e n t e
ENZIMOPATAS
Patologa
Aspectos esenciales
Tratamiento
Ligada a X, va
Dficit d e glucosa
6-fosfato
deshidrogenasa
hexosas-monofosfato
Crisis hemolticas
por agentes oxidativos
Hemolisis intravascular
cido flico
No esplenectoma
recesiva, va glucoltica
a l t e r a c i o n e s en la d e f o r m a b i l i d a d
D E F E C T O S D E LA HEMOGLOBINA
del m i s m o y hemolisis.
U n a d e estas
v a r i a n t e s es lo q u e se d e n o m i n a sndrome d e Z i e v e , q u e a p a r e c e e n
p a c i e n t e s c o n hepatopatas alcohlicas.
Talasemias
Patologa
Alteraciones metablicas
Herencia autosmica
piruvato quinasa
hemolisis.
Evitar d e s e n c a d e n a n t e s
(favismo)
Dficit d e
B,
p r o d u c e n lesin
Aspectos esenciales
Tratamiento
4-4- c a d e n a s B: 4- HbA,+
Parasitosis
T H b A / t H b F = t Afinidad
2
por oxgeno
Hiperplasia d e MO,
Talasemia
major
(anemia d e Cooley)
malformaciones seas
T Absorcin d e hierro:
hemosiderosis secundaria
Trasplante alognico
de MO
M a l a r i a , babesiosis, b a r t o n e l o s i s .
Soporte transfusional
Hidroxiurea ( t Hb F)
Trauma eritrocitario
Eritropoyesis extramedular:
hepatoesplenomegalia,
masas paravertebrales
4- del V C M diagnstico
diferencial c o n ferropenia
Talasemia
minor
(rango talasmico)
S e g n gravedad
( t Hb A 4- Hb A,)
2
a- talasemia
Rara
Hbde
BartyHbM
S e g n gravedad
Aspectos esenciales
Tratamiento
C r o m o s o m a 6, presencia
Crisis vasooclusivas
Drepanocitosis
Crisis: hidratacin
y analgesia
dolorosas
Hidroxiurea ( t Hb F)
Autoesplenectoma
Profilaxis
(encapsulados)
del e s p l e n e c t o m l z a d o
Infartos seos
(sobrelnfeccin
por
Salmonella)
24
Alteracin
de
Coagulacin
la m i c r o c i r c u l a c i n
(anemia
intravascular diseminada,
microangioptica).
hemangioma
cavernoso
hipertensin
maligna,
eclampsia,
vasculitis,
neoplasias
renal,
disemi-
n a d a s , sndrome h e m o l t i c o u r m i c o , prpura t r o m b o c i t o p n i c a
trombtica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 1 2 ) .
deHbS
Clulas falciformes
g i g a n t e (sndrome d e K a s s a b a c h - M e r r i t ) , r e c h a z o d e i n j e r t o
Hemoglobinopatas
Patologa
bypass,
prtesis v a l v u l a r e s .
Anemias inmunohemolticas
Se d e n o m i n a inmunohemlisis a la h e m o l i s i s m e d i a d a p o r i n m u n o g l o b u l i n a s y/o c o m p l e m e n t o .
Las i n m u n o g l o b u l i n a s
p u e d e n ir d i r i g i d a s
c o n t r a antgenos extraos,
c o m o o c u r r e en las r e a c c i o n e s p o s t r a n s f u s i o n a l e s o la e n f e r m e d a d he-
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Hematologa
c o n antgenos e r i t r o c i t a r i o s p r o p i o s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la accin
o b i e n p o r disfuncin nmunolgica.
D i c h a p r u e b a p u e d e detectar i n m u n o g l o b u l i n a s o c o m p l e m e n t o sobre
S a n g r e del paciente
La hemolisis q u e n o es mediada
RECUERDA
i g G es la nica
inmunoglobu-
l i n a c a p a z d e atravesar la p l a centa.
A n e m i a inmunohemoltica por c o m p l e m e n t o
Figura 17. P r u e b a d e C o o m b s d i r e c t o
Separacin de anticuerpos
Identificacin d e anticuerpos
Ac. en el paciente
A n e m i a inmunohemoltica en macrfago esplnico
Esferocito
*
Hemates conocidos
Formacin de esferocitos
Fagocitosis
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7S
ANTICUERPOS FROS
CRIOAGLUTININAS
Extravascular
v i r u s . Se c a r a c t e r i z a p o r ser u n a n t i c u e r p o fro, p e r o d e t i p o
Intravascular
CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXSTICA
- IgG + C a n t l - P
-
( e n f e r m e d a d de D o n a -
v e a a s o c i a d a a la sfilis t e r c i a r i a ( M I R 9 7 - 9 8 , 9 2 ) y a a l g u n o s
- I g M + C anti-l/i
-
H e m o g l o b i n u r i a paroxstica a frigore
t h - L a n d s t e i n e r ) . Es u n a e n f e r m e d a d m u y i n f r e c u e n t e , q u e se
t a n t o , h e m o g l o b i n u r i a ) , c o n e s p e c i f i c i d a d c o n t r a antgeno P
Intravascular
d e l hemate.
a otros
p r o c e s o s o e n f e r m e d a d e s , tales c o m o i n f e c c i o n e s , p r o c e s o s l i n -
mecanismos de hemolisis:
hemoli-
la m e m b r a n a d e l hemate, d a n d o l u g a r a a n t i c u e r p o s a n t i -
p e n i c i l i n a q u e r e a c c i o n a n c o n t r a la m e m b r a n a d e l hemate.
en f o r m a de crisis hemolticas, o c a s i o n a l m e n t e c o n t r o m b o p e n i a
Son d e t i p o IgG y n o a c t i v a n c o m p l e m e n t o . La h e m o l i s i s , p o r
t a n t o , t i e n e l u g a r p r e f e r e n t e m e n t e e n el b a z o , y la p r u e b a d e
El m e c a n i s m o d e la h e m o l i s i s es p o r IgG h a b i t u a l m e n t e , p o r lo
C o o m b s d i r e c t o es p o s i t i v a p a r a I g G , p e r o n o para c o m p l e -
m e n t o . H a b i t u a l m e n t e , c o m o n i c o t r a t a m i e n t o se r e q u i e r e
e x p l i c a d o , e n el b a z o . D i c h a IgG s u e l e r e a c c i o n a r c o n antgenos
la suspensin d e la p e n i c i l i n a ; o c a s i o n a l m e n t e d e b e n
ciarse esteroides.
El t r a t a m i e n t o d e b e ser el d e la e n f e r m e d a d d e base, a s o c i a d o a
U n i n del f r m a c o a la m e m b r a n a del h e m a t e o
sis tipo h a p t e n o . El p r o t o t i p o es la p e n i c i l i n a , q u e se f i j a a
c o l a g e n o s i s (sobre t o d o l u p u s e r i t e m a t o s o d i s e m i n a d o ) o frma-
aso-
e s t e r o i d e s . Si n o e x i s t e respuesta al t r a t a m i e n t o e s t e r o i d e o , d e b e
r e a l i z a r s e e s p l e n e c t o m a . C o m o t e r c e r p a s o , se utilizaran fr-
c a m e n t o s (sulfamidas, f e n o t i a c i n a s , q u i n i d i n a . . . ) .
m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s c o m o la a z a t i o p r i n a o c i c l o f o s f a m i d a .
En el c a s o d e q u e la h e m o l i s i s sea g r a v e y sea p r e c i s o a d m i n i s -
trar t r a n s f u s i o n e s , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e d i c h a s t r a n s f u s i o -
nes sern m e n o s r e n t a b l e s c o m o c o n s e c u e n c i a d e la a c c i n d e
en estos p a c i e n t e s .
la p r u e b a de C o o m b s es positiva slo a c o m p l e m e n t o , ya q u e
i n m u n o g l o b u l i n a est c i r c u l a n d o en el p l a s m a u n i d a al m e d i c a -
C o n s t i t u y e n a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e las anemias i n m u n o h e -
Formacin de autoanticuerpos. El p r o t o t i p o es la a - m e t i l d o p a .
cir, i n m u n o g l o b u l i n a s q u e r e a c c i o n a n c o n t r a antgenos de la
t a n t o , la h e m o l i s i s es p r e d o m i n a n t e m e n t e intravascular.
h e m o l i s i s o c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e en el b a z o . Tras la suspen-
t i c a , f r e c u e n t e m e n t e en personas de e d a d a v a n z a d a y o c a s i o -
sin de la a - m e t i l d o p a desaparece la h e m o l i s i s en un p e r i o d o de
n a l m e n t e c o n I g M de t i p o m o n o c l o n a l ) . C o m o otros procesos
u n a a tres semanas.
c i t o m e g a l o v i r u s , Mycoplasma,
sfilis, e n d o c a r d i t i s ) ,
tas clnales).
f u n d a m e n t a l m e n t e en la f o r m a idioptica.
Si es i m p r e s c i n d i b l e la realizacin de transfusiones, estas d e b e n
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Hematologa
Etiopatogenia
c o m o los sndromes m i e l o p r o l i t e r a t i v o s ) .
(HPN)
de acetilcolinesterasa.
Tratamiento
la aplasia y la l e u c e m i a aguda.
yticos.
Clnica
Tratamientos alternativos
Adems de los procesos hemolticos, es caracterstica d e esta e n f e r m e d a d la presencia de t r o m b o s i s venosas d e repeticin, q u e aparecen en
las t r o m b o s i s v e n o s a s p r o f u n d a s asociadas a la H P N
se r e a l i z a f u n -
Diagnstico
h i e r r o , q u e d e b e tratarse c o n h i e r r o o r a l . H a y q u e saber q u e d i c h o
t r a t a m i e n t o p u e d e f a c i l i t a r u n a crisis hemoltica, ya q u e al a u m e n t a r
la formacin de clulas sanguneas a u m e n t a tambin la h e m o l i s i s . Se
estn p r o b a n d o A c m o n o c l o n a l e s c o n t r a la fraccin C5 d e l c o m p l e -
hematolgicas al c o m p l e m e n t o , q u e se p o n e de m a n i f i e s t o m e d i a n t e la
mento (eculizumab).
Paciente, mujer de 50 aos, previamente diagnosticada de lupus eritematoso sistmico. Acude por presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos. La exploracin demuestra ictericia conjuntival y esplenomegalia a 4 cm del reborde costal.
En analtica destaca: valor hematocrito: 2 4 % , hemoglobina: 8 g/dl, reticulocitos, as
como el ndice de produccin reticulocitario, aumentados, y en el frotis se observa
policromatofilia, anisopoiquilocitosis y esferocitosis. Elevacin de la bilirrubina de predominio indirecto y haptoglobina muy disminuida. Qu prueba analtica solicitara
para orientar y completar el diagnstico de la anemia de esta paciente?
1)
2)
3)
4)
5)
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27
Hematologa
08.
S N D R O M E S MIELODISPLSICOS
r
Orientacin
MIR
Lo ms importante de este
tema es que se sepa reconocer
los sndromes en forma
de caso clnico. Tambin
es conveniente conocer
las diferencias entre los
distintos tipos de sndrome
mielodisplsico (SMD).
Aspectos esenciales
j~~]
[Y]
["3"]
[4]
Las a n e m i a s q u e p r o d u c e n s o n h i p o r r e g e n e r a t i v a s ( r e t i c u l o p e n i a ) .
[5^
["5"]
8.1. Definicin
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) son u n g r u p o d e enfermedades clnales d e la clula m a d r e hematopoytica, c a r a c t e r i z a d a p o r citopenia(s), displasia (o anomala morfolgica) en una o ms lneas celulares, h e m a t o p o yesis ineficaz y u n riesgo e l e v a d o de desarrollar u n a l e u c e m i a m i e l o i d e aguda.
8.2. Epidemiologa
Se trata d e procesos q u e son ms frecuentes en varones y edades avanzadas ( m e d i a n a 70 aos).
8.3. Etiologa
Primarios (o de novo)
En el 9 0 % de los casos no existen factores etiolgicos conocidos, siendo por tanto idiopticos la mayora de los casos.
Preguntas
- MIR 03-04, 72
-MIR 01-02, 113
-MIR 00-01F, 115
-MIR 99-00, 2 1 , 2 7 , 28
-MIR 98-99, 118
MIR 98-99F, 131
28
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faS
Hematologa
de pseudopelger (Figura 19), dficit enzimticos, c o m o d e f i c i e n c i a de
RECUERDA
Las a n t r a c i c l i n a s , c o m o la a d r i a m i c i n a , p r o d u c e n i m p o r t a n t e c a r d i o -
toxicidad.
RECUERDA
se asocian
tambin c o n u n riesgo e l e v a d o de S M D .
8.4. Clnica
* O i
(MIR01-02,113)
oc
Oo
i l
v o de h i e r r o (hemosiderosis).
y t i e n e b u e n pronstico.
Mdula sea
8.5. Diagnstico
Se p u e d e e n c o n t r a r :
nias i n e x p l i c a d a s q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o .
saturacin d e transferrina.
RECUERDA
T o d o a n c i a n o c o n a n e m i a macroctica t i e n e S M D hasta q u e se d e m u e s -
pronstico a la e n f e r m e d a d .
tre l o c o n t r a r i o .
Sangre perifrica
C o m o datos caractersticos, se e n c u e n t r a (MIR 98-99, 1 1 8 ) :
Respecto a la serie roja, a n e m i a normoctica o macroctica, c o n r e t i c u l o c i t o s d i s m i n u i d o s , o al m e n o s , n o elevados (MIR 99-00, 2 8 ) ,
j u n t o c o n alteraciones f u n c i o n a l e s d e d i c h o s e r i t r o c i t o s (trastornos
enzimticos del t i p o d e d e f i c i e n c i a d e acetilcolinesterasa, q u e t a m -
Blastos < 5 % .
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29
V*
d a d se c o n s i d e r a c u a n d o existe ms d e u n 1 5 % d e precursores d e
gicas.
A n e m i a refractaria con exceso de blastos (AREB). Existe en la m d u l a sea u n p o r c e n t a j e d e blastos entre el 5 % y el 2 0 % d e la celul a r i d a d (lo n o r m a l es q u e sea i n f e r i o r al 5 % ) .
8.7. Pronstico
la FAB).
3 0 y 6 0 meses.
AR
FAB
Blastos
Blastos
Sideroblastos
SP
MO
e n anillo
(%)
(%)
(%)
< 1
<5
< 15
Monocitos
SP
Hay q u e tener en c u e n t a , adems, q u e las leucemias agudas q u e p r o c e d e n d e sndromes hematolgicos, tales c o m o los sndromes m i e l o -
ARS
< 1
<5
> 15
AREB
<5
5-20
Indiferente
AREBt
<5
21-30
Indiferente
LMMC
<5
0-20
Indiferente
> 1x1071
novo.
guneas, el p o r c e n t a j e m e d u l a r d e blastos y el c a r i o t i p o c o m o v a l o -
racin.
ENFERMEDAD
C i t o p e n i a s refractarias c o n displasia u n i l i n a j e
A n e m i a refractaria c o n s i d e r o b l a s t o s a n i l l a d o s
Unicitopenia o bicitopenia
N o blastos o < 1 %
Anemia
N o blastos
Citopenia(s)
C i t o p e n i a s refractarias c o n displasia m u l t i l i n a j e
M o n o c i t o s < 109/1
1 5 % de sideroblastos anillados
Blastos < 5 %
N o bastones d e A u e r
Blastos 5 - 1 9 %
Bastones d e Auer
M o n o c i t o s < 109/1
Citopenia(s)
A n e m i a refractarla c o n exceso d e blastos-2 (AREB-2)
< 5 % blastos
No bastones de Auer
M o n o c i t o s < 109/1
E
N o blastos o < 1 %
Citopenia(s)
A n e m i a refractaria c o n exceso d e blastos-1 (AREB-1)
H A L L A Z G O S EN M D U L A O S E A
H A L L A Z G O S EN S A N G R E
Citopenias
< 1 % blastos
Displasia u n i l i n a j e o m u l t i l i n a j e
5-9% d e blastos
No bastones de Auer
Displasia u n i l i n a j e o m u l t i l i n a j e
1 0 - 1 9 % d e blastos
Bastones d e Auer
Displasia < 1 0 % d e las clulas d e > 1 linajes m i e l o i d e s
Anomala citogentica r e p r e s e n t a t i v a para el diagnstico d e SMD
< 5 % d e blastos
Anemia
Recuento de plaquetas
< 5 % d e blastos
Normal o incrementado
N o blastos o < 1 %
Tabla 12. Hallazgos en sangre y e n mdula osea d e los sndromes mielodisplsicos (clasificacin d e la OMS, 2008)
30
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Hematologa
8.8. Tratamiento
n o sea el t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e p r e c u r s o r e s hematopoyticos q u e
(anemias d e n o m i n a d a s sensibles a la p i r i d o x i n a ) .
N o e x i s t e ningn t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o p a r a esta e n f e r m e d a d q u e
esta situacin.
5-azacitidina.
Q u i m i o t e r a p i a t i p o l e u c e m i a aguda mieloblstica.
O t r o s t r a t a m i e n t o s alternativos seran:
En un paciente de 75 aos, sin antecedentes de inters, con anemia (Hb: 9 g/dl) macroctica (VCM: 106 fL), reticulopenia ( 0 , 2 % ) y concentraciones sricas de vitamina
B , cido flico y hormonas tiroideas dentro de lmites normales, lo ms indicado,
entre lo siguiente, es realizar:
12
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31
Hematologa
09
ERITROCITOSIS
r
Orientacin
MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (vase
Captulo 10) de otras
poliglobulias.
pf]
Qfj
Aspectos esenciales
U n a v e r d a d e r a p o l i g l o b u l i a se c a r a c t e r i z a p o r el a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a .
La p o l i g l o b u l i a e s p u r i a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o p o r h e m o c o n c e n t r a c i n , p e r o n o es u n a v e r dadera poliglobulia.
[~3~[
La e r i t r o p o y e t i n a se e l e v a e n las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i c i t e m i a
vera.
[~4~]
La n e o p l a s i a q u e p r o d u c e p o l i g l o b u l i a c o n ms f r e c u e n c i a es el h i p e r n e f r o m a , a u n q u e tambin p u e d e p r o d u c i r a n e m i a , c o m o otros m u c h o s t u m o r e s .
9.1. Concepto
El trmino poliglobulia se refiere a u n i n c r e m e n t o d e masa e r i t r o c i t a r i a , q u e h a b i t u a l m e n t e e n clnica se p u e d e
estimar c o n gran precisin c o n el i n c r e m e n t o d e l h e m a t o c r i t o .
La p o l i g l o b u l i a se sospecha e n pacientes c o n resultado a n o r m a l m e n t e e l e v a d o en u n o d e los siguientes parmetros:
H e m a t o c r i t o ( H C T ) . Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o el H C T es > 4 8 % e n mujeres y > 5 2 % en varones.
Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o H b > 16,5 g/dl en mujeres y > 18,5
g/dl e n h o m b r e s .
Recuento de clulas rojas R B C c . Es el parmetro m e n o s usado para sugerir p o l i c i t e m i a puesto q u e , p o r e j e m p l o , en pacientes c o n talasemia minor
9.2. Clasificacin
Eritrocitosis relativas
U n descenso aislado d e l v o l u m e n plasmtico p u e d e elevar la H b , el H C T y el RBCc.
(JJ
32
Preguntas
MIR 03-04, 2 5 6
MIR 02-03, 68
MIR 99-00, 22
MIR 98-99, 121
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Hematologa ~<t,
Eritrocitosis absolutas
Eritrocitosis c o m b i n a d a s
Eritrocitosis primarias
c o m o u n v o l u m e n plasmtico r e d u c i d o . Combinacin f r e c u e n t e m e n t e
activadoras
Policitemia inaparente
del
b i n e m i a , p o l i c i t e m i a idioptica f a m i l i a r , h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i -
m e n t a d o s , la H b y el H C T p e r m a n e c e n n o r m a l e s y slo se p u e d e e v i -
d a d p o r el oxgeno, a u s e n c i a o d i s m i n u c i n d e la 3-2 D P G m u t a s a ) .
Eritrocitosis secundarias
Pueden ser congnitas o a d q u i r i d a s . En ambas situaciones el i n c r e m e n to d e la EPO srica representa u n a respuesta a la h i p o x i a g e n e r a l i z a d a :
EPOC, h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i d a d . . . En las ltimas la EPO p u e d e ser
n o r m a l d e b i d o a q u e la respuesta n o r m a l d e la EPO est i n h i b i d a p o r la
9.3. Diagnstico
Evaluacin Inicial
U n a vez d o c u m e n t a d o s u n a u m e n t o d e H b y H C T , la determinacin
shunt
resuelven espontneamente.
d r o m e d e P i c k w i c k ) , a l t i t u d , intoxicacin crnica p o r C O , i n c l u i d o
el t a b a c o (el t a b a c o p r o d u c e u n a u m e n t o d e la concentracin d e
c o n eritrocitosis.
p o r t e d e oxgeno, l o q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la formacin de
Complementar
hemograma
c o n otras pruebas
complementarias:
e r i t r o p o y e t i n a ) , o hemoglobinopatas c o n exceso de a f i n i d a d d e
h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, lo q u e ocasiona, a su vez, tambin
La d o c u m e n t a c i n d e la p o l i g l o b u l i a q u e d a r e f l e j a d a en la Figura 2 0 .
h i p o x i a tisular y a u m e n t o s e c u n d a r i o d e la e r i t r o p o y e t i n a .
Patolgicas. Por a u m e n t o napropiado d e e r i t r o p o y e t i n a :
-
Neoplasias. La ms f r e c u e n t e es el h i p e r n e f r o m a o c a r c i n o m a d e
clula renal (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 6 ) , s e g u i d o p o r el h e p a t o c a r c i n o m a
y el h e m a n g i o b l a s t o m a c e r e b e l o s o . M i o m a u t e r i n o , c a r c i n o m a
9.4. Tratamiento
Sndromes
mieloproliferativos
crnicos.
n a l , estenosis d e arteria r e n a l .
En el t r a t a m i e n t o d e las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s l o f u n d a m e n t a l
Miscelnea
-
EVALUACIN INICIA
Estudio de la masa eritrocitaria
Normal
Elevado
<92%
Pulsioximetra/
' Sat O, si < 9 2 %
'
Normal
Baja
Descartar
policitemia
vera
Orientar hacia
policitemia vera
Es necesario
repetir nueva
determinacin
Alta
A l t a
> 92 %
* Fumador
Hemoglobinas
de alta afinidad
NO
Normal
SI
Eritrocitosis
secundaria
COHb
< 5%
f ^ H
Suspendida la exposicin a CO
debe normalizarse en 2-3 meses
Figura 2 0 . Documentacin d e u n a p o l i g l o b u l i a
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33
atologa
09
ERITROCITOSIS
r
Orientacin
MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (vase
Captulo 10) de otras
poliglobulias.
Aspectos esenciales
U n a v e r d a d e r a p o l i g l o b u l i a se c a r a c t e r i z a p o r el a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a .
[Y]
La p o l i g l o b u l i a e s p u r i a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o p o r h e m o c o n c e n t r a c i n , p e r o n o es u n a v e r dadera poliglobulia.
[~3~|
La e r i t r o p o y e t i n a se e l e v a e n las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i c i t e m i a
vera.
|"4~|
La n e o p l a s i a q u e p r o d u c e p o l i g l o b u l i a c o n ms f r e c u e n c i a es el h i p e r n e f r o m a , a u n q u e tambin p u e d e p r o d u c i r a n e m i a , c o m o otros m u c h o s t u m o r e s .
9.1. Concepto
El trmino poliglobulia se refiere a u n i n c r e m e n t o d e masa e r i t r o c i t a r i a , q u e h a b i t u a l m e n t e e n clnica se p u e d e
estimar c o n gran precisin c o n el i n c r e m e n t o d e l h e m a t o c r i t o .
La p o l i g l o b u l i a se sospecha e n pacientes c o n resultado a n o r m a l m e n t e e l e v a d o en u n o d e los siguientes parmetros:
H e m a t o c r i t o ( H C T ) . Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o el H C T es > 4 8 % e n mujeres y > 5 2 % e n varones.
Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o H b > 16,5 g/dl en mujeres y > 18,5
g/dl e n h o m b r e s .
Recuento de clulas rojas R B C c . Es el parmetro menos usado para sugerir p o l i c i t e m i a puesto q u e , por e j e m p l o , en pacientes c o n talasemia minor
9.2. Clasificacin
Eritrocitosis relativas
U n descenso aislado d e l v o l u m e n plasmtico p u e d e elevar la H b , el H C T y el RBCc.
Preguntas
MIR
MIR
MIR
MIR
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03-04, 256
02-03, 68
99-00, 22
98-99, 121
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Hematologa
Eritrocitosis absolutas
Eritrocitosis c o m b i n a d a s
Eritrocitosis primarias
c o m o u n v o l u m e n plasmtico r e d u c i d o . Combinacin f r e c u e n t e m e n t e
Policitemia inaparente
activadoras del
b i n e m i a , p o l i c i t e m i a idioptica f a m i l i a r , h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i -
m e n t a d o s , la H b y el H C T p e r m a n e c e n n o r m a l e s y slo se p u e d e e v i -
d a d p o r el oxgeno, a u s e n c i a o d i s m i n u c i n d e la 3-2 D P G m u t a s a ) .
Eritrocitosis secundarias
Pueden ser congnitas o a d q u i r i d a s . En ambas situaciones el i n c r e m e n to d e la EPO srica representa u n a respuesta a la h i p o x i a g e n e r a l i z a d a :
EPOC, h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i d a d . . . En las ltimas la EPO p u e d e ser
n o r m a l d e b i d o a q u e la respuesta n o r m a l d e la EPO est i n h i b i d a p o r la
9.3. Diagnstico
Evaluacin Inicial
d r o m e d e P i c k w i c k ) , a l t i t u d , intoxicacin crnica p o r C O , i n c l u i d o
resuelven espontneamente.
el t a b a c o (el t a b a c o p r o d u c e u n a u m e n t o d e la concentracin d e
c a r b o x i h e m o g l o b i n a (MIR 9 9 - 0 0 , 2 2 ) , q u e n o es til para el transp o r t e d e oxgeno, lo q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la formacin de
h i p o x i a tisular y a u m e n t o s e c u n d a r i o d e la e r i t r o p o y e t i n a .
Complementar
h e m o g r a m a c o n otras pruebas
complementarias:
e r i t r o p o y e t i n a ) , o hemoglobinopatas c o n exceso d e a f i n i d a d de
h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, l o q u e o c a s i o n a , a su v e z , tambin
U n a v e z d o c u m e n t a d o s u n a u m e n t o d e H b y H C T , la determinacin
debera repetirse entre 6 y 1 4 meses puesto q u e algunos casos se
La d o c u m e n t a c i n d e la p o l i g l o b u l i a q u e d a r e f l e j a d a e n la Figura 2 0 .
Patolgicas. Por a u m e n t o i n a p r o p i a d o d e e r i t r o p o y e t i n a :
-
Neoplasias. La ms f r e c u e n t e es el h i p e r n e f r o m a o c a r c i n o m a de
clula renal (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 6 ) , s e g u i d o p o r el h e p a t o c a r c i n o m a
y el h e m a n g i o b l a s t o m a cerebeloso. M i o m a u t e r i n o , c a r c i n o m a
de o v a r i o , f e o c r o m o c i t o m a , c a r c i n o m a adrenal o prosttico son
9.4. Tratamiento
Sndromes
mieloproliferativos
crnicos.
En el t r a t a m i e n t o d e las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s l o f u n d a m e n t a l
Pulsioximetra/
Sat O, si < 9 2 %
A l t a
>92
*- Fumador +
NO
P O
50
Hemoglobinas
~~*~ de alta afinidad
Normal
SI
|
Orientar hacia
Descartar
P ^ ^ m i a vera
Es necesario
repetir nueva
determinacin
policitemia
vera
I
COHb
Suspendida la exposicin a CO
debe normalizarse en 2-3 meses
< 5%
> 5<X
Figura 2 0 . Documentacin d e u n a p o l i g l o b u l i a
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33
necesarias para d i s m i n u i r
la h i p e r v i s c o s i d a d srica m o t i v a d a p o r e l
1)
2)
3)
4)
5)
34
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10.
S N D R O M E S MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema importante,
fundamentalmente LMC y
PV y diagnstico diferencial
con poliglobulias secundarias
y menos TE. En webcast,
valoracin de conceptos
bsicos y prcticos sobre el
tema.
[~3~|
Se d e b e n a la m u t a c i n d e tirosina-cinasas (JAK2
e n la p o l i c i t e m i a vera,
trombocitosis esencial y m i e l o -
rjfj
5~[
fjp
[y]
El h e m o g r a m a d e la L M C m u e s t r a i n c r e m e n t o d e clulas b l a n c a s e n t o d a s sus f o r m a s , a l g u n a f o r m a i n m a d u r a
y blasto, c o n trombocitosis y a n e m i a .
fjn
[~g"]
[YQ]
|l i j
El diagnstico d e t r o m b o c i t o s i s e s e n c i a l se r e a l i z a p o r exclusin.
La m i e l o f i b r o s i s c o n m e t a p l a s i a m i e l o i d e cursa c o n f i b r o s i s d e la mdula sea, p r o v o c a n d o u n patrn m i e loptsico c o n emigracin d e las clulas hematopoyticas a hgado y b a z o .
10.1. Concepto
Se d e n o m i n a a as a aquellas panmielopatas clnales en las q u e la mutacin d e la clula g e r m i n a l
pluripotencial
10.2. Clasificacin
0
Preguntas
MIR 06-07, 112, 113
- MIR 05-06, 115
- MIR 04-05, 116
- MIR 03-04, 67
- MIR 02-03, 73, 74, 257
- MIR 99-00, 23
-MIR 98-99F, 127
MIR 97-98, 89, 93
crnico en el q u e p r e d o m i n a la serie r o j a .
Leucemia mieloide o granuloctica crnica. Sndrome mieloproliferativo crnico en el que predomina la serie blanca.
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35
Concepto
La p o l i c i t e m i a vera es una neoplasia m i e l o p r o l i f e r a t i v a crnica carac-
"no clsicos"
u otra
q u e favorezca la proliferacin d e g r a n u l o c i t o s , m e -
duros.
eosinofilos.
M a s t o c i t o s i s s i s t m i c a . P r e d o m i n a la infiltracin p o r m a s t o c i -
tos.
M u t a c i n (IAK2V617F)
Epidemiologa
en el c r o m o s o m a 9 p q u e p e r m i t e u n i n c r e m e n t o d e la proliferacin
y diferenciacin c e l u l a r hematopoytica e i n h i b e la apoptosis, c o n
A p a r e c e h a b i t u a l m e n t e en varones d e e d a d m e d i a y d e causa d e s c o n o -
Clnica
G e n d e fusin B C R - A B L 1 r e s u l t a d o d e la t ( 9 ; 2 2 ) C r P h i l a d e l p h i a . P r e s e n t e e n t r e el 9 0 - 9 5 % d e los c a s o s d e L M C . El c r o m o -
c r o m o s m i c a d a l u g a r a la u n i n d e l o n c o g n A B L d e l c r o m o -
s o m a 9 c o n el o n c o g n BCR
g e n t i c o e n t r e los c r o m o s o m a s 9 y 2 2 . D i c h a
del c r o m o s o m a 2 2 , originando
Fase policitmica
c l u l a s p r e c u r s o r a s d e la s e r i e b l a n c a , s i n o t a m b i n e n p r e -
c u r s o r e s e r i t r o i d e s y m e g a c a r i o c i t o s y hasta e n el 2 0 % d e los
c a s o s e n l i n f o c i t o s , f u n d a m e n t a l m e n t e d e la s e r i e B ( M I R 9 8 -
99F, 127).
Este c r o m o s o m a
Philadelphia
aparece no solamente
te), se c o n s e r v a el c r o m o s o m a P h i l a d e l p h i a , p e r o a p a r e c e n o t r o s
de pacientes c o n m i e l o f i b r o s i s y en ms d e u n 9 % de pacientes c o n
se ha
C o m o anomalas d e l a b o r a t o r i o , se encontrar:
a la t r o m b o p o y e t i n a .
36
I n c r e m e n t o del nmero d e hemates, disminucin del v o l u m e n c o r p u s c u l a r m e d i o (por disminucin del h i e r r o en cada hemate).
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Hematologa
Pronstico
leucemia
alcalina
leucocitaria.
RECUERDA
A d i f e r e n c i a d e la PV, la H P N y la L M C p r e s e n t a n cifras d i s m i n u i d a s d e
infrecuente.
fosfatasa a l c a l i n a l e u c o c i t a r i a .
bosis).
12
Tratamiento
(Tabla
14)
p r e d o m i n a n t e m e n t e de la serie roja.
Deteccin de JAK2V67F
lares (AK2 Exon
u otras m u t a c i o n e s f u n c i o n a l m e n t e s i m i -
12).
asociados a la PV.
-
cardiovasculares
El interfern a : es u n agente n o citotxico p r e f e r i b l e en p a c i e n tes menores d e 5 0 aos, mujeres en edad frtil y, puesto q u e
Diagnstico
El anagrelida: se u t i l i z a en el c o n t r o l del r e c u e n t o p l a q u e t a r i o
medicacin antitrombtica.
POLICITEMIA
CRITERIOS
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
VERA
MIELOFIBROSIS PRIMARIA
1. R e c u e n t o p l a q u e t a r i o m a n t e n i d o
1. Proliferacin d e m e g a c a r i o c i t o s y atipla
> 450x103/dl
Criterios m a y o r e s
d e residencia
los m e g a c a r i o c i t o s : a u m e n t a d o s e n
megacariocticos d e b e n estar a c o m p a a d o s p o r
nmero, g r a n d e s y m a d u r o s . A u m e n t o
a u m e n t o d e la c e l u l a r l d a d m e d u l a r , proliferacin
de otras series n o s i g n i f i c a t i v o
granuloctica y descenso d e la e r i t r o p o y e s i s
3. N o c u m p l e los c r i t e r i o s d e la O M S
4. Presencia d e JAK2V617Fu
el valor d e la m e d i a
marcador clonal
similar
otro
O: N o e v i d e n c i a d e t r o m b o c i t o s i s
reactiva
Criterios m e n o r e s
PV, S M D u o t r a neoplasia m i e l o i d e
3. Presencia d e JAK2V617F
O: N o e v i d e n c i a d e fibrosis reactiva
1. Mdula sea h i p e r c e l u l a r y p a n m l e l o s l s
1. L e u c o e r i t r o b l a s t o s i s
2. A u m e n t o d e la LDH srica
3. C r e c i m i e n t o d e c o l o n i a s e r i t r o i d e s e n d g e n a s
3. A n e m i a
4. E s p l e n o m e g a l i a
Combinaciones
p a r a el diagnstico
u o t r o marcador clonal
Los 2 c r i t e r i o s m a y o r e s + 1 c r i t e r i o m e n o r
Se d e b e n c u m p l i r los 4 c r i t e r i o s
palpable
Los 3 c r i t e r i o s m a y o r e s + 2 c r i t e r i o s m e n o r e s
El p r i m e r c r i t e r i o m a y o r + 2 c r i t e r i o s m e n o r e s
Tabla 13. Criterios diagnsticos d e la O M S , 2 0 0 8 , para los sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos "clsicos" (MIR 9 7 - 9 8 , 9 3 )
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37
CATEGORA
FACTORES
DE RIESGO
PV
DE RIESGO
TE
Diagnostico
( v a s e T a b l a 13)
Edad < 6 0
Bajo
Medio
y no eventos
cardiovasculares
Nada, o AAS
Flebotomas
previos
+ AAS
Factores
a dosis bajas
d e riesgo
cardiovascular
Edad > 6 0
Alto
Mielosupresin
a dosis bajas
AAS
a dosis bajas
Mielosupresin
y eventos
y flebotomas
cardiovasculares
AAS
AAS
a dosis bajas
a dosis bajas
previos
S a n g r e perifrica. D a d o q u e la e n f e r m e d a d se c a r a c t e r i z a p o r
Etiopatogenia
Figura 2 1 . M i e l o f i b r o s i s agnognica: b i o p s i a d e mdula sea
O t r o s p r o c e s o s , a p a r t e d e esta e n t i d a d , c u r s a n c o n f i b r o s i s m e d u l a r
i m p o r t a n t e . Entre los ms f r e c u e n t e s c a b e d e s t a c a r la l l a m a d a m i e -
l o f i b r o s i s a g u d a o l e u c e m i a a g u d a megacarioblstica ( L A M - M 7 ) , la
t r i c o l e u c e m i a o l e u c e m i a d e clulas p e l u d a s , sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s y l i n f o p r o l i f e r a t i v o s ( f u n d a m e n t a l m e n t e la e n f e r m e d a d d e
H o d g k i n ) , metstasis m e d u l a r e s , t u b e r c u l o s i s , Paget seo y mastocitosis.
Tratamiento
Clnica
m i a grave, andrgenos y f o l a t o , q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n m e j o r a r
t a b o l i s m o , v i s c e r o m e g a l i a s progresivas ( e s p l e n o m e g a l i a casi s i e m p r e
q u e d a albergada en el hgado, l o q u e o c a s i o n a u n a h e p a t o m e g a l i a p r o -
p r o d u c i r hipertensin p o r t a l , l o q u e o c a s i o n a , a su v e z , m a y o r e s p l e n o -
megalia e hiperesplenismo.
se ha u t i l i z a d o t a l i d o m i d a y esteroides o l e n a l i d o m i d a en pacientes
38
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Hematologa
10.6. Trombocitosis
o trombocitemia esencial
Concepto
Se trata d e u n sndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico, en el q u e p r e d o m i -
Epidemiologa
Clnica
Etiopatogenia
La l e u c e m i a m i e l o i d e crnica ( L M C ) est c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n
En el resto d e p a c i e n t e s se m a n i f i e s t a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r f e -
0 6 - 0 7 , 1 1 2 ; M I R 0 3 - 0 4 , 6 7 ) , q u e a p a r e c e hasta e n el 9 5 % d e los
casos.
u n m a r c a d o r citogentico, el c r o m o s o m a P h i l a d e l p h i a , t ( 9 ; 2 2 ) (MIR
c u e n t e d e o c l u s i n m i c r o v a s c u l a r es u n d o l o r u r e n t e e n m a n o s , pies
y dedos, d e n o m i n a d o e r i t r o m e l a l g i a ) . Puede presentarse
espleno-
Clnica
evoluciona
Diagnstico
La sintomatologa tpica:
-
Tratamiento
H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a : d e b i d o a la infiltracin p o r g r a n u l o c i t o s
en distintos estadios d e maduracin.
( T a b l a 15)
Sndrome anmico p r o g r e s i v o .
Diagnstico
Sangre perifrica:
-
ya q u e p u e d e i n c r e m e n t a r la t e n d e n c i a al sangrado). Las i n d i c a c i o -
c o n u n nmero n o e l e v a d o de r e t i c u l o c i t o s . La serie p l a q u e t a r i a
CATEGORA DE
RIESGO
EDAD>60 AOS
O HISTORIA D E
TROMBOSIS
la m i e l o p e r o x i d a s a o l a c t o f e r r i n a .
CARDIOVASCULAR
No
No
Intermedio
No
Alto
Irrelevante
FACTORES DE RIESGO
Bajo
Citogentica. A l diagnstico, el 9 5 % d e los casos d e L M C p r e s e n tan la translocacin caracterstica (9;22) q u e p u e d e ser d i a g n o s t i c a da p o r hibridacin in situ p o r f l u o r e s c e n c i a (FISH) q u e d e t e c t a n la
t(9:22), tcnicas d e PCR q u e detectan el gen d e fusin (BCR/ABL1).
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39
RECUERDA
P u e d e n e x i s t i r a l g u n o s blastos e n sangre e n l e u c e m i a s a\;udas m i e l o i d e
y l i n f o i d e , L M C y S M D c o n e x c e s o d e blastos (AREB) y l e u c e m i a milomonoctica crnica.
A u n q u e la fase
r e c i b e n el n o m b r e de sarcomas granulocticos o c l o r o m a s .
( T a b l a 16)
Tratamiento
nica i n d o l e n t e seguida p o r una fase acelerada, una fase blstica o a m bas simultneamente.
Es c u r a t i v o el t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e p r e c u r s o r e s hematopoyticos,
q u e p r e s e n t a m e j o r e s r e s u l t a d o s e n los d o s p r i m e r o s aos d e e n f e r -
m e d a d ( M I R 0 2 - 0 3 , 7 4 ) ; n o se e m p l e a e n fase c r n i c a a u n q u e s e n
fase a c e l e r a d a . El i m a t i n i b es el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e e l e c c i n ( M I R
a n e m i a progresiva y hepatoesplenomegalia.
0 4 - 0 5 , 1 1 6 ) . El m e s i l a t o d e i m a t i n i b es u n i n h i b i d o r d e la protena
Fase a c e l e r a d a : existe u n i n c r e m e n t o l l a m a t i v o d e la h e p a t o e s p l e -
respuestas
los 5 aos d e t e r a p i a c o n t i n u a d a , c o n u n a s u p e r v i v e n c i a g l o b a l d e l
8 9 % ) . El m e c a n i s m o d e r e s i s t e n c i a al i m a t i n i b s u e l e ser la m u t a c i n
e n la c i n a s a . En estos casos se u t i l i z a n i n h i b i d o r e s ms p o t e n t e s
c o m o nilotinib y dasatinib.
1) Leucocitosis: 12-1.000x109/1
2) Ausencia d e displasia
Factores pronsticos
3) Blastos < 2 %
SP
4) Basofilia p r e s e n t e
5) Eosinofilia p r o b a b l e
6) M o n o c i t o s < 3 %
7) Plaquetas: n o r m a l e s o a u m e n t a d a s
1) C e l u l a r i d a d I n c r e m e n t a d a c o n proliferacin
granuloctica
FASE
2) Eosinofilia
CRNICA
nmero y talla
5) Los m e g a c a r i o c i t o s s o n ms p e q u e o s d e l o n o r m a l
y t i e n e n ncleo h i p o l o b u l a d o .
6) Un 4 0 % d e los p a c i e n t e s p u e d e n m o s t r a r
proliferacin megacarioctlca
m e g a l i a gigante, alto p o r c e n t a j e de blastos en mdula y sangre, t r o m bocitosis grave y aparicin d e nuevas alteraciones citogenticas.
En la T a b l a 1 7 se recoge u n resumen c o n los aspectos ms relevantes
de los sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos.
por tratamiento
3) T r o m b o c i t o p e n i a p e r s i s t e n t e ( < 100x109/1) n o r e l a c i o n a d a
c o n el t r a t a m i e n t o
4) Evolucin citogentica despus d e l c a r i o t i p o inicial
al diagnstico
5) 2 0 % o ms basfilos e n la sangre perifrica
6) 1 0 - 1 9 % d e m i e l o b l a s t o s e n la sangre o M O
FASE
BLSTICA
1) Blastos > 2 0 % e n SP o M O
2) C u a n d o h a y u n a proliferacin blstica e x t r a m e d u l a r , e n
u n 7 0 % es d e linaje m i e l o i d e m i e n t r a s q u e e n u n 2 0 - 3 0 %
el linaje es l i n f o i d e
HEMATES
MF
TE
TT
Noi
t t t
LEUCOCITOS
t o
PLAQUETAS
to
FOSFATASA ALCALINA
LMC
t t t
t o
to
N
tt
toN
FIBROSIS MO
+++
ESPLENOMEGALIA
+++
+++
C R O M O S O M A PH
M U T A C I N JAK2
LEUCOCITARIA
40
PV
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Hematologa
Mujer de 58 aos, previamente bien, que acude al mdico por cefalea y mareos.
Antecedentes personales y familiares sin inters. Exploracin fsica: rubicundez facial, resto rigurosamente normal. Analtica: Hto 6 2 % , leucocitos 13.000/microl. con
frmula normal; plaquetas 325.000/microl.; saturacin arterial de oxgeno 9 5 % ;
fosfatasa alcalina granuloctica 150 (sobre una puntuacin mxima de 200; valor
de referencia: 30 a 80); B srico 593 pg/ml (valores de referencia: 170 a 920 pg/
mi); eritropoyetina srica y urinaria, dentro de la normalidad. Rx trax, T C craneal
y ecografa abdominal: dentro de la normalidad. Masa eritrocitaria: 35 ml/kg. Qu
diagnstico, de los siguientes, le parece ms probable?
l2
1) Eritrocitosis espuria.
2) Vrtigo de Mnire.
3) Poliglobulia secundaria a hemangioma cerebeloso.
4) Policitemia vera.
5)
1)
2)
3)
4)
5)
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41
11.
LEUCEMIA LINFTICA CRNICA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema muy importante y
rentable que incluye la
tricoleucemia, en especial
hemograma y clnica. En
webcast, existe una amplia
y sencilla introduccin
conceptual de los sndromes
linfoproliferativos y esquemas
de aplicacin prctica.
pj~]
|"2~]
a
cu
y C D 2 1 positivos (marca-
d o r e s clula B).
La disregulacin i n m u n i t a r i a c o n l l e v a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l y fenmenos a u t o i n m u n i t a r i o s ( a n e m i a
hemoltica p o r a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s ) .
El c u r s o d e la e n f e r m e d a d es la p r i m e r a fase asintomtica c o n l i n f o c i t o s i s sangunea. P o s t e r i o r m e n t e a p a r e c e n adenopatas, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , a n e m i a y t r o m b o p e n i a , p o r o c u p a c i n m e d u l a r .
Q^J
N o p r e c i s a t r a t a m i e n t o e n e s t a d i o asintomtico. Si p r o g r e s a o p r e s e n t a sntomas f l u d a r a b i n a o c l a d r i b i n a
["7"]
nn
11.1. Concepto
Es u n a neoplasia m o n o c l o n a l (MIR 98-99F, 125) d e l i n f o c i t o s , h a b i t u a l m e n t e B, f u n c i o n a l m e n t e i n c o m p e t e n t e s ,
c o n la v i d a m e d i a alargada q u e se v a n a c u m u l a n d o p r o g r e s i v a m e n t e . Su etiologa es d e s c o n o c i d a . En ms del
9 5 % d e los casos los l i n f o c i t o s de la l e u c e m i a linftica crnica t i e n e n i n m u n o f e n o t i p o B, el i n m u n o f e n o t i p o T
es p o c o f r e c u e n t e ( 2 - 3 % ) p o r lo q u e , en general, al hablar d e l e u c e m i a linftica crnica (LLC) se refiere a u n a
neoplasia B. Presentan una m e n o r concentracin d e i n m u n o g l o b u l i n a s d e s u p e r f i c i e de l o n o r m a l y casi n u n c a
secretan i n m u n o g l o b u l i n a a la sangre. Por l o q u e , a pesar d e q u e el p a c i e n t e presenta una gran c a n t i d a d d e
l i n f o c i t o s B, clnicamente se c a r a c t e r i z a por i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l .
11.2. Epidemiologa
C o n s t i t u y e a p r o x i m a d a m e n t e el 2 5 % d e todas las l e u c e m i a s , es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e l e u c e m i a crnica
en los pases o c c i d e n t a l e s y la f o r m a ms f r e c u e n t e d e l e u c e m i a en a n c i a n o s . H a b i t u a l m e n t e se m a n i f i e s t a en
personas c o n u n a m e d i a n a d e e d a d al diagnstico d e 5 5 aos, es ms f r e c u e n t e en h o m b r e s q u e en m u j e r e s
(1,7:1).
LTJ
Preguntas
42
11.3. Clnica
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Hematologa
Inmunofenotipo
prdida de peso, sudoracin nocturna), hepatoesplenomegalia e infiltracin de rganos, fundamentalmente adenopatas (MIR 02-03, 67).
humoral.
l i n f o m a del M a n t o ) .
inmunohemolticas o
t r o m b o p e n i a s a u t o i n m u n i t a r i a s , d a d o q u e la l e u c e m i a linftica crnica
C D 2 3 : m a r c a d o r d e activacin.
es u n t r a s t o r n o en el q u e aparecen c o n f r e c u e n c i a fenmenos i n m u n o -
Ocasionalmente
se p u e d e e n c o n t r a r anemias
C D 3 8 : se r e l a c i o n a c o n la a u s e n c i a d e m u t a c i n e n la regin
v a r i a b l e d e la c a d e n a p e s a d a d e Ig (Ig V H ) e i n d i c a m a l prons-
tico.
la i n c a p a z d e secretar i n m u n o g l o b u l i n a s al plasma.
A diferencia de la leucemia m i e l o i d e crnica, d o n d e la fase de transformacin es la regla, la transformacin en la leucemia linftica crnica es
Citogentica
frecuentes s o n :
f r e c u e n t e ( 5 5 % ) . Indica b u e n pronstico.
RECUERDA
A u n q u e e n o t r o s p r o c e s o s l e u c m i c o s crnicos p u e d e n e x i s t i r b l a s t o s
e n sangre ( L M C
p o l i q u i m i o t e r a p i a estndar.
y l e u c e m i a m i e l o m o n o c t i c a crnica), la LLC J A M S
t i e n e blastos e n s a n g r e ( l i n f o c i t o s m a d u r o s ) .
11.4. Diagnstico
Se presenta c o m o u n a leucocitosis c o n l i n f o c i t o s i s absoluta d e p e q u e o tamao y morfologa n o r m a l .
la evolucin natural d e la e n f e r m e d a d .
n i c a es la presencia d e las d e n o m i n a d a s m a n c h a s d e G u m p r e c h t .
Clasificacin de Rai
Criterios diagnsticos
Estadio IV: l i n f o c i t o s i s ms t r o m b o p e n i a i n f e r i o r a 1 0 0 . 0 0 0 / m m .
3
Rai 0 i n d i c a bajo riesgo, Rai I y II, riesgo i n t e r m e d i o y Rai III y IV, alto
f o c i t o s B d e la LLC).
riesgo.
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43
% * g
CARACTERISTICAS
SISTEMA
CLINICAS
a d m i n i s t r a r p o r va o r a l . Puede asociarse a c o r t i c o i d e s si d e s a r r o -
MEDIANA
DE SUPERVIVENCIA
EN A O S
autoinmunitaria.
Regmenes d e p o l i q u i m i o t e r a p i a : el rgimen d e eleccin en p a -
Clasificacin d e RAI
0 (bajo riesgo)
1 y II (riesgo
intermedio)
III y IV (alto riesgo)
Linfocitosis e n sangre
> 10
Llnfadenopatas
Esplenomegalia
+/- H e p a t o m e g a l i a
Anemia
de p 5 3 n o responden b i e n a la f l u d a r a b i n a o FC ( f l u d a r a b i n a , c i c l o f o s -
Trombocitopenia
0,75-4
Estadificacin d e B I N E T
M e n o s d e 3 reas
d e adenopatas
12
No anemia
p r o t o c o l o s e x p e r i m e n t a l e s y p r o p o n e r u n trasplante alognico s i e m p r e
q u e sea p o s i b l e .
No trombocitopenia
Ms d e 3 reas ganglionares
No anemia
No trombocitopenia
H e m o g l o b i n a < 10 g/dl
C
Plaquetas menores
2-4
d e 100.000
Tabla 18. Clasificacin d e Ral y estadificacin d e Binet
Estadificacin de Binet
11.7. Tricoleucemia,
leucemia de clulas peludas
o reticuloendoteliosis leucmica
Es u n a f o r m a e s p e c i a l d e l e u c e m i a , h a b i t u a l m e n t e B, q u e presenta
m u c h a s caractersticas e s p e c i a l e s .
D e s d e el p u n t o d e v i s t a m o r f o -
reas l i n f o i d e s afectadas.
f o r m a d e p e l o s , q u e d a n n o m b r e a la e n t i d a d (clula p e l u d a o t r i c o -
leucocito).
citoplsmicas en
reas l i n f o i d e s afectadas.
Estadio C : l e u c e m i a c o n a n e m i a y/o t r o m b o p e n i a .
D e s d e el p u n t o d e vista citoqumico e inmunolgico, las clulas p r e sentan c o m o caracterstica la tincin para fosfatasa a c i d a
resistente
al t a r t r a t o y m a r c a d o r C D 2 5 . D e s d e el p u n t o d e vista clnico, se
v i d a m e d i a s u p e r i o r a 1 0 aos, el B d e u n o s 7 aos y el C d e u n o s
trata d e personas d e e d a d m e d i a q u e c u r s a n c o n p a n c i t o p e n i a (a d i -
2 aos.
f e r e n c i a d e la mayora d e las l e u c e m i a s , q u e c u r s a n c o n i n c r e m e n t o
d e clulas sanguneas), y e s p l e n o m e g a l i a
p r o g r e s i v a hasta hacerse
11.6. Tratamiento
RECUERDA
La t r i c o l e u c e m i a y el m i e l o m a mltiple n o p r e s e n t a n adenopatas, a
d i f e r e n c i a d e la LLC y EH (tpico en su presentacin).
este m o t i v o , es i m p r e s c i n d i b l e la realizacin d e b i o p s i a .
E v i d e n c i a d e e n f e r m e d a d m e d u l a r progresiva.
L i n f o c i t o s i s p r o g r e s i v a c o n a u m e n t o d e ms d e l 5 0 % e n d o s m e ses o d u p l i c a c i n d e l n m e r o d e l i n f o c i t o s e n m e n o s d e seis
meses.
RECUERDA
A n t e e s p l e n o m e g a l i a s m a s i v a s c o n f i b r o s i s m e d u l a r , r e c u e r d a la metap l a s i a agnognica y t r i c o l e u c e m i a ; la p r i m e r a c o n r e a c c i n l e u c o e r i t r o blstica, la s e g u n d a c o n p a n c i t o p e n i a .
lidad son:
sa f r e c u e n t e , aparece la neumona p o r
Legionella.
rpicos en m o n o t e r a p i a se u t i l i z a n en la a c t u a l i d a d en p a c i e n -
44
c l o r a m b u c i l o p o r su b a j o p r e c i o , baja t o x i c i d a d y q u e se p u e d e
entre la t r i c o l e u c e m i a y la l e u c e m i a prolinfoctica.
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Hematologa
LEUCEMIA
TRICOLEUCEMIA
Pocas adenopatas
Similitudes
C D 2 5 + , FATR+
Asocia PAN
y
Legionella
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o clsico ha s i d o la esplenectoma, y a q u e la m a y o r p a r t e
E s p l e n o m e g a l i a masiva
Pancitopenia
Diferencias
PROLINFOCTICA
d e la masa t u m o r a l se e n c u e n t r a e n el b a z o . C o m o t r a t a m i e n t o s f a r m a Hiperleucocitosis
colgicos, se h a n u t i l i z a d o interfern a y la p e n t o s t a t i n a o d e s o x i c o -
M a l pronstico
Pocas m a n c h a s d e G u m p r e c h t
f o r m i c i n a , q u e i n d u c e n r e m i s i o n e s c o m p l e t a s (la p e n t o s t a t i n a c o n ms
f r e c u e n c i a q u e el interfern) y m e j o r a n , c l a d r i b i n a ( 2 - c l o r o d e s o x i a d e n o s i n a ) , frmaco d e p r i m e r a e l e c c i n a c t u a l m e n t e (MIR 01 -02, 1 2 1 ) ,
c o n ms d e l 9 5 % d e r e m i s i o n e s c o m p l e t a s .
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 3 ; RC: 3
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45
a t o logia
12.
LEUCEMIAS AGUDAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
L.
[~~]
f~2~[
[~3~l
J~J
En e l h e m o g r a m a se o b s e r v a la p r e s e n c i a d e c i t o p e n i a s d e clulas m a d u r a s ( a n e m i a , n e u t r o p e n i a , t r o m b o penia).
C U I D A D O ! Los r e c u e n t o s d e l e u c o c i t o s p u e d e n ser v a r i a b l e s , d e s d e l e u c o c i t o s i s a l e u c o p e n i a ( 1 0 % l e u c e mias aleucmicas).
[~7~|
["g"|
La c l n i c a v i e n e d a d a p o r las c i t o p e n i a s ( a n e m i a , i n f e c c i o n e s , h e m o r r a g i a s ) y p o r la infiltracin t i s u l a r d e l o s
blastos ( o r g a n o m e g a l i a s , disfuncin orgnica).
["9"]
[7Q]
JJj
O t r o s f a c t o r e s pronsticos s o n e d a d , citogentica, m a s a t u m o r a l y f o r m a s s e c u n d a r i a s .
N o se p u e d e o l v i d a r la l e u c e m i a promieloctica M 3 , t ( 1 5 , 1 7 ) g e n PML/RAR y su t r a t a m i e n t o c o n cido transret i n o i c o (ATRA), m e j o r q u e el t r a s p l a n t e ( l e u c e m i a d e b u e n pronstico). Es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r su asociacin
con CID.
FJJJ
Son e n f e r m e d a d e s clnales m a l i g n a s d e las clulas hematopoyticas d e la mdula sea c a r a c t e r i z a d a s p o r la p r e sencia d e blastos, q u e sustituyen p r o g r e s i v a m e n t e el t e j i d o hematopoytico n o r m a l , p o r lo q u e o c a s i o n a n u n descenso p r o g r e s i v o d e las clulas n o r m a l e s d e las tres series hematopoyticas (serie r o j a , l e u c o c i t a r i a y p l a q u e t a r i a ) .
Esta panmielopata se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin d e u n a alteracin c l o n a l d e los p r o g e n i t o r e s hemopoyticos
q u e les c o n f i e r e , p o r u n l a d o , v e n t a j a p r o l i f e r a t i v a o d e s u p e r v i v e n c i a p o r d i s t i n t o s m e c a n i s m o s y, p o r o t r o l a d o ,
i n c a p a c i d a d para la diferenciacin hemopoytica n o r m a l , c o n la c o n s i g u i e n t e p e r s i s t e n c i a d e estadios i n m a d u ros en f o r m a d e blastos.
UJ
Preguntas
46
12.1. Etiologa
Radiacin i o n i z a n t e : t r a t a m i e n t o s p r e v i o s c o n
radioterapia.
Factores genticos: g e m e l o s u n i v i t e l i n o s ( 2 0 % d e p o s i b i l i d a d en o t r o g e m e l o ) .
-
I n e s t a b i l i d a d cromosmica: a n e m i a d e F a n c o n i , ataxia-telangiectasia,
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neurofibromatosis.
Hematologa
c o n diferenciacin monoctica.
Sustancias qumicas: b e n c e n o , c l o r a n f e n i c o l .
M6: eritroleucemia.
M 7 : l e u c e m i a a g u d a megacarioblstica .
dores d e t o p o i s o m e r a s a (antraciclinas).
Evolucin c l o n a l d e enfermedades hematolgicas previas
como
variantes M 2 y M 3 , y m e n o s en la M 1 .
M A R C A D O R E S D E L I N E A ( D I A G N S T I C O I N I C I A L D E L I N E A EN L E U C E M I A S )
MPO (mieloperoxidasa)
Lnea m i e l o i d e
C D 3 citoplasmtico
Lnea l i n f o i d e T
CD19, CD22
Lnea l i n f o i d e B
citoplasmtico
12.2. Incidencia
TdT+
LAL B y LAL T
CD34+
LAL B y LAL T / L A M
ms f r e c u e n t e en la poblacin peditrica, c o n u n p i c o de i n c i d e n c i a
entre los 2 y 3 aos. La l e u c e m i a aguda mieloblstica, sin e m b a r g o , es
una e n f e r m e d a d d e adultos, c o n u n a e d a d m e d i a al diagnstico a l r e d e -
Clulas l i n f o i d e s T / L I n f o m a s T o c a s i o n a l m e n t e
p i e r d e n la expresin d e a l g u n o d e ellos
C D 2 , 3, 5, 7
d o r de 6 0 aos, y c u y a f r e c u e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d . D e n t r o d e las
l e u c e m i a s linfoblsticas, ms del 8 0 - 8 5 % son de estirpe B.
y l e u c e m i a s secundarias ( t r a t a m i e n t o q u i m i o -
crnica y l i n f o m a d e l m a n t o
CD4
T cooperador
CD8
Tsupresor
MARCADORES LINFOIDES B/LINFOPROLIFERATIVOS
CD19,20,22
CD20 i m p l i c a l l n f o c i t o B m a d u r o
CD23
L e u c e m i a linftica crnica
CD103/CD11C/CD25
Tricoleucemia
Sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s B; hay q u e r e c o r d a r q u e
FMC-7; C D 7 9 b
son n e g a t i v o s en LLC-B
CD10
LAL-B c o m n o C A L L A + y l i n f o m a f o l i c u l a r
L i n f o m a d e H o d g k i n (tambin C D 1 5 + ) y l i n f o m a
CD30
anaplsico A l k +
M A R C A D O R E S NATURAL
CD16/CD56/CD57
La p r e s e n c i a d e m i e l o p e r o x i d a s a p o s i t i v a o bastones d e A u e r en
las clulas son diagnsticos d e estirpe m i e l o i d e , a u n q u e n o todas las
l e u c e m i a s agudas mieloblsticas tengan esta caracterstica.
Ki/XER/CITOTXICOS
Clulas n o r m a l e s y p r o c e s o s l i n f o p r o l i f e r a t i v o s NK/
citotxicos
MARCADORES
MIELOIDES
CD117+
M a r c a d o r i n m a d u r o . L A M MO, M I , M 2 , M 3
CD13,CD33
CD15
M a r c a d o r m i e l o i d e granulomonoctico m a d u r o L A M
M2, M4, M5
CD11b,CD14
M a r c a d o r monoctico m a d u r o L A M M 4 , M 5
Glicoforina
CD41,42a,61
M a r c a d o r megacarioctco L A M M 7
MARCADORES DE CLULA PLASMTICA
mieloblsticas
CD38+, CD138+
M i e l o m a mltiple y l i n f o m a l i n f o p l a s m o c l t o i d e
M 0 : l e u c e m i a a g u d a mieloblstica mnimamente d i f e r e n c i a d a .
M 3 : l e u c e m i a aguda promieloctica.
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Las ms i m p o r t a n t e s :
>
>
>
RARA)
-
Otras:
>
LAMcont(9;11)
>
L A M c o n t(6;9)
>
L A M c o n inv(3) o t(3;3)
>
L A M megacarioblstica c o n t(1;22)
linfoblsticas
L 1 : l e u c e m i a a g u d a d e blastos pequeos.
plsicos (SMD)
o m i x t o s mieloproliferativos/mielodisplsicos
(SMP/
S M D ) , o b i e n sin antecedentes.
L A M y S M D o S M P / S M D secundarios a tratamiento. I n c l u y e c u a l q u i e r
neoplasia m i e l o i d e secundaria a t r a t a m i e n t o quimioterpico o radioterpico.
L A M no incluida en otras categoras. I n c l u y e las variantes descritas en
la clasificacin FAB q u e n o entran en otras categoras:
L A M mnimamente d i f e r e n c i a d a .
L A M sin maduracin.
L A M c o n maduracin.
L A M mielomonoctica.
L A M monoblstica y l e u c e m i a monoltica.
Leucemia aguda eritroide.
L e u c e m i a aguda megacarioblstica.
L e u c e m i a a g u d a basoflica.
Panmielosis aguda c o n m i e l o f i b r o s i s .
S a r c o m a granuloctico
SUBTIPO LA
B.
AUER
MPO
ESTERASAS
PAS
CITOMETRA
ALT. C I T O G E N T I C A S
CARACTERSTICAS
DE FLUJO
MS FRECUENTES
CLNICAS
MO
LAM mnimamente
CD34++CD117++CD13+CD33+
3-5%
diferenciada
M1
LAM con escasa
maduracin
M2
LAM con maduracin
M3
<
L A M promieloctica
1520%
2530%
1015%
M4
20-
L A M mielomonoctica
30%
M5
LAM monoblstica
M6
Eritroleucemia
M7
L A M megacarioblstica
2-9%
++
++
CD34+/-, C D 1 1 7 + , C D 1 3 + , C D 3 3 + ,
t(8;21)
CD15+
AML1/ETO
+++
+++
CD34-, HLA-DR-, C D 1 1 7 + , C D 1 3 + ,
CD34++CD117++CD13+CD33+
CD33++
t(15;17) PML/RAR
+++
+++
Reordenamlento
CD11b+
MLL(11q23)
Glicoforina+
Cariotipo complejo
CD41+, CD42a+,CD61 +
t(1;22)
CD11b+
3-5%
+++
3-5%
++
lnv(16), t(16;16)
CID
Infiltracin piel, encas
ySNC
Infiltracin p i e l , encas
ySNC
CID
L1
LAL
Blastos p e q u e o s
L2
Blastos g r a n d e s
L3
Burkitt
75%
+++
t(9;22)BCR/ABL
20%
+++
t(9;22)BCR/ABL
LAL m a d u r a
t(8;14)
hepatoesplenomegalla
Infiltracin SNC
ytesticular
Masa mediastnica
5%
48
Adenopatas,
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(LAL-T)
Hematologa
e i m a g e n histolgica e n c i e l o estrellado).
tivos).
sor B p r e c o z . Se caracteriza p o r la p o s i t i v i d a d d e m a r c a d o r e s i n -
m a d u r o s ( T d T + y C D 3 4 + ) y n e g a t i v i d a d de m a r c a d o r e s m a d u r o s
(CD20-) p o s i t i v a . Es C D 1 0 negativa.
-
L A L B 3 . L e u c e m i a aguda linfoblstica pre-B. Sus clulas present a n , p o r su estadio a l g o m a y o r d e maduracin, cadenas pesadas
de las i n m u n o g l o b u l i n a s intracitoplasmticas, q u e son negativas
en los estadios anteriores.
ciones q u e p r o v o c a n activacin d e p r o t o o n c o g e n es ( M I R 0 3 - 0 4 , 7 1 ) .
Leucemia a g u d a mieloblstica
c o n la v a r i e d a d morfolgica L3.
o pre-T,
O t r o t i p o d e alteraciones genticas presentes en las L A M q u e han c o b r a -
LALT3 o c o r t i c a l y LALT4 o m a d u r a .
en a d u l t o s , y la m e n o s f r e c u e n t e la L3.
Respecto a las caractersticas otolgicas h a y q u e recordar q u e los blastos m i e l o i d e s en general se c a r a c t e r i z a n p o r tener granulacin y bastones de A u e r e n las variedades M 1 , M 2 , M 3 y M 4 . Los blastos l i n f o i d e s ,
C D 2 2 cito*
C D 7 9 a cito*
CD19
CD45
TdT
CD34
CD10
CD20
B I ; pro-B
B2; c o m n
++
B 3 ; pre-B
B4; B m a d u r a ; Burkitt
C|i
sg
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49
Datos de laboratorio
Las t r a n s l o c a c i o n e s ms significativas s o n :
N o r m a l m e n t e se o b j e t i v a n c i t o p e n i a s (anemia, t r o m b o p e n i a , n e u t r o p e -
t(9;22) o c r o m o s o m a P h i l a d e l p h i a , q u e p r o d u c e la protena d e f u -
bajo o n o r m a l .
pueden
t ( 8 ; 1 4 ) , r e o r d e n a m i e n t o C-MYC.
Es diagnstica de la
RECUERDA
M i e n t r a s q u e e n l e u c e m i a s crnicas s i e m p r e hay l e u c o c i t o s i s , e n las
l e u c e m i a s a g u d a s , el nmero d e l e u c o c i t o s es v a r i a b l e .
variedad
L A L B 4 o t i p o Burkitt o L3.
El diagnstico se basa en la puncin m e d u l a r , o b j e t i v a n d o infiltracin
por blastos superior al 2 0 % d e la c e l u l a r i d a d m e d u l a r .
El fracaso d e la h e m o p o y e s i s p r o d u c e c i t o p e n i a s perifricas, lo q u e
c o n l l e v a sndrome anmico, n e u t r o p e n i a progresiva c o n i n f e c c i o n e s
de repeticin y t r o m b o p e n i a c o n hemorragias.
Pronstico
c o n l l e v a u n i m p o r t a n t e riesgo d e h e m o r r a g i a c e r e b r a l . La C I D r e s p o n -
c o m p l e t a d e la e n f e r m e d a d .
sea n o r m a l ( i n f e r i o r al 5 % ) y recuperacin d e la h e m o p o y e s i s n o r -
te i m p o r t a n t e en la v a r i e d a d L A M - M 3 y las l e u c e m i a s linfoblsticas,
tener i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a y c o n l l e v a d e c i s i o n e s en c u a n t o a u n a
intensificacin del t r a t a m i e n t o .
Pronstico desfavorable: lnv(3) o t(3;3), t(6;9), t(v;11) o r e o r d e n a m i e n t o del gen M L L diferente a la t ( 9 ; 1 1 ) , alteraciones d e displasia
(-5, 5q-, -7, 1 7p-), y sobre t o d o el c a r i o t i p o c o m p l e j o .
50
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0
Hematologa
En c u a n t o a las LAL, d e a c u e r d o c o n los factores pronsticos se estable-
Tratamiento d e la leucemia
|"n j g | o b l S t C a
dCjlldd
Leucocitosis > 3 0 . 0 0 0 / m m
A l t . genticas: t ( 9 ; 2 2 ) ,
I n d u c c i n c o n a n t r a c i c l i n a y Ara-C. N o se precisa
neuroprofilaxis,
excepto en variantes M 4 y M 5 .
Edad e n a d u l t o s m a y o r d e 3 0 aos.
hipoploida, t(4;11)
Intensificacin:
u otras c o n r e o r d e n a -
complejo.
Respuesta lenta en el da + 1 4 y al f i n a l d e la i n d u c c i n .
E n f e r m e d a d r e s i d u a l p o s i t i v a tras el t r a t a m i e n t o .
La respuesta al t r a t a m i e n t o es la v a r i a b l e p r o n o s t i c a ms i m p o r t a n t e .
En la L A M - M 3 , el t r a t a m i e n t o
FAVORABLE
FACTOR
Edad
DESFAVORABLE
se basa e n la c o m b i n a c i n d e c i d o
(ATRA) y q u i m i o t e r a p i a
114; MIR
A d u l t o s 15-30 aos
A d u l t o s > 30 aos
< 25-30.000/mm
Infiltracin S N C
No
01-02,
110; MIR
04-05,
119), c o n una
> 3 0 . 0 0 0 / m m LAL-B
d e e n f e r m e d a d m n i m a r e s i d u a l c o n PCR d e PML/RAR y, si h a y p e r s i s -
> 1 0 0 . 0 0 0 / m m LAL-T
t e n c i a o r e c i d i v a , se p u e d e e m p l e a r trixido d e arsnico o t r a s p l a n t e
autlogo d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos.
0 0 - 0 1 , 1 0 6 ; MIR
( M I R 9 7 - 9 8 , 9 4 ; M I R 00-01 F,
Leucocitos
Hlpodiploida, t(9;22),
Hiperdiplolda > 5 0
Citogentica
transretinoico
cariotipo complejo,
t(12;21)del 9p
t ( 4 ; 1 1 ) , M L L , t ( 1 ; 1 9 ) , -7/+8
R e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o
e n el da +14
N e g a t i v a despus
d e la induccin y
o en cualquier p u n t o
consolidacin
posterior
induccin
Enfermedad residual
mnima
Clulas t u m o r a l e s :
GRANULOCITOS
LINFOCITOS
con-
Clulas t u m o r a l e s ::
-Tpica de ancianos
- Asintomtica (a veces da clnica d e ID humoral)
- Relacin con a u t o i n m u n i d a d (sndrome de Evans:
Ac. calientes q u e destruyen hemates y plaquetas)
de i n -
p r e d n i s o n a , L-asparaginasa y a n t r a c i c l i n a s .
L|_C
I n d u c c i n . Se i n i c i a c o n lo q u e se d e n o m i n a q u i m i o t e r a p i a
d u c c i n a la remisin, c o n s i s t e n t e e n la asociacin d e v i n c r i s t i n a ,
Leucemias crnicas
Leucocitosis a expensas
de clulas maduras (tambin en MO)
Leucemias agudas
LLA
Clulas t u m o r a l e s :
LINFOBLASTOS
Clulas t u m o r a l e s :
MIELOBLASTOS
LMA
* Hay que recordar que las leucemias agudas pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos normal o baja
Figura 2 4 . L e u c e m i a s a g u d a s y crnicas
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51
t e n i m i e n t o , q u e consiste en la asociacin d e 6 - m e r c a p t o p u r i n a y
En los c a s o s d e a l t o r i e s g o [ e s p e c i a l m e n t e e n la L A L c r o m o s o m a
P h i l a d e l p h i a o t ( 9 ; 2 2 ) p o s i t i v a ] e n los q u e se p u e d a r e a l i z a r , est
cos.
Mujer de 15 aos que consulta por astenia y fiebre. En la exploracin presenta palidez de piel y mucosas, hematomas generalizados y hepatoesplenomegalia moderada.
En sangre perifrica se observa leucocitosis con 1 0 % de blastos y en mdula sea
4 0 % de blastos, 7 % de ellos mieloperoxidasa positivos. La identificacin de los antgenos proteicos con anticuerpos monoclonales demuestra que los blastos son CD34,
C D 3 3 y C D 1 3 positivos, C D 1 5 negativos. El diagnstico ser leucemia:
1)
2)
3)
4)
5)
Un joven de 18 aos ingresa por dificultad respiratoria secundaria a derrame pleural masivo. La radiografa de trax pone de manifiesto una masa en el mediastino
anterior. La citologa del lquido pleural muestra linfocitos pequeos con ncleos
lobulados y coexpresin de C D 4 Y C D 8 . Cul es el diagnstico ms probable?
1) Tumor germinal (seminoma) mediastnico con afectacin pleural.
2) Timoma maligno.
3) Tuberculosis pleural con afectacin ganglionar secundaria.
4) Linfoma linfoblstico.
5)
52
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Hematologa
3 *
13.
LINFOMA DE HODGKIN
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema donde lo ms rentable
es la anatoma patolgica.
En webcast existe un
apoyo conceptual para
entender mejor el sistema de
estadificacin de los linfomas.
pj~j
(~2~]
Presentan m a r c a d o r e s C D 1 5 y C D 3 0 o K - 1 .
["3")
fJTJ
Qfj
El diagnstico d e l l i n f o m a se d e f i n e p o r B I O P S I A g a n g l i o n a r para v e r la a r q u i t e c t u r a y d e f i n i r t i p o .
["5]
["7")
r"|
rjTJ
[7Q~|
para la
CO
Preguntas
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53
H o d g k i n , q u e es la v a r i a n t e m o n o n u c l e a r de la a n t e r i o r y la clula
(MIR 0 0 - 0 1 , 2 3 0 ) .
formas clsicas.
se e n c u e n t r a u n f o n d o i n f l a m a t o r i o n o neoplsico c o m p u e s t o p o r l i n -
m i e n t o lento y f r e c u e n t e m e n t e tiene r e c i d i v a l o c a l .
neutrfilos y eosinfilos.
Linfoma d e Hodgkin clsico
En la f o r m a clsica se reconocen cuatro variantes histolgicas (Figura 2 6 ) :
1) Predominio linfoctico. Entre el 5 % y el 1 5 % d e los casos. Es el d e
m e j o r pronstico y g e n e r a l m e n t e afecta a personas d e e d a d m e d i a . H i s tolgicamente se caracteriza p o r clulas t u m o r a l e s d e Reed-Sternberg
y d e H o d g k i n salpicadas sobre un f o n d o c o m p u e s t o por l i n f o c i t o s p e queos reactivos. N o se suele acompaar de sntomas B y se presenta
en estadios l o c a l i z a d o s .
2) Esclerosis nodular. C o n s t i t u y e la v a r i e d a d histolgica ms f r e c u e n t e
(del 4 0 al 7 5 % d e los casos) (MIR 09-10, 2 3 1 ) , y es la segunda en m e j o r
pronstico tras la d e p r e d o m i n i o linfoctico. Se caracteriza p o r la p r e sencia d e bandas d e fibrosis r o d e a n d o n o d u l o s t u m o r a l e s . Son tpicas
de esta v a r i e d a d histolgica las clulas lacunares. Es p r o p i o d e mujeres
jvenes, c o n f r e c u e n c i a afecta al m e d i a s t i n o y se acompaa d e p r u r i t o
(MIR 0 6 - 0 7 , 1 0 8 ; M I R 00-01 F, 21 7).
3) C e l u l a r i d a d mixta. Entre el 2 0 % y el 4 0 % d e los casos. C o m o su
n o m b r e i n d i c a , existen p r o p o r c i o n e s similares d e clulas reactivas i n flamatorias (neutrfilos, eosinfilos, etc.) y clulas neoplsicas d e ReedSternberg o de H o d g k i n (MIR 02-03, 1 4 5 ) . Es d e pronstico i n t e r m e d i o .
Figura 25. Clula d e Reed-Sternberg (arriba) y clula lacunar (abajo)
E. H. Esclerosis nodular
Nodulos linfticos con bandas
de colgeno
Clula de
' Reed-Sternberg
A p a r e c e sobre t o d o en personas de e d a d m e d i a , f r e c u e n t e m e n t e c o n
sntomas sistmicos y c o n e n f e r m e d a d e x t e n d i d a .
j j E. H. Predominio linfoctico
Clula lacunar
me
. , E. H. Celularidad mixta
1
Ms histiocitos,eosinfilos,
clulas de Reed-Sternberg
1 y menos linfocitos
l'.'J
54
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E. H. Deplecin linfoctica
Disminucin de todos los
elementos celulares
Hematologa
13.2. Diseminacin
del linfoma de Hodgkin
te a u s e n c i a o presencia de sntomas B.
El s u f i j o X i m p l i c a e n f e r m e d a d v o l u m i n o s a o Bulky
p u l m o n a r e s mltiples).
intratorcico).
(masa m a y o r d e
13.3. Estadificacin
Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswolds
13.4. Clnica
REAS AFECTADAS
IE
II
HE
III
1111
III 2
MIE
MIS
MISE
IV
diafragma
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v i n b l a s t i n a , d a c a r b a c i n a ) ms r a d i o t e r a p i a d e c a m p o afectado en u n a
dosis total d e 2 0 a 3 0 C y .
c a m p o s a m p l i a d o s (Figura 2 9 ) q u e i r r a d i a b a n t o d a s las e s t r u c t u r e s
linfticas a f e c t a d a s ,
p e r o esta prctica se ha a b a n d o n a d o
p o r su
gran t o x i c i d a d .
Los pacientes c o n l i n f o m a d e H o d g k i n t i e n e n una leve i n m u n o d e f i c i e n cia c e l u l a r , pero slo raramente presentan enfermedades oportunistas
(hongos, Pneumocystis,
una excepcin el Herpes
Toxoplasma)
Zoster
antes d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o . Es
q u e s aparece c o n m u c h a f r e c u e n c i a
RECUERDA
Inmunodeficiencias:
Manto
- H u m o r a l : LLC, M M
/f^
/ v j
/.
4f
/ ; _ V
G a n g l i o n a r subtotal (espalda)
Esplnica
Ganglionar total
Figura 2 9 . R a d i o t e r a p i a e n c a m p o s a m p l i a d o s
O t r o e s q u e m a d e q u i m i o t e r a p i a q u e ha sido u t i l i z a d o en el t r a t a m i e n t o
del l i n f o m a d e H o d g k i n es el M O P P (mostaza, v i n c r i s t i n a , procarba-
RECUERDA
El L H es i n v i s i b l e e n el h e m o g r a m a . N o l e u c e m i z a . A m s a v a n z a d o ,
m a y o r l i n f o p e n i a ( m e r m a n los l i n f o c i t o s s a n o s ) . A d i f e r e n c i a d e l L N H
(sobre t o d o b a j o grado): a ms a v a n z a d o , m a y o r l i n f o c i t o s i s .
(MIR 0 6 - 0 7 , 112).
es de 6 a 8 c i c l o s d e A B V D .
u t i l i z a d o c o n buenos resultados es la q u i m i o t e r a p i a
t i p o BEACOPP ( b l o e m i c i n a , etopsido, d o x o r r u b i c i n a , c i c l o f o s f a m i d a ,
estadios m u y precoces.
v i n c r i s t i n a , p r o c a r b a c i n a , p r e d n i s o n a ) . Es ms txico q u e el esquema
A B V D , p o r lo q u e en general se reserva para los pacientes c o n peor
13.7).
13.6. Tratamiento
Tratamiento de recidivas
En la a c t u a l i d a d el estndar es el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n 4 c i c l o s
de q u i m i o t e r a p i a c o n e s q u e m a t i p o A B V D ( a d r i a m i c i n a , b l e o m i c i n a ,
56
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Hematologa
E s t a d i o s l i m i t a d o s IA y HA
(sin s n t o m a s B ni m a s a B u l k y )
13.7. Pronstico
Segn el ndice pronstico i n t e r n a c i o n a l (IPS) para estadios a v a n z a d o s ,
son factores pronsticos adversos:
A B V D x 4 + RT c a m p o a f e c t a d o
Sexo m a s c u l i n o
Edad > 4 5 aos
A B V D x 6-8
E s t a d i o s a v a n z a d o s III y IV;
RT c a m p o a f e c t a d o s o b r e masa Bulky
1 y II c o n s n t o m a s B o m a s a
BEACOPP s e g u n d a opcin, s o b r e t o d o
Bulky
e n p a c i e n t e s d e m a l pronstico
Leucocitos > 1 5 . 0 0 0 / m m
Linfocitos < 6 0 0 / m m
PoliQT i n t e n s i v a + a u t o t r a s p l a n t e
Recadas
Estadio IV
H e m o g l o b i n a < 1 0 , 5 g/dl
d e mdula sea
Tabla 2 5 . T r a t a m i e n t o d e l l i n f o m a d e H o d g k i n
Complicaciones del t r a t a m i e n t o
La r a d i o t e r a p i a en m e d i a s t i n o p u e d e p r o d u c i r h i p o t i r o i d i s m o , lesin
Histologas de c e l u l a r i d a d m i x t a y deplecin l i n f o c i t a r i a
Sntomas B
Prurito p e r t i n a z
Masa v o l u m i n o s a o
En g e n e r a l e x i s t e u n 1 % d e p o s i b i l i d a d e s d e d e s a r r o l l a r l e u c e m i a
Bulky
A u m e n t o d e la VSG
Lesin E (extranodal)
aguda
mieloblstica
o sndromes m i e l o d i s p l s i c o s
(MIR
09-10,
1 0 9 ; M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 1 ; M I R 0 3 - 0 4 , 7 0 ) tras u n a m e d i a d e 5 aos
despus d e r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a . O t r o s t u m o r e s q u e p u e -
d e n a p a r e c e r s o n o t r o s l i n f o m a s y t u m o r e s d e m a m a tras r a d i o t e -
rapia.
miento.
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57
Hematologa
14.
LINFOMAS NO HODGKIN
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema complejo, con
especial importancia el
linfoma folicular y factores
pronsticos. En webcast
existe una amplia y sencilla
valoracin conceptual de los
linfomas para la comprensin
de la anatoma patolgica,
as como las clasificaciones y
aspectos prcticos clnicos.
[~~]
["J]
G e n e r a l m e n t e d e estirpe B, s a l v o e n la i n f a n c i a e n q u e s o n ms f r e c u e n t e s los l i n f o m a s T.
|~3~]
jjT]
bcl-2)
linfoma folicular.
f o l i c u l a r . O t r o s i n d o l e n t e s s o n los l i n f o m a s d e o r i g e n m a r g i n a l , t r i c o l e u c e m i a y l i n f o m a l i n f o p l a s m o c i t o i d e .
j~5~j
fj^j
ryj
|~3~]
fg~|
Es f r e c u e n t e la transformacin d e l i n f o m a s i n d o l e n t e s a agresivos.
C l n i c a m e n t e se d i f e r e n c i a d e l l i n f o m a d e H o d g k i n p o r su f r e c u e n t e participacin
nfradiafragmtica,
a l o p u r i n o l ) . R e l a c i n c o n EBV.
pj~~]
L e u c e m i a - l i n f o m a T d e l a d u l t o : asociacin c o n H T L V - I . S e g u n d o e n a g r e s i v i d a d . C o m o el m i e l o m a , t i e n e
h i p e r c a l c e m i a y lesiones seas.
14.1. Etiologa
(JJ
Preguntas
- MIR 09-10, 110
- MIR 08-09, 111
-MIR 07-08, 114
- MIR 06-07, 114, 115
- MIR 05-06, 11 7
-MIR 04-05, 114
- MIR 02-03, 64
-MIR 00-01, 109, 114
-MIR 00-01F, 108
58
previas.
linfomas
pylori
en l i n f o m a m a r g i n a l gstrico a s o c i a d o a m u c o s a s ( M A L T ) .
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Hematologa
L e u c e m i a prolinfoctica(*).
Tricoleucemia.
L i n f o m a linfoplasmoctico ( m a c r o g l o b u l i n e m i a de Waldens-
trm).
no Hodgkin:
L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l esplnica.
>
Cammapata m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o i n c i e r t o .
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 1 4 ) .
>
M i e l o m a mltiple.
>
>
grandes C D 3 0 + o A l k p o s i t i v o .
Plasmocitoma.
Enfermedades
p o r depsito d e i n m u n o g l o b u l i n a m o n o -
clonal.
14.3. Clasificacin
(Figura 30)
Procesos p r i m a r i o s extraganglionares(**):
-
L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l e x t r a g a n g l i o n a r , d e t e j i d o l i n f o i de asociado a mucosas ( M A L T ) .
En la a c t u a l i d a d la clasificacin ms usada es la d e la O M S .
P r e d o m i n a n t e m e n t e ganglionares:
-
L i n f o m a f o l i c u l a r ( * * ) (Figura 3 1 ) .
L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l g a n g l i o n a r ( * * ) .
S u b t i p o r i c o en clulas T.
I. Neoplasias de clulas B
>
S u b t i p o p r i m a r i o del sistema n e r v i o s o c e n t r a l .
A) D e clulas precursoras:
>
P r i m a r i o mediastnico.
>
S u b t i p o intravascular.
L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico(*).
B) D e clulas m a d u r a s :
P r e d o m i n a n t e m e n t e d i s e m i n a d a s y/o leucmicas(**):
-
MDULA SEA
GANGLIO LINFTICO
Precursores B
>
P r i m a r i o d e c a v i d a d e s (tpico V I H ) .
L i n f o m a d e Burkitt(*) (Figura 3 2 ) .
Zona interfolicular
Progenitor linfoide B
\
()
L i n f o m a plasmablstico (tpico V I H ) .
>
gj
>
Clula B Naive
Clula pre-B
Neoplasias linfoides B
maduras de origen
precentrogerminal:
Linfoma del m a n t o
MDULA
SEA
TIMO
Leucemia/linfoma linfoblstico T
Y
jo J
Clula B inmadura
Clulas NK
Clula del m a n t o folicular
Neoplasias de precursores B
Z o n a folicular
Leucemia/linfoma linfoblstico B
Centroblasto
AG
Centrocito
Progenitor linfoideT;
Protimocito
Neoplasias linfoides B
maduras de origen
centrogerminal:
Linfoma folicular
Linfoma/leucemia
de Burkitt
Linfoma B difuso
de clula grande
Linfoma de Hodgkin
Z o n a perifolicular
(A)
Neoplasias linfoides B
maduras de origen
poscentrogerminal:
Linfoma de zona
marginal y MALT
Linfoma
Clula B
de memoria/
de zona
marginal
Memoria
3 C04 ^Q:
linfoplasmocitoide
LLC-B
Mieloma
Linfoma B difuso
de clula grande
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Naive CD4+
CD4+
Efector
CD4+
(B)
P r e d o m i n a n t e m e n t e diseminadas, leucmicas:
-
L e u c e m i a prolinfoctica T(*).
L e u c e m i a / l i n f o m a T del a d u l t o ( H T L V 1 positivoM*).
Figura 3 3 . L i n f o m a T cutneo
Procesos p r i m a r i o s extraganglionares*):
-
L i n f o m a asociado a enteropata(*).
L i n f o m a hepatoesplnico y-S(*).
L i n f o m a subcutneo t i p o pseudopanicultico.
Predominantemente
ganglionares(*):
Linfomas I perifricos(*).
-
En r e s u m e n , los l i n f o m a s i n d o l e n t e s ms i m p o r t a n t e s s o n :
Linfomas B
L e u c e m i a linftica crnica B.
-
Linfoma folicular.
Tricoleucemia.
Linfoma
denstrm.
Linfomas T
Figura 3 1 . L i n f o m a f o l i c u l a r
>
L i n f o p r o l i f e r a t i v o crnico d e clulas N K .
M i c o s i s f u n g o i d e ( l i n f o m a cutneo).
L e u c e m i a prolinfoctica ( m u y infrecuente).
L i n f o m a del m a n t o .
L i n f o m a B d i f u s o de clula g r a n d e .
L i n f o m a d e Burkitt.
Linfomas inclasificables, i n t e r m e d i o s entre l i n f o m a B d i f u s o d e
clula g r a n d e y l i n f o m a d e Burkitt.
Linfomas T
-
Figura 3 2 . L i n f o m a d e B u r k i t t : i m a g e n en cielo e s t r e l l a d o
60
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Hematologa
j ^ ^ ClnCa
a la q u i m i o t e r a p i a , p o r lo q u e es difcil c o n s e g u i r la remisin c o m p l e t a .
Pueden progresar a formas agresivas (MIR 00-01 F, 1 0 8 ) .
Es c o n v e n i e n t e recordar q u e en el l i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l extra-
Es ms f r e c u e n t e e n los l i n f o m a s n o H o d g k i n q u e e n la e n f e r m e d a d
d e H o d g k i n : e n f e r m e d a d extralinftica, adenopatas mesentricas,
La m i c o s i s f u n g o i d e es u n l i n f o m a T d e localizacin cutnea. C o n el
t i e m p o e v o l u c i o n a a su f o r m a leucmica, q u e se d e n o m i n a sndrome
de Sezary.
Es menos f r e c u e n t e en los l i n f o m a s n o H o d g k i n q u e en la e n f e r m e d a d
de H o d g k i n : sntomas B, e n f e r m e d a d l o c a l i z a d a , participacin del m e diastino.
RECUERDA
M a s a s mediastnicas en hematologa:
- T i m o m a (asociado a eritroblastopenia).
- EH esclerosis n o d u l a r ( p o c o agresiva).
- L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico T ( m u y a g r e s i v o ) .
- L i n f o m a e s c l e r o s a n t e mediastnico ( m u y a g r e s i v o : clula g r a n d e B).
Aunque
L. H O D G K I N
E n f e r m e d a d localizada
Sntomas B
Mediastino
Retroperitoneo-mesenterio
LNH
MO
E n f e r m e d a d extralinftica
Leucemia
Paraprotena
H i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l , rash
cutneo y adenopatas
en linfoma T angioinmunoblstico.
Las clulas d e estos t u m o r e s t i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o bastante parec i d o al d e las clulas benignas d e las q u e d e r i v a n . Por d i c h a razn, las
clulas r e c i r c u l a n entre diferentes rganos del sistema linftico y la m d u l a sea, d e ah q u e el l i n f o m a suele estar d i s e m i n a d o (adenopatas
perifricas, expresin leucmica, e s p l e n o m e g a l i a ) en el m o m e n t o del
diagnstico. Ya q u e se trata d e l i n f o m a s d e lenta reduplicacin (baja
agresividad), el t u m o r t i e n e u n c r e c i m i e n t o lento e historia clnica p r o longada c o n escasez d e sntomas iniciales. Los sntomas B (sudoracin
Figura 35. Infiltracin d e l SNC p o r l i n f o m a
profusa, prdida d e peso y fiebre) son infrecuentes y d e b e n hacer p e n sar en u n a transformacin a f o r m a s agresivas.
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61
% * H
performance
a d u l t o , l i n f o m a s T perifricos, l i n f o m a T angioinmunoblstico, l i n f o m a
T hepatoesplnico.
14.5. Tratamiento
status
* ECOG de 2 tienen los pacientes c o n cama/silln menor del 5 0 % de las horas despierto, capacidad para deambulacin y autocuidado pero incapacidad para cualquier
trabajo.
En p a c i e n t e s asintomticos y e n e s t a d i o s n o a v a n z a d o s , u n a o p c i n
es la a c t i t u d c o n s e r v a d o r a s i n t r a t a m i e n t o hasta q u e a p a r e z c a n
sn-
tomas.
nada imagen de c i e l o estrellado (que n o es patognomnica de este l i n f o m a , ya q u e se observa tambin en otros linfomas d e alta agresividad). Se
caracteriza por r e o r d e n a m i e n t o c-myc o t(8;14) (MIR 07-08, 114).
quimioterapia.
C u a n d o se d e c i d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e n estadios a v a n z a d o s ,
este
rion, ovarios y r e t r o p e r i t o n e o ) y m e n i n g e s .
agresivas,
a s o c i a d a s g e n e r a l m e n t e a e s t e r o i d e s . En la a c t u a l i d a d , se r e a l i z a n
t r a t a m i e n t o s c o n p o l i q u i m i o t e r a p i a , s i e m p r e a s o c i a d o s e n los p r o cesos d e e s t i r p e B c o n el a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l a n t i - C D 2 0 o r i t u x i m a b , q u e ha m e j o r a d o las respuestas f r e n t e a la q u i m i o t e r a p i a sola
e n t o d o s los s u b t i p o s d e l i n f o m a ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 5 ) . Los p r o t o c o l o s
d e q u i m i o t e r a p i a ms usados s o n el C H O P , C O P o C V P , y a q u e llos b a s a d o s en f l u d a r a b i n a (FC, F C M ) . El a n t i c u e r p o
monoclonal
pylori,
r e s p o n d e n a la erradicacin d e l g e r m e n .
El l i n f o m a d e Burkitt es la f o r m a ms agresiva d e l i n f o m a , t e n i e n d o
un t i e m p o d e duplicacin t u m o r a l in vivo
Linfomas agresivos
a n t i - C D 2 0 ( r i t u x i m a b ) , c o n m u y b u e n a respuesta y supervivencias d e
hasta el 8 0 % .
El t r a t a m i e n t o se basa en c i c l o s d e p o l i q u i m i o t e r a p i a agresiva,
como
14.7. Leucemia-linfoma
de clula T del adulto
status
ECOC > 2
o e q u i v a l e n t e * ) , 2 o ms l o c a l i z a c i o n e s extralinfticas y elevacin d e
(de f o r m a s i m i l a r al m i e l o m a mltiple). En el t r a t a m i e n t o se ha e m p l e a -
d o z i d o v u d i n a c o n interfern.
62
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Hematologa
Un paciente de 63 aos presenta adenopatas laterocervicales, axilares e inguinales. La biopsia de una adenopata axilar muestra la presencia de clulas pequeas
hendidas y clulas grandes no hendidas con un patrn nodular, C D 1 9 y C D 2 0 positivas, C D 5 negativas, presentando la translocacin t(14;18). En relacin a la enfermedad que presenta el paciente, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?
2)
3)
1)
MIR
4)
5)
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63
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema muy importante, en
especial la clnica, hallazgos
de laboratorio y diagnstico
diferencial con GMSI. En
webcast existe un esquema
prctico de aplicacin a casos
clnicos con paraprotena.
fJJ
fJJ
bulinemia.
fJ~J
nj~J
En e l m i e l o m a , a n i v e l c l n i c o , el sntoma ms f r e c u e n t e es el d o l o r seo (ostelisis e n huesos h e m a t o p o y t i c o s , r e c u e r d a las 3 " C " : crneo, c o s t i l l a s , c o l u m n a ) . N o sirve la gammagrafa para l o c a l i z a r el m i e l o m a ! !
H a y q u e h a c e r Rx.
fJJ
fJTJ
La p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e es i n f e c c i o s a , c o n s e c u e n c i a d e la alteracin d e la i n m u n i d a d h u m o r a l ( = LLC).
La s e g u n d a c a u s a d e m u e r t e es p o r i n s u f i c i e n c i a r e n a l . R e c u e r d a la p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones (el M M es la
nica gammapata m o n o c l o n a l c o n expresin u r i n a r i a ) , rion d e l m i e l o m a , sndrome d e F a n c o n i .
fJTJ
[~g~|
El m i e l o m a e n e s t a d i o asintomtico ( = LLC) o e n e s t a d i o q u i e s c e n t e n o se t r a t a . El t r a t a m i e n t o i d e a l es e l
t r a s p l a n t e autlogo. Si n o es p o s i b l e (> 70 aos), se d a melfaln.
P r i n c i p a l f a c t o r pronstico: respuesta al t r a t a m i e n t o . R e c u e r d a la j 3 2 - m i c r o g l o b u l i n a c o m o i n d i c a d o r d e la
masa t u m o r a l .
j~9~|
H a y q u e pensar e n e n f e r m e d a d d e W a l d e n s t r m a n t e u n t u m o r l i n f o p l a s m o c i t a r i o c o n infiltracin m e d u l a r
> 10%, secretor d e I g M (pentamrica = h i p e r v i s c o s i d a d ) , y q u e , a d i f e r e n c i a d e l m i e l o m a , c a u s a adenopatas
y e s p l e n o m e g a l i a . T t o . c l a d r i b i n a , si h a y sntomas.
Epidemiologa
La i n c i d e n c i a d e m i e l o m a mltiple a u m e n t a c o n la e d a d s i e n d o la m e d i a n a de e d a d en el m o m e n t o d e l diagnsPreguntas
- M I R 07-08, 1 1 5
-MIR 06-07, 1 1 6
-M I R 04-05, 1 1 8
- M I R 02-03, 72
-MIR
01-02,1 1 2
Patogenia y clnica
(MIR
00-01,255; M I R 99-00, 2 9 ; M I R 9 9 - O O F , 2 1 5 )
129, 133,215
64
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Hematologa
ostelisis se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a de la proliferacin d e c -
mticas.
lulas t u m o r a l e s y d e la destruccin del hueso p o r parte d e los osteoclastos a c t i v a d o s p o r la accin d e factores e s t i m u l a n t e s d e los
estn c o m p u e s t o s p o r c a d e n a s ligeras m o n o c l o n a l e s r o d e a d a s p o r
slido q u e d u e l e n p o r la n o c h e ) . A n t e u n d o l o r l o c a l i z a d o y persis-
es u n sndrome d e F a n c o n i d e l a d u l t o (acidosis t u b u l a r p r o x i m a l
patolgica.
renal t i p o II).
clulas plasmticas.
de causa d e s c o n o c i d a .
y confusin.
Hiperviscosidad.
m a c r o g l o b u l i n e m i a . A p a r e c e f u n d a m e n t a l m e n t e en m i e l o m a s I g M
Es m e n o s f r e c u e n t e q u e en la e n f e r m e d a d d e la
RECUERDA
H a y d o s f o r m a s d e h i p e r v i s c o s i d a d sangunea:
C e l u l a r : t e r i t r o c i t o s ( p o l i c i t e m i a vera):
ditesis trombtica.
T t o : anticoagulacin.
Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 1 8 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 4 )
Infecciones. C o m o c o n s e c u e n c i a d e la alteracin d e la i n m u n i d a d
h u m o r a l , disminucin d e la concentracin d e i n m u n o g l o b u l i n a s
n o r m a l e s y t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s y agentes quimioterpicos,
menes e n c a p s u l a d o s , f u n d a m e n t a l m e n t e neumona y p i e l o n e f r i t i s
philococcus
cherichia
aureus
y Klebsiella
pneumoniae
pneumoniae,
Sta-
en los p u l m o n e s y 5-
En fases avanzadas, c o m o c o n s e c u e n c i a d e la m i e l o p t i s i s , se p r o d u c e
mentalmente de:
La hipercalcemia:
p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a y diuresis osmtica
Estudio d e la hemostasia
n e f r o t o x i c i d a d es d e s c o n o c i d o .
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65
Diagnstico
El diagnstico se p u e d e llevar a c a b o a travs d e los criterios d e S w o g
o d e Kyle:
Criterios de S w o g (Tabla 2 7 ) .
CRITERIOS DE SWOG
02-03, 72).
Criterios
Estudio del c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l
mayores
C
Estudios en sangre:
-
Criterios
d o n d e se o b j e t i v a u n a b a n d a densa q u e c o r r e s p o n d e a la p a r a -
menores
protena ( p i c o m o n o c l o n a l ) o c o m p o n e n t e M .
-
I n m u n o f i j a c i n : c a r a c t e r i z a el t i p o d e c o m p o n e n t e m o n o -
Pico m o n o c l o n a l i n f e r i o r al c o n s i d e r a d o c o m o c r i t e r i o m a y o r
Disminucin d e I n m u n o g l o b u l i n a s n o r m a l e s
c l o n a l . En o r d e n d e f r e c u e n c i a , e n s a n g r e se o b j e t i v a I g G
CRITERIOS DE KYLE
m i e l o m a d e c a d e n a s l i g e r a s ) , IgE, I g M y b i c l o n a l e s < 1 0 % .
Demostracin d e p l a s m o c i t o m a
A l r e d e d o r d e l 3 % d e los m i e l o m a s n o s o n s e c r e t o r e s d e p a -
raprotena.
-
C u a n t i f i c a c i n d e las i n m u n o g l o b u l i n a s : la nefelometra es el
mtodo ms u t i l i z a d o , es til p a r a c u a n t i f i c a r I g G , IgA e I g M
Lesiones osteolticas
p e r o n o es e x a c t a e n la c u a n t i f i c a c i n d e l c o m p o n e n t e M .
-
Se c o n s i d e r a diagnstico d e m i e l o m a c u a n d o se rene el c r i t e r i o
a) o el c r i t e r i o b) c o n c r i t e r i o s m e n o r e s , c u a n d o existe a i s l a d a -
ltimos aos.
m e n t e el c r i t e r i o c) o c u a n d o se renen c r i t e r i o s m e n o r e s e n t r e s.
Estudios en orina:
-
Deteccin d e l c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l m e d i a n t e electroforesis
en o r i n a d e 2 4 horas.
ms u n o d e los siguientes:
Bioqumica srica
Estadificacin
Estadios d e l m i e l o m a segn Durie-Salmon
Estudio radiolgico
129).
Tratamiento (MIRCTZ-OS, m )
66
En fases i n i c i a l e s , c u a n d o el p a c i e n t e n o p r e s e n t a sintomatologa,
n o es i m p r e s c i n d i b l e el t r a t a m i e n t o , y a q u e este n o p r o l o n g a la
cientes c o n sndromes d o l o r o s o s .
q u i e r e t r a t a m i e n t o el d e n o m i n a d o m i e l o m a l a t e n t e o q u i e s c e n t e .
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Hematologa
ESTADIO
MASA
CONDICIONES
TUMORAL
Todas las e n u m e r a d a s
2. Calcemla < 12 m g / d l
3. Radiologa sea n o r m a l o c o n lesin nica
Baja
II
b.
c.
Intermedia
No c u m p l e I n i II
U n o o ms d e :
1. H e m o g l o b i n a < 8,5 g/dl
2. Calcemia > 12 m g / d l
III
y o r i n a , d e t e r m i n a d a p o r inmunofijacin y m a n t e n i d a u n mnimo d e
seis semanas, desaparicin d e p l a s m o c i t o m a s , e x i s t e n c i a d e m e n o s
4. Paraprotena p o c o elevada:
a.
Alta
b.
(quiescente o i n d o l e n t e ) . Forma p o c o f r e c u e n -
4. Paraprotena m u y elevada:
c.
M i e l o m a Smoldering
a.
1. H e m o g l o b i n a > 10 g/dl
Subclasificacin: A: creatinina srica < 2 mg/100 mi; B: creatlnina srica > 2 mg/100 mi
Tabla 28. Estadios del m i e l o m a segn Durie-Salmon
RECUERDA
En hematologa, d e las e n f e r m e d a d e s q u e n o se t r a t a n e n e s t a d i o s a s i n -
supervivencia.
tomticos se ha v i s t o el M M y la LLC. O t r o s e j e m p l o s e n el M I R s o n la
h i p e r u r i c e m i a , s a r c o i d o s i s , Paget...
Pronstico
( e n f e r m e d a d estable).
C o m o t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o , p u e d e n utilizarse esteroi-
ESTADIO
N I V E L 0-2
ALBMINA
SUPERVIVENCIA
< 3,5 m g / d l
2 3,5 g/dl
62 meses
4 4 meses
II
III
des o t a l i d o m i d a .
< 3,5 m g / d l
o 3,5-5,5 m g / d l
> 5,5 m g / d l
29 meses
ieloma
elfaln
Pacientes m e n o r e s d e 7 0 aos: la i n d u c c i n se r e a l i z a c o n
p o l i q u i m i o t e r a p i a t i p o b o r t e z o m i b ( u n i n h i b i d o r d e l proteaso-
m e t a s o n a , o l e n a l i d o m i d a ms d e x a m e t a s o n a ,
para pasar a
la fase d e c o n s o l i d a c i n c o n a u t o t r a s p l a n t e d e p r o g e n i t o r e s
hematopoyticos.
tosis m e d u l a r es i n f e r i o r al 1 0 % .
el esquema d e t r a t a m i e n t o , las ms c o n o c i d a s s o n : t a l i d o m i d a
p r o d u c e t r o m b o s i s y neuropata perifrica, l e n a l i d o m i d a t r o m -
la m a c r o g l o b u l i n e m i a o a m i l o i d o s i s .
N o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o (MIR 01 -02, 1 1 2 ) .
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67
GAMMAPATA
MIELOMA MLTIPLE
MONOCLONAL
r e l a c i o n a d a c o n la ocupacin de espacio. M e n o s d e la m i t a d e x p r e -
DE SIGNIFICADO INCIERTO
Frecuencia
++++
m e d u l a r , polineuropata,
infecciones, i n s u f i c i e n c i a
renal, insuficiencia d e la M O ,
hipercalcemia,
h i p e r v i s c o s i d a d (alt.
Asintomtico p o r definicin
No hay a n e m i a insuficiencia
renal, h i p e r c a l c e m i a ni lesin
(Tabla
31)
sea
neurolgicas, visuales,
hemorrgicas, I C C . )
Proteinuria
d e Bence-Jones
M e n o s f r e c u e n t e e Intensa
++
ndice
de timidina
> 1%
< 1%
tritiada
Celularidad
plasmtica
enMO
Epidemiologa
El t r a t a m i e n t o es el autotrasplante d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos.
> 1 0 % (criterio m e n o r )
> 3 0 % (criterio m a y o r )
<10%
M s f r e c u e n t e en e d a d
m e d i a o avanzada
Componente M
1 g al da (criterio m a y o r )
a n i l l o linftico d e W a l d e y e r .
-
Pico m o n o c l o n a l srico
Inferior al c r i t e r i o m a y o r
Malo
Pico m o n o c l o n a l srico
ms f r e c u e n t e q u e la e n f e r m e d a d d e F r a n k l i n , tambin d e curso
< 3 g/dl
agresivo.
Proteinuria de
Bence-Jones e n o r i n a
generalmente negativa
p i c o m o n o c l o n a l l l a m a t i v o en sangre, ya q u e la paraprotena
q u e d a f u n d a m e n t a l m e n t e l o c a l i z a d a en la pared intestinal, c o n
lo q u e el diagnstico suele ser difcil.
Bueno
Si es asintomtico, n o
Tratamiento
clnicas, q u i m i o t e r a p i a
(melfaln o
Enfermedad de las cadenas pesadas u,. Se trata de casos e x c e p c i o n a l e s d e l e u c e m i a linftica crnica B. Presenta cadenas l i g e -
requiere t r a t a m i e n t o
Si t i e n e m a n i f e s t a c i o n e s
(criterio m e n o r )
Pronstico
No requiere t r a t a m i e n t o
2 5 % evolucionan
a mieloma
ciclofosfamida con
prednisona)
E n f e r m e d a d de W a l d e n s t r m . Se t r a t a d e u n t u m o r l i n f o p l a s m o c i t a r i o s e c r e t o r d e I g M c o n infiltracin d e m d u l a sea m a y o r
del 1 0 % .
Presenta sndrome de h i p e r v i s c o s i d a d c o n ms f r e c u e n c i a q u e el
m i e l o m a mltiple, as c o m o adenopatas y e s p l e n o m e g a l i a , rasgos
Plasmocitomas
PARAPROTENA
Representan 3 - 5 % d e las neoplasias d e clulas plasmticas. M s frecuentes en varones d e m e d i a n a e d a d (55 aos) se suelen tratar, al m e -
Mieloma
+++
G>A>cadenas
Waldenstrm
No o poca
No o poca
Cualquiera
nos i n i c i a l m e n t e , c o n r a d i o t e r a p i a l o c a l .
Solitario del hueso. Se l o c a l i z a n en huesos c o n a c t i v i d a d h e m a topoytica. Por f r e c u e n c i a : vrtebras (dorsales), costillas, crneo,
pelvis, fmur, clavcula y escpula. Se presentan c o m o d o l o r l o c a l i z a d o en el lugar de la lesin o s e c u n d a r i o a fractura patolgica. La
mayora presentan protena M .
Extraseo (o extramedular). La mayora aparecen en el t r a c t o res-
ligeras
Clulas plasmticas
Clulas
infoplasmocitarias
Gammapata
monoclonal
significado
Clulas plasmticas
incierto
68
MDULA SEA
EN O R I N A
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Tabla 3 1 . Gammapatas m o n o c l o n a l e s
Hematologa
Amiloidosis.
Hipogammaglobulinemia policlonal.
Mieloma de Bence-Jones.
Enfermedad de cadenas pesadas.
Macroglobulinemia de Waldenstrm.
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69
f %
0*?
Hematologa
16.
HEMOSTASIA. GENERALIDADES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
L.
H e m o s t a s i a s e c u n d a r i a : c o a g u l a c i n . Su alteracin: h e m o r r a g i a
t e j i d o s b l a n d o s ( h e m a t o m a psoas, h e m a r -
tros...).
fj]
V a intrnseca: f a c t o r e s X I I , X I , IX y V I I I . P r u e b a : T T P a , c e f a l i n a ( i n c i d e la h e p a r i n a ) .
[""I
V a extrnseca: V I I . P r u e b a : T P o Q u i c k ( i n c i d e n a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s c o m o
Qfj
V a c o m n : X, V , II y I. P r u e b a : T T . V a l o r a e l fibringeno.
fJTJ
Fibrinlisis: p l a s m i n g e n o a c t i v a d o p o r t-PA f u n d a m e n t a l m e n t e .
nn
I n h i b i d o r e s d e la c o a g u l a c i n : a n t i t r o m b i n a III, e l ms i m p o r t a n t e . T a m b i n protenas C y S.
warfarina).
D a PDF.
( F i g u r a 38)
Contraccin vascular. D e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e u n reflejo n e r v i o s o i n i c i a d o por el d o l o r y el t r a u m a t i s m o (contraccin migena d e la pared vascular por lesin directa).
Liberacin y oxidacin del cido araquidnico a travs d e la e n z i m a c i c l o o x i g e n a s a , para f o r m a r f i n a l m e n t e t r o m b o x a n o A 2 (TxA2), q u e a su v e z i n d u c e a vasoconstriccin y agregacin p l a q u e t a r i a ( M I R
01-02, 225).
(JJ
Preguntas
Agregacin plaquetaria (MIR 08-09, 2 3 5 ) . C u a n d o las plaquetas son expuestas a a l g u n o d e los agonistas q u e
M I R 08-09,235
M I R 04-05 249
M I R 01-02,225
70
de reparacin.
activadas.
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Hematologa
PFA 100
(COL-EPI/COL-ADP)
Factores sensibles a la trombina. Fibringeno o factor I, y los f a c t o res V, V I I I , XI y XIII. Adems, activa la protena C.
Factores del sistema de contacto ( c u a n d o la sangre c o n t a c t a c o n
una s u p e r f i c i e elctricamente negativa). C o n s t i t u y e n los p r i m e r o s
pasos d e la coagulacin y son los factores XII, XI, quiningeno d e
alto peso m o l e c u l a r y precalicrena.
Adems d e estos factores d e coagulacin, q u e son protenas plasmticas, son necesarios fosfolpidos d e las plaquetas y los tejidos, y c a l c i o ,
q u e acta c o m o p u e n t e entre a m b o s grupos.
Existen varias vas de la coagulacin (MIR 04-05, 2 4 9 ) :
Factor de Von
WMIebrand
Test de la ristocetina
Figura 3 8 . Hemostasia p r i m a r i a : p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o
Trifusal, d i p i r i d a m o l
factores X y V, se p r o d u c e p o s t e r i o r m e n t e la
activacin d e la p r o t r o m b i n a o factor II e n
t r o m b i n a , q u e a su v e z dar lugar a:
Formacin d e f i b r i n a a partir d e fibringen o o factor I.
Clopidogrel
Fibringeno
ticlopidina
ADP
Activacin d e la protena C.
Activacin d e l i n h i b i d o r d e la fibrinlisis
TxA
a c t i v a d o p o r t r o m b i n a (TAFI).
TxA,
Trombina"
Sistema d e la fibrinlisis
Ciclooxigenasa
AAA, trifusal
FvW
Colgeno
f u n d a m e n t a l m e n t e por los llamados a c t i v a d o res tisulares del plasmingeno (t-PA, d e o r i gen e n d o t e l i a l ) , y tambin p o r otros factores
Hemostasia secundaria
(Figura
40)
Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin y fibrinlisis
El ms i m p o r t a n t e es la a n t i t r o m b i n a III (AT-lll), q u e p r o d u c e u n a i n h i b i -
grupos:
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71
VA EXTRNSECA
VIA INTRINSECA
T. P. (QUICK)
Polmero fibrina
Xllla
t-PA,PC,XII
UK.SK
c. aminocaproico
(EACA)
Trombastenina (plaquetas)
Retraccin cogulo
PLASMINGENO
PLASMINA
a2-antiplasmina
a2-macroglobulina
PAI-1
Test de Leis
d l a s EUGLOBINAS
Inhibidores
Figura 4 0 . H e m o s t a s i a s e c u n d a r i a
d e u n a v e n t a n a en p r e s e n c i a de colgeno-epinefrina y colgeno-
e n f e r m e d a d de V o n W i l l e b r a n d .
Q u i c k ) . M i d e la a c t i v i d a d e n la c o a g u l a c i n extrnseca y sir-
v e para el c o n t r o l d e la a n t i c o a g u l a c i n o r a l , ya q u e el p r i m e r
f a c t o r q u e d i s m i n u y e al a c t u a r los a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s es el
t i e m p o de Ivy). El t i e m p o de h e m o r r a g i a m i d e la a c t i v i d a d de la
hemostasia p r i m a r i a y, p o r t a n t o , se altera en enfermedades del vaso
factor VII.
segundos)
72
T i e m p o de p r o t r o m b i n a ( u n a d e sus v a r i a n t e s es el n d i c e d e
m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a no f r a c c i o n a d a .
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Aspectos esenciales
Orientacin
L.
MIR
Tema donde la PTI y la
PTT son enfermedades muy
importantes y de estudio
rentable.
fJJ
R e c u e r d a q u e l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e p r o l o n g a c i n d e l t i e m p o d e h e m o r r a g i a es l a t r o m b o p e n i a
(< 1 0 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s ; s a n g r a d o p o s t r a u m a < 5 0 . 0 0 0 ; espontneo < 2 0 . 0 0 0 ) .
j~2~]
["3"]
P u e d e ser c e n t r a l o perifrica ( v a s e
megacariocitos).
rj~j
f~5~|
fjf)
E s p l e n o m e g a l i a es u n d a t o e n c o n t r a d e PTI.
[7"]
Qrj
rjl
rj~Q~j
FfJJ
T r a t a m i e n t o : plasmafresis.
[TJI
|JJj
m e d a d d e V o n W i l l e b r a n d , ditesis hemorrgica h e r e d i t a r i a ms f r e c u e n t e .
p l a q u e t a r i a c o n ristocetina q u e c o r r i g e al admistrar plasma. T r a t a m i e n t o c r i o p r e c i p i t a d o s ( D D A V P en f o r m a I).
[T4]
E n f e r m e d a d d e Bernard-Soulier
c o r r e g i r al agregar p l a s m a .
(JJj
(Jjjj
E n f e r m e d a d d e C l a n z m a n n ( t r o m b o a s t e n i a ) : d e f e c t o r e c e s i v o e n glucoprotenas l l b / l l l a . N o agregacin c o n
ADP, adrenalina o TXA2.
S n d r o m e d e R e n d u - O s l e r - W e b e r : t e l a n g i e c t a s i a hemorrgica h e r e d i t a r i a . M a l f o r m a c i n v a s c u l a r congnita:
vasos sin c a p a c i d a d contrctil. H e m o r r a g i a e n regin p e r i o r a l , t r a c t o s r e s p i r a t o r i o y d i g e s t i v o .
f a c i l i t a n el s a n g r a d o postraumtico, y p o r
d e b a j o d e 2 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s , se f a c i l i t a la aparicin d e l d e n o m i n a d o s a n g r a d o espontneo.
(JJ
Preguntas
- MIR 09-10, 105
- MIR 08-09, 110
MIR 05-06, 113
- MIR 04-05, 113
- MIR 03-04, 61
- MIR 99-00F, 130, 240
- MIR 98-99, 123
- MIR 98-99F, 130, 247
Etiopatogenia de la t r o m b o p e n i a
Hipoproduccin de p l a q u e t a s ( t r o m b o p e n i a s centrales) (Tablas 32 y 33)
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73
los casos t i e n e n u n a recuperacin espontnea y existe escasa recurrencia y m o r t a l i d a d . Suele asociarse a e o s i n o f i l i a y linfocitosis sangunea. H a b i t u a l m e n t e n o precisan t r a t a m i e n t o (MIR 99-00F, 1 3 0 ) .
Siempre
gica d e b e r e c i b i r el n o m b r e d e idioptica.
asociadas,
tales
Patogenia
p l a q u e t a r i a , ya q u e v a n d i r i g i d o s a antgenos d e d i c h a m e m b r a n a , tales
La t r o m b o p e n i a p u e d e ser p r o d u c i d a p o r inhibicin d i r e c t a d e la
formacin p l a q u e t a r i a ( e t a n o l , tiacidas, estrgenos, q u i m i o t e r a p i a )
o p o r m e c a n i s m o s a u t o i n m u n i t a r i o s . Las tiacidas son la causa ms
f r e c u e n t e de t r o m b o p e n i a p o r frmacos.
d i c h o s macrfagos esplnicos.
Diagnstico
la a c t u a l i d a d , es i m p o r t a n t e s i e m p r e descartar la infeccin p o r V I H , y a
q u e p r o d u c e u n c u a d r o clnico s i m i l a r ) .
Secuestro p l a q u e t a r i o .
Hiperesplenismo.
Tratamiento
TROMBOPENIA CENTRAL
No a u m e n t a n los m e g a c a r i o c i t o s e n
mdula sea
TROMBOPENIA PERIFRICA
S a u m e n t a n
Presencia d e e s q u i s t o c i t o s si es p o r
consumo
Tabla 32. T i p o s d e t r o m b o p e n i a
Causa ms f r e c u e n t e d e t r a s t o r n o hemorrgico
J- d e la produccin
CENTRAL
de plaquetas
-l N. m e g a c a r i o c i t o s
T r o m b o p o y e s i s Ineficaz
Frmacos: e t a n o l , tiacidas,
a u t o a n t i c u e r p o s . A pesar d e q u e se p r o d u c e respuesta e n t r e el 7 0 % y
t Destruccin: frmacos,
VIH, a u t o i n m u n i t a r i a ,
esplenomegalia
r e c i d i v a d e la t r o m b o p e n i a c u a n d o se d i s m i n u y e p r o g r e s i v a m e n t e la
peso y da d e p r e d n i s o n a , c o n l o q u e se p r o d u c e u n a disminucin d e
la f a g o c i t o s i s p o r los macrfagos y u n a disminucin d e la sntesis d e
estrgenos, QT
PERIFRICA
dosis d e esteroides.
Secuestro:
esplenomegalia
C o m o su n o m b r e i n d i c a , se trata d e u n a t r o m b o p e n i a d e o r i g e n i n -
munolgico.
Formas clnicas
74
la c i c l o f o s f a m i d a , a z a t i o p r i n a , v i n c r i s t i n a , c i c l o s p o r i n a , m i c o f e n o l a t o ,
rituximab.
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Hematologa
Otros tratamientos
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la plasmafresis c o n r e c a m b i o plasmtic o , q u e p o r una parte e l i m i n a los grandes multmeros del factor v W ,
Realiza u n b l o -
g l o b u l i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a c o r t a , este t i p o d e t r a t a m i e n t o n o
es d u r a d e r o . Sin e m b a r g o , es el frmaco q u e c o n s i g u e u n a u m e n t o
p l a q u e t a r i o ms rpidamente (MIR 99-OOF, 2 4 0 ; M I R 98-99F, 2 4 7 ;
M I R 04-05, 1 1 3 ) . Est i n d i c a d o en hemorragias graves.
Danazol.
Produce
disminucin d e la destruccin p l a q u e t a r i a , al
17.2. Trombocitopatas
i n m u n o g l o b u l i n a G en la m e m b r a n a d e los macrfagos.
t i e m p o d e h e m o r r a g i a se e n c u e n t r a p r o l o n g a d o y el nmero d e p l a -
quetas es n o r m a l . Las trombocitopatas congnitas son trastornos i n f r e cuentes, y d e n t r o d e los trastornos a d q u i r i d o s d e la funcin p l a q u e t a r i a ,
hay q u e recordar la u r e m i a .
Enfermedad de Bernard-Soulier
1. T r o m b o p e n i a c o n sangrado.
2. A n e m i a hemoltica microangioptica (presencia d e esquistocitos en
3.
la sangre perifrica).
Fiebre.
4 . Afeccin neurolgica t r a n s i t o r i a y f l u c t u a n t e .
5. Disfuncin r e n a l .
en mujeres d e e d a d m e d i a .
Trombastenia o e n f e r m e d a d de G l a n z m a n n
e r i t e m a t o s o sistmico, c i c l o s p o r i n a y m i t o m i c i n a .
Es u n trastorno tambin autosmico recesivo c o n morfologa p l a q u e t a La p a t o g e n i a parece estar en relacin c o n la existencia d e a n t i c u e r p o s
ria n o r m a l , a d i f e r e n c i a de la e n f e r m e d a d anterior.
para el fibringeno.
Se d e m u e s t r a n t r o m b o s h i a l i n o s en arteriolas y capilares d e c u a l q u i e r
o E. coli
p o r gastroenteritis asociadas a
Nefrologa).
Tratamiento
Se d e b e a anomalas cuantitativas y/o cualitativas del factor v W (sinteSin t r a t a m i e n t o , esta e n f e r m e d a d es m o r t a l hasta en el 8 0 o 9 0 % d e las
t i z a d o en el e n d o t e l i o y los m e g a c a r i o c i t o s , es u n a glucoprotena q u e
ocasiones.
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75
Formas clnicas
Se trata de un trastorno autosmico d o m i n a n t e , consistente en una m a l En los casos leves, la h e m o r r a g i a s o l a m e n t e a p a r e c e tras ciruga o
t r a u m a t i s m o s , s i e n d o caracterstico u n t i e m p o d e sangra p r o l o n g a d o
c o n p l a q u e t a s n o r m a l e s ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 3 ) , disminucin d e la c o n -
centracin d e f a c t o r V o n W i l l e b r a n d y a c t i v i d a d r e d u c i d a d e l f a c t o r
VIII.
Congnitas.
T i p o I. Autosmica d o m i n a n t e . Es u n d e f e c t o c u a n t i t a t i v o (dis-
genitourinario, traqueobronquial.
disminucin del f a c t o r V I I I .
-
nante.
Adquiridas. A n t i c u e r p o s c o n t r a el f a c t o r v W en lupus e r i t e m a t o s o
sistmico, gammapatas m o n o c l o n a l e s , procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s
o hipernefroma.
La expresin clnica ms f r e c u e n t e d e esta e n f e r m e d a d es el sangrad o O R L y las e q u i m o s i s .
Tratamiento
C r i o p r e c i p i t a d o s y en la f o r m a I, el frmaco d e n o m i n a d o acetato d e
desmopresina ( D D A V P ) , q u e a u m e n t a la liberacin d e factor v W . Este
t r a t a m i e n t o p u e d e causar c o m p l i c a c i o n e s trombticas en u n s u b g r u p o
Figura 4 1 . E n f e r m e d a d d e Rendu-Osler-Weber
del t i p o II d e n o m i n a d o l l b .
Una mujer de 29 aos consulta porque tiene menstruaciones muy abundantes, de duracin normal, y porque las heridas le sangran ms de lo habitual. Como antecedente
refiere que, 2 aos antes, tuvo una hemorragia postparto copiosa que retras el alta
hospitalaria. Como antecedente familiar, destaca que su abuela materna tambin
tubo hemorragias postparto inusuales. El hemograma fue completamente normal y
el tiempo de hemorragia se prolong hasta diez minutos. Cul es el trastorno de
coagulacin que padece?
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Realizar dilisis renal, pues la evolucin del cuadro renal marca la evolucin de
este proceso.
Dada la cifra de H b y de plaquetas, junto con el cuadro hemorrgico florido, el
tratamiento de eleccin es la transfusin inmediata de hemates y plaquetas.
Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el tratamiento de eleccin.
La realizacin de recambio plasmtico con plasmafresis diaria es el tratamiento
de eleccin.
Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmunosupresores.
RC: 2
Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con cuadro de cefaleas y disminucin
del nivel de consciencia, asociado a un cuadro de petequias y equimosis. En las
pruebas analticas se objetiva una anemia con criterios de hemolisis microangioptica con una Hb de 8 g/dl y plaquetas de 30.000 m m , junto con datos de
insuficiencia renal. El diagnstico de sospecha es una prpura trombtica trombocitopnica. En su opinin, cul de las siguientes sera la actitud teraputica ms
idnea en este paciente?
3
1)
2)
3)
4)
5)
j
76
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Hematologa
18.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN S A N G U N E A
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Los estados protrombticos
son un tema muy importante
y rentable.
H e m o r r a g i a e n t e j i d o s b l a n d o s (psoas, h e m a r t r o s ; no p u n c i o n a r ! ) . G r a v e d a d v a r i a b l e , p e r o c o n s t a n t e d e n t r o
de la m i s m a f a m i l i a .
CU
L a b o r a t o r i o : a u m e n t o T T P A c o n T P n o r m a l . D e s c e n s o concentracin d e l f a c t o r .
Cj"]
T r a t a m i e n t o c o n f a c t o r e s r e c o m b i n a n t e s . N o d a r A A S . E m e r g e n c i a s c o m p l e j o d e p r o t r o m b i n a , c i d o e-aminocaproico,
fj"!
tranexmico.
j-fil
El dficit d e a n t i t r o m b i n a III es el t r a s t o r n o ms p e l i g r o s o .
yj
j~g"|
H a y q u e pensar e n C I D a n t e t r o m b o p e n i a , a n e m i a microangioptica,
a l a r g a m i e n t o d e t o d o s los t i e m p o s ,
d o t e l i a l ) a d i f e r e n c i a d e la C I D ( d o n d e se c o n s u m e ) .
18.1. Hemofilia A
Concepto
Se trata de la ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente d e n t r o de las carencias d e los factores d e coagulacin.
Es u n trastorno l i g a d o al c r o m o s o m a X, ya q u e el c r o m o s o m a X c o n t i e n e los genes para la sntesis d e l factor
VIII (la h e m o f i l i a B, d e f i c i e n c i a d e factor IX o e n f e r m e d a d d e Christmas, tambin est ligada al c r o m o s o m a X, a
d i f e r e n c i a de la d e f i c i e n c i a d e l resto d e factores, q u e suelen ser trastornos autosmicos recesivos).
La gravedad clnica d e la enfermedad es variable segn familias, pero constante en una f a m i l i a dada. Se considera
hemofilia leve c u a n d o la actividad en el factor VIII se encuentra en una concentracin del 5 al 2 5 % d e lo n o r m a l , hem o f i l i a moderada c u a n d o se encuentra una concentracin del 1 al 5 % y grave c u a n d o la actividad es inferior al 1 % .
CD
Preguntas
D a d o q u e las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, u n o de ellos afectado) presentan una actividad del factor VIII de alrededor del 5 0 % , n o presentan sintomatologa (hace falta un descenso al 2 5 % para presentar sntomas).
MIR 09-10, 1 0 6
MIR 08-09,1 1 3
MIR 04-05, 1 2 0
M I R 03-04, 6 6
MIR 02-03, 65
M I R 01-02,1 1 9
MIR 00-01, 111
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 1 6
M I R 98-99F, 129
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77
Diagnstico
En el l a b o r a t o r i o , se caracteriza p o r presentar u n t i e m p o d e t r o m b o -
M I R 00-01 F, 1 1 6 ) .
La deficiencia de ATIII es el trastorno c o n mayor riesgo relativo de t r o m bosis. Estos estados protrombticos c o n frecuencia precisan u n factor desencadenante a d q u i r i d o (embarazo, puerperio, anovulatorios) para q u e se
Tratamiento
produzca el evento tromboemblico, q u e generalmente tiene lugar en t e rritorios venosos similares a los d e la poblacin general, aunque es tpica
su aparicin en localizaciones peculiares, c o m o las venas mesentricas.
RECUERDA
T r o m b o s i s e n sitios inusuales: t r o m b o f i l i a s hereditarias, H P N y SMPC.
rrencia trombtica.
En situaciones d e e m e r g e n c i a , si n o se d i s p o n e d e l factor V I I I , se p u e -
de a d m i n i s t r a r c o n c e n t r a d o d e c o m p l e j o d e p r o t r o m b i n a , o p r e f e r i b l e -
RECUERDA
A l g u n o s casos tpicos d e t r o m b o f i l i a s :
tor V I I I .
- P a c i e n t e q u e n o r e s p o n d e a h e p a r i n a : dficit d e a n t i t r o m b i n a III.
- P a c i e n t e c o n necrosis cutnea tras t o m a d e a n t i c o a g u l a n t e o r a l :
En situaciones
de emergencia
se p u e d e
utilizar
tambin
dficit d e protena C o S.
cido
N o existe n i n g u n a p e c u l i a r i d a d c o n c r e t a d e n i n g u n o d e ellos, e x c e p t o
Etiologa
retencin d e feto m u e r t o , e m b o l i s -
Fenmenos a u t o i n m u n i t a r i o s .
T r a u m a s masivos.
genemias, d e f i c i e n c i a d e protena C y S, d e f i c i e n c i a de a n t i t r o m b i n a
III, f a c t o r V Leiden (MIR 02-03, 651, h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a , exceso d e
factores d e coagulacin e i n h i b i d o r e s d e fibrinlisis (MIR 0 1 - 0 2 , 119)
y la alteracin gentica p r o t r o m b i n a 2 0 2 1 0 (MIR 0 3 - 0 4 , 6 6 ) . En la d e -
Clnica
C o m o consecuencia
78
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del c o n s u m o p r o g r e s i v o d e factores d e c o a g u -
Hematologa
m e d a d se p r o d u c e el fenmeno
opuesto,
HEMORRAGIA
c o n s i s t e n t e en h e m o r r a g i a s g e n e r a l i z a d a s .
En o c a s i o n e s se o b s e r v a n t r o m b o s e n vasos
1. Historia clnica
(antecedentes personales
y familiares, manipulaciones
medicoquirrgicas'
de gran c a l i b r e .
Diagnstico
Exploracin fsica
2 Pruebas analticas
Extensin de sangre perifrica.
Como
c o n s e c u e n c i a d e la formacin d e c o -
Tiempo de hemorragia
(tiempo de Ivy) o PFA 100
g u l o s en la microcirculacin, se p r o duce
una hemolisis
microangioptica
(presencia d e e s q u i s t o c i t o s e n
sangre
perifrica). Tambin se o b j e t i v a
trom-
bopenia.
D e s d e el punto de vista del laboratorio,
Prolongado t i e m p o de hemorragia
> 1 0 s o (PFA 1 0 0 > 155s)
Nmero d e p l a q u e t a s
ciones:
-
Trombopenia.
tromboplas-
tina parcial y t r o m b i n a .
-
D e s c e n s o d e l fibringeno y d e t o d o s
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND
TROMBOPENIA
i Produccin en mdula sea:
aplasia, fibrosis, infiltracin
Secuestro: esplenomegalia por
HTP o t u m o r a l (HEPATOPATA)
T Destruccin o c o n s u m o :
CID
Disminucin d e la a n t i t r o m b i n a
(que
Feos. HEPARINA
Sepsis
Prtesis valvulares
Autoinmunitaria
III
se c o n s u m e en u n i n t e n t o d e
frenar el e x c e s o d e coagulacin).
I n c r e m e n t o d e PDF
Normal
Disminuido (<150.000/mm )
(productos de
Tiempo de p r o t o m b i n a
INR
Normal
Alargado
TTPA
Tiempo de cefalina
degradacin d e la f i b r i n a ) y dmero
TTPA
Tiempo de cefalina
D.
La coagulacin
intravascular
dise-
m i n a d a suele ser u n p r o c e s o a g u d o ,
Alargado
Alargado
a u n q u e hay q u e r e c o r d a r q u e , s o b r e
todo
e n neoplasias,
las m a n i f e s t a -
Tratamiento
Puede a d m i n i s t r a r s e H B P M para d i s m i n u i r
la coagulacin sangunea e x a c e r b a d a e n la
f o r m a d e C I D crnica y n o e n la a g u d a , p o r
el riesgo d e h e m o r r a g i a .
Ya
q u e se estn
de
c o a g u l a c i n y fibringeno, se
consumiendo
factores
acon-
seja la administracin d e p l a s m a c u a n d o
se p r o d u c e u n d e s c e n s o l l a m a t i v o
de los
f a c t o r e s o b i e n c u a n d o e x i s t e n fenmenos
hemorrgicos.
Valorar ingesta de
DICUMARNICOS
Administracin de HEPARINA?
Si
Cuantificacin de
Factor VIII
NO
Otros efectos
secundarios heparina:
- Trombopenia inmunitaria
leve (15-20% casos)
- Osteoporosis
- Trombosis paradjica
- Hipoaldosteronismo
- Puede prolongarse el
t i e m p o de p r o t r o m b i n a
Normal
Cuantificar
Factores de coagulacin
l F. VIII -
HEMOFILIA A
>U F. IX
HEMOFILIA B
Adems:
- i Todos los factores de la coagulacin
-i ATIII
- i Fibringeno y t PDF
- Antecedentes d e :
Disminucin grave
CID
Normal
HEPATOPATIA
GRAVE
Adems:
Una
medida
imprescindible
m i e n t o etiolgico (Figura 4 2 ) .
es el
trata-
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79
2)
80
Antitrombina III.
Protenas C y S.
3)
4)
5)
Anomala de protrombina.
Homocistena.
Inhibidor del plasmingeno.
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Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~|
|~2~)
Efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e h e m o r r a g i a ( p e c u l i a r : r e t r o p e r i t o n e a l ) , t r o m b o p e n i a q u e a veces i m p l i c a
t r o m b o s i s ( c u y o t r a t a m i e n t o es anlogos d e h e p a r i n a , i n h i b i d o r e s d e t r o m b i n a : l e p i r u d i n a , a r g a t r o b a n ) .
[~3~]
["4]
Antdoto: s u l f a t o d e p r o t a m i n a .
H e p a r i n a f r a c c i o n a d a o d e b a j o peso m o l e c u l a r -subcutnea-: slo a n t i - f a c t o r Xa. M e n o r h e m o r r a g i a y
efectos s e c u n d a r i o s . N o p r e c i s a c o n t r o l e s g e n e r a l m e n t e .
pn
rp~j
("7"]
Mltiples i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s : r i f a m p i c i n a i n d u c t o r d e su m e t a b o l i s m o , c o n c e n t r a c i n .
j~8~|
fjrj
Antdoto: v i t a m i n a K y p l a s m a .
[TQ~]
A A S : i n h i b e la C O X p l a q u e t a r i a i r r e v e r s i b l e d u r a n t e el t i e m p o d e v i d a p l a q u e t a r i o ( 1 0 das).
19.1. Heparina
Presenta u n e f e c t o a n t l c o a g u l a n t e e n relacin c o n la a n t i t r o m b i n a III.
se a d m i n i s t r a p o r va i n t r a v e n o s a y t i e n e v i d a m e d i a c o r t a p o r l o q u e se a d m i n i s t r a e n b o m b a s d e i n -
fusin c o n t i n u a . Su a c t i v i d a d se d e b e c o n t r o l a r m e d i a n t e el t i e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l a c t i v a d a (TTPA)
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 2 ) , q u e d e b e m a n t e n e r s e e n t r e 1,5 y 2,5 veces el c o n t r o l .
C o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para el t r a t a m i e n t o c o n
heparina
Hipertensin arterial m a l i g n a .
Sangrado a c t i v o .
H e m o r r a g i a cerebral o subaracnoidea.
UJ
Ciruga o c u l a r , c e r e b r a l o d e mdula e s p i n a l r e c i e n t e .
Preguntas
MIR 09-10, 112
- MIR 06-07, 116
MIR 01-02, 118, 120
MIR 00-01, 110
- MIR 99-00F, 128
MIR 98-99F, 241
MIR 97-98, 96
Efectos s e c u n d a r i o s de la heparina
El ms f r e c u e n t e es el s a n g r a d o p o r e x c e s o d e dosis. U n a localizacin p e c u l i a r d e la h e m o r r a g i a es el retroper i t o n e o . Esta posee u n c u a d r o clnico caracterstico c o n d o l o r l u m b a r , sudoracin, signos d e m a l a perfusin
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81
a n e m i a q u e se c o r r i g e c o n transfusiones.
relacin con la heparina es de especial inters, pues el recuento p l a quetario suele empezar a caer a partir de los 5-10 das desde el i n i c i o
de la heparina. Se puede observar una cada ms rpida en el recuento
de plaquetas en pacientes q u e han estado expuestos recientemente a
Anti-vitamina K
(Tabla
34)
a n t i c o a g u l a n t e C y S, q u e tambin d e p e n d e n de la v i t a m i n a K.
Osteoporosis.
Hipersensibilidad.
N e c r o s i s cutnea.
Alopecia.
H i p o a l d o s t e r o n i s m o p o r d i s m i n u c i n d e sntesis s u p r a r r e n a l d e
aldosterona.
2 y 3 (MIR 97-98, 9 6 ) .
El antdoto d e la h e p a r i n a es el s u l f a t o d e p r o t a m i n a , a d m i n i s t r a d o a
razn d e 1 m i l i g r a m o p o r c a d a 1 0 0 u n i d a d e s d e h e p a r i n a r e c i b i d a s
e n la ltima h o r a .
v i o (2,5-3,5).
Las denominadas heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen caractersticas similares a la H N F , sin embargo, tienen un menor riesgo
hemorrgico al no presentar accin antitrombina, sino solamente anti-X
activado. N o pueden ser utilizadas en la t r o m b o p e n i a inducida por heparina puesto que presentan reactividad cruzada. Tambin tienen m e nos efectos secundarios, excepto la frecuencia de hipoaldosteronismo.
Se a d m i n i s t r a n por va subcutnea, t i e n e n una v i d a m e d i a ms p r o longada q u e las H N F y no necesitan c o n t r o l de t i e m p o de c o a g u l a cin (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 0 ; MIR 0 1 - 0 2 , 120), a u n q u e su a c t i v i d a d p u e d e
ser c o n t r o l a d a m e d i a n t e la determinacin de a c t i v i d a d anti-factor Xa
en aquellos pacientes c o n el v o l u m e n de distribucin alterado, e m barazadas y pacientes q u e presentan eventos trombticos a pesar del
t r a t a m i e n t o c o n H B P M . Se p u e d e u t i l i z a r en embarazadas a partir
del tercer trimestre del e m b a r a z o .
P O T E N C I A N S/ACC
Cimetidina
Tiazidas
Amiodarona
Colestlramina
Quinidina
Barbitricos
Mayora diurticos
Carbamacepina
Dipiridamol
Haloperldol
Ticlopidina
Fenitona
Fibratos
Primidona
Estatinas
Rifampiclna
IMAO
Antiserotonnicos
Esteroides
Anticonceptivos orales
Tiroxina
Antidepresivos tricclicos
Antidiabticos orales
Antihistamnicos
Cefalosporinas
Vitamina K
Aminoglucsidos
Isoniacida
RECUERDA
Fluconazol
insufi-
Ampicllina
Sulfamidas
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Quinololonas
Espironolactona
Omeprazol
Eritromicina
Q
I N H I B E N S/ACC
Metronidazol
Salicilatos
Xantlnas
FRMACOS
RECOMENDAD
Almagato
Ranitidina
Famotidina
Pantoprazol
Verapamilo
Diltiazem
Nitroglicerina
Furosemida
Dlgoxina
Captoprll
Propranolol
Atenolol
Losartn
Diazepam
Imipramina
Levodopa
Amoxicilina
Eritromicina
Cloxacilina
Miconazol
Paracetamol
Codena
Diclofenaco
Ibuprofeno
Dlfenhidramida
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Hematologa
b i n a (libre y u n i d a al cogulo).
El ms f r e c u e n t e es el sangrado por exceso d e a c t i v i d a d .
19.3. Tratamiento
antiagregante plaquetario
tal ( d e n o m i n a d a embriopata p o r w a r f a r i n a ) .
c i d o a c e t i l s a l i c l i c o . I n h i b e d e m a n e r a i r r e v e r s i b l e la c i c l o o x i g e n a s a p l a q u e t a r i a , a c c i n q u e p e r s i s t e d u r a n t e t o d a la v i d a d e
la p l a q u e t a (1 0 das). D e esta f o r m a se p r o d u c e u n a d i s m i n u c i n
de la sntesis d e t r o m b o x a n o A 2 , q u e es u n a g r e g a n t e p l a q u e t a -
rio.
D i p i r i d a m o l . I n h i b e la fosfodiesterasa, c o n lo q u e se p r o d u c e u n a
T i c l o p i d i n a y c l o p i d o g r e l . I n h i b e n la agregacin p l a q u e t a r i a d e pendiente de A D P .
Inhibidores de la G P l l b / l l l a . A b c i x i m a b , tirofibn, e p t i f i b a t i d a : su
Un paciente, en el tercer da de su ingreso por una trombosis venosa profunda, estando anticoagulado con heparina, presenta dolor lumbar y sudoracin profusa. En la
http://bookmedico.blogspot.com
83
atologa
20.
Orientacin
MIR
Tema del que interesa
entender los aspectos bsicos
y conocer las principales
complicaciones.
P r e f e r i b l e m e n t e alognico e n l e u c e m i a s p o r e f e c t o i n j e r t o c o n t r a l e u c e m i a .
[~3~]
P r e f e r i b l e m e n t e autlogo e n l i n f o m a s y m i e l o m a p o r m e n o r e s c o m p l i c a c i o n e s .
[~4~]
|~5~]
[~6~]
Autlogo: d e l p r o p i o p a c i e n t e .
Tipos de enfermedades
Genticas
I n m u n o d e f i c i e n c i a s congnitas, g r a n u l o m a t o s i s crnica, sndrome d e C h e d i a k - H i g a s h i .
QQ
Preguntas
- M I R 08-09, 1 1 5
- M I R 06-07, 1 1 8
- M I R 05-06, 1 1 1
- M I R 04-05, 1 1 1 , 2 4 2
- M I R 02-03, 63
- M I R 01-02,
111,115
84
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Hematologa
no h o d g k i n i a n o s , e n f e r m e d a d de H o d g k i n , m i e l o m a mltiple, sn-
d r o m e s mielodisplsicos y a l g u n o s sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s
m o mes) y p o s t e r i o r m e n t e d u r a n t e un p e r i o d o p r o l o n g a d o . En t r a s p l a n -
res g e r m i n a l e s , n e u r o b l a s t o m a , m e d u l o b l a s t o m a , sarcoma d e E w i n g
(MIR
0 1 - 0 2 , 111); no es necesaria la c o m p a t i b i l i d a d e r i t r o c i t a r i a .
D e n t r o d e una f a m i l i a , pueden existir c u a t r o h a p l o t i p o s ( c o n j u n t o de genes del c r o m o s o m a 6 q u e c o d i f i c a n antgenos del sistema HLA), dos p r o cedentes del padre y dos de la madre, por lo que, para un paciente d a d o ,
20.5. Complicaciones
(Rgura43)
En los t r a t a m i e n t o s de a c o n d i c i o n a m i e n t o m i e l o a b l a t i v o s se u t i l i z a n
frmacos c o m o el busulfn, la c i c l o f o s f a m i d a y el melfaln en m i e l o mas, y la irradiacin c o r p o r a l t o t a l .
Los regmenes no m i e l o a b l a t i v o s se basan entre otros frmacos en el
uso de f l u d a r a b i n a .
Tras el a c o n d i c i o n a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r , se realiza la infusin i n t r a venosa de los progenitores hemopoyticos del d o n a n t e , necesitndose
miento granulocitario.
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85
Infecciones
infecciosas.
Hay q u e recordar q u e el virus Epstei n-Barr
PERIODO
CAUSAS
POSTRASPLANTE
GRMENES MS FRECUENTES
INMUNODEFICIENCIA
P e r i o d o precoz. R e l a c i o n a d o
c o n n e u t r o p e n i a grave, alteracin
d e las barreras p o r m u c o s i t i s
p r o d u c e linfoproliferativos postrasplante.
5. aureus,
Gramposltivos
y catteres
estreptococo
coagulasa n e g a t i v o
5. viridans
heptica
Enterococo
Infecciones
Gramnegativos
bacterianas
coli
P.
aeruginosa
Klebsiella
P e r i o d o tardo. Primeros 2 aos
Encapsulados
H i p o e s p l e n i a , dficit h u m o r a l leve
P e r i o d o precoz. Riesgo r e l a c i o n a d o
Tambin l l a m a d a sndrome d e o b s t r u c -
Neumococo
H.
Levaduras
influenzae
t o x i c i d a d heptica d e b i d a a la q u i m i o t e -
Candida
rapia (sobre t o d o , la c i c l o f o s f a m i d a y el
Infecciones
fngicas
Hongos
filamentosos
Aspergillus
(el ms f r e c u e n t e )
P e r i o d o tardo. Riesgo
Otros:
p o r inmunosupresin celular
Scedosporium,
Fusarium,
Mucor
Herpes v i r u s
CMV, H S , W Z , HHV6
Virus Epstein-FJarr ( i m p l i c a d o
e n sndromes
el a c o n d i c i o n a m i e n t o pretrasplante. Se
caracteriza p o r la aparicin d e ictericia
de peso, h e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a y ascitis. Es u n a complicacin c o n f r e c u e n c i a
grave y se trata c o n d e f i b r o t i d a .
linfoproliferativos
I n f e c c i o n e s virales
postrasplante)
Virus r e s p i r a t o r i o s
Virus r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l ,
Influenza
Otros
busulfn) y a la irradiacin e m p l e a d a s en
c o n t r a husped
Enfermedad venooclusiva
Parainfluenza
Relacionados
Pneumocystis
c o n inmunosupresin
tuberculosis, toxoplasmosis,
celular+humoral
Nocardia,
jiroveci,
Listeria,
Enfermedad i n j e r t o contra
husped (EICH) aguda
Legionella
Se p r o d u c e p o r accin d e l i n f o c i t o s T del
i n j e r t o c o n t r a tejidos del receptor en el
trasplante alognico (MIR 0 8 - 0 9 , 1 1 5 ;
M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 8 ; M I R 0 2 - 0 3 , 6 3 ) . Se manifiesta i n i c i a l m e n t e p o r afec-
t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r y la reconstitucin i n m u n i t a r i a es m u c h o
ms lenta, p o r lo q u e los pacientes estn s o m e t i d o s adems a u n alto
l o n g a d a . Otras c i r c u n s t a n c i a s c o m o la i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d i n j e r -
el m i c o f e n o l a t o , la g a m m a g l o b u l i n a antitimoctica y t r a t a m i e n t o s
En general se realiza q u i m i o p r o f i l a x i s :
Esta c o m p l i c a c i n se o b s e r v a a p r o x i m a d a m e n t e en la m i t a d d e los
A n t i b a c t e r i a n a c o n antibiticos absorbibles, f u n d a m e n t a l m e n t e q u i -
casos. La deplecin d e l i n f o c i t o s T d e l i n j e r t o d i s m i n u y e la f r e c u e n c i a
n o l o n a s , d u r a n t e t o d o el p e r i o d o d e n e u t r o p e n i a .
Antifngica: f r e n t e a Candida
fundamentalmente con
(por la falta d e l e f e c t o i n j e r t o c o n t r a l e u c e m i a ) y d e f a l l o d e i n j e r t o y
azoles, f l u c o n a z o l , i t r a c o n a z o l , v o r i c o n a z o l y p o s a c o n a z o l . Se d e b e
p r o d u c e u n e m p e o r a m i e n t o d e la reconstitucin i n m u n i t a r i a postras-
y Aspergillus,
gillus y otros f i l a m e n t o s o s .
86
m e n o s u n mes postrasplante.
Frente a Pneumocystis.
C o n c o t r i m o x a z o l o p e n t a m i d i n a . Se realiza
limus, t a l i d o m i d a , tacrolimus.
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Hematologa
Recurrencia d e la leucemia
Es ms f r e c u e n t e e n pacientes q u e n o sufren m a n i f e s t a c i o n e s d e e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped, lo q u e h a b l a a favor d e u n efecto
antileucmico del i n j e r t o en trasplante alognico (MIR 04-05, 111) en
trasplante alognico.
Mdula sea
Kostmann, S M D ) .
Sangre perifrica
T i e n e u n a m a y o r v e l o c i d a d d e p r e n d i m i e n t o d e l i n j e r t o y m a y o r fre-
SIDA.
A n e m i a d e la i n s u f i c i e n c i a renal.
A n e m i a del cncer.
A n e m i a por Q T .
SMD.
Factores trombopoyticos
A c t u a l m e n t e inicindose su uso e n la prctica clnica. Slo a p r o b a d o s
Cordn umbilical
en p u r p u r a trombocitopnica idioptica.
E x p e r i m e n t a l m e n t e e n sndromes mielodisplsicos, recuperacin d e
t r o m b o p e n i a s post-QT o en T P H .
gnico y n o t i e n e n d o n a n t e s f a m i l i a r e s . Presenta m e n o r i n c i d e n c i a d e
e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 4 ) .
1)
2)
3)
4)
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87
Hematologa
21.
TRANSFUSIN SANGUNEA
Aspectos esenciales
MIR
Tema secundario. Lo ms
til es entender que la
transfusin de hemates
se basa, sobre todo, en la
clnica del paciente y que la
complicacin postransfusional
aguda grave hemoltica es por
incompatibilidad ABO.
[JJ
Se d e b e t r a n s f u n d i r a q u e l p r o d u c t o q u e p r e c i s e el p a c i e n t e (hemates, p l a q u e t a s , p l a s m a o sus c o m p o n e n t e s ) ,
casi n u n c a sangre c o m p l e t a .
rj]
["3]
j"4~|
La r e a c c i n hemoltica a g u d a p o s t r a n s f u s i o n a l g r a v e es m o t i v a d a p o r i n c o m p a t i b i l i d a d ABO.
["5]
La f i e b r e es la c o m p l i c a c i n p o s t r a n s f u s i o n a l ms f r e c u e n t e .
fe]
Sistema ABO
Los A g del sistema ABO se e n c u e n t r a n n o slo en la m e m b r a n a de los hemates, sino tambin de l e u c o c i t o s y
plaquetas, a u n q u e en m e n o r c a n t i d a d , y en clulas epiteliales y endoteliales.
Los genes A, B y 0 se e n c u e n t r a n en el c r o m o s o m a 9. Los dos p r i m e r o s p r o d u c e n e n z i m a s q u e aaden azcares
a una sustancia presente en la m e m b r a n a de t o d o s los hemates (sustancia H), q u e as se t r a n s f o r m a en el A g A
o B. El gen 0 n o o c a s i o n a ningn e n z i m a , por lo q u e en personas de g r u p o 0 p e r m a n e c e el A g H c o m o tal en
la m e m b r a n a .
Las personas c o n el l l a m a d o f e n o t i p o B o m b a y carecen de sustancia H en los hemates y, p o r t a n t o , t i e n e n A c
naturales anti-A, anti-B y a n t i - H , q u e r e a c c i o n a n c o n t r a los hemates d e personas t a n t o de g r u p o A, B c o m o 0,
todas aquellas q u e no t e n g a n tambin f e n o t i p o B o m b a y .
En Espaa, las frecuencias a p r o x i m a d a s de los grupos sanguneos son: A y 0 a l r e d e d o r del 4 0 % cada u n o de
ellos, B (~ 9 % ) y A B (~ 3 % ) .
Sistema Rh
QD
- MIR
-MIR
-MIR
- MIR
88
Preguntas
09-10,
07-08,
06-07,
02-03,
107
118
107
69
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Hematologa
Plaquetas
vascular. C r u z a n la barrera p l a c e n t a r i a y p u e d e n p r o d u c i r e n f e r m e d a d
hemoltica n e o n a t a l .
Se u t i l i z a n c o n f i n a l i d a d teraputica
en h e m o r r a g i a s graves p o r
t r o m b o c i t o p e n i a s o trombocitopatas, y c o n intencin
profilcti-
ca en t r o m b o c i t o p e n i a s c e n t r a l e s graves (por d e b a j o d e 10 x 1 0 9
21.2.Transfusiones sanguneas
hemates del d o n a n t e c o n
Plasma
Sangre c o m p l e t a
Concentrados de hemates
I n m u n o g l o b u l i n a s inespecficas
clnica ms q u e del v a l o r d e la h e m o g l o b i n a .
C o m o accin sustitutiva en i n m u n o d e f i c i e n c i a s humorales congEn general, el n i v e l d e h e m o g l o b i n a p o r d e b a j o del q u e se c o n s i d e r a
r a m e n t e e s t a b l e c i d a su i n d i c a c i n si es d e uso g e n e r a l e n la p r c -
tica clnica).
d e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a , etc.
C o m o accin i n m u n o m o d u l a d o r a en enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s
A l g u n o s pacientes especiales c o m o a q u e l l o s c o n cardiopata de base
accin n o es c o m p l e t a m e n t e c o n o c i d o , p e r o i n c l u y e efectos c o m o el
m a n t e n e r la h e m o g l o b i n a en 10 g/dl.
anti-idiotipo.
Leucocitos
21.3. Complicaciones
transfusionales
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e c o m p l i c a c i o n e s es el e r r o r t r a n s f u s i o n a l .
ba d e C o o m b s y recomprobacin d e g r u p o sanguneo d e p a c i e n t e y
m e l a n o m a y el c a r c i n o m a renal c o m o nmunoterapia.
muestra.
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Complicaciones agudas
Complicaciones retardadas
Reaccin hemoltica a g u d a
en su caso, m e d i c a m e n t o s presores y m a n e j o de la C I D .
fundidas.
fundida.
Reaccin alrgica
transfusiones intratero.
En f o r m a de p r u r i t o , u r t i c a r i a , b r o n c o e s p a s m o o i n c l u s o reaccin ana-
Pacientes c o n l i n f o m a de H o d g k i n .
m o t i v a d a por A c , g e n e r a l m e n t e del d o n a n t e , a n t i g r a n u l o c i t a r i o s q u e
EBV) y priones.
CMV,
Hemosiderosis
en las u n i d a d e s sanguneas
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Hematologa
BIBLIOGRAFA
Hematologa
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