PATOGENESIS

Tiga pleksus saraf yang menginervasi usus, yaitu pleksus submukosa (Meissner), pleksus
myenterik (Aurbach), dan pleksus mukosa kecil. Semua pleksus ini terintegrasi dan terlibat
dalam semua aspek fungsi usus, termasuk absorbsi, sekresi, motilitas, dan regulasi aliran darah
(Wagner et al., 2015).
Motilitas normal utama di bawah kendali neuron intrinsik. Dengan tidak adanya sinyal
ekstrinsik, fungsi usus tetap memadai, karena arsitektur refleksif kompleks dari enteric nervus
system (ENS). Untuk alasan ini, ENS sering disebut sebagai "otak kedua." Kontraksi otot polos
usus dan relaksasi berada di bawah kendali ganglia enterik. Kebanyakan aktivasi saraf enterik
menyebabkan relaksasi otot, dimediasi oleh oksida nitrat dan neurotransmitter enterik lainnya.
Saraf aferen ekstrinsik ke ENS berisi kolinergik dan serat adrenergik. Serat kolinergik umumnya
menyebabkan kontraksi, sedangkan serat adrenergik menyebabkan inhibisi (Wagner et al., 2015).
Pada pasien dengan penyakit Hirschsprung, pleksus myenterik dan submukosa hilang.
Dengan tidak adanya refleks ENS, kontrol otot polos usus adalah sangat dipengaruhi oleh saraf
aferen ekstrinstik. Aktivitas dari kedua sistem kolinergik dan sistem adrenergik 2-3 kali dari usus
normal. Sistem adrenergik diperkirakan mendominasi sistem kolinergik yang mengarah ke
peningkatan tonus otot polos. Dengan hilangnya impuls intrinsik enteric untuk relaksasi, tonus
otot meningkat tidak ada yang melawan. Fenomena ini menyebabkan ketidakseimbangan
kontraktilitas otot polos, peristaltik tidak terkoordinasi, dan obstruksi fungsional (Wagner et al.,
2015).
Sel-sel ganglion enterik berasal dari neural crest selama perkembangan embrio. Dalam
perkembangan normal, neuroblasts ditemukan di kerongkongan pada minggu kelima kehamilan,
dan mereka bermigrasi ke usus kecil pada minggu ketujuh dan ke usus besar (kolon) pada
minggu kedua belas. Salah satu etiologi yang mungkin dari penyakit Hirschsprung adalah
penangkapan migrasi neuroblast aboral. Atau, meskipun migrasi sel yang normal dapat terjadi,
neuroblasts dapat dikenakan apoptosis, kegagalan proliferasi, atau diferensiasi yang tidak tepat
dalam segmen usus distal terpengaruh. Fibronektin, laminin, neural adhesi sel molekul (NCAM),
dan faktor neurotropik hadir dalam stroma usus diperlukan untuk pengembangan ganglion
enterik normal, sedangkan tidak adanya atau disfungsi mereka juga mungkin memiliki peran
dalam etiologi penyakit Hirschsprung (Wagner et al., 2015).

Baru-baru ini, peneliti telah mengidentifikasi beberapa gen yang tidak tepat menghasilkan
ekspresi fenotipe penyakit Hirschsprung. RET protoonkogen telah terlibat dalam beberapa
penelitian dari pathogenesis Hirschsprung. Pada tahun 2011, Jadi dan rekan menemukan bahwa
varian langka RET dikaitkan dengan fenotipe lebih parah di antara pasien Hirschsprung Cina.
Leon dan rekan pada tahun 2012 menetapkan bahwa mutasi urutan coding RET sporadis pada
pasien Hirschsprung menghasilkan truncations protein yang akan menghalangi translokasi
membran sel dan anchoring. Pada tahun 2013, Qin dan rekannya melakukan analisis microarray
dari usus aganglionik dan jaringan normal. Mereka menemukan 622 gen dengan ekspresi
anomali dalam jaringan aganglionik, dan ekspresi HAND2 myenteric secara signifikan
dilemahkan. Dalam perbandingan ekspresi gen antara kolon normal dan aganglionik, Chen dan
rekan menetapkan bahwa gen DVL1 dan DVL3 yang berlebih dikaitkan dengan fenotipe
Hirschsprung. Dalam review 2013, Butler Tjaden dan rekan melaporkan bahwa mutasi pada gen,
RET, GDNF, GFR1, NRTN, EDNRB, ET3, ZFHX1B, PHOX2b, SOX10, dan SHH hadir di
sekitar 50% dari pasien penyakit Hirschsprung. Penelitian-penelitian tersebut menunjukkan
kompleksitas dari pathogenesis Hirschsprung. Studi yang sedang berlangsung dari faktor genetik
dan lingkungan akan terus menjelaskan penyakit bermasalah ini di masa depan (Kessman et al.,
2006).
Meskipun sel-sel ganglion enterik adalah entitas patogen utama pada penyakit
Hirschsprung, beberapa studi menunjukkan bahwa jenis sel lainnya juga dapat terlibat. Ketika
ekstrinsik dirangsang, sel-sel otot polos di usus aganglionik tidak aktif. Sel-sel interstitial, yaitu
sel pacemaker yang menghubungkan saraf enterik dan otot polos usus, merupakan faktor yang
berkontribusi penting. Temuan ini menunjukkan bahwa patofisiologi Hirschsprung nantinya
tidak terbatas pada sel-sel dalam ganglia enterik saja (Kessman et al., 2006).
PATOFISIOLOGI
Pada penyakit Hirschprung, kolon mulai dari paling distal sampai pada bagian usus yang
berbeda ukuran penampangnya, tidak mempunyai ganglion parasimpatis intramural. Bagian
kolon yang aganglionik ini tidak dapat mengembang sehingga tetap sempit dan defekasi
terganggu. Akibat gangguan defekasi ini kolon proksimal yang normal akan melebar oleh tinja
yang tertimbun, membentuk megakolon. Hirschprung segmen pendek, daerah aganglionik
meliputi rectum sampai sigmoid merupakan kelainan terbanyak (18%), yang disebut hirschprung

klasik. Hirschprung segmen panjang, daerah aganglionik meluas lebih tinggi dari sigmoid Bila
mengenai seluruh kolon disebut kolon aganglionik total (Tjaden et al., 2013).
Tidak adanya ganglion yang meliputi pleksus auerbach yang terletak pada lapisan otot
dan pleksus meineri pada submucosa serabut saraf mengalami hipertrofi dan didapatkan
kenaikan kadar asetilkolinesterasi pada segmen yang aganglionik. Gangguan inervasi
parasimpatis akan menyebabkan kegagalan peristaltik sehingga mengganggu propulsi isi usus.
Daya propulsi yang tidak ada menyebabkan proses evakuasi feses dan udara terganggu. Pasase
usus yang terganggu menimbulkan gejala trias obstruksi yang khas yaitu muntah hijau, distensi
abdomen dan keterlambatan evakuasi mekonium feses. Obstruksi dan dilatasi bagian proksimal
menyebabkan refleks inhibisi rektosfingter terganggu, sfingter ani interna tidak relaksasi. Feses
lama dalam kolon rectum menyebabkan konstipasi (Tjaden et al., 2013).
Akibat obstruksi dan dilatasi bagian proksimal, tekanan intralumen usus meningkat,
sehingga aliran usus menurun dan kontraksi usus menurun menyebabkan stasis bakteri dalam
membran mukosa usus. Proliferasi bakteri dalam jumlah banyak terjadi dan timbulah reaksi
inflamasi yang menyebabkan peningkatan sekresi cairan dan elektrolit ke rongga usus disertai
absorpsi. Terbentuklah feses yang encer dan ini merupakan tanda enterokolitis. Akibat dari
tekanan usus yang meningkat dan inflamasi yang akhirnya merusak jaringan pada lumen usus
yang terkena dapat sebabkan ruptur usus atau perforasi usus dan timbul gejala peritonitis dan
sepsis yang dapat mengancam nyawa (Tjaden et al., 2013).

PATOFISIOLOGI MEGAKOLON KONGENITAL

Megakolon kongenital
Tidak adanya pleksus aurbach dan meissner di segmen rectosigmoid

k Aktivitas dari kedua sistem kolinergik dan sistem adrenergik 2-3 kali dari usus normal Sistem adrenergik

Gangguan inervasi parasimpatis akan menyebabkan kegagalan peristaltik sehingga mengganggu propulsi isi u

proses evakuasi feses dan udara terganggu

gejala trias obstruksi yang khas yaitu muntah hijau, distensi abdomen dan keterlambatan evakuasi mekonium

Obstruksi dan dilatasi bagian proksimal menyebabkan refleks inhibisi rektosfingter terganggu
sfingter ani interna tidak relaksasi
konstipasi

Tekanan intralumen usus

aliran usus menurun dan kontraksi usus menurun

stasis bakteri dalam membran mukosa usus

nflamasi yang menyebabkan peningkatan sekresi cairan dan elektrolit ke rongga usus disertai absorpsi
Proliferasi bakteri

tekanan
usus yang meningkat dan inflamasi yang akhirnya merusak jaringan pa
feses
yang encer

Ruptur usus atau perforasi usus

DAFTAR PUSTAKA
Wagner, J. P., Steven, L. L., Shekherdimian, S.,et al. 2015. Pathogenesis of Hirschprung
Disease. Available at http://emedicine.medscape.com/article/178493-overview
Diakses pada tanggal 3 November 2016.
Kessman, J., Cassey, M., Shelley, R. et al. 2006. Pathogenesis and Pathophysiology of
Hirschprung Disease. Journal of American Family Physician Vol 74 (8) Hal 13201324.
Tjaden, B and Trainor, P.A. 2013. The Developmental Etiology and Pathogenesis of
Hirschsprung Disease. Transl. Res Journal Vol 162(1) Hal 1-15.