Semiologia da febre

Significa temperatura corporal acima da faixa da normalidade. Pode ser causada por
transtornos no prprio crebro ou por substncias txicas que influenciam os centros
termorreguladores. Muitas protenas ou seus produtos de hidrlise, alm de outras substncias
txicas, como toxinas bacterianas, podem provocar elevao do ponto de ajuste do termostato
hipotalmico.
As substncias que causam esse efeito so chamadas pirognios. Os pirognios so secretados
por bactrias ou liberados dos tecidos em degenerao. Quando o ponto de ajuste do
termostato hipotalmico elevado a um nvel mais alto que o normal, todos os mecanismos de
regulao da temperatura corporal so postos em ao, inclusive os mecanismos de
conservao e de aumento da produo de calor. Poucas horas depois de o termostato ter sido
ajustado a um nvel mais alto, a temperatura corporal se aproxima desse nvel.
A regulao da temperatura corporal requer um equilibrio entre produo e perda de calor,
cabendo ao hipotlamo regular o nvel em que a temperatura deve ser mantida. Na febre, este
ponto est elevado. A produo de calor no inibida, mas a dissipao do calor est ampliada
pelo fluxo sanguneo aumentado atravs da pele e pela sudorese.
A febre pode ser resultado de infeces, leses teciduais, processos inflamatrios e neoplasias
malignas, alm de outras condies. H evidncias de que endotoxinas bacterianas
(lipopolissacardios provenientes da parede celular) estimulam a sntese e a liberao de um
pirognio endgeno ao agir sobre os neutrfilos. Uma vez liberado dentro da circulao geral, o
pirognio alcana o sistema nervoso central e estimula a liberao de prostaglandinas no
crebro, em particular na rea pr-ptica hipotalmica. Este ltimo estgio sensvel a
substncias como o cido acetilsaliclico.
Devem ser analisadas as seguintes
caractersticas semiolgicas
da febre:
Incio

Intensidade
Durao
Modo de evoluo
Trmino.

Hemoptise
A hemoptise a eliminao de sangue pela boca, passando atravs da glote. Est entre as
mais dramticas manifestaes clnicas com que o mdico se defronta, despertando emoo
que o tempo e a experincia no conseguem diminuir. O primeiro problema que se impe
transmitir serenidade ao paciente e famlia, sem perder a sua prpria. As hemoptises podem
ser devidas a hemorragias brnquicas ou alveolares. Nas hemoptises de origem brnquica, o
mecanismo a ruptura de vasos previamente sos, como ocorre no carcinoma brnquico, ou
de vasos anormais, dilatados, neoformados, como sucede nas bronquiectasias e na
tuberculose. Nas hemorragias de origem alveolar, a causa a ruptura de capilares ou
transudao de sangue, sem que haja soluo de continuidade no endotlio.
Quando o processo evolui para necrose, surgem cavidades que, ao abscederem, podem abrigar
aneurismas de Rasmssen. Para mais bem entender a origem das hemoptises, convm lembrar
que h no pulmo duas circulaes: a sistmica e a pulmonar. A circulao sistmica, por fazer
parte do sistema artico, de alta presso e corresponde s artrias brnquicas. A circulao
pulmonar apresenta presso bem menor, sendo formada pelos ramos da artria pulmonar. H
ocasies em que possvel suspeitar de qual circulao provm o sangue: as hemoptises
originadas nas artrias brnquicas so em geral macias, o sangue pode ser recente ou no,
saturado ou no, com ou sem catarro. o que ocorre nas bronquiectasias, na estenose mitral e
nas fstulas arteriovenosas. Quando o sangue provm de ramos da artria pulmonar, seu
volume costuma ser menor. o que ocorre nas pneumonias, nas broncopneumonias, nos
abscessos e no tromboembolismo.
O diagnstico etiolgico ser a prxima etapa, embora se saiba que 10 a 20% das hemoptises
ficam sem diagnstico quanto sua causa. Atualmente, a causa mais frequente so as
bronquiectasias. Em nosso meio, a tuberculose ainda responsvel por um grande nmero de
casos, juntamente com a aspergilose oportunstica que se instala nas cavernas saneadas
(jungus ball). As hemoptises podem ocorrer com ou sem ruptura vascular. O aspecto arejado do
sangue, elemento diagnstico importante, nem sempre verificvel devido secreo
mucopurulenta. O prognstico de uma hemoptise no definido pelo volume de sangue
eliminado. Pequenas hemoptises podem levar ao broncospasmo grave. As hemoptises macias
(acima de 600 m.e/24 h) levam comumente ao choque, embora a maior causa de morte seja a
asfixia provocada pelo tamponamento da traqueia por cogulos. Em pacientes que alcanam a
idade adulta sendo periodicamente acometidos de hemoptises, o diagnstico pode ser
facilitado, uma vez que se encontre em sua histria relato de doena anteriormente
diagnosticada e comprovada por documentao radiolgica. Isto ocorre, com frequncia, nas
fibroses residuais dos tuberculosos curados, portadores de cavernas saneadas habitadas por
Aspergillus, e nos bronquticos crnicos com bronquiectasias. Grave a hemoptise que surge
pela primeira vez em paciente adulto do sexo masculino, grande fumante durante muitos anos,
nos quais se aventa logo a hiptese de leso brnquica maligna. Em contraposio, um
primeiro episdio hemoptoico em um jovem, em aparente bom estado de sade, no tem o
mesmo significado. Com razo, tal fato era chamado de "hemoptise providencial", por
possibilitar o diagnstico precoce da tuberculose. Na infncia, as causas mais frequentes de
hemoptise ou de expectorao hemoptoica so as pneumonias bacterianas e os corpos
estranhos. Nos jovens, a tuberculose e a estenose mitral. Em nosso meio, a
paracoccidioidomicose causa comum de hemoptise, sobretudo pela sua possvel associao
tuberculose. As hemoptises devidas ao adenoma brnquico e ao tumor carcinoide so, em
geral, de certo volume, sendo o primeiro mais comum na mulher. Os bronquticos raramente
apresentam hemoptise, embora com frequncia tenham
estrias de sangue no escarro. Hemoptise em paciente submetido a interveno cirrgica
recente faz pensar em embolia pulmonar. A ausculta muitas vezes possibilita determinar o local
de origem do sangue eliminado. A radiografia do trax deve ser feita logo que as condies do
paciente a viabilizem. O exame broncoscpico obrigatrio mesmo durante o episdio de
sangramento, atendendo-se, naturalmente, s caractersticas particulares de cada caso.

Tuberculose
A tuberculose (Tb) teve seu agente etiolgico o Mycobacterium tuberculosis - descoberto pelo
mdico alemo Robert Koch, em 1884. No entanto, continua at os dias atuais como uma
importante causa de morte no mundo todo.
O M. tuberculosis um bacilo no formador de esporos, sem flagelos, no produtor de toxina,
aerbio estrito e intracelular facultativo.
Com o objetivo de controlar a tuberculose em todo mundo, a OMS desenvolveu e lanou a
estratgia DOTS, em 1993. Os pases que implementam a estratgia DOTS se comprometem a
atender cinco itens: (1) compromisso poltico com o combate tuberculose; (2) organizar os
servios de assistncia Tb; (3) prover medicamentos regularmente; ( 4) identificar os casos
de
tuberculose por meio da baciloscopia do escarro e a utilizar esquema de frmacos anti-Tb
padronizado; (5) administrar o tratamento por meio de regime supervisionado (directly
observed therapy, DOT). Adicionalmente, medidas de controle da coinfeco Tb/HIV, adoo de
medidas de combate multirresistncia, pesquisa de novos frmacos, desenvolvimento de
vacinas e de novos mtodos de diagnstico devem ser incentivados.
A tuberculose adquirida atravs da via respiratria; ou seja, quando um indivduo com
tuberculose pulmonar tosse, ele elimina gotculas contaminadas, chamadas gotculas de
Flgge, que permanecem algumas horas em suspenso no ar. Um indivduo, ao inspirar o ar
contendo essas gotculas aspira o ncleo seco da gotcula, chamado de ncleo de Wells. Esse
ncleo, com dimetro menor do que 5 (u)m e contendo de um a trs bacilos, atinge os
bronquolos e os alvolos. No alvolo, as micobactrias so fagocitadas pelos macrfagos, nos
quais, aps um perodo de latncia, o M. tuberculosis comea a se multiplicar. O bacilo migra
ento pelos linfticos at o hilo de onde se dissemina por todo o organismo, sempre buscando
locais com maior teor de oxignio como os pices pulmonares, o crtex renal e as epfises
sseas. Esta disseminao sistmica ocorre no perodo de 2 a 12 semanas depois da inalao
do bacilo, tempo correspondente ao perodo que o organismo leva para desenvolver a
imunidade celular tardia que inativa os focos disseminados pelo corpo, por meio da formao
de uma estrutura histolgica denominada granuloma. Este momento corresponde ao fim da
primoinfeco e se traduz pela capacidade do organismo em reagir presena do bacilo no
organismo. neste instante, por exemplo, que a injeo de um derivado de protena purificado
(PPD) intradmico provoca uma reao cutnea mediada por interferona-gama chamada de
reao tuberculnica.
Estertores
Os estertores so rudos audveis na inspirao ou na expirao, superpondo-se aos sons
respiratrios normais. Podem ser finos ou grossos. Os estertores finos ou crepitantes ocorrem
no final da inspirao, tm frequncia alta, isto , so agudos, e durao curta. No se
modificam com a tosse. Podem ser comparados ao rudo produzido pelo atrito de um punhado
de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. So
ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela fora da gravidade. O
mecanismo de formao destes sons tem sido motivo de polmicas desde a descoberta do
estetoscpio. Aceita-se atualmente que os estertores finos sejam produzidos pela abertura
sequencial de vias respiratrias anteriormente fechadas devido presso exercida pela
presena de lquido ou exsudato no parnquima pulmonar ou por alterao no tecido de
suporte das paredes brnquicas. O primeiro mecanismo explicaria a presena de estertores
finos na pneumonia e na congesto pulmonar da insuficincia ventricular esquerda, enquanto o
segundo seria observado nas doenas intersticiais pulmonares. Os estertores grossos ou
bolhosos tm frequncia menor e maior durao que os finos. Sofrem ntida alterao com a
tosse e podem ser ouvidos em todas as regies do trax. Diferentemente dos estertores finos,

que s ocorrem do meio para o final da inspirao, os estertores grossos so audveis no incio
da inspirao e durante toda a expirao.
Os estertores grossos parecem ter origem na abertura e fechamento de vias respiratrias
contendo secreo viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte
das paredes brnquicas. So comuns na bronquite crnica e nas bronquiectasias.