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Abstract
Resumo
Os tratamentos ortodnticos
compensatrios para pequenas e moderadas discrepncias
maxilomandibulares, nas ms
ocluses de Classes II e III, so
uma realidade. Como consequncia, inmeras prescries
tm sido propostas como forma
de conduzir o posicionamento
dentrio at esse fim, alterando angulaes e/ou inclinaes
de determinados braquetes.
Entretanto, devido variabilidade de arranjos interoclusais
Palavras-chave:
M ocluso de Angle Classe II. M ocluso de Angle Classe III.
Ortodontia corretiva.
Como citar este artigo: Almeida GA, Ursi W. Consideraes mecnicas para tratamentos ortodnticos compensatrios de ms ocluses de Classes II e III. Rev Cln Ortod Dental Press. 2011
out-nov;10(5):22-37.
Os autores declaram no ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
22
Keywords:
Angle Class II malocclusion. Angle Class III malocclusion. Corrective orthodontics.
INTRODUO
A Ortodontia tem experimentado transformaes profundas nos ltimos 120 anos, provenientes de fundamentao
cientfica dos seus recursos de diagnstico, aprimoramento
de suas tcnicas teraputicas, desenvolvimento dos materiais empregados e ampla interao com reas afins.
No seu passado, caracterizou-se por protocolos de tratamento exclusivamente ortodnticos estabelecidos a partir
de uma excessiva valorizao da cefalometria, que na poca
baseava-se estritamente em parmetros quantitativos e quase
nenhuma ateno aos aspectos morfolgicos. A esse escopo
somava-se a pouca capacidade de explorar recursos complementares nfimos, e limitados at ento, restringindo sua possibilidade de interao com outras reas da Odontologia.
No presente, conhecimentos slidos tm alicerado a sua
eficcia cada vez maior e mais abrangente. No campo teraputico, a Ortodontia expandiu sua atuao s discrepncias
esquelticas maxilomandibulares por meio de associao
Ortopedia Facial, em pacientes em crescimento, ou Cirurgia Ortogntica, em indivduos adultos.
Sua metodologia de diagnstico iniciou e ainda permeia
uma mudana conceitual significativa. A cefalometria, outrora
prima donna do planejamento ortodntico, agora experimenta valorizao mais comedida, materializada pela substituio
de referncias normativas por parmetros qualitativos.
A anlise facial agora, de forma inconteste, o guia primrio para o diagnstico ortodntico, ortopdico e cirrgico
ortogntico. A adeso desse mtodo tem permitido melhor
determinao dos limites e possibilidades de planejamentos e
procedimentos mecnicos aplicados a cada paciente individualmente. Mais importante do que isso, a adoo da avaliao
da face trouxe como consequncia a valorizao da morfologia das estruturas craniofaciais de forma isolada e entre si.
Como exemplo, constatou-se que, em um nico subgrupo da classificao das ms ocluses de Angle, poder-se-ia
encontrar relaes maxilomandibulares que correspondessem
a um padro normal, a uma face com perfil moderadamente
convexo (Padro II) ou cncavo (Padro III), a teros anteriores
reduzidos (Face Curta) ou aumentados (Face Longa). Ou seja,
um mesmo padro de normalidade ou anormalidade permitiria compor-se de diferentes arranjos dentoesquelticos.
Do ponto de vista dentrio, percebeu-se que a amplitude
de movimentao para os dentes anteriores no reside apenas
nas suas possveis variaes a partir de dados cefalomtricos
normativos, mas sim nos limites impostos pelas corticais sseas da pr-maxila (para os incisivos superiores) e pela snfise
mentoniana (para os inferiores), capazes, por si s, de definir a
viabilidade de extraes dentrias com finalidade ortodntica,
23
TPICO ESPECIAL
Superiores
Dentes
Torque
Inferiores
Angulao
Torque
Superiores
Inferiores
Angulao
Dentes
Torque
Angulao
Torque
Angulao
centrais
+7
+5
-1
+2
centrais
+7
+5
-1 +4 ou +8*
+2
laterais
+3
+9
-1
+2
laterais
+3
+9
-1 +4 ou +8*
+2
caninos
-7 -5*
+11 +8*
-11
+5
caninos
-11
+5
1 pr-molar
-7
+2 0*
-17
+2
1 pr-molar
-7
-17
+2
2 pr-molar
-7
+2 0*
-22
+2
2 pr-molar
-7
-22
+2
1 molar
-9 -10*
+5 ou 0
-30 -25*
+2 0*
1 molar
-10
+5 ou 0
-25
2 molar
-9 -10*
+5 ou 0
-35 -25*
+2 0*
2 molar
-10
+5 ou 0
-25
-5 ou -8* +8 +5 ou 0*
* Valores adotados pela prescrio Capelozza Filho para o Padro I, a partir do Andrews .
* Valores adotados pela prescrio Capelozza Filho3 para o Padro II, a partir do Padro I.
de Odontologia da Universidade Federal de Uberlndia, utilizando a prescrio Capelozza Filho3, onde foram avaliadas
as inclinaes dos incisivos e as angulaes dos caninos em 7
pacientes Padro II e 3 Padro III. Constata-se, conforme evidenciado em negrito, que nem sempre a leitura total dos torques e angulaes presentes nos braquetes em questo so
expressas na sua plenitude ao final dos tratamentos ortodnticos, podendo ser encontrados posicionamentos dentrios
totalmente contrrios ao intento das respectivas prescries
estabelecidas a cada dente aqui avaliado. 3) Seria isso uma
deficincia da prescrio em questo? Acreditamos que no.
Com certeza, isso se deve aos Padres II e III com maiores ou
menores graus de severidade e, consequentemente, possuidores de compensaes dentrias acima ou abaixo das estabelecidas como mdia nas respectivas prescries citadas. Junte-se
a essa justificativa o possvel emprego de procedimentos mecnicos contraindicados que contrariam a inteno precpua
dos referidos tratamentos compensatrios, denunciando a real
discrepncia na relao maxilomandibular, em vez de camufl-la. Considerando-se que compensaes preexistentes, algumas vezes, precisam ser mantidas ou suavizadas e, em outras,
potencialmente aumentadas, percebe-se que as prescries
com finalidade compensatria so apenas instrumentos facilitadores dos correspondentes objetivos. Sua eficincia depende substancialmente de procedimentos mecnicos capazes de
potencializ-las, mant-las ou restringi-las.
O objetivo de potencializar ou restringir determinado efeito ortodntico depende no s do Padro, como da arcada
dentria em questo. Consequentemente, a partir de agora,
entenda o leitor que com a finalidade de evitar colocaes
de carter repetitivo , aes maximizadoras ou restritivas de
determinados procedimentos teraputicos sero enfatizadas
conforme aquilo que for mais desejvel para cada segmento
ou arcada dentria, nos distintos Padres II ou III.
Superiores
Inferiores
Dentes
Torque
Angulao
Torque
Angulao
centrais
+7 +14*
+5
-1 -6*
+2 0*
laterais
+3 +10*
+9
-1 +6*
+2 0*
caninos
-5 -2*
+8 +11*
-11
+5 0*
1 pr-molar
-7
-17
+2
2 pr-molar
-7
-22
+2
1 molar
-10
+5 ou 0
-25
2 molar
-10
+5 ou 0
-25
* Valores adotados pela prescrio Capelozza Filho para o padro III, a partir do padro I.
3
24
Tabela 4 Inclinao dos incisivos inferiores e superiores, pr- e ps-tratamento, utilizando a prescrio Capelozza Filho3 para o Padro II.
Tabela 5 Inclinao dos incisivos inferiores e superiores, pr- e ps-tratamento, utilizando a prescrio Capelozza Filho3 para o Padro III.
Inclinao
Inclinao
1.Pp
IMPA
pr-
ps-
pr-
ps-
97,5
82,5
102,0
103,0
111,0
111,0
85,0
93,5
107,5
106,0
90,0
93,0
110,0
106,0
98,0
88,0
107,0
109,0
98,5
103,0
112,0
106,0
105,5
101,5
107,0
102,5
94,0
94,0
Tabela 6 Angulao dos caninos superiores, pr- e ps-tratamento, utilizando a prescrio Capelozza Filho3 para o Padro II.
Padro III
Padro II
1.Pp
IMPA
pr-
ps-
pr-
ps-
123,0
128,0
91,5
94,0
120,0
118,5
88,0
88,0
114,5
116,0
82,0
78,0
Tabela 7 Angulao dos caninos inferiores e superiores, pr- e ps-tratamento, utilizando a prescrio Capelozza Filho3 para o Padro III.
Angulao
Angulao
23
13
pr-
ps-
pr-
ps-
93,0
89,0
94,0
95,0
98,0
93,0
89,0
88,0
95,0
97,0
92,0
88,0
93,0
91,0
87,0
86,0
94,0
95,0
93,0
97,0
97,0
92,0
91,0
86,0
89,0
92,0
92,0
92,0
COMO POTENCIALIZAR OU RESTRINGIR A EFETIVIDADE DAS PRESCRIES COMPENSATRIAS PARA AS MS OCLUSES DE CLASSE II
Nesse tipo de m ocluso, d-se arcada inferior o direito
de expressar toda a tendncia expansiva prpria da tcnica
Straight-Wire (Fig. 1), permitindo que os incisivos inferiores
possam buscar contato com os seus respectivos antagonistas. De modo contrrio, o controle mecnico deve priorizar
essencialmente a arcada superior, com a finalidade de evitar
todo e qualquer procedimento favorvel vestibularizao e
protruso dos dentes anterossuperiores. Sob esse enfoque, na
maxila, os distintos grupos de dentes que compem essa arcada devem ser avaliados isoladamente ao incio do tratamento.
Arcada superior
Posicionamento dos incisivos - sobre esse grupo de dentes, reside a expresso mxima de todo e qualquer procedi-
Padro III
Padro II
13
23
33
43
pr-
ps-
pr-
ps-
pr-
ps-
pr-
ps-
81,0
83,0
96,0
100,0
94,0
89,0
83,0
84,0
93,0
92,0
84,0
81,0
87,0
90,0
84,0
88,0
86,0
90,0
82,0
92,0
100,0
87,0
87,0
80,0
25
TPICO ESPECIAL
1mm
Figura 2 Correlao entre o aumento na inclinao vestibular dos incisivos superiores e o seu reflexo sobre a circunferncia da arcada dentria, no
segmento anterior (Fonte: Bennett, McLaughlin2).
Nesse tipo especfico de m ocluso, recomendvel planejar a colagem dos braquetes dos incisivos superiores de
acordo com as suas respectivas angulaes originais, caso
elas estejam diminudas, seguindo a tendncia de compensao natural desses dentes e evitando-se um possvel
aumento no comprimento dessa arcada dentria, por vestibularizao desse segmento anterossuperior, j na fase
inicial do tratamento ortodntico. Afinal, ao estabelecer-se
comparao entre os potenciais de expresso do torque e
da angulao presentes em um braquete, constata-se que
essa ltima apresenta capacidade de ser lida desde o incio
da mecnica, independentemente do calibre ou conformao dos fios a serem utilizados, o que no acontece com
a inclinao, somente possvel de ser influenciada a partir
dos fios quadrados ou retangulares, na medida que elimina-se a folga entre esses e o slot do braquete4. Dessa forma,
especificamente no tratamento compensatrio do Padro
II, no causa estranheza aceitar a possvel necessidade de
potencializar compensaes preexistentes nas angulaes
dos incisivos superiores, sob o intento de reduzir a necessidade de espao e a tendncia protrusiva nessa regio. Nesses casos, ao optar-se pela conveniente diminuio no
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posicionamento mesiodistal dos dentes anterossuperiores, deve-se respeitar (por razes, inclusive, estticas) a
diferena de 4 entre as angulaes dos incisivos centrais
e laterais, o que pode ser plenamente favorecido por
meio do emprego de braquetes de pouca ou nenhuma
curvatura em suas respectivas bases.
Um outro aspecto a ser avaliado a presena ou no de
discrepncia de modelo negativa nesse segmento da arcada. A associao entre a tcnica Straight-Wire e fios de memria tende a maximizar a tendncia expansiva e protrusiva
j mencionada. Aqui, o plano de tratamento deve ser objetivo em relao ao apinhamento, determinando sua resoluo atravs de procedimentos mecnicos, como a expanso
da maxila, ou teraputicos, como desgastes interproximais
ou exodontias. Em ambas as condies, a insero dos fios
de nivelamento nos braquetes deve restringir-se inicialmente, somente aos dentes melhor posicionados e, na sequncia, aps a devida obteno de espao, os incisivos com
posicionamento mais desfavorvel devem ser incorporados
por meio de recursos mecnicos pertinentes, como arcos
segmentados/auxiliares ou um sobrefio (overlay), capazes
de manter as dimenses originais da arcada superior.
Posicionamento dos caninos - caninos superiores posicionados com angulao reduzida no incio de tratamentos
ortodnticos conservadores ou submetidos a mecnicas
de retrao inicial com ntida tendncia verticalizao,
quando associada utilizao de arcos contnuos pela
tcnica Straight-Wire, tendem a extruir e vestibularizar os
dentes anterossuperiores (aumentando a sobremordida)
e a intruir os respectivos pr-molares, abrindo a mordida
nessa respectiva regio2 (Fig. 4).
Na primeira situao mencionada, recomenda-se que
a angulao dos caninos seja corrigida por meio de cantilver com ala em caixa ou por meio de recursos similares,
previamente insero de fios contnuos envolvendo esses dentes e os incisivos superiores (Fig. 5).
Da mesma forma, em casos com extraes dentrias
de primeiros pr-molares, quando os caninos necessitam
ser submetidos retrao inicial, recomendvel que isso
seja realizado por meio de recursos que reduzam a tendncia desses dentes verticalizao, como por exemplo
a utilizao de lace-back (Fig. 6), permitindo um melhor
controle sobre a angulao desses dentes e, consequentemente, evitando os correspondentes efeitos indesejveis
de vestibularizao e extruso sobre os incisivos e a consequente intruso dos segundos pr-molares2 (Fig. 4).
Figura 5 Vistas intrabucais frontais e laterais direita e esquerda: antes (A) e depois (B) da correo de caninos contra-angulados, por meio
de arcos segmentados em "caixa".
27
TPICO ESPECIAL
Considerando-se que, no tipo de m ocluso em questo, o controle da inclinao dos incisivos superiores
condio bsica para um tratamento racional, a insero
conjunta desses dentes anterossuperiores e caninos s
deve acontecer mediante a correo prvia da angulao desses ltimos, sempre acompanhada de conjugao
isolada dos segmentos anteriores e posteriores, segundo
McNamara Jr. e Brundon7, no sistema 4-4-4 (onde se conjuga de primeiros molares a caninos dos lados direito e
esquerdo, e de incisivo lateral a incisivo lateral) at que a
fase de alinhamento e nivelamento tenha sido finalizada.
Somado a esse recurso, recomenda-se a utilizao de dobras nas extremidades do fio ou de opes similares que
apresentem a premissa de evitar o aumento no comprimento da referida arcada dentria durante o incio do tratamento ortodntico com ou sem extraes, como stops
devidamente amarrados mesial dos primeiros molares
ou mesmo megas, quando a opo do profissional recair
sobre ligas que aceitem tal procedimento. Alm disso,
acrescente-se o emprego de opes teraputicas preferencialmente adotadas pelo idealizador dos braquetes a
serem usados, como a utilizao, logo no incio da mecnica, de elsticos de Classe II, para o tratamento compensatrio desse tipo de m ocluso, conforme preconizado pela prescrio Capelozza Filho3 que, associada a
desgastes na distal de caninos e pr-molares superiores,
contribui para a reduo da massa dentria anterossuperior, favorecendo a diminuio na angulao dos dentes
em questo, o que oportuno para o tratamento compensatrio da m ocluso de Classe II.
Posicionamento dos pr-molares: em uma m ocluso
de Classe II dentoesqueltica (Padro II) com possibilidade
compensatria, independentemente da origem, seja por
excesso maxilar, seja por deficincia mandibular, a disposio anteroposterior dos pr-molares superiores encontra-se
mesializada em relao aos respectivos antagonistas. Desse modo, para facilitar a obteno de uma intercuspidao
satisfatria nessa regio da arcada dentria, recomenda-se
que o posicionamento dos braquetes dos pr-molares superiores assuma um posicionamento ligeiramente deslocado para a mesial, com o intento de permitir uma discreta
rotao desses dentes para distal, a fim de favorecer a obteno de uma relao oclusal mais adequada entre esses
dentes7 (Fig. 7). Da mesma forma, conveniente que os
braquetes a serem utilizados nesses dentes apresentem-se
sem qualquer tipo de angulao ou sejam posicionados de
modo a anul-la durante o ato da colagem, permitindo a
obteno de uma angulao ligeiramente para a distal dos
pr-molares superiores, mediante interao plena desses
acessrios com as diversas opes mecnicas pertinentes
a esse tipo de tratamento compensatrio, como, por exemplo, a utilizao de elsticos de Classe II.
Posterior
A
Figura 6 Representao ilustrativa do lace-back (A) e seu efeito sobre a poro radicular do canino (B),
preservando parte significativa da sua angulao inicial (Fonte: Bennett, McLaughlin2).
28
Anterior
29
TPICO ESPECIAL
- Utilizao de protratores mandibulares fixos associados mecnica corretiva: dentre os protratores mandibulares, enquadra-se aqui o subgrupo desses aparelhos
que, embora possam intencionar respostas ortopdicas
anteroposteriores da mandbula, no curto prazo permitem
efeitos dentoalveolares de magnitude varivel para o tipo
de m ocluso em discusso. Associados diretamente
mecnica ortodntica corretiva ao final do alinhamento e
nivelamento dentrio, seja em casos sem extraes ou ao
trmino do fechamento de espaos, em tratamentos envolvendo remoes de dentes, possibilitam a correo da
Classe II com ou sem subdiviso.
Evidenciem-se mritos ao pesquisador Coelho Filho5,6,
idealizador do aparelho protrator da mandbula (APM).
Esse recurso teraputico, ou qualquer outro que assemelhe-se a ele (Jasper Jumper, Forsus, etc.), tem como caracterstica dentoalveolar promover uma vestibularizao
dos incisivos inferiores e maior angulao dos caninos da
mesma arcada. Por outro lado, na arcada superior, desencadeia distalizao e intruso dos primeiros molares
permanentes, com consequente verticalizao dos incisivos e menor angulao dos caninos; quando nesse arco,
megas amarrados encontram-se intimamente em contato
com os tubos dos primeiros molares.
Alm disso, ressalte-se aqui o melhor controle vertical
sobre os molares superiores que essa mecnica apresenta
em relao utilizao de elsticos de Classe II e sua baixa
necessidade de cooperao por parte do paciente, embora apresente maior custo e possibilidade de quebras.
- Tipo, morfologia e espessura do fio ortodntico: conforme j mencionado, fios de nquel-titnio apresentam, por
si s, natureza expansiva, o que no impede o seu emprego
na arcada superior nas Classes II Padro II; porm, exige-se
que sejam utilizados mediante a associao de recursos que
impeam o aumento no comprimento da arcada superior.
Outro aspecto mecnico importante para a arcada
superior, durante o tratamento ortodntico compensatrio desse tipo de Classe II, refere-se morfologia e
espessura dos fios a serem empregados e a sua relao
direta com a prescrio a ser adotada nos braquetes dos
incisivos. Se for estabelecida uma reduo no torque dos
referidos dentes pela prescrio a ser adotada, parece
apropriado fazer uso pleno de tal recurso, priorizando o
emprego de fios retangulares que preencham totalmente
o slot. Entretanto, se as alteraes no torque dos slots
desses dentes no foram introduzidas, abre-se oportunidade para a utilizao de fios redondos ou retangulares
de baixo calibre, a fim de evitar-se descompensaes
desnecessrias e inoportunas.
30
Arcada inferior
Posicionamento dos dentes inferiores - na arcada inferior, diante de ms ocluses de Classe II com possibilidade
compensatria, o posicionamento dos braquetes obedece
aos preceitos originais da tcnica Straight-Wire1. Aqui, mais
importante do que a avaliao individual de cada grupo de
dentes a preciso em coincidir cada slot com o plano de
Andrews, dispondo-os centralizados e perpendicularmente
ao longo eixo das respectivas coroas. No entanto, quando
uma quantidade significativa de compensao dentria exigida para a arcada inferior, especial ateno dever ser dada
prescrio das angulaes implementadas nos braquetes
dos caninos. Se elas forem inexistentes ou mesmo insuficientes para uma determinada situao clnica, seu incremento
poder ser introduzido durante o prprio procedimento de
colagem desses acessrios ortodnticos, aumentando a sua
angulao. Quanto inclinao mesiodistal dos incisivos,
especial ateno dever ser dada angulao j estabelecida na prescrio adotada, devido exiguidade de espao
normalmente presente nessa rea e possibilidade de um
quadro com perdas sseas anteroinferiores significativas associadas a incisivos com morfologia triangular (Fig. 3), onde
o efeito esttico negativo dos provveis espaos interproximais negros poder inviabilizar a sua implementao.
Recursos mecnicos recomendveis para a arcada inferior:
nas ms ocluses Padro II, com relao molar de Classe
II, o objetivo na arcada inferior contraria o seu antagonista,
sendo direcionado a manter ou, se possvel, potencializar a
angulao dos incisivos e/ou dos caninos inferiores, com a
concomitante vestibularizao desses primeiros, permitindo
o aumento no permetro dessa arcada dentria. Particularmente nesse caso, a prpria resultante protrusiva comum
tcnica Straight-Wire, por uma tendncia automatizada de
troca de fios, durante a fase de alinhamento e nivelamento, conspira a favor da intencionada compensao dentria
nesse arcada (Fig. 1).
Entretanto, quando a condio anatmica permite e a m
ocluso inicial solicita um quadro compensatrio mais acentuado, recursos mecnicos podem tambm ser introduzidos,
favorecendo a obteno desse objetivo, como segue:
- Alinhamento e nivelamento dentrio inferior: conforme j mencionado, recomendvel que explore-se toda a
capacidade expansiva e protrusiva dessa tcnica, evitando-se procedimentos como dobras nas extremidades dos fios,
a utilizao de megas amarrados ou qualquer outro tipo de
recurso mecnico que represente um stop mesial ou gancho,
ambos servindo como apoio para estabilizar ou restringir incrementos no comprimento da arcada dentria inferior.
Da mesma forma, oportuna a incorporao do maior nmero de dentes o mais cedo possvel, mesmo em casos de apinhamento, incluindo-se at mesmo os segundos molares inferiores permanentes, para que os incrementos no comprimento
dessa arcada dentria possam ter expresso mxima.
- Curva de Spee: promover a inverso da curva de Spee
desde a fase intermediria do alinhamento e nivelamento
dentrio, com nfase utilizao precoce de fios retangulares principalmente com calibres que aproximem-se ao
mximo das dimenses dos slots dos braquetes aqui,
na maioria das vezes, um procedimento bem-vindo. Essa
alternativa teraputica justifica-se pelo fato de que, ao incorporar a reverso dessa curva no fio ortodntico, esse
procedimento por si s introduz torque vestibular ao segmento anterior, conforme j citado, favorecendo sobremaneira a compensatria vestibularizao dos respectivos
dentes, quando comparado ao emprego desse mesmo
recurso porm com a utilizao de fios redondos (Fig. 9).
Todavia, h de se lembrar que essa vestibularizao dos
incisivos inferiores vem sempre acompanhada de extruso
dos pr-molares, capaz de provocar, em magnitude varivel,
indevida rotao horria da mandbula. Consequentemente,
considerando-se que por vezes uma curva de Spee acentuada pode estar acompanhada de extruso dos dentes anteroinferiores, sua correo tambm dever levar em considerao a possibilidade de ser alcanada atravs de mecnicas
de intruso capazes de desencadear concomitante vestibularizao desses dentes anteriores, com pouca ou nenhuma
repercusso sobre o posicionamento espacial da mandbula.
- Utilizao de elsticos de Classe II ou protratores mandibulares: nesse grupo de recursos destaca-se a capacidade
de favorecerem uma maior expresso da angulao nos caninos e do torque vestibular sobre os incisivos, corroborando
com os objetivos primrios da mecnica compensatria para
o tratamento ortodntico da Classe II, no Padro II. A opo
por um ou outro recai sobre a avaliao crtica das vantagens
e desvantagens de cada um. Essencialmente, ao priorizar o
uso dos elsticos, abre-se oportunidade de implementao
desse tipo de opo teraputica j em fases intermedirias
do alinhamento e nivelamento, favorecendo o controle mtuo da inclinao dos incisivos superiores; porm, sob o custo biolgico de um menor controle vertical sobre os dentes
anterossuperiores e posteroinferiores e sobre a inclinao
lingual dos primeiros molares mandibulares. Por outro lado,
ao adotar-se o emprego de protratores, como o APM5,6 ou
similares, necessariamente adia-se o emprego desse recurso para a fase final do alinhamento e nivelamento dentrio;
embora, nesse caso especfico, com uma melhor capacidade
de controle vertical da face como um todo e mediante uma
resposta dentoalveolar mais potencializada.
Por ltimo, enfatiza-se, ainda, a convenincia de descartar-se todo e qualquer recurso que impea a protruso dos
incisivos inferiores. Pelo contrrio, a incluso precoce dos
segundos molares permanentes presentes na mandbula e a
adoo de mecnicas expansivas, por exemplo, contribuem
para uma melhor expresso dos posicionamentos dentrios
compensatrios, favorecendo a efetividade da prescrio estabelecida e a consequente correo da Classe II.
31
TPICO ESPECIAL
COMO POTENCIALIZAR OU RESTRINGIR A EFETIVIDADE DAS PRESCRIES COMPENSATRIAS PARA AS MS OCLUSES DE CLASSE III
Contrria filosofia do tratamento compensatrio para a
Classe II, na Classe III os recursos ou mesmo equvocos mecnicos que tenham a capacidade de expressar toda a tendncia expansiva da tcnica Straight-Wire recaem sobre a
maxila. Nesse sentido, prescries dotadas de incrementos
nos torques de todos os dentes superiores, especialmente
nos incisivos e caninos, so esperadas, juntamente com uma
maior angulao mesiodistal desses dentes.
Por outro lado, na mandbula as exigncias de manuteno
ou estabelecimento de uma arcada com grau de constrio
que aporte o envolvimento da maxila primordial para o sucesso do tratamento compensatrio. Consequentemente, redues nos torques de todos os dentes, de uma maneira geral,
ou pelo menos nos incisivos, e uma diminuio na angulao
desses dentes anteriores e dos caninos so oportunas para a
manuteno das compensaes iniciais j existentes; e os incrementos, necessrios para sua potencializao, se exigida.
Mediante esse raciocnio, e abrindo um apndice reflexivo para tal, nota-se que as prescries existentes para a compensao da Classe III1,3,4 normalmente ignoram o aumento
e a reduo nos torques dos dentes posteriores superiores e
inferiores, respectivamente. Por que isso acontece? Provavelmente devido facilidade de estabelec-los mecanicamente por meio dos prprios fios retangulares; possibilidade
de alcanar o mesmo efeito na arcada superior atravs de
expanses; e, principalmente, pelo carter prioritrio de se
controlar e/ou evitar o agravamento do trespasse horizontal
e a consequente adoo de procedimentos mecnicos inicialmente desnecessrios.
Na Classe III, os objetivos poderiam ser sucintamente
resumidos em acentuar a angulao dos incisivos e caninos
superiores e reduzir a inclinao lingual desses ltimos; verticalizar os incisivos inferiores, reduzindo as suas respectivas
angulaes juntamente com os caninos dessa mesma arcada; alm de uma vestibularizao posterossuperior e uma
verticalizao posteroinferior.
Para tanto, da mesma forma que na Classe II, uma ateno especfica a cada grupo de dentes tambm dever ser
dada para que essas intenes possam ser alcanadas de
maneira objetiva e eficaz.
Arcada superior
Posicionamento dos incisivos: para esse grupo de dentes,
todas as preocupaes mecnicas discutidas na m ocluso de
32
Posicionamento dos pr-molares: na Classe III, o posicionamento anteroposterior dos pr-molares superiores encontra-se distalizado em relao aos seus antagonistas. Em razo disso, parte das prescries compensatrias concordam
em no estabelecer qualquer tipo de angulao para esses
dentes, permitindo que mecnicas compensatrias, como a
ao dos elsticos de Classe III, possam influenciar no posicionamento desses dentes de uma forma ligeiramente angulada. Entretanto, isso, por si s, nem sempre suficiente para
estabelecer uma boa relao oclusal entre os pr-molares
superiores e inferiores. Sendo assim, durante a montagem
da aparatologia corretiva fixa na arcada superior, para tratamentos compensatrios de Classe III, oportuno que o posicionamento dos braquetes desses dentes assuma uma disposio mais para a distal, induzindo-os a submeterem-se a
uma ligeira giroverso em direo mesial, aproximando suas
cspides vestibulares das respectivas interproximais distais
de seus antagonistas7 (Fig. 10).
Novamente, mas em sentido contrrio, neutralizar a angulao dos braquetes dos pr-molares superiores durante
o posicionamento desses acessrios, ou priorizar aqueles
em que essa prescrio especfica seja nula, possibilita que
a ao de recursos mecnicos pertinentes (por exemplo:
elsticos de Classe III) desloque o longo eixo desses dentes
ligeiramente para a mesial, favorecendo a obteno de uma
relao oclusal mais favorvel.
Posterior
Anterior
Figura 10 Posicionamento recomendvel dos braquetes dos pr-molares superiores, capaz de desencadear uma ligeira rotao desses dentes para a mesial, durante o tratamento compensatrio da Classe III.
(Fonte: McNamara Jr., Brundon7).
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TPICO ESPECIAL
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Arcada inferior
Posicionamento dos incisivos: o posicionamento desses dentes fundamental para o resultado do tratamento compensatrio da Classe III. Contrariando a tendncia
expansiva da tcnica Straight-Wire, seu controle importantssimo at para a execuo de um tratamento mais
objetivo. Normalmente, as ms ocluses de Classe III j
apresentam algum grau de compensao nos incisivos,
o que acarreta, na maioria das vezes, apinhamento nessa
regio. Nessa situao, trs diretrizes devem ser rigorosamente obedecidas. A primeira a obrigatoriedade de
inserir progressivamente apenas aqueles incisivos melhor
posicionados. A segunda reside na priorizao dos desgastes interproximais como recurso primrio para a obteno de espao nessa regio. Nesses casos, incisivos com
morfologia triangular favorecem a sua reduo em largura, por restringirem o desgaste s superfcies mesiodistais
mais prximas das incisais e possibilitarem a obteno de
uma configurao anatmica mais retangular. A terceira
a imprescindvel ausncia de angulao na prescrio dos
braquetes desses dentes, consumindo, assim, o mnimo de
espao para o seu devido posicionamento.
Posicionamento dos caninos: sob condio compensatria, nas ms ocluses de Classe III esses dentes assumem uma disposio do longo eixo variando de pouca
angulao a uma condio de contra-angulao. Diante
da possibilidade de compensao, o guia primrio para
definir a necessidade de maximizao ou restrio de sua
prescrio, j durante a colagem ou no decorrer do tratamento ortodntico, a sua relao anatmica com a superfcie mesial do canino superior e a quantidade de espao presente ou passvel de obteno. Afinal, na presena
de diastemas, desde que os dentes posteriores estejam
devidamente ancorados ou utilize-se o recurso da ancoragem absoluta, a retrao dos dentes anteroinferiores por
si s pode possibilitar uma reduo na angulao desses
dentes, principalmente se fios de baixo calibre forem utilizados. Por outro lado, em casos de discrepncia de modelo inferior nula ou negativa, os desgastes anteriores s
justificam ser extendidos distal dos caninos inferiores
mediante solicitao anatmica interoclusal de uma exclusiva reduo em sua angulao, e nunca como recurso
provedor para a correo de apinhamento anterior que
no o envolva, a menos que sua relao com o respectivo
antagonista j encontre-se satisfatria.
Posicionamento dos pr-molares: provavelmente a caracterstica mais marcante desses dentes a sua inclinao
aumentada para a lingual. Sua maximizao, manuteno
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TPICO ESPECIAL
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CONSIDERAES FINAIS
Ficou claro que tratamentos compensatrios apresentam exigncias quantitativamente variveis. Em um primeiro momento,
destaca-se a necessidade de diagnosticar-se a viabilidade anatmica para a execuo de movimentos dentrios compensatrios. Assim, uma vez viabilizada essa possibilidade teraputica,
torna-se preponderante conhecer qualitativa e quantitativamente a prescrio compensatria a ser adotada para, enfim, determinar a necessidade de sua potencializao ou restrio, conforme a solicitao por parte da m ocluso do paciente.
bvio que a utilizao de uma determinada prescrio exige o conhecimento pleno das intenes e preferncias mecnicas do seu idealizador. Porm, mais importante do que isso, a
constatao de que o conjunto braquete/prescrio no passa
de um instrumento teraputico que pode ter sua ao maximizada ou reduzida conforme as possibilidades anatmicas e
as exigncias da m ocluso. O estabelecimento dos princpios
estticos e dinmicos da ocluso por meio das particularidades
que regem os tratamentos ortodnticos abrange desde as variaes morfolgicas presentes nas superfcies vestibulares das
coroas dentrias; por vezes, solicitam dobras de 1a, 2a e/ou 3a
ordem, at consideraes mecnicas, como as que foram aqui
discutidas. Depositar expectativas exclusivamente nas expresses dos braquetes assistir ao desencadeamento de efeitos
ora aqum ou alm do desejvel, ora incompatveis com os objetivos do tratamento em questo.
REFERNCIAS
1. Andrews LF. Straight wire: o conceito e o aparelho. 2 ed. San Diego: L.A. Wells; 1996.
2. Bennett JC, McLaughlin RP. O tratamento ortodntico da dentio com aparelho prajustado. So Paulo: Artes Mdicas; 1998.
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4. Capelozza Filho L, Machado FMC, Ozawa TO, Cavassan AO. Folga braquete/fio: o
que esperar da prescrio para inclinao nos aparelhos pr-ajustados. Dental Press J
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5. Coelho Filho CM. Mandibular protraction appliances for Class II treatment. J Clin
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6. Coelho Filho CM. Emprego clnico do aparelho para projeo da mandbula. Rev
Dental Press Ortod Ortop Facial. 1998;3(5):69-130.
7. McNamara JA Jr, Brundon WL. Tratamiento ortodncico y ortopdico en la denticon
mixta. Ann Arbor: Needhan Press; 1995.
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