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Curar a Homossexualidade?
A psicopatologia prtica do DSM no Brasil
Christian Ingo Lenz Dunker
Psicanalista, professor livre docente do Departamento
de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da
Universidade de So Paulo (IPUSP).
End.: R. Ablio Soares, 932. Paraso. So Paulo-SP. CEP:
04005-003.
E-mail: chrisdunker@usp.br
Resumo
Abstract
We are going to discuss the way that the absorption of the categories
in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM
infuences psychoterapeutic practices. In order to do that, well
mention the punishment of a psychologist by the Federal Council of
Psychology. This professional offered to her patients a treatment that
was supposedly able to cure homosexuality. We will talk about this
fact from two perspectives. Adopting the premise that mental health
is a microcosm in our country and that the absorption of diagnostic
systems, such as any form of technology, implies a process of cultural
assimilation. We intend to compare some aspects of what we call
practical psychopathology inspired by the DSM, in the american
mental health system (where it was originated) and in the brazilian
context of anti-asylum reform. The second perspective intends to
1. Introduo
Em julho de 2009, a imprensa brasileira deu destaque
ao caso de uma psicloga punida pelo Conselho Federal de
Psicologia por oferecer aos seus pacientes um tratamento que
supostamente curava a homossexualidade1. Ao ser interpelada sobre sua prtica, a profissional apela para a Organizao
Mundial de Sade, que adota como categoria do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders - DSM a homossexualidade egodistnica. L-se na tese da cura da homossexualidade o
estabelecimento da heterossexualidade, em acordo com a antiga
e equivocada ideia de que a orientao homoertica do desejo constitui, por si s, uma patologia, uma anormalidade ou um
disfuncionamento. A proposio est de acordo tambm com a
antiga e errnea ideia de que curar implica corrigir, retornar ao
estado anterior ou restabelecer o funcionamento saudvel do
corpo, da mente e, consequentemente, da sexualidade. Esse
estado normal da sexualidade seria o que Butler chamou, criticamente, de heterossexualidade genital compulsria e que,
para essa autora, estaria na base dos mais diversos dispositivos
jurdicos, sociais e, sobretudo, de sade. Ou seja, em vez de
considerar, da ideia de homossexualidade egodistnica, que
o tratamento deveria recair sobre o sentimento de inadequao
a si (egodistonia) ou de averso ao prprio desejo, a psicloga propunha-se a converter a homossexualidade como se esta
fosse um diagnstico ou uma patologia.
aspectos do funcionamento do sistema de sade mental americano, no qual emerge o DSM, notadamente quanto ao uso e a funo
e de categorias clnicas. Essa perspectiva considera que a sade
mental um microcosmo do Brasil; nela se representam as diferenas sociais abissais presentes em nosso pas, as motivaes
de distintos grupos polticos, as combinaes entre vcios pblicos
e benefcios privados na economia e na ideologia. Encontramos
no campo da sade mental uma arena de conflito de interesses
diversos no qual a segregao, as representaes de gnero e
o preconceito possuem uma histria diversa do caso americano.
Portanto temos que considerar a absoro das categorias e da
racionalidade diagnstica contida no DSM como um caso de importao de ideias e prticas. Estariam elas fora do lugar?
A segunda perspectiva presente neste artigo enfatiza o lugar
do DSM no vasto campo da psicopatologia, mais especificamente sua penetrao entre psiclogos e psicanalistas em questes
atinentes sexualidade e ao gnero. Aqui nosso argumento se esboa da seguinte forma: se verdade que uma determinada forma
de psicanlise teria inspirado diretamente a formao do sistema
DSM (pelo menos at sua segunda edio) e se verdade que
a psicanlise teria, assim, transmitido um modelo adrocntrico,
heterosexual e neuroticocntrico ao DSM, que culminou na associao entre homossexualidade e perverso, teria de fato a soluo
nominalista representada pela homossexualidade egodistnica
resolvido o problema? Ou a presena dessa categoria representa
justamente um sintoma dessa razo diagnstica?
mental naquele pas. Isso no se fez necessrio uma vez que nos
Estados Unidos um anlogo da reforma psiquitrica j havia acontecido. Em outros moldes e com outras finalidades, verificou-se
nos Estados Unidos da dcada de 1960 uma profunda modificao do discurso asilar.
O relatrio Action for Mental Health, de 1961, recomendava
que fossem criadas bases de assistncia comunitria e ampliao de leitos psiquitricos em hospitais gerais. Esse relatrio
representa a primeira poltica nacional americana de cuidados
comunitrios para a sade mental e tambm ambicionava uma
reforma psiquitrica hospitalar buscando a humanizao e o desenvolvimento de programas de reabilitao visando reinserir o
paciente na comunidade.
Os grandes hospitais psiquitricos deveriam ter seus leitos
reduzidos, e outros no poderiam ser criados. O espao de ao
da psiquiatria deveria ser expandido e incorporado comunidade
como campo de atuao. Dois mil centros de sade mental comunitria seriam introduzidos em todo o pas e, dois anos depois
(1965), j se poderia dizer que os programas estariam implantados.
H, ainda, relatos de brusco esvaziamento de hospitais psiquitricos, especialmente na Califrnia, sem que a rede comunitria de
atendimento estivesse funcionando.
Caplan, terico que interferiu no processo americano, influenciou notavelmente os programas comunitrios da Amrica
Latina, incluindo o Brasil. Esse autor importa conceitos de histria natural da doena e nveis de preveno, transpondo-os para
a rea de sade mental por meio de seu conceito bsico de crise.
Tal fato permite uma nova articulao, fundamental para os pases
em desenvolvimento em nvel conceitual com a sade pblica, uma
das recomendaes bsicas e comuns a todos os programas de
sade mental exportados para a Amrica Latina.
Em busca de constituir uma nova disciplina, Caplan (1968) define a psiquiatria preventiva como um ramo da psiquiatria que parte
do esforo comunitrio mais amplo. A psiquiatria preventiva ocupase de todos os tipos de transtornos mentais em pessoas de todas as
idades e classes num enfoque do problema total da comunidade e
no somente do problema dos indivduos e grupos particulares.
problemas de gnero na psicopatologia prtica de nossos servidores. Chamamos de psicopatologia prtica a traduo e a
recriao, nos contextos culturais especficos de tratamento, das
categorias, narrativas, diagnsticos e etiologias fixados ou aderidos a contextos tericos, disciplinares ou jurdicos especficos.
Por exemplo, o amplo emprego de categorias ligadas dissociao e ao dismorfismo corporal na psiquiatria africana liga-se
necessidade de sincronizar o discurso tcnico diagnstico do DSM
(pelo qual a distribuio de recursos, a epidemiologia e as polticas pblicas se orientam) com a interpretao mgico-religiosa
dos transtornos mentais, ainda muito presente em vrios lugares
daquele continente.
Podemos dizer que a psicopatologia prtica funciona ao
modo de um dispositivo ideolgico que combina exigncias dspares (clnicas, sociais, assistenciais, jurdicas) em um discurso que
funciona como coordenao interna dos agentes de sade mental, sustentao clnica de um programa de cuidado, tratamento e
ateno e justificao moral para prticas de segregao ou compromisso como outros discursos (polticos, religiosos). Em outras
palavras, a psicopatologia prtica um complexo discursivo no
qual as regras de funcionamento de instituies se articulam com
prticas efetivas de tratamento e com os recursos sociossimblicos que uma comunidade tem para lidar com o sofrimento.
4. Homossexualidade Egodistnica
Apesar da pretensa universalidade, a psicopatologia prtica
inspirada pelo DSM deve, em cada caso, formar um compromisso
cultural com as prticas e os dispositivos disponveis. Nunca se
trata de aplicar cada caso sua regra, como se o tratamento se
desenvolvesse por meio de sucessivas incluses categoriais, ao
modo dos eixos diagnsticos do DSM. Contudo, h um contexto no qual essa incluso especialmente problemtica, ou seja, a
medicao. Aqui reencontramos o contraste com a segmentao
dos direitos civis. Podemos, genericamente, reivindicar a incluso
segundo a retrica universalista da inscrio de diferenas articuladas politicamente em minorias; da que o acesso ao trabalho,
circulao e aos bens simblicos sejam as condies elementares
de qualquer tratamento possvel. Contudo no podemos reivindicar
adverte que a ideia de que as alteraes mentais teriam um estatuto de patologia se formou gradativamente em psiquiatria, no
estando totalmente clara nas hipteses de seus precursores.
Kraepelin foi o grande sistematizador da psicopatologia
descritiva. Esse autor consolida, de forma definitiva, a vocao
nosolgica da psicopatologia. Bercherie (1989) lembra que em 30
anos o Manual de Psiquiatria de Emil Kraepelin conheceu oito edies e no houve uma s edio sem modificaes nosolgicas.
Do ponto de vista kraepeliano, trata-se de discernir sob as bases
clnicas as diversas formas do adoecimento mental, as quais teriam
o mesmo estatuto das doenas fsicas tratadas pela medicina.
Pereira (1998) nos lembra que, diante do impasse constituinte da prpria psicopatologia, o projeto emprico-pragmtico do DSM
reclama-se do qualificativo de neo-krapeliniano, no sentido da delimitao precisa das entidades clnicas psiquitricas. Diante das
consideraes anteriores acerca da semiologia e do trabalho de
Kraepelin, parece-nos que a declarao de Goldberg explicita uma
prtica clnica que prescinde da descrio fina da entidade mrbida e,
consequentemente, abdica da busca pela etiologia das patologias.
Diante do que Pereira (1998) denomina confuso de lnguas,
presente nas disciplinas que compem o campo da psicopatologia, esse sistema de classificao esforou-se por criar um sistema
fidedigno, pragmtico e objetivo de classificao dos chamados
transtornos mentais. O termo transtorno j expressa a tentativa
de se afastar da linguagem nosogrfica em busca de um sistema
idealmente aterico, imune aos pressupostos das disciplinas que
buscam a hegemonia no campo da psicopatologia.
Porm existem diferenas marcantes entre a proposta do
DSM e o projeto kraepeliniano. Enquanto Kraepelin pensava as
entidades psicopatolgicas como equivalente s doenas orgnicas, a perspectiva do DSM, inspirada num pragmatismo radical,
abandona a noo de doena mental para fundamentar seus
processos. O termo doena desaparece das categorias do DSM,
substitudo por disorder (transtorno), que nos remete ideia de
algo que est em desacordo com uma ordem operacionalmente
estabelecida. Fica-nos a questo: que ordem essa? Quais critrios para elaborao dessa ordem?2
A superao da confuso de lnguas seria obtida por intermdio de uma fidedignidade categoria diagnstica, ou seja,
perante uma mesma configurao sintomatolgica, clnicos e pesquisadores provenientes de diferentes orientaes tericas e de
ambientes culturais distintos devem chegar ao mesmo diagnstico.
Para se alcanar esse objetivo, um sistema ideal de classificao
deveria fornecer critrios explcitos, operacionalmente observveis
e que reduzissem ao mnimo o uso de interferncias tericas nodiretamente observveis para a definio de cada quadro mental.
Temos, assim, a opo pelo pragmatismo como soluo para os
impasses tericos existentes no campo da psicopatologia.
O DSM explicitamente no possui a pretenso de ser uma
psicopatologia. Ele procura se constituir num sistema classificatrio fidedigno dos padecimentos psquicos. Sua racionalidade est
organizada em torno da busca de categorias confiveis, provisrias
e operacionais que permitam a superao de mal-entendidos terminolgicos no terreno da psicopatologia. Seu critrio de objetivo est
alicerado na descrio formal do plano emprico dos fatos clnicos.
Porm, Pereira (1996) aponta crticas ao carter falsamente aterico do DSM e de adeso implcita s teses empiristas. Esse
compromisso prtico do DSM obriga pesquisadores a abandonar
os conceitos tericos prprios de seus campos especficos de saber
com uma consequncia direta: a incapacidade do progresso das disciplinas cientficas que compem o campo da psicopatologia devido
inaptido de essas mesmas disciplinas constiturem terica e formalmente seu objeto e mtodos prprios. Os compromissos com o
pragmatismo, nesse plano, certamente resultam em um enfraquecimento de cada cincia. Assinalamos o risco desse enfraquecimento
no contexto em que diferentes disciplinas encontram no campo da
psicopatologia um mesmo objeto operacionalmente definido, quer
dizer, um objeto comum apenas do ponto de vista descritivo, plano
exclusivo aos procedimentos empricos.
O argumento a favor do uso do DSM no campo das polticas
pblicas de sade mental baseado no fato de que para organizar
de forma eficiente os investimentos em sade pblica (incluindo-se
obviamente o campo da sade mental), o gestor deve saber quais
so as entidades clnicas mais frequentes e prevalentes em certa
5. Consideraes Finais
Como vimos na histria do DSM, a questo das discusses
acerca da presena da homossexualidade como categoria diagnstica bastante polmica. Pereira (2000) considera que esses
episdios histricos so ilustrativos do vigor e da fragilidade do
jeito estritamente pragmtico de se abordar os fenmenos relacionados ao sofrimento psquico.
Acerca dos reflexos do pragmatismo na prtica clnica, utilizaremos um caso presente no DSM-IV-TR, volume dois, que consta
na parte intitulada transtornos sexuais e da identidade de gnero. o caso de um menino que entre os 18 e os 24 meses de
idade comea a vestir saias e a ficar fascinado por personagens
femininos idealizados como Branca de Neve e Ariel (da Pequena
Sereia). Aps entrevista com os pais e aplicao de uma entrevista de identidade de gnero estruturada, Brian foi diagnosticado
com transtorno de identidade de gnero. O tratamento recomendado se constituiu em sesses semanais de ludoterapia para
explorar suas representaes internas de gnero e lidar com sua
ansiedade generalizada. O aconselhamento dos pais foi pautado
em recomendaes para manter Brian mais exposto a crianas do
mesmo sexo em seu ambiente naturalstico e estabelecer limites
muito claros para a identificao com o sexo oposto.
Interessante notar que o terapeuta responsvel pela conduo
do caso faz duas ressalvas. Na primeira ele se situa abertamente contra o paradigma concorrente que afirma que variao de gnero no
um transtorno mental e que crianas como Brian devem ser aceitas
como so e que terapeutas como eu devem ser evitados. (Spitzer;
First; Willians; Gibbon, 2008, p. 313). Na segunda ressalva, o terapeuta
relata que os pais de Brian se sentiram vontade com as recomendaes de como trat-lo; logo, ele julgou desnecessrio um tratamento
mais direto e intensivo para os genitores. E, ainda, como o pai de Brian
j fazia psicanlise, o terapeuta no achou adequado profissionalmente passar muito tempo explorando seus problemas.
Resoluo CFP N. 01/99 Art. 2 - Os psiclogos devero contribuir, com seu conhecimento, para uma reflexo
sobre o preconceito e o desaparecimento de discriminaes e estigmatizaes contra aqueles que apresentam
comportamentos ou prticas homoerticas.
Contudo, consideramos prudente uma cautela metodolgica
para fazermos uma anlise crtica do DSM, sob o risco de incorrermos em descaminhos que anulem a validade de nosso exame. No
podemos mascarar a dimenso poltica de nossa anlise acerca do
uso do DSM. Certamente nossa crtica inseparvel de uma concepo ideolgica e sociocultural de onde se origina.
Em contrapartida, outro risco alimentarmos o debate em
um plano exclusivamente poltico, abandonando os aspectos tericos inerentes ao campo psi que o acompanham. Tal reducionismo
pode simplificar a crtica, mas retira sua consistncia. Do ponto de
vista psicanaltico, temos que evitar certa retrica maniquesta acerca do DSM, bem como uma crtica que repetida inmeras vezes,
de formas diferentes: o DSM tem uma lgica objetivante que exclui
o sujeito da implicao com o prprio sofrimento.
Tal argumento parece-nos parcial, pois exige do DSM o que
ele no se prope a ser. O DSM se fundamenta na racionalidade
biomdica, e sua consistncia e relativo xito repousa exatamente
nesse fato, com a objetividade dos dados produzidos, relegando a
interpretao psicopatolgica e do uso clnico de seus ocasionais
achados para os cientistas e a sociedade.
Carecemos de um debate minimamente estruturado sobre
as consequncias subjetivas em longo prazo da ao de alterarmos de forma biolgica um estado psicopatolgico. Referimo-nos
a um debate que fuja das peties de princpio e avalie de forma
criteriosa as situaes que se apresentam efetivamente na clnica contempornea.
Notas
1. Jornal O Estado de So Paulo. 31/07/2009. Psicloga que diz
curar homossexualidade punida.
Referncias
Berrios, G. E. (2008). Classificaes em psiquiatria: uma histria
conceitual. Revista de Psiquiatria Clnica, 35 (3), p. 113-127.
Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao Geral de Documentao
e Informao (2000). Legislao em sade mental. Braslia, DF:
Autor.
Caplan, G. (1967). Princpios de la psiquiatria preventiva. Buenos
Aires, Argentina: Paids.
Ferreira, A. P. ( 2005, junho). A construo do caso clnico na
internao psiquitrica: Uma direo para o plano teraputico.
Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, 8 (2),
204-220.
Figueiredo, A. C., & Tenrio, F. (2002, maro). O diagnstico
em psiquiatria e psicanlise. Revista Latinoamericana de