CENTRO O ENTIDAD DE SALUD

DEPARTAMENTO O UNIDAD
DIRECCION DEL CENTRO
INF. N

001 Oct.-2016

EXAMEN CLNICO PSICOPATOLOGICO

(EXAMEN MENTAL)
PROF. ALFREDO PALOMINO PAREJA
I.

DATOS DE FILIACIN
APELLIDO Y NOMBRE (EDAD)
LUGAR FECHA NAC
N HERMANOS
GRADO INSTRUCCION
OCUPACION / CENTRO LABORAL
ESTADO CIVIL / N HIJOS
RELIGION
DOMICILIO
VIVE CON
TELEFONO / CELULAR
E-MAIL

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II.

MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL

Paciente varn de 30 aos de edad que reingresa .......

III.

OBSERVACIN DE CONDUCTA
Generales: varn adulto joven de 30 aos de edad, Biotipo: normotipico, de contextura
media, atltico, tez triguea, cabello negro lacio y corto, raza mestiza, estatura 1.60 m.,
peso 80 k., Seas particulares: cicatrices en ambas piernas por quemaduras en una
demostracin para la visita de inspeccin, cicatriz pequea en brazo izquierdo por
mordedura de un perro en curso de comando alfa, Vestimenta: viste con pijama del servicio,
Aseo y arreglo personal: en adecuadas condiciones de higiene y arreglo personal, Actitud:
muestra una actitud colaboradora a la entrevista y la evaluacin, Comportamiento: su
comportamiento se encuentra de acuerdo a la situacin y el contexto.

IV.

EXAMEN CLNICO PSICOLGICO

a. Funciones Cognitivo-lingsticas:
Conciencia: al examen se encuentra despierta, lucida. Orientacin: orientada en tiempo,
espacio, persona y contexto. Atencin: su foco de atencin se orienta voluntariamente a
la situacin de entrevista y evaluacin, sin embargo esta es interrumpida por
estereotipias cinticas msculo-faciales que en una hora pueden ser hasta 25 en
promedio, con una duracin de 40 a 140 segundos cada uno. Percepcin: a nivel de la
funcin senso-perceptiva no presenta alucinaciones, sin embargo refiere ilusiones
corporales somato-sensoriales como la sensacin de que un velo cubre su
personalidad, o el jalar sus pensamientos o su personalidad con un hilo de energa;
refiere experiencias pasadas de des-realizacin senta como si yo miraba el mundo
desde una ptica como si el mundo fuera una pelcula y yo no estaba viviendo en el
mundo y des-personalizacin .hay veces en que yo misma me meto cabe (cuando
se siente vencida por sus pensamientos antagonistas) y digo no, no, no entonces el
cuerpo reacciona en contra mo, no me obedece, que tal raza. Memoria: su memoria
de evocacin y de fijacin se encuentran conservadas. Lenguaje: coherente, muy
elaborado, vago, metafrico, lleno de disgresiones y circunstancial. Pensamiento: su
pensamientos es de nivel abstracto, es lgico y coherente, sin embargo en ocasiones se
torna tangencial, genrico y extravagante, sobretodo al referirse a su manera de pensar,
sobre ella misma y sobre sus experiencias emocionales, el curso de sus pensamientos
se interrumpe por la presencia de rumiaciones obsesivas sin resistencia interna pero en
conflicto, refiere una lucha interna con pensamientos e intereses escindidos y
antagnicos, conflicto que trata de controlar a travs de sus estereotipias ellos son

ESTE INFORME NO TIENE VALOR LEGAL, ES SOLO PARA USO DEL PROFESIONAL DE LA
SALUD QUE LO REQUIERA

percibidos como deseables y necesarias y resistindose a abandonarlos, refiere:

cuando realizo esta cuestin (estereotipias cinticas msculo-faciales) es cuando
pienso un montn de cosas, me encuentro conmigo misma, me siento tranquila, llego al
punto, es cuando en realidad siento yo quien soy, lo profundo, en su contenido
presenta ideas extravagantes, creencias fantsticas y preocupaciones autsticas que no
configuran claras ideas delirantes, sus pensamientos se encuentra impregnado de
pensamientos relacionados a su incapacidad o limitacin para afrontar las
responsabilidades de la vida diaria, obligaciones acadmica y visin del futuro. Presenta
creencias fantsticas pseudo-autsticas como la sensacin de que un velo cubre su
personalidad y le ayuda a mantenerla unida, integrada y protegida de otras influencias
sobre ella, al realizar sus estereotipias cinticas al sentarse, o que al realizar sus
estereotipias cinticas msculo-faciales jala sus pensamientos como si stos estuvieran
unidos a ella por un hilo de energa, o cuando al entrar o salir de un lugar realiza sus
estereotipias cinticas de marcha para asegurarse de que se lleva consigo su
personalidad. Si no realiza estos rituales siente angustia, como si se desintegrara su
personalidad o entraran en caos sus pensamientos. Inteligencia: Impresiona con un
Nivel Intelectual Normal Promedio sin embargo su rendimiento se ve afectado por sus
rumiaciones obsesivas y manas. Conciencia de Enfermedad: Posee muy poca
conciencia de enfermedad.
b. Funciones Motivacional-afectivas:
Se le observa afectividad fra, vaca de contenido, emocionalmente conflictuada y
asaltada por preocupaciones autistas. Marcado empobrecimiento en sus relaciones
interpersonales, tendencias al retraimiento social y anhedonia. Se esfuerza por
colaborar pero no voluntariamente, es analtica, critica tiende a ser reservada, rgida,
pesimista, cautelosa.
c. Funciones Sensorio-motoras:
Presenta comportamiento y apariencia extraa y peculiar, presenta estereotipias
cinticas (de movimiento). Refiere sobre sus estereotipias cinticas de marcha que al
entrar o salir de un lugar camina cuatro pasos haciendo un esfuerzo para jalar su
personalidad y luego se impulsa en un pie para llevrsela consigo; sobres sus
estereotipias cinticas al sentarse nos dice que lo hace por que siente como si tuviera
un velo que envuelve su personalidad y a ella y que acomoda al sentarse para
protegerse de influencias de las personas que se sentaron en ella antes. Tambin
presenta estereotipias cinticas msculo-faciales y estereotipias posturales que
acompaa de hiper-contractura muscular, tensa los maseteros, aprieta los dientes, abre
los labios (por la tensin facial), tensa los msculos del cuello, hombros y brazos,
manteniendo el brazo izquierdo doblado y tenso hacia atrs, haciendo puo con las dos
manos, realizando un gran desgaste de energa fsica, lo que le ha condicionado, segn
estudios radiolgicos (Suiza Lab - feb. 2004 ), una escoliosis lumbar de concavidad
derecha e hiperlordosis lumbo-sacra, escoliosis crvico-dorsal compensatoria y
contractura muscular cervical.
d. Funciones Biolgicas:
Presenta incontinencia urinaria y fecal debido a que no acude oportunamente al bao
por encontrarse realizando sus esteriotipias, principalmente esteriotipias msculofaciales y esteriotipias posturales, lo que en ocasiones incluso provoca el manchado de
su ropa interior con orina, material fecal y flujo menstrual, por ello usa paales para
adultos, para no ensuciar su ropa en el da y la cama por la noche. Presenta
disminucin de la libido y del apetito con prdida significativa del peso normal. Refiere
adems que debido a que sus rituales se le estn yendo experimenta un incremento
de su ansiedad lo que le suelta el estmago y se le escapa, antes de poder ir al
bao, ya que no interrumpe su ritual hasta que termina.

VII.

IMPRESIN DIAGNSTICA
F33.0 trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve sin sntomas somticos

Jess Mara, 31 de Agosto de 2012

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Alfredo Palomino Pareja
Psiclogo Clnico
C.Ps.P N 5065

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