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INVALIDEZ
SUPERVIVENCIA
..........................................................
Nombre
.................................................................
..................................................
......................................................................
Nombre de la madre
. ...............................................................
..................................................
Lugar de nacimiento
......................................................................
2.4.Sexo
......................................................................................
Nacionalidad (4)
...................................................................
...................................................................
En Espaa: ...........................................................................................
En Colombia: .............................................................................................
Lugar de fallecimiento..............................................
No ejerce
SI
SI
NO.
Cotizante _________Beneficiario(s).
NO
SI
NO
percibe
ha sido
CO/ES-02
.............................................................
3..2. Apellido de nacimiento (3)
..............................................................
Nombre
.....................................................................
........................................
Nombre de la madre
...................................................................
.......................................
Lugar de nacimiento
.............................................................
.................................................................
3.4. Sexo
Nacionalidad (4)
..............................................................
.................................................................
SI
NO
da.................mes..............ao........................
SI NO
En caso afirmativo :
Tipo y nmero de referencia de la pensin ......................................................................
Institucin pagadora .............................................................................................................
Fecha de efectos......................................................................................................................
Importe mensual de la pensin .............................................................................................
Nmero de pagas al ao...................... ....................................................................................
3.8. Domicilio habitual (1).....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
DNI
NIE.
(6)
Grado de
parentesco
(10)
Fecha
de
nacimiento
Conviva/
convive
con el
asegurado?
(11)
Dependa
o depende
econmicamente
del asegurado?
(11)
Est
Incapacitado
para el
trabajo?
(11)
Trabaja
(11)
Percibe
pensin
o renta
(11)
Estudia
(11)
CO/ES-02
................Corriente
...................................................................................
Aplazamiento.
ha solicitado
no ha solicitado
que aplace la liquidacin de la pensin de jubilacin (Art. 7.3 del Acuerdo Administrativo)
En caso afirmativo, indicar el pas
Declaracin de actividades laborales desarrolladas por el asegurado. aclarando si las actividades son o no de
alto riesgo.(15)
7. 1
En Espaa (12)
Nombre de la empresa
7. 2
Direccin y provincia
Desde
Direccin y provincia
Desde
Hasta
Naturaleza de la actividad
En Colombia
Nombre de la empresa
Hasta
Naturaleza de la actividad
CO/ES-02
8.1
Hasta
Voluntarios
(das)
Obligatorios
(das)
Equivalentes
(das)
TOTAL:
8.2
Entidad colombiana donde realiz aportes para pensin
Desde
Hasta
Obligatorios
(das)
Equivalentes
(das)
CO/ES-02
TOTAL:
9
9.1 procede
no procede
no pueden
10.-Determinacin
Clase de la prestacin.
10.1. (7)
Fecha de efectos.
Por totalizacin
Importe anual.
Sin totalizacin
Sello:
Fecha:
CO/ES-02
Institucin de Espaa.
Denominacin: .
Direccin: (1) ..
.
Sello:
11
Fecha:
..
Firma
Fecha de efectos.
Importe anual.
10.1. (7)
Por totalizacin
Sin totalizacin
Sello:
Fecha :
Institucin de Colombia
Denominacin: .
Direccin: (1) ..
.
Sello:
Fecha: ...................................
...............................................................................
Firma
CO/ES-02
INSTRUCCIONES.
El presente formulario se cumplimentar a mquina o en caracteres de imprenta, utilizando nicamente las lneas de
puntos.
NOTAS.
1.
Para Espaa, indicar: Calle, nmero, cdigo postal, localidad, provincia, pas.
2.
3.
4.
5.
Indicar segn los casos: soltero/a, casado/a, viudo/a o divorciado/a, unin marital de hecho.
6.
Para los nacionales espaoles indicar el nmero del Documento Nacional de Identidad (DNI) aunque est
caducado (si no lo posee indicar expresamente "no lo tiene"). Para los nacionales colombianos residentes en
Espaa indicar el nmero de identidad extranjera (NIE). Para los nacionales colombianos: Cdula de
Ciudadana ( CC ), Cdula de Extranjera ( CE,) Tarjeta de Identidad (T.I.) Registro Civil o Nmero Unico de
Identificacin (R.C o NUIP)
7.
8.
9.