ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

En la arteriopata perifrica se produce una disminucin del aporte sanguneo a las

extremidades, que puede desarrollarse de manera aguda o crnica segn la causa.
La localizacin ms frecuente es en las extremidades inferiores (90%). Se estima
que las arteriopatas perifricas afectan al 1% de la poblacin menor de 50 aos y
al 5-8% de los mayores de esta edad. La arteriopata perifrica es 4 veces ms
frecuente en varones, apareciendo en ellos alrededor de 10 aos antes que en las
mujeres. Uno de cada 10 varones mayores de 70 aos padece arteriopata
perifrica, Con bastante frecuencia, esta patologa no presenta sntomas, siendo
infradiagnosticada e infratratada; sin embargo, incluso en los casos asintomticos,
se asocia a un riesgo hasta 6 veces mayor de morbimortalidad cardiovascular. (1)
FACTORES DE RIESGO (2)
Edad, Sexo, Tabaco, Diabetes, Hipertensin, Dislipemia, Hiperhomocisteinemia.
FISIOPATOLOGA (2)
Se entiende como insuficiencia arterial perifrica al conjunto de cuadros
sindrmicos, agudos o crnicos, generalmente derivados de la presencia de una
enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo sanguneo a las
extremidades. En la gran mayora de las ocasiones, el proceso patolgico
subyacente es la enfermedad arteriosclertica, y afecta preferentemente a la
vascularizacin de las extremidades inferiores, por lo que nos referiremos a esta
localizacin. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la isquemia de los miembros
inferiores puede clasificarse en funcional y crtica. La isquemia funcional ocurre
cuando el flujo sanguneo es normal en reposo pero insuficiente durante el
ejercicio, manifestndose clnicamente como claudicacin intermitente. La
isquemia crtica se produce cuando la reduccin del flujo sanguneo ocasiona un
dficit de perfusin en reposo y se define por la presencia de dolor en reposo o
lesiones trficas en la extremidad. En estas circunstancias, el diagnstico preciso
es fundamental, ya que hay un claro riesgo de prdida de extremidad si no se
restablece un flujo sanguneo adecuado, mediante ciruga o tratamiento
endovascular. Diferenciar ambos conceptos es importante para establecer la
indicacin teraputica y el pronstico de los pacientes con EAP. El grado de
afectacin clnica depender de dos factores: la evolucin cronolgica del proceso
(agudo o crnico) y la localizacin y la extensin de la enfermedad (afectacin de
uno o varios sectores).
CLNICA (3)
En 1920 se estableci la clasificacin de La Fontaine que divide a la isquemia
crnica de los miembros inferiores en cuatro grados clnicas. Su carcter prctico
hace que se siga utilizando en la actualidad en Europa.
Grado I
A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra asintomtico, ya
sea porque la obstruccin del vaso no es completa o porque se han desarrollado
mecanismos de compensacin a expensas de arterias colaterales.
Grado II

Se caracteriza por la presentacin de claudicacin intermitente. Al fracasar los

mecanismos de compensacin el paciente presenta dolor muscular a la
deambulacin por hipoxia tisular. La gran mayora de las veces se localiza a nivel
de masas gemelares y el dolor obliga al paciente a detenerse tras recorrer algunos
metros; con el reposo desaparece el dolor. A efectos prcticos dividimos este
grupo en dos subgrupos:
II-A: el paciente claudica a distancias superiores a 150 m.
II-B: el paciente claudica a menos de 150 m.
Grado III
Se caracteriza porque el paciente presenta dolor en reposo. Se suele localizar en
dedos y pies, es continuo, progresivamente intolerable, empeora con la elevacin
de la extremidad y mejora con el declive de la misma.. Se acompaa de
alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fra y plida, aunque a veces, con
el pie en declive, ste puede verse eritematoso.
Grado IV
Se caracteriza por la aparicin de lceras y necrosis en la extremidad y con
independencia de la capacidad del paciente para caminar. Pueden ser lesiones
ms o menos extensas y aparecen entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que
desarrollan sntomas.
Adems de esta clasificacin clnica, habitualmente utilizada en Espaa, en la
literatura anglosajona nos encontraremos un trmino: isquemia crtica, que tiene
especial relevancia para definir la situacin de alto riesgo . Se define como " una
isquemia en la que potencialmente puede perderse una extremidad o parte de ella
" y debe cumplir dos criterios: dolor de reposo persistente que requiere analgesia
de forma habitual durante mas de dos semanas y/o lceras o gangrena en el pie o
los dedos, adems de presin sistlica en tobillo inferior a 50 mm Hg. Este criterio
de isquemia crtica equivaldra a los grados III y IV de la clasificacin de la
Fontaine.
MTODOS DIAGNSTICOS (4)
NDICE TOBILLO-BRAZO
El ITB consiste en el cociente entre la presin sistlica mxima medida mediante
Doppler a nivel maleolar (arterias pedia y tibial posterior) y en el brazo (arteria
braquial) con el paciente en reposo y en decbito supino. Existirn, por tanto, dos
ITB uno por cada miembro inferior. En condiciones de normalidad, la presin
maleolar ser similar o ligeramente superior a la del brazo, por lo que el ITB estar
en torno a 1. Valores < 0,9 son diagnsticos de afectacin oclusiva con un
sensibilidad del 95% y una especificidad del 90-100%, aunque recientes estudios
han puesto de manifiesto que el empleo de la mnima presin sistlica del tobillo
incrementa la sensibilidad de la prueba. ndices anormalmente elevados pueden
aparecer en pacientes con calcificaciones arteriales que impiden el colapso
arterial; en estos casos, los ITB > 1,4 tambin se correlacionan con un mayor
riesgo de eventos cardiovasculares, aunque este dato no ha sido confirmado en
todos los estudios.
PLETISMOGRAFA SEGMENTARIA

La pletismografa permite obtener el registro de los cambios de volumen de un

segmento de la extremidad. Para ello se han utilizado diversos sistemas. La
cmara de aire (manguitos neumticos situados a distintos niveles de la
extremidad) permite medir el ndice oscilomtrico que corresponde a la cifra de
mximo desplazamiento de la aguja obtenido en el rastreo con presin
descendente tras empezar por encima de la presin sistlica sistmica
determinada previamente. Mediante los sistemas de impedancia y de anillo de
mercurio, y empleando la tcnica pletismogrfica de oclusin venosa, es posible
cuantificar el flujo sanguneo de un segmento de la extremidad, as como obtener
un trazado de la capacidad y el drenaje venoso del sector estudiado.
PRUEBA DE ESFUERZO Y TEST DE 6 MINUTOS DE MARCHA.- La prueba de esfuerzo
y el test de la marcha pueden ser de particular inters para obtener una mayor
precisin del grado de limitacin funcional de la claudicacin y su respuesta al
tratamiento, y cuando se plantee el diagnstico diferencial con la claudicacin no
arterial (seudoclaudicacin). Como ya hemos explicado, en los pacientes con alta
sospecha de claudicacin en los que el ITB basal es normal o dudoso puede ser til
la determinacin del ITB tras esfuerzo. Sin embargo, es esencial una correcta
estandarizacin de la metodologa para que los resultados sean fiables y
reproducibles.
ECOGRAFA-DOPPLER.- Es una tcnica til y ampliamente usada en el estudio de
la enfermedad vascular perifrica, tanto Ultrasonido Combinado con el ITB nos
brinda la informacin necesaria para el manejo de la mayora de los pacientes y
nos confirma el diagnstico con informacin acerca de la anatoma. Tiene una
sensibilidad del 85-90% y una especificidad mayor del 95%. La ecografa dplex
utiliza la imagen bidimensional y el Doppler color para localizar la lesin y la onda
del Doppler pulsado para cuantificar, mediante la medicin de la velocidad de pico
sistlico, el porcentaje de estenosis. La combinacin con el ITB aporta informacin
necesaria para el diagnstico, tratamiento y pronstico. Tambin es til para el
seguimiento de angioplastias y la monitorizacin del bypass perifrico.
Entre sus limitaciones se cuentan la presencia de arterias muy calcificadas y la
interposicin de vsceras intestinales, gas u obesidad en la evaluacin de las
arterias ilacas, que disminuyen la sensibilidad del mtodo.
ANGIOGRAFA
VASCULAR
MEDIANTE
TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
O
RESONANCIA MAGNTICA Y ARTERIOGRAFA CONVENCIONAL.- Sin lugar a dudas,
los mayores avances en el diagnstico de las enfermedades de la aorta, los
troncos supraarticos y las arterias de las extremidades se han producido con el
perfeccionamiento de la angiografa mediante tomografa computarizada y con
resonancia magntica. Con una y otra tcnica pueden obtenerse imgenes de alta
resolucin que permiten un estudio muy preciso de la anatoma vascular, con una
excelente correlacin con la angiografa de sustraccin digital. En la actualidad se
las considera tcnicas de gran utilidad clnica para el diagnstico de cualquier tipo
de enfermedad vascular (aterotrombtica, ateroemblica, aneurismas, etc.).
Permiten determinar con precisin el grado y la extensin de las obstrucciones
arteriales y la presencia de aneurismas y documentan con gran exactitud su
dimetro externo, la luz real de las zonas aneurismticas, la presencia de trombo
intraluminal y la delimitacin entre la arteria sana y el aneurisma.

Bibliografa
1. Pilar Aranda Arias HdlTM. Enfermedad vascular perifrica. como
detectarla? Revista de Medicina familiar y Comunitaria. 2011; II(2).
2. Hernando FJS. Enfermedad arterial perifrica: aspectos fisiopatolgicos.
Revbista Espaola de Cardiologia. 2009; 9(60).
3. Caparrs GE. Enfermedad Vascular Perifrica: Isquemia de Miembros
Inferiores. Madrid: Hospital Gral. U, Seccin de Ciruga Vascular Perifrica;
2010.
4. Josep Guindo MDM. Mtodos diagnsticos de la enfermedad arterial
perifrica. Revista espaola de Cardiologia. 2011; II(9-11).