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VI
VIII
Figura 8.1
ngulo de Charpy.
Trax normolneo
Trax longilneo
Trax brevilneo
INSPEO DINMICA
PADRO RESPIRATRIO
O padro respiratrio normal definido baseado no
volume de ar que se movimenta por unidade de tempo.
Quer dizer, volume corrente e freqncia respiratria.
j L-I
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
___
I
f-
Figura 8.3
Tempo --------1
Respirao rpida
e superficial
caracteri
za-se por uma irregularidade imprevisvel, com movi
mentos respiratrios superficiais ou profundos, alter
nados com perodos de apnia. Duas fases so reconheci
das: a de apnia de tempo varivel e a de movimentos
respiratrios anrquicos e irregulares, tanto na freqn
cia quanto na amplitude. um tipo de respirao que
indica iminncia de parada respiratria. As causas mais
freqentes so os traumatismos cranioenceflicos, os
estados comatosos e a depresso do sistema nervoso
central (Fig. 8 .7).
Figura 8 . 5 - Bradipnia.
Fase d e hiperpnia
Fase.de apnia
ESPAO INTERCOSTAL
Apresenta movimentao passiva dependente das pres
ses criadas entre os folhetos pleurais durante as fases
respiratrias. Na inspirao, a presso pleural negati
va em relao presso atmosfrica, o que leva a uma
retrao fisiolgica. Durante a expirao, h diminui
o da negatividade da presso pleural, com o trmino
da retrao intercostal inspiratria.
Vrias condies patolgicas alteram a dinmica
dos espaos intercostais, isto , todas aquelas condi
es que modificam a presso pleural. aumento da
presso pleural por lquidos (derrame pleural) ou gs
(pneumotrax) causa hipertenso do espao pleural,
com conseqente anulao da retrao inspiratria fi
siolgica, podendo evoluir para um abaulamento per
sistente do espao intercostal, independente da fase res
piratria. A diminuio da presso pleural, como a que
ocorre nas atelectasias de segmentos ou lobos pulmo
nares, resulta em uma retrao exagerada dos espaos
intercostais na rea de projeo da atelectasia, conhe
cida como tiragem.
A tiragem intercostal definida como todo movi
mento exagerado na retrao dos espaos intercostais,
podendo ser localizada ou difusa. Quando difusa, um
sinal clnico de aumento do trabalho respiratrio, ser
vindo para avaliar o grau de dificuldade respiratria
(dispnia ).
PALPAO
A palpao utilizada com as seguintes finalidades:
caracterizao de leses da pele detectadas na inspe
o, pesquisa de edema (generalizado ou localizado) ,
avaliao d a expansibilidade torcica e pesquisa d o fr
mito toracovocal (FTV) ou frmito tctil.
A avaliao da expansibilidade torcica e a do fr
mito constituem passos fundamentais para a concluso
diagnstica de doenas pulmonares.
41
EXPANSffiILIDADE TORCICA
a medida palpatria da expansibilidade dos campos
pulmonares e d uma idia do volume de ar mobiliza
do pela respirao daquele segmento pulmonar. Pes
quisa-se a expansibilidade dos pices e das bases pul
monares. A expansibilidade dos pices feita com o
paciente sentado, de costas para o examinador, com os
braos pendentes. Colocam-se as mos na base do pes
coo do paciente de modo que os polegares estejam em
posio simtrica em relao apfise espinhal da vr
tebra e os dedos repousem sobre as fossas supraclavi
culares. Solicitam-se inspiraes e expiraes profun
das que provocam um deslocamento das mos, o qual
deve ser idntico em ambos os hemitrax e representa
o movimento produzido pelo ar contido nas pores
apicais dos pulmes.
A expansibilidade das bases pesquisada tanto na
face anterior como na posterior do trax. Na face pos
terior, o paciente deve permanecer sentado, de costas
para o examinador. Coloca-se a ponta dos polegares
nas linhas paravertebrais, altura do 1 2 arco costal,
envolvendo com os outros dedos a face posterior da
base do trax, com a mo espalmada e os dedos entre
abertos. A solicitao de realizar inspiraes e expira
es profundas provoca um afastamento simtrico das
mos, representando a expansibilidade dos segmentos
pulmonares posteriores. Na face anterior, colocam-se
os polegares na base do apndice xifide e os outros
dedos sobre os hipocndrios. Ao realizar os movimen
tos respiratrios profundos, ocorre um movimento das
mos, que representa a expansibilidade dos segmentos
pulmonares basais.
So considerados anormais os movimentos dimi
nudos da expansibilidade, podendo a diminuio da
expansibilidade torcica ser unilateral ou bilateral, lo
calizada ou difusa, patolgica ou fisiolgica.
FRMITO TORACOVOCAL (FTV)
a sensao vibratria percebida pela palma da mo
do examinador quando o paciente emite um som (pedi
mos ao paciente que repita o nmero 33, sempre com a
mesma intensidade vocal).
Quando o tecido pulmonar normal e cheio de ar
sofre consolidao, os sons transmitidos para a parede
torcica, atravs da rvore brnquica aberta, tm maior
transmissibilidade nesse meio slido (consolidao), de
tal modo que percebido mais prontamente pela mo
do examinador.
A pesquisa do FTV importante na diferenciao
clnica entre derrame pleural e condensaes pulmonares.
Nos derrames pleurais, o lquido interpe-se entre
o parnquima pulmonar e a parede torcica, de modo
a abafar a vibrao sonora. A conseqncia um FTV
diminudo ou abolido.
O FTV, nas condensaes ,pulmonares, apresenta
se aumentado quando o brnquip desse segmento est
permevel, dando condies para a onda sonora vibra42
AUSCULTA
A ausculta deve ser realizada com o paciente sentado.
O examinador solicit-lhe que respire pausadamente
em incurses de mdia amplitude, com a boca entre
aberta, sem produzir nenhum som, enquanto coloca a
campnula do estetoscpio com a membrana sobre a
superfcie do trax.
Sistematicamente, utilizamos a ausculta de pontos
simtricos das linhas convencionais, comparando o lado
direito com o esquerdo, do pice para as bases pulmo
nares. Se percebemos alteraes do som normal, mano
bras auxiliares, como tossir, inspirar profundamente ou
pigarrear, podem alterar o som original, o que deve ser
observado (Fig. 8.9).
Figura 8.8 reas de percusso do trax anterior (respeitando a
comparao simtrica).
-
Quadro 8 . 1
sopro pleural
sopro anfrico
pectorilquia afnica
Som
Local de ausculta
Local de produo
Mecanismo
Nomenclatura tradicional
Som traqueal
Regio ntero-lateral
do pescoo e frcula
esternal
Glote e traquia
Fluxo turbulento
Som laringotraqueal
Murmrio vesicular
Vias areas
intra lo bares na
inspirao; traquia e
brnquios na
expirao
Vrtice (inspirao);
fluxo turbulento
(expirao)
Murmrio vesicular
Respirao brnquica
Projees dos
brnquios de grosso
calibre
Vrtices e fluxo
turbulento
Respirao
broncovesicular
". Modificado de Mano, ].c. Fundamentos da ausculta pulmonar. Medicina, Ribeiro Preto, v. 27, n'" 112, p. 70, jan/juI 1 994.
44
46
BIBLIOGRAFIA
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reports. Chest, 76:6, Dec, 690, 1 979.
FORGACS P - Breath sounds [editorial]. Thorax, 33:6, Dec, 681,
1 978.
73 (3):399, 1 978.
1983.
LOUDON RG - The lung exam. Clin Chest Med, 8 :2, ]un, 265,
1 987.
SINOPSE
ACHADOS DO EXAME PULMONAR NO INDiVDUO SEM DOENAS PULMONARES
Condio
Normal
Brnquios
PI,=
'
\/
Descrio
Palpao
Normal
Percusso
Ausculta
Sons adventcios
Nenhum, exceto por
poucos estertores
inspiratrios finos
nas bases a ps ter
ficado deitado por
um certo tempo
Alvolos
47
Descrio
Palpao
Insuficincia
cardaca congestiva
Edema intersticial e
alveolar com altera
o das proprieda
des elsticas e de
complacncia pul
monar
Normal
Complacncia
alterada
Sons adventcios
Estertores finos pre
dominantes nas ba
ses pulmonares, in
fluenciados pelo de
cbito; ocasionalmente, sibilos
Mucosa
edemaciada
Via area
obstruda
Descrio
Palpao
Interposio de l- Expansibilidade di
quido pleural ou es- minuda. Sinal de
pessamento fibrti- Signorelli
c o d a pleura abafam
todos os sons pulmonares
Derrame pleural
(ou espessamento
pleural)
Ausculta
(J
Condio
Percusso
Percusso
Ausculta
Sons adventcios
Submacia ou
macia
Murmrio vesicular
ausente
Perto de grandes der
rames pode ocorrer
broncofonia, egofo
nia e pectorilguia
afnica
Nenhum
Respirao
egofnica
Som vesicular
ausente
Macicez
____ Lquido ou
-
espessamento pleural
Condio
Descrio
Palpao
Percusso
Ausculta
Sons adventcios
Condensao
pulmonar
(pneumonia)
Frmito toracovocal
(FTV) aumentado,
com broncofonia,
egofonia e pectorilguia afnica
Macia
Murmrio vesicular
ausente
Respirao soprosa
Estertores finos do
meio para o final da
expirao
Via area
colapsada
Submacicez
48
Descrio
Condio
Asma brnquica
Palpao
Percusso
Ausculta
Sons adventcios
Timpanismo
(hiperinsuflao)
Expirao
prolongada
Sibilos expiratrios
e roncos, Podem
a parecer estertores
Ausculta
Sons adventcios
(J
Sibilos
Via area
desinsuflada
Condio
Descrio
Palpao
Percusso
Enfisema
Timpnica
Frmito toracovocal
(FTV) diminudo
E
'"
'2
'"
8'
Som
Obstruo
brnquica
vesicular
diminudo
(J
Hiperinsuflao com
alvolos destrudos
49
9. Exame do Corao
Max Grinberg
Guilherme Sobreira Spina
Eduardo Giusti Rossi
ANAMNESE
Todos os itens da anamnese agregam conhecimento ao
estudo do paciente e assim devem ser cuidadosamente
analisados em possvel portador de afeco cardiovas
cular. A identificao, primeiro item da histria clnica,
fonte de muitas informaes. A faixa etria tem im
portncia na prevalncia de algumas doenas: cardio
patias congnitas na infncia, doena reumtica na in
fncia e na adolescncia e doenas degenerativas em
adultos e idosos. Sexo feminino associa-se menor in
cidncia de doena coronria no perodo frtil, elevan
do-se aps a menopausa. Aspectos genticos ligados
etnia negra predispem a distrbios da hemoglobina e
evoluo maligna da hipertenso arterial sistmica. Pro
fisses de maior tenso emocional aumentam a proba
bilidade de ocorrncia de doenas degenerativas e de
hipertenso arterial sistmica, enquanto a exposio a
inalante industrial fator etiopatognico observado em
doena pulmonar obstrutiva crnica.
Local de nascimento e moradia, condies de vida
ligadas a tipo de moradia e ambiente podem favorecer
o desenvolvimento de afeces transmissveis, como a
doena de Chagas. Histria de cardiopatia, hiperten
so arterial e diabetes mellitus em ascendentes de pri
meiro grau constituem informao til como importante
fator de risco. Ascendente com cardiopatia congnita
associa-se com incidncia aumentada de cardiopatia
desse tipo.
H sintomas que podem ser considerados cardinais
da presena de doena cardiovascular; eles incluem dor
ou desconforto precordial, dispnia, fadiga, palpitaes,
tontura, sncope e edema. Outros costumam acontecer
de modo peculiar a cada estado nosolgico. Todos me
recem cuidadoso interrogatrio para elucidar sua pre
sena e caractersticas.
Sempre devemos pesquisar a relao dos sintomas
relatados pelo paciente com o exerccio. O corao tem
uma grande capacidade de adaptao s leses, o que
se convencionou chamar de reserva miocrdica, e um
longo perodo pode transcorrer do incio da doena,
at o paciente se tornar sintomtico. O exerccio deter
mina aumento no trabalho miocrdico e consumo de
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DOR PRECORDIAL
Dor precordial sintoma comumente associado doen
a cardiovascular e constitui, por sua valorizao pelo
paciente, a queixa que determina a procura ateno
mdica.
. O detalhamento das caractersticas da dor precor
dial, por meio de um raciocnio fisiopatolgico, permi
te uma diferenciao que inicialmente deve discriminar
entre origem cardaca - em que se destaca a angina de
peito - e no-cardaca.
O diagnstico diferencial das vrias formas de dor
torcica se d entre as realmente de origem cardaca e
as demais que se superpem - tecidos da parede torci
ca, como nas articulaes costocondrais, msculos to
rcicos, coluna vertebral ou nervos e em rgos sub
diafragmticos, como estmago, vescula biliar, duode
no e pncreas.