CATATAN REKAM MEDIS PASIEN

SMF ILMU PENYAKIT THT-KL

RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
DOKTER MUDA FK UMP
Nama Dokter Muda :
A.Identitas Pasien
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Usia
JK
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Agama
Status Pernikahan

:
:
/
/ 19
:
tahun
: laki-laki / perempuan
:
:
: TS/SD/SMP/SMA/S1/S2
:
: belum menikah / menikah
/..
:
dari
bersaudara

Anak keb.Identitas Keluarga

Nama ortu
Ayah
:
Ibu
:
Usia Ortu
Ayah
:
Ibu
:
Pekerjaan Ortu
Ayah
:
Ibu
:
Nama&Usia&pend. Saudara :
1.
2.

No.RM
Dokter PJ

:
: dr.Rizal Ambiar, Sp.THT /
dr. Norman, Sp.THT /
dr.Sopyan A, Sp.THT
Status Pasien : Rawat Inap / Rawat Jalan
Ruangan Kamar Perawatan :
No. Bed
Tanggal MRS
:
/
/
Tanggal operasi
:
/
/
Tanggal keluar RS :
/
/

Nama suami/istri

Usia suami/istri
:
Pekerjaan suami/istri ;
Pendidikan suami/istri :
Alamat
:
Jumlah anak
:
Nama & usia&pend. anak
1.
2.

ANAMNESIS
Tanggal
:
/
/2016
Jam :
WIB
Keluhan utama :____________________________________________________________________
Riwayat penyakit sekarang :__________________________________________________________

Riwayat trauma : ___________________________________________________________________

Riwayat pengobatan/Operasi :_________________________________________________________
Riwayat alergi :_____________________________________________________________________
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi / DM / Asma / ..
PEMERIKSAAN FISIK
Telinga
Kanan
Kiri
Daun Telinga
;
Liang Telinga

Membran Timpani :
Lain-lain

Hidung
Kanan
Inspeksi ;
Simetris :
deformitas :
Edema
:
Mukosa :
Hipertrofi concha :
Polip
:
Darah :
Benda asing :
Sekret
: kental / encer/ Warna..
Septum :
Palpasi
; Nyeri tekan sinus:ada/tidak
Lain-lain
:
Tenggorokan
Faring
Uvula
:
Arcus Faring :
Tonsil

Kanan

Laring
:
Hasil pemeriksaan penunjang :
Diagnosis
Terapi :

Kiri
Simetris :
Deformitas :
Edema
:
Mukosa :
Hipertrofi concha : Polip
:
Darah :
Benda asing :
Sekret
: kental / encer/ Warna
Palpasi

; Nyeri tekan sinus: ada/tidak

Kiri

Subjective
Tgl :

CATATAN FOLLOW UP PASIEN THT

Objective
Assesment

Planning