Professional Documents
Culture Documents
RSUD
INDRASARI
RENGAT
Benda Asing Laring (ICD 10:T17.3), Benda Asing Trakea (ICD 10:T17.4), Benda Asing Bronkus (ICD
10:T17.5)
Tahun :
Nama Pasien :
Umur:
Tinggi badan:
AKTIVITAS
PELAYANAN
Assesment Awal
Pemeriksaan
Pre-operatif
Konsultasi:
Konsul
Anestesi
Konsul
IPD/Anak
(Atas Indikasi)
Konsul
Kardiologi
(Atas Indikasi)
Laboratorium:
Darah Rutin
BT/CT atau
PT/APTT
Ureum/Creatini
n Darah (Atas
Indikasi)
SGOT/SGPT
(Atas Indikasi)
Glukosa Darah
Sewaktu (Atas
Indikasi)
Lain-lain:
Foto
servikal/toraks
Hari
Rawat 1
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Hari
Rawat 2
(ICU)
tahun
cm
Hari
Rawat 3
(ICU)
BB:
kg
Tgl/jam mauk:
Rencana rawat :
hari
Ruang rawat :
Tgl/jam keluar:
Hari
Rawat 4
(R.Inap)
Hari
Rawat 6
Hari
Rawat 5
(R.Inap)
Kelas:
Lama
Rawat:
hari
Tarif/hari:
Rp.
Hari
Rawat
7
Hari
Rawat 8
BIAYA(Rp)
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Assesment Klinis
Pemeriksaan
Ya/Tidak
Dokter (DPJP)
Konsultasi :
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Lain-lain:
Ya/Tidak
Tindakan
Tindakan
Bedah (ICD 9
CM)
Bronskoskopi
ekstraksi
(98.15)
Bronskoskopi
eksplorasi
Ya/Tidak
Obat-obatan
Medikamentos
a Injeksi :
Antibiotika
profilaksis IV
Seftriakson
(bila perlu)
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Deksametason
(dosis
disesuaikan)
Ya/Tidak
Medikamentos
a Oral:
Amoksisilin
Ya/Tidak
Klavulanat
(dosis
disesuaikan)
Paracetamol
Ya/Tidak
(dosis
disesuaikan)
Cairan
Parenteral
(IVFD):
RL atau KAEN Ya/Tidak
IB/8jam
Pembiusan
Anestesi
Ya/Tidak
Umum
Nutrisi
Puasa 6 jam
Ya/Tidak
pre operasi
Diet Biasa
Ya/Tidak
Diet Bubur
Ya/Tidak
Saring/Dingin
Mobilisasi
Bedrest
Ya/Tidak
Duduk
Ya/Tidak
Jalan
Ya/Tidak
Assesment Pasca Operasi
Nyeri dada
Ya/Tidak
Sesak
Ya/Tidak
Demam
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
rumah sakit
Penjelasan
pemakaian obat
di rumah
Varian
Pneumotoraks
Atelektasis
Pneumonia
Dokter Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP)
Ya/Tidak
DPJP Anestesi
PPDS
Perawat (DPJP)
Jumlah Biaya :
Pelaksana Verifikasi