CLINICAL PATHWAYS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK TIPE AMAN

RSUD
INDRASARI
RENGAT

Chronic tubatympanic suppurative otitis media (ICD 10: H66.1), Central perforation of tympanic
membrane (ICD 10: H72.0)

Tahun :

Nama Pasien :

Umur:

No. Rekam Medis :

Tinggi badan:

Diagnosis Awal : OMSK Tipe

Aman

Kode ICD 10:

AKTIVITAS
PELAYANAN

Hari
Rawat 1

Assesment Awal
Pemeriksaan
Pre-operatif
Konsultasi:
Konsul
Anestesi
Konsul
IPD/Anak
(Atas Indikasi)
Konsul
Kardiologi
(Atas Indikasi)

Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak

Konsul
Pulmonologi

Lengkap/
Tidak

Laboratorium:
Darah Rutin
BT/CT atau
PT/APTT
Ureum/Creatini
n Darah (Atas
Indikasi)
SGOT/SGPT
(Atas Indikasi)
Glukosa Darah
Sewaktu (Atas
Indikasi)

Lengkap/
Tidak

Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak

Hari
Rawat 2

tahun
cm

Hari
Rawat 3

BB:

kg

Tgl/jam mauk:

Rencana rawat :
hari
Ruang rawat :

Tgl/jam keluar:

Hari
Rawat 4

Hari
Rawat 6

Hari
Rawat 5

Kelas:

Lama
Rawat:
hari
Tarif/hari:
Rp.

Hari
Rawat
7

Hari
Rawat 8

BIAYA(Rp)

Lain-lain:
Foto Toraks PA
Mikroskop/End
oskopi
HRCT Mastoid

Lengkap/
Tidak

Foto Mastoid
Schuller
Audiometri/
BERA
Audiometri
Tutur

Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak

Tes
Keseimbangan

Lengkap/
Tidak

Tes Fungsi
Fasialis

Lengkap/
Tidak

Kultur
Resistensi
Sekret Telinga

Lengkap/
Tidak

Histopatologi
Biopsi

Lengkap/
Tidak

Assesment Klinis
Pemeriksaan
Ya/Tidak
Dokter (DPJP)
Konsultasi :

Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Pemeriksaan Penunjang Tambahan
Laboratorium:
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Radiologi:
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Lain-lain:
Histopatologi
Ya/Tidak
(Atas Indikasi)
Tindakan
Tindakan

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Bedah (ICD 9
CM)
Simple
Mastoidektomy
(20.41)
Atticotomy
(20.23)
Type I
Timpanoplasty/
Miringoplasty
(19.4)
Type II
Timpanoplasty
(19.52)
Type III
Timpanoplasty
(19.53)
Ossiculoplasty
(19.0)
Dressing
Besar(97.16)
Aff Kateter
Urin
Obat-obatan
Medikamentos
a Injeksi :
Ceftazidim 2x1
gr/
Ciprofloksasin
2x400mg
Tramadol
3x100 mg
Dexametason
3x5mg (bila
perlu)

Medikamentos
a Oral:
Loratadin
1x10mg
Cairan
Parenteral
(IVFD):
RL/12jam

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Pembiusan
Anestesi
Umum
Nutrisi
Puasa
Makan Biasa

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Paresis Fasialis

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Vertigo

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Tuli
Sensorineural
enetap

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Mobilisasi
Bedrest
Ya/Tidak
Duduk
Ya/Tidak
Jalan
Ya/Tidak
Assesment Pasca Operasi
Infeksi luka
operasi
Perdarahan
Tampon basah

Edukasi dan Rencana Pemulangan Pasien

Penjelasan
Ya/Tidak
Penyakit &
Komplikasi
Penjelasan
Ya/Tidak
Operasi &
Komplikasinya
Ijin Operasi
Ya/Tidak
Ijin Pembiusan Ya/Tidak
Kontrol 5 hari
setelah pulang
rumah sakit
Penjelasan
pemakaian obat
di rumah
Penjelasan
pertolongan
pertama pada

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

perdarahan
hidung masif/
komplikasi
Varian
Paresis Vasialis
Vertigo
Dokter Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP)

DPJP Anestesi

PPDS

Perawat (DPJP)

Jumlah Biaya :
Pelaksana Verifikasi