DOLOR ABDOMINAL

Hemos considerado la conveniencia de unificar el dolor epigstrico y el dolor no

epigstrico en un solo acpite con el trmino de dolor abdominal, ya que su fisiopatologa
general es comn.
CONSIDERACIONES PRELIMINARES
El organismo, a pesar de su unidad, presenta un profundo metamerismo, por lo que
puede considerarse dividido en una serie de segmentos, cada uno derivado de un par
de somitas embrionarios. Cada somita, al evolucionar, se diferencia en tres
porciones (Hamilton; Boyd):una externa o dermatoma, que dar lugar al corion drmico
y del que tomar su inervacin la piel procedente del ectodermo; otra interna o
miotoma, de la que proceden los msculos esquelticos, y otra media o esclerotoma,
origen de los huesos, cartlagos y otras estructuras del esqueleto. El dermatoma,
el miotoma y el esclerotomaprocedentes de un mismo somita reciben la inervacin
sensitiva de una misma raz nerviosa posterior procedente del correspondiente
segmento neurolgico. El miotoma recibe, adems, una raz motora.
La distribucin segmentaria de los dermatomas se observa mejor en el trax y en el
abdomen, donde se distribuyen en estrechas bandas circulares alrededor del tronco.
No obstante, tambin en los brazos, si estos se mantienen horizontales, se observa
que los dermatomas corren paralelos desde dentro hacia fuera, y lo mismo ocurre en
las extremidades inferiores, aun cuando en estas la distribucin est enmascarada por
la subsiguiente rotacin que sufren durante el desarrollo embrionario, de tal manera
que siguen un curso espiral alrededor del miembro, desde arriba hacia abajo y desde
afuera hacia dentro en la cara anterior, y desde dentro hacia fuera en la cara posterior.
Las vsceras no se desarrollan a partir de los somitas. No obstante, su inervacin
sensitiva se hace al igual que en las estructuras somticas, por fibras procedentes de
las races posteriores, aunque le llegan a travs de los rami comunicantes blancos
simpticos, por todo lo cual las vsceras muestran tambin, a travs de su inervacin,
una cierta distribucin segmentaria.
Concepto
Podramos definir el dolor abdominal como la manifestacin subjetiva, siempre
desagradable, ms o menos intensa, desde solo una sensacin penosa hasta a veces
algo desesperante, percibida por el enfermo en cualquier sitio del abdomen.
Semiognesis o fisiopatologa
Como todo dolor, el dolor abdominal es un sntoma de naturaleza neurgena que
exige para su produccin o patogenia la presencia de:
1. Una espina irritativa o factor de estmulo.
2. Un sistema local receptor.
3. Vas nerviosas para alcanzar las zonas receptoras centrales (tlamo, corteza

cerebral posrolndica).
Las teoras patognicas del dolor abdominal epigstrico son mltiples e inexactas, y
antes de analizarlas nos parece conveniente recordar los conceptos referentes a las
zonas metamricas.
Recordemos los datos de anatoma y fisiologa aplicadas, indispensables para
comprender la fisiopatologa. El estmago, el duodeno y las otras vsceras del
abdomen superior se hallan inervadas por el vago o neumogstrico, que representa el
sistema parasimptico, y por los nervios esplcnicos, que acarrean fibras del gran
simptico, particularmente el esplcnico mayor, que corresponde al segmento medular
D5-D9 y termina en el ganglio semilunar. De este ganglio, las fibras pasan al plexo
solar, centro de la inervacin simptica y sitio donde se realiza la sinapsis. En la
vscera gstrica, por lo tanto, existe la doble inervacin vagosimptica citada, en
relacin ntima con los plexos gstricos propiamente dichos (Auerbach, Meissner,
etctera).
Esta inervacin constituye la va eferente (del centro a la periferia) integrada por
elementos eferentes preganglionares que, procedentes de la mdula, atraviesan la
raz anterior y el rami comunicante blanco, para llegar al ganglio, y elementos
eferentes posganglionares que van desde dichos ganglios autnomos hasta el interior
del estmago. A su vez, citemos tambin como va eferente la del neumogstrico.
La va aferente (de la periferia al centro) parte de la vscera gstrica y atraviesa los
ganglios autnomos a nivel de los plexos, pero sin hacer sinapsis de contacto con sus
neuronas. Esta va aferente, a travs del nervio esplcnico, alcanza la mdula, en
asociacin con las fibras aferentes somticas (sistema nervioso central) a nivel de los
mismos nervios. Ambas fibras nerviosas, viscerales (del estmago) y somticas (de
las zonas parietales del abdomen superior) establecen conexiones reflejas con las
neuronas del sistema autnomo en la mdula.
La va aferente, como decamos, atraviesa a partir de la vscera el ganglio autnomo
sin conectarse, tambin
atraviesa la cadena del simptico sin conexin alguna; sigue por el rami comunicante
blanco, viaja con el nervio raqudeo en direccin a la mdula, y es a nivel del ganglio
raqudeo dorsal donde realiza la sinapsis con la raz dorsal sensitiva del sistema
nervioso central, all se rene con las fibras de los nervios sensitivos perifricos, sigue
despus una va comn hacia los centros (a travs de la mdula), alcanza los ncleos
de Goll y Burdach (donde realiza sinapsis) y contina por la cinta de Reil hasta el
tlamo (verdadero centro del dolor). Cuando la intensidad del estmulo es mayor, este
llega a la corteza cerebral hacindose consciente la sensacin dolorosa.
Los impulsos de respuesta van hacia la periferia siguiendo las vas eferentes ya
descritas. Citemos tambin, por otra parte, la va aferente vagal o parasimptica a
partir del estmago, de mucho menor importancia.
La revisin anatmica que hemos hecho, la cual de muestra la ntima conexin del
sistema autnomo, particularmente la va simptica con el sistema nervioso

cerebromedular, es esencial para comprender el reflejo viscerosensitivo, de

Mackenzie, una de las teoras patognicas ms importantes del dolor epigstrico.
De igual modo, hemos recordado mediante la anatoma, las conexiones directas,
somticas, del peritoneo visceral con el sistema nervioso central, dato que tambin
ser utilizado cuando expliquemos las teoras patognicas del dolor epigstrico.
Teora del reflejo viscerosensitivo, de Ross y Mackenzie
Esta teora considera que la va aferente del reflejo doloroso se inicia en la vscera, se
trasmite a travs de
las fibras del gran simptico incluidas en los nervios esplcnicos (especialmente el
esplcnico mayor para el dolor epigstrico), atraviesa el ganglio simptico
correspondiente, viaja por el rami comunicante blanco, por el nervio raqudeo
correspondiente y llega al ganglio de la raz posterior donde tiene su neurona (como
se ve es una dendrita larga). El cilindroeje de esta neurona viaja por la raz posterior y
al entrar en la mdula establece sinapsis en las astas lateral y anterior.
A este nivel se produce un foco de irritacin y a expensas de la conexin que se
realiza con los nervios de la vida de relacin, races posteriores y nervios perifricos,
se establece un fenmeno de induccin o desviacin nerviosa a dicho nivel. Por una
parte, estos impulsos aferentes siguen las vas ascendentes para alcanzar los
centros receptores del cerebro (va espinotalamocortical), y por otra, dichos impulsos
aferentes autonmicos recorren la va de los nervios perifricos, y la sensacin
dolorosa (dolor referido) se localiza en el rea somtica o parietal correspondiente al
propio nivel metamrico de la zona de irritacin medular, a mayor o menor distancia
(desviacin y
asociacin metamricas). Este dolor exige un estmulo fuerte, es agudo y bien
definidido, y se le denomina epicrtico .
Teora del dolor visceral puro
La teora del dolor visceral puro (Leriche, Ryle y otros) dispone de escasas pruebas
evidentes. Citemos, sin embargo, cmo White, Garrey y Atkins, entre otros,
demuestran la produccin del reflejo doloroso, aunque se seccionen las races
posteriores de la mdula: esto es, el dolor puro viscerosimptico. Estos autores
prueban que el dolor solo desaparece si se seccionan los esplcnicos o los rami
comunicantes, es decir, la va simptica hacia los centros. Los propios autores, sin
embargo, sealan que al seccionar las vas perifricas o bloquear la pared con
novocana (Weiss y Davis), el dolor que persiste (visceral puro) es distinto, o sea, es
pobre, sordo, difuso y profundo (dolor protoptico), en fin, diferente del llamado dolor
referido que se produce al conservarse la conexin con la periferia o pared
abdominal. Este reflejo requiere estmulos adecuados e intensos que provienen de su
propio medio: distensin producida al tratar de vencer una resistencia, espasmos,
irritaciones qumicas y acciones mecnicas ejercidas sobre el rgano hipermico.
Teora del reflejo peritoneosensitivo, de Morley

La teora de Morley trata de negar las concepciones patognicas anteriormente

descritas. Combate la existencia, tanto del dolor referido o viscerosensitivo como del
dolor visceral puro. Morley niega la intervencin de las vas autonmicas aferentes
sealadas por Mackenzie y dice que el dolor referido se origina solo por la irritacin de
los nervios somticos del peritoneo parietal o del mesenterio, y que la sensacin
dolorosa se refiere al rea del mismo segmento. Para este autor, as se explica que el
peritoneo o los mesos sean sensibles a los distintos estmulos mientras que la vscera
en s no lo sea. Para Morley el dolor es un reflejo peritoneosensitivo.
Teora de la trasmisin vagal del reflejo
Tambin se ha sealado la conduccin a los centros, de reflejos dolorosos a partir del
estmago o de una vscera enferma, por la va vagal o neumogstrica, pero parece
que esto se lleva a efecto con mucha menor posibilidad (Cannon).
Mecanismo ntimo o inicio visceral del reflejo doloroso
Ya sealamos al hablar del reflejo visceral o simptico puro, la necesidad de un
estmulo adecuado generado en la propia vscera. Hurst, de la escuela inglesa,
demostr con sus experimentos que existe un fenmeno de tensin visceral
(distensin) como factor primario en el nacimiento del dolor. No es puramente el
fenmeno de contractura lo que genera el reflejo doloroso, sino que parece ser
necesaria la incapacidad de relajacin o acalasia, o la obstruccin espstica del
esfnter vecino. Estas alteraciones motoras son semejantes a las citadas con motivo
de la fisiopatologa de la disfagia baja y de la pirosis.
Estos fenmenos motores iniciales del reflejo doloroso pueden considerarse siempre
presentes en mayor o menor grado y comunes a cualquiera de las teoras de
propagacin del dolor que hemos expuesto previamente, aunque resultan en particular
indispensables como estmulo adecuado, cuando se explica la teora del dolor
viscerosimptico puro.
Teora patognica eclctica
En algunos casos es aceptable que a partir del fenmeno motor visceral primario, solo
se establezca el dolor visceral puro si existe una discreta irritacin neuronal a nivel del
ganglio raqudeo con la intervencin de las fibras simpticas nicamente,
producindose un dolor (protoptico): funcional, sordo, difuso, pobre, etc. En otras
circunstancias, a partir del propio fenmeno motor visceral, se aadirn impulsos
aferentes ms intensos,en grado tal, que adems de la propagacin por va simptica,
sean capaces de crear un foco de irritacin medular mucho ms marcado, excitando
las neuronas
secundarias de la mdula y reflejndose a los planos superficiales, producindose el
dolor referido (epicrtico): agudo, intenso, ms localizado, etc. con equivalentes
sensitivos y motores en la metmera correspondiente o en otras metmeras
asociadas.
A partir del componente motor visceral primario comn, puede por extensin lesional
neurnica visceral y por el contacto con el peritoneo o mesenterio, determinarse el

dolor somtico, semejante a cualquier dolor de la vida de relacin: dolor orgnico y

migratorio con los movimientos de la vscera, de carcter exteriorizante tal como lo
plantea Morley.
Sealemos tambin el papel que desempean los vasos en la iniciacin del reflejo
doloroso. En los casos de espasmos o inflamacin de la pared arterial, como cita
Bockus, se establece un reflejo doloroso, intenso, creciente, a veces agonizante, como
ocurre en muchos casos de clico heptico, que hace recordar el mecanismo de los
dolores anginosos por alteracin coronaria. Algo similar sucede cuando el dolor parte
de un conducto estrecho como el coldoco. Estos conocimientos fisiopatolgicos
sern de gran utilidad cuando estudiemos la semiografa del dolor especialmente en
relacin con la calidad e intensidad.
Ms adelante, a partir de los trabajos de Vanei en 1970,se abrieron otros horizontes
que tienden a profundizar en el mecanismo ntimo del dolor. Este autor demostr que
ciertas sustancias antiinflamatorias no esteroideas, como la aspirina y la indometacina,
inhiben la sntesis de algunas prostaglandinas y sus metabolitos. Esto hace pensar
que la prostaglandina pudiera actuar aumentando la sensibilidad de los receptores
nerviosos y de este modo facilitar o producir el inicio de este sntoma.
En sntesis, deben aceptarse los tres tipos de dolor: el dolor visceral puro (reflejo
viscerosimptico), el dolor referido (reflejo viscerosensitivo o simpaticomedular) y el
dolor somticopuro (reflejo peritoneosensitivo o cerebrospinal); se llama la atencin al
semilogo, que de los tres es el dolor referido de Mackenzie con sus referencias
metamricas directas o asociadas, el que ms interesa, como veremos ms adelante,
desde el punto de vista semiogrfico, caracterolgico o de la valoracin del dolor
epigstrico en la clnica diaria.
Finalmente, sealemos otros factores accesorios que tambin influyen en la patogenia
del dolor epigstrico y que son: la pared abdominal, el umbral doloroso y el factor
psicosomtico, as como la existencia de zonas viscerales silentes. Todos ellos tienen
importancia en la valoracin clnica.
En trminos generales, las enfermedades en las cuales el semilogo debe pensar,
frente a la existencia de un dolor epigstrico subjetivo, son extraordinariamente
numerosas. Debemos repetir, sin embargo, que de acuerdo con la ley de la distancia
de las espinas irritativas y de la concepcin del rgano efector, es ms lgico que
frente a una epigastralgia pensemos preferentemente en una enfermedad
gastroduodenal o de un rgano vecino del abdomen superior: hgado, vas biliares,
pncreas, etc., pero tambin debern pasar por nuestra mente las enfermedades del
resto del sistema digestivo: yeyuno, leon, colon, peritoneo, mesos, apndice, etctera.
A su vez, tendremos presentes las enfermedades extradigestivas de la propia pared
abdominal, respiratorias, circulatorias, renales, de los rganos hematopoyticos, del
sistema endocrino, de la nutricin, del sistema neurovegetativo, del sistema nervioso
central, de la columna vertebral y las propias enfermedades de la psique (psicopatas
y psiconeurosis).

La semiognesis del dolor abdominal no epigstrico es similar a la citada

anteriormente para el dolor epigstrico. Sin embargo, debemos recordar, en el orden
de la anatoma y fisiologa clnicas, que la inervacin parasimptica se realiza en el
intestino a travs del neumogstrico hasta la mitad del colon transverso, y desde este
nivel hasta el recto inclusive, a travs del nervio plvico o erector, el cual emerge del
segundo, el tercero y el cuarto segmentos sacros. La inervacin simptica se realiza
en el intestino y en los segmentos lumbocolnicos a partir de los plexos mesentricos,
y a niveles inferiores, a partir del plexo hipogstrico, por el nervio presacro,
establecindose los mismos reflejos que en los niveles superiores a travs de los rami
comunicantes.
Las metmeras correspondientes al intestino comienzan aproximadamente en D9,
incluyen el resto de la mdula dorsal y continan con las metmeras lumbares y
sacras.
Las lesiones del intestino actuando como espinas irritativas se encuentran, por lo
tanto, a niveles inferiores de los citados para el dolor epigstrico, pero los fenmenos
reflexgenos son iguales, se producen los mismos reflejos viscerosensitivo, visceral
puro, peritoneosensitivo, a partir de la propia alteracin motora visceral, como ocurre
en la produccin del dolor epigstrico. En la fisiopatologa del dolor abdominal no
epigstrico, finalmente tambin desempean un papel los factores accesorios: reflejo
parietal, umbral doloroso, zonas silentes y factor psicosomtico.
Semiografa y semiodiagnstico
La anotacin a secas, en el interrogatorio de un enfermo digestivo, de un dolor
abdominal o una epigastralgia orientar poco o nada en el diagnstico; sin embargo,
la anotacin cuidadosa de sus caracteres es a veces tan afortunada que permite hacer
prcticamente un diagnstico, el cual puede ser confirmado por los dems recursos
complementarios, como sucede, por ejemplo, en muchos casos de lcera duodenal o
de colecistitis calculosa.
Este concepto obliga a estudiar en detalle la semiografa del dolor, su caracterologa o
estudio clnico, que se resume en 11 caracteres semiogrficos:
Caracteres semiogrficos del dolor abdominal
1. Localizacin
2. Irradiacin
3. Periodicidad
4. Ritmo u horario
5. Intensidad
6. Calidad o carcter
7. Modo de comienzo
8. Modo de calmarse
9. Variacin segn cambios de posicin
10. Sntomas asociados

11. Curso
Los factores ms indispensables a analizar dentro de
este estudio son:
1. Localizacin. En relacin con el dolor ubicado en la regin epigstrica debemos
entender como tal, aquel que refiere el enfermo, del xifoides al ombligo y ms o menos
central (tringulo de Labbe y zona dolorosa de Mendel, de los anatomistas). Es muy
til para el diagnstico, considerar, tal como lo hacen muchas veces los enfermos, el
dolor epigstrico alto, mediano, bajo, as como tambin localizaciones ms a la
derecha o ms a la izquierda. Por excepcin, sin sentir dolor anterior o epigstrico
propiamente dicho, a veces los enfermos refieren dolor posterior, a nivel de la columna
dorsolumbar, ms o menos correspondiente al nivel de la altura del epigastrio. Estos
detalles de localizacin deben ser analizados por su alto valor semiolgico.
Para analizar la localizacin del dolor abdominal ubicado en las otras regiones del
abdomen que no son el epigastrio debemos recordar la proyeccin anatmica de cada
regin y considerar las metmeras correspondientes al yeyuno bajo, leon, colon y
recto, con los distintos niveles reflexgenos. Los distintos segmentos del intestino
delgado y grueso tienen los siguientes niveles metamricos de proyeccin dolorosa
(segn ha sido comprobado por Jones al distender bruscamente el intestino a distintos
niveles, mediante la introduccin de balones por la boca o por el ano)
En cuanto a la localizacin y su semiodiagnstico, el dolor puede ser:

a)Dolor epigstrico alto. Esta localizacin debe corresponder a lesiones esofgicas

bajas, lesiones gstricas altas y, en general, alteraciones funcionales o discinesias
yuxtacardiales, tanto intrnsecas como extrnsecas. Finalmente, debemos pensar
tambin en lesiones de la coronaria de la aorta.
b) Dolor epigstrico mediano. Se observa en lesiones gstricas ms o menos
vecinas al ploro y en enfermedades hepatovesiculares y pancreticas. Otras veces, el
dolor epigstrico central y mediano obedece a procesos apendiculares (reflejo
apendicular epigstrico), afecciones extradigestivas, particularmente de tipo
psicovegetativo y neurolgico (tabes, etc.), que producen esta modalidad de
localizacin por ser la ms frecuente e inespecfica.
c) Dolor epigstrico bajo o yuxtaumbilical superior. Esta modalidad hace pensar
en las enfermedades de las porciones distales del duodeno y del ngulo
duodenoyeyunal, as como en algunas alteraciones del yeyuno, del leon y
particularmente de la regin ileocecal, como ha podido comprobar Jones mediante
distensiones experimentales con balones.

d) Dolor posterior (espalda). El semilogo debe tener en su mente la posibilidad de

que un dolor de espalda sea la nica manifestacin de un reflejo doloroso (equivalente
al epigstrico), dependiente de causas similares. Efectivamente, un dolor de espalda
a nivel variable dentro del segmento dorsolumbar (D7 a L2) puede no obedecer a
lesiones del trax, ni tampoco debe ser considerado como expresin de una
psiconeurosis, sino ser causado por enfermedades del abdomen superior. Por
ejemplo, algunos tipos de lceras yuxtapilricas y del bulbo duodenal perforantes en
pncreas, lesiones del pncreas, hernia del hiatus diafragmtico,etc.
Berk, Chauffard y otros, han insistido en la importancia semiolgica del dolor posterior
en los tumores del pncreas. Desde luego, que el mdico debe tambin pensar que lo
primero es descartar las mltiples enfermedades extradigestivas que lgicamente
producen dolor de espalda, como son: alteraciones de columna vertebral,
traumatismos, tumores, afecciones sistmicas, afecciones neurolgicas, etc., que
rebasan los lmites de la semiologa digestiva.
e) Dolor epigstrico derecho y de hipocondrio derecho. El dolor de localizacin en
el cuadrante superior derecho del abdomen (topografa anglosajona), hace pensar
preferentemente en enfermedades hepatobiliares, colitis angulares, as como en otra
afecciones parietales a ese nivel (neuritis, fibrositis, etc.), algunas nefropatas y
algunos procesos de la pleura y diafragma derechos, entre otros. El aspecto que
analizaremos con mayor detalle ser el de las afecciones hepatobiliares
Podemos distinguir, en ocasiones, tres modalidades de este tipo de dolor hepatobiliar:
-Dolor vesicular puro. De localizacin en epigastrio, con orientacin derecha,
corresponde aparentemente a la alteracin pura vesicular; en l interviene el reflejo
patognico visceral puro por hiperpresin intravesicular. Se presenta en las
colecistopatas litisicas y en las no litisicas o discinticas.
-Dolor biliar (vescula, coldoco, etc.). De localizacin epigstrica e hipocondrio
derecho, con grandes irradiaciones que siguen fundamentalmente el nervio frnico. El
paciente con susgestos, como seala Gutmann, le indica al mdico cmo el dolor,
saliendo del epigastrio, va al hipocondrio derecho y a la regin lumbar ascendiendo
por detrs hasta el espacio interesca pulovertebral y la regin anterior del pecho, y
alcanza a menudo, el hombro y brazo derecho. A veces se difunde por de bajo,al resto
del abdomen. Una orientacin neta a la izquierda, siempre hace pensar en
participacin pancretica.
-Este tipo de dolor, que se identifica fcilmente por el mdico y por muchos enfermos
como un clico heptico o clico biliar (como se dice con mayor correccin
patognica), corresponde por lo general a litiasis biliar o, con menor probabilidad, a
procesos de otra naturaleza, pero participando no solo la vescula, sino el resto del
tracto biliar, especialmente el conducto coldoco. En este dolor debe aceptarse el

mecanismo del reflejo viscerosensitivo de Mackenzie, con gran bombardeo, digamos

con nfasis, a travs del simptico, sobre el foco de irritacin medular y aun el
mecanismo de Morley, aceptando una alteracin peritoneal con reflejo de tipo
somtico o cerebrospinal.
-Dolor heptico parenquimatoso. De localizacin, solo en el hipocondrio derecho; de
poca amplitud, sordo, generalmente producido por reflejo a partir de la distensin de la
cpsula periheptica de Glisson. Corresponde a las hepatopatas propiamente dichas:
hepatitis de curso agudo o crnica, tumores del hgado, absceso heptico: hgado
cardiaco, etctera
f) Dolor epigstrico izquierdo. Entre las enfermedades del abdomen superior debemos
tener presente como posibles causas: las lceras ppticas postoperatorias (dolor ms
bien a la izquierda) cerca del ombligo, fenmeno explicado por la proyeccin
anatmica de la boca anastomtica; algunas hernias del hiatus y las lesiones del
pncreas (del cuerpo y de la cola). Como veremos, con motivo del dolor abdominal no
epigstrico, esta
modalidad de dolor puede obedecer tambin a otras enfermedades del segmento
intestinal o a las enfermedades del rin, corazn, pleura izquierda y las afecciones
esplnicas con periesplenitis.
g) Hipocondrio derecho. Los dolores de esta regin fueron parcialmente estudiados
cuando nos referimos al dolor epigstrico y al dolor heptico parenquimatoso. Sin
embargo, es necesario enfatizar que existen dolores bien limitados al hipocondrio
derecho, correspondientes a colecistitis, pericolecistitis, empiema y hepatopatas
propiamente dichas ya sealadas, como el hgado cardiaco, las neoplasias del hgado,
la esteatosis heptica, el absceso heptico, etc. Tambin debemos incluir algunas
pancreatopatas de localizacin particular en la cabeza, las duodenitis, las afecciones
yuxtadiafragmticas derechas y, por ltimo, no deben olvidarse las patologas renales.
h) Hipocondrio izquierdo. El dolor aqu hace pensaren las afecciones del bazo, las
colitis angulares izquierdas, las pancreatopatas, las afecciones renales y
suprarrenales de ese lado y de la zona diafragmtica vecina y las afecciones
neuromusculares de la regin. Paradjicamente en ocasiones, las afecciones biliares
pueden producir dolor en esta zona.
i) Mesogastrio o regin umbilical. Corresponde a enfermedades del yeyuno y el leon,
desde el ngulo duodenoyeyunal hasta la vlvula ileocecal: yeyunitis e iletis. Tambin
sealemos algunas colonopatas del transverso, las aortitis abdominales, las
neuralgias de los plexos mesentricos, as como los colocos saturninos y la tabes.
Estos ltimos procesos pueden determinar tambin dolores del abdomen superior, que
abarcan en cinturn toda esta zona.
j) Vaco o flanco izquierdo. Los dolores de esta zona corresponden a las colitis
izquierdas o del descendente y a la patologa urinaria de ese lado: se sealan
posibilidades paralelas a las citadas para el flanco derecho.

k)Fosa iliaca derecha. Los dolores son producidos por apendicitis, tiflitis, iletis,
tuberculosis ileocecal, tumores del leon y ciego, perivisceritis, tanto congnitas (banda
de Lane y divertculo de Meckel) como perivisceritis adquiridas y posoperatorias.
Sealamos tambin las afecciones urinarias, las neuralgias regionales, las afecciones
retroperitoneales de la regin, las psotis y las anexitis en la mujer. En el caso
particular de la apendicitis aguda afeccin frecuente y esencialmente quirrgica el
dolor generalmente es de comienzo epigstrico, gira alrededor del ombligo y se instala
en la fosa iliaca derecha, con irradiacin posible al muslo.
l) Hipogastrio. El dolor corresponde a la iletis, las sigmoiditis, las afecciones de la
vejiga urinaria y de la prstata y a las metropatas en la mujer.
m) Fosa iliaca izquierda. En esa regin el dolor debe corresponder a las colitis
izquierdas bajas, las sigmoiditis, las afecciones genitourinarias de ese lado, las
afecciones del psoas, sin descontar las neuralgias regionales.
n) Localizacin difundida a todo el vientre. Finalmente, el dolor abdominal presenta
esta ubicacin, o sea, que vara de sitio, con una verdadera tradicin a lo largo del
intestino en el sentido de la circunferencia, para el intestino delgado, o siguiendo el
marco clico, asociado o no al deseo de defecar. Este dolor denominado por el vulgo
retortijn, retorcijn o clico propiamente dicho,corresponde a una hiperperistalsis
violenta del intestino delgado o ms frecuentemente del grueso, que se observa en
procesos inflamatorios del intestino, particularmente en colitis y enterocolitis agudas,
algunos tumores, etctera.
Aunque el dolor de las regiones lumbares bajas y columna lumbosacra no
corresponde, generalmente, a una patologa digestiva, resulta interesante sealar que
dicho dolor posterior bajo puede corresponder tambin a ciertos tipos de enteropatas,
tumores retroperitoneales, iletis y algunas pancreatopatas. Ya citamos el valor
semiolgico del dolor posterior de localizacin ms alta, cuando nos referimos al dolor
epigstrico.
2. Irradiacin. Como ocurre con todos los caracteres del dolor abdominal, la
irradiacin y la localizacin pueden ser narradas espontneamente en la anamnesis
de un paciente inteligente y observador. El paciente gesticula y se lleva la mano y los
dedos a una parte precisa del abdomen, as como seala la direccin de la irradiacin
a las regiones vecinas. Por el contrario, en la mayor parte de los casos, el mdico se
ve obligado a formular las preguntas adecuadas para obtener la mayor y mejor
informacin. En este aspecto las preguntas ms tiles son:
Puede sealarme con su mano dnde siente usted el dolor?
Su dolor es fijo en la boca del estmago, o se le corre?
En este caso, hacia dnde se le corre?
Analicemos las distintas posibilidades de la irradiacin del dolor epigstrico:
a) Hacia arriba, en direccin al trax. De tipo anginoso, corresponde a lesiones bajas

del esfago y altas del estmago, yuxtacardiales (lceras), del diafragma (hernia).
Sealemos tambin las alteraciones de la coronaria.
b) Hacia la izquierda, al hipocondrio de ese lado. Las lesiones del pncreas,
especialmente del cuerpo y de la cola, tienen esta irradiacin.
c) Hacia la derecha. Corresponde como hemos sealado al tratar del dolor de
localizacin derecha, a las afecciones hepatovesiculares y a las duodenitis.
d) Hacia abajo, como hacia el ombligo o resto del vientre. Tengamos en mente la
epigastralgia de las apendicitis agudas y de las lesiones de la regin ileocecal, dolores
que en definitiva se fijan en la
fosa iliaca derecha. Volveremos sobre este tipo de dolor al estudiar el dolor abdominal
no epigstrico.
En algunos casos de lcera perforada (curvatura menor o cara anterior del bulbo
duodenal) la irradiacin puede ser tambin a la fosa iliaca derecha. En general, las
alteraciones duodenales distales y las yeyunales proximales, podrn dar este tipo de
irradiacin. Puede tambin apreciarse esta irradiacin en los prolapsos de la mucosa
gstrica a travs del ploro, sobre todo cuando existe inflamacin (gastritis) de dicha
mucosa.
e) Hacia detrs, hacia la columna y los espacios interescapulovertebrales.
Corresponde a ciertas lceras, de la pequea curvatura, de contacto posterior (D5 a
D10), lceras duodenales (D9 a L2), y procesos pancreticos; ya hemos visto con
motivo del estudio de la localizacin, que a veces no existe la epigastralgia, sino solo
el dolor posterior.
f) Finalmente, la irradiacin puede ser universal,amplia. Abarca, como seala el
enfermo, distintas regiones vecinas a partir del epigastrio. Esto ocurre en los casos de
perivisceritis a partir del estmago, duodeno, vescula, etc., ya primitivas o
secundarias. En estos casos, el dolor va arriba, a ambos hombros, al resto del vientre,
desesperando al enfermo. En la tabes se seala la irradiacin en faja o cinturn,
alrededor del vientre a partir del epigastrio. Tambin se seala la irradiacin universal
en las peritonitis y pancreatitis agudas. En los procesos del yeyuno en general, la
irradiacin parte del mesogastrio y se orienta hacia arriba y a la izquierda. Los dolores
del leon tienen la tendencia a irradiarse hacia abajo y a la derecha o a la izquierda,
segn la localizacin del asa afectada.
Los procesos del leon terminal, el ciego y el apndice, localizados generalmente en la
fosa iliaca derecha, se irradian hacia el ombligo y el epigastrio. Tambin se observa la
irradiacin hacia el muslo derecho o hacia la pierna derecha. El dolor del colon
ascendente tiende a irradiarse hacia la izquierda. Los del colon transverso, hacia abajo
y tambin a la izquierda. Todo dolor sigmoideo se irradia hacia abajo y a la izquierda,
hacia la regin crural y por la lnea media. Como hacia el recto y el perin, a cuya
regin se irradian los dolores de gnesis rectal. Los dolores abdominales de tipo
neurtico o neurlgico tienen la tendencia a irradiarse como los dolores intercostales,
esto es en sentido metamrico. El dolor se identifica en los puntos de emergencia
parietal. Por la extensin del intestino y sus mltiples incurvaciones, estos

sealamientos significan ms que una pauta dadas las mltiples variantes.

3. Periodicidad. Se entiende por periodicidad del dolor abdominal, la relacin o
evolucin de este sntoma dentro de un tiempo determinado, generalmente referido
como mnimo a un ao. As conocemos una modalidad del dolor, que dentro del ao
se le presenta al paciente una o dos veces, durante un perodo de actividad, digamos
de dos o tres semanas de dolor, ms o menos diario, alternando con un perodo ms o
menos largo (generalmente meses) de calma o remisin.
A su vez, los perodos de actividad o perodos dolorosos se caracterizan por ser de
duracin limitada y separados por perodos de calma generalmente de mayor duracin
que aquellos de actividad. A este tipo de dolor se le llama dolor peridico. Por el
contrario, existe otra modalidad de dolor, que se comporta a lo largo del ao de un
modo totalmente distinto. Los enfermos presentan su dolor de un modo ms o menos
constante, sin ninguna caracterstica de alternancia, ni fases de calma ms o menos
intercaladas. A esta segunda modalidad, se le llama dolor constante o no peridico.
Desde luego, que podrn existir ejemplos de dolor, que no se comportan claramente ni
en un sentido, ni en otro, identificndoseles como dolores de periodicidad atpica o
constancia relativa.
En resumen, podemos decir que de acuerdo con su
periodicidad los dolores pueden ser:
a)Dolores peridicos tpicos. De perodos ms omenos largos, de semanas. El dolor
abdominal de periodicidad ms tpico corresponde al dolor epigstrico producido por
las lceras gstricas y duodenales. Los perodos dolorosos en estos casos duran dos
o tres semanas, o con menor frecuencia cuatro, y hasta dos meses en los casos
de excepcin. Se comprueban perodos de calma o de remisin intercalados, tan
netos, que el enfermo se cree totalmente curado
Es interesante hacer notar tambin, que los perodos de actividad dolorosa en las
lceras se presentan particularmente durante los meses de primavera y otoo. Estas
recadas estacionales se observan ms en la lcera duodenal. La ausencia de
periodicidad del dolor epigstrico o la marcada prolongacin de un perodo doloroso,
no niega la posible existencia de una lcera, bien por atipicidad, bien por existir alguna
complicacin: estenosis pilrica o profundizacin de una lcera que llega al peritoneo;
estas alteraciones orgnicas anulan el carcter de periodicidad.
A su vez, la periodicidad de un dolor epigstrico, por tpica que sea, no debe
considerarse exclusiva
de las lceras del estmago y del duodeno. Con mucha frecuencia se deben sealar
los dolores peridicos tpicos en algunas gastritis, en ciertos sndromes
piloroduodenales no ulcerosos, y en las duodenitis, que constituyen el sndrome
pseudoulceroso.
b) Dolores peridicos atpicos de perodos ms o menos cortos, de das. Los
dolores peridicos atpicos, se caracterizan por ser los ms breves, durar solo dos o

tres das y estar separados por intervalos de varias semanas o meses. La

comprobacin en el interrogatorio de este tipo de dolor peridico hace pensar en
procesos hepatobiliares. Estos dolores se presentan tambin bruscamente, en
especial, en la litiasis biliar originando el llamado clico biliar; se desencadenan por un
cambio de rgimen (dieta sobrecargada de grasas), un viaje accidentado o una
emocin por disgusto. Con mayor frecuencia se observan en las mujeres y en relacin
con sus reglas, lactancia, embarazo u otra crisis genital, lo que demuestra la influencia
hormono metablica en estos procesos.
c) Dolores no peridicos:
-Dolores con permanencia regular a travs de todo el ao. Estos dolores, que son
reportados por los pacientes como constantes, que los sufren a travs de aos a partir
de un momento determinado, corresponden en general a procesos patolgicos del
estmago, duodeno y otras vsceras del abdomen superior, a los cuales se agregan
factores extraviscerales. Aqu, el reflejo de Morley o peritoneosensitivo es la regla.
Sealamos como ejemplos tpicos:
Las perivisceritis secundarias, ya por procesos inflamatorios antiguos, ya por
adherencias operatorias. Citemos las periapendicitis,peritiflitis, periduodenitis, entre
otras. La reaccin conjuntiva, violenta en estos casos, irrita los filetes nerviosos
determinando el reflejo de tipo simptico y de tipo somtico a la vez. Es claro que al
ser la causa del reflejo una espina irritativa permanente y de contacto peritoneal, el
dolor ser constante y no existirn perodos de calma o de remisin.
Las lceras y tumores crnicos, especialmente el cncer en fase de exteriorizacin. En
los casos de lceras crnicas con perforacin tapada, cambiarn los caracteres del
dolor en el enfermo y este tendr un dolor ms o menos constante a lo largo de su
ao gstrico.Las perivis-ceritis primitivas, que son ms raras, pero es posible estn
determinadas por la tuberculosis.
Los procesos orgnicos primitivamente extradigestivos, dependientes del sistema
nervioso central (medulares, radiculares, vertebrales, etc., donde el dolor somtico
epigstrico, tiene tambin caracteres de permanencia sin periodicidad alguna.
-Dolores con permanencia irregular a travs de todo el ao. Sealemos, finalmente,
entre los dolores epigstricos no peridicos, los dolores irregulares de los enfermos
psiconeurticos.
En el dolor abdominal de ubicacin no epigstrica el fenmeno de periodicidad est
lejos de ser tan neto como en el dolor epigstrico, pero puede aprovecharse para
valorar aquellos factores patognicos relacionados con los factores climatolgicos,
epidmicos, alrgicos, etc., los cuales necesariamente explican el carcter alternante
de muchos dolores abdominales. Sin embargo, en ocasiones se comprueban dolores
abdominales de periodicidad ms o menos tpica en algunos procesos alrgicos del
intestino, dolores que dependen del carcter cclico de esta patologa. Pueden

sealarse dolores peridicos en la llamada epilepsia abdominal y en algunas formas

de tabes. Tambin algunos tipos de diverticulosis pueden dar dolor peridico, al
aadirse la pousee inflamatoria.