Professional Documents
Culture Documents
Makanan Tinggi Vitamin A dengan Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut ada
Anak Usia 3 5 Tahun di Puskesmas Kelurahan Kedoya Selatan
Kami mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA),
sedang melakukan penelitian mengenai hubungan antara konsumsi makanan tinggi vitamin A
dengan kejadian infeksi saluran pernapasan akut ada anak usia 3 5 tahun di Puskesmas
Kelurahan Kedoya Selatan.
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kesehatan Masyarakat (IKM). Untuk keperluan tersebut, kami mohon kesediaan bapak/ibu
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini untuk menjadi responden dan mengisi kuesioner
serta bersedia memberikan jawaban yang sebenarnya atas setiap pertanyaan yang diajukan.
Kami akan merahasiakan informasi yang akan bapak/ibu berikan dan tidak akan
menggunakan data tersebut untuk kepentingan di luar penelitian.
Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, bapak/ibu bebas untuk
ikut atau menolak untuk menjadi peserta dalam penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Jika
bapak/ibu bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini
pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti kesukarelaan bapak/ibu. Atas
partisipasi bapak/ibu, kami ucapkan terima kasih.
Jakarta,
Oktober 2016
Kuisioner Penelitian
Hubungan Antara Konsumsi Makanan Tinggi Vitamin A dengan Kejadian Infeksi
Saluran Pernafasan Akut Pada Anak Usia 3 5 Tahun Periode Agustus-September 2016
Tanggal wawancara
No. urut
:
IDENTITAS
Nama ibu/wali
Pertanyaan
Memberikan anak imunisasi lengkap agar daya tahan
tubuhnya meningkat
Memberikan ASI eksklusif kepada anak hingga berusia 6
bulan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak
Ketika anak batuk, pilek, sakit tenggorokan dan susah
bernafas, saya akan segera memeriksakan anak saya ke
dokter / Puskesmas terdekat
Memberikan makanan tinggi vitamin A penting untuk
meningkatkan daya tahan tubuh
Melindungi anak balita agar tidak tertular infeksi saluran
SS
TS
STS
rumah.
Pertanyaan
berikut
ini
untuk
mengetahui perilaku terhadap Infeksi
Saluran Pernafasan Akut
Petunjuk pengisian: pilihlah SATU
JAWABAN sesuai dengan yang Anda
lakukan. Berikan tanda silang [X] pada
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering/selalu
mengalami batuk/pilek?
a.
b.
c.
d.
e.
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering/selalu
FORMULIR
FOOD RECALL 24 HOUR
Nama Responden:
Waktu & Jenis Makanan
Bahan Makanan
Jumlah
URT
(ukuran rumah
tangga)
Pagi:
Siang:
Malam:
Berat (gr)
FORMULIR
FOOD FREQUENCY
Nama
No. Responden
Tanggal
Nama Bahan
Makanan
-
Ubi
Wortel
Bayam
Pakchoy
Seledri
Brokoli
Tomat
Cabe rawit
Telur
Ayam
Udang
Sarden
Pepaya
Frekuensi Konsumsi
1x/hr
2-5 x/mggu
1 x/bln
Tdk prnh
Ket.