LAPORAN KASUS

PARAPLEGIA INFERIOR EC SUSPEK

TUMOR PARAVERTEBRA

Pembimbing Akademik :
Letkol CKM. dr. Heriyanto, Sp.S

Disusun Oleh :
Edy Hariyanto
012106138

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RST TINGKAT IIDR SOEDJONO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. R

Umur

: 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Status

: Menikah

Alamat

: Beranwetan 03/09 Siderejo Tegalrejo Magelang

Ruang Rawat : Cempaka

Masuk RS

: 15 Desember 2015

SUBJEKTIF
Anamnesa:
KELUHAN UTAMA : Kelemahan anggota gerak bawah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Onset
: 1 bulan SMRS
Kualitas
: kelemahan mengakibatkan pasien tidakbisa berjalan.
Kuantitas : kedua kaki tidak bisa digerakkan sama sekali dan mati rasa.

Kadang ada gerakan yang tidak sadar bisa menggerakkan tungkai sendiri.
Faktor memperberat & memperingan : posisi duduk
Gejala penyerta : sulit BAB dan BAK kadang ngebrok,terdapat luka pada
pelir.

KRONOLOGI:

Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada kaki yang muncul sejak
sebulan yang lalu. Lemah dirasakan perlahan, mula-mula terasa panas pada
pinggang sampai kaki kemudian kaku sampai sulit untuk berjalan. Kemudian
pasien menjadi tidak bisa berjalan sama sekali karena mati rasa dan tidak ada
kekuatan untuk menggerakkan anggota gerak bawah.

Seminggu SMRS, pasien mengeluh pada kantong pelir terasa panas kemudian
terasa ada benjolan berwarna kemerahan, setelah 3 hari benjolan pecah dan
muncul luka ulkus pada pelir. Saat ini luka tidak dirasakan sama sekali.

Pasien juga mengeluhkan BAK yang tidak bisa dirasakan, tiba-tiba ngebrok
tanpa dirasakan mau kencing. Pasien sering ngompol tanpa dirasakan
sebelumnya.

BAB dilakukan seminggu sekali, karena sudah tidak terasa ingin BAB. Jika
BAB terasa sangat sakit dan keluar hanya sedikit. Kentut tidak bisa dirasakan.

Apabila pasien mengalami gerakan tidak sadar pada kaki (kejang), maka penis
pasien ikut ereksi sendiri tanpa sadar. Setelah tidak kejang lagi, maka penis
akan kembali ke keadaan tidak ereksi.

Makan dan minum pasien masih normal, berkeringat hanya bagian dada
keatas. Tidak ada pandangan kabur,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat stroke
Riwayat penyakit jantung
Riwayat darah tinggi
Riwayat kencing manis
Riwayat kolesterol
Riwayat kejang
Riwayat trauma kepala
Riwayat alergi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama
suaminya yang bekerja sebagai seorang buruh jahit. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS PBI. Kesan ekonomi kurang.

OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
SpO2

: Tampak sakit sednag

: Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
: 110/80 mmHg
: 92x/menit
: 20x/menit
: 36,20C
: 97%

Pemeriksaan Fisik

Kepala
: Mesocephal
Mata
: CA -/- , SI -/-, RCTL -/-. RCL -/-, pupil 3mm

isokor
Hidung

: Rhinorrhea
: -/Epistaksis
: -/Deviasi septum
: -/ Telinga
: Otorrhea
: -/Nyeri tekan tragus
: -/Leher :
Sikap
: Normal
Pergerakan
: Normal
Pembesaran KGB
:Tidak ada
Kaku kuduk
: (-)
Nyeri tekan
: (-)
Jantung
: Bunyi jantung I/II irreguler, murmur (+), gallop (-)
Paru
: Suara dasar vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
: Bising usus (+) normal, timpani, supel

Status Neurologi
A. Kepala
Bentuk
Simetris
Nyeri tekan
Pulsasi

: Mesocephal
: (+)
: (-)
: (-)

B. Leher
Sikap
Pergerakan

: Normal
: Normal

C. Rangsang Meningeal
KANAN
Kaku kuduk
Laseque

KIRI
(-)

(-)

(-)
4

Kernig
Brudzinski I
Brudzinski II
Brudzinski III
Brudzinski IV

(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :Normosmia
2. Nervus II (Opticus)
KANAN
Normal
Baik
Normal
Tidak dilakukan

Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat Warna
Funduskopi

KIRI
Normal
Baik
Normal
Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

Pergerakan bulbus
Strabismus konvergen
Nistagmus
Eksoftalmus
Ptosis
Pupil : diameter
Pupil : bentuk
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak

KANAN
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, isokor
(+)
(+)

langsung
Refleks konvergensi
Diplopia
4. Nervus IV (Trochlearis)
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Diplopia

KIRI
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, isokor
(+)
(+)

(-)

(-)
(-)

KANAN
Normal
Sentral
(-)

KIRI
Normal
Sentral
(-)

5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN
Sensibilitas muka
Membuka mulut
Menggerakkan rahang
Menggigit
Reflek kornea

KIRI
Normal
Dapat
Dapat
Dapat
Normal

6. Nervus VI (Abducens)
KANAN
Normal
Sentral
(-)

Pergerakan bola mata

Sikap bulbus
Diplopia

KIRI
Normal
Sentral
(-)

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN

KIRI

Raut muka
Fisura palpebra
Mengangkat alis

simetris
Simetris
Dapat, simetris

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menyeringai
Bersiul / mencucu
Menggembungkan pipi

Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat simetris

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji
Suara berbisik
Tes Webber
Tes Rinne

KANAN
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Kualitas suara
Pengecapan lidah 1/3 posterior
Sensibilitas faring

Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring saat diam
Arkus faring saat bicara
Berbicara
Menelan

Simetris
Simetris
(-)
Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

KANAN
(+)
(+)

KIRI
(+)
(+)

12. Nervus XII (Hipoglossus)

6

KANAN

KIRI

Pergerakan lidah
Kedudukan lidah saat

Dapat, simetris
Dapat, simetris

didalam mulut
Kedudukan lidah saat

Dapat simetris

dijulurkan
Tremor lidah
Artikulasi

Tidak ada
Normal

Badan dan anggota gerak

1. Badan
Motorik
Respirasi
: spontan, thorako abdominal
Duduk
: dapat, normal
Sensibilitas
o Eksteroseptik / protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar):

mengalami anestesia pada dermatom T5 (dextra)

mengalami anestesia pada dermatom T6 (sinistra)
o Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan):
mengalami anestesia pada dermatom T5 (dextra)
mengalami anestesia pada dermatom T6 (sinistra)
Kombinasi :
Stereognosis
: tidak dilakukan
Barognosis
: tidak dilakukan
Graphestesia
: tidak dapat diketahui
Two point tactile discrimination : tidak dapat diketahui
Sensory extinction
: tidak dapat diketahui
Loss of body image
: (-)

Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah

KANAN
-

KIRI
-

2. Anggota gerak atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas

Kanan
Bebas
5
Normotonus
Eutrofi
Kanan

Kiri
Bebas
5
Normotonus
Eutrofi
Kiri
7

Taktil
Nyeri
Termis

Refleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Reflex Patologis :
Hoffman trommer

(+)
(+)
Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)

(-)

3. Anggota gerak bawah

Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Termis
Reflek fisiologis :
- Patella
- Achilles
Reflekpatologis :
-

Babinski
Chadock
Openheim
Schaefer
Gordon
Klonus paha
Klonus kaki

Kanan

Kiri

Terbatas
0
Hipotonus
Eutrofi

Terbatas
0
Hipotonus
Eutrofi

(-)
(-)
Tidak dilakukan

(-)
(-)
Tidak dilakukan

(-)melemah
(-)melemah

(-)melemah
(-) melemah

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

4. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan
Disdiadokokinesis

Tidak dilakukan
Tidak dapat dinilai
8

5. Gerakan Abnormal
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

(-)
(-)
(-)
(-)

6. AlatVegetatif
Miksi
Defekasi

(-)
(-)

ASSASMENT

Klinis :

Paraplegia inferior UMN

Anestesia sepanjang segmen T5 (dextra) dan T6 (sinistra) kebawah

(retensio uri) dan (konstipasi)

Ulkus pada scrotum

hypertonus

Topis : paravertebra dextra setinggi corpus VTh 3-4

Etiologi

Paraplegia inferior UMN ec tumor medula spinalis

Ulkus scrotum

DD:

Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)

Lumbar (Intervertebral) Disk Disorders

Mechanical Back Pain

Brown-Sequard Syndrome

Infeksi Medula Spinalis

Cauda Equina Syndrome

PLANNING

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik

Foto rontgen thoracal fokus tulang AP/Lateral dan thorax AP

CT Scan dengan kontras massa MRI

Lab darah:

Darah lengkap

Gula darah

Elektrolit

Profil hepar

Kesan

Curiga massa di paravertebra dextra setinggi corpus VTh 3-4

Tak tampak jelas erosi pada sistema tulang

Tak tampak jelas listesis maupun kompresi corpus

Kesan :

Lesi opak bentuk membulat batas tegas di paravertebra dextra setinggi

corpus VTh 3-4 curiga massa mediastinum.

10

Kesan : susp Spondilitis TB

Laboratorium (23 Semptember 2015)
Hematologi
Hb : 13,1 g/dL
Eritrosit : 5,17 jt/uL
Hematokrit
: 41,2 %
Trombosit : 328.000 /uL
Lekosit
: 7.500 /uL
Platelet
: 353.000 /uL
Netrofil : 79,1 %
Limfosit : 25,7 %
Monosit : 4,2 %
Eosinofil : 0,3 %
Basofil
: 0,4 %
MCH
: 25,3 pg
MCHC
: 31,7g/dL
MCV
: 77,2 fl
GDS
: 86 mg/dL
GD II PP : 116 mg/dL
Kimia klinik
Glukosa
: 123mg/dL
Urea
: 27 mg/dL
Creatinin
: 1,3 mg/dL
SGOT
: 20 U/L
SGPT
: 16 U/L
Clorida
: 99,77 mmol/L
11

Kalium
Natrium

: 4900 mmol/L
: 139,2 mmol/L

Terapi

Monitoring :

o Plan Edukasi :

Medikamentosa :
Infuse RL+Tarontal 300 14 tpm
Inj Dexamethason 4x1 IV
Injeksi Poprazole 1x1 IV
Injeksi Lapibal 2x1 IV
Injeksi extracee 500 2x1 IV

Non medikamentosa
Bed rest
Fisioterapi
Keadaan umum
Tanda vital
GCS
Perbaikan gejala dan tanda
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan
keluarganya.
Minum obat secara teratur

PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia

Quo ad sanam

: dubia

Quo ad fungsionam

: dubia

12