Professional Documents
Culture Documents
SINDROM PIRIFORMIS
Pembimbing Akademik :
Letkol CKM. dr. Heriyanto, Sp.S
Disusun Oleh :
Edy Hariyanto
012106138
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. SM
Umur
: 48 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
Status
: Menikah
Alamat
: Wates, Magelang
Masuk RS
: 16 Desember 2015
SUBJEKTIF
ANAMNESA:
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada pantat menjalar sampai ke paha kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan
Onset
: 2 minggu SMRS
Kualitas
jika
duduk
sulit
berdiri
sangat
nyeri
saat
: disangkal
: disangkal
: disangkal
OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
SpO2
Pemeriksaan Fisik
Kepala
: Mesocephal
Mata
: CA -/- , SI -/-, RCTL -/-. RCL -/-, pupil 3mm
isokor
Hidung
: Rhinorrhea
: -/Epistaksis
: -/Deviasi septum
: -/ Telinga
: Otorrhea
: -/Nyeri tekan tragus
: -/Leher :
Sikap
: Normal
Pergerakan
: Normal
Pembesaran KGB
:Tidak ada
Kaku kuduk
: (-)
Nyeri tekan
: (-)
Jantung
: Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Suara dasar vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
: Bising usus (+) normal, timpani, supel
Status Neurologi
A. Kepala
Bentuk
Simetris
Nyeri tekan
Pulsasi
B. Leher
Sikap
Pergerakan
: Mesocephal
: (+)
: (-)
: (-)
: Normal
: Normal
C. Rangsang Meningeal
KANAN
Kaku kuduk
Laseque
Kernig
Brudzinski I
Brudzinski II
KIRI
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
3
Brudzinski III
Brudzinski IV
(-)
(-)
Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :Normosmia
2. Nervus II (Opticus)
KANAN
Normal
Baik
Normal
Tidak dilakukan
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat Warna
Funduskopi
KIRI
Normal
Baik
Normal
Tidak dilakukan
KANAN
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, isokor
(+)
(+)
KIRI
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, isokor
(+)
(+)
(-)
(-)
langsung
Refleks konvergensi
Diplopia
(-)
4. Nervus IV (Trochlearis)
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Diplopia
KANAN
Normal
Sentral
(-)
KIRI
Normal
Sentral
(-)
5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN
Sensibilitas muka
Membuka mulut
Menggerakkan rahang
Menggigit
Reflek kornea
KIRI
Normal
Dapat
Dapat
Dapat
Normal
6. Nervus VI (Abducens)
KANAN
Normal
Sentral
(-)
KIRI
Normal
Sentral
(-)
KIRI
Raut muka
Fisura palpebra
Mengangkat alis
simetris
Simetris
Dapat, simetris
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menyeringai
Bersiul / mencucu
Menggembungkan pipi
Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat simetris
KANAN
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
KIRI
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Kualitas suara
Pengecapan lidah 1/3 posterior
Sensibilitas faring
Simetris
simetris
(-)
Dapat
KANAN
(+)
(+)
KIRI
(-)
(+)
KIRI
Pergerakan lidah
Kedudukan lidah saat
Dapat, simetris
Normal
didalam mulut
Kedudukan lidah saat
Normal
dijulurkan
Tremor lidah
Artikulasi
Tidak ada
-
Motorik
Respirasi
Duduk
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Termis
Refleks
KANAN
Normal
Normal
Normal
KIRI
Normal
Normal
Normal
Kanan
Bebas
5
Normotonus
Eutrofi
Kiri
Bebas
5
Normotonus
Eutrofi
Kanan
Kiri
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Kanan
Kiri
6
Refleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Reflex Patologis :
Hoffman trommer
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
Babinski
Chadock
Openheim
Schaefer
Gordon
Klonus paha
Klonus kaki
Kanan
Kiri
Bebas, nyeri
5
Normotonus
Eutrofi
Bebas
5
Normotonus
Eutrofi
(+)
(+)
Tidak dilakukan
(+)
(+)
Tidak dilakukan
(+)
(+) melemah
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Cara berjalan
Disdiadokokinesis
Baik
Baik
5. Gerakan Abnormal
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus
(-)
(-)
(-)
(-)
6. AlatVegetatif
Miksi
Defekasi
7. Tes sacro iliaca
a. Patricks
: -/b. Contra patricks
: -/8. Tes provokasi n. Ischiadicus
a. Laseque
: +/b. Sicards
: +/c. Bragards
: +/d. Door bell sign
: -/-
(+)
(+)
ASSESMENT
Klinis :
Nyeri pantat menjalar sampai ke paha
Gangguan Defekasi dan miksi
Nyeri ulu hati
Topis :
Perifer
Etiologi
:
Syndrome Piriformis
Dyspepsia
Konstipasi
DD:
Bursitis Sacro-Iliaca joint
Herniasi diskus intervertebralis,
Degenerasi diskus intervertebralis,
arthropati,
sacroiliitis,
nyeri myofascial, dan
bursitis trochanter femur
PLANNING
DIAGNOSA
o Lab darah:
Darah lengkap
Gula darah
Laboratorium
Hematologi
Hb : 13,0 g/dL
Eritrosit : 4,79 jt/uL
Hematokrit
: 37 %
Trombosit : 328.000 /uL
Lekosit
: 11.500 /uL
8
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
GDS
GD II PP
: 79,1 %
: 15,7 %
: 4,2 %
: 0,3 %
: 0,4 %
: 27,1 pg
: 35,1 g/dL
: 77,2 fl
: 86 mg/dL
: 116 mg/Dl
o Plan Terapi:
Medikamentosa :
Infuse Asering+tarontal 300 14 tpm
Inj Ketese drip dalan NS 100 cc dalam 20 menit
Injeksi Lapibal 2x1 IV
Injeksi Extrace 500 mg 2x1 IV
Fibrosol PO 2x1
Natto 10mg PO 2x1
Myones PO 2x1
Provelyn PO 1-0-0
Injeksi trilac+ Lidocain IM (minimal invasif)
o Plan Monitoring :
Keadaan umum
Tanda vital
Perbaikan gejala dan tanda
o Plan Edukasi :
Mengikuti fisioterapi secara teratur
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan
keluarganya.
Minum obat secara teratur
PROGNOSA
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam