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Ivete Furtado Ribeiro1, Ana Paula L. de Melo2, Josy Davidson3
RESUMO
Abstract
I
ntroduo
Os avanos na assistncia neonatal a partir da dcada de
1960 contriburam para aumentar a sobrevida de recm-nascidos pr-termos (RNPT) criticamente doentes. Entretanto,
as afeces cardacas e pulmonares ainda constituem causas
importantes de morbimortalidade no perodo neonatal,
prolongando o tempo de internao hospitalar e limitando
o prognstico de tais pacientes(1).
Nesse contexto, pode-se citar a persistncia do canal arterial (PCA), que se associa com freqncia prematuridade e
corresponde a 5 a 10% de todas as cardiopatias, acometendo
cerca de 40% dos prematuros com idade gestacional entre
25 e 27 semanas(1-3).
Alm do comprometimento cardaco, a PCA pode cursar
com complicaes pulmonares, como atelectasias, infeces
pulmonares e falha na retirada da ventilao mecnica, sobretudo, naqueles submetidos correo cirrgica da afeco(4,5).
Devido a tais intercorrncias, a fisioterapia respiratria pode
ter importante funo na remoo das secrees brnquicas, na
otimizao da mecnica respiratria, bem como na melhora da
oxigenao e da ventilao de recm-nascidos com PCA(6).
Nesta reviso, sero abordadas as principais repercusses
pulmonares da PCA e o papel da fisioterapia respiratria em
prematuros, independentemente da correo cirrgica.
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alta resistncia vascular pulmonar e baixa resistncia perifrica, apenas 7 a 10% dele segue para os pulmes atravs
das artrias pulmonares, sendo a maior parte desviada para
a aorta por meio do canal arterial, misturando-se ao sangue
com maior contedo de oxignio que provm do ventrculo
esquerdo. Depois de irrigar os rgos perifricos, o sangue
retorna placenta para ser novamente oxigenado(1,7)
Dessa forma, a manuteno das comunicaes entre as
circulaes pulmonar e sistmica fundamental para a sobrevivncia fetal e ocorre pela alta resistncia vascular pulmonar
associada s baixas concentraes de oxignio e pela grande
quantidade de prostaglandinas circulantes, alm da baixa
resistncia sistmica(1,3).
Comprometimento cardiocirculatrio
Comprometimento pulmonar
Taquipnia
em maquinria
palpvel ou visvel
ventilatrio
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Tratamento da PCA
O tratamento clnico visa diminuir o hiperfluxo pulmonar
e a sobrecarga hdrica, podendo-se utilizar restrio hdrica,
diurticos, drogas inotrpicas e outras medidas teraputicas
especficas(1,3,8,12).
Dentre as teraputicas de suporte, est o uso de ventilao por presso positiva, de forma invasiva ou no, com o
objetivo de reduzir a resistncia das vias areas e melhorar
a complacncia pulmonar, pois, a presso positiva nas vias
areas impede o colapso pulmonar, o que leva ao aumento
da capacidade residual funcional, melhora da oxigenao,
diminuio da resistncia vascular pulmonar e reduo do
shunt e, portanto, do edema(1,3,7,15). Alm disso, devido ao
estmulo dos receptores J vagais desencadeado pelo edema
pulmonar, podem ocorrer episdios de apnia, o que justifica
o uso da presso positiva(1,3,13).
As drogas utilizadas para o fechamento do canal arterial
so a indometacina e o ibuprofeno, sendo ambas eficazes,
embora o ibuprofeno tenha sido estudado mais recentemente(16). Essas drogas so inibidoras da prostaglandina sintetase,
usadas para prevenir ou reduzir a patncia do canal arterial,
sendo recomendadas em prematuros com idade gestacional<34 semanas nos primeiros 14 dias de vida. O sucesso no
fechamento do canal est presente em 60 a 80% dos casos,
com reduo da necessidade de interveno cirrgica e da
incidncia de displasia broncopulmonar (DBP)(1-3,7,16)
O tratamento cirrgico est indicado quando h falha
da teraputica clnica aps a administrao da indometacina ou ibuprofeno ou quando existem contra-indicaes
para seu uso(1-3,7). O procedimento cirrgico mais utilizado
a clipagem do canal arterial por meio de toracotomia
pstero-lateral, apresentando bons resultados e mortalidade inferior a 3%(1,3,15,17).
Os cuidados ps-operatrios incluem a retirada do dreno
de trax nos primeiros dias, nos casos em que houve disseco da pleura durante o procedimento cirrgico, alm da
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Interveno fisioteraputica
De forma geral, a fisioterapia pode ser aplicada em recmnascidos com PCA, tanto na fase pr e ps-operatria, como naqueles que no necessitam de tratamento cirrgico(18,19,21,22).
O tratamento fisioteraputico visa melhorar as condies
pulmonares, aumentando a complacncia pulmonar e diminuindo a resistncia das vias areas e, dessa forma, reduz
o trabalho respiratrio imposto a esses neonatos. No psoperatrio, a fisioterapia objetiva otimizar o mecanismo de
depurao mucociliar para facilitar a mecnica respiratria,
alm de prevenir e corrigir as complicaes decorrentes do
acmulo de secreo pulmonar, como atelectasias, infeces
e alteraes da relao ventilao/perfuso, facilitando a
extubao precoce(6,18,22-25).
Dentre as tcnicas e medidas fisioteraputicas que podem
ser empregadas nos neonatos sem necessidade de tratamento
cirrgico ou em fase pr-operatria, podem ser citados:
Posicionamento
Reequilbrio toracoabdominal
Outra tcnica que pode ser empregada o mtodo do reequilbrio toracoabdominal (RTA). Este objetiva recuperar o
sinergismo entre o trax e o abdome, melhorando a justaposio entre o diafragma e as costelas e aumentando o tnus e
a fora dos msculos respiratrios. Desta forma, os msculos
respiratrio podem desempenhar com eficincia suas funes
inspiratrias e expiratrias, com aumento do volume corrente,
melhora da complacncia pulmonar e diminuio da resistncia expiratria em RNPT(27). Dentre as manobras especficas
do RTA que podem ser empregadas, destacam-se(27):
Apoio toracoabdominal: melhora o componente justaposicional do diafragma. O terapeuta deve colocar uma
das mos sobre a regio inferior do trax e superior do
abdome e parte dos seus dedos deve alcanar as costelas,
o que permitir o direcionamento das costelas para a posio normal. Tentar, na expirao, tracionar suavemente
as costelas para baixo e manter nessa posio na inspirao, j que a freqncia respiratria do recm-nascido
muito alta. Como resultado da tcnica, deve-se observar
aumento do movimento no abdome superior durante a
inspirao, o que reflete a melhora na complacncia e na
ventilao pulmonar.
Apoio abdominal inferior: tambm objetiva melhorar o
componente justaposicional. O fisioterapeuta deve aplicar presso no abdome inferior, durante a inspirao. A
presso aplicada deve ser suficiente para ser vencida pelo
diafragma do neonato e no aumentar o uso dos msculos
acessrios da inspirao. Como resultado, deve-se esperar
um movimento inspiratrio positivo por todo o abdome
e discreta elevao das seis ltimas costelas e da regio
inferior do esterno.
A longamento posterior: consiste em facilitar a ao diafragmtica e as reaes de retificao e equilbrio, alm de
proporcionar o posicionamento correto da caixa torcica.
Uma das mos do fisioterapeuta deve estar posicionada na
regio occipital e a outra, na regio sacral, para realizar
leve alongamento de tronco no sentido crnio-caudal na
expirao e manter na inspirao.
Tcnicas de higiene brnquica
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O CPAP tambm um recurso para os neonatos submetidos correo cirrgica de PCA. Devido ao seu efeito estabilizador das vias areas, da caixa torcica e do volume pulmonar,
o uso do CPAP tem sido a estratgia ventilatria preferida
para auxiliar no processo de retirada da ventilao pulmonar
mecnica, em particular no neonato de muito baixo peso.
Evidncias recentes mostram que o CPAP, em especial quando aplicado por meio da pronga nasal, reduz a incidncia de
eventos adversos, como atelectasias ps-extubao, episdios
de apnia, acidose respiratria e necessidade de reintubao
traqueal, alm de diminuir a freqncia de recm-nascidos
dependentes de oxignio aos 28 dias de vida(1,29).
Consideraes finais
As principais complicaes pulmonares em recm-nascidos com PCA so atelectasias, infeces pulmonares e falha
na extubao, que levam ao aumento do tempo de ventilao
mecnica e de internao hospitalar. Em conseqncia, h
maior risco de novas complicaes, como infeces de repetio, DBP e aumento na mortalidade.
Em longo prazo, o prognstico da PCA est associado
presena de complicaes respiratrias, destacando-se,
sobretudo, nos primeiros anos de vida, as infeces pulmonares de repetio, os quadros de broncoespasmo e o deficit
de crescimento pndero-estatural.
Dessa forma, a fisioterapia respiratria contribui de forma
importante na evoluo de recm-nascidos com tais complicaes. Entretanto, na literatura, ainda existem poucos
estudos mostrando as tcnicas fisioteraputicas com suas
vantagens e desvantagens, sendo necessrias novas pesquisas
sobre tcnicas especficas em recm-nascidos.
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