FORMATO

ACTA DE ENTREGA DE RESIDUOS

PROCESO: Implementacin del Servicio

Cdigo: ACT-AE3.5-ACPF03
Versin: 1
Fecha: 08-May-15

Pgina 1 de 1

Por medio del presente documento, hoy ___ / ___ / ______ se deja constancia de la siguiente gestin:

Caso 1: La entrega de ________ Kg. de residuos generales (no reutilizables) al servicio de limpieza del
municipio local.

Caso 2: (

) La donacin de los residuos reutilizables descritos en la tabla 1.

Caso 3: (

) La venta a una EC-RS autorizada de los residuos reutilizables descritos en la tabla 1.

Tabla 1:
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

Kg. de residuos de madera.

carretes de madera.
cajas de madera.
residuos de construccin reutilizables (por ej: como material de relleno).
Kg. de residuos de plstico.
Kg. de residuos de metal.
Kg. de residuos de papel y cartn.
Kg. de vidrio.
m3 aproximados de residuos orgnico, y/o de poda y tala (para abono).

Caso 4: La entrega de __________ Kg. o _________ m 3 de residuos de construccin a una EPS-RS

autorizada para su envo a la siguiente escombrera autorizada: ____________________________________.

Caso 5: La devolucin de __________Kg. de residuos peligrosos o __________ metros de fibra ptica a

Azteca Comunicaciones Per para su disposicin final como residuo peligroso con una EPS-RS
autorizada.

Datos del lugar de origen:

(
(
(
(

)
)
)
)

Almacn
Nodo
Oficina
Frente de planta externa

Direccin: _________________________________________________________
Ciudad: ___________________________________________________________
Provincia: _________________________________________________________
Departamento: ____________________________________________________

Datos de quien recibe:

Empresa / Institucin: ______________________________________________________________________________________
Nombre de la persona: ____________________________________________________________________________________
DNI: ________________________
Medio de transporte (tipo, placa, color): ___________________________________________________________________
* En caso de recibir residuos de madera, por medio de la presente el receptor declara que los utilizar como
mobiliario y no los quemar.
Firma:

Datos de quien entrega:

Contratista: _______________________________________ Subcontratista: _______________________________________
Persona a cargo: _________________________________________________________________________________________
DNI: ________________________
Firma:

Adjuntar fotografas.