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GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA EN CUIDADOS INTENSIVOS

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

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LIB GENESIS : http://adf.ly/ZTt28

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


I.

DEFINICIN
Severa alteracin intercambio gaseoso pulmonar X anormalidades en componente del
sistema respiratorio,
Traduccin: hipoxmia c/s hipercpnea.
Incapacidad sistema pulmonar de satisfacer demandas metablicas del organismo
Evidencia: PaO2 < 60 mmHg o/y PaCO2 > 50 mmHg ambas.
Etiologa:
Causas mltiples.
No infrecuente co-existencia de 2 ms causas para su desarrollo.
Segn el nivel anatmico:
SNC: ACV, sobredosis de sedantes, TEC.
SNP: sndrome de Guillan Barre, porfiria.
Placa mioneural: ttanos, miastenia gravis.
Ms. respiratorios: Poliomielitis.
Caja torcica: Qx trax, trauma torxico.
Vas Areas :asma, EPOC, obstruccin respiratoria alta.
Pulmones: neumona, fibrosis pulmonar, edema agudo.
Arteria Pulmonar: embolia pulmonar aguda.
Fisiopatologa:
Alteraciones recambio gaseoso:
Transferencia de oxgeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:
Adecuada presin alveolar de oxgeno (PAO2).
Normal difusin de O2 a travs de membrana alveolo capilar.
Adecuada relacin existente entre ventilacin alveolar y perfusin capilar (VA/QC).
Falla Oxigenatoria (Hipoxmica)
Trastornos difusin.
Desequilibrio ventilacin- perfusin (V/Q).
Shunt intrapulmonar.

Falla Ventilatoria (Hipercpnica)


Aumento produccin endgena de CO2 sin elevacin ventilacin alveolar.
Disminucin ventilacin minuto (VE).
Aumento ventilacin de espacio muerto (VD), no compensado por aumento de ventilacin
minuto.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Fatiga msculos respiratorios.


Hipoxemia e hipercpnea producen incremento notable y sostenido del trabajo respiratorio
para mantener ventilacin minuto.
Esta no puede mantenerse por mucho tiempo luego del cual se produce fatiga ms
respiratorios.
Epidemiologa:
Causas ms frecuentes de ingreso a servicios de cuidados intensivos: 30 % a 60 % a nivel
nacional.
II.

FR

III.

Neumona severa.
Aspiracin de contenido gstrico.
Sepsis o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) severa.
Ciruga torcica abdominal alta y/o Ciruga prolongada.
Trauma torcico moderado-severo.
TEC y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8.
Enfermedad neuromuscular de progresin rpida.
Obesidad.
Enfermedad crnica cardiorrespiratoria.
>60 aos.
CUADRO CLNICO

Sg y Sn relacionados con enfermedad de fondo, adicional a los relacionados a hipoxemia,


hipercpnea y acidosis respiratoria. Ver:
Tabla 01.- Manif. Clnicas IRA
HIPOXEMIA

HIPERCAPNEA

GENERALES
Cianosis
Disnea
Taqupnea
Uso msculos
accesorios
Disnea
Taqupnea

CIRCULATORIAS
Taquicardia
Arritmia
Angina pecho
Insuficiencia cardiaca
HTA
hta
Arritmias
Hipotensin

NEUROLGICAS
Ansiedad
Convulsiones
Incoordinacin motora
Cambios personalidad
Coma
Confusin, sopor,
asterixis
Mioclonas
Convulsiones
Coma

Manif. clnicas en IRA dependen de:


Incremento en el trabajo respiratorio.
Manif. propias de hipoxemia o hipercapnea.
Manif. del compromiso pulmonar o multisistmico de enfd. de fondo.
IV. DX
Basado en determinacin AGA X medicin de:
Tabla N 02 Tipos de Insuficiencia Respiratoria

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

1: OXIGENATORIA 2: VENTILATORIA
PaO2(mmHg) <60
<85
PaCO2
normal o disminuido mayor 50 mmHg en
agudos
mayor 60mm Hg
(EPOC *)
GRADIENTE aumentada
Normal
A-a
Ph
menor 7.35
sanguineo

MIXTA
<60
mayor 50 mm
Hg
aumentada

Otros tipos por su importancia clnica y Mx fisiopatolgico:


Tipo III o perioperatoria, asociado a aumento volumen crtico de cierre alveolar, como
en anciano con disminucin CV (limitacin de expansin torcica por obesidad marcada,
dolor, leo, ciruga traco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc.).
Tipo IV asociado a estados de shock o hipoperfusin: disminucin entrega de oxgeno y
disponibilidad de energa a ms. respiratorios e incremento extraccin tisular de oxgeno con
marcada reduccin PvCO2.
Tabla N 03 Tipos de IR y MX del recambio gaseoso anormal
Falla Respiratoria
I

II
III
IV

Mecanismos
Desequilibrio V/Q
Shunt intrapulmonar
Bloqueo de la difusin
Disminucin del FiO2
Ventilacin alveolar
Espacio muerto
Volmen de cierre
Capacidad vital
Hipoperfusin
pVO2

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Condiciones con incremento trabajo respiratorio y sensacin de dificultad respiratoria:
- Sd. de hiperventilacin crnica.
- Acidosis metablica severa.
- Anemia severa.
V.

EXMENES AUXILIARES
Fundamental evaluacin integral para definir causa del deterioro respiratorio, tipo de
injuria pulmonar y severidad de misma.
Para complementar hallazgos de anamnesis y examen fsico.
DE PATOLOGA CLNICA
Para evaluacin diagnstica realizar:

Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido; calcular datos:
Gradiente Alveolo Arterial ( G(A-a)
Diferencia entre presin alveolar de oxgeno (PAO2) y presin arterial de oxgeno
(PaO2).
Permite diferenciar si patologa es de origen pulmonar.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

G (A-a) = PAO2 PaO2 = 8 15 mmHg

PAO2= FiO2 x (P.bar P.H20) PCO2/R


Valor normal de PaO2 =109 respirando aire ambiente
Fio2 = fraccin inspirada de oxgeno (a nivel del mar =0.21)
Pbar = presin baromtrica (a nivel del mar = 760mmHg)
PH2O= presin de vapor de agua (a nivel del mar = 47mmHg)
R
= cociente respiratorio (= 0.8)
Relacin PaO2/FiO2.
Parmetro para evaluar injuria pulmonar (presin arterial de O2 entre la fraccin
inspirada de oxgeno FiO2).
Normal: >300
Leve:
225-299
Moderada: 175-224
Severa:
100-174
Muy severa:
<100

Hemograma.
Hemoglobina.
Electrolitos.
Creatinina.
Lactato srico.

Exm. bacteriolgicos y citopatolgicos por fibrobroncoscopa u otras tcnicas de


aspiracin bronquio-alveolar, segn hallazgos de historia y exam fs.
IMGENES
RX simple de trax frontal a todos, trax lateral segun clnica o hallazgos.
Ecog torcica para deteccin de derrame pleural de poco volumen.
TAC de trax en seleccionados, segn lo requieran para Dx ms preciso.
Ecocardiografa en evidencia de disfuncin ventricular izquierda.
Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin en aquellos con sospecha de embolia
pulmonar y de acuerdo a criterio clnico angiografa pulmonar.
EXM. ESPECIALIZADOS
Espirometra, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), asma o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva .
Fibrobroncoscopa, necesaria para el diagnstico de infeccin pulmonar, obstruccin
bronquial o neoplasia.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Nivel Prehospitalario y establecimientos de Nivel I
Revisar la Gua de Prctica Clnica de Emergencia: Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Hospital de Nivel II y Nivel III

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El manejo se podr realizar en las Unidades de Vigilancia Intensiva de los hospitales II 1


y en las Unidades Servicios de Cuidados Intensivos de los hospitales II-2, III-1 III-2,
dependiendo de la gravedad del caso.

.
Manejo en el Servicio de Cuidados Intensivos
Manejo inicial: medidas generales

Colocar al paciente en posicin semisentado.


Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubar al paciente.
Si se trata de una IRA tipo I, iniciar suplemento de oxgeno preferentemente con
mscara con reservorio de no reinhalacin o con el dispositivo de mayor aporte de
FiO2: iniciar con 10 litros/minuto e incrementar a 15 litros/minuto si persiste o
incrementa la dificultad respiratoria.
Si se trata de una IRA tipo II, considerar la asistencia ventilatoria inicialmente con un
resucitador manual.
Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico.
Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin gstrica.
Nebulizaciones con -agonistas (Salbutamol Fenoterol: 5 7 gotas en 5 cm. de agua
destilada por 10 a 15 minutos) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial
puede asociarse Aminofilina por va intravenosa: dosis de carga de 5 mg/kg. y dosis de
sostn de 0.5 mg/Kg/hr.
Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina: 50 mg. endovenoso cada 12 horas y
Heparina 5,000 u.i. subcutneo cada 12 horas.
Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la falla respiratoria.

Manejo especializado
En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio gaseoso
adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 torr con una SaO2 90% y una PaCO2
adecuado para el estado cido base del paciente. Para este fin podemos administrar en
forma gradual oxgeno suplementario y ventilacin mecnica con o sin PEEP.

Oxigenoterapia
El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. El otro efecto
benfico es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.
En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener
una PaO2 en 60 - 65 torr con una SaO2 90% a nivel del mar.
A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxgeno con sistemas de alto
flujo como una mscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2
mayor emplear mscaras con reservorio y considerar el inicio de ventilacin mecnica ya
que niveles de FiO2 mayores de 70% por ms de 24 horas producen toxicidad pulmonar.
En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado a fin de lograr un PaO2 de 50 - 55
torr y una SaO2 de 85 a 90%, mediante el uso de mascarillas de oxigeno tipo venturi.
Ventilacin mecnica

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La decisin de intubar al paciente e iniciar la ventilacin mecnica debe tomarse tan pronto
como sea posible. Considerar el retraso prudente de uso del Ventilador Mecnico si la
enfermedad de fondo es reversible: asma, edema agudo de pulmn cardiognico.
La ventilacin mecnica est indicada cuando existe:
Hipoxemia refractaria con PaO2/FiO2 < 200.
Frecuencia respiratoria 40 8 por minuto.
IRA tipo II con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria, que no responde a
medidas teraputicas convencionales.
Fatiga diafragmtica.
Volumen tidal < 5 cc/kg.
Capacidad vital 10 ml/kg.
Fuerza inspiratoria mxima - 20 a 25 cm H2O.
Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (VEF1 ) <10 ml/kg.
Shock profundo.
Tabla N 04 Recomendaciones para ventilacin mecnica segn patologa de base

Sndrome
Distress
Respira
torio del
Adulto
Injuria Pulmonar
Aguda

Volumen
Tidal
(mL/kg)
6-10
p meseta
<35cmh2o

Frecuencia
respiratoria
Por minuto
12-20

Flujo de
oxigeno
Lts/ min
40-60

Relacin
I:E

Uso de
PEEP

1:2
1:1

para
PaO2 > 60mm Hg

6-8

80-100

1:3

no inicialmente y en
PaO2 > 60 m Hg.

6-8

12-14 mantener
pco2 en nivel
basal
7-9

80-100

<1:2

12-15

12-15

>60

1:2

monitorizar
auto peep
no suele
necesitar

Asma
Enfermedad
Neuromuscular
Uso de PEEP

La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es una modalidad adjunta a la


ventilacin mecnica que permite mejorar el recambio gaseoso al reclutar los alvolos
colapsados y mantener distendidos los alvolos durante la espiracin incrementando la
capacidad residual funcional de los pulmones y mejorando la oxigenacin
Se debe considerar cuando el mecanismo de la hipoxemia es por colapso alveolar como
acontece en el edema alveolar.
Ventilacin no invasiva
La ventilacin no invasiva brinda el soporte ventilatorio a travs de una interfase que
puede ser una mscara facial o nasal o una escafandra habindose reportado que
disminuye las complicaciones de la ventilacin convencional y logra buenos resultados
en el paciente con insuficiencia respiratoria. Si bien disminuye la incidencia de
neumona asociada al ventilador, la fuga de aire a travs de la interfase puede ser un
problema. Puede usarse tempranamente en pacientes con falla respiratoria hipoxmica
y se ha sealado que los mejores resultados se han logrado en pacientes con EPOC y
con Edema pulmonar agudo cardiognico.
Identificacin y eliminacin de los factores contribuyentes

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Existen una serie de factores que producen un mayor deterioro del recambio gaseoso
pulmonar que es necesario identificar rpidamente y corregirlos de ser posible.

Aumento de la presin capilar pulmonar.


leo abdominal incremento de la presin intraabdominal.
Enfermedad pulmonar crnica.
Edad avanzada.
Tabaquismo.

Terapia respiratoria coadyuvante

Cuidado de la va area.
Uso de broncodilatadores.
Fisioterapia respiratoria.
Mejorar la capacidad funcional residual.

Prevencin y manejo de complicaciones

Infeccin nosocomial.
Hemorragia digestiva alta.
Tromboembolismo pulmonar.
Trastornos nutricionales.
Disturbios hidroelectrolticos.
Falla multiorgnica.

Metas teraputicas
Se deben considerar las siguientes metas:

Frecuencia respiratoria 35 por minuto.


Hemoglobina 10 gr/dl.
PaO2 > 60 torr.
PaO2 50 60 torr en pacientes respiratorios crnicos.
FiO2 50%.
FiO2 inicial 30% en pacientes con hipercapnea crnica.
SpO2 de 92 a 95%.
SaO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crnicos.
PaCO2 < 42 torr.
PaCO2 < 60 torr en pacientes crnicos con pH de 7.32 7.35.

Monitoreo

Monitoreo de funciones vitales como: presin arterial, frecuencia cardiaca,


frecuencia respiratoria, temperatura; as mismo el estado del sensorio, escala de
coma de Glasgow.
Monitoreo de la mecnica respiratoria: Trabajo respiratorio, broncoespasmo,
amplexacin pulmonar.
Monitoreo del recambio gaseoso y ventilacin: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2.
Monitoreo hemodinmico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusin distal, diuresis
horaria

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En uso de altos niveles de PEEP medir presin venosa central, gasto cardiaco y
dems parmetros hemodinmicos por mtodo invasivo mtodo seminvasivo de
monitoreo.
Balance de fluidos y estado nutricional.

VIII. COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda tenemos:

Infeccin nosocomial.
Hemorragia digestiva alta.
Tromboembolia pulmonar.
Desnutricin.
Intoxicacin por oxigeno
Narcosis por PaCO2 y coma metablico.
Descompensacin hemodinmica.
Asociados a la ventilacin mecnica: barotrauma, volutrauma, neumona asociada a
ventilacin mecnica.
Arritmias.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


Criterios de ingreso a la UCI
Pacientes que requieran ventilacin mecnica.
Pacientes que requieren fisioterapia respiratoria intensiva.
Pacientes con alto riesgo de falla respiratoria postoperatoria.
Pacientes que requieren > 60% para mantener la oxigenacin.
Pacientes que requieren oxigenoterapia controlada.
Criterios de Referencia
En caso de ser recibido el paciente en un establecimiento de nivel I, debe realizarse la
evaluacin del caso y manejar el caso segn su capacidad resolutiva (ver gua de prctica
clnica de emergencia)
En los hospitales de nivel II-1, que cuente con una Unidad de Vigilancia Intensiva debe
evaluarse el caso, de requerir:
Tratamiento oxigenatorio prolongado de alto flujo.
Ventilacin mecnica mayor a 6 horas.
Monitoreo respiratorio.
Monitoreo hemodinmico.
Manejo de SIRS o sepsis severa.
Manejo de Trauma severo.
Ser referido el paciente a un hospital II - 2 que cuente con el Servicio de Cuidados
Intensivos.
En los hospitales de nivel II 2, de tratarse de una insuficiencia respiratoria grave, y no
poder garantizar la atencin de salud del paciente, o en el caso de requerir:
Tratamiento quirrgico especializado.
Monitoreo respiratorio complejo.
Monitoreo hemodinmico.

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Soporte de rganos que requieren mayor tecnologa (Ej.. hemodilisis, nutricin


parenteral artificial).
Soporte ventilatorio no convencional.
El paciente deber ser referido al Servicio de Cuidados Intensivos de un Hospital III-1
III-2.
En este nivel de atencin, una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente
deber ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las
recomendaciones necesarias para su seguimiento.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

X.

FLUXOGRAMA
Cianosis
Disnea
Taqupnea
Uso msculos accesorios

Anlisis Gases arteriales

PO2 < 60 mmHg


PCO2 N disminuido
G(A-a) aumentada

PO2 < 85 mmHg


PCO2 > 50 mmHg
G (A-a) Normal
pH < 7.3

IRA TIPO I (Oxigenatoria)

IRA TIPO II (Ventilatoria)

OXIGENOTERAPIA

Trastorno de conciencia y/o


Acidosis respiratoria.
Fatiga diafragmtica
FR 8 por minuto

Hipoxemia
refractaria
PaO2/FiO2<200.
FR 40

VENTILACIN MECNICA

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