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DEFINICIN
Severa alteracin intercambio gaseoso pulmonar X anormalidades en componente del
sistema respiratorio,
Traduccin: hipoxmia c/s hipercpnea.
Incapacidad sistema pulmonar de satisfacer demandas metablicas del organismo
Evidencia: PaO2 < 60 mmHg o/y PaCO2 > 50 mmHg ambas.
Etiologa:
Causas mltiples.
No infrecuente co-existencia de 2 ms causas para su desarrollo.
Segn el nivel anatmico:
SNC: ACV, sobredosis de sedantes, TEC.
SNP: sndrome de Guillan Barre, porfiria.
Placa mioneural: ttanos, miastenia gravis.
Ms. respiratorios: Poliomielitis.
Caja torcica: Qx trax, trauma torxico.
Vas Areas :asma, EPOC, obstruccin respiratoria alta.
Pulmones: neumona, fibrosis pulmonar, edema agudo.
Arteria Pulmonar: embolia pulmonar aguda.
Fisiopatologa:
Alteraciones recambio gaseoso:
Transferencia de oxgeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:
Adecuada presin alveolar de oxgeno (PAO2).
Normal difusin de O2 a travs de membrana alveolo capilar.
Adecuada relacin existente entre ventilacin alveolar y perfusin capilar (VA/QC).
Falla Oxigenatoria (Hipoxmica)
Trastornos difusin.
Desequilibrio ventilacin- perfusin (V/Q).
Shunt intrapulmonar.
FR
III.
Neumona severa.
Aspiracin de contenido gstrico.
Sepsis o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) severa.
Ciruga torcica abdominal alta y/o Ciruga prolongada.
Trauma torcico moderado-severo.
TEC y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8.
Enfermedad neuromuscular de progresin rpida.
Obesidad.
Enfermedad crnica cardiorrespiratoria.
>60 aos.
CUADRO CLNICO
HIPERCAPNEA
GENERALES
Cianosis
Disnea
Taqupnea
Uso msculos
accesorios
Disnea
Taqupnea
CIRCULATORIAS
Taquicardia
Arritmia
Angina pecho
Insuficiencia cardiaca
HTA
hta
Arritmias
Hipotensin
NEUROLGICAS
Ansiedad
Convulsiones
Incoordinacin motora
Cambios personalidad
Coma
Confusin, sopor,
asterixis
Mioclonas
Convulsiones
Coma
1: OXIGENATORIA 2: VENTILATORIA
PaO2(mmHg) <60
<85
PaCO2
normal o disminuido mayor 50 mmHg en
agudos
mayor 60mm Hg
(EPOC *)
GRADIENTE aumentada
Normal
A-a
Ph
menor 7.35
sanguineo
MIXTA
<60
mayor 50 mm
Hg
aumentada
II
III
IV
Mecanismos
Desequilibrio V/Q
Shunt intrapulmonar
Bloqueo de la difusin
Disminucin del FiO2
Ventilacin alveolar
Espacio muerto
Volmen de cierre
Capacidad vital
Hipoperfusin
pVO2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Condiciones con incremento trabajo respiratorio y sensacin de dificultad respiratoria:
- Sd. de hiperventilacin crnica.
- Acidosis metablica severa.
- Anemia severa.
V.
EXMENES AUXILIARES
Fundamental evaluacin integral para definir causa del deterioro respiratorio, tipo de
injuria pulmonar y severidad de misma.
Para complementar hallazgos de anamnesis y examen fsico.
DE PATOLOGA CLNICA
Para evaluacin diagnstica realizar:
Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido; calcular datos:
Gradiente Alveolo Arterial ( G(A-a)
Diferencia entre presin alveolar de oxgeno (PAO2) y presin arterial de oxgeno
(PaO2).
Permite diferenciar si patologa es de origen pulmonar.
Hemograma.
Hemoglobina.
Electrolitos.
Creatinina.
Lactato srico.
.
Manejo en el Servicio de Cuidados Intensivos
Manejo inicial: medidas generales
Manejo especializado
En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio gaseoso
adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 torr con una SaO2 90% y una PaCO2
adecuado para el estado cido base del paciente. Para este fin podemos administrar en
forma gradual oxgeno suplementario y ventilacin mecnica con o sin PEEP.
Oxigenoterapia
El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. El otro efecto
benfico es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.
En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener
una PaO2 en 60 - 65 torr con una SaO2 90% a nivel del mar.
A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxgeno con sistemas de alto
flujo como una mscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2
mayor emplear mscaras con reservorio y considerar el inicio de ventilacin mecnica ya
que niveles de FiO2 mayores de 70% por ms de 24 horas producen toxicidad pulmonar.
En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado a fin de lograr un PaO2 de 50 - 55
torr y una SaO2 de 85 a 90%, mediante el uso de mascarillas de oxigeno tipo venturi.
Ventilacin mecnica
La decisin de intubar al paciente e iniciar la ventilacin mecnica debe tomarse tan pronto
como sea posible. Considerar el retraso prudente de uso del Ventilador Mecnico si la
enfermedad de fondo es reversible: asma, edema agudo de pulmn cardiognico.
La ventilacin mecnica est indicada cuando existe:
Hipoxemia refractaria con PaO2/FiO2 < 200.
Frecuencia respiratoria 40 8 por minuto.
IRA tipo II con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria, que no responde a
medidas teraputicas convencionales.
Fatiga diafragmtica.
Volumen tidal < 5 cc/kg.
Capacidad vital 10 ml/kg.
Fuerza inspiratoria mxima - 20 a 25 cm H2O.
Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (VEF1 ) <10 ml/kg.
Shock profundo.
Tabla N 04 Recomendaciones para ventilacin mecnica segn patologa de base
Sndrome
Distress
Respira
torio del
Adulto
Injuria Pulmonar
Aguda
Volumen
Tidal
(mL/kg)
6-10
p meseta
<35cmh2o
Frecuencia
respiratoria
Por minuto
12-20
Flujo de
oxigeno
Lts/ min
40-60
Relacin
I:E
Uso de
PEEP
1:2
1:1
para
PaO2 > 60mm Hg
6-8
80-100
1:3
no inicialmente y en
PaO2 > 60 m Hg.
6-8
12-14 mantener
pco2 en nivel
basal
7-9
80-100
<1:2
12-15
12-15
>60
1:2
monitorizar
auto peep
no suele
necesitar
Asma
Enfermedad
Neuromuscular
Uso de PEEP
Existen una serie de factores que producen un mayor deterioro del recambio gaseoso
pulmonar que es necesario identificar rpidamente y corregirlos de ser posible.
Cuidado de la va area.
Uso de broncodilatadores.
Fisioterapia respiratoria.
Mejorar la capacidad funcional residual.
Infeccin nosocomial.
Hemorragia digestiva alta.
Tromboembolismo pulmonar.
Trastornos nutricionales.
Disturbios hidroelectrolticos.
Falla multiorgnica.
Metas teraputicas
Se deben considerar las siguientes metas:
Monitoreo
En uso de altos niveles de PEEP medir presin venosa central, gasto cardiaco y
dems parmetros hemodinmicos por mtodo invasivo mtodo seminvasivo de
monitoreo.
Balance de fluidos y estado nutricional.
VIII. COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda tenemos:
Infeccin nosocomial.
Hemorragia digestiva alta.
Tromboembolia pulmonar.
Desnutricin.
Intoxicacin por oxigeno
Narcosis por PaCO2 y coma metablico.
Descompensacin hemodinmica.
Asociados a la ventilacin mecnica: barotrauma, volutrauma, neumona asociada a
ventilacin mecnica.
Arritmias.
X.
FLUXOGRAMA
Cianosis
Disnea
Taqupnea
Uso msculos accesorios
OXIGENOTERAPIA
Hipoxemia
refractaria
PaO2/FiO2<200.
FR 40
VENTILACIN MECNICA
10