MONOGRAFA

EL DOLOR

AUTORES:

CASTRO MONTERO GABRIELA LISSETH

CRUZADO NAMOC SERGIO

MENDOZA ROMERO LADY GIANELA

PINTO AGUILAR GLORIA GABRIELA

POLO GARRO RODRIGO

SALDARRIAGA CASTILLO KATHERINE

SALINAS MEJIA SILVIA LIZETH

ASESOR:
JESUS CHAVEZ PENADILLOS

LNEA DE INVESTIGACIN:
PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD

TRUJILLO PER
2013 - II

INTRODUCCIN
El dolor es la causa ms frecuente de consulta mdica. La Asociacin
Internacional para el Estudio del Dolor defini el dolor como una experiencia
sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular real o
potencial. La percepcin del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo
(nocioceptores) y unas vas nerviosas aferentes que responden a estmulos
nocioceptivos tisulares; la nociocepcin puede estar influida por otros factores
(p.ej.psicolgicos). En el momento del diagnstico de una neoplasia, entre el 3050% de los pacientes presentan dolor, que en las fases avanzadas de la
enfermedad puede llegar al 70-90%. En los pacientes con cncer avanzado, el
70% de los dolores tienen su origen en la progresin de la propia neoplasia,
mientras que el 30% restante se relaciona con los tratamientos y patologas
asociadas.
En la mayora de las ocasiones el dolor oncolgico es crnico. Para una correcta
valoracin del dolor es conveniente conocer varias cuestiones como su variacin
temporal (agudo, crnico), patogenia, intensidad, etc. El dolor oncolgico sigue
unas normas de tratamiento especificadas segn las pautas recomendadas por la
O.M.S. Los pacientes que reciben tratamiento radioterpico con intencin radical
o paliativa, presentan con frecuencia toxicidad en diferentes grados, dentro del
rea del tratamiento, que se manifiesta con dolor. El empleo creciente de
esquemas de tratamiento agresivos basados en combinaciones de radio y
quimioterapia concomitantes, alteraciones del fraccionamiento as como escalada
de dosis, hacen que el dolor constituya un problema en la prctica clnica diaria.
Esta complicacin puede obligar a la suspensin temporal o definitiva del
tratamiento radioterpico y nos puede dificultar mantener el esquema teraputico
propuesto.

CAPTULO I
EL DOLOR
1.1 DEFINICIN
El Diccionario de la Lengua Espaola de la Real Academia Espaola (2010),
Basado en su etimologa latina (dolor-oris) define al dolor como: aquella
sensacin molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o
exterior y tambin como un sentimiento, pena o congoja que se padece en el
nimo.
Melzacky y Cassey (1998), definen el dolor como una experiencia perceptiva
tridimensional con una vertiente sensorial (discriminativa), una vertiente
afectiva (motivacional) y una vertiente cognitiva (evaluativa).
La definicin ms aceptada actualmente, es la de la Asociacin Mundial para
el Estudio del Dolor (IASP, 1979): es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada con un dao tisular, real o potencial, o descrita en
trminos de dicho dao.
1.2 TIPOS
1.2.1 Dolor agudo
Es la seal de alarma del organismo agredido y una vez ha cumplido
su misin se transforma en algo intil y destructivo, si no es aliviado.
El dolor no guarda ninguna relacin cuantitativa con la lesin tisular que
lo provoca, pero alerta al paciente cuando su tolerancia al dolor ha sido
alcanzada, inducindole a solicitar ayuda mdica, sirviendo al mdico
como orientacin diagnstica y teraputica. (Merskey, 1980, p.45)
El dolor agudo produce una serie de efectos indeseables, como
consecuencia de la llegada del estmulo doloroso a distintos niveles del
Sistema Nervioso Central. Su duracin es corta, bien localizado, se
acompaa de ansiedad y de signos fsicos autonmicos (taquicardia,

hipertensin, taquipuca, fleo, ranseas, vmitos, sudoracin, palidez,

entre otros).
Puede ser superficial (piel y mucosas), profundo (msculos, huesos,
articulaciones, ligamentos y visceral.
El dolor superficial y profundo es transmitido por nervios somticos
(fibras A delta y C), mientras que el visceral lo es por fibras A delta y C
que acompaan a las vas simpticas. parasimpticas y nervio frnico.
Segn su etiologa, el dolor agudo puede ser: Mdico, Postquirrgico o
Bostraumtico y Obsttrico.
1.2.2 Dolor crnico benigno
Se acepta que el dolor crnico es aquel que persiste mucho ms que el
tiempo normal de curacin previsto, no habindose resuelto con los
tratamientos efectuados cuando se tiene una expectativa de que sto
ocurra. Tambin se define como el dolor que dura ms de 3 a 6 meses,
an habindose realizado los tratamientos adecuados. Cuando el dolor
crnico no est asociado con el cncer o SIDA se denomina Dolor
Crnico Benigno (Anand, 1996). No responde al tratamiento de una
causa especfica y no hay signos de actividad del Sistema Nervioso
Autonmico. Se asocia con cambios de la personalidad y depresin
(tristeza, prdida de peso, insomnio, desesperanza), convirtindose el
dolor no ya en un sntoma como en el caso del dolor agudo sino en
una enfermedad. En la mayora de los casos se requiere un enfoque
teraputico pluridisciplinar.
1.2.3 Dolor crnico maligno
Segn Merskey (1991), el dolor producido en el paciente oncolgico
constituye una verdadera urgencia que debe tratarse de inmediato y en
el que estn representados todos los tipos de dolor posibles. Puede ser
un dolor continuo y constante, si bien no es infrecuente que aparezcan
perodos de agudizacin en relacin con la expansin del proceso

tumoral. El dolor puede estar causado por mltiples mecanismos:

relacionado con el propio tumor y sus metstasis, relacionado con los
tratamientos efectuados o sin relacin con la enfermedad de base o su
teraputica. Entre los sndromes dolorosos ms frecuentes en
pacientes oncolgicos estn: el dolor por invasin sea (como lesin
primitiva o metastsica), dolor neuroptico (por compresin nerviosa) y
dolor visceral. (Von Korff, 1992, p.54)
El dolor del cncer estar adems agravado por una serie de factores
como: insomnio, fatiga, anorexia, miedo a la muerte, rabia, tristeza,
depresin, aislamiento.
1.2.4 Dolor somtico
Woodforme (1972), afirma que el dolor es el que procede de estmulos
somticos superficiales o profundos que resulta de activacin de
nociceptores y es transmitido por los nervios somticos.
1.2.5 Dolor visceral
El dolor visceral es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto
de partida son las vsceras huecas o parenquimatosas. Generalmente,
es referido a un rea de la superficie corporal, siendo acompaado
frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y autonmica.
A nivel visceral, los estmulos que producen dolor son: espasmo del
msculo liso (vsceras huecas), distensin, isquemia, inflamacin,
estmulos qumicos y traccin, compresin o estiramientos de los
mesos. (Von Korff, 1992)
1.2.6 Dolor por desaferentacin
Es el nico dolor que no es producido por la estimulacin de
nociceptores perifricos y que puede resultar de una lesin del Sistema
Nervioso Perifrico o de lesiones en el propio SNC. El dolor por
desaferentacin posee unas caractersticas diferenciales con respecto

al dolor somtico que podemos resumir como sigue: no aparece como

respuesta a estimulacin de nociceptores perifricos; es un dolor que
se percibe en forma de hiperalgesia, hiperestesia, disestesia, alodinia;
en un alto porcentaje de casos, el dolor no coincide con la lesin
neurolgica siendo frecuente el retraso en el tiempo entre el dao
neurolgico y el inicio del dolor (semanas, meses e incluso aos); en la
mayora de los casos est mal localizado y su alivio con analgsicos
opiceos es slo parcial y deficiente, incluso nulo, aunque puede ser
aliviado con tiopental intravenoso y psicofrmacos (Woolf, 1995). La
severidad y el carcter crnico de este dolor no se relaciona
directamente con una etiologa especfica.
1.2.7 Dolor psicgeno
Para Arner (1988), el dolor psicgeno es un dolor no orgnico, que
surge como consecuencia de padecimientos de origen psquico. Entre
ellos, puede incluirse los que aparecen en las neurosis (histeria,
estados obsesivos compulsivos, estado de ansiedad e hipocondriasis)
y en la psicosis (esquizofrenia en forma de alucinaciones y
especialmente en los trastornos afectivos en forma de equivalentes).
No hay que olvidar que el dolor psicgeno forma parte de los
sndromes dolorosos crnicos, que es real y que precisa de un
tratamiento especfico por el psiquiatra.
1.3 CARACTERSTICAS GENERALES
La evaluacin de las caractersticas del dolor incluye los siguientes aspectos:
localizacin, intensidad, carcter y calidad y cronologa.
1.3.1 Localizacin
Al dolor siempre se le asigna una localizacin corporal (dolor de
estmago, etc.); sin embargo, a veces puede ser experimentado en
referencia a una parte del cuerpo preexistente, tal como ocurre con el
denominado dolor fantasma que pueden padecer algunas personas
en un miembro que les ha sido amputado.

Segn su localizacin, el dolor puede ser localizado, irradiado y

referido.
Dolor localizado: est confinado al sitio de origen. La localizacin
del dolor guarda relacin con su origen (cutneo, somtico,
visceral); el dolor cutneo es siempre un dolor localizado.
Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un nervio,
extendindose a partir del sitio de origen. El dolor de origen
somtico (el que se origina en hueso, nervios y msculos) y algunos
dolores de origen visceral pueden irradiarse.
Por ejemplo, el dolor de un espasmo muscular, que es somtico,
suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen; lo
mismo ocurre con el dolor del nervio citico (conocido como
citica), que suele irradiarse a la pierna.
Dolor referido: se siente en una parte del cuerpo distante a la del
sitio de origen, y es caracterstico de algunos dolores de origen
visceral. Se diferencia del irradiado en que este ltimo se extiende a
lo largo de un trayecto nervioso, mientras que el dolor referido se
percibe en una zona distante de su lugar de origen. Ejemplos tpicos
son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se
produce un infarto de miocardio, o el dolor referido al hombro que
acompaa a la inflamacin de la vescula biliar.
1.3.2 Intensidad
La intensidad del dolor es una de las caractersticas ms difciles de
evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta.
Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos
cuantitativos.
1.3.3 Carcter y calidad
El carcter y calidad del dolor correspondera a la descripcin de este
dolor, y puede variar mucho dependiendo de su origen.

El dolor de origen somtico generalmente se describe como una

sensacin de peso agotador, con hiperalgesia cutnea (aumento de la
sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular.
El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado, sordo,
ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia
cutnea.
El dolor de origen cutneo, a diferencia del visceral, es muy localizado
y preciso.
1.3.4 Cronologa
Este trmino hace referencia a la secuencia de hechos que se
presentan o tienen lugar en relacin con la experiencia dolorosa. Los
factores que deben considerarse en la cronologa del dolor, son:
duracin de la experiencia dolorosa, modo de comienzo y variacin del
dolor con el tiempo.
En relacin con la duracin, que es el aspecto ms importante de la
cronologa, existen dos tipos de dolor, de caractersticas, significados y
abordaje teraputico distintos: dolor agudo y crnico.
Dolor agudo: es de reciente instauracin en el tiempo y alerta al
individuo sobre la existencia de un traumatismo, una lesin o una
patologa en curso de instauracin.
Dolor crnico: es un dolor prolongado durante mucho tiempo, sin
fecha de inicio clara. Afecta de forma importante la calidad de vida
del paciente, ya que altera sus relaciones personales, familiares,
sociales y laborales. El dolor crnico se considera benigno si el
proceso causal no compromete la vida, y maligno cuando es
originado por una enfermedad cancerosa.
El dolor neuroptico es una forma especial de dolor crnico en el que,
debido a diferentes enfermedades, como la diabetes, el cncer y las
enfermedades inmunolgicas entre otras, puede lesionarse un nervio

perifrico y dar lugar a la transmisin de impulsos dolorosos sin que

exista ningn evento que estimule los nociceptores. El dolor
neuroptico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma
distinta a los dems tipos de dolor.
La duracin del dolor puede variar entre unos minutos a unas horas
(dolor agudo), hasta semanas, meses o incluso toda la vida (dolor
crnico), lo que acarrea importantes repercusiones psicolgicas que
transforman totalmente la vida del individuo.
Cuando se padece un dolor agudo es relativamente fcil definir sus
caractersticas; sin embargo, en los pacientes que sufren dolor crnico
es ms difcil, ya que se puede haber producido un cambio subjetivo en
la interpretacin de la sensacin inicial de dolor.
1.5 BASES BIOLGICAS Y MECANISMOS DE PRODUCCIN
1.5.1 Bases Biolgicas
Es importante revisar la neurofisiologa del dolor como base para
entender su manejo y para guiar la aplicacin de modalidades de
tratamiento. El dolor originado en receptores de la piel o del sistema
musculo esqueltico inicia acciones que protegen el cuerpo de eventos
dainos. El dolor puede estar tambin asociado a injurias fsicas, a los
componentes del sistema nervioso central o perifrico; disfuncin
muscular como parte del control de la postura, o mecanismos
psicosomticos que contribuyen al control motor central desde el
sistema nervioso. (Moulin 1996, p.485-487)
Los receptores del dolor estn localizados en muchos de los sistemas
mayores del cuerpo. Hay numerosos receptores en la piel y el sistema
musculoesqueltico los cuales pueden ser activados an por mnimos
estmulos. Todos ellos son llamados terminaciones nerviosas libres.
Muchas sustancias activadoras del nociceptor han sido identificadas,
incluyendo la bradicinina, serotonina, iones de potasio,

prostaglandinas, leucotrienos, neuropptido Y, interleucina-1 (IL-1),

factores de crecimiento neuronal y la sustancia P. Estas sustancias son
irritantes qumicos y activadores de nociceptores. La sustancia P
tambin funciona como neurotransmisor en las clulas del ganglio de la
raz dorsal. Esta y otras sustancias pueden ser transportadas hasta
terminaciones nerviosas perifricas va axonal y son liberadas en las
terminaciones nerviosas, produciendo un incremento en la
microcirculacin local y extravasacin del plasma; el trmino
inflamacin neurognica es usado para describir este fenmeno.
Las fibras nerviosas perifricas que llevan informacin sensitiva estn
constituidas por los axones de las neuronas aferentes hacia el asta
posterior de la mdula espinal. Estas fibras se pueden clasificar de
acuerdo a su grosor, mielinizacin y por ende, por su velocidad de
conduccin. Los potenciales de accin iniciados por los nociceptores
son llevados por fibras aferentes no mielinizadas a un grupo de
neuronas en el asta posterior del cordn espinal llamado la sustancia
gelatinosa. Estas neuronas transmiten los impulsos a varias partes del
neuroeje. Algunos impulsos pueden pasar al asta anterior, donde las
motoneuronas espinales son activadas como parte del arco espinal
reflejo. Si la intensidad es lo bastante grande, los impulsos son
transmitidos a las neuronas cuyos axones ascienden por los sistemas
aferentes en el cordn espinal. Estos sistemas llevan informacin
sensorial a varias partes del cerebro por va de las dos divisiones del
tracto espinotalmico: el tracto neoespinotalmico y el tracto
paleoespinotalmico. El tracto neoespinotalmico conecta el tlamo
con la corteza somatosensorial y lleva impulsos nociceptivos
rpidamente. Este sistema es responsable de la sensacin punzante,
bien definida, y la localizacin del dolor. El tracto paleoespinotalmico
lleva los impulsos nociceptivos a otras varias partes del cerebro
incluyendo la sustancia reticular activadora, el mesencfalo y gran
parte del sistema lmbico, terminando tambin en el tlamo. Estos

impulsos resultan en respuestas reflejas suprasegmentales

concernientes a la respiracin, circulacin, afecto, sueo, apetito, lbido
y al sistema endocrino. Debido a la organizacin multisinptica de este
sistema, los impulsos nociceptivos son llevados al cerebro ms
lentamente y son percibidos como dolor sordo, profundo, quemante y
pobremente localizado.
Los potenciales de accin iniciados por los nociceptores son llevados
por fibras aferentes no mielinizadas a un grupo de neuronas en el asta
posterior del cordn espinal llamado la sustancia gelatinosa. Estas
neuronas transmiten los impulsos a varias partes del neuroeje. Algunos
impulsos pueden pasar al asta anterior, donde las motoneuronas
espinales son activadas como parte del arco espinal reflejo. Si la
intensidad es lo bastante grande, los impulsos son transmitidos a las
neuronas cuyos axones ascienden por los sistemas aferentes en el
cordn espinal. Estos sistemas llevan informacin sensorial a varias
partes del cerebro por va de las dos divisiones del tracto
espinotalmico: el tracto neoespinotalmico y el tracto
paleoespinotalmico. El tracto neoespinotalmico conecta el tlamo
con la corteza somatosensorial y lleva impulsos nociceptivos
rpidamente. Este sistema es responsable de la sensacin punzante,
bien definida, y la localizacin del dolor. El tracto paleoespinotalmico
lleva los impulsos nociceptivos a otras varias partes del cerebro
incluyendo la sustancia reticular activadora, el mesencfalo y gran
parte del sistema lmbico, terminando tambin en el tlamo. Estos
impulsos resultan en respuestas reflejas suprasegmentales
concernientes a la respiracin, circulacin, afecto, sueo, apetito, lbido
y al sistema endocrino. Debido a la organizacin multisinptica de este
sistema, los impulsos nociceptivos son llevados al cerebro ms
lentamente y son percibidos como dolor sordo, profundo, quemante y
pobremente localizado.

1.5.2 Mecanismos de produccin

En funcin de los distintos mecanismos neurofisiolgicos que los
originan, se definen dos tipos distintos de dolor, el nociceptivo y el
neuroptico, que de hecho representan los dos extremos de un abanico
de sensaciones integradas en el sistema nervioso central (SNC)
(Dickenson, 1996). El dolor nociceptivo, tambin denominado dolor
normal, aparece en todos los individuos y se produce por un dao
somtico o visceral.
El dolor somtico se origina por una lesin a nivel de piel, msculo,
ligamentos, articulaciones o huesos. Se caracteriza por ser un dolor
bien localizado, circunscrito a la zona daada, y que no suele
acompaarse de reacciones vegetativas (nuseas, vmitos,
diaforesis).
El dolor visceral afecta a rganos internos, aunque no todas las
vsceras son sensibles al dolor. Se caracteriza por ser un dolor mal
localizado que se extiende ms all del rgano lesionado.
Con frecuencia se localiza en una superficie del organismo distante de
la vscera que lo origina (por ejemplo el dolor en la extremidad superior
izquierda en la angina de pecho), es lo que se denomina dolor referido.
Suele acompaarse con frecuencia de reacciones vegetativas.
El dolor neuroptico, llamado tambin anormal o patolgico, aparece en una
minora de individuos y es el resultado de una lesin o enfermedad del
Sistema Nervioso Perifrico o Central. El sistema nociceptivo se
comporta de forma anormal, existiendo una falta total de relacin
causal entre lesin tisular y dolor. Una de sus caractersticas ms
tpicas, patognomnica, es la existencia de alodinia: aparicin de dolor
frente a estmulos que habitualmente no son dolorosos (as el roce de
las sabanas produce dolor sobre una zona con neuralgia postherptica). Son ejemplos de dolor neuroptico las monoradiculopatas,
la neuralgia del trigmino, la neuralgia post-herptica, el dolor de

miembro fantasma, el sndrome de dolor regional complejo y distintas

neuropatas perifricas.
Teniendo en cuenta que el dolor nociceptivo y el dolor neuroptico
tienen un procesamiento diferente, las actitudes teraputicas que se
han de llevar a cabo son distintas, pero haciendo siempre un gran
hincapi en la prevencin de los cambios centrales que pueden
aparecer como consecuencia de la lesin perifrica. (Yaksh, 1999)
1.6 RESPUESTAS FISIOLGICAS Y PSICOLGICAS
Las respuestas ante el dolor son muy complejas, y forman parte de la
experiencia dolorosa. Pueden clasificarse en:
1.6.1 Respuestas fisiolgicas
Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo
(responsable de mantener las funciones vitales). La estimulacin de
determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones
clnicas: contraccin de las pupilas, disminucin de la frecuencia
cardaca, disminucin de la frecuencia respiratoria, aumento de la
diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal.
1.6.2 Respuestas afectivas
El dolor, especialmente cuando es crnico, suele estar acompaado de
algn tipo de respuesta afectiva, como puede ser un cierto grado de
depresin o ansiedad. La depresin es muy frecuente en los pacientes
que sufren un dolor crnico.

BIBLIOGRAFA
AAND, K. J. S. y CRAIG, K. D.: New perspectives on the definition of pain,
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