Papeles del Psiclogo

Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos, Espaa

papeles@correo.cop.es

ISSN (Versin impresa): 0214-7823

ESPAA

2000
Patricia Insa / Jorge Grijalvo
PROGRAMAS DE REDUCCIN DE RIESGOS EN ATENCIN A LAS
DROGODEPENDENCIAS: CONCEPTOS Y ACCIONES ESPECFICAS
Papeles del Psiclogo, nmero 077
Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos, Espaa
Madrid, Espaa
pp. 33-45

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal

Universidad Autnoma del Estado de Mxico
http://redalyc.uaemex.mx

A Fondo

Papeles del Psiclogo, 2000. n 77, pp. 33-45

PROGRAMAS DE REDUCCIN DE RIESGOS EN

ATENCIN A LAS DROGODEPENDENCIAS:
Conceptos y acciones especficas
Dra. Patricia Insa* y Dr. Jorge Grijalvo**
* Psicloga. Facultad de Psicologa. Universidad del Pas Vasco.
** Psiquiatra. C.S.M. de Donostia-Este. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud
Este artculo repasa las premisas y objetivos bsicos de los programas de reduccin de riesgos y daos asociados (PRRD), sealando
la necesidad de formacin especfica de los profesionales sanitarios para poner en marcha intervenciones eficaces de salud pblica
con los usuarios de drogas en el marco de estos programas. Con respecto a las estrategias especficas para la consecucin de los
PRRD, se presentan las distintas modalidades de intervencin: programas de mantenimiento con metadona y con otros agonistas
opioides, programas de dispensacin de otras sustancias psicoactivas, programas de consumo de menor riesgo y programas de promocin de un sexo ms seguro, sealando objetivos, ventajas y desventajas. Asimismo, se plantean los diferentes contextos de intervencin de estos programas, y se concluye en la necesidad de plantear desde los servicios de atencin a drogodependientes una
oferta plural, eficaz, individualizada y en relacin con el momento personal de cambio del sujeto para lo cual la formacin de los
profesionales y la evaluacin de los programas que se pongan en marcha va a ser fundamental.
This paper revise the premises and basic objectives of harm reduction Programmes. It point out the need of a specific trainning for sanitary professionals to implement effective public health interventions with drug users. In relation to specific strategies in this framework
we undertake the different kind of interventions like methadone and other substances maintenance Programmes and less risk drug use
and safe sex Programmes, showing objectives, advantages and disadvantages of them. We show the need to offer plural, effective
and individualizes programmes to drug users in relation to their personal change moment. To reach these kind of interventions is essential the trainning of the professionals and the evaluation of the programmes.

HISTORIA Y ASPECTOS CONCEPTUALES DE LOS

PROGRAMAS DE REDUCCIN DE DAOS
A lo largo de la historia, la manera de conceptualizar el
uso de sustancias en el mundo occidental ha ido cambiando. Lo que en un primer momento se consider un
problema moral y llev a la puesta en marcha de polticas centradas en la penalizacin del consumo y en la
guerra contra las drogas, dio paso a la concepcin del
fenmeno como un problema mdico-sanitario, y dio lugar a los primeros tratamientos que se desarrollaron
hasta los aos 80 basados fundamentalmente en el cese
del consumo y la rehabilitacin, dando gran importancia
a la prevencin.
Ambas conceptualizaciones estn de acuerdo en que el
objetivo final es reducir y eliminar el consumo de drogas, insisten en la abstinencia total como nico resultado
aceptable (tanto del encarcelamiento como del tratamiento) y disean estrategias comunicativas (mensajes) y
comportamentales (acciones) destinadas a conseguir su
objetivo.
El concepto Reduccin de Daos como estrategia de
intervencin ante los problemas derivados del abuso de
drogas no comenz a usarse hasta finales de los aos
Correspondencia: Patricia Insa. Facultad de Psicologa. Av. de
Tolosa, 70. 20018. San Sebastin. Espaa.
E_mail: pbpincep@sc.ehu.es

80 como respuesta a la importancia que adquirieron los

problemas asociados al consumo, especialmente la epidemia del Sida entre los usuarios de drogas inyectadas
(UDIs) en los pases occidentales, marcando una clara
diferencia en la incidencia y prevalencia de la infeccin
por VIH entre aquellos pases y/o regiones que haban
comenzado anteriormente con programas de reduccin
de daos y aqullos cuyos objetivos estaban orientados
a la abstinencia; y la comprobacin de que las iniciativas puestas en marcha en base a los modelos anteriores
no haban logrado uno de sus objetivos fundamentales:
mantener a los UDIs en tratamiento y conseguir que
abandonen el consumo.
As, el objetivo deja de ser nicamente la abstinencia
en el uso de sustancias (que ya no se plantea como condicin sino como opcin) y pasa a ser tambin, disminuir los riesgos y los daos asociados al consumo. La
idea central es que los riesgos y daos asociados al
consumo son tanto o ms importantes que la adiccin a
una sustancia per se y que el consumo de drogas no
implica necesariamente la aparicin de problemas
(Marlatt, 1998).
Sin embargo este modelo no slo implica un cambio en
los objetivos planteados y por tanto en las estrategias a
poner en marcha, sino que implica tambin (y previamente) un cambio en la filosofa que subyace a estas es-

33

A Fondo
trategias, es decir, exige un cambio en las creencias, las
actitudes, los pensamientos y los discursos en relacin
con los PRRD.
As, algunas premisas bsicas de este modelo son:
a) Se acepta la evidencia de que las personas continuarn consumiendo drogas, de que no todos los
consumidores de drogas estn en condiciones de realizar un tratamiento de desintoxicacin (porque no
pueden o no quieren) y de que muchos de los que
consumen no se acercan ni contactan con los servicios sanitarios (existiendo un perodo de latencia
prolongada entre el consumo regular de una sustancia y por ende, de los riesgos y daos asociados, y
la demanda de atencin en los centros de tratamiento).
En esta lnea, podramos definir el uso de drogas
como un fenmeno complejo y multicausal, que supone un continuum desde la abstinencia hasta la
dependencia, desde la ausencia de problemas hasta
los riesgos y daos ms graves y vitales; lo que conlleva ampliar las intervenciones a todos los momentos del proceso.
b) Debe tenerse en cuenta que los riesgos derivados del
consumo de drogas son diversos y dependen de diferentes factores como son: el tipo de droga consumida, la frecuencia y la cantidad, cmo se
administra, las circunstancias fsicas y sociales de este consumo, y las polticas sociales para reducirlo. Es
importante sealar que en algunos casos las polticas
para reducir este consumo pueden aumentar el riesgo asociado con el uso de drogas, como cuando slo se ofrecen servicios dirigidos a la abstinencia. La
reduccin de riesgos si bien es compatible con la
creencia de que cada uno tiene el derecho de consumir drogas si lo quiere, reconoce que la mayora de
las drogas producen dependencia fisiolgica y/o
psicolgica y que el consumo de drogas perjudica la
salud.
c) Muchas veces, los problemas asociados al uso de
drogas, se deben ms a los hbitos y patrones de
consumo que a los efectos de las drogas en s mismas, no siendo tan importante qu se consume sino
cmo se consume. As, muchos de los riesgos relacionados con las drogas pueden ser eliminados con
xito sin reducir necesariamente el consumo de stas.
d) Los daos asociados al consumo de drogas son multidimensionales. El receptor del dao puede ser el
propio individuo, su contexto grupal prximo (familia, amigos, vecinos) o la comunidad en general, por
tanto, las estrategias a poner en marcha para disminuir los daos deben tener en cuenta distintos niveles: individual, grupal, social y poltico.
e) La reduccin de riesgos no se plantea como una me-

34

PROGRAMAS DE REDUCCIN DE RIESGOS EN ATENCIN A

LAS DROGODEPENDENCIAS: CONCEPTOS Y ACCIONES ESPECFICAS

dida opuesta a la abstinencia, sino como complementaria y facilitadora de ste y de otros objetivos a
medio y a largo plazo.
f) Se promueve la competencia y responsabilidad de los
propios consumidores de drogas, incluyendo, pero
no limitndose al consumo de sustancias. Para ello
se solicita la opinin de los propios consumidores en
el diseo de las polticas y programas creados para
responder a sus necesidades y se promueve su participacin activa en los mismos, potenciando su formacin como agentes de salud.
Distintos autores (Colom et al. 1999, Insa 1999, Markuez y Po, 1999) estn de acuerdo en que los objetivos
primordiales para el enfoque de reduccin de riesgos
son:
a) disminuir la morbimortalidad
b) disminuir la transmisin de la infeccin por VIH,
VHB y VHC desde, entre y hacia los usuarios de drogas
c) incrementar la toma de conciencia de los usuarios de
drogas sobre los riesgos y daos asociados a su
consumo (sobredosis, accidentes, comorbilidad psiquitrica, etc.)
d) disminuir los riesgos y daos asociados al uso de
drogas, as como las conductas sexuales de riesgo
entre los consumidores de drogas
e) aumentar la calidad de vida de los usuarios de drogas
f) favorecer la accesibilidad de los usuarios a la red
asistencial y a la comunidad de servicios
g) incrementar la retencin en los tratamientos
Para hacer realidad estos objetivos, uno de los aspectos ms importantes es la formacin de los profesionales
que trabajan en los servicios de atencin a las drogodependencias. Por qu hablamos de formacin de profesionales?
Muchas veces nos encontramos con que, a pesar de
que los profesionales tienen los conocimientos especficos
(sobre la transmisin del VIH, sobre las conductas preventivas, sobre las sustancias, etc.), fallan a la hora de
disear y/o aplicar programas eficaces para el cambio
conductual basados en la filosofa de la reduccin de
riesgos. Qu sucede entonces?
Sabemos que la informacin es un elemento necesario
pero no suficiente y que lo importante no es dar informacin sino cambiar conductas con la informacin. No sirve decir lo que hay que hacer sino facilitar las
habilidades necesarias para hacer.
Sin embargo la adquisicin, modificacin y/o eliminacin de hbitos no es una tarea facil a pesar de que las
personas tengan la informacin necesaria, y si queremos
cambiar los comportamientos, tenemos que trabajar no
slo con las variables tericas que estn asociadas al
cambio de los mismos, sino tambin trabajar con la me-

PATRICIA INSA Y JORGE GRIJALVO

todologa que se ha demostrado ms vlida para el objetivo que se quiere conseguir.

Distintos modelos tericos sealan una serie de factores
asociados a la adopcin de comportamientos de riesgo
para la salud y han sido aplicados a las conductas relacionadas con la transmisin del VIH. As, el Modelo de
la Accin Razonada (Ajzen y Fishbein, 1977; 1980); el
Modelo de la Accin Planificada (Ajzen y Madden,
1986; Sehifter y Ajzen, 1985); el Modelo de Creencias
de Salud (Becker, 1974); el Modelo de Prevencin de
Recadas (Gibbons, McGobern y Lando, 1991); el Modelo PRECEDE (Green, 1974); la Teora de la Autoeficacia (Bandura, 1977a; 1977b); el Modelo de Fases de
Cambio (Prochaska y DiClemente, 1983; 1992); el Modelo de Reduccin de Riesgo de Sida (Catania et al.,
1990) y el Modelo de Reduccin de Riesgo de Sida Modificado (Ehrhardt et al., 1992) explican suficientemente
por qu la informacin sla no sirve.
Al margen de sus diferencias, los modelos estn de
acuerdo en que si queremos incidir en las conductas, vamos a tener que trabajar una serie de variables que estn asociadas a la modificacin de los comportamientos,
que no tienen que ver con la informacin sino con las intenciones, las creencias, las emociones, las habilidades
personales, las normas, y las representaciones compartidas por una determinada poblacin sobre un determinado fenmeno. Y para modificarlas, va a haber que
desarrollar estrategias comunicativas y de intervencin
especficas.
Pero antes de poder poner en marcha intervenciones
que respeten la filosofa de la reduccin de riesgos, los
profesionales van a tener que poner en cuestin su propia conceptualizacin de las drogas y de las drogodependencias, de los tratamientos, de los objetivos de los
mismos, de la necesidad de evaluar las intervenciones
para corroborar que cumplen los objetivos y mejorar sus
defectos.
Por eso va a ser importante formar a los profesionales.
Porque estas dos cuestiones (las propias actitudes y conductas y la teora y metodologa adecuadas para disear intervenciones de reduccin de riesgos) exigen una
formacin especfica (de Crespigny, 1996; del Ro,
1998; Insa y Grijalvo, 1999).
El modelo de reduccin de los riesgos y daos asociados al consumo, asume los principios de las intervenciones eficaces de salud pblica con usuarios de drogas;
sealando que estas intervenciones deben tener un enfoque escalonado, jerrquico y pragmtico, combinando
la prevencin primaria (prevencin y tratamiento por uso
de sustancias), la prevencin secundaria (prevencin de
los riesgos asociados a la conducta) y prevencin terciaria (prevencin de la enfermedad en aquellos individuos
ya infectados).
Por otro lado, estas intervenciones deben realizarse a
mltiples niveles, porque mltiples son los niveles que es-

A Fondo
tn en relacin con el uso de drogas (Insa y Moncada,
2000a; 2000b; Room, 1999).
As, deben promover el cambio a nivel individual, pero
tambin grupal, social y poltico. El individuo existe en
su grupo, se comporta en su grupo, asume las normas
de su grupo de pertenencia. Este grupo va a marcar qu
comportamientos se consideren lcitos y cules se reprueben, qu identidad se refuerce y cul se desprecie, a qu
filosofa de consumo se adhiera el sujeto y qu salidas
se contemplen. Por eso va a ser fundamental trabajar
con el grupo de usuarios, integrarles en los programas y
en las iniciativas de intervencin, formarles como agentes de salud desarrollando estrategias tipo boule de neige. El trabajo con los iguales hace evolucionar las
normas de stos en materia de conducta sexual y uso de
drogas, y contempla tanto los cambios de comportamiento en el grupo como los individuales.
Asimismo, va a ser fundamental el cambio social, porque el individuo y el grupo estn insertos en una comunidad que puede estar o no receptivas para las iniciativas
de salud pblica en la forma de programas de reduccin
de riesgos. La posibilidad de poner en marcha determinadas intervenciones puede verse frenada por una comunidad no informada y temerosa.
Los cambios a nivel poltico son necesarios para posibilitar el diseo y la puesta a prueba de programas innovadores, que si bien van a tener que ser evaluados y
contrastados en diseos rigurosos que cumplan los requisitos metodolgicos, necesitan apoyos polticos para
poder empezar. No podemos olvidar que la eficacia de
las intervenciones de salud pblica tambin tiene que
ver con el contexto legal y estructural. Donde existan leyes que castiguen las drogas o se exija la abstinencia
del uso de drogas, o donde haya farmacias que se niegan a vender preservativos y/o jeringuillas a determinadas personas o a determinadas horas, podra ser
difcil, por ejemplo, desarrollar intervenciones de salud
pblica. Por eso, para realizar intervenciones eficaces
de salud pblica es necesaria la colaboracin de los
que pueden influir en las polticas pblicas, favoreciendo las intervenciones que asumen los principios de la
reduccin de riesgos. Las evidencias a escala internacional vinculan la prevencin de las consecuencias adversas asociadas con el uso de sustancias a desarrollos
polticos pragmticos orientados a la preservacin de la
salud pblica. Por ejemplo, en Francia, para poder vender jeringuillas en las farmacias sin prescripcin mdica, hizo falta cambiar la ley que lo penalizaba; otro
ejemplo ms cercano, lo tenemos en los Programas de
Intercambio de Jeringuillas (PIJs) que se han puesto en
marcha en distintas prisiones del Estado, en las que, en
este momento, tener una jeringuilla del programa no es
ilegal.
Por otro lado, adems de informar, las intervenciones
de salud pblica tienen que proporcionar los medios ne-

35

A Fondo
cesarios para el cambio hacia conductas sin riesgo, pero tambin tienen que ayudar a desarrollar habilidades
personales que faciliten los cambios conductuales (decamos anteriormente que saber lo que hay que hacer no
siempre determina lo que se har. Muchas veces incapacidades personales, costes psicolgicos o riesgos inmediatos reales, dificultan o impiden la realizacin de
comportamientos sin riesgo).
Asimismo, las intervenciones eficaces de salud pblica,
van a requerir cambios en los servicios sanitarios, acercndolos a los usuarios, mejorando su disponibilidad y
accesibilidad, trabajando con usuarios en activo (que no
pueden o no quieren dejar de consumir), y que buscan
modelos de intervencin especficos para su momento
personal con la sustancia.
Una cuestin importante que va a tener en cuenta el
modelo de reduccin de riesgos, es el momento de cambio personal en que se encuentre un sujeto o un grupo
con respecto a la/s conducta/s de riesgo. No podemos
olvidar que la motivacin para modificar una determinada conducta de riesgo o iniciar un comportamiento preventivo, vara entre las personas y en una misma
persona a lo largo del tiempo. Segn Prochaska y Prochaska (1993) el proceso de cambio para la adopcin
de una nueva conducta implica cinco etapas:
a) Precontemplativa. Se da cuando no hay una verdadera intencin de cambio.
b) Contemplativa. Se empieza a considerar la posibilidad de cambiar, pero no hay un compromiso de pasar a la accin.
c) Preparacin o disposicin al cambio. Existen en la
prctica algunos pequeos cambios observables de
comportamiento Con frecuencia se han llevado a cabo algunos intentos de cambio sin xito en los meses
precedentes.
d) Accin. Supone cambios observables del comportamiento y requiere una considerable inversin de
tiempo y energa. Caractersticas principales que definen esta fase son: a) esfuerzos observables y significativos para conseguir el cambio; y b) modificacin
de la conducta diana de acuerdo con un criterio previamente establecido.
e) Mantenimiento. El esfuerzo se centra en prevenir la
recada y consolidar los cambios logrados en la fase
anterior.
Los precontempladores asimilan menos la informacin
sobre sus problemas y no se preocupan por los aspectos negativos de los problemas que les afectan; de hecho, son los que se muestran ms resistentes a la
intervencin psicoteraputica y a los mensajes de los
profesionales de la salud. Los individuos que se encuentran en la fase contemplativa, por su parte, empiezan a mostrarse sensibles a las observaciones,
confrontaciones e interpretaciones. En los que se en-

36

PROGRAMAS DE REDUCCIN DE RIESGOS EN ATENCIN A

LAS DROGODEPENDENCIAS: CONCEPTOS Y ACCIONES ESPECFICAS

cuentran en la fase de preparacin se incrementan los

procesos de cambio cognitivo y afectivo, a la vez que
empiezan a intentar reducir los comportamientos de
riesgo. En la fase de accin, se incrementa la utilizacin de estas estrategias conductuales lo que genera
importante estrs. Finalmente, en la fase de mantenimiento, aparece, por una parte, la valoracin de las
circunstancias que aumentan la probabilidad de una
recada y, por otra, un sentimiento incrementado de
autoestima por haber conseguido llegar a ser la persona que cada uno se propona ser. Asimismo, es interesante sealar la correlacin entre el avance por las
etapas de cambio y la autoeficacia (Bandura, 1977b,
1986; Villamarin, 1994) respecto a las conductas de
prevencin. Los precontempladores son los sujetos que
muestran un nivel ms reducido de autoeficacia, y los
mantenedores un nivel ms elevado.
As, la filosofa de la reduccin de riesgos supone un
marco terico que integra como objetivos la necesidad
de asumir la formacin de los profesionales sanitarios
que trabajan con la poblacin de usuarios de drogas,
adecuar los programas que se ofrezcan a los criterios de
eficacia de las intervenciones de Salud Pblica y considerar el momento de cambio personal del sujeto usuario
para orientarle hacia el programa idneo para l.
Si bien en un primer momento la necesidad apuntada
por distintos autores de ofrecer servicios sanitarios y sociales orientados a la reduccin de los riesgos asociados
al consumo gener diferentes posicionamientos a favor y
en contra, actualmente se reconoce como indispensable
este tipo de abordaje en los servicios que estn en contacto con UDIs, valorando asimismo la necesidad de
ofrecer un abanico de intervenciones que contemplen
distintos tipos de objetivos en el continuum abstinenciadependencia y en relacin con el estado y momento personal de cambio del sujeto.
TIPOS DE PROGRAMAS DE REDUCCIN DE RIESGOS
Existen distintas modalidades de intervencin en el marco de la reduccin de riesgos y daos asociados:

a) Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM)

La metadona es un derivado opioide que comparte todas
sus propiedades farmacolgicas con la morfina. Como
opiceo de sustitucin tiene una serie de ventajas, entre
ellas: que se administra por va oral, ya que la absorcin
es buena y rpida, eliminando los riesgos de la va inyectada; que tiene una vida media larga -segn los autores entre 13 y 55 horas- y por lo tanto slo es
necesario administrarla una vez al da (Hevia y Zunzunegui, 1999); y que bloquea la euforia que se busca
con la herona ilegal (Colom et al, 1999).
Los PMM son los ms utilizados y los que han sido ms
investigados entre los programas de sustitucin con

PATRICIA INSA Y JORGE GRIJALVO

opioides. Su efectividad se basa en que alcanza tres objetivos orgnicos claves: neutraliza el sndrome de abstinencia a opiceos, suprime el craving e inhibe la euforia
que se consigue con la herona.
Son los programas que muestran las tasas ms altas
de retencin de pacientes en tratamiento, que oscilan
entre el 60% y el 95% segn distintos estudios (Dur,
Casas y Colom, 1994; Rosenbach y Hunot, 1995; Martin-Zurimendi et al, 1997). La importancia de este dato
radica en que el contacto del usuario con el centro de
tratamiento es uno de los objetivos bsicos que persiguen los programas de reduccin de riesgos, encontrando una alta correlacin positiva entre permanencia
en el tratamiento y evolucin. El mismo patrn se encuentra con distintas patologas: drogodependencias
(Payte y Khuri, 1997), alcoholismo (Rodriguez-Martos,
1989), trastornos de alimentacin (Grijalvo, Insa e
Iruin, 2000).
El xito de los PMM parece estar ms en relacin con
las caractersticas asistenciales que con caractersticas
del sujeto en tratamiento. Aunque ciertos autores concluyen que la retencin est ms en relacin con la flexibilidad e individualizacin de la dosis que con la dosis
diaria en trminos absolutos, predominan los trabajos
que muestran una correlacin positiva clara entre dosis y
retencin en tratamiento (Simpson, 1981; Strain et al.,
1993; Torrens, Castillo y Perez-Sol, 1996). Se considera la dosis eficaz ms baja los 50 mg/da, aunque por
debajo de 60 mg disminuyen drsticamente las tasas de
retencin.
Asimismo, existen trabajos que muestran una clara correlacin negativa entre la dosis empleada y el consumo
de herona (Caplehorn et al., 1993; 1994) sealndose
que con dosis de entre 80-120 mgs/da la mayora de
los pacientes se encuentra estabilizado (Herman y Appel, 1992).
Otros factores que influyen en las altas tasas de retencin son el fcil acceso al tratamiento, la accesibilidad fsica del centro y horarios adecuados, la accesibilidad de
los miembros del equipo, la calidad y permanencia del
personal, el apoyo psicosocial, la diversidad de los servicios ofrecidos, la posibilidad de llevarse las dosis a casa
(take-home) y la orientacin del programa a medio/largo plazo (incluso indefinido) (Colom et al, 1999; Clatts y
Beardsley, 1992; Pani et al., 1996; Rhoades et al.,
1998).
En este sentido, se ha demostrado que los conocimientos, actitudes y conductas de los profesionales que trabajan en los PMM van a ser determinantes en la retencin
en el tratamiento encontrando algunos estudios una correlacin mayor entre orientacin del profesional hacia
la abstinencia y riesgo de abandono del tratamiento por
parte del paciente (Caplehorn, Irwig y Saunders, 1996;
Caplehorn, Hartel e Irwig, 1997; Caplehorn, Irwig y
Saunders, 1997). Tambin esta cuestin refuerza la ne-

A Fondo
cesidad ya comentada de que uno de los objetivos fundamentales es la modificacin de las actitudes y conductas de los profesionales potenciando los programas de
formacin continuada.
Por otro lado, est documentado que los PMM disminuyen los episodios de sobredosis y algunos riesgos asociados a la conducta de inyeccin (menor nmero de
inyecciones y menor comparticin del material de inyeccin), disminuyendo asimismo las tasas de morbimortalidad (Farrell et al, 1994; Wells et al., 1996).
Desde el inicio de los aos 70 es el tratamiento de eleccin para las mujeres embarazadas dependientes de
opiceos (Kaltenbach et al, 1997).
En perodos de estabilizacin global del sujeto se ha
encontrado una disminucin del consumo de otras sustancias como benzodiacepinas, cannabis y alcohol (Po
et al, 1997) y distintos estudios han demostrado que los
sujetos en PMM presentan tasas de seroconversin del
VIH inferiores a sujetos que no estn en tratamiento por
su adiccin, confirmando que los PMM protegen contra
la infeccin por VIH (Hartel y Schoenbaum, 1998;
Metzger et al., 1993).
Est comprobado tambin un incremento en la calidad
de vida (Torrens et al., 1997) y la adherencia a la profilaxis y tratamiento contra la tuberculosis en los pacientes
que acuden a los PMM (Gourevitch et al, 1996; OConnor et al, 1999).
Podemos concluir que actualmente el uso de metadona
es seguro e idneo para personas dependientes de opiceos, no habindose encontrado efectos adversos importantes en estudios de seguimiento a largo plazo.
Adems, los costes por tratamiento son muy baratos
comparados con el de los adictos que no estn en tratamiento.
A pesar de la unnime opinin positiva sobre los PMM,
hay una serie de cuestiones negativas que es necesario
abordar: algunos usuarios aumentan su consumo de
otras sustancias (especialmente alcohol y cocana), continan con los comportamientos de inyeccin y existe un
desvo al mercado ilegal de una parte de la metadona
dispensada.
Esta realidad nos obliga a tener en cuenta planteamientos integradores en el abordaje de las drogodependencias, y la coexistencia de una oferta de
programas en los servicios. Se ha demostrado que los
usuarios de PMMs que participan simultneamente en
programas de intercambio de jeringuillas, disminuyen
significativamente sus conductas de riesgo de inyeccin (Schoenbaum, Hartel y Gourevitch,1996). No podemos plantearnos los programas como
compartimentos estancos, excluyentes unos con otros,
sino que el sujeto debe poder utilizar distintos programas complementarios a la vez. Que su programa primario sea un PMM u otro, no quiere decir que no
pueda participar en programas de prevencin de re-

37

A Fondo
cadas, en intercambio de jeringuillas, en talleres de
prevencin de sobredosis o en programas de sexo ms
seguro.

b) Programas con otros agonistas opiceos

1) El Levo-Alfa-Acetil-Metadol (LAAM) fue aprobado en
Estados Unidos por la Food and Drug Administration
(FDA) en 1993, considerndolo seguro y eficaz para
el tratamiento del mantenimiento con opiceos. Se
administra por va oral, pero a diferencia de la metadona no requiere dosis diaria, sino que debido a
su larga vida media (aproximadamente 72 horas),
debe ser dispensado cada dos o tres das. Esto lo
hara especialmente indicado para aquellos usuarios
a los que el acudir diariamente a recibir su dosis
diaria de metadona les crea problemas laborales,
familiares o de movilidad.
Este frmaco parece tener un efecto ms suave que
la metadona, lo que supone tambin una menor sensacin de sedacin y euforia. Es poco eficaz por va
intravenosa, con lo cual disminuye su demanda desde el mercado ilegal. Sin embargo, la desventaja
que presenta frente a la metadona, es que las concentraciones plasmticas correctas para hacer efecto
se alcanzan a las dos o tres semanas de tratamiento
lo que puede provocar la utilizacin de otros opiceos durante el perodo de estabilizacin por parte de
un usuario insatisfecho con un tratamiento sin efecto
inmediato. Por eso algunos autores recomiendan iniciar el tratamiento mediante una estabilizacin previa con metadona y efectuar el cambio a LAAM en
una segunda fase (San et al., 1999)
Recientemente ha sido aprobado por la Comisin de
Bruselas para su utilizacin en la Unin Europea, y
en diferentes Comunidades Autnomas. del Estado
Espaol se ha empezado a dispensar LAAM en estudios experimentales cuya evaluacin permitir considerar este frmaco como una opcin teraputica.
2) La buprenorfina es un agonista parcial que se ha utilizado desde hace aos como sustitutivo opiceo para los adictos a stos. Presenta un marco de uso ms
flexible que la metadona puesto que por su accin
agonista-antagonista no puede provocar sobredosis,
pero s puede ser inyectada la preparacin sublingual. En algunos pases de Europa (como Francia) es
ampliamente utilizada y en nuestro pas lo fue hasta
que se autoriz el mantenimiento con metadona. Algunos estudios sealan su adecuacin en mantenimientos cuando al uso de opiceos se asocia el de
cocana (Schottenfeld et al., 1997).
3) La codena (agonista puro) ha sido utilizada en algunos pases durante la prohibicin de la metadona como frmaco de sustitucin. Hay autores que
sealan su uso en Alemania con estas caractersti-

38

PROGRAMAS DE REDUCCIN DE RIESGOS EN ATENCIN A

LAS DROGODEPENDENCIAS: CONCEPTOS Y ACCIONES ESPECFICAS

cas (Markez y Po, 1999). En nuestro pas ha sido

utilizada por los adictos a herona muchas veces
como sustitutivo facil de conseguir ya que aparece como componente de una cantidad de frmacos
antitusgenos. No hay referencias que sealen el
mantenimiento reglado con codena como opcin
teraputica.
4) Actualmente existe un debate importante en torno a
los programas de prescripcin de herona (Hevia y
Zunzunegui, 1999; Perneger et al., 1998; Satel y
Aeschbach, 1999; Trujols, 2000). Desde que la
evaluacin del ensayo realizado en Suiza concluy
que el programa de mantenimiento con herona
era adecuado y clnicamente efectivo para los
usuarios de herona que haban fracasado en los
programas de mantenimiento convencionales, distintas voces se alzaron bien para criticar la rigurosidad metodolgica del estudio, y por tanto sus
conclusiones (Ali et al., 1999; Satel y Aeschbach,
1999), bien para justificar la necesidad de una
puesta en marcha inmediata de ms ensayos controlados en distintos pases (Hevia y Zunzunegui,
1999; Trujols, 2000).
La herona es un derivado de la morfina que por su
alta liposolubilidad atraviesa facilmente la barrera
hematoenceflica, llegando antes al cerebro que la
morfina (Way et al, 1960; 1965), alcanzando mayores concentraciones y ejerciendo una intensa accin euforizante. El 68% de la herona intravenosa
es absorbida en el cerebro frente al 5% de la morfina intravenosa (Oldendorf et al., 1972). Aunque la
herona es rpidamente absorbida por el cerebro a
travs de todas las vas de administracin, sus efectos ms evidentes y reforzadores se obtienen a travs de la va parenteral porque a travs de sta
alcanza su punto mximo de accin en menos de 1
minuto (Inturrisi et al, 1984), sin embargo cuando
se cambia la va de administracin, sus efectos no
difieren mucho de los de otros agonistas puros.
Segn distintos autores la necesidad de poner en
marcha programas de prescripcin de herona se
basa en el fracaso de algunos usuarios en los programas de mantenimiento disponibles, inlcuso aquellos que utilizan presentaciones inyectables de
morfina y metadona (Derks, 1995; Uchtenhagen et
al., 1997), sealando que probablemente para determinados usuarios, la sustancia eficaz sera la herona.
Las ventajas que se sealan para la distribucin controlada de herona frente a otro tipo de programas
de mantenimiento, reside sobre todo en alejar su
consumo de la exclusin, reduciendo la delincuencia
vinculada a los mercados ilegales y estabilizando el
numero de consumidores al no necesitar stos trafi-

PATRICIA INSA Y JORGE GRIJALVO

car con drogas. Asimismo se sugiere que tambin

estos programas podran reducir los episodios de sobredosis de opiceos debido a la impureza de la
sustancia que se consigue ilegalmente. No obstante,
debemos sealar que la mayora de las sobredosis
se producen por uso combinado de drogas (herona,
alcohol y benzodiacepinas especialmente) siendo este uso simultneo y la va parenteral los mayores
factores de riesgo para una sobredosis (Darke, Ross
y Hall, 1996; Oppenheimer et al., 1994; Richards,
Reed y Cravey, 1976; Ruttenber et al., 1990; Zador,
Sunjic y Darke, 1996).
As, desde determinadas instancias se sostiene no
descartar a priori los programas de mantenimiento
con herona, sino disearlos e implementarlos de forma que permitan su evaluacin rigurosa y la obtencin de conclusiones fiables sobre su efectividad.

c) Programas de dispensacin de otras sustancias psicoactivas

Histricamente los programas de mantenimiento se plantearon tambin para sustancias no opiceas (Minno,
1994). Existen estudios que han demostrado la posibilidad de mantener un uso a largo plazo (reglado y supervisado) de cocana sin daos en la salud (Brown y
Middlefell, 1989; Henman, 1995). Estos estudios demuestran que la sustancia es un factor necesario pero no
suficiente para el desarrollo de una adiccin.
Actualmente, existen en estudio programas de dispensacin de otras sustancias, fundamentalmente anfetaminas. Las ventajas que se sealan son las mismas que las
de los programas con agonistas opioides: deteccin y
control de usuarios no registrados previamente, retencin de los usuarios en los servicios, reduccin de la cantidad y frecuencia del uso ilcito de la sustancia,
reduccin del uso de benzodiacepinas y de otros psicofrmacos no pautados, reduccin del dinero gastado en
drogas ilegales, reduccin de la frecuencia y de los comportamientos de riesgo de inyeccin (McBride et al.,
1997).
d) Programas de consumo de menos riesgo
Entre ellos se encuentran:
1) Los Programas de Intercambio de Jeringuillas (PIJs)
que se pueden realizar desde diferentes lugares: farmacias, equipos mviles con educadores y agentes
de salud en la calle, centros de atencin primaria,
servicios de urgencia de hospitales, centros penitenciarios, etc..
Est ampliamente documentado que estos programas permiten disminuir la transmisin de enfermedades infecciosas como el SIDA, las hepatitis y otras
(Des Jarlais et al., 1996) y que disminuyen la realizacin de muchos comportamientos de riesgo asociados a la inyeccin, como es compartir

A Fondo
jeringuillas, prestarlas y pedirlas a otros (Bluthental
et al., 2000).
Asimismo, se han utilizado con xito los PIJs para la
dispensacin de vacunas a los usuarios de drogas
(Stancliff et al., 2000).
Por otro lado, tambin se ha demostrado que este tipo de programas no aumentan el uso de drogas entre sus participantes (Vlahov y Junge, 1998)
permitiendo el contacto con poblaciones ocultas de
usuarios de drogas que por su momento personal de
cambio no se plantean an otro tipo de programas.
Sin embargo, algunos estudios encuentran que existen grupos de personas que, a pesar de utilizar los
servicios de los PIJs, continan realizando comportamientos de riesgo. Estos estudios sealan la importancia de mantener los programas de prevencin y
de insistir en la educacin de los usuarios de drogas
como agentes de salud para cambiar las normas
grupales y prevenir la transmisin de las infecciones
a las nuevas generaciones (Paone et al., 1997; van
Ameijden y Coutinho, 1998).
2) Los Talleres de Consumo de Menos Riesgo (TCMR)
dirigidos a proporcionar educacin sanitaria a los
usuarios de drogas que se pueden llevar a cabo tanto en los centros especficos de atencin a usuarios,
como en otros dispositivos y agentes comunitarios
que trabajan con estas poblaciones.
En estos talleres se trabaja fundamentalmente sobre
los riesgos asociados a las conductas, definiendo los
ms generales (dnde se consume, cunto se consume, con quin se hace, etc.) y analizando cmo se le
presentan al sujeto, siempre son imprevistos, irremediables y determinados por la presin social. Se insiste en eliminar el concepto de irremediabilidad ya
que al ser dependientes de la conducta, siempre el
sujeto los puede evitar y/o disminuir.
Adems de la informacin necesaria para conocer
los riesgos que se asocian a cada sustancia y a sus
vas de consumo, se informa sobre las estrategias de
inyeccin segura, haciendo hincapi en aquellas variables que van ms all de la informacin y que
van a determinar la conducta (Insa, 1999).
Se tiene en cuenta el momento de cambio personal
de los sujetos para proponer cambios acordes a la
fase en la que se encuentren y evitar as objetivos
inalcanzables por el momento que generan una importante sensacin de fracaso y dificultan el cambio en el futuro. Se utilizan los balances
decisionales para potenciar la reflexin y el anlisis de las ventajas y desventajas de una determinada conducta en los distintos momentos del proceso
de
cambio.
Estos Talleres se realizan para usuarios de distintas
sustancias: herona, cocana, anfetaminas, xtasis,
alcohol, etc. Actualmente el alcohol aparece siste-

39

A Fondo
mticamente asociado al uso de otras sustancias
por lo que es conveniente que todos los programas
de reduccin de riesgos y daos afronten el uso de
alcohol (Single, 1997; Thom et al., 1997).
3) Los Talleres de deteccin y actuacin frente a una
sobredosis pueden integrarse en los TCMRs o pueden realizarse como programas separados. En ellos
se ensea a los usuarios de drogas a prevenir la sobredosis de distintas sustancias, pero tambin a reconocer y a actuar frente a una sobredosis que
presencien. En estos Talleres se incluye el entrenamiento en reanimacin cardio-pulmonar (RCP) y la
educacin sobre la utilizacin de naloxona por parte
de los usuarios para revertir la sobredosis de opiceos. Asimismo tambin se incluye informacin sobre aquellos factores que, en general, van a facilitar
el episodio de sobredosis: uso mltiple y combinado
de drogas (especialmente depresoras del SNC como
alcohol, benzodiacepinas y opiceos) y va endovenosa de consumo.
Grupos diana para la realizacin de estas intervenciones, son aquellos sujetos que ya han sufrido algn
episodio de sobredosis y aqullos que vuelven a la
comunidad despus de haber perdido la tolerancia
a los opiceos (como los sujetos que salen de prisin
o de un programa de tratamiento), aunque la idoneidad de la dispensacin de naloxona a los usuarios de drogas para utilizarla como prevencin de
sobredosis, es controvertida (Darke y Hall, 1997;
Strang et al., 1996)
4) Las Injecting Rooms o habitaciones de inyeccin
de menos riesgo, tambin llamadas narcosalas, habitaciones de salud y chutaderos legales, estn diseadas para reducir los problemas de salud y de
orden pblico asociados al uso ilegal de drogas inyectadas. En muchos lugares, estas habitaciones estn consideradas establecimientos sanitarios que
permiten una mayor regulacin de determinados
programas. As, se pueden realizar en ellas otros
programas de reduccin de daos como PIJs, talleres
de deteccin y actuacin frente a la sobredosis, programas de sexo ms seguro, etc.
Clsicamente, en estas habitaciones se ofrece al
usuario un equipo de inyeccin estril, informacin
sobre drogas y cuidados de salud y acceso al equipo mdico. Algunas ofrecen tambin asesoramiento
sobre tratamientos e higiene, ya que suelen estar en
contacto con poblaciones muy depauperadas e itinerantes.
La evaluacin disponible sobre el uso de estas salas,
encuentra una disminucin en los daos y riesgos relacionados con la inyeccin, incluyendo absesos, sobredosis y transmisin de infecciones. Tambin
sealan un decremento de los problemas de orden

40

PROGRAMAS DE REDUCCIN DE RIESGOS EN ATENCIN A

LAS DROGODEPENDENCIAS: CONCEPTOS Y ACCIONES ESPECFICAS

pblico asociados al uso ilcito de drogas, incluyendo la disminucin del abandono de jeringuillas y el
uso de sustancias en lugares pblicos. Asimismo, parece darse un trasvase de usuarios hacia otros dispositivos de tratamiento.
De acuerdo con la literatura disponible las salas de
inyeccin segura deben ser implementadas en lugares concretos (aqullos donde abunda el uso pblico
de drogas) y deben tener una normas de funcionamiento claras y estrictas no slo con respecto a la
ausencia de violencia y de trfico de sustancias en
ellas, sino tambin con respecto a la inyeccin. As,
el usuario debe lavarse las manos al entrar a la sala
y limpiar su lugar de inyeccin despus de sta. No
se permite fumar en la sala de inyeccin y muchos
centros tienen un tiempo lmite mximo de 30 o 60
minutos de permanencia. En algunas salas, se permite al usuario solo una inyeccin por visita y no se
permite a los miembros del equipo ayudar a inyectarse a los clientes (Dolan y Wodak, 1996).

e) Programas de promocin de sexo ms seguro

Distintos estudios han demostrado que los PIJs no tienen prcticamente ninguna incidencia en el uso de preservativo por parte de las poblaciones que acuden a
ellos (Longshore, Annon y Anglin, 1998). Lo nico que
esto quiere decir -y se especifica adecuadamente en los
estudios citados- es que la conducta de inyeccin y la
conducta sexual son dos conductas distintas, que ponen
en juego variables distintas a la hora de su modificacin.
Esto puede parecer una perogrullada, pero pretender
que un programa diseado para hacer frente a las conductas de riesgo de inyeccin tambin consiga el cambio
en las conductas sexuales de riesgo es una perogrullada
mayor.
En otros trabajos hemos insistido en la necesidad de
poner en marcha programas especficos diseados para
los objetivos que se pretenden conseguir y para las poblaciones en las que se pretende incidir, y hemos insistido tambin en la necesidad de evaluar estos programas
para valorar proceso e impacto de los mismos (Insa,
1999; Insa y Grijalvo, 1999; Grijalvo, Insa e Iruin,
2000; Insa y Moncada, 2000a; 2000b).
Los Programas de sexo ms seguro, que adoptan preferentemente la forma de Talleres de sexo ms seguro
(TSMS) y trabajan desde la perspectiva grupal, proporcionan educacin sanitaria sobre sexualidad y prevencin y tienen como objetivo cambiar la conducta sexual
de riesgo por una conducta sexual segura. Con este propsito, se organiza un Taller en 5 6 sesiones de dos
horas aproximadamente (se ha comprobado que un
TSMS eficaz tiene alrededor de 10 horas de duracin),
en las que se trabajan los conocimientos, las creencias,

PATRICIA INSA Y JORGE GRIJALVO

las actitudes y la conducta sexual, haciendo hincapi en

aquellas variables que van a determinar la utilizacin o
no del preservativo y que no tienen que ver con la informacin que tenga el sujeto sobre la necesidad de usarlo.
Sabemos que hoy en da, la informacin est dada. Los
conocimientos han llegado a un nivel alto tanto en la poblacin general como entre los UDIs y sin embargo, no
tienen correlacin con el uso sistemtico del preservativo
en las relaciones sexuales. De hecho, no llegan al 30%
las personas que lo utilizan siempre. Evidentemente otras
son las cuestiones que van a dificultar la puesta en marcha de la conducta preventiva, cuestiones que tienen que
ver con la preocupacin por la salud, la percepcin de
riesgo, la percepcin de las consecuencias de la conducta, la anticipacin de la conducta sexual, la autoeficacia,
la asertividad y las habilidades de comunicacin, la norma subjetiva y la norma social, la actitud hacia las medidas preventivas y el uso de alcohol y otras drogas
(Insa, 1999).
Todos los autores estn de acuerdo en que la educacin sobre las conductas de riesgo con los UDIs debe focalizarse tanto en los riesgos implicados en las
conductas de inyeccin, como en los riesgos implicados
en las conductas sexuales y que es un error pensar que
el cambio en una conducta va a llevar automticamente
al cambio en la otra.
Todos estos programas deben ser contrastados y evaluados para poder medir impacto y proceso.
La necesidad de evaluar los programas que se ponen
en marcha es, hoy por hoy, insoslayable, y es tan importante analizar el grado en el cual la intervencin ha conseguido sus objetivos a corto plazo, como evaluar su
impacto a largo plazo sobre la comunidad.
Por otro lado, tambin es necesario conocer la calidad
de los programas valorando cmo de bien se han realizado y cules de sus aspectos estructurales son mejorables.
Ambas facetas de la evaluacin van a ser fundamentales para comparar las distintas intervenciones, replicarlas
y modificarlas maximizando los beneficios con respecto a
los costes y rentabilizando recursos y energas (Mantell,
DiVittis, y Auerbach, 1997).
CONTEXTOS DE INTERVENCIN DE LOS PROGRAMAS
DE REDUCCIN DE RIESGOS Y DAOS ASOCIADOS
En algunas ocasiones, los PRRD se han incorporado en
los propios servicios de atencin a drogodependientes
que han posibilitado la formacin de sus profesionales
y/o han adaptado sus estructuras para realizarlos.
Otras, ante la necesidad de que las medidas preventivas
lleguen al mximo nmero de consumidores de drogas,
se han desarrollado sobre el terreno en el que se encuentran los UDIs con equipos mviles que realizan intervenciones orientadas a las necesidades de la
comunidad y dentro de sta.

A Fondo
El acercamiento (outreach) es un mtodo inspirado en
la educacin sanitaria y en los servicios de salud y sociales dirigidos a poblaciones marginales, fundamentado
en las intervenciones comunitarias y etnogrficas. La caracterstica esencial es que realizan su trabajo en el terreno de otros. Estos terrenos pueden ser aqullos en los
que se suelen mover los usuarios, los de otras instituciones o servicios, o los de sus amigos y familiares. Se trata
pues de una estrategia de bsqueda, a diferencia de los
modelos de espera ms clsicos.
En este tipo de programas es importante involucrar a
miembros claves del grupo de consumidores de drogas
en las iniciativas e intervenciones especficas (Friedman
et al., 1990; Insa et al, 1993; Insa, 1996). Se tratara de estimular un sistema de trabajo de abajo a arriba (de los usuarios a los tcnicos) y de apoyo y
participacin de los pares, como sucede, por ejemplo,
en las intervenciones tipo boule de neige, ya que se
ha demostrado que los programas que utilizan pares
tienen mayor impacto que aqullos que no los utilizan,
tanto en poblaciones normalizadas (por ejemplo, jvenes escolarizados) como en poblaciones ocultas,
siendo ste el caso de muchos de los usuarios de drogas.
Por tanto, desde un punto de vista terico podramos
considerar el contexto institucional y el medio abierto como claramente diferenciados. Pertenecen al contexto institucional las actividades de acercamiento a usuarios de
drogas que se han venido implementando en hospitales,
prisiones, albergues, centros de salud mental, PIJs (en
centros fijos o en farmacias), colegios, etc.
Sin embargo, el trabajo cotidiano de muchos equipos
hace ver que esta diferenciacin de contextos no tiene una
traduccin prctica tan delimitada. As, centros de atencin a drogodependientes extienden su accin a la calle
para contactar con consumidores y conocer sus realidades y algunas asociaciones que intervienen en barrios
complementan los contactos en medio abierto con algunas actividades en el local que les sirve de sede y en el
que propician el encuentro con profesionales de diferentes reas, ajustndose al inters y necesidades de los
consumidores.
Por medio abierto nos referimos a los escenarios o espacios comunitarios frecuentados por las poblaciones
diana y en los que se dan las condiciones objetivas adecuadas para el contacto y la prestacin de servicios. Se
delimita el escenario en funcin del colectivo con el que
se pretende contactar y de la oportunidad y aceptacin
de la intervencin en el mismo. Los poblados o zonas de
venta de drogas, los puntos en los que se renen para
consumir o chutaderos, bares o locales, las zonas donde viven y deambulan, las zonas de prostitucin callejera en grandes ciudades, las discotecas, los conciertos,
las tiendas con una esttica determinada de msica o de
ropa, etc., son algunos de estos espacios.

41

A Fondo
Con respecto a los programas de formacin continuada para los profesionales que trabajan con usuarios de
drogas y que se enmarcan en el modelo de reduccin de
los riesgos y daos asociados, podemos citar aqullos
que han adoptado el formato de formacin de formadores (Insa y Moncada, 2000a; 2000b) y aqullos estructurados como grupos de reflexin puestos en marcha
desde dispositivos de atencin especializados para los
profesionales sanitarios (Mendezona y Grijalvo, 1994;
Insa y Grijalvo, 1999).
CONCLUSIONES
Desde que se acepta el concepto de reduccin de riesgos
como alternativa a los modelos moralista y mdico del
uso de sustancias psicoactivas, se ha pasado por distintos estadios. El primero fue la articulacin de intervenciones de salud pblica para el uso de drogas legales
(alcohol, tabaco, psicofrmacos) y la dispensacin de
metadona para los adictos a opiceos. El segundo, construido sobre las lecciones de salud pblica de otras enfermedades infecciosas, se focaliza en las drogas ilcitas
y en la importancia de formar a los profesionales sanitarios (formar a los formadores) y disear estrategias especficas para la prevencin de la transmisin del VIH
entre los usuarios de drogas inyectadas.
Se han sealado los programas y acciones concretas
que se enmarcan dentro del constructo reduccin de
riesgos y daos asociados al consumo de sustancias,
algunos de los cules estn ampliamente desarrollados,
mientras que otros todava en estados incipientes despiertan recelos entre polticos, sanitarios y poblacin general.
Pensamos que es necesario presentar una oferta plural,
jerrquica e integrada de programas de intervencin
que permita trabajar en los distintos momentos del proceso de cambio de los sujetos y a distintos niveles: individual, grupal, social y poltico.
Pensamos que es necesario tambin potenciar la evaluacin de estos programas de cara a desarrollar intervenciones eficaces, efectivas y eficientes adaptando los
recursos a la demanda y no a la inversa.
Asimismo, deberamos considerar el giro hacia una
perspectiva integrada de salud pblica en la convergencia de aproximaciones para drogas lcitas e ilcitas. Esta
idea est en relacin con la necesidad de hacer hincapi
no tanto en los efectos de las sustancias sino en los riesgos asumidos por los sujetos cuando utilizan las sustancias. As, los riesgos van a ser valorables en trminos de
cantidad (dosis, frecuencia, potencia de la sustancia,
consumo de otras sustancias del mismo grupo, potenciacin de efectos, etc.) y en trminos de calidad (acceso a
la sustancia, va de administracin, cuidados posteriores
al consumo, estados subjetivos, policonsumo, etc.) y las
intervenciones deben orientarse a disminuir esos riesgos

42

PROGRAMAS DE REDUCCIN DE RIESGOS EN ATENCIN A

LAS DROGODEPENDENCIAS: CONCEPTOS Y ACCIONES ESPECFICAS

asociados a la conducta de uso, enseando al sujeto a

conocerlos y aportndole la conviccin de que puede
controlarlos y cambiar su conducta.
Por otro lado, y aunque en la mayora de los pases los
programas de reduccin de riesgos y daos asociados a
la conducta se han desarrollado prioritariamente en torno
al consumo de drogas inyectadas, su campo de accin es
ms amplio y su metodologa es aplicable a diversos tipos
de riesgos y a distintas patologas (Riley et al., 1999).
Existen estudios sobre su aplicacin en la dependencia de
alcohol (Single, 1997; Thom et al., 1997); la dependencia de tabaco (McNeill y White, 1998) y los trastornos de
la alimentacin (Grijalvo et al, 2000) y consideramos a
esta filosofa de trabajo como el marco conceptual fundamental en el que se deben apoyar las estrategias de intervencin futuras en los trastornos mentales.
Coincidimos con Erikson (1999) en que la evolucin del
paradigma y el xito de la reduccin de riesgos como un
concepto unificado depende de sus intervenciones innovadoras y de la cuidadosa evaluacin de su efectividad
en distintos contextos.
BIBLIOGRAFA
Ali, R. et al. (1999). Report of the external panel on the
evaluation on the Swiss scientific studies of medically
prescribed narcotics to drug addicts. Ginebra, WHO.
Ajzen, I. y Fishbein, M. (1977). Attitude and Behavior
relations: A theoretical analysis and review of empirical research. Psychological Bulletin, 84, 888-918.
Ajzen, I. y Fishbein, M. (1980). Understanding Attitudes
and predicting Social Behavior. USA, Prentice-Hall,
Inc.
Ajzen, I. y Madden, T.J. (1986). Prediction of goal-directed behavior: The role of intention, perceived control,
and prior behavior. Journal of Experimental Social
Psychology, 26, 305-328.
Bandura, A.(1977a). Social Learning Theory. Englewood
Cliffs, NJ, Prentice-Hall, Inc. (Versin Castellana: Teora del Aprendizaje Social, Madrid, Espasa-Calpe,
1982).
Bandura, A. (1977b). Self-efficacy: Toward an unifying
theory of behavioral change. Psychosocial Review,
84, 191-215.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and
action: A social cognitive theory. Ebglewood Cliffs,
NJ, Prentice-Hall.
Becker, M.H. (1974). The health beliefs model and personal health behavior. Health Education Monographs,
2, 324-473.
Bluthental, R.N. et al. (2000). The effecto of syringe exchange use on high-risk injection drug users: a cohort
study. AIDS, 14, 5, 605-611
Brown, R. y Middlefell, R. (1989). Fifty-five years of cocaine dependence. British Journal of Addiction, 84, 8, 946

PATRICIA INSA Y JORGE GRIJALVO

Caplehorn, J.R et al (1993). Methadone dose and heroin

use during maintenance treatment. Addiction, 88.
Caplehorn, J.R et al (1994). Retention in methadone
maintenance and heroin addicts risk of death. Addiction, 89, 203-207.
Caplehorn, J.R., Irwig, L. y Saunders, J.B. (1996). Attitudes and beliefs of staff working in methadone maintenance clinics. Substance Use and Misuse, 31, 4,
437-452.
Caplehorn, J.R., Hartel, D. e Irwig, L.(1997). Measuring
and comparing the attitudes and beliefs of staff working in New York methadone maintenance. Substance
Use and Misuse, 32, 4, 399-413.
Caplehorn, J.R., Irwig, L. y Saunders, J.B. (1997). Physicians attitudes and retention of patients in their methadone maintenance programs. Substance Use and
Misuse, 31, 6, 663-677.
Catania, J.A.; Kegeles, S. y Coates, T. (1990). Towars
an understanding of risk behavior: An Aids risk reduction model (ARRM). Health Education Quarterly, 17,
53-72.
Clatts, M. y Beardsley, M. (1992). Relationship between
drug use behavior and residential stability: Implications for treating intravenous drug users. Poster presentation: 3rd International Conference Reduction of
Drug Related Harm. Melbourne, Australia.
Colom, J. et al (1999). Recomendaciones para los Programas de reduccin de riesgos en drogodependencias. En P. Soler Insa y J Gascn Barrachina (coords.)
Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales. (2 Ed.) Barcelona, Masson.
Darke, S. y Hall, W. (1997). The distribution of naloxona
to heroin users. Addiction, 92, 1195-1199.
Darke, S., Ross, J. y Hall, W. (1996). Overdose among
heroin users in Sydney, Australia: Prevalence and correlates of non-fatal overdose. Addiction, 91, 405411.
Derks, J.T. (1995). La distribution de morphine injectable
Amsterdam: Evaluation. En: M. Rihs-Middel, J. Clerc
y R. Stam (eds.). La prescription de stupfiants sous
contrle medical: Recueil dtudes et dexpriences.
Ginebra, Medicine et Hygine.
De Crespigny, C. (1996). Alcohol and other drug problems in Australia: the urgent needs for nurse education. Collegian, 3, 3, 23-29.
Del Ro, M. (1998). Farmacoterapia de sustitucin en la
dependencia de opiceos. Monografas de Psiquiatra, Vol. X, N 6, 3-12.
Des Jarlais et al. (1996). HIV incidence among injecting
drug users in New York City syringe-exchange programmes. Lancet, 348, 9033, 987-991.
Dolan, K. y Wodak, A. (1996). Final Report on Injecting
Rooms in Switzerland. Manuscrito no publicado. TLC
Online Library.
Dur, P.; Casas, M. y Colom, J. (1994). Los Programas

A Fondo
de Mantenimiento con Metadona en la poltica de disminucin de daos. Jornadas Nacionales de Sociodrogalcohol. Bilbao.
Ehrhardt, A.; Exner, T.; Miller, S. y Stein, Z. (1992). Sexual risk behavior and behavior change in heterosexual women and men. New York, HIV Center for
Clinical and Behavioral Studies at the New York State
Psychiatric Institute.
Erickson, P.G. (1999). Introduction: The three phases of
harm reduction. An examination of emerging concepts, methodologies and critiques. Substance use and
misuse, 34, 1, 1-7.
Farrell, M. et al. (1994). Methadone maintenance treatment in opiate dependence: a review. British Medical
Journal, 309, 997-1001.
Friedman, S. et al. (1990). Organizing IV drug users
against AIDS: a comparison with outreach for producing risk reduction. VI Conferencia Internacional sobre
SIDA, San Francisco.
Gibbons, F.; McGovern, P. y Lando, H. (1991). Relapse
and risk perception among members of smoking cessation clinic. Health Psychologist, 10, 42-45.
Green, L.W. (1974). Toward cost-benefice evaluations of
health education: Some concepts, methods and examples. Health Education Monographs (supl. 2): 34-64.
Grijalvo, J.; Insa, P. e Iruin, A. (2000). Caractersticas y
evolucin de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria atendidos en un servicio pblico de
salud mental extrahospitalario. Psiquiatra Biolgica,
7, 3, 100-109.
Gourevitch, M.N. et al. (1996). Succesfull adherence to
observerd prophylaxis and treatment of tuberculosis
among drug users in a methadone program. Journal
of Addict. Diseases, 15, 1, 93-104.
Hartel, D.M. y Schoenbaum, E.E. (1998). Methadone
treatment protects against HIV infection: two decades
of experience in the Bronx, NYC. Public Health Reports, 113, 1, 107-115.
Henman, A. (1995). Drogues lgales: Lexperience de Liverpool. Paris, Editions du Lezard.
Herman, J. y Appel, P. (1992). Historical perspectives
and Public Health Issues. En M. Parrino (Ed.). State
Methadone Maintenance Treatment Guidelines. U.S.
Department of Health and Human Services. Rockville.
Hevia, A. y Zunzunegui, M.V. (1999). Perspectivas de
intervencin teraputica en un programa de mantenimiento con opioides. Goze, Vol III, N 7, 31-38.
Insa, P. (1996). La Prevencin del Sida a Nivel Comunitario: Un Programa de Investigacin-Accin con el colectivo de Consumidores de Droga por Va Parenteral.
En San Juan C. (coord.), Intervencin Psicosocial: Elementos de Programacin y Evaluacin Socialmente
Eficaces. Colombia, Anthropos.
Insa, P. (1999). Manual de Educacin Sanitaria: Recursos para disear Talleres de prevencin con usuarios

43

A Fondo
de drogas. Plan Nacional sobre Drogas y Universidad
del Pas Vasco.
Insa, P. et al. (1993). Programa de Prevencin de la
Transmisin del SIDA en Consumidores de Droga por
va Parenteral. En A. Vega, Educacin y Sida: Problemtica y Respuestas. XI Cursos de Verano en San Sebastin/IV Cursos Europeos, Servicio Editorial
Universidad del Pas Vasco.
Insa, P. y Grijalvo, J. (1999). Estrategias cognitivas, actitudinales y comportamentales frente al cliente drogodependiente: a propsito de la educacin sanitaria
desde una oficina de farmacia. Farmacuticos, 227,
37-44
Insa, P. y Moncada, S. (2000a). Est cambiando el
discurso sobre el uso de drogas en las Instituciones?:
Un Programa de Formacin de Formadores. Revista
Espaola de Drogodependencias, en prensa.
Insa, P. y Moncada, S. (2000b). Opinin expresada sobre
un programa de formacin de formadores para profesionales que trabajan con UDIs. Adicciones, en prensa.
Inturrisi, C.E. et al. (1984). The pharmakocinetics of heroin in patients with chronic pain. New England Journal of Medicine, 310, 1213-1217.
Kaltenbach, K. et al (1997). Mantenimiento con metadona
y embarazo. En: M. Parrino. Manual de Tratamiento
con Metadona, 217-235. Barcelona, Grup Igia.
Longshore, D.; Annon, J. y Anglin, M.D. (1998). Longterm trends in self-reported HIV risk behavior: injection drug users in Los Angeles, 1987 through 1995.
J-Acquir-Immune-Defic-Syndr-Hum-Retrovirol, 18, 1,
64-72.
Mantell, J.; DiVittis, A. y Auerbach, M. (1997). Evaluating HIV Prevention Interventions. NY, Plenum Press.
Marlatt, G. (1998). Reduccin del dao: Principios y estrategias bsicas. Ponencia presentada en el V Encuentro Nacional sobre Drogodependencias y su
Enfoque Comunitario, Cdiz.
Markez, I. y Po, M. (1999). Drogodependencias: Disminucin de Riesgos y Programas de Sustitucin. Goze, Vol. 3, N 7, 41-48.
Martin Zurimendi, J.A. et al (1997). Programa de Objetivos Intermedios/PMM en la red pblica de Osakidetza. Itaca, Vol. II, N 3, 53-82.
Mendezona, J.I. y Grijalvo, J. (1994) Psicoanlisis y
Atencin Primaria: Una experiencia en grupo de reflexin. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra y Ciencias Afines. Monogrfico:
Psicoanlisis y Atencin Primaria, 180-189.
Metzger, D.S. et al. (1993). Human immunodeficiency
virus seroconversion among intravenous drug users in
and out-of-treatment: An 18-month prospective followup. J AIDS, 6, 1049-1056.
Minno, A. (1994). Anlisis cientfico de la literatura so-

44

PROGRAMAS DE REDUCCIN DE RIESGOS EN ATENCIN A

LAS DROGODEPENDENCIAS: CONCEPTOS Y ACCIONES ESPECFICAS

bre la prescripcin controlada de herona o morfina.

Edic. CITRAN.
Murphy, D. (1989). Heterosexual contacts of intravenous
drug abusers: implications for the next spread of the
AIDS epidemic. AIDS and Substance Abuse, 89-97.
McBride, A.J. et al. (1997). Anphetamine prescribing as
a harm reduction measure: A preliminary study. Addiction Research, 5, 2, 95-112.
McNeill, A.D. y White, P. (1998). The case for harm reduction in smoking. Drugs Education Prevention and
Policy, 5, 2, 125-127
Oldendorf, W.H.et al. (1972). Blood-brain barrier: penetration of morphine, codeine, heroin and methadone after carotid injection. Science, 178, 984-986.
OConnor, P.G. et al. (1999). Tuberculosis chemoprophylaxis using a liquid isoniazid-methadone admixture for drug users in methadone maintenance.
Addiction, 94, 7, 1071-1075.
Oppenheimer, E. et al. (1994). Death and survival in a
cohort of heroin addicts from London clinics: a 22 year follow-up study. Addiction, 89, 1299-1308.
Pani, P.P. et al. (1996). Prohibition of take-home dossages: negatives consequences on methadone maintenance treatment. Drug and Alcohol Dependence, 41,
1, 81-84.
Paone, D.; Des Jarlais, D; Caloir, S. et al. (1997). Continued risky injection subsequent to syringe exchange
use among injection drug users in New York City.
AIDS Education and Prevention, 9, 6, 505-510.
Pavia, M.; Indovino, A.; Nobile, C. et al. (1997). Intravenous drug users and AIDS. European Journal Public
Health, 7,2, 199-204.
Payte, J.T. y Khuri, E.T. (1997). Duracin del tratamiento
y retencin de los pacientes. En: M. Parrino. Manual
de Tratamiento con Metadona 267-280. Barcelona,
Grup Igia.
Pergener, T., Giner, F., del Rio, M. y Minno, A. (1998).
Randomised trial oh heroin maintenance programme
for addicts who fail in conventional drug treatments.
British Medical Journal, July 4, 317, 13-18.
Po, M. et al. (1997). Programa de Mantenimiento con
Metadona en Farmacias. Valoracin tras un ao de
funcionamiento en Bizkaia. Colegio Oficial de Farmacuticos de Bizkaia.
Prochaska, J.O. y DiClemente, C.C. (1983). Stages and
processes of self-changes of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 51, 390-395..
Prochaska, J.O. y DiClemente, C.C. (1992). Stages of
change in the modification of problem behaviors. En:
M. Hersen, R.M. Eisler y P.M. Miller (Eds.), Progress in
behavior modification. Sycamore, Illinois, Sycamore
Press, 184-214.

PATRICIA INSA Y JORGE GRIJALVO

Prochaska, J.O. y Prochaska, J.M. (1993). Modelo transterico de cambio para conductas adictivas. En: M.
Casas y M. Gossop (Coord.): Recada y prevencin
de recadas. Barcelona, CITRAN
Richards, R.G., Reed, D. y Cravey, R. (1976). Death
from intravenously administered narcotics: a study of
114 cases. Journal of Forensic Sciences, 21, 467482.
Riley, D. et al. (1999). Harm reduction: Concepts and
practice. A policy discussion paper. Substance use
and misuse, 34, 1, 9-24.
Roadhes, H.M. et al. (1998). Retention, HIV risk, and illicit drug use during treatment: methadone dose and visit frequency. American Journal of Public Health, 88,
1, 34-39.
Rodriguez-Martos, A. (1989). Manual de Alcoholismo
para el Mdico de Cabecera. Barcelona, Salvat.
Room, R. (1999). Preventig problems from psychoactive
substance use. Proceedings of the Association of American Physicians, 111, 2, 141-147.
Rosenbach, A. y Hunot, V. (1995). The introduction of a
methadone prescribing programme to a drug free treatment service: Implications for harm reduction. Addiction, 90, 815-821.
Ruttenberg, A.J., Kalter, H.D. y Santinga, P. (1990). The
role of ethanol abuse in the etiology of heroin-related
death. Journal of Forensic Sciences, 35, 891-900.
San, L. et al. (1999). Trastornos debidos al consumo de
otras sustancias psicotropas. En P. Soler y J. Gascn
(Eds.). Recomendaciones teraputicas en los trastornos
mentales. Barcelona, Masson. 2 edicin.
Satel, S.L. y Aeschbach, E. (1999). The Swiss heroin
trials. Scientifically sound? Journal of Substance Abuse
Treatment, 17, 4, 331-335.
Schifter, D.E. y Ajzen, I. (1985). Intention, perceived
control and weight loss: An aplication of the theory of
planned behavior. Journal of Personality and Social
Psychology, 49, 843-851.
Schoenbaum, E.; Hartel, D. y Gourevitch, M. (1996).
Needle exchange use among a cohort of injecting
drug users. AIDS, 10, 14, 1729-1734.
Schottenfeld, R.S.; Pakes, J.R.; Oliveto, A. et al (1997).
Buprenorphine vs. Methadone maintenance treatment
for concurrent opioid dependence and cocaine abuse.
Archives of General Psychiatry, 54, 8, 713-720.
Simpson, D.D. (1981). Treatment for drug abuse: Followup outcomes and lenght of time spent. Archives of General Psychiatry, 38, 8, 875-880.
Single, E. (1997). The concept of harm reduction and its
application to alcohol. Drugs Education Prevention
and Policy, 4, 1, 7-22.
Stancliff, S., Salomon, N., Perlman, D.C. y Russell, P.C.
(2000). Provision of influenza and pneumococcal vac-

A Fondo
cines to injection drug users at a syringe exchange.
Journal of Substance Abuse Treatment, 18, 3, 263265
Strain, E.C. et al. (1993). Dose-response effects of methadone in the treatment of opioid dependence. Ann.
Internat. Med. 119, 23-27.
Strang, J.; Darke, S.; Hall, W.; Farrell, M. y Ali, R.
(1996). Heroin-overdose: the case for take-home naloxone. British Medical Journal, 312, 1435-1436
Thom, B. et al. (1997). Local action on alcohol problems
in England: Ten years on. Drugs Education Prevention
and Policy, 4, 1, 27-38.
Torrens, M., Castillo, C. y Perez-Sol, V. (1996). Retention in a low-threshold metadone maintenance program. Drug and Alcohol Dependence, 41, 55-59.
Torrens, M., San, L., Martnez, A., Castillo, C., DomingoSalvany, A. y Alonso, J. (1997). Use of the Nottingham Health Profile for measuring health status of
patients in methadone maintenance treatment. Addiction, 92, 6, 707-716.
Trujols, J. (2000). Los Programas de Mantenimiento con
Herona en el contexto de las estrategias de reduccin
de daos: Reflexiones y lmites de la preocupacin tica. Goze, Vol. III, N 9, 47-51.
Uchtenhagen, A. et al. (1997). Programme for a medical
prescription of narcotics: A synthesis of results. Eur.
Addic. Research, 3, 160-163.
Uchtenhagen, A. et al. (1999). Prescription of narcotics
for heroin addicts: Main results of the Swiss national
cohort study. Basilea, Karger.
Van Ameijden, E.; y Countinho, R. (1998). Maximum
impact of HIV prevention measures targeted at injecting drug users. AIDS, 12, 6, 625-633.
Villamarn, F. (1994). Autoeficacia: Investigaciones en
Psicologa de la Salud. Anuario de Psicologa, 61, 918.
Vlahov, D.; y Junge, B. (1998). The role of needle exchange programs in HIV prevention. Public Health Report, 113, 1, 75-80.
Way E.L et al. (1960). The pharmacologic effects of heroin in relationship to its rate of biotransformation. J.
Pharmacol.Exp.Ther., 129, 144-154.
Way, E.L. et al. (1965). Metabolism of heroin and its
pharmacologic implications. Bulletin of Narcotics,
178, 984-986.
Wells, E.A. et al. (1996). Retention in methadone maintenance is associated with reduction in differents risk
behaviors for women and men. American Journal of
Drug and Alcohol Abuse, 22, 4, 509-521.
Zador, D., Sunjic, S. y Darke, S. (1996). Heroin-related
deaths in New South Wales, 1992: toxicological findings and circumstances. Medical Journal of Australia, 164, 204-207.

45