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AUTISMO

Sndrome de Asperger y autismo de alto funcionamiento:


comorbilidad con trastornos de ansiedad y del estado de nimo
I. Paula-Prez a,b, J. Martos-Prez c

SNDROME DE ASPERGER Y AUTISMO DE ALTO FUNCIONAMIENTO:


COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEL ESTADO DE NIMO
Resumen. Introduccin. La comorbilidad entre el sndrome de Asperger (SA) y los trastornos del estado de nimo y de ansie-
dad parece ser altamente significativa. Por ello, se presenta una revisin de la bibliografa cientfica ms actual que aporte
evidencias empricas a tal hiptesis con el objetivo de plantear una prospectiva de investigacin. Desarrollo. La valoracin y
el diagnstico del funcionamiento psicosocial analizado en personas con SA o autismo de alto funcionamiento (AAF) confir-
man una proporcin significativa de casos con sintomatologa depresiva y ansiosa, y en muchos de ellos se eleva a la catego-
ra de trastornos comrbidos. Conclusin. Es necesaria una mejor formulacin diagnstica ya que las perturbaciones afectivo-
emocionales y conductuales pueden aparecer enmascaradas como sintomatologa asociada al SA/AAF. Identificar y reco-
nocer dicha comorbilidad psiquitrica mejorar el funcionamiento psicosocial de estas personas. [REV NEUROL 2009; 48
(Supl 2): S31-4]
Palabras clave. Autismo de alto funcionamiento. Comorbilidad. Sndrome de Asperger. Trastornos de ansiedad. Trastornos
del estado de nimo.

INTRODUCCIN DESARROLLO
Los estudios basados en la clnica sugieren que la depresin y la En un reciente estudio de Hutton et al [5] se realiza un segui-
ansiedad son los trastornos psiquitricos ms comunes en per- miento durante, al menos, 21 aos de 135 personas diagnostica-
sonas con trastorno autista [1-3]. Algunos sntomas relaciona- das de trastornos del espectro autista en la infancia y con co-
dos con el estado de nimo ya se observaron en las descripcio- ciente intelectual (CI) superior a 30. En el estudio se examina la
nes ms tempranas del trastorno. Kanner [4] ya sugiri que mu- aparicin de nuevos trastornos psiquitricos en la vida adoles-
chas de las caractersticas nucleares del trastorno, especialmen- cente o adulta que no estaban presentes en el momento en que
te la invarianza ambiental y el repertorio de comportamientos se manifest y diagnostic el autismo en la infancia. De los pa-
repetitivos, obsesivos y estereotipados, conducan a la manifes- cientes de muestra se localizaron 39 casos con un posible tras-
tacin de sintomatologa depresiva y ansiosa. torno psiquitrico nuevo, a quienes se les realiz una valoracin
La prctica clnica y educativa tambin nos revela que las psiquitrica en detalle a travs de la entrevista a los padres. El
perturbaciones afectivo-emocionales y conductuales son bas- 16% padeci un nuevo trastorno psiquitrico confirmado. Un
tante comunes en el sndrome de Asperger (SA) y el autismo de 6% desarroll una posible nueva alteracin sin diagnstico fir-
alto funcionamiento (AAF). Es lcito preguntarse, por tanto, si me. Cinco personas se vieron afectadas por un trastorno obsesivo-
tales perturbaciones afectivas y emocionales no configuran, en compulsivo y/o catatona, ocho desarrollaron una alteracin afec-
algunos casos, un trastorno psiquitrico comrbido a estos tras- tiva compleja, una persona tuvo trastornos de la alimentacin,
tornos. Pretendemos examinar los correlatos y consecuencias una present un trastorno bipolar que requiri de varios interna-
de la coocurrencia entre SA/AAF y los trastornos de ansiedad y mientos, y otra persona desarroll un estado de ansiedad aguda
del estado de nimo. Para ello, se presenta una revisin de la bi- complicada con ideas paranoides, exceso de alcohol y privacin
bliografa cientfica y de las investigaciones al respecto que de sueo. No se produjo ningn caso de esquizofrenia. Los re-
aportan evidencias empricas de esta cuestin de manera que sultados no muestran una asociacin entre los factores pronsti-
pueda plantearse una futura prospectiva de investigacin. La au- cos del desarrollo de autismo y el suceso de nuevas alteraciones
sencia de estudios con rigor metodolgico en nuestro pas plan- psiquitricas. Las personas con buen funcionamiento (inteligen-
tea la necesidad de abrir nuevas lneas de investigacin al res- cia no verbal normal) estaban tan afectados como las personas
pecto dentro de nuestras instituciones y servicios de atencin a con alteraciones graves que vivan en rgimen residencial. Un
las personas con SA/AAF. dato de este estudio que conviene subrayar es que fue comn la
aparicin de nuevos trastornos psiquitricos, cuando se dieron
eventos o cambios vitales negativos (p. ej., en los casos de perso-
Aceptado: 09.01.09. nas ms afectadas, un cambio de residencia, cambio de cuida-
a
Departamento de Mtodos de Investigacin y Diagnstico en Educacin. dores o cambios en las rutinas familiares; en los casos de perso-
Universitat de Barcelona. b Posgrado de Trastornos del Espectro Autista. Ins- nas menos afectadas, la prdida de empleo o la muerte de un ser
titut de Cincies de lEducaci. Universitat de Barcelona. Barcelona. c DE-
LETREA (Diagnstico, Evaluacin del Lenguaje y Tratamiento del Espec-
querido).
tro Autista). Madrid, Espaa. La depresin es el trastorno psiquitrico ms comn en ado-
Correspondencia: Dra. Isabel Paula Prez. Universitat de Barcelona. Cam- lescentes y adultos con SA. Ghaziuddin et al [6], basndose en
pus Mundet. Edif. Llevant, 2. piso, despacho 275. Pg. Vall dHebron, 171. entrevistas semiestructuradas, la hallaron en el 37% de la mues-
E-08035 Barcelona. E-mail: isabelpaula@ub.edu tra (en 13 de 35 sujetos con SA). Adems, tras investigar las his-
2009, REVISTA DE NEUROLOGA torias familiares de los nios con autismo comparando la histo-

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I. PAULA-PREZ, ET AL

ria familiar de 13 nios autistas con depresin (11 nios y 2 ni- te una necesidad real de desarrollar, investigar y valorar tanto
as, con un CI de media de 86,2 y una edad promedio de 10,4 las herramientas de intervencin como las de diagnstico para
aos) con 10 nios autistas sin una historia previa recurrente de las personas con SA. Los investigadores sugieren que puede ser
depresin (9 nios y 1 nia, con un CI de media de 67 y una efectiva aquella intervencin que ayude a las personas con SA a
edad promedio de 10,5 aos), estos autores informaron que diez entender, aceptar y apreciar sus diferencias.
de los nios deprimidos (77%) tenan una historia familiar de El estudio de Meyer et al [11] investig la posibilidad de
depresin en comparacin con tres casos (30%) del grupo de ni- que las dificultades emocionales y conductuales en nios de en-
os sin depresin. Asimismo, sugirieron que, al igual que en la tre 8 y 14 aos con SA estn asociadas a los procesos de infor-
poblacin normal, los nios con autismo que padecen depresin macin y atribucin social. Participaron 31 nios con SA y 33
es ms probable que tengan un historial familiar de depresin. nios con desarrollo normal. Los nios respondieron a vietas
Otros autores [7,8] han informado de la presencia de otros sociales hipotticas para valorar la informacin social y los pro-
trastornos psiquitricos. En concreto, se han comparado nios cesos de atribucin. Tambin completaron autoinformes sobre
que tenan una historia familiar de trastorno afectivo bipolar con las dificultades sociales y el funcionamiento psicolgico. Los
otros nios con trastornos del espectro autista (TEA) sin esa va- padres, adems, proveyeron de informacin sobre la competen-
riable familiar, y se han observado claras diferencias en los per- cia social y la presentacin clnica. En los resultados del estu-
files sintomatolgicos. Los nios sin historia familiar de trastor- dio, los nios con SA presentaron una pobre adaptacin psico-
no afectivo bipolar no presentaban marcadas variaciones ccli- social que estaba relacionada con su informacin social que
cas de comportamiento, manifestaban una menor agitacin, me- proporcionaron y los patrones de procesamiento atribucional.
nos ansiedad y agresividad, y presentaban un funcionamiento Las habilidades cognitivas y cognitivo-sociales se asociaron
ms bajo. En cambio, los nios con historia familiar de trastor- con la tendencia del procesamiento de la informacin, pero no
no afectivo bipolar mostraban afectos extremos, ciclotimia, in- se relacionaron con las dificultades emocionales y conductua-
tereses obsesivos intensos, trastornos neurovegetativos y regre- les. As, los resultados parecen sugerir que los sntomas comr-
siones despus de un perodo normal de desarrollo. En particu- bidos pueden estar asociados a la percepcin, la comprensin y
lar, existe un gran riesgo de trastorno bipolar en miembros de la la experiencia social de las personas con SA, reforzando el ries-
familia de personas con SA, e incluso se ha diagnosticado un go significativo de alteraciones psiquitricas comrbidas y el
tercio de familiares de personas con TEA que padecan trastor- SA. Al igual que ocurri en otros estudios previos [6,12], los
no afectivo bipolar [9]. padres de nios con SA informaron de altas tasas de sntomas
Los factores que llevan a las personas con SA a tener un ms externos (p. ej., la agresividad) y ms internos (p. ej., la de-
riesgo mayor de sntomas psiquitricos comrbidos, tales como presin) en sus hijos. Los propios nios informaron de altas ta-
la ansiedad y la depresin, todava no se han comprendido del sas de ansiedad y estrs social, as como una menor satisfaccin
todo. En su estudio de la depresin en personas con autismo, y competencia en las relaciones interpersonales. Se hallaron,
Ghaziuddin et al [2] examinaron los factores que influan en adems, indicadores que apuntaban a que los nios con SA eran
la presencia de depresin, tales como el nivel de inteligencia, la capaces de informar de sus propias dificultades emocionales y
edad, el sexo, los trastornos mdicos asociados, el rol de los fac- sociales. En primer lugar, los autoinformes de los nios sobre su
tores genticos y los eventos vitales. Estos autores hallaron que ansiedad social estaban sistemticamente correlacionados con
las personas con autismo deprimidas presentaban un amplio es- los informes de los padres sobre alteraciones en la competencia
pectro de sntomas que van desde la irritabilidad a la tristeza, la social de sus hijos. En segundo lugar, los nios informaron de la
agresin y el comportamiento suicida. Mientras que la depre- propia toma de conciencia de sus dificultades sociales, relacio-
sin puede diagnosticarse formalmente en personas con un ele- nadas directamente con su manera de procesar la informacin
vado funcionamiento con el mismo criterio que se utiliza para la social. En tercer lugar, los autoinformes de los nios sobre sus
poblacin general, el diagnstico puede ser extremadamente dificultades emocionales se relacionaron sistemticamente con
complicado en aquellas personas con autismo que tienen graves su manera de procesar la informacin social. Cada una de estas
alteraciones cognitivas y de la comunicacin. Los factores que observaciones sugera que los nios con SA en este estudio te-
pueden contribuir a la aparicin de la depresin son variados. nan una introspeccin (insight) suficiente como para autoinfor-
Mientras que en algunos casos puede darse por causalidad, en mar de sus problemas emocionales y sociales, lo que coincide
otros puede resultar de una combinacin de factores genticos o con los hallazgos de otros investigadores, quienes sugieren que
ambientales, o ambos. Incluso, la depresin parece concentrarse las personas con SA/AAF son capaces de informar sobre sus
en algunas familias con autismo, aunque no existen evidencias propias emociones, son conscientes de sus dificultades sociales
de que forme parte de un fenotipo ms amplio del autismo. La y tienden a las autoevaluaciones negativas y a la soledad [13].
presencia de otros trastornos mdicos puede contribuir a dicha El estudio de Meyer et al mostraba incluso que los nios
asociacin. con SA eran capaces de interpretar y hacer atribuciones sobre
Por su parte, Hedley et al [10] investigaron la relacin entre sus situaciones sociales aun cuando manifestaban los tpicos pa-
los procesos de comparacin social y los sntomas depresivos trones de dficit en la teora de la mente y habilidades socio-
en 36 participantes con SA (34 nios y 2 nias) con edades com- cognitivas, por lo que puede ser importante comprender las ha-
prendidas entre 10 y 16 aos. Utilizando una escala de compa- bilidades sociocognitivas y los procesos de atribucin social co-
racin social y un inventario de depresin en nios, observaron mo dominios de actividad potencialmente separables y, en con-
una correlacin significativa entre sntomas depresivos y la es- secuencia, las fortalezas y las debilidades en las medidas cogni-
cala de comparacin social, lo cual parece sugerir que es un fac- tivo-sociales pueden no revelar necesariamente cmo los nios
tor a tener en cuenta en la medida en que se proporcionan evi- con SA entienden y se enfrentan a las situaciones sociales. Al-
dencias de la existencia de una relacin entre factores psicoso- gunos nios exhibieron una tendencia negativa en respuesta a
ciales y sntomas depresivos. Estos autores consideran que exis- vietas sociales ambiguas. Esta tendencia fue relevante para su

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AUTISMO

funcionamiento emocional y conductual. Sobre todo los nios para diagnosticar trastornos del estado de nimo dado que el so-
con SA mostraron menos competencia en comprender escena- lapamiento existente entre los sntomas de autismo/SA y los de
rios sociales y generar respuestas adaptativas en este tipo de ta- la depresin son importantes. Adems, las propias caractersti-
reas comparados con los nios del grupo control. Este estilo de cas del autismo y del SA, como son las alteraciones de la comu-
pensamiento puede estar relacionado con fuertes emociones o nicacin verbal y no verbal, pueden afectar a la manera en cmo
incapacidad para generar una variedad de respuestas y conside- la persona expresa dicha sintomatologa depresiva. De su traba-
rarlas desde todas las perspectivas posibles. La incapacidad pa- jo se confirma que los sntomas asociados con el autismo y el
ra generar respuestas competentes, habilidades pobres en la to- SA, tales como las obsesiones y las conductas autolesivas, pue-
ma de decisiones y una reactividad emocional fuerte pueden es- den verse incrementados durante un episodio de depresin; los
tar interrelacionadas con los dficit que se dan en los nios con autores manifiestan la necesidad de desarrollar herramientas es-
SA en riesgo de padecer un ajuste psicolgico insuficiente. Po- pecficas para el diagnstico y para la valoracin de la depre-
dra concluirse, por tanto, que las personas con autismo pueden sin en el autismo y el SA.
variar en su toma de conciencia social y de los otros. En los ca- En relacin con la ansiedad, se ha informado de la prevalen-
sos de SA/AAF, una mayor conciencia social y una mayor mo- cia y la correlacin [12] que existen con trastornos del estado de
tivacin pueden llevar a una percepcin ms clara de las propias nimo en nios con SA/AAF de entre 9 y 14 aos. Se trabaj
dificultades en esos dominios sociales. Esta percepcin, acom- con un grupo de 40 nios diagnosticados de autismo cuando te-
paada de experiencias negativas repetidas e interacciones so- nan entre 4 y 6 aos y 19 nios con diagnstico de SA entre
ciales no exitosas, puede contribuir al desarrollo de aspectos co- esas mismas edades. En ese momento se les pas una batera de
mrbidos psicopatolgicos que con el tiempo minan la calidad medidas cognitivas y conductuales, y seis aos despus se con-
de vida de estas personas [14]. tact con sus familias (cuando los nios tenan una edad media
Cuando se ha analizado el funcionamiento social y psiqui- de 12 aos) y se evaluaron posibles evidencias de trastornos de
trico en adolescentes con SA en comparacin con adolescentes ansiedad y del estado de nimo. En comparacin con la muestra
con trastornos de la conducta [15], el grupo de adolescentes con de 1.751 nios de la comunidad, los nios con SA/AAF mostra-
SA ha mostrado dificultades ms intensas en el funcionamiento ron una tasa mayor de ansiedad y problemas depresivos. Dichos
psicosocial a pesar de las buenas habilidades cognitivas y la fal- problemas tuvieron un impacto significativo en su adaptacin
ta de retraso en el desarrollo de lenguaje temprano, con altos ni- global, sin que existieran, no obstante, diferencias en el nmero
veles de trastornos de ansiedad. En ambos grupos se hall: de- de problemas de ansiedad y del estado de nimo entre los nios
presin, ideacin suicida, temperamento difcil y comporta- con SA/AAF. En el estudio de Gillott et al [17], los investigado-
mientos desafiantes. Los autores sugieren que la depresin y la res compararon nios autistas de alto funcionamiento con dos
ansiedad en personas con SA refleja una toma de conciencia grupos control en medidas de ansiedad y preocupacin social.
parcial entre los que tienen trastornos menos graves, y el com- El estudio explora la naturaleza de la ansiedad en nios con au-
portamiento antisocial y peligroso est relacionado con dficit tismo de alto funcionamiento, y para ello se administraron me-
primarios en la empata. Tambin se argumenta que las altera- didas estandarizadas de ansiedad general y de preocupacin so-
ciones sociales y la falta de relaciones cercanas hace a las per- cial por separado a grupos de 15 nios con AAF, 15 nios con
sonas con SA ms vulnerables a sntomas afectivos secundarios un desarrollo normal y 15 nios con alteraciones especficas del
similares a los que pueden aparecer en otras personas con difi- lenguaje, de entre 8 y 12 aos. Los resultados confirmaron que
cultades en la socializacin (p. ej., personas con trastornos de la los nios con autismo manifestaban una mayor ansiedad en am-
conducta). La historia educativa de los participantes en el estu- bas medidas (ansiedad y preocupacin social). Los trastornos
dio (20 adolescentes con SA, 20 adolescentes con trastornos de de ansiedad ms prevalentes fueron el trastorno de ansiedad ge-
la conducta) enfatiza la gravedad de las dificultades de adapta- neralizada, la ansiedad por separacin y la fobia especfica.
cin en ambos grupos, junto con una necesidad de recursos edu-
cativos especiales en un 80% en los trastornos de la conducta y
un 65% en el SA. Entre las dificultades sociales ms importan- CONCLUSIONES
tes de los individuos con SA destacaba la falta de habilidad pa- La depresin es un trastorno frecuente en las personas con autis-
ra la vida independiente, aunque su inteligencia y funciona- mo y depende de varios factores. Adems de los sntomas gene-
miento en otras reas eran buenos. Ninguno fue capaz de man- rales de tristeza y prdida de inters en las actividades, las per-
tener un trabajo a tiempo parcial. El rea en la que ambos gru- sonas con autismo pueden manifestar la depresin o la ansiedad
pos mostraron profundas dificultades fue el rea de las relacio- de otras formas, de una manera atpica. Los indicadores conduc-
nes sociales, pero con una gran diferencia: esta capacidad era tuales ms utilizados para el diagnstico de la depresin han si-
uniformemente baja en todos los sujetos con SA, pero no estaba do: humor deprimido indicado por el propio sujeto o a travs de
tan afectada en los sujetos con trastorno de la conducta. Ambos la observacin, disminucin del inters o el placer en todas o ca-
grupos manifestaron una toma de conciencia insuficiente sobre si todas las actividades, prdida o aumento de peso significativo
sus dificultades, aunque en un tercio de los sujetos con SA la to- o cambios significativos del apetito, insomnio/hipersomnia, agi-
ma de conciencia fue nula. Asimismo, los resultados del estudio tacin, fatiga o prdida de energa, sentimientos de inutilidad o
hallaron que los sntomas externos eran comunes en ambos gru- de culpa excesivos e inapropiados, disminucin de la habilidad
pos y, en cambio, los internos (como obsesiones y ansiedad) para pensar/concentrarse, indecisin, pensamientos recurrentes
eran ms frecuentes en sujetos con SA. de muerte, ideacin suicida e intentos o planes de suicidio.
Conviene sealar, tal y como lo hacen Stewart et al [16], que Las dificultades en habilidades de la teora de la mente (atri-
una de las grandes limitaciones metodolgicas que tienen los buir estados mentales y emocionales en los dems y en ellos mis-
estudios de depresin en personas con autismo radica en delimi- mos) no proporcionan inmunidad contra la depresin. Las perso-
tar cules son los indicadores y criterios que deben utilizarse nas con autismo y con lenguaje pueden comunicar mejor sus sn-

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I. PAULA-PREZ, ET AL

tomas depresivos que los que tienen un funcionamiento ms ba- tomas tempranos del autismo pueden correlacionarse con pro-
jo, y parece ser que las personas con SA/AAF son ms vulnera- blemas de ansiedad y depresivos; no se han llevado a cabo estu-
bles a la depresin que las personas con autismo y retraso mental dios con grandes poblaciones de personas con SA y los estudios
asociado. Aunque ello se relaciona con la toma de conciencia de que existen son muy variables por lo que respecta al tamao de
sus propias limitaciones, an tenemos pocas evidencias empri- la muestra, el perodo en que se estudia, las edades, los criterios
cas al respecto. Una forma de inicio de un proceso depresivo en diagnsticos, etc., lo cual no permite generalizar los datos.
las personas con autismo puede ser la falta de inters por sus te- La revisin documental realizada sugiere que debera exa-
mas o actividades objeto de obsesiones, rituales, etc. minarse y sistematizarse el impacto de la depresin en los resul-
Los estudios e investigaciones realizadas estn presentando tados a largo plazo de las personas con autismo al objeto de de-
distintas limitaciones metodolgicas: no hay estudios que dife- terminar cul es la presentacin de los sntomas, especialmente
rencien la ansiedad y los trastornos del estado de nimo con los en aquellos pacientes que sufren de marcados dficit en la co-
sntomas de TEA. El trastorno autista a menudo implica la mani- municacin. Tambin nos permite considerar que sera razona-
festacin de caractersticas tales como fobias especficas, hipe- ble y efectivo intervenir sobre las atribuciones, el autoconcepto
ractividad, obsesiones, estereotipias, etc., que hace complicado y el procesamiento de la informacin social para el desarrollo
diferenciarlas de sntomas afectivos o ansiosos, sobre todo en de tratamientos en nios y adolescentes con SA/AAF.
aquellas personas con alteraciones importantes en la comunica- Es importante identificar y reconocer la comorbilidad psi-
cin; no disponemos de instrumentos de valoracin vlidos para quitrica, pues ello mejorara sustancialmente el funcionamien-
la evaluacin de los trastornos de ansiedad y los trastornos del to psicosocial de estas personas. Para ello puede requerirse de
estado de nimo en personas con autismo de bajo funcionamien- una mejor formulacin diagnstica, ya que suele producirse un
to y con pocas habilidades verbales; no existen investigaciones retraso en el diagnstico de trastornos afectivos comrbidos de-
suficientemente validadas sobre los correlatos y los factores de bido a que las perturbaciones afectivo-emocionales y conduc-
riesgo de ansiedad y los trastornos del estado de nimo y los tuales aparecen enmascaradas como sintomatologa asociada al
TEA; no disponemos de datos empricos con relacin a qu sn- SA/AAF.

BIBLIOGRAFA
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ASPERGERS SYNDROME AND HIGH-FUNCTIONING AUTISM:


COMORBIDITY WITH ANXIETY AND MOOD DISORDERS
Summary. Introduction. The comorbidity between Aspergers syndrome and affective and anxiety disorders seems to be
meaningful. Therefore, it is presented a revision of the most recent scientific literature to provide empiric data with the aim to
set out a research prospective. Development. Assessment and diagnosis of the psychosocial performance confirm a meaningful
proportion of cases with affective and anxious symptomatology, being converted into disorders some of them. Conclusion. It is
necessary a better diagnosis because the affective and behavioural disturbances can be hidden as Aspergers syndrome and
high-functioning autism associated symptomatology. Identify and recognize this comorbidity will improve the psychosocial
capacity of these persons. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S31-4]
Key words. Anxiety disorders. Aspergers syndrome. Comorbidity. High-functioning autism. Mood disorders.

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