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CURSO: EMERGENCIAS
ODONTOLOGICAS

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

Trastornos Hemorrgicos

PROFESORA:

INTEGRANTES:

LIZ PINAREZ CALLALLI

FANI C. SOTOMOLLO VALVERDE
RUTH FABIOLA LUQUE CARREON
NICOL PANTOJA BEJAR

SEMESTRE: V

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

PRESENTACIN

Nosotros los

estudiantes de la UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS de la

facultad de medicina y ciencias de la salud del VI semestre, carrera profesional

de ESTOMATOLOGA tenemos el agrado de presentar este trabajo realizando
sobre el tema de: trastornos hemorrgicos, fisiopatologa de la hemorragia,
hemorragias en odontologa y hemostasia-suturas. Recopilando informacin de
libros y artculos de investigacin con la finalidad de obtener ms informacin y
saber ms como estudiantes y dar a conocer a nuestros compaeros.

CUSCO_PERU
2016

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LOS TRASTORNOS HEMORRGICOS
Los trastornos hemorrgicos son afecciones que interfieren en el proceso
normal de coagulacin de la sangre. Cuando una persona sufre una lesin, la
sangre normalmente comienza a coagularse para evitar una prdida excesiva.
A veces, el mecanismo de coagulacin falla, lo que produce hemorragias
intensas o prolongadas. Los trastornos hemorrgicos no siempre afectan la
sangre que sale del cuerpo. Existen numerosas afecciones que producen
hemorragias debajo de la piel o en el cerebro. 1

CAUSAS
La causa de los trastornos hemorrgicos generalmente es la ausencia de
coagulacin. Existen varias afecciones que repercuten en el proceso de
coagulacin. Muchas de las causas estn relacionadas con anomalas en las
protenas del plasma (el componente lquido de la sangre). Estas protenas son
directamente responsables de la forma en la que se coagula la sangre. En
algunas enfermedades, puede haber una ausencia total o una reduccin de la
cantidad de estas protenas. Entre otras afecciones que pueden ocasionar
trastornos hemorrgicos, se incluyen las siguientes:

enfermedad heptica

niveles bajos de glbulos rojos

carencia de vitamina K

efectos secundarios de los medicamentos

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Los medicamentos que inhiben la coagulacin sangunea se denominan
anticoagulantes.
TIPOS
Algunos trastornos hemorrgicos pueden ser:

heredados (transmitidos de padres a hijos mediante componentes

genticos)
adquiridos.

Algunos provocan hemorragias espontneas, mientras que en otros las

hemorragias son producto de un accidente.
Los trastornos hemorrgicos heredados ms frecuentes son los
siguientes:
Hemofilia A y B: causada por la insuficiencia o la carencia de determinadas
protenas de coagulacin sangunea, denominadas factores. Este trastorno
provoca hemorragias intensas o atpicas
deficiencia de los factores II, V, VII, X, XII: relacionada con problemas de
coagulacin sangunea o hemorragias anormales
enfermedad de Von Willebrand: el ms frecuente de los trastornos
hemorrgicos heredados, causado por una deficiencia del factor de Von
Willebrand, que contribuye a que las plaquetas se agrupen y se adhieran
a las paredes de los vasos sanguneos
Las causas ms frecuentes de los trastornos hemorrgicos adquiridos son la
enfermedad heptica terminal y la carencia de vitamina K.

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SNTOMAS DE LOS TRASTORNOS HEMORRGICOS

El principal signo de la presencia de un trastorno hemorrgico es una
hemorragia prolongada o excesiva. La hemorragia suele ser ms intensa que lo
normal y se produce sin causa aparente.1

Exceso de hematomas.

Sangrado intenso.

Hemorragias nasales frecuentes

formacin de hematomas de origen desconocido

DIAGNSTICO
Para diagnosticar un trastorno hemorrgico, el mdico analizar sus
antecedentes mdicos. Durante esta parte del examen, le har preguntas sobre
cualquier afeccin mdica que tenga y sobre los medicamentos que est
tomando.

SERIE DE PRUEBAS: Pruebas y exmenes de los trastornos hemorrgicos

hemograma completo (HC): para verificar el volumen de sangre que se

ha perdido y la cantidad de glbulos rojos y blancos

tiempo de sangra: para determinar la rapidez con la que se contraen los

vasos sanguneos para evitar la hemorragia

Tiempo parcial de tromboplastina (TTP)

Anlisis de agregacin plaquetaria
Tiempo de protrombina (TP)

TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento varan segn la causa de la hemorragia.

Reposicin del factor de coagulacin

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Transfusin de plasma fresco congelado

Transfusin de plaquetas
Suplementos de hierro
Para restablecer los niveles de hierro en el organismo. Los niveles de hierro
bajos pueden provocar anemia ferropnica, una afeccin que puede causar
debilidad, falta de aire o mareos. Adems del tratamiento con hierro,
posiblemente necesite una transfusin de sangre.
Transfusin de sangre
En una transfusin de sangre se reemplaza la sangre perdida por la sangre de
un donante. La sangre que reciba deber ser del mismo tipo que la suya para
evitar complicaciones. Este procedimiento solo puede realizarse en un hospital.
COMPLICACIONES
Los mejores resultados se obtienen cuando se recibe tratamiento de manera
precoz. Si se espera demasiado para recibir tratamiento, pueden surgir
complicaciones. Tambin pueden producirse complicaciones si el trastorno es
grave o provoca una prdida excesiva de sangre. 1,2
ENTRE LAS COMPLICACIONES FRECUENTES DE LOS TRASTORNOS
HEMORRGICOS, SE INCLUYEN LAS SIGUIENTES:

hemorragia cerebral

hemorragia intestinal

hemorragia en las articulaciones

dolor en las articulaciones

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HEMORRAGIAS
Definicin: Una hemorragia se define como la salida de sangre de un vaso
sanguneo (arteria, vena y capilar). En algunos casos se pierden importantes
cantidades de sangre provocando prdida de conciencia (colapso o shock) e
incluso la muerte.2
FISIOPATOLOGIA
La hemorragia se debe fundamentalmente a la ruptura de una aneurisma o de
una malformacin arteriovenosa. Los aneurismas saculares no son congnitos
sino que se deben a un desarrollo defectuoso de la capa media y elstica
interna de las arterias que se adelgazan y dilatan con el tiempo, y se pueden
romper hacia la edad media de la vida; se localizan preferentemente en las
ramificaciones del polgono de Willis, casi siempre en su parte anterior. Al
romperse, la sangre se libera produciendo una cefalea sbita.

CLASIFICACION
SEGN EL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA
HEMORRAGIA INTERNA: Es la ruptura de algn vaso sanguneo en el interior
del cuerpo.

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HEMORRAGIA EXTERNA: Es la hemorragia producida por ruptura de vasos

sanguneos a travs de la piel, este tipo de hemorragias es producida
frecuentemente por heridas abiertas
EXTERIORIZABLES: Hay naturales salidas de sangre al exterior por los
orificios
1.

HEMATEMESIS: salida de sangre por la boca procedente del aparato

digestivo, sale con el vmito y mezclada con residuos digestivos. "Posos de

caf". Trasladar al paciente en Posicin Lateral de Seguridad (P.L.S.)
2. HEMOPTISIS: salida de sangre por la boca, de color rojo con la tos y con
burbujas, procedente del aparato respiratorio.
3. EPIXTASIS: Salida de sangre por la nariz.
4. OTORRAGIA: salida de sangre por los odos. Su tratamiento consiste en
poner en posicin lateral de seguridad sobre el odo sangrante, poniendo una
almohadilla sobre la cabeza y traslado al hospital. Este tipo de hemorragia
puede ser seal de una posible fractura de craneal.
5. HEMATURIA: salida de sangre por la orina.

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6. RECTORRAGIA: salida a travs del ano procedente del aparato digestivo
en su tramo final.
7. MELENAS: salida de sangre oscura mezclada con las heces.

SEGN EL TIPO DE VASO SANGUNEO.

a) HEMORRAGIA ARTERIAL: color rojo intenso, sale a presi6n y a golpe de
latidos coincidiendo con el pulso.
b) HEMORRAGIA VENOSA: color rojo oscura. Fluye de forma continua y sin
fuerza.
c) HEMORRAGIA CAPILAR: son varios puntos sangrantes de una superficie
ms o menos extensa. Sale sin fuerza, cubriendo toda la zona (hemorragia en
sbana).

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SEGN GRAVEDAD DE LA PRDIDA SANGUNEA:

a) LEVE: inferior a 500 CC.
b) MODERADA: entre 500 y 1000 c.c.). Se pierde el 10-15% de la volemia.
No suelen darse sntomas generales.
c) GRAVE: superior a 1000 c.c. Se pierde el 15-30% de la volemia. Hay inicio
de shock hipovolmico. La gravedad depende de:

HEMORRAGIA DENTAL
La hemorragia dental es toda perdida sangunea o salida de sangre del torrente
o sistema vascular ya sea de forma espontnea o provocada por una herida
cutnea o mucosa (hemorragia externa) o en una cavidad del organismo
(hemorragia interna) y que anormal por su duracin o por su intensidad.
La hemorragia dental es una de las complicaciones ms frecuentes en
extracciones dentarias, desgarros gingivales, fracturas alveolares, lesiones de
la mucosa bucal.3

HEMORRAGIA EN LA EXTRACCION DENTAL

Es normal que despus de la extraccin dental haya una pequea hemorragia
o sangrado. Por ello y para hacer la hemostasia.
CLASIFICACION:
a. Inmediata: La hemorragia sigue a la operacin. La falta de coagulacin de la
sangre, y la no formacin del cogulo, se deben a razones generales o a
causas locales. Las causas locales obedecen a procesos congestivos en la
zona de la extraccin, debido a granulomas, focos de ostetis, plipos

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gingivales, lesiones gingivales ocasionadas por gingivitis, herida y desgarros

de la enca, esquirlas o trozos seos que permanece entre los labios de la
herida gingival. En ocasiones es un grueso tronco seo arterial el que sangra, o
la hemorragia se debe a mltiples vasos capilares lesionados de la operacin.
Tratamiento: Suprimir quirrgicamente el foco congestivo sangrante (plipo,
ostetis, granulomas, trozos de hueso). Unos taponamientos y compresin del
alvolo sangrante, dar cuenta de la hemorragia.
El taponamiento se har con un trozo de gasa (yodo formada o xeroformada),
la cual puede emplearse seca o impregnada de medicamentos hemostticos,
tales como el agua oxigenada, adrenalina, sueros, tromboplastina. El paciente
muerde el trozo de gasa por un tiempo que oscila entre los 15 minutos a la
media hora, El trozo de gasa de la superficie se saca con precaucin, si la
hemorragia ha cesado, puede retirarse el paciente, con tapn medicamentoso
dentro del alvolo. Tos los problemas que originan la hemorragia pueden
prevenirse por el empleo de la sutura pos extraccin. 4
b. Mediata: Si la hemorragia se produce varias horas despus de realizada la
extraccin se procede como sigue:
Se practica un enjuagatorio con una solucin al 10% de agua oxigenada tibia,
con el objeto de limpiar la cavidad bucal y el lugar de la operacin, eliminar el
cogulo que flota sobre la herida y poder ver con claridad por donde sangra y
cul es el sitio de mayor afluencia sangunea.
Si el vaso sangrante es gingival y est a nuestro alcance, puede practicarse su
hemostasis, aplicando un punto de galvanocauterio.
Cuando la hemorragia es profunda, se procede como se indic antes,
taponamiento del alvolo con una tira de gasa medicamentos.
El mtodo ideal, para el tratamiento de estas hemorragias es el siguiente:
inspeccin de la zona sangrante para localizar la regin de la hemorragia; se
realiza una anestesia local, cuyo efecto vasoconstrictor "blanquear" el campo
y se practica una sutura.
En caso de persistir la hemorragia, habr que recurrir a medicaciones
generales, tales como trasfusin sangunea, inyecciones de sustancias que
aceleren la coagulacin.

Complicaciones Post Exodoncia Hemorragias

La hemorragia post extraccin dental normalmente se produce hasta una hora
despus del acto quirrgico sabemos que el tiempo de coagulacin es de 5 a
10 minutos.

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El mejor tratamiento es la prevencin por lo que es necesario previamente

realizar la historia clnica basada en anamnesis y exmenes complementarios
orientados a buscar antecedentes de hemorragias enfermedades de hemofilia,
hepatopatas, leucemia.
Si la extraccin se realiz sin antecedentes previos, las hemorragias se pueden
producir por medicacin medicacin como aspirina naproxeno sdico.
Esfuerzo fsico o enjuagues excesivos desgarro de tejidos blandos o fracturas
radiculares persistencia de tejido granulomatoso en el alveolo.

TRATAMIENTO
Lavar el alveolo con suero fisiolgico y secar con gasa para observar punto
sangrante presionar el alveolo con objeto romo bruidor retirar cualquier tejido
granulomatoso del fondo del contorno del alveolo colocar esponja de fibrina o
celulosa oxidada suturar si persiste el sangrado.
Repetir tiempo de coagulacin y sangra si estn alterados.
Administrar. Vit K (Konakion) amp 2mg IV 1diaria si pasadas las sgtes 6horas
continua el sangrado transfundir plasma fresco o crioprecipitado de factorVIII.
No dudar en recomendar manejo en forma intrahospitalaria, para evitar
el shock hipovolmico
SANGRAMIENTO GINGIVAL
Es la extravasion de sangre de los tejidos de la enca de forma anormal
provocada por diferentes factores locales o sistmicos y los traumatismos
El sangramiento gingival se define como un signo patognomnico de profusin
variada de enfermedad gingival.
Causas
La causa principal del sangrado en las encas es la acumulacin de placa en la
lnea de la enca. Esto lleva a una afeccin llamada gingivitis o encas
inflamadas.
La placa que no se retira se endurecer y se convertir en sarro. Esto lleva al
aumento en el sangrado y a una forma ms avanzada de enfermedad
periodontal y del hueso mandibular conocida como periodontitis. 2,4
Otras causas de encas sangrantes pueden ser:

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Cualquier trastorno hemorrgico

Cepillarse con mucha fuerza
Cambios hormonales durante el embarazo
Prtesis u otros aparatos dentales mal ajustados
Mal uso del hilo dental
Infeccin, que puede estar tanto en los dientes como en las encas

Cepllese los dientes con suavidad con un cepillo de cerdas suaves al menos
dos veces al da. Es mejor que pueda cepillarse despus de cada comida.
Tambin, usar el hilo dental dos veces al da puede prevenir la acumulacin de
placa.
Otros consejos para ayudar con las encas sangrantes:

Procure que le hagan un examen periodontal.

NO consuma tabaco que agrava el sangrado de las encas.
Controle el sangrado de las encas aplicando presin directamente sobre la
enca con una gasa humedecida en agua helada.
Si le han diagnosticado una deficiencia de vitaminas, tome los suplementos
vitamnicos.
Evite el uso de cido acetilsaliclico (aspirin), a menos que el mdico le haya
recomendado tomarlo.
Hematoma
Es una zona de decoloracin de la piel que se presenta cuando se rompen
pequeos vasos sanguneos y sus contenidos se filtran dentro del tejido blando
que se encuentra debajo de la piel.
Causas
Las causas ms comunes de los hematomas son cadas, lesiones deportivas,
accidentes automovilsticos o golpes recibidos de otras personas u objetos.
Si toma anticoagulantes, como cido acetilsaliclico (aspirin), warfarina
(Coumadin), clopidogrel (Plavox), es probable que presente hematomas ms
fcilmente.
Sntomas
Los sntomas principales son dolor, inflamacin y decoloracin de la piel. El
hematoma comienza como un sitio de color rojo rosceo que puede ser muy
sensible al tacto y, a menudo, es difcil utilizar el msculo afectado. Por
ejemplo, un hematoma profundo en el muslo duele cuando usted camina o
corre.

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Con el tiempo, el hematoma cambia a un color azuloso, luego amarillo verdoso

y finalmente regresa al color normal de la piel a medida que sana.
No se debe

No intente vaciar el hematoma con una aguja.

No contine corriendo, jugando ni realizando cualquier otra actividad
utilizando la parte del cuerpo que presenta el dolor y el hematoma.
No ignore el dolor ni la hinchazn.

HEMOSTASIA
Se define hemostasia como todos aquellos procesos destinados a evitar o
disminuir las prdidas de sangre por lesiones en las paredes vasculares.
La hemostasia deriva de la adecuada interaccin de tres sistemas: la
hemostasia primaria, hemostasia secundaria y sistema fibrinoltico. 2,4
HEMOSTASIA PRIMARIA
Formacin del tapn hemosttico primario. Depende de la integridad vascular
(endotelio

subendotelio)

funcionalidad

plaquetaria

(alteraciones

cuantitativas o cualitativas). Cuando se produce una lesin en un vaso el primer

mecanismo para detener la hemorragia es una vasoconstriccin local refleja y a
continuacin la formacin del tapn hemosttico plaquetario.
A) Adhesin plaquetaria:
Las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colgeno del subendotelio
vascular mediante receptores de membrana: Gp Ia y Gp IIa (en
endotelio) y GpIb/IX (en la membrana plaquetaria) formando un puente
con el factor von Willebrand (vWF).
B) Activacin:
La activacin plaquetaria depende de la sntesis de Tromboxano A2 y
PGI2 por la va de la ciclooxigenasa.
C) Secrecin:
En los grnulos densos y grnulos de las plaquetas existen
sustancias que regulan la agregacin y la activacin de la coagulacin:

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ADP, calcio, serotonina, PDGF (Factor de crecimiento obtenido de

plaquetas), Factor 4 plaquetario.
D) Agregacin:
Formacin del tapn plaquetario. Depende fundamentalmente del vWF y
de otros factores estimulantes.

HEMOSTASIA SECUNDARIA
Casi simultneamente a la formacin del tapn hemosttico primario, se pone
en marcha el proceso de coagulacin dependiente de las protena plasmticas,
y que consiste en la formacin de fibrina soluble a partir de fibringeno
plasmtico. Clsicamente este conjunto de reacciones y activaciones de
protenas se ha interpretado como una cascada en donde se distinguan dos
vas: en va extrnseca e intrnseca. Actualmente se considera que ambas vas
no son independientes en absoluto, ya que la va extrnseca activa tambin al
fX a travs del fXI , considerndola como el inicio fisiolgico de la coagulacin.
Sin embargo efectos didcticos y de pruebas diagnsticas, seguimos utilizando
esta nomenclatura.4
a) VIA EXTRINSECA o DEL FACTOR TISULAR:
Es una va dependiente del Factor tisular (Tromboplastina) que forma un
complejo con el Factor VII y el Calcio, convirtiendo al fVII en una proteasa
activa que acta sobre el factor X activndolo. Recientemente se ha visto la
gran preponderancia de la va del factor tisular en el mecanismo de la
coagulacin, surgiendo de este modo la llamada hiptesis alterna o revisada
del factor tisular: el factor tisular es el mejor indicador de la puesta en marcha
del proceso coagulativo, al formar un complejo con el FVII, activndolo (FVIIa).
Al mismo tiempo el factor tisular hace de cofactor del FVIIa para que acte
sobre IX y X.
b) VIA INTRNSECA o SISTEMA DE CONTACTO:

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El plasma contiene todos los elementos necesarios para la coagulacin. En

este caso la porcin lipdica es el FP3. Los factores de contacto: fXII,
Precalicrena, y ciningeno de alto peso molecular, se activan por el contacto
con la piel, complejos Antgeno/anticuerpo, colgeno... El factor XIIa activa al XI
y el XIa al IX, que forma complejo con el factor VIII, el FP3, y el Calcio(complejo
protrombina) activando finalmente el factor X. Como ya se ha citado
anteriormente, el factor XI tambin es activado por el factor VII (hiptesis
alterna del factor tisular).4

VIA COMN:
El Factor Xa forma un complejo con el factor V y el Calcio que convierte la
Protrombina en Trombina.
c) FIBRINOGNESIS:
El papel fundamental de la Trombina es activar al factor XIII para actuar frente
al Fibringeno convirtindolo en polmeros estables de Fibrina.
d) FIBRINLISIS:
La lisis del cogulo comienza inmediatamente despus de la formacin del
cogulo. Sus activadores son tanto por parte de la va extrnseca (factor
tisular), como por la va intrnseca, factor XII, as como otros exgenos:
Urokinasa, tPA (activador tisular del plasmingeno). Los inhibidores del proceso
de fibrinlisis ayudan a mantener el equilibrio hemosttico y evitar los
fenmenos trombticos: Antitrombina, Protena C, Protena S.
SUTURAS
La sutura es una tcnica que favorece la cicatrizacin de las heridas, ya que las
mantiene a salvo de agresiones externas, facilita la reepitelizacin aproximando
los bordes y proporciona un mejor resultado esttico.
Es la Unin quirrgica de tejidos separados por una herida o por una incisin
quirrgica, mediante el ligado con hilos metlicos, de seda, catgut, nylon, etc. y
la ayuda de una aguja.

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MATERIAL NECESARIO:
1.- Porta-agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas,
son muy parecidos a las pinzas hemostticas, la diferencia bsica son las
ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin daar el material de sutura. El
tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja.
Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los
mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en cirugas
profundas.
2.- Pinza diseccin: Las hay de diferentes tamaos, dependiendo del tamao
de la herida escogeremos una u otra. Tambin las tenemos con dientes y sin
dientes.
3.- Hilos de sutura: Las agujas quirrgicas pueden ser curvas y rectas,
desechables o reutilizables.
Tipos de sutura
NUDO SIMPLE: Es el nudo que ms utilizamos en Atencin Primaria. Para
realizarlo enrolaremos el extremo largo de la sutura (el que est unido a la
aguja) sobre el porta agujas dndole dos vueltas, seguidamente, con la punta
del porta sujetaremos el cabo suelto y tensaremos el nudo.
SUTURA CONTINUA: Ideal para heridas largas y rectilneas que no estn
sometidas a tensin. Tambin en zonas en las que la esttica es primordial
(sutura continua intradrmica). Para realizar esta sutura colocamos un primer
punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina
introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin.
Seguidamente cruzamos de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con
el eje de la herida, y salimos por la dermis del lado opuesto (en la forma
intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis)
manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca
perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte
profunda. Volvemos a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida
anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para finalizar,
cortamos el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo

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a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio

cabo.4

PUNTO COLCHONERO: Indicado para zonas de piel laxa, en la que los

bordes tienden a invaginarse, de esta manera se disipa la tensin de los
mismos. Asimismo est indicado este tipo de sutura en zonas de mucha
tensin.
VERTICAL: Que nos permite suturar varios planos de la herida con el mismo
material. En este tipo de sutura se pasa la aguja por la herida, de un extremo al
otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a
introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el
punto origen, pero de forma ms profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero.
Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con
ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.
HORIZONTAL: Indicada para pieles gruesas sometidas a tensin, como planta
del pie o palma de la mano.
De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima
trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea
paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad. 4

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BIBLIOGRAFICA Y PAGINA WEB

1. Castellanos, j. Medicina En odontologa editorial manual moderno Mxico

2015.
2. Carrasco, J. Tratado de Emergencias Mdicas Madrid 2006
3. Alfaro, O. Primeros auxilios editorial EUNED, Costa Rica 2009
4.

Primeros Auxilios, [Acceso 24 de octubre

Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/bleeding.html

2016

07:28 pm]