3 LAS APRAXIAS ‘David Pineda Salazar “Luz Marina Galeano Toro RESUMEN ‘Anatomo funcionalmente el movimiento voluntario se fundamenta en la unidad motora y las conexiones que tlene con la corteza motora primaria a través de Ia via piramidal. Existe una proporcién entre Ie rapidez y precisién de la contraccién muscular y Ia representacisn cortical del movimiento. encontrandose una mayor densidad neurgnal cortical para las unk dades més répidas utilizaidas en los movimientos de destrezo. El movimiento voluntario no es un sistema eferente puro, sino que depende de un sistema senstivo proploceptive que informa al cerebro sobre la actividad de los musculos, su long ud, fensién y posicién, formand la cinestesia 0 sensiblidad del movimiento. nivel neuropsicolégico, el movimiento es fruto de un aprendizaje. ef cual se inicla como un reflejo y se va encaminando progresivamente hacia un fin especifico, medlado por el len- guoje interior. Este aprendizaje pasa de un proceso de generalizacién, con activacién de asitodala corteza, hasta ia localizaci6n en pequerias poblaciones neuronales.conla crec- ci6n del estereotipo motor. o praxico automatizado, De esta manera se estructuran los ac- tos motores como gestos. Los trastomos de! movimiento reciben el nombre de apraxias y se correlacionan con lesiones Parletales derechaso izaqulerdas, dependiendo de la dominancia del paciente yde suapren- dizaje motor. Se definen los distintos sindromes apraxicos. PALABRAS CLAVES: Movimiento - sistema motor - vias motoras - praxlas - apraxias - neurops- cologia motora - aprendizaje del movimiento. * Neurélogo Clinico - Profesor de Neurologia U.P.B. - U. de A. profesor de Neurologia U.S.B. Medellin. Presidente de la Asociacién Colombiana de Neuropsicologia y ia Socie- dad Neuropsicolégica de Antioquia. ** Psicdloga. Profesora de Neuroaprendizoje. U.S.B. Medellin. MEDICINA U.P, - NOVIEMBRE 1988 - VOLT No.2 CoLAS APRAXIAS SUMMARY ‘Anatomically and funclonally voluntary movernent has its basis on the motor unit andiits con- nections with motor cortex through the pyramidal pathways. There Is a direct proportion be- ween fastness and precision of motor contraction and cortical representation of movement; Tost neurocortical density is found where fastest units are utlized in dexterity movements Voluntary movernent Is not a simple efferent system, rather It depends on a proploceptive sensitive system that informs brain about muscle activity and Its lenght, tension and position, forming this way cinestesia or movement sensibility ‘At the neuropsychological level movement Is the result of a leaming process that storts as a teflex ond gradually progresses toward a specific aim, mediated by inner language. This lear- ning process goes through the steps of generalization and activation of most of the cortex and then localization in small neuronal grouns with the final result of the motor stereotype or automaticed praxc. in this manner motor acts are structured os gestures, Motor alsorders are called apraxias and are correlated with elther left or right parietal lesions ‘depending on patient's dominancy and of his motor leaning. KEV WORDS: Movement- motor system - motor pathways- praxios- apraxlas- motorneuropsy- chology - movement leaming. 100 -MEDICINA U. NOVIEMBRE 1988 - VOL? No2LAS APRAXIAS. 1. ELMOVIMIENTO VOLUNTARIO 1.1 Fundamentacién anatémica iniciol Luego de los trabajos de Krugelber en Sue- cla en 1968 se sabe que el sustrato anatémk Coy funcional efector del movimiento volun farlo es la unkdad motora, sobre todo aque- llas unidades con una elevada relacién de Inervaci6n(1:2, 1:3), los cuales generan ten- siones muy grandes, de Iniclacién répida, corta duracion, con’ un alto consumo me- tabélico y poca resistencia ala fatiga. Desde 1870, luego de que John Hughings Jackson describié que una lesi6n Inftativa de. a corteza cerebral de un lado provocaba movimientos epilépticos en el lado opuesto del cuerpo, después de que estas observa- clones fueron corroboradas por los trabajos de David Ferier en 1873, se sabe que la cor- teza cerebral no es una esponja para absor- bery aimacenar ideas, sino que hay zonas 0 Greas especiallzadas en funciones cerebro- les, que hasta esa época se estimaban de ‘origen subcortical o medular, como el mov miento.() Hoy conocemos que la corteza motora es ung estrecha franja del cortex stuada inme- diatamente por delante de ia fisura central, en donde predominan las neurons de la capa quinta, lamadasneuronasgigantes pi ramidales de Betz, cuyos largos axones se proyecton alosnucleos motores del tallo ce- Tebral y a las neuronas motoras atfa del asta anterior de la médula espinal, conformando la conocida via piramidal cruzada, Su sste- matizacion anatomo-funcional se realiza de manera tal que a las unidades de mayor re- lacién de inervacién = como las de los misculos de los o}os, laboca, la cara ylama- no - comesponde una mayor densidad neu- tonal cortical. De alli que estas zonas del ‘cuerpo ocupen los dos tercios de Ia repre- sentaci6n cortical motora, gréficamente 9) ‘en el conocido homunculo motor de Wilder Penfield, (MEDICINA UP 8. -NOVIEMBRE 1988 - VOL? No.2 Por otra parte, después de los trabajos de ‘Sherrintong en animales con seccién medu- lar, s@ supo que los musculos esquetéticos tenian receptores sensttivos que respondian ‘alos camblos de elongacién y de tensién de. las fidras produciendo respuestas motoras ‘opuestas al estimulo. Esta integracién se pro- ‘duce en sisternas generadores tmicos de la médula espinal. As nace el concepto de Bropiccencién y 6 esquerna del arco rfl 1.2La_concepcién mecanicista del movi- Miento voluntario. A finales de lo década de los artos 60, Ed- ‘ward Evans y Chiistoph Fromm, utiizando la técnica de registro eléctico de la actividad cerebral mediante eléctrodes corticales im- Plantados a permanencia en monos, de- ‘mostraronia Importancia de los Imputsos pro- venlentes de Ia corteza sensitive (post-cen- tral) como mecanismo retroalmentador. ge- nerador y modulador del movimiento. En es- te modelo experimental, a medida que el movimiento se automatiza, estos impulsos, ‘generadorespre-sincrontadoresdelimpuiso. de la corteza motora, se trasiadan al nucleo dentado del cerebro. confiuyendo Junto con sertales provenientes de los nicleos de fa base hacia el ndicleo ventraHateral del ‘alamo. Se Configuran asi dos sistemas cort- ales para el movimiento voluntario, que de ‘acuerdo con la promediacién de los poten- Claes registrados en la corteza cerebral mo- fora, resultan ser de actividad principaimen- te refieja. Elprimer sistema es de via larga y tlene su ort gen en los receptores sensitivos proplocept- vos musculores, pasa a fa corteza sensiiva, fetroalimenta a la corteza motora y origina, fespuestas motoras progresivamente modu- ladas. EI segundo sistema es de via corta, ut liza los circuttos altemos que hacen relevos a nivel del cerebro, los nticleos vestioulares, los Ncleos dela formacién reticular dei talo ce- rebral, los nticleos de la base y las Greas cor- {icales premotoras que los regula; produce lustes motores més rapidos y sincronizados 101‘enpatrones de respuesta automatizados(1).. Estos estudios apoyan la conceptuaiizacisn mecanicista del movimlento voluntarlo sus- tentada por Paviov y Sechenov. y amplic- mente difundida con éxito porlos psicdlogos de Ia escuela conductista. Este enfoque. a Pesar de lo fascinante como aproximacién Clentifica presenta, sin embargo, algunas Ir mitaciones: 1.2.1 $e fundamentaen observacionessobre modelos experimentales artificiales elabora- dos. 1.2.2 El esquema motor resultante, aunque tangible, es incompleto porque sélo_hace referencia cl acto basado en experiencios pasadas, dejando de lado los comporta- mientos Controlados intemamente con pro- gramacién y planificacién hacia el futuro (3) ‘Seguin este punto de vista. los estimulosrepe- tidos provenientes de los miembros en movi- miento(iniclalmente disparados por refiejos medulares) formarén un engrama o imagen del movimiento en las reas posteriores del cerebro: por otra parte, las respuestas repe- tidas formarén un patrén de movimiento es- table correspondiente a esaimagen en ére- ‘as cerebrales anteriores (premotoras); de- ‘berd exist, ademés. un sistema de conexio- nes entre estas dos zonos para que fa ideo del movimiento genere el movimiento y v- ceversa (4) 1.3 Lo concepcién neuropsicolégica del movimiento. Vygotsd en 1956 Introduce en la psicologia el Concepto de que la fuente del movimien- to y la accién voluntarta no yace ni dentro del organismo ni en ia infiuencia directa de ‘experiencias pasadas.sino en fa historia so- lal de! hombre. As. 86 propone que las for- mas superiores del acto motor son de origen ‘social, su estructuracién depende del len- (guoje y son voluntarios en su curso, Esta postulaci6n presupone la existencia de. wr LAS APRAXIAS un mecanismo cerebral intemo, mediado por ef lenguaje interior, como elemento Int lal en el desencadenamiento del mov- miento, esto es, Ia aceptacién de un mode- fo motor hacia la necesidad futura, o sea la Intencién 0 motivacién del movimiento. Se- ‘gin Berstein, este nuevo esquema de lo que deberd tener lugar, se confrontaré con Io sintesis aferente proporclonada porelmiem= bro en movimiento en el espacio. Ei sistema de informacién aferente constan- te constituye la base necesaria para la real zaci6n de Ia parte operativa o ejecutiva del movimiento. Este sstema no es simple y ho- mogéneo. Incorpora un ands de las coor- ‘denadas viso - espaciales dentro de las cua- esse leva a cabo el acto motor, un sistema de seriales cinestésicas que indicon Ia pos clén del aparato locomotor, informacion re- lative al tono muscular. el estado de equil- ilo, etc. @,4,5). Estudios recientes de Roland y cols en Co- Penhague, Komhuber y Deecke, Brinkman y Porter, recoplados por el profesor Sir John Eccles en Suza, tlenden a demostrar ia por- ficlpacién activa y crucial de la corteza mo- fora suplementaria (AM.S.) en el complejo proceso Motivacién intencién delmovimien- 10.6, 7,8, 9, 10, 11). La concepcion Berstiana del movimiento es ampliada por A. R. Lurla en sus Investigacio- nes sobre los procesos psiquicos en el cere- bro.Afrma ia Importancia de ios lObulos fton- tales en fa programacién, intencionalidad y correccién del movimiento. Constata ia ac- tividad de las areas de integracién muttimo- dal temporo-parieto-occipitales para la es- tructuracién de niveles elevados de organ zacin espacio-temporal de! movimiento. De esta manera, las lesiones corticales fron- tales afectarian ios elementos relacionados ‘con el sistema motivo-Intencional y las leslo- nes en reas posterlores de integracién de- sestructurarfon la secuencia y fa ‘clén de los movimientos en el espacio.@.5) Barbtzet propone el témino practognosss para designar un nivel de organizacién sen- MEDICINA UP. NOVIEMBRE 1988 - VOL? No.2AS APRAXIAS sorio-motiiz, en donde los dos elementos - ‘gnosis y praxis - No pueden disoclarse pues fugron esiabonados fimemente durante un, ‘arduo y largo proceso de aprendizaje, en el ‘cual el conocimiento del cuerpo y su uso co- ‘mo Insrumento son fundamentales. (4) £s Juan €. Azcoaga quien hace los ultimos ‘aportes que enriquecen de manera mds ‘conclenzuda Ia conceptuatzacion neuro- psicolégica sobre las destrezas. Puntualiza ‘mejor ia Idea Lurlana del sistema funcional, sacéndola de su esquema tigido anatémico y déndole una connotacién mucho mas dindmica y funcional. Las destrezas, como las demés funciones cerebrales superiores, 8@ fundomentan en Ia formacién de com- lejos sistemass funcionales dinémicos, en los ‘que Intervienen en forma piéstica distintas Zonas cerebrales, estructuradosen principlos heterdrquicos més que en un orden jerérquk co. Es més, de acuerdo con fa etapa de ‘aprendizaje con miras a la automatizacién de la funcién, el nucleo de la organizacién va cambiando de estructura y movitzando. funciones distintas. Cada movimiento ‘tendifia asi un peso espectfico dependiendo del contexto funcional dentro del cual se realce. Este esquema de varlablidad ana- tomo-funcional o de plasticidad permite ex- plicar por qué una serie de movimientos au- tomattzades dentro de un contexto motrtz Pueden suit combios en su ejecucién sin que [a infancién final del movimiento varie en efclencia ni en precisi6n. Esta concep- cién también nos permite comprender la d- versidad de matices semiologicos encontra- dos en pacientes con lesiones cerebrales de fa misma 6rea de Ia corteza cerebral. (6) 2. ELACTO MOTOR COMO GESTO En resumen, lo voluntarlo de un movimiento ‘esté en su intencién o finalidad. Los mov mientos intenclonales reciben.el nombre de gestos, pora diferenclarlos de tos movimien- 40s parésitos. Irrelevantes y que no tienen ningun fin especifico, aunque en su forma ‘extema sean idénticos a los movimientos vo- MEDICINA UPB. - NOVIEMBRE 1988 - VOL? No2 luntatios. Los gestos pueden ser transttivos o intransit- vos. Un gesto transitive es aquel que se uttl- zaenlamanipulacién instrumental de un ob- Joto. Un gesto Intransttivo o reflexivo, esaque! ue uttlza come instrumento al propio cuer- Po; pueden ser de tres clases: - Simb6ilco Inguistico, como el alfabeto de los sordomudos, -Simbélico no linguistico. oindices.o sefiales, ‘como fa bendiclén, la serial del adiés, etc., = Icionicos 0 imitativos, los cuales sirven para escribir objetos y stuaciones (5, 12, 13). 3. LOS TRANSTORNOS DEL MOVIMIENTO VOLUNTARIO (APRAXIAS) 3.1 Resefia Histérica La verdadera historia de fas apraxias co- mienza en 1900 con Lelpman: sin embargo Investigadores anteriores ya se habian ocu- pado de alguna manera del tema 6). Steint- hal en 1871 hace referencia alos transtomos ‘de la relacién entre los movimientos y of ob- Jeto of que conclemen. Gogol designa co- mo apraxlas a los utllzaciones eméneas de los objetos debido a transtomos gnéstices. ‘Wemicke dentro de su concepcién localiza clonista las atibuye ala desaparicién de las representaciones motices en la corteza ce- rebral. (13) Por su parte Finkeinburg denom na Asimbolla ala Incapacidad de utilizar sig- fos gestuales - como la seal de la cruz =: Meynert en 1890 contrapone fa asmbola sensorial a la motriz, aunque fa definicion que hace de esta titima se relaciona con ceguera psiquica y ataxia (14). Nothnagel las asimita en Ia ci de las pardiisis Psiquicas. En 1899 De Buck acufa el término de parakinesia y 1o define como la disocia- ci6n entre el centro de la ideaclén y los cen- tros motores. Es Leipman, como afmamos antes, quien proporciona una descripcién. precisa y detallada del transtomo con el 103‘anéilss sstemdttico de un caso; en 1905 infor- ma sobre otros casos asoclados a afasia mo- ‘tora y hemiplejia derecha y ta denomina opraxia smpatica. Ese mismo aro Pick des- cribe el caso de un sujeto affisico de 43 arios que comprende érdenes y puede describir y nombrar objetos, pero es Incapaz de usar- losadecuadamente: denominageste trans- tomo apraxia idemotriz. En 1908 Leipman. Pick, Kleist y colaboradores logran una sinte- 38 clinica, anatémica y pslcopatolégica de lagpraxia: Losmecanismos de la apraxia son {os mismos, sus vorledades corresponden a fesiones del mecanismo del acto voluntartlo: ‘en diferentes niveles psicolégicos. Von Mo- nakow en 1914propone una clasiicacién de tipo descriptivo, ya que no admite ninguna localtzacion y $8 nlega a considerarla como Una simple pérdida de las representaciones motrices. Mas adelante Poppelreuter y Folx a relacionan con la agnosia y proponen et témino de apractognosia, conceptualiza- cién retomada y ssternatizada por Barbizet yJ. Azcoaga (4,5, 13). 3.2 Definicién de Praxta Para A, Christensen la proxia es todo acto motor de forma compieja y voluntaria (15). Esta forma superior de organizacién gestual e814 intimamente ligada al conocimiento. del propio cuerpo que acta yal manejo de las nociones espaciales y de la stuacién de los objotos on Felacién con estos dos mbl- tos. ( 3.3 Sindromes apréxicos P. Montariez define fa apraxia como la per turbacién en la ejecucién intencional de un gesto 0 comportamiento motor aprendido, ‘como consecuencia de una lesion cerebral. (16) Aunque se postul que los mecanismos motores en sino deben estar comprometl- ‘dos, (6, 12) Hécaen afima que los sindromes apréxicos pueden ser comprobados en pre- sencia de una paresia leve; puesto que la ft nalidad, la secuencia y el significado del gosto se conservan pese alas torpezas debl- das a Ia fatta de fuerza motora, En las apra- LAS APRAXIAS. xlas el acto motor es simpiificado, reempla- zado 0 abolido (13, 16). Con relaci6n al hemisterto tzquierdo se distin ‘guen tres tips de apraxias: bucolinguofo- lal. Ideomotora e Kdeacional. Con respec- to al hemisterio derecho se distinguen dos t+ pos: Construccional y del vest (16). 3.3.1 Apraxia buco linguo facial Se reflers a la dificuttad para el movimiento voluntario de los musculos impicados en Ia mimicay elhabla: mefilas labios, lengua, fa- ringe y laringe. Los misculos no pueden mo- vilzarse ante las rdenes del examinador. Sin ‘embargo los actos automatizados, bostezo, humedecer los lablos y degluttr, estén con- ervador: suele asociarse con ancaria 6, 12, 16). 3.3.2 Apraxia ideo - motora Se reffere aia difcultad para realizar actos 0 ‘gestos simples, los cucles pueden dividirse: ‘€n: simb6Iicos, hacer a venia, decir adiés: desciiptivos corporales, de utilzacién o des cripcién de objetos. y gestos carentes de f- Nalidad especifica 0 de significado, colocar losdedios de la mano en una posicisn por or- den del examinador y por imitacién. Rora vez se presenta ena efecuciin de los movi mientos en forma esponténea. Durante el ‘examen, la manipulacisn del objeto puede: ser comecta o facia la ejecucion: los mov mientos en ausencla de éste fracasan o so vuelven difusos, amorfos, de caracter sie cinético, abreviados, deformados 0 desvic- ‘dos, ya sea por un movimiento en el que se confunden dos gestos 0 porlarepeticion del gesto emitido con anterloridad. Seguin Barra- quer hay una pérdida de la memoria de las secuenclas motoras 0 incapacidad de las. secuenclas motoras para alcanzar ia corte- za motriz. 6, 12, 13, 15. 16, 17). 3.3.3 Apraxia ideatorta 0 ideacional Se refiere a ia perturbacién del plan de ac- cién de una secuencia de gestos o acto complejo donde intervienen diferentes seg- (MEDICINA U.P. - NOVIEMBRE 1988 - VOL7 No.2AS APRAXIAS. mentos corporates, Fracasa lo sucesi6n log ‘cao. armoniosa de gestos encaminados ala consecucién de un objetivo (lamar por teléfono, encender un cigamtilo, etc.) Cada movimiento puede ejecutarse en forma ais- lada. asi que o mayor complejidad del acto mas mantfiesto es él transtomo. En otras pa- labros, el paclente no puede concebirelac- to solicitado como un todo y en el curso de suejecucion puede detenerse en ia primera etapa, oreemplazorio por otro semejante, 0 de Invert el orden de Ia secuencia u omitir fragmentos intermedios (5, 13, 15. 16). Cuando un apréxico Ideacional manipula ‘bjetos dala impresion de que le son desco- nocldos y la alteracién es mas evidente por orden verbal que por Imitacién. (5) 3.3.4 Apraxia del vestir Esta desorgantzacién de los gestos que con- clemen electivamente alacto de vestirse. Es- ta desautomatizacion del gesto puede apa- recer como una reinversion. Barraquer Bor- das ha descrito casos puros, es decir, en au- sencia de aproxla Ideomottiz o Kleatoria. La alteracién es mayor durante e! acto de ves- tise que durante el de desvestirse, dada la mayor automatizacién de este citimo (17), El Paclente tiene dificultades para orentar y ubicar correctamente las prendas para ves- tirse, por lo cual las manipula en forma Inco- herente y azarosa. (5, 12, 13). 3.3.5 Apraxia construccional. Es la Imposibildad 0 dificultad pora hacer construcciones, ya seaen un plano median- te dibujos o en 6! espacio tridimensional con cubes, bloques o pails. (6.12.13), Hay un defecto de transmisién de la percepciin vr soespacial a la accion apropiada G,13,16). ‘Amayor complejidad de la construcién,mo- yornotorledad del defecto 6). Aparece con més frecuencia en lesiones dei hemisfero derecho, en cuyo caso hay mayor difcultad pora integrar Ia informacion espacial, fre- Cuentemente se acomparia de hemiina- tencién kauierda, micrografia y falta de aprendizaje en el transcurso de Ia prueba. MEDICINA UPB, - NOVIEMBRE 1988 - VOL? No.2 Las lesiones Izqulerdas producen con menor frecuencia apraxia construccional, en este caso hay dificuttad para la programacion del acto porlo cual la copic facilita la ejecu- cién, hay cumento de ios Gngulos, simpiifica- cién de las figuras, macrogratfia y aprendizo- je durante la prueba, 6.13.16,17). 4, LAS LESIONES CEREBRALES Y EL PROCESO DE DESINTEGRACION EN LAS APRAXIAS. Las lesiones corticales que producen los sindromes apraxicos se locallzan en las Greas de integracién multimodal del bbulo parletal inferior 84.5,12,13,17). Seguin Azcoage fa desintegracién funcional enias apraxias se produce en forma inverso @ Ia estructuracion de la funcién, 0 sea el proceso evolutive de la construccién de la actividad gestual. De esta manera la prime- ra destreza que se vulnera 9s la capacidad construccional. que es la tittima en desarro- llarse, por estructurarse en el espacio euci- diano, nocién tardiamente adquiida, de acuerdo con los Investigaciones de J. Pla- get. En este proceso de desintegracién el s+ gulente franstomo que aparece es la apro- xia Ideomotora, en donde se afectan mas répidamente los gestos simbéillcos. uego los Iconosimbéiicos y por ultimo los de imitacion de posicién de los dedos de la mano, el més rtesistente de ellos es el de la posicién de an llo. Significaria la pérdida delespacio centra- do en el propio cuerpo. Mas tardiamente se afectan los actos que coresponden a la manipulacion de objetos -aproxia ideatorio- los primeros que se afecton son los que re- quieren una secuencia més compleja. En tapas finales de desintegracién el pacien- te puede sustitulr el uso de instrumentos por el de su propia mano 6). 5. LA EVALUACION DE LAS PRAXIAS Finalmente presentamos un cuadro que sin- teliza el proceso de evaluacién de las fun- 105nes praxicas, analizando en forma semi- cuontitativa la secuencia del movimiento y su objetivo final en tres modatidades : - Por ordenes verbales = por imitacton - Con el objeto concreto de la accién. Se determinan de esta manera tres grados LAS APRAXIAS de severidad. En el primer grado (eve) el po- ciente logra siempre. a pesar de sus errores, Ia finalidad del acto motor. En los casos se- veroselpaciente siempre fracosa apesarde que el examinador le proporcione ayuda verbal o ejecutiva (18). MOVIMIENTO, EVALUACION PRAXIAS "ORDEN VERBAL numero [NORMAL aa 42. 43 44 4S 46 a7, 48 49. 410 a 412 ais ua 414 414 as 4.15 415 416, 416 IMIFACION. wer DIFICULTAD [NORMAL | DIFICULTAD :ACION NORMAL | DIFICULTAD | mMPOSIBLE ‘Tomads de: QUICENO D. QUINTERO G. y RODRIGUEZ L. Hacia una evaluasén Neuropsicologica de a epilepsi. MEDICINA U PB. - NOVIEMBRE 1988 - VOL? No2LAS APRAXIAS, MOVIMIENTO ANALISIS PRAXIAS APRAXIAS LEVE BUCO LINGUO FACLAL ‘BUCO LINGUO FACIAL ‘BUCO LINGUO FACIAL ‘BUCO LINGUS FACIAL | “DEO MOTORA EO. DE DE TDEACIONAL, “APRAXIA DEL VESTIN ‘CONST RUCCIONAL ‘GONSTRUCCIONAL ‘CONSTRUCCIONAT. ‘CONSTRUCCIONAL, ‘CONSTRUCCIONAL ‘CONSTRUCCIONAL, ‘GONSTRUCCIONAL ‘Tomado de: QUICENO D, QUINTERO G. Y RODRIGUEZ L. Hact REFERENCIAS 1. EVART E. Mecanismos cerebrales de!'movi- miento. Libros de Investigacion y Ciencias. El Cerebro. Barcelona, Edit. Labor S.A; 198,p. 131 - 139. 2. BUSTAMANTE J. Neuroanatomia Funcio- nal. 1a. edic. Bogoté. 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