LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN GANGGUAN ENDOKRIN :

DIABETES MELITUS TIPE II DI RUANG FRESIA 1
RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :
LIA DAHLIA

220112160071

FAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
1) PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama

: Ny. N

No Medrek

: 0000015463

Tanggal Lahir

: 5 April 1964

Umur

: 52 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Kp. Pamucatan 02/20 Nagreg Kab Bandung

Status perkawinan

: Kawin

Diagnosa Medis

: Asma Bronchial, DM Tipe II

Tanggal dikaji

: 21 November 2016

Tanggal Masuk RS

: 16 November 2016

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama
: Ny. Y
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Hubungan dengan pasien
: Anak
Alamat

: Kp. Pamucatan 02/20 Nagreg Kab Bandung

2) RIWAYAT KESEHATAN
A. KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan sampai
mengganggu pola tidur klien. Sesak nafas terasa berat saat malam hari disertai

dengan bunyi mengi. Klien juga mengeluh batuk kering tidak berdahak, saat
batuk sesak dirasakan semakin berat.
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan sejak 1 minggu SMRS klien mengeluh sesak nafas yang
dirasakan hilang timbul saat malam hari disertai bunyi mengi. Terdapat keluhan
batuk-batuk terutama pada pagi hari. Klien mempunya DM sejak 10 tahun
yang lalu dengan GD tertinggi mencapai 400mg/dl dan rata-rata GD :
200mg/dl. Klien mengatakan baru menggunakan insulin saat dirumah sakit,
sementara dirumah hanya mengkonsumsi obat yang diberikan dokter.
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan sudah memiliki penyakit DM sejak 10 tahun yang lalu dan
klien hanya berobat ke puskesmas dan minum obat yg diresepkan dokter.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada penyakit keturunan atau penyakit
penyerta. Klien juga mengatakan dikeluarganya hanya klien yang memiliki
penyakin DM.
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Konsep Diri
a. Citra Tubuh/ Gambaran Diri
Klien mengatakan tidak merasa ada yang kurang dari tubuh atau fisiknya
karena klien selalu mensyukuri apa yang sudah diberikan oleh Allah SWT.
b. Identitas Diri
Klien mengatakan bangga sebagai seorang perempuan apalagi bisa menjadi
seorang istri, ibu dan nenek untuk keluarganya.
c. Peran
Klien mengatakan sudah menjalankan semua peran dengan baik karena
anak anak nya sudah menikah semua klien merasa sudah menjalankan
perannya.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya terutama sesak
nafas yang dirasakan nya semakin berat setiap hari, klien mengatakan ingin
bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa terganggu.
e. Harga Diri
Klien merasa harga dirinya tidak terganggu
f. Hubungan Sosial

Klien mengatakan keluarga merupakan yang paling berharga untuk klien.

Sebelum sakit klien sering mengikuti kegiatan pengajian di lingkungan
tempat tinggalnya.
g. Data Spiritual
Klien mengatakan keluarga merupakan pemberi dukungan terbesar untuk
klien, klien mendapatkan dukungan dari anak-anaknya yang sudah
berkeluarga, terlihat dari saat klien berada di rumah sakit klien selalu
ditemani oleh anaknya secara bergantian dengan keluarga klien yang
lainnya. Klien juga mengatakan penyakit yang dideritanya sekarang
merupakan ujian dari Allah SWT dan klien memasrahkan keadaannya
kepada Allah SWT. Klien mengatakan sebelum sakit selalu melakukan
kegiatan beribadah seperti sholat, namun saat masuk rumah sakit kegiatan
beribadah klien terganggu karena sesak nafas yang dirasakannya..
F. RIWAYAT ADL (ACTIVITY DAILY LIVING)
No.
1.

AKTIVITAS
Nutrisi
a.Makan
- Frekuensi
- Porsi
- Jenis
- Pantangan
b.Minum
- Air putih

2.

Eliminasi
a.BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
b.BAK
- Frekuensi
- Warna

SEBELUM MASUK

SAAT DI RS

RS
3 kali sehari
1 porsi piring
Nasi, sayur, buah

3 kali sehari
-1 porsi
Nasi, sayur,

snack
-

6-7 gelas/hari
Di toilet
1 hari/sekali
Kuning kecoklatan
Padat
Di toilet
6-7 kali/hari
Kuning jernih

4-5gelas/hari
Di pampers
1 kali/hari
Kuning
Lembek
Di pampers
8 kali/hari
Kuning jernih

3.

Personal hygiene
a.Mandi
b.Keramas

2 kali/ hari
2 hari/sekali

2 kali/hari
3 hari/sekali

daging,

4.

Istirahat & tidur

a.Tidur siang
b.Tidur malam

Terkadang. 1-2 jam

6-7 jam

1-2 jam
3-4 jam,

pola

tidur

terganggu karena sesak

nafas yang dirasakannya
3) PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Penampilan
: klien tampak kelelahan karena sesak nafas
Kesadaran
: kompos mentis
Berat Badan
: 58kg
Tinggi Badan
: 148 cm
GCS
: E 4, M 6, V 5
Respirasi rate
: 28 x/menit
Nadi
: 80 x/menit
Tekanan darah
: 120/100 mmHg
Suhu
: 36,00C
b. Sistem Integumen
Warna kulit klien merata, tidak ada kuning, tidak ditemukan jamur atau
peradangan. Rambut klien berwarna putih, kulit rambut klien bersih, tidak
ditemukan ketombe, dan distribusi rambut merata. Tidak ditemukan lesi pada
seluruh tubuh. Tidak ada pembengkakan.
c. Sistem Pernafasan
Obstruksi saluran nafas atas (-), sesak nafas (dyspnea) (+), klien menggunakan
alat bantu nafas : nasal canule O2 3Lpm, klien terdapat batu kering tidak
berdahak, terdapat suara nafas tambahan: mengi, thorak simetris, tidak terdapat
CTT.
d. Sistem Kardiovaskulel
Konjungtiva tidak anemis. CRT < 2 detik. Tidak terdapat sianosis perifer dan
sentral. Akral teraba hangat. Nadi : 80 kali/menit. Bunyi jantung regular. Tidak
terdapat edema.
e. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris. Gigi klien ada yang sudah terdapat yang tanggal. Mukosa
mulut lembab. Lidah bersih dan berwarna merah muda. Terdapat refleks
menelan. Terdapar refleks mengunyah. Tidak terdapat perbesaran hati dan
limpa. Anus dan rektal tidak terkaji. Bising usus 10 kali/menit. Mual dan
muntah (-).

f. Sistem Perkemihan
Klien berkemih di pampers. Klien mengatakan BAK 8x/ hari, urin berwana
kuning jernih.
g. Sistem Endokrin
Tidak terdapat perbesaran kelenjar tiroid dan paratiroid.
h. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas kanan/kiri yaitu 5/2. Kekuatan otot ekstremitas
bawah kanan/kiri yaitu 5/2.
i. Sistem Neurologi
Saraf kranial
Nervus I

Keterangan
Klien dapat mencium susu pada kedua

Nervus II

lubang hidung
Klien dapat membaca pada jarak 100 cm.

Nervus III, IV, VI

Tanpa bantuan kacamata

Gerakan bola mata simetris dan dapat
menggerakan

kesegala

Nervus V
Nervus VII
Nervus VIII

simetris, dan dapat mengangkat kedua alis.

Klien mampu menjawab pertanyaan yang

Nervus IX, X, XII

diberikan oleh perawat dengan baik.

Proses menelan baik. Lidah dapat

Nervus XI

digerakan ke keluar, kanan dan kiri.

Klien dapat menggerakan leher

No

2
3

Refleks

cahaya (+)
Klien dapat memejamkan mata spontan
Wajah klien simetris, dapat tersenyum

4) SKALA MORSE (MORSE FALL SCALE/MFS)

arah.

Risiko
Riwayat

Skala

jatuh

selama Tidak 0
Ya 25
perawatan atau dalam 3
bulan terakhir
Diagnosis Medis Sekunder Tidak 0
Ya 15
>1
Alat bantu jalan :
0
Tidak ada/ tirah

Tgl : 13/11/16
Jam : 16.20
0

15
0

baring/

dibantu

perawat
Penopang/ tongkat/

walker
Furniture
Memakai
terapi
IV/heparin

(saline)

15
30

per Tidak 0
Ya 20
lock/

20

dipasang alat medis (mis.

5

Foley Kateter)
Cara berjalan/ berpindah
Normal/
tirah

baring/ imobilisasi
Lemah
Terganggu
Status mental

Orientasi sesuai

10
20

10

kemampuan diri
Tidak
menyadari

15

keterbatasan diri
Total
Keterangan

45
Risiko tinggi

5) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Radiologi (15-11-2016)
Kesan : tidak tampak TBC paru aktif, kardiomegali tanpa bendungan paru,
suspek aneurisma aorta

b. Pemeriksaan Laboratorium Darah 21/11/2016

Jenis
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 2 jam PP

Nilai

Nilai normal

265

< 140

6) TERAPI
Frekuensi dan rute
pemberian
Nebulisasi /4 jam
1x2amp IV
14-14-14-14SC
0-0-0-14 SC
IV

Jenis obat
Combivent+flixotide
Finosemide 20gr
Novorapid
Lantus
Methyl predniolun

7) ANALISA DATA
No.

Data

Etiologi

1. DS:
Obstruksi saluran nafas
Klien mengatakan sesak
saat bernafas
Sumbatan Mukus
DO: terdengar
wheezing

Masalah
keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafas

suara Anafilaksis yang berekasi

lambat
Reaksi hipersensitivitas
Saluran napas
Paparan terhadap factor
predisposisi dan
factor presipitasi
Pasien
asma

2. DS: -

dengan

riwayat

usia, riwayat DM

DO :
17/11/16
Glukosa darah 2 jam pp
448
18/11/16

Sel di pancreas
terganggu

Ketidakseimbanga
n kadar glukosa
darah

Glukosa darah 2 jam pp

261

Deficit insulin

19/11/16
Glukosa darah 2 jam pp
344
20/11/16
Glukosa darah 2 jam pp

Hiperglikemi
Tidak terkontrol
Ketidakseimbangan kadar
glukosa darah

421
21/11/16
Glukosa darah 2 jam pp
265
3. DS:
Klien mengatakan sulit Hiperventilasi
saat menarik nafas dan
terasa nyeri pada dada Upaya kompensasi tubuh
saat bernafas

Gangguan
pola
nafas tidak efektif

Do:
Penurunan Volume aliran
Wajah klien tampak udara keparu
meringis kesakitan, RR
28x/ menit
Penyempitan jalan nafas
4. DS : klien mengatakan
sering haus
DO : BAK klien 8x/hari

Glukosa menarik air

Poliuria
Elektrolit tubuh banyak
hilanng lewat urine
Defisit volume cairan

8) DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defisit
cairan

Volume

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi saluran

napas ditandai dengan pasien mengatakan sesak saaat bernapas serta terdapat
bunyi wheezing
2. Ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan tidak stabilnya
kadar glukosa dalam tubuh
3. Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan klien mengatakan sulit saat menarik napas dan wajah tampak meringis
serta RR 28x/menit.
4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama
: Ny. N
Ruangan
: Fresia 1 / 2.1
No. Medrek
: 0000015463
Nama Mahasiswa : Lia Dahlia
Diagnosa Keperawatan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakefektifan bersihan NOC:
NIC
jalan napas berhubungan 1. Respiratory status :
dengan obstruksi saluran
napas

ditandai

1.

Monitor TTV klien

Ventilation

dengan 2. Respiratory status : Airway 2. Auskultasi bunyi nafas, kaji adanya

pasien mengatakan sesak

patency

suara nafas abnorma

saat bernapas serta terdapat 3. Aspiration Control

bunyi wheezing.

Setelah

dilakukan

tindakan
3. Posisikan klien semi fowler untuk
keperawatan selama 1x 24 jam
memaksimalkan ventilasi
klien menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan dengan
4. Anjurkan klien untuk istirahat dan
kriteria hasil :
napas dalam
1. Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis
5. Ajarkan teknik batuk efektif
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan

sputum,

bernafas

mudah,

dengan

tidak ada pursed lips)

2. Menunjukkan jalan nafas6. Lakukan fisioterapi dada diperlukan

yang paten (klien tidak
merasa

tercekik,

irama

nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang normal, tidak7.

Kolaborasikan pemberian oksigen

ada suara nafas abnormal)

bila diperlukan

3. Mampu
mengidentifikasikan
mencegah

faktor

dan
yang

penyebab.

8. Kolaborasi pemberian mukolitik

4. Saturasi O2 dalam batas

ekspektoran

normal
5. Foto thorak dalam batas
normal

Ketidakseimbangan kadar NOC:

NIC :

glukosa darah berhubungan

Manajemen hiperglikemia

dengan

glukosa darah, resiko

tidak

stabilnya ketidakstabilan
kadar glukosa dalam tubuh manajemen diabetes

1. memantau kadar glukosa dalam

darah
2. pantau tanda-tanda hiperglikemia :

Kriteria hasil
dapat mengontrol kadar

glukosa darah
pemahaman manajemen

diabetes
penerimaan kondisi kesehatan

poliuria, polidipsia, polifagia,

kelesuan
3. mengintruksikan pasien dan
keluarga terhadap pencegahan,
pengenalan manajemen, dan
hiperglikemia

konsultasi dengan dokter jika tanda

dan gejala hiperglikemia memburuk

Gangguan pola napas tidak NOC:

NIC:
efektif
berhubungan1. Respiratory status : Ventilation 1. Monitor vital sign
2. Respiratory status : Airway
dengan
hiperventilasi
patency
2. Auskultasi suara nafas,
ditandai dengan klien3. Vital sign Status
adanya suara tambahan
mengatakan

sulit

saat

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 24
tampak meringis serta RR jam pasien
menunjukkan
keefektifan
pola
nafas,
28x/menit.
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
1 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)
2 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
menarik napas dan wajah

catat 2

3. Kaji adanya sianosis perifer

4. Posiiskan klien semi fowler untuk

meaksimalkan ventilasi
5. Identifikasi
klien
perlunya 4
pemasangan alat bantu nafas

5
6. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
7. Pertahankan jalan nafas yang paten

nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang normal, tidak 8. Informasikan pada pasien dan
ada suara nafas abnormal)
keluarga tentang tehnik relaksasi 7
Tanda Tanda vital dalam
untuk memperbaiki pola nafas
rentang normal (tekanan
seperti nafas dalam
darah, nadi, pernafasan)

Defisit

Volume

berhubungan

cairan NOC:
dengan

osmotik diuretik ditandai

dengan poliuria

NIC:

Fluid balance

Hydration

Nutritional Status :
Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal

Tekanan darah, nadi,

suhu tubuh dalam batas
normal

Tidak ada tanda tanda

dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa

Fluid management
1. Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
3. Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika
diperlukan
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
6. Lakukan terapi IV
7. Monitor status nutrisi

haus yang berlebihan

8. Berikan cairan IV
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
11. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
12. Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
13. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk

5. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama

: Ny. N

Ruangan

No. Medrek

: 0000015463

Nama Mahasiswa : Lia Dahlia

Tanggal/ No.
jam
DX
22-111
2016
09.20

Implementasi

Respon

Monitor TTV klien

Auskultasi bunyi
nafas, kaji adanya

suara nafas
abnormal

Posisikan klien

semi fowler untuk

memaksimalkan
ventilasi

: Fresia 1 / 2.1

TD : 130/90 RR
: 22x/menit, HR
82x/menit, S : 36,7
Terdapat bunyi
nafas
tambahan
pada
pasien
(wheezing)
Klien
mengatakan
nayaman
dengan
posisis semi fowler
Kien

Paraf

Anjurkan klien
untuk istirahat dan
napas dalam

Ajarkan teknik

mempraktikan nafas
dalam
Klien terpasang
oksigen nasal kanul
4lpm

batuk efektif

Kolaborasikan
pemberian oksigen
bila diperlukan

6. Catatan Perkembangan
Nama

: Ny. N

Ruangan

No. Medrek

: 0000015463

Nama Mahasiswa : Lia Dahlia

No
.
Dx
1

: Fresia 1 / 2.1

Tanggal/Jam

SOAP

22-11-2016/

S : klien mengeluh sesak nafas dan sudah

dilakukan posisi semifowler dan nafas dalam
dan batuk efektif.
O : terdapat bunyi nafas tambahan wheezing,
kien sudah terpasang oksigen sebanyak 4lpm
melalu nasal canule
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Pemberian oksigen
- Pertahankan posisi semifowler

Paraf

DAFTAR PUSTAKA
Herdman T.H dan Kamitsuru S. 2014. NANDA International Nursing Diagnoses :
Definition & Classifiation 2015-2017. Oxford : Willer Blackwell
Herdman T.Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 20122014. Jakarta : EGC

Johnson, Joyce Y. Handbook For Brunner And Suddarth Textbook Of MedicalSurgical Nursing. Lippicont Wililiams and Wilkins
Prince Sylvia A dan Wilson Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Jakarta : EGC
Smeltzer Suzanne C dan Bare Brenda G. 2002. Keperawatan Medikal Bedah
Brunner And Suddarth Edisi 8. Jakarta : EGC
Wilkinson Judith M dan Ahern Nancy R. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Edisi 9. Jakarta : EGC