Lampiran 1.

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Judul Penelitian :

Kami

Hubungan Pengetahuan dan Sikap Dengan

Tindakan Pencegahan Kekambuhan Pada Pasien
Asma Bronkial di Poli Penyakit Dalam RSUD Patut
Patuh Patju Gerung Tahun 2015.

mahasiswa

Program

Studi

D4

Keperawatan

Politeknik

Kesehatan Kemenkes Mataram, bermaksud mengadakan penelitian untuk

mengetahui hubungan pengetahuan dan sikap dengan tindakan pencegahan
kekambuhan pada pasien asma bronkial di Poli Penyakit Dalam RSUD Patut
Patuh Patju Gerung Tahun 2015.
Peneliti sangat menghargai dan menjunjung tinggi hak responden
dengan cara menjamin kerahasiaan identitas dan data yang diberikan, baik
dalam pengumpulan, pengelolaan maupun pengkajian data. Peneliti sangat
mengharapkan responden untuk mengisi angket yang diberikan dengan
sejujur-jujurnya.
Melalui penjelasan singkat ini peneliti sangat mengharapkan
partisipasi Anda berperan serta dalam penelitian ini. Atas kesediaan dan
partisipasinya peneliti ucapkan terimakasih.

Mataram, ............................2016
Peneliti,

JUAENI, DWI, DEA, WENI

Lampiran 2.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah

membaca

penjelasan

tentang

penelitian

dan

setelah

mendapat jawaban terhadap pertanyaan yang saya ajukan mengenai

penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti dapat menghargai dan
menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden dan saya memahami
bahwa penelitian ini akan sangat berguna bagi saya dan untuk pembaca.
Saya menyadari bahwa keikutsertaan dan kejujuran saya dalam
penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi saya dan masyarakat umum.
Dengan ditanda tanganinya surat persetujuan ini, maka saya
menyatakan bersedia untuk berperan serta menjadi responden dalam
penelitian ini.

Mataram, ............................2016

Peneliti,

(Juaeni, Dwi, Dea, Weni)

Responden,

Lampiran 3.
ALAT PENGUMPULAN DATA (KUESIONER)
PADA PENELITIAN
Hubungan Pengetahuan dan Sikap Dengan Tindakan Pencegahan Kekambuhan Pada
Pasien Asma Bronkial di Poli Penyakit Dalam RSUD Patut Patuh Patju Gerung
Tahun 2015.

A. Karakteristik responden
Berikan tanda rumput () sesuai dengan keadaan anda pada
kolom di bawah ini:
1. Umur
2. Jenis kelamin

: _____ tahun

Laki Laki
Perempuan

3. Pendidikan

Tidak sekolah
Sekolah dasar (SD, SMP, dan sederajat)
Sekolah menengah (SMA, SMK, dan sederajat)
Perguruan tinggi

4. Pekerjaan

Petani
Pedagang
PNS
Pegawai swasta
Tukang/Buruh
Tidak bekerja
Lain-lain:.

5. Sumber Informasi:

Televisi
Internet
Radio
Koran/majalah

Lain lain:.
B. Pengetahuan
Berikan tanda rumput ( ) sesuai dengan jawaban yang Anda anggap
benar.
No

Pernyataan
Asma adalah penyempitan saluran napas

karena terpapar oleh zat zat yang

menyebabkan alergi.
Asma ditularkan kepada orang lain yang tinggal

Jawaban
Benar
Salah

serumah dengan penderita asma.

Asma cenderung diderita pada seseorang yang
3

memiliki keluarga yang juga menderita penyakit

asma.
Salah satu yang menyebabkan penyempitan

5
6
7

saluran napas pada asma yaitu penumpukan

dahak.
Gejala asma jarang terjadi pada malam atau dini
hari.
Asma tidak dapat disembuhkan.
Walaupun asma tidak dapat disembuhkan, tetapi
asma dapat dikontrol secara baik.
Jika mengetahui dan menghindari faktor yang
memperberat gejala asma, maka asma dapat
terkontrol dengan baik.
Gejala asma dapat dicegah atau dikurangi jika

menggunakan obat uap sebelum terpapar oleh

zat zat asma.

No
10

11

Pernyataan
Asma ditandai dengan batuk, sesak napas,
napas berbunyi, berkeringat banyak.
Mengontrol kekambuhan asma bronkial dapat
dilakukan dengan cara menghindari debu yang
ada di rumah.
Bulu kucing dan serbuk bunga bukan

12

13
14
15
16
17
18
19

20

merupakan penyebab kekambuhan asma

bronkial.
Lingkungan yang berasap mempunyai risiko
yang tinggi menyebabkan kekambuhan asma.
Udara yang dingin tidak akan mempengaruhi
kambuhnya asma seseorang.
Kelelahan setelah beraktivitas berat tidak
merupakan pencetus kambuhnya asma.
Merokok / asap rokok dapat menimbulkan
kambuhnya asma seseorang.
Alergi terhadap suatu makanan tertentu tidak
dapat menyebabkan asma.
Obat obatan tertentu dapat mengakibatkan
timbulnya serangan asma
Stress berat bukan menjadi pemicu bagi
datangnya serangan asma / kambuhnya asma.
Parfum atau bau bauan yang terlalu
menyengat tidak dapat menimbulkan
kekambuhan asma.

Jawaban
Benar
Salah

C. Sikap
Berikan tanda rumput ( ) pada kolom SS, S, TS, atau STS sesuai
dengan pernyataan.
SS = Sangat Setuju, S = Setuju, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat
Tidak Setuju
N

Pernyataan

SS

o
1

Saya akan tetap membersihkan rumah walaupun

banyak debu berterbangan.

Saya akan tetap memelihara kucing/anjing walaupun

berisiko membuat asma saya kambuh.

Saya tidak akan menggunakan masker

membersihakan rumah saya.

Saya akan menggunakan jaket atau selimut untuk

menghindari udara dingin

Saya akan melakukan

walaupun dokter melarangnya.

Saya akan menghindari asap rokok dan tidak akan

merokok.
Saya akan berhati hati dalam mengkonsumsi obat

pekerjaan

yang

TS

saat

berat

obatan dan akan mencatat obat obatan yang

8

menimbulkan serangan asma saya kambuh.

Saya akan mendengarkan saran dari dokter/perawat
untuk

tidak

memakan

makanan

yang

dapat

menyebabkan kambuhnya asma saya.

Saya akan membiarkan emosi saya meluap luap

10

karena itu membuat saya lega.

Saya akan menggunakan parfum yang mempunyai
bau menyengat saat berpergian.
D. Tindakan
Berikan tanda rumput ( ) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan
pernyataan yang Anda lakukan.

STS

No

Pernyataan

Saya menggunakan bantal dan kasur kapuk di rumah.

Saya mencuci seprai 7-10 hari sekali menggunakan air

2
3
4
5
6
7
8
9
10

panas.
Saya menyimpan semua pakaian dalam lemari dengan
pintu tertutup.
Saya mencuci gorden setiap minggu.
Saya membatasi kontak dengan hewan seperti kelinci,
tikus, kucing, anjing.
Saya menggunakan masker ketika banyak debu di
sekeliling.
Saya mengepel lantai setiap minggu.
Saya menghindari pajanan asap tembakau/rokok, asap
kendaraan, dan asap dari pembakaran sampah.
Saya menutup semua makanan atau menyimpannya di
dalam lemari.
Saya membuang sampah di tempat yang tertutup.

Ya

Jawaban
Tidak