UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONMA DE

HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA
SALUD

PROTOCLO
EFECTO SINERGICO DE LA MORINGA OLEIFERA
EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
TIPO 2.

Carrera de
Medicina

DEL 2016
SAN PEDRO SULA, HONDURAS, C.A

Tabla de contenido
INTRODUCCIN................................................................................................................ 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..................................................................................3
ANTECEDENTES............................................................................................................ 3
JUSTIFICACION.............................................................................................................. 4
PREGUNTAS DE INVESTIGACIN................................................................................4
OBJETIVOS........................................................................................................................ 5
MARCO TEORICO.............................................................................................................. 6
Sndrome Metablico.......................................................................................................6
Diabetes Mellitus............................................................................................................. 7
Complicaciones crnicas............................................................................................10
Prevencin................................................................................................................. 11
Dislipidemia................................................................................................................... 16
Hipertensin Arterial......................................................................................................16
ndice de Masa Corporal................................................................................................23
Edad.............................................................................................................................. 24
Tiempo de Diagnostico..................................................................................................24
Tratamiento de Diabetes................................................................................................27
Moringa Oleifera............................................................................................................60
DISEO METODOLGICO..............................................................................................65
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................67

INTRODUCCIN
El presente informe pretende darnos una visin sobre el uso de la moringa olefera
para el tratamiento de la diabetes. La diabetes es un trastorno metablico crnico
con deterioro de tolerancia a la glucosa y alto riesgo de complicaciones que ponen
en peligro la vida de las personas.
En la actualidad existen muchos frmacos que nos ayudan a combatir la diabetes
pero estn fuera del alcance de la poblacin hondurea.
La hiperglucemia puede ser manejada inicialmente con agentes orales y la
insulina, pero estamos estudiando la eficacia y el bajo costo de la moringa olefera
en la disminucin de la glucosa y esta alternativa si est al alcance de toda la
poblacin por su precio y se puede cosechar en su vivienda. Por lo tanto, la
bsqueda de eficacia y bajo costo es importante para los pacientes y tenemos
como ejemplo los remedios herbarios empleados en la antigedad y las diferentes
sociedades.
As mismo este estudio hace mencin sobre el aumento en la incidencia de
adultos con diabetes debido a que las personas tienen modos de vida muy
negativos para su bienestar. Diabetes mellitus no es una enfermedad adquirida, es
hereditaria, y que desafortunadamente no se puede curar, solo controlarla, el
paciente debe cuidarse con una alimentacin adecuada, con ejercicios y con
atencin mdica.
Segn datos del Centro Nacional del Diabtico, la mitad de los afectados
desconocen que padecen la enfermedad.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

ANTECEDENTES
El presente informe pretende darnos una visin sobre el uso de la moringa olefera
para el tratamiento de la diabetes. La diabetes es un trastorno metablico crnico
con deterioro de tolerancia a la glucosa y alto riesgo de complicaciones que ponen
en peligro la vida de las personas.

En la actualidad existen muchos frmacos que nos ayudan a combatir la diabetes

pero estn fuera del alcance de la poblacin hondurea.
La hiperglucemia puede ser manejada inicialmente con agentes orales y la
insulina, pero estamos estudiando la eficacia y el bajo costo de la moringa olefera
en la disminucin de la glucosa y esta alternativa si est al alcance de toda la
poblacin por su precio y se puede cosechar en su vivienda. Por lo tanto, la
bsqueda de eficacia y bajo costo es importante para los pacientes y tenemos
como ejemplo los remedios herbarios empleados en la antigedad y las diferentes
sociedades.
As mismo este estudio hace mencin sobre el aumento en la incidencia de
adultos con diabetes debido a que las personas tienen modos de vida muy
negativos para su bienestar. Diabetes mellitus no es una enfermedad adquirida, es
hereditaria, y que desafortunadamente no se puede curar, solo controlarla, el
paciente debe cuidarse con una alimentacin adecuada, con ejercicios y con
atencin mdica.
Segn datos del Centro Nacional del Diabtico, la mitad de los afectados
desconocen que padecen la enfermedad.

JUSTIFICACION
La presente investigacin se enfocar en estudiar los efectos de la moringa
olefera nivel de la glucemia, la presin arterial y los niveles de colesterol del
paciente, ya que en nuestro pas la popularidad de los productos elaborados con
esta planta ha tenido un incremento bastante notorio. As, el presente trabajo nos
permitir demostrar si en realidad esta planta tiene efectos beneficiosos para la
salud del paciente y por ende concientizar a la poblacin acerca de su uso
desmedido.

PREGUNTAS DE INVESTIGACIN
Pregunta General
Tiene la Moringa Olefera una accin sinrgica en el tratamiento con metformina de
pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en el Hospital Leonardo Martnez Valenzuela?
Preguntas Especficas
1. Cul es la diferencia en los valores de hemoglobina glucosilada entre una
poblacin de diabticos tipo 2 tratados con monoterapia ms una dosis de Moringa
Olefera y un grupo control?
2. Cul es la diferencia en los valores de glicemia entre una poblacin de diabticos
tipo 2 tratados con monoterapia ms una dosis de Moringa Olefera y un grupo
control?
3. Tiene efecto la Moringa Olefera sobre la presin arterial de los pacientes?
4. Tiene efecto la Moringa Olefera sobre los niveles de colesterol de los pacientes?

OBJETIVOS
Objetivo General
Comprobar la accin sinrgica de la Moringa Olefera en pacientes con Diabetes Mellitus
tipo 2 en tratamiento con metformina en el Hospital Leonardo Martnez Valenzuela.
Objetivos Especficos
1. Definir si existen cambios en los valores de hemoglobina glucosilada en pacientes
diabticos tipo 2 tratados con monoterapia, a los cuales se les dar luego una
dosis de Moringa oleifera.
2. Detallar si existen cambios en los valores de glicemia en pacientes diabticos tipo
2 tratados con monoterapia, a los cuales se les dar luego una dosis de Moringa
Oleifera.
3. Describir si la Moringa Olefera ejerce efecto sobre la presin arterial de los
pacientes en estudio.
4. Describir si la Moringa Olefera tiene algn efecto sobre los niveles de colesterol
de los pacientes en estudio.
5

MARCO TEORICO
Sndrome Metablico
Denominamos sndrome metablico a un conjunto de alteraciones metablicas
que son consideradas como un factor de riesgo para desarrollar enfermedad
cardiovascular y diabetes. Los diferentes componentes que constituyen el SM se
han definido segn varias guas y consensos. Las ms utilizadas en las diferentes
publicaciones son las definiciones propuestas por el National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) y la International Diabetes
Federation (IDF); sin embargo en los ltimos aos se han realizado cambios para
las diferentes poblaciones segn su etnia y ubicacin geogrfica, como es el caso
de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), que define un permetro
abdominal determinado para la regin de Amrica Latina. (1), (2)
En su etiopatogenia se sugiere la resistencia a la insulina como principal
responsable del conjunto de anormalidades que conforman el sndrome. Ya que
esta participa en la patogenia de la hipertensin arterial y de la dislipidemia
aterognica. (3)
Respecto a la epidemiologa en una publicacin de la Revista Panamericana de
Salud Pblica, donde se utiliza los criterios de ATP III, se present una prevalencia
global del SM en Centroamerica

de 30,3%; encontrndose en Honduras una

prevalencia de 23%. (2)

Los criterios para el diagnstico de SM segn las recomendaciones de las guis
de ALAD 2010 son:

Obesidad abdominal: permetro de cintura mayor o igual a 94 cm en

varones y 88 cm en mujeres.
Trigliceridos altos: mayores a 150 mg/dl
Colesterol HDL bajo: menor de 40 mg% en hombres o menor de 50 mg%

en mujeres
Presin Arterial elevada: presin arterial sistlica mayor o igual a 130

mmHg y/o presin arterial diastlica mayor o igual a 85 mmHg.

Alteracin en la regulacin de glucosa: glucosa anormal en ayunas,
intolerancia a la glucosa o diabetes.
6

El diagnstico de sndrome metablico se realiza si existe obesidad abdominal

ms dos de los cuatro componentes descritos.

(2)

Diabetes Mellitus
La diabetes es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no
produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina
que produce. La insulina es una hormona que regula el azcar en la sangre. El
efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azcar en la
sangre), que con el tiempo daa gravemente muchos rganos y sistemas,
especialmente los nervios y los vasos sanguneos.

(4)

En 2014, el 9% de los adultos (18 aos o mayores) tena diabetes. En 2012

fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencia directa de la diabetes.
Ms del 80% de las muertes por diabetes se registra en pases de ingresos bajos
y medios. (4)
Diabetes Tipo 1
La diabetes de tipo 1 (tambin llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en
la infancia) se caracteriza por una produccin deficiente de insulina y requiere la
administracin diaria de esta hormona. Se desconoce an la causa de la diabetes
de tipo 1 y no se puede prevenir con el conocimiento actual.
Sus sntomas consisten, entre otros, en excrecin excesiva de orina (poliuria), sed
(polidipsia), hambre constante (polifagia), prdida de peso, trastornos visuales y
cansancio. Estos sntomas pueden aparecer de forma sbita.

(4)

Diabetes Tipo 2
La diabetes de tipo 2 (tambin llamada no insulinodependiente o de inicio en la
edad adulta) se debe a una utilizacin ineficaz de la insulina. Este tipo representa
el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal
excesivo y a la inactividad fsica. (5)

Los sntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo
menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo
cuando ya tiene varios aos de evolucin y han aparecido complicaciones.
Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en adultos, pero en la
actualidad tambin se est manifestando en nios.

(4)

Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional se caracteriza por hiperglucemia (aumento del azcar en
la sangre) que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser
superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una
diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir
complicaciones durante el embarazo y el parto, y de padecer diabetes de tipo 2 en
el futuro.
Suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, ms que porque el
paciente refiera sntomas. (4)
Deterioro de la tolerancia a la glucosa y alteracin de la glicemia en
ayunas
El deterioro de la tolerancia a la glucosa y la alteracin de la glicemia en ayunas
son estados de transicin entre la normalidad y la diabetes, y quienes los sufren
corren mayor riesgo de progresar hacia la diabetes de tipo 2, aunque esto no es
inevitable.
Epidemiologia

Se calcula que en 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como

consecuencia directa de la diabetes.

Ms del 80% de las muertes por diabetes se registra en pases de ingresos

bajos y medios.
8

Segn proyecciones de la OMS, la diabetes ser la sptima causa de

mortalidad en 2030.

La dieta saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso

corporal normal y la evitacin del consumo de tabaco pueden prevenir la
diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin.

La carga mundial segn las estimaciones, 422 millones de adultos en todo

el mundo tenan Diabetes en 2014, frente a los 108 millones de 1980.

La prevalencia mundial (normalizada por edades) de la diabetes casi se ha
duplicado desde ese ao, pues ha pasado del 4,7% al 8,5% en la poblacin

adulta.
El incremento en los factores de riesgo conexos, como el sobrepeso o la

obesidad.
En 2012, la diabetes provoc 1,5 millones de muertes. Un nivel de glucosa
en la sangre superior al deseable provoc otros 2,2 millones de muertes, al

incrementar los riesgos de enfermedades cardiovasculares y de otro tipo.

Un 43% de estos 3,7 millones de muertes ocurren en personas con menos

de 70 aos.
La mayora de las personas afectadas tienen diabetes de tipo 2, que sola

ser exclusiva de adultos, pero que ahora tambin se da en nios.

Prevalencia general en Honduras entre el 5 y el 10 % de la poblacin.

Sintomatologa cardinals

Poliuria, polifagia, polidipsia.

Prdida de peso.

Debilidad y fatiga.

Visin borrosa.

(5)

Mala cicatrizacin de las heridas.

Prurito vaginal.

Infecciones superficiales frecuentes.

Parestesias. (5)

Principales complicaciones de la diabetes

Complicaciones crnicas
Todos los tipos de diabetes pueden provocar complicaciones en muchas partes del
organismo e incrementar el riesgo general de muerte prematura.
Entre las posibles complicaciones Se incluyen: ataques cardacos, accidentes
cerebrovasculares, insuficiencia renal, amputacin de piernas, prdida de visin y
daos neurolgicos. (4)
Con el tiempo, la diabetes puede daar el corazn, los vasos sanguneos, ojos,
riones y nervios.

La diabetes aumenta el riesgo de cardiopata y accidente vascular cerebral

(AVC). Segn un estudio realizado en varios pases, un 50% de los
pacientes diabticos muere de enfermedad cardiovascular (principalmente
cardiopata y AVC).

La neuropata de los pies combinada con la reduccin del flujo sanguneo

incrementan el riesgo de lceras de los pies, infeccin y, en ltima
instancia, amputacin.

La retinopata diabtica es una causa importante de ceguera y es la

consecuencia del dao de los pequeos vasos sanguneos de la retina que
10

se va acumulando a lo largo del tiempo. El 1% de los casos mundiales de

ceguera es consecuencia de la diabetes.

La diabetes se encuentra entre las principales causas de insuficiencia renal

En los pacientes con diabetes el riesgo de muerte es al menos dos veces

mayor que en las personas sin diabetes.

(5)

Complicaciones agudas

Cetoacidosis diabtica.

Estado hiperosmolar.

Hipoglucemia.

Infarto de Miocardio

Elementos importantes en la reduccin de la carga por Diabetes

Prevencin
Se ha demostrado que medidas simples relacionadas con el estilo de vida son
eficaces para prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin. Para ayudar a
prevenir la diabetes de tipo 2 y sus complicaciones se debe:

alcanzar y mantener un peso corporal saludable.

mantenerse activo fsicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de

intensidad moderada la mayora de los das de la semana; para controlar el
peso puede ser necesaria una actividad ms intensa.

11

consumir una dieta saludable que contenga entre tres y cinco raciones
diarias de frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azcar y grasas
saturadas.

evitar el consumo de tabaco, puesto que aumenta el riesgo de sufrir

enfermedades cardiovasculares.

Diagnstico y tratamiento
El diagnstico se puede establecer tempranamente con anlisis de sangre
relativamente baratos.
Cambios conductuales
Para evitar las complicaciones tambin es importante dejar de fumar.
Entre las intervenciones que son factibles y econmicas en los pases en
desarrollo se encuentran:

el control moderado de la glucemia. Los pacientes con diabetes de tipo 1

necesitan insulina y los pacientes con diabetes de tipo 2 pueden tratarse
con medicamentos orales, aunque tambin pueden necesitar insulina, el
control de la tensin arterial; los cuidados podolgicos.

Otras intervenciones econmicas son:

las pruebas de deteccin de retinopata (causa de ceguera).

el control de los lpidos de la sangre (regulacin de la concentracin de

colesterol).

la deteccin de los signos tempranos de nefropata relacionada con la

diabetes.

12

Estas medidas deben acompaarse de una dieta saludable, actividad fsica

regular, mantenimiento de un peso corporal normal y evitacin del consumo de
tabaco.
Prevencin secundaria:

Diagnstico oportuno.

Tratamiento especfico

Mtodos diagnsticos
Anamnesis y examen fsico
Se debe realizar una historia mdica completa con especial hincapi en aspectos
de importancia en la diabetes como peso, antecedentes familiares de diabetes y
sus complicaciones, factores de riesgo cardiovascular, antecedentes mdicos,
ejercicio, tabaquismo y consumo de alcohol.
En un paciente con diabetes establecida, la valoracin inicial debe hacer hincapi
en la atencin previa a la Diabetes, como tipo de dieta, concentraciones anteriores
de A1C, resultados de la autovigilancia de Glucosa, frecuencia de hipoglucemia,
presencia de complicaciones especficas de la diabetes y evaluacin de los
conocimientos del paciente sobre su enfermedad.
Adems de efectuar una exploracin fsica completa, se debe prestar especial
atencin a los aspectos de importancia en la diabetes como peso corporal o ndice
de masa corporal, exploracin de la retina, presin arterial ortosttica, exploracin
del pie, pulsos perifricos y lugares de inyeccin de insulina. La presin arterial
que pasa de 130/80 mmHg en los individuos diabticos se considera hipertensin.

13

Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA.

Laboratorio clnico
Explicacin de criterios para el diagnstico de diabetes mellitus:
Glucosa plasmtica de 126 mg/dl o ms despus de ayuno nocturno. Esto se debe
confirmar con una nueva prueba.
Sntomas de diabetes y una glucosa plasmtica al azar de 200 mg/dl o mayor.
Confirmar con glucemia en ayuno.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa que revela glucemia de 200 mg/dl o ms a
las 2 horas de una sobrecarga de 75 g de glucosa oral. Este examen no es
necesario si se tienen confirmados los anteriores
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > de 6.5% en dos ocasiones con uno de los
primeros dos criterios se establece el diagnstico de diabetes y se requiere de
tratamiento farmacolgico.
Los siguientes criterios establecen el diagnstico de condiciones pre diabticas,
las cuales no requieren tratamiento farmacolgico, siendo suficiente el cambio del
estilo de vida y de hbitos dietticos.
Intolerancia a la glucosa (IT) se define como una glucemia mayor de 140 mg/dl,
pero menor de 200 mg/dl, a las 2 horas de la prueba de tolerancia oral a la
glucosa.
Glucemia en ayuno alterada (AGA) se define como una glucemia en ayunas de
100 mg/dl o mayor, pero menor de 126 mg/dl. Las modificaciones de los hbitos

14

de vida pueden ser apropiadas para las personas con IG o AGA, requieren
intervencin farmacolgica.
Hemoglobina glucosilada A1c de 5.7% a 6.4 %.
Otros estudios de laboratorio
General de orina: Micro albuminuria.
Perfil lipidico (Colesterol total y fraccionado, HDL, LDL, triglicridos).
BUN, creatinina, cido rico.
Hemoglobina glucosilada cada 3 a 4 meses solo en pacientes con enfermedad
establecida (normal no mayor de 7 %).

(5)

Medidas farmacolgicas accesibles en Honduras para sistema de salud

Honduras
Medidas farmacolgicas:
Diabetes tipo 1:
Insulina, el paciente debe ser manejado en el nivel 2 de atencin y en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2.
Diabetes tipo 2
Tratamiento: GLIBENCLAMIDA 5 mg. tableta ranurada
Dosis: 5 mg 30 -60 minutos antes del desayuno, aumentar la dosis si es necesario
hasta 15 mg diario, siempre 30-60 minutos antes de las comidas

15

Tratamiento:
Metformina 500mg o 850mg
Dosis: Se toma con las comidas, comenzando con una dosis de 500 mg se
aumenta lentamente la dosis cada 1-2 semanas en 500 mg hasta alcanzar el
efecto glucmico ptimo o la dosis mxima de 2550 a 3000mg/da. (5)

Dislipidemia
Las Dislipidemia es una patologa consistente en alteraciones de los lpidos en
sangre. La enfermedad puede tener causas primarias y/o secundarias, con las
causas secundarias exacerbando las primarias. Las causas primarias usualmente
son genticas, mientras que las secundarias son adquiridas.

(6)

Los lpidos a evaluar son el colesterol, triglicridos y lipoprotenas. El colesterol

total nos da la suma del colesterol en todas las lipoprotenas y su rango normal
est por debajo de 200 mg/dl. Los niveles deseables de colesterol LDL es menor
a 150 mg/dl y es considerado muy alto si es mayor de 500 mg/dl por alto riesgo de
pancreatitis. El valor del colesterol VLDL es de 30 mg/dl; valor deseable de HDL
en ambos sexos es mayor a 40 mg/dl. Por ltimo, los triglicridos deben estar por
debajo de 150 mg/dl.
De acuerdo a los resultados de laboratorio y la lipoprotena alterada, las
dislipidemias se clasifican en: a) Hipercolesterolemia, b) hipertrigliceridemia, c)
Dislipidemia

mixta:

hipercolesterolemia

ms

hipertrigliceridemia

d)

hipofalipoproteinemia: el cul es la disminucin del colesterol HDL.

Un elevado nivel de colesterol aterognico transportado por la apolipoproteina B
circulante con las siguientes lipoprotenas LDL y no-HDL, es causa de
aterosclerosis, elevando las probabilidades de un evento coronario isqumico
segn la Nabel, E (7)
Hipertensin Arterial
La tensin arterial se mide en milmetros de mercurio (mm Hg) y se registra en
forma de dos nmeros separados por una barra. El primero corresponde a la
tensin arterial sistlica, la ms alta, que se produce cuando el corazn se

16

contrae. El segundo corresponde a la tensin arterial diastlica, la ms baja, que

se produce cuando el msculo cardaco se relaja entre un latido y otro. La tensin
arterial normal en un adulto se define como una tensin sistlica de 120 mm Hg y
una tensin diastlica de 80 mm Hg. Sin embargo, los beneficios cardiovasculares
de la tensin arterial normal se extienden incluso por debajo de esos niveles de
tensin sistlica (105 mm Hg) y de tensin diastlica (60 mm Hg). La hipertensin
se define como una tensin sistlica igual o superior a 140 mm Hg y una tensin
diastlica igual o superior a 90 mm Hg. Los niveles normales de ambas, sistlica y
diastlica, son particularmente importantes para el funcionamiento eficiente de
rganos vitales como el corazn, el cerebro o los riones, y para la salud y el
bienestar en general.
Factores de riesgo relacionados con el comportamiento Adems, existen algunos
factores metablicos que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular,
accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y otras complicaciones de la
hipertensin, como la diabetes, la hipercolesterolemia y el sobrepeso o la
obesidad. El consumo de tabaco y la hipertensin interactan para aumentar an
ms la probabilidad de padecer enfermedad cardiovascular.
En el mundo, las enfermedades cardiovasculares son responsables de
(9)

aproximadamente 17 millones de muertes por ao, casi un tercio del total

. Entre

ellas, las complicaciones de la hipertensin causan anualmente 9,4 millones de

muertes

(10)

. La hipertensin es la causa de por lo menos el 45% de las muertes

por cardiopatas, y el 51% de las muertes por accidente cerebrovascular

(9)

En 2008, en el mundo se haban diagnosticado de hipertensin aproximadamente

el 40% de los adultos mayores de 25 aos; el nmero de personas afectadas
aument de 600 millones en 1980 a 1000 millones en 2008

(11)

. La mxima

prevalencia de hipertensin se registra en la Regin de frica, con un 46% de los

adultos mayores de 25 aos, mientras que la ms baja se observa en la Regin de
las Amricas, con un 35%. En general, la prevalencia de la hipertensin es menor

17

en los pases de ingresos elevados (35%) que en los pases de otros grupos de
ingresos, en los que es del 40% (11).
En los pases de ingresos bajos y medianos la hipertensin no solo es ms
prevalente, sino que tambin hay ms personas afectadas por ella porque el
nmero de habitantes de esos pases es mayor que el de los pases de ingresos
elevados. Adems, a causa de la debilidad de los sistemas de salud, el nmero de
personas hipertensas sin diagnstico, tratamiento ni control de la enfermedad
tambin es ms elevado en los pases de ingresos bajos y medianos que en los
pases de ingresos elevados.
La prevalencia creciente de la hipertensin se atribuye al aumento de la poblacin,
a su envejecimiento y a factores de riesgo relacionados con el comportamiento,
como la dieta malsana, el uso nocivo del alcohol, la inactividad fsica, el sobrepeso
o la exposicin prolongada al estrs. Las consecuencias adversas de la
hipertensin para la salud son complejas porque muchos afectados tienen adems
otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular e insuficiencia renal. Entre esos factores de riesgo se
encuentran el consumo de tabaco, la obesidad, la hipercolesterolemia y la
diabetes mellitus. El tabaquismo aumenta el riesgo de complicaciones de la
hipertensin en los afectados. En 2008 haba 1000 millones de fumadores en el
mundo y la prevalencia mundial de la obesidad casi se haba duplicado desde
1980. La prevalencia mundial de la hipercolesterolemia entre los adultos mayores
de 25 aos era del 39%, y la de la diabetes del 10%

(11)

. El consumo de tabaco, la

dieta malsana, el uso nocivo del alcohol y el sedentarismo tambin son los
principales factores de riesgo conductuales de todas las enfermedades no
transmisibles importantes, es decir, las enfermedades cardiovasculares, la
diabetes, las enfermedades respiratorias crnicas y el cncer

(12)

. Si no se adoptan

las medidas apropiadas, se prev que las muertes por enfermedades

cardiovasculares seguirn aumentando.

18

Los determinantes sociales de la salud, como los ingresos, la educacin y la

vivienda, repercuten negativamente en los factores de riesgo conductuales y, en
este sentido, influyen en la aparicin de hipertensin. Por ejemplo, el desempleo o
el temor a perder el trabajo pueden repercutir en los niveles de estrs que, a su
vez, influyen en la tensin arterial alta. Las condiciones de vida o de trabajo
tambin pueden retrasar la deteccin y el tratamiento por la falta de acceso al
diagnstico y al tratamiento y, adems, impedir la prevencin de las
complicaciones. La urbanizacin acelerada y desordenada tambin tiende a
contribuir a la hipertensin, ya que los entornos insalubres alientan el consumo de
comidas rpidas, el sedentarismo, el tabaquismo y el uso nocivo del alcohol. Por
ltimo, el riesgo de hipertensin aumenta con la edad, por el endurecimiento de
las arterias, aunque el modo de vida saludable, la alimentacin saludable y la
reduccin de la ingesta de sal pueden retrasar el envejecimiento de los vasos
sanguneos.
En algunos casos, la hipertensin no tiene causas especficas conocidas. Puede
haber factores genticos, y cuando se detecta hipertensin en personas menores
de 40 aos, es importante excluir una causa secundaria, como enfermedades
renales y endocrinas o malformaciones de los vasos sanguneos. La preeclampsia
es la hipertensin que sufren algunas mujeres durante el embarazo. Por lo
general, desaparece despus de dar a luz, aunque algunas veces persiste. Las
mujeres que la padecen tienen ms probabilidades de tener hipertensin ms
adelante en la vida.
En ocasiones, la tensin arterial medida es ms alta de lo habitual. En algunas
personas, la ansiedad ante una consulta mdica puede aumentar temporalmente
la tensin arterial (sndrome de la bata blanca). Para establecer si este es el
caso, es posible medir la presin en el hogar, utilizar un dispositivo para medir la
tensin arterial varias veces al da o realizar diferentes mediciones en el
consultorio.

19

La mayora de los hipertensos no tienen sntomas. Est muy difundida la idea

incorrecta de que las personas con hipertensin siempre tienen sntomas, pero la
realidad es que la mayora no los tiene. A veces la hipertensin provoca sntomas
como cefalea, dificultad respiratoria, mareo, dolor torcico, palpitaciones o
hemorragia nasal. Ignorar estos sntomas puede ser peligroso, pero tampoco se
los puede interpretar siempre como indicativos de hipertensin. La hipertensin es
una grave seal de advertencia de la necesidad de modificar significativamente el
modo de vida. Esta afeccin puede matar en silencio y es importante que todo el
mundo se controle la tensin arterial.
Ignorar la hipertensin es peligroso porque esto aumenta la probabilidad de
complicaciones potencialmente mortales. Cuanta ms alta es la tensin arterial,
mayor es la probabilidad de que tenga consecuencias para el corazn y los vasos
sanguneos de rganos importantes, como el cerebro o los riones. Esto se
conoce como riesgo cardiovascular y puede ser alto en personas con hipertensin
leve y otros factores de riesgo, como tabaquismo, sedentarismo, dieta malsana,
obesidad,

diabetes,

hipercolesterolemia,

bajo

nivel

socioeconmico

antecedentes familiares de hipertensin. El bajo nivel socioeconmico y la falta de

acceso a los servicios de salud y a los medicamentos tambin aumenta la
vulnerabilidad a episodios cardiovasculares provocados por la hipertensin no
controlada.
Para medir la tensin arterial se utilizan dispositivos electrnicos, de mercurio y
aneroides
ofrecen

(12)

la

. La OMS recomienda el uso de dispositivos asequibles y fiables que

opcin

de

realizar

lecturas

manuales

(13)

Los

dispositivos

semiautomticos permiten realizar mediciones manualmente cuando se agotan las

bateras, un problema que no es infrecuente en entornos con recursos limitados.
Como el mercurio es txico, se recomienda eliminar progresivamente los
dispositivos que lo usan y reemplazarlos por dispositivos electrnicos

(12)

. Para

utilizar dispositivos aneroides, como los esfigmomanmetros, es imprescindible

calibrarlos cada seis meses y capacitar y evaluar a las personas que los usen. Es
20

preciso medir la tensin arterial durante algunos das antes de establecer el

diagnstico de hipertensin. La tensin se mide dos veces al da, preferiblemente
por la maana y por la tarde. Se toman dos mediciones consecutivas, con un
intervalo mnimo de un minuto entre ambas y con la persona sentada. Las
mediciones del primer da se descartan, y para confirmar el diagnstico de
hipertensin se toma el valor promedio de todas las restantes.
Si la hipertensin se detecta pronto es posible minimizar el riesgo de infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal. Todos los adultos
deben controlarse y conocer los valores de su tensin arterial. Los dispositivos
digitales permiten medir la tensin arterial sin necesidad de acudir a un centro
mdico. Cuando se detecta hipertensin, se debe buscar el asesoramiento de un
profesional sanitario. En algunos casos, los cambios en el modo de vida no bastan
para controlar la tensin arterial y son necesarios medicamentos de dispensacin
con receta. Los medicamentos para la tensin arterial actan por diferentes vas,
como la eliminacin del exceso de sal y lquidos del organismo, la disminucin de
los latidos cardacos y la relajacin y dilatacin de los vasos sanguneos.
En los lugares en los que los dispositivos para medir la tensin arterial son
asequibles, se recomienda que los pacientes se midan ellos mismos la tensin
arterial. Como ocurre con otras enfermedades no transmisibles, la autoasistencia
puede facilitar la deteccin temprana, la observancia del tratamiento farmacolgico
y los comportamientos saludables, un mejor control y la concienciacin sobre la
importancia de consultar a un mdico si fuera necesario. La autoasistencia es
importante en todos los casos, pero ms todava para las personas que tienen un
acceso limitado a los servicios de salud por dificultades de ndole geogrfica, fsica
o econmica.
En el mundo, las enfermedades cardiovasculares son responsables de
aproximadamente 17 millones de muertes por ao, casi un tercio del total. Entre
ellas, las complicaciones de la hipertensin causan anualmente 9,4 millones de
muertes. La hipertensin es la causa de por lo menos el 45% de las muertes por
cardiopatas, y el 51% de las muertes por accidente cerebrovascular.
21

En 2008, en el mundo se haban diagnosticado de hipertensin aproximadamente

el 40% de los adultos mayores de 25 aos; el nmero de personas afectadas
aument de 600 millones en 1980 a 1000 millones en 2008. La mxima
prevalencia de hipertensin se registra en la Regin de frica, con un 46% de los
adultos mayores de 25 aos, mientras que la ms baja se observa en la Regin de
las Amricas, con un 35%. En general, la prevalencia de la hipertensin es menor
en los pases de ingresos elevados (35%) que en los pases de otros grupos de
ingresos, en los que es del 40%
En los pases de ingresos bajos y medianos la hipertensin no solo es ms
prevalente, sino que tambin hay ms personas afectadas por ella porque el
nmero de habitantes de esos pases es mayor que el de los pases de ingresos
elevados. Adems, a causa de la debilidad de los sistemas de salud, el nmero de
personas hipertensas sin diagnstico, tratamiento ni control de la enfermedad
tambin es ms elevado en los pases de ingresos bajos y medianos que en los
pases de ingresos elevados.

(8)

En America latina la hipertensin arterial es uno de los factores de riesgo ms

importantes para padecer enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y falla renal
que son otras importantes causas de mortalidad en Mxico. Entre el ao 2000 y
2006, la prevalencia de HTA se mantuvo tan alta que afect a 31.6% de los
adultos mexicanos (9)
Las complicaciones de la HTA se relacionan directamente con la magnitud del
aumento de la tensin arterial y el tiempo de evolucin. El tratamiento temprano de
la HTA tiene importantes beneficios en trminos de prevencin de complicaciones,
as como de menor riesgo de mortalidad.

(10)

Por esta razn, la alta prevalencia de

esta enfermedad en Mxico adquiere mayor importancia si se considera que en el

ao 2006, 47.8% de estos adultos con HTA fueron hallazgo de la encuesta, es
decir, no haban sido diagnosticados. Adems, de los adultos previamente
diagnosticados nicamente 39.0% reciba tratamiento.
22

Entre los factores que se han identificado y que contribuyen a la aparicin de HTA,
diversos estudios citan la edad, una alta ingesta de sodio, dietas elevadas en
grasas saturadas, tabaquismo, inactividad fsica y presencia de enfermedades
crnicas como obesidad, dislipidemias y diabetes. En Mxico, estas enfermedades
han sido caracterizadas epidemiolgicamente a partir de las Encuestas Nacionales
de Salud de los aos 2000 a 2012. Por ello, el presente estudio tiene por objeto
describir la prevalencia, distribucin y tendencias de la HTA en los adultos
mexicanos mayores de 20 aos, as como describir la prevalencia de diagnstico
oportuno y control de esta enfermedad con los datos nacionales ms recientes.
Con ello, se pretende contribuir a generar evidencia para que los tomadores de
decisiones en salud pblica puedan identificar acciones para prevenir, mejorar el
diagnstico oportuno y el control de esta patologa.

(8)

ndice de Masa Corporal

Segn la OMS, el ndice de masa corporal (IMC), se define como un indicador
simple de la relacin entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para
identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el
peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).

(14)

IMC= Peso (kg)

Estatura2 (Mts)

Estos son los rangos del IMC segn la OMS:(16)

Bajo peso < 18,5 kg/m2

Peso normal 18,5 a 24,9 kg/m2
Sobrepeso 25,0 a 29,9 kg/m2
Obesidad 30,0 kg/m2

Ser obeso sobrecarga al corazn y puede llevar a que se presenten graves

problemas de salud. Estos incluyen:

23

Cardiopata

Hipertensin arterial

Apnea del sueo

Diabetes tipo 2

Venas varicosas (15)

Segn ENDESA 2011-2012 se utiliza el ndice de masa corporal (IMC) para
determinar el estado nutricional de las mujeres. El IMC se define como el peso en
kilogramos dividido en la estatura por metros cuadrados. El 5% de las mujeres en
Honduras tienen un IMC inferior a 18.5 presentando una deficiencia energtica
crnica. El exceso de peso (IMC superior o igual a 25) afecta al 51% de las
mujeres en edad frtil. Esta proporcin es ms elevada en las mujeres de 40-49
aos de edad (75%). (17)
Edad
Se trata de una variable cuantitativa, continua y se define como el tiempo que ha
vivido una persona al da de realizar el estudio.

(18)

El rango de edad que utilizaremos en esta investigacin ser de 40-65 aos, se

escogi este rango para evitar el riesgo en mujeres de edad frtil, primero porque
no se conoce con certeza si la moringa tiene efectos teratgenos, y segundo,
para evitar que la mujer quede embarazada durante esta investigacin. Tambin
se sabe, que con la edad la funcin renal va disminuyendo y desconocemos que
tanto efecto neurotxico pueda tener la moringa.
Tiempo de Diagnostico
En la presente investigacin se han creado diversos criterios de inclusin. Uno
muy importante es el control de la Diabetes Mellitus tipo ll en los pacientes. Se ha
elegido un periodo de tiempo igual o mayor a 6 meses; se considera que este
rango de tiempo es adecuado para que el paciente se encuentre con una
enfermedad controlada a travs de tratamiento farmacolgico, mejorando su dieta
y creando un estilo de vida saludable. Al incluir un paciente controlado y

24

compensado en el estudio podemos definir el efecto sinrgico hipoglucemiante de

la Moringa Olefera asociada a Metformina.
Hay guas clnicas que describen las metas bsicas del tratamiento otorgado al
paciente diabtico y el proceso de atencin ms eficiente a travs del cual se
alcanzan. La concentracin de hemoglobina A glucosilada (HbA1c) ha sido descrita
en todas estas guas como un importante marcador biolgico para la supervisin
de los pacientes diabticos en tratamiento. Los niveles de HbA1c reflejan el
promedio de las concentraciones de glucosa plasmtica durante los 3 o 4 meses
anteriores y se emplea como una medida indirecta de la calidad del control en el
que se encuentra un sujeto con DM.

(19)

Los lineamientos internacionales recomiendan niveles menores a 7% de HbA1c

como un buen control glucmico debido a que niveles debajo de esta cifra han
demostrado atenuar las complicaciones microvasculares y neuropticas de la
diabetes tipo 1 y 2. La reduccin a niveles promedio de 7%, comparado con cifras
cerca de 7.9% en un periodo de 10 aos, con tratamiento, disminuye el riesgo de
presentar cualquier complicacin final de la diabetes en 12% y aminora en 25% la
incidencia de enfermedades microvasculares, lo que incluye 16% en el infarto al
miocardio. (19)
En la actualidad se estima que existen en el mundo 110 millones de personas con
diabetes mellitus, de los cuales 62 millones viven en pases subdesarrollados.

(21)

En la actualidad, ha sido rebasado el concepto que identificaba a la diabetes como

el descontrol de la glucemia. Segn la OMS/OPS en la mayora de pases de
Amrica Central y Amrica del Sur y en el Caribe de habla hispana, existe de entre
8% y 10% de prevalencia de diabetes.

(20)

En Tegucigalpa, Honduras, se report la prevalencia ms baja de diabetes con un

6,1%. (20)
Esto hace de la diabetes un problema prioritario para los sistemas de salud, en
donde el control es el primer paso. Ahora se sabe que se trata de una alteracin
metablica en la cual, adems de la glucosa, se encuentran involucrados los
25

lpidos. No obstante, en la prctica mdica cotidiana la piedra angular para evaluar

el control de la diabetes contina siendo el estado de la glucosa en sangre. Si bien
las cuantificaciones sanguneas muestran el comportamiento da a da, no ofrecen
la posibilidad de conocer la evolucin en el mediano plazo; en este caso, el uso de
la hemoglobina glucosilada es la mejor opcin. Tres aspectos son fundamentales
en la bsqueda del control de la glucemia:
1. La respuesta biolgica a la prescripcin.
2. El tipo de prescripcin realizada por el personal de salud.
3. El apego a la prescripcin mdica por parte del paciente.

(21)

Por su carcter progresivo, en el paciente con diabetes la produccin de las

clulas beta del pncreas disminuye con el paso del tiempo, lo cual se traduce en
una pobre respuesta biolgica; en consecuencia, lograr un adecuado control de la
glucemia se torna cada vez ms complicado. En la actualidad, las posibilidades en
la prescripcin farmacolgica son amplias; los esquemas que incluyen el uso de
hipoglucemiantes solos o combinados son extensos y reforzados por dieta,
actividad fsica y educacin, han demostrado su efectividad. Aun cuando se sabe
que la prescripcin entendida como la indicacin proporcionada por el profesional
de la salud al diabtico es fundamental en la bsqueda del control metablico,
esto no es suficiente. Lo que se conoce es que la participacin del paciente y su
ncleo familiar tienen un papel protagnico en el apego al tratamiento prescrito.

(21)

El apego teraputico ha sido definido como la conducta del paciente que coincide
con la prescripcin mdica, en particular en las enfermedades crnicas, y presenta
un amplio rango de variacin que va de 30 a 80 %. Se han propuesto diversas
tcnicas para la medicin del apego al tratamiento farmacolgico, entre ellas, la
cuantificacin directa del frmaco en sangre u orina, el conteo de tabletas,
registros de farmacia y la entrevista con el paciente.

(21)

Lo que se informa en la literatura es que uno o dos de cada 10 pacientes tiene

esquemas que consideran la insulina como medicamento. No se puede pensar
que el personal de salud es el nico responsable de la pobre prescripcin de la
insulina; el rechazo de la poblacin a este tipo de hipoglucemiante es una realidad.
Pero independientemente de la razn de la baja utilizacin de la insulina, la
26

realidad es que se convierte en una limitante en la bsqueda del control de la

glucemia, tanto para el mdico que prescribe como para la salud del paciente, y
finalmente, para el sistema de salud, el cual deber atender las complicaciones
agudas o crnicas derivadas de un mal control, lo cual significa no alcanzar la
mxima eficiencia de los recursos disponibles.

(21)

Las cifras de hemoglobina glucosilada, superiores en la poblacin estudiada a las

normales y a las indicadas en otros estudios obligan al cuestionamiento de la
prescripcin y hace evidente que es una realidad que los esquemas teraputicos
tienen un vasto campo de oportunidad y pareciera que es una necesidad clnica
ajustar el esquema de prescripcin farmacolgica actual del paciente con
diabetes. (21)
Tratamiento de Diabetes
Los objetivos del tratamiento de la DM tipo 1 o 2 son: 1) eliminar los s ntomas
relacionados con la hiperglucemia, 2) eliminar o reducir las complicaciones de
microangiopata o macroangiopata a largo plazo y 3) permitir al paciente un estilo
de vida tan normal como sea posible. Para lograr estos objetivos, el mdico debe
identificar una meta de con- trol glucmico en cada paciente, proporcionarle los
recursos de educa- cin y frmacos para lograr este nivel, y vigilar y tratar las
complicaciones relacionadas con la DM. Los sntomas de la diabetes suelen
resolverse cuando la glucosa plasmtica es <11.1 mmol/L (200 mg/100 ml), y por
tanto la mayor parte del tratamiento de la enfermedad se centra en lograr el
segundo y tercer objetivos.
La atencin del paciente con DM tipo 1 o 2 requiere un equipo interdisciplinario.
Para el xito de este equipo es fundamental la participacin del paciente, de sus
aportaciones y de su entusiasmo, todos ellos esenciales para un tratamiento
ptimo de la diabetes. Los miembros del equipo de salud incluyen el mdico de
atencin primaria, el endocrinlogo o diabetlogo, o ambos, un educador en
diabetes diplomado y un especialista en nutricin. Adems, cuando surgen las
complicaciones

de

la

diabetes

son
27

fundamentales

subespecialistas

con

experiencia en las complicaciones de la enfermedad (como neurlogos,

nefrlogos, cirujanos vasculares, cardilogos, oftalmlogos y podlogos).
Los diferentes enfoques de la atencin de la diabetes a veces reciben diferentes
denominaciones, como insulinoterapia intensiva, control glucmico intensivo y
control estricto. Sin embargo, en este captulo se utilizar el trmino atencin
integral de la diabetes para resaltar el hecho de que el tratamiento ptimo de la
enfermedad implica algo ms que el control de la glucosa plasmtica. Aunque el
control de la glucemia es fundamental en el tratamiento ideal de la diabetes, la
atencin integral en la DM tipo 1 o 2 debe detectar y tratar las complicaciones
especficas de la enfermedad y modificar los factores de riesgo de las
enfermedades asociadas a la DM. Adems de los aspectos fsicos de la DM
puedentener tambin un impacto en la asistencia de esta enfermedad otros de tipo
social, familiar, econmico, cultural y laboral. La International Dia- betes
Federation (IDF), despus de aceptar que los recursos disponibles para la
enfermedad varan ampliamente en todo el mundo, ha publicado directrices para la
atencin sistemtica (una base de servicios perfecta- mente desarrollada y con
sistemas de financiamiento asistencial, consu- men una porcin importante del
presupuesto nacional); atencin mnima (situaciones asistenciales en que son muy
escasos los recursos), y atencin integral (situaciones asistenciales en que se
cuenta con recursos considerables). El presente captulo brinda orientacin
respecto al nivel integral de asistencia de diabticos.
EDUCACIN DEL PACIENTE SOBRE DM, NUTRICIN Y EJERCICIO
El paciente con DM tipo 1 o 2 debe recibir educacin sobre nutricin, ejercicio,
atencin a la diabetes durante otras enfermedades y frmacos que disminuyen la
glucosa plasmtica. Adems de mejorar el cumplimiento, la educacin del paciente
permite a los diabticos asumir mayores cuotas de responsabilidad en su
autocuidado. La educacin del paciente debe concebirse como un proceso
continuado en el tiempo con visitas regulares de refuerzo, y no como algo que
termina despus de una o dos consultas con una enfermera educadora o un
especialista en nutricin. La ADA califica de enseanza sobre el plan teraputico
28

individualizado para la persona como la autoenseanza del tratamiento de la

diabetes (diabetes self-management education, DSME). El control de la glucemia
mejora gracias al contacto frecuente entre la persona y el grupo encargado del
tratamiento de la enfermedad (medios electrnicos, telfono y otros elementos).
Educacin de diabetes
El educador en diabetes es un profesional de la salud (enfermera, dieti ta o
farmacutico) con cualidades especializadas en educacin de pacientes,
diplomado en educacin diabetolgica (p. ej., de la American Association of
Diabetes Educators). Entre los temas importantes para la asistencia ptima de la
diabetes se encuentran autovigilancia de la glucosa en sangre, vigilancia de las
cetonas urinarias (DM tipo 1), administracin de insulina, guas de referencia para
el tratamiento de la diabetes durante enfermedades concurrentes, tratamiento y
prevencin de la hipoglucemia cuidado de los pies y la piel, asistencia de la
diabetes antes del ejercicio, durante ste y una vez terminado, y actividades que
modifican los factores de riesgo.
Nutricin
El tratamiento nutricional mdico (MNT, medical nutrition therapy) es un trmino
empleado por la ADA para describir la coordinacin ptima del consumo calrico
con

otros

aspectos del

tratamiento

de

la

diabetes (insulina,

ejercicio,

adelgazamiento). La prevencin primaria en el MNT se orienta a evitar o retrasar

el inicio de DM tipo 2 en sujetos de alto riesgo (obesos o con prediabetes), al
alentar el adelgazamiento. El tratamiento mdico de la obesidad es un terreno en
evolucin rpida y se expone en el. Las medidas de prevencin secundaria del
MNT se orientan a evitar o retrasar las complicaciones propias de la diabetes en
los enfermos de este mal al mejorar el control de la glucemia. Las medidas de
prevencin terciaria se dirigen a tratar las complicacio- nes propias de la diabetes
(enfermedad cardiovascular, nefropata). Por ejemplo, en individuos con diabetes y
nefropata crnica se limita el consumo de protenas a 0.8 g/kg de peso corporal al
da. El MNT en personas con diabetes y enfermedades cardiovasculares debe
29

incorporar principios dietticos propios de pacientes no diabticos, con

enfermedades cardiovasculares. Hay puntos comunes en las recomendaciones
respecto a los tres tipos de MNT. A pesar de ello, en el captulo se insistir en las
medidas de prevencin secundaria. En pacientes elegibles se deben considerar
algunos mtodos farmacolgicos que faciliten el adelgazamiento y la ciruga
baritrica.
En general los componentes del MNT ptimo son similares para indi- viduos con
DM tipo 1 o 2 y semejante para sujetos de poblacin abierta (frutas, verduras,
alimentos con fibra, y pocas grasas; Un componente importante de la atencin
integral es la enseanza sobre MNT y debe reforzarse por orientacin regular al
enfermo. Histricamente, la nutricin ha impuesto dietas restrictivas y complicadas
al paciente. Las costumbres actuales han cambiado en gran medida, aunque
muchos pacientes y profesionales sanitarios siguen viendo a la dieta diabtica
como monoltica y esttica. Por ejemplo, en el caso de los diabticos tipo 2 el MNT
actual incluye alimentos con sacarosa y trata de modificar otros factores de riesgo
como hiperlipidemia e hipertensin, en lugar de centrarse exclusivamente en la
prdida de peso. El ndice glucmico es un estimado del incremento posprandial
de la glucemia cuando la persona consume una cantidad precisa de glucosa. El
consumo de alimentos con bajo ndice glucmico al parecer disminuye las
oscilaciones posprandiales de la glucemia y mejora el control de la misma. Es til
emplear alimentos hipocalricos y edulcorantes no nutritivos. En la actualidad, la
evidencia no apoya el uso de suplementos de la alimentacin con vitaminas,
antioxidantes (vitaminas C y E) o micronutrientes (cromo) en diabticos.
Los objetivos del MNT en la DM tipo 2 deben enfocarse en la prdida de peso y
abordar la prevalencia mucho mayor de factores de riesgo (hipertensin,
dislipidemia, obesidad) y de enfermedad cardiovascular en esta poblacin. La
mayora de estos individuos son obesos, y se sigue aconsejando encarecidamente
la prdida de peso, que debe continuar siendo un objetivo importante. Las dietas
hipocalricas y la prdida discreta de peso (5 a 7%) con frecuencia provocan un
descenso rpido e impresionante de la glucosa en individuos con DM tipo 2 de
30

inicio reciente. Sin embargo, numerosos estudios documentan que es poco comn
la prdida de peso a largo plazo. El MNT en la DM tipo 2 debe hacer nfasis en
reduccin discreta de las caloras (pocos carbohidratos o poca grasa), disminucin
del consumo de grasas y aumento de la acti- vidad fsica. El aumento del consumo
de fibra soluble diettica puede mejorar el control de la glucemia en diabticos tipo
2. La prdida de peso y ejercicio mejoran la insulinorresistencia.
Ejercicio
El ejercicio tiene mltiples beneficios, entre ellos disminucin del riesgo
cardiovascular y de la presin arterial, conservacin de la masa muscular,
reduccin de la grasa corporal y prdida de peso. Tanto en la DM tipo 1 como en
la DM tipo 2, el ejercicio tambin es til para disminuir la glucosa plasmtica
(durante el ejercicio y despus de l) y aumentar la sensibilidad a la insulina. En
los diabticos, la ADA recomienda cada semana 150 min (distribuidos como
mnimo en tres das) de ejercicios aerbicos. El rgimen ergomtrico tambin debe
incluir ejercicios contra resistencia.
A pesar de los beneficios que produce, el ejercicio plantea desafos a los
individuos que experimentan DM porque carecen de los mecanis- mos
glucorreguladores normales (la insulina disminuye y el glucagon aumenta durante
el ejercicio). El msculo esqueltico es un lugar importante de consumo de
combustible metablico en reposo, y con el aumento de la actividad muscular
durante el ejercicio aerobio enrgico las necesidades de combustible aumentan
mucho. Los diabticos tipo 1 son propensos tanto a la hiperglucemia como a la
hipoglucemia durante el ejercicio, dependiendo de las concentraciones de glucosa
plasmtica previas al ejercicio, las concentraciones de insulina circulante y el nivel
de catecolaminas inducido por el ejercicio. Si el valor de insulina es demasiado
bajo, el incremento de las catecolaminas puede aumentar de manera excesiva la
glucosa plasmtica, promover la formacin de cetonas y, posiblemente, provocar
cetoacidosis. Por el contrario, cuando las concentraciones de insulina circulante
son excesivas, esta hiperinsulinemia relativa puede disminuir la produccin

31

heptica de glucosa (reducir la glucogenolisis, disminuir la gluconeognesis) y

aumentar la penetracin de glucosa en el msculo, provocando hipoglucemia.
Para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia que ocurre despus de ejercicio, las
personas con DM tipo 1 deben: 1) cuantificar su glucemia antes del ejercicio,
durante el mismo y despus de realizado; 2) diferir la prctica de ejercicio si la
glucemia es >14 mmol/L (250 mg/100 ml) y aparecen cetonas; 3) si la glucemia es
<5.6 mmol/L (100 mg/100 ml), se ingieren carbohidratos antes del ejercicio; 4)
vigilar la concentracin de glucosa en sangre durante el ejercicio e ingerir
carbohidratos para evitar la hipoglucemia; 5) disminuir las dosis de insulina (con
base en la experiencia previa) previo al ejercicio e inyectarse insulina en una zona
que no sea ejercitada, y 6) aprender a conocer las respuestas individuales de la
glucosa a los diferentes tipos de ejercicio y aumentar la ingestin de alimentos por
hasta 24 h despus de ste, dependiendo de su intensidad y duracin. En la DM
tipo 2 las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio son menos frecuentes, pero
pueden suceder tanto en sujetos tratados con insulina como en los que reciben
secretagogos de insulina.
Como las enfermedades cardiovasculares asintomticas se presentan a menor
edad en ambos tipos de DM, puede estar justificado efectuar mediciones formales
de la tolerancia al ejercicio en individuos diabticos con cualesquiera de las
siguientes caractersticas: edad >35 aos, duracin de la diabetes >15 aos (DM
tipo 1) o >10 aos (DM tipo 2), complicaciones microvasculares de la DM
(retinopata, microalbumi- nuria o nefropata), enfermedad arterial perifrica, otros
factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria o neuropata vegetativa. La
retinopata proliferativa no tratada es una contraindicacin relativa del ejercicio
vigoroso, puesto que podran producirse hemorragia hacia el cuerpo vtreo y
desprendimiento de retina.
VIGILANCIA DEL GRADO DE CONTROL DE LA GLUCEMIA
La vigilancia ptima del control de la glucemia implica la realizacin de mediciones
de glucosa plasmtica por el paciente y la valoracin del control a largo plazo por
32

el mdico (determinacin de la hemoglobina A1C y revisin de las mediciones de

glucosa realizadas por el paciente). Tales determinaciones son complementarias:
las llevadas a cabo por el paciente proporcionan una panormica del control
glucmico a corto plazo, mientras que la A1C refleja el control medio de la
glucemia a lo largo de los dos a tres meses previos.
Autovigilancia de la glucemia
La autovigilancia de la glucemia (SMBG, self-monitoring of blood gluco- se) es la
norma de la atencin de la diabetes y permite al paciente con- trolar su glucemia
en cualquier momento. En la SMBG basta una gota de sangre y una reaccin
enzimtica fcil de detectar para cuantificar la glucosa plasmtica capilar. Muchos
dispositivos de medicin automtica de la glucosa pueden medir este carbohidrato
de manera rpida y precisa (calibrado para generar una cifra de glucosa
plasmtica a pesar de que se mida la glucemia), en pequeas cantidades de
sangre (3 a 10 l) obtenida de la puncin de la yema del dedo; otros sitios de
obtencin de sangre (p. ej., antebrazo) son menos fiables, en particular si la
glucemia cambia rpidamente (fase posprandial). Se dispone de muy diversos
dispositivos glucomtricos y el orientador certificado en diabetes tiene mxima
importancia para que la persona escoja el aparato ptimo y aprenda a utilizarlo de
la mejor manera. Al combinar las mediciones de glucosa con antecedentes
dietticos, cambios de frmacos y antecedentes ergomtricos, el mdico y el
paciente mejorarn el programa teraputico.
Se debe individualizar la frecuencia de la SMBG adaptndola a los objetivos del
tratamiento. Los pacientes con DM tipo 1 o 2, que utilizan mltiples inyecciones de
insulina, deben cuantificar su glucemia entre tres y ms veces al da para calcular
y seleccionar los bolos de insulina de accin corta de las comidas y modificar las
dosis de insulina de accin prolongada. La mayora de los diabticos tipo 2
requieren determinaciones menos frecuentes, si bien no se ha determinado con
precisin la frecuencia ptima de autovigilancia. Los diabticos tipo 2 quienes se
estn administrando insulina deben utilizar SBMG con frecuencia en comparacin
de los que estn ingiriendo otros frmacos. En la DM tipo 2 que se trata con
33

frmacos orales se realiza autovigilancia como mtodo para valorar la eficacia de

su medicacin y dieta. Como los valores de glucosa plasmtica varan menos en
estos sujetos, puede bastar una o dos determinaciones por da (o menos en
enfermos que reciben frmacos orales o que se controlan con dieta). Es
importante hacer casi todas las mediciones en personas con uno u otro tipo de
diabetes antes de una comida, y complementarlas con las mediciones
posprandiales, a fin de obtener los objetivos de glucemia posprandial.
En Estados Unidos la FDA aprob dispositivos para la medicin continua de la
glucemia (CGM, continuous blood glucose monitoring) y otros estn en diversas
fases de perfeccionamiento. Tales dispositivos no sustituyen la necesidad de
determinaciones tradicionales de glucosa. La tecnologa mencionada en evolucin
rpida obliga a contar con enorme experiencia por parte del grupo asistencial de la
diabetes y el paciente. Los sistemas de medicin actuales y continuos de la
glucosa cuantifican dicho carbohidrato en el lquido intersticial, en que est en
equilibrio con la glucemia. Estos dispositivos proporcionan informacin til a corto
plazo sobre los patrones de cambios en la glucosa y mejoran la capacidad de
detectar episodios de hipoglucemia. Los sistemas de alarma avisan al paciente si
la glucemia disminuye dentro de los lmites hipoglucmicos. La experiencia clnica
con tales dispositivos va en aumento; stos son tiles en individuos con
hipoglucemia inconsciente, hipoglucemia frecuente, o en aquellos que no han
alcanzado metas glucmicas a pesar de grandes esfuerzos. No se ha determinado
la utilidad de la CGM en la unidad de cuidados intensivos (ICU).
Las cetonas son indicadores de cetoacidosis diabtica incipiente y deben
cuantificarse en pacientes con DM tipo 1 cuando su concentracin sangunea de
glucosa es sostenidamente >16.7 mmol/L (300 mg/100 ml), durante una
enfermedad concurrente, o cuando experimentan sntomas como nusea, vmito
o dolor abdominal. Se prefiere la cuantificacin en sangre de hidroxibutirato
sobre las pruebas en orina basadas en el nitroprusiato, que determinan slo
acetoacetato y acetona.
Valoracin del control de la glucemia a largo plazo
34

La determinacin de la glucohemoglobina es el mtodo habitual de valoracin del

control glucmico a largo plazo. Cuando la glucosa plasmtica est elevada de
manera sistemtica, aumenta la glucosilacin no enzimtica de la hemoglobina; tal
alteracin refleja la historia de la glu- cemia en los dos o tres meses previos,
porque la supervivencia media de los hemates es de 120 das (la glucemia del
mes previo contribuye con slo 50% al valor de A1C). Existen numerosos mtodos
analticos de determinacin de las diferentes formas de glucohemoglobina, y hay
considerables variaciones entre los mtodos; son fundamentales los anlisis que
estn calibrados con el mtodo DCCT A1C. De acuerdo con el mtodo de
determinacin de la A1C, las hemoglobinopatas, la anemia, la reticulocitosis, las
transfusiones y la uremia pueden interferir en los resultados. La medicin de A1C
en el punto o estacin de enfermera permite una retroalimentacin ms rpida y
puede ser til para ajustar el tratamiento.
La A1C debe medirse en todos los diabticos durante su valoracin inicial y como
parte de la atencin integral. Como predictor fundamental de las complicaciones a
largo plazo de la diabetes, la A1C debera reflejar, hasta cierto punto, las
mediciones a corto plazo de la SMBG. Las dos determinaciones son
complementarias, porque las enfermedades intercurrentes pueden afectar las
determinaciones de la autovigilancia pero no la A1C. De manera similar, la
hiperglucemia posprandial y nocturna puede no ser detectada por la SMBG de la
glucosa plasmtica capilar en ayunas y preprandial, pero se reflejar en la A1C.
En estudios estandarizados, el valor de la hemoglobina A1C se aproxima a los
siguientes valores de la glucosa plasmtica: una A1C de 6% equivale a 7.0 mmol/L
(126 mg/100 ml); una de 7%, a 8.6 mmol/L (154 mg/100 ml); de 8%, a 10.2 mmol/L
(183 mg/100 ml); de 9%, a 11.8 mmol/L (212 mg/100 ml); de 10%, a 13.4 mmol/L
(240 mg/100 ml); de 11%, a 14.9 mmol/L (269 mg/100 ml), y de 12%, a 16.5
mmol/L (298 mg/100 ml). Para los pacientes que logran la concentracin ideal de
glucosa, la ADA recomienda medir la A1C dos veces al ao. Se justifican las
determinaciones ms frecuentes (cada tres meses) cuando el control de la
glucemia no es el adecuado o cuando ha cambiado el tratamiento. El grado de
glucosilacin de otras protenas, como la albmina, se ha utilizado como
35

alternativa al control glucmico cuando la A1C es imprecisa (anemia hemoltica,

hemoglobinopatas). La determinacin de fructosamina (que emplea albmina
glucosilada) refleja el estado de la glucemia en las dos semanas previas. Es
importante no utilizar en forma sistemtica otros mtodos de cuantificacin del
control de la glucemia, porque no se han publicado estudios que demuestren que
permite anticipar con exactitud la aparicin de complicaciones de la diabetes.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

Como sucede con cualquier tratamiento, es necesario ponderar los beneficios de
los esfuerzos del control de la glucemia contra los riesgos del tratamiento. Entre
los efectos secundarios del tratamiento intensivo se encuentra aumento de la
frecuencia de hipoglucemia grave, ganancia de peso, costo ms alto y mayores
exigencias para el paciente. En el DCCT, la calidad de vida fue muy similar en los
grupos de tratamiento intensivo y ordinario. La complicacin ms grave del
tratamiento con DM es la hipoglucemia, y en el se revisa su tratamiento con
glucosa oral o una inyeccin de glucagon. La hipoglucemia profun- da y repetitiva
obliga a revisin del rgimen teraputico y del objetivo glucmico para el paciente
individual. Hay incremento ponderal con muchos regmenes teraputicos (insulina,
secretagogos de insulina o tiazolidinedionas), aunque no con todas las
modalidades (metformina, inhibidores de glucosidasa , agonistas del receptor de
GLP-1, inhibido- res DPP-IV) que mejoran el control de la glucemia. Ello se debe
en par- te a los efectos anablicos de la insulina y la disminucin de la glucosuria.
En DCCT, las personas con el mximo incremento ponderal tuvieron aumentos de
las concentraciones de colesterol de las LDL y los trigliceridos y tambin en la
presin arterial (sistlica y diastlica), similares a los observados en sujetos con
DM tipo 2 y resistencia a la insulina. Tales efectos podran agravar el riesgo de
enfermedad cardiovascular. Como se mencion antes, el mejor control glucmico
en ocasiones se acompaa de un deterioro transitorio de la retinopata y la
36

neuropata diabticas. Como resultado de controversias recientes sobre la meta

glucmica ptima y la preocupacin acerca de la seguridad, la FDA ahora solicita
informacin sobre el perfil de riesgo cardiovascular como parte de su nueva
valoracin para el tratamiento de la DM tipo 2.
ASPECTOS CONSTANTES DE LA ATENCIN INTEGRAL DE LA DIABETES
Las tasas de morbilidad y mortalidad de las complicaciones relacionadas con la
DM pueden reducirse notablemente con procedimientos de vigilancia sistemticos
y oportunos. Tales procedimientos de deteccin sistemtica estn indicados en
todos los diabticos, pero numerosos estudios han demostrado que la mayora de
ellos no reciben atencin integral de la diabetes. Se debe practicar anualmente la
deteccin sistemtica de dislipidemia e hipertensin. Adems de las medidas
habituales de mantenimiento de la salud, los diabticos deben recibir las vacunas
contra neumococo y ttanos (en los intervalos recomendados) y la vacuna
antigripal (contra la influenza) (anual). Como se mencion antes, deber
considerarse la conveniencia de administrar cido acetil- saliclico a muchos
pacientes con diabetes (prevencin primaria en DM tipo 1 o de tipo 2, en varones
mayores de 50 aos o en mujeres mayores de 60 aos con un factor de riesgo de
enfermedad CV), sin embargo, es incierta su funcin en la prevencin primaria en
individuos con bajo riesgo, y no se recomienda.
Se debe realizar una exploracin ocular completa anual por un optometrista
calificado u oftalmlogo. Si se detectan anomalas, la valoracin y el tratamiento
subsiguientes requieren un oftalmlogo experto en trastornos oculares del
diabtico. Como muchos diabticos tipo 2 han sufrido diabetes asintomtica por
varios aos antes del diagnstico, un grupo de consenso de la ADA recomienda el
siguiente calendario de revisiones oftalmolgicas: 1) en los sujetos con DM tipo 1
se practicar una exploracin oftalmolgica inicial en trmino de cinco aos del
diagnstico; 2) en las personas con DM tipo 2 se debe realizar una pri- mera
revisin oftalmolgica en el momento del diagnstico de la diabetes; 3) en las
diabticas embarazadas o que planifican embarazarse debe realizarse una
exploracin oftalmolgica antes de concebir y en el primer trimestre, y 4)
37

individuos con datos normales en la exploracin de los ojos pueden repetir tal
estudio dos a tres aos despus.
La revisin anual de los pies incluye: 1) valorar la corriente sangunea, la
sensacin (prueba con monofilamento, pinchazo de alfiler o diapa- sn), reflejos
aquilianos y cuidado de uas; 2) identificar deformidades de pies como los dedos
en martillo o garra y el pie de Charcot, y 3) detectar sitios de posibles lceras. La
ADA recomienda pruebas de deteccin anual para neuropata simtrica distal
comenzando con el diagnstico inicial de diabetes y deteccin anual para
neuropata autonmica cinco aos despus del diagnstico de DM tipo 1 y al
momento del diagnstico de DM tipo 2. ste incluye pruebas para prdida de
sensacin de proteccin (LOPS, loss of protective sensation) utilizando la prueba
con monofilamento ms una de las siguientes pruebas: vibracin, pinchazo de
alfiler, o umbral de percepcin de la vibracin (utilizando un biotesimetro). Se
diagnostica LOPS y se brinda asesoramiento, si la prueba del monofilamento o
una de las otras pruebas es anormal. Un podlogo debe ocuparse de tratar callos
y deformidades de uas y es importante disuadir a la persona de que por s misma
se ocupe de los problemas de los pies, por pequeos que sean, y se le alentar
decididamente a que todos los das revise sus pies en busca de lesiones
incipientes. Los cuidadores de salud deben considerar pruebas de detecci n para
enfermedad arterial perifrica asintomtica utilizando la prueba del ndice tobillobrazo en sujetos de alto riesgo.
En pacientes con DM tipo 1 o 2 se aconseja una determinacin anual de
microalbuminuria (razn albmina:creatinina en orina marcada) (fig. 344-10). Las
determinaciones habituales de proteinuria en orina no detectan valores bajos de
excrecin de albmina (microalbuminuria). La deteccin sistemtica debe iniciar
cinco aos despus del comienzo de la DM tipo 1 y en el momento del diagnstico
de la DM tipo 2. Sean cuales sean los resultados de la excrecin de protenas
habr que cuantificar la filtracin glomerular utilizndo creatinina srica en todos
los pacientes cada ao.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA DIABETES MELLITUS
38

 ASPECTOS PSICOSOCIALES
El paciente diabtico se enfrenta a una serie de desafos que afectan todos los
aspectos de la vida diaria, y por ello, la valoracin y el tratamiento psicosocial son
parte importante de la atencin integral de la DM. El paciente debe aceptar que
puede experimentar complicaciones relacionadas con la DM. Incluso realizando un
esfuerzo considerable, el objetivo de la normoglucemia puede ser esquivo, y es
posible que no sea fcil encontrar soluciones al empeoramiento del control de la
glucemia. El paciente debe considerarse a s mismo un miembro esencial del
equipo de tratamiento, y no el objeto de los cuidados del equipo. El estrs
emocional puede provocar alteracin de la conducta, de modo que el sujeto deje
de cumplir la dieta, el ejercicio o el rgimen teraputico. Una posible consecuencia
de esto es hiperglucemia o hipoglucemia. Parecen ser ms frecuentes los
trastornos de la alimentacin, entre ellos comidas demasiado abundantes, bulimia
y anorexia nerviosa en los individuos que experimentan DM de los tipos 1 y 2.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Virtualmente todas las subespecialidades mdicas y quirrgicas pueden participar
en la asistencia de los pacientes diabticos hospitalizados. La hiperglucemia, ya
sea que ocurra en un individuo diabtico comprobado o en alguien que no
experimenta diabetes, es un posible factor de prediccin de malos resultados en
pacientes

hospitalizados.

La

anestesia

general,

intervencin

quirrgica,

infecciones y enfermedad concurrente incrementan las concentraciones de

hormonas contrarreguladoras (cortisol, hormona del crecimiento, catecolaminas y
glucagon) y citocinas, y pueden dar por resultado resistencia a la insulina e
hiperglucemia transitorias. Dichos factores incrementan las necesidades de
insulina al aumentar la produccin de glucosa y trastornar su utilizacin, por lo que
pueden empeorar el control de la glucemia. La enfermedad concurrente o el
procedimiento quirrgico puede dar por resultado absorcin variable de la insulina,
y prevenir adems que el paciente diabtico coma normalmente, e incluso
promover en l la hipoglucemia. Debe valorarse el control de la glucemia al
momento de la admisin con determinacin de la hemoglobina A1C. Tambin es
39

necesario valorar el estado electroltico, funcin renal y volumen intravascular. La

prevalencia elevada de enfermedad cardiovascular en los diabticos (de manera
particular los tipo 2) puede requerir valoracin cardiovascular preoperatoria.
Los objetivos del tratamiento durante la hospitalizacin son lograr cifras cercanas
a la normoglucemia, evitar la hipoglucemia y transicin para volver a un rgimen
teraputico ambulatorio. El control de la glucemia al parecer mejora los resultados
clnicos en diversas situaciones, sin embargo, las metas ptimas de glucemia para
el paciente hospitalizado no estn totalmente definidas. En diversos estudios
transversales de diabticos, el grado mayor de la hiperglucemia se asoci con
resultados peores en corazn, sistema nervioso, e infecciones. En algunos
estudios, los pacientes que no tenan diabetes preexistente pero que terminan por
mostrar incrementos pequeos en la glucemia durante su hospitalizacin, al
parecer se benefician de la casi normoglucemia, por medio de insulinoterapia. Sin
embargo, un estudio clnico, con asignacin al azar, grande (NICE-SUGAR) de
sujetos en unidad de cuidados intensivos (la mayora con ventilador mecnico),
encontr una mayor tasa de mortalidad y un nmero ms grande de episodios de
hipoglucemia grave con control glucmico muy estricto (glucosa basal blanco de
4.5 a 6 mmol/L o de 81 a 108 mg/100 ml) comparado con individuos con una meta
glucmica ms moderada (media de glucemia de 8 mmol/L o de 144 mg/100 ml).
Hoy en da, la mayora de los datos sugiere que el control muy estricto de la
glucemia en pacientes gravemente enfermos probablemente empeora los
desenlaces e incrementa la frecuencia de hipoglucemia. La ADA sugiere los
siguientes objetivos en la glucemia en pacientes hospitalizados: 1) en pacientes en
estado crtico: glucosa de 7.8 a 10 mmol/L o de 140 a 180 mg/100 ml; 2) en
pacientes que no estn en estado crtico: glucosa preprandial <7.8 mmol/L (140
mg/100 ml) y en otros momentos glucosa basal <10 mmol/L (180 mg/100 ml).
El mdico que atiende a un diabtico en el perioperatorio, durante las infecciones
o enfermedades fsicas graves, o simplemente durante el ayuno para la realizacin
de un procedimiento diagnstico, debe vigilar en forma estrecha la glucosa
plasmtica, ajustar el rgimen de tratamiento de la diabetes y, si es necesario,
40

suministrar una infusin de insulina. La hipoglucemia es frecuente en los pacientes

hospitalizados y muchos de estos episodios son evitables. Las medidas para
disminuir o evitar la hipoglucemia incluyen vigilancia frecuente de la glucosa y
modificaciones potenciales anticipadas de la administracin de insulina/glucosa
por los cambios en la condicin clnica o el tratamiento (disminucin gradual de los
glucocorticoides, etc.) o a interrupcin de las infusiones enterales o parenterales, o
del consumo por va oral.
De acuerdo con la gravedad de la enfermedad del paciente y el entorno
hospitalario, el mdico podr utilizar un goteo IV de insulina o la aplicacin
subcutnea de la hormona. Las infusiones de insulina IV se prefieren en las
unidades de cuidados intensivos o en situaciones clnicamente inestables. La
absorcin de la insulina subcutnea puede ser variable en tales situaciones. La
insulina en goteo puede controlar de forma eficaz la glucemia en el periodo
perioperatorio y cuando la persona no puede recibir nada por va oral. Se prefiere
la insulina simple, y no sus anlogos para el goteo IV, porque es menos costosa y
tiene la misma eficacia. El mdico debe analizar con enorme cuidado el entorno
clnico en el cual se utilizar el goteo de insulina, entre otros aspectos, si se
cuenta con personal auxiliar adecuado para vigilar con frecuencia la glucemia
plasmtica y si se ajustan a la velocidad de goteo de insulina para conservar la
glucosa plasmtica dentro de lmites ptimos. Los algoritmos de infusin de
insulina deben de integrar la sensibilidad a la insulina del paciente, la vigilancia
frecuente de glucemia y la tendencia de los cambios de sta para determinar la
tasa de infusin de insulina. Conviene seguir algoritmos en cuanto al goteo de la
hormona, elaborados en conjunto y llevados a la prctica por enfermeras y
mdicos. Dada la corta semivida de la insulina simple por va IV es necesario
administrar la hormona de accin prolongada antes de interrumpir el goteo
insulnico (2 a 4 h) para as evitar un periodo de insulinodeficiencia.
En pacientes que no se encuentran gravemente enfermos o que no estn en la
unidad de cuidados intensivos, la insulina basal o programada se administra por
va SC, a travs de insulina de accin prolongada, suplementada por insulina
41

prandial o correctora o ambas, y para ello se utiliza un producto de accin corta

(se prefieren los anlogos de la hormona). No es adecuado el empleo slo de una
escala mvil de insulina de accin corta, es decir, que no se aplique la hormona
salvo que haya hiperglucemia, para tratar la glucemia de un paciente
hospitalizado, y ser mejor no utilizarla. La dosis de insulina preprandial de accin
corta debe tomar en consideracin el consumo de alimentos (con base en la
ingestin prevista de carbohidratos), y adems una insulina correctora o
suplementaria, con base en la sensibilidad del individuo a la hormona y la
glucemia. Por ejemplo, si la persona es delgada (y posiblemente insulinosensible),
el suplemento de insulina correctora debe ser de 1 U por cada 2.7 mmol/L (50
mg/100 ml), en exceso de la cifra prefijada de glucosa. Si el sujeto es obeso e
insulinorresistente, el suple- mento de la hormona debe ser de 2 U por cada 2.7
mmol/L (50 mg/100 ml) en exceso de la cifra prefijada de glucosa. Es de suma
importancia individualizar el rgimen y ajustar frecuentemente las dosis basales o
programadas, con arreglo a la cantidad de insulina correctora necesaria. El plan
constante de comida a base de carbohidratos en sujetos hospitalizados aporta
una cantidad predecible de dichas sustancias en una comida particular cada da
(aunque no necesariamente la misma cantidad en el desayuno, comida de
medioda y cena). Un nutrilogo se encargar de la dieta dentro del hospital; ya no
se utilizan trminos como dieta ADA o dieta baja en azcares.

Las personas con DM tipo 1 que se sometern a anestesia general y alguna

operacin o que estn en estado muy grave, deben recibir insulina en forma
continua sea por goteo IV o por va SC, y para ello se utilizar insulina de accin
prolongada, en una dosis menor. No basta la sola insulina de accin corta. Pueden
prolongarse la ciruga o la estancia en la sala de recuperacin, lo que puede
originar periodos de defi ciencia de insulina que culmine en cetoacidosis diabtica.
El goteo de la hormona es el mtodo preferido para tratar sujetos con DM tipo 1 en
el perioperatorio o si tienen otras enfermedades graves (0.5 a 1 U/h de insulina
simple). Si el mtodo quirrgico o diagnstico es breve y se practica bajo
42

anestesia local o regional, quiz baste una dosis menor de insulina de accin
prolongada por va SC (disminucin de 30 a 50%, con la misma dosis de insulina
de accin corta u otra menor). La estrategia anterior facilita la transicin para
regresar a la insulina de accin prolongada despus del mtodo en cuestin. Se
puede aplicar una solucin glucosada en venoclisis para evitar la hipoglucemia.
Tambin se cuantifi ca con frecuencia la glucemia durante la enfermedad o en el
periodo perioperatorio. Los sujetos con DM tipo 2 deben recibir goteo de insulina
de accin prolongada por va IV o SC (disminucin de 25 a 50% dependiendo de
la situacin clnica) y adems insulina preprandial de accin corta. Se interrumpe
la administracin de hipoglucemiantes orales en el momento del ingreso. Tales
frmacos carecen de utilidad para regular la glucosa plasmtica en las situaciones
clnicas en que estn cambiando con rapidez las necesidades de insulina y la
ingestin de glucosa. Ms an, dichos frmacos entraan peligro si el paciente
est ayunando (p. ej., hipoglucemia producida por sulfonilureas). Debe
interrumpirse la administracin de metformina cuando se va a administrar un
medio de contraste radiogrfi co o si el paciente experimenta insufi ciencia
cardiaca congestiva grave, acidosis o disminucin de la funcin renal. Nutricin
parenteral total (Vase tambin cap. 76.) La nutricin parenteral total (TPN, total
parenteral nutrition) aumenta mucho las necesidades de insulina. Adems, los
sujetos sin diabetes conocida previa pueden sufrir hiperglucemia durante la TPN y
necesitar tratamiento con insulina. El mtodo de eleccin para tratar la
hiperglucemia es el goteo intravenoso de insulina, y la forma ms efi caz de
ajustar rpidamente la dosis de insulina requerida es empleando una infusin de
insulina independiente. Una vez determinada la dosis total de insulina se puede
aadir sta directamente al preparado de nutricin parenteral total, o de
preferencia, administrarse como una solucin intravenosa separada. A menudo los
sujetos que se someten a nutricin parenteral total o nutricin enteral reciben sus
cargas calricas de manera continua y no con horarios de comida; como
consecuencia, se hace necesario ajustar los regmenes de insulina.
Glucocorticoides

43

Los glucocorticoides aumentan la resistencia a la insulina, disminuyen la utilizacin

de glucosa, elevan la produccin heptica de glucosa y trastornan la secrecin de
insulina. Estas variaciones empeoran el control glucmico en los diabticos y
pueden desencadenar diabetes en otros pacientes (diabetes inducida por
esteroides). Los efectos de los glucocorticoides sobre la homeostasis de la
glucosa estn relacionados con la dosis, suelen ser reversibles, y son ms
acusados en el periodo posprandial. Si la glucosa plasmtica en ayunas est
prxima a la normalidad pueden bastar antidiabticos orales (sulfonilureas y
metformina) para reducir la hiperglucemia. Si la glucosa plasmtica en ayunas es
mayor de 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml), los antidiabticos orales no suelen ser efi
caces y puede ser necesario el tratamiento con insulina. Es posible que se precise
insulina de accin corta como suplemento de la de accin prolongada para
controlar las oscilaciones posprandiales de la glucosa. Aspectos sobre
reproduccin La capacidad reproductiva de los varones y las mujeres diabticos
parece ser normal. Los ciclos menstruales pueden asociarse a alteraciones del
control de la glucemia en las diabticas. El embarazo se acompaa de una
acusada resistencia a la insulina; el aumento de las necesidades de sta a
menudo desencadena diabetes mellitus y lleva al diagnstico de diabetes
gestacional (GDM). La glucosa, que en concentraciones elevadas resulta
teratgena para el feto en desarrollo, atraviesa con facilidad la placenta, pero la
insulina no. Por tanto, la hiperglucemia en la circulacin materna puede estimular
la secrecin de insulina por el feto. Los efectos anablicos y de crecimiento de la
insulina son causa de macrosoma. En Estados Unidos la GDM es una
complicacin en alrededor de 7% de los embarazos. La incidencia de GDM es
muy elevada en determinados grupos tnicos, como los estadounidenses de raza
negra y los hispanos, lo cual concuerda con el mayor riesgo de DM tipo 2. Las
recomendaciones actuales son realizar una prueba de deteccin sistemtica de
intolerancia a la glucosa en mujeres, entre las semanas 24 y 28 del embarazo, con
alto riesgo de diabetes gestacional (25 aos de edad o ms; obesidad;
antecedente familiar de diabetes; pertenencia a un grupo tnico como hispanos,
americanos nativos, estadounidenses de origen asitico, estadounidenses de raza
44

negra o isleos del Pacfi co). El tratamiento de la GDM es similar al de las

diabticas embarazadas y comprende MNT e insulina si persiste la hiperglucemia.
No est aprobado el uso de antidiabticos orales en el embarazo, sin embargo,
estudios con el uso de metformina o gliburida han encontrado efi cacia pero no
toxicidad. Sin embargo, muchos mdicos utilizan insulina para tratar GDM. Con las
prcticas actuales, la morbilidad y mortalidad materna y fetal de la GDM no difi
eren de las de la poblacin no diabtica. Las embarazadas con GDM tienen
elevado riesgo de padecer DM tipo 2 en el futuro, y se deben hacer pruebas de
deteccin sistemtica peridicas. La mayora de las mujeres con GDM recuperan
una tolerancia normal a la glucosa despus del parto, pero algunas continan con
diabetes manifi esta o intolerancia a la glucosa despus del parto. Adems, los
nios de madres con GDM parecen tener mayor riesgo de obesidad e intolerancia
a la glucosa y de padecer diabetes a partir de las ltimas fases de la adolescencia.
El embarazo en las diabticas conocidas requiere planifi cacin cuidadosa y
cumplimiento estricto del tratamiento. El enfoque habitual en el caso de las
diabticas conocidas que desean embarazarse es el tratamiento intensivo con
normalizacin de la A1C. El periodo crtico de control de la glucemia es muy poco
tiempo despus de la concepcin. El riesgo de malformaciones fetales aumenta
cuatro a 10 veces en las mujeres con DM no controlada en el momento de la
concepcin, y el objetivo debe ser conservar la glucosa plasmtica normal en el
periodo previo a la concepcin y durante todas las etapas del desarrollo de
rganos del feto.
DM LIPODISTRFICA
La lipodistrofia, o prdida de tejido adiposo subcutneo, puede ser generalizada
en determinados trastornos genticos como el leprechaunismo. La lipodistrofia
generalizada se asocia con resistencia intensa a la insulina y a menudo se
acompaa de acantosis nigricans y dislipidemia. La lipodistrofia localizada
asociada a inyecciones de insulina se ha reducido de manera considerable gracias
al empleo de insulina humana. Inhibidores de proteasa y lipodistrofia Los
inhibidores de proteasa empleados en el tratamiento de la infeccin por VIH se
45

han relacionado con acumulacin de grasa centrpeta (en las regiones visceral y
abdominal) y en la regin dorsocervical, prdida de grasa en las extremidades,
disminucin de la sensibilidad a la insulina (elevaciones de insulina en ayunas y
decremento de la tolerancia a la glucosa en la prueba de sobrecarga intravenosa
de este azcar) y dislipidemia. Aunque muchas caractersticas del aspecto fsico
de estos sujetos son similares al sndrome de Cushing, las concentraciones
aumentadas de cortisol no parecen ser la explicacin de este aspecto. Sigue
existiendo la posibilidad de que est relacionado con la infeccin por el VIH a
travs de algn mecanismo an no explicado, porque algunas caractersticas del
sndrome se observaron antes de la introduccin de los inhibidores de proteasa.
No est claro el tratamiento de la lipodistrofia relacionada con el virus de la
inmunodeficiencia humana.

46

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Consideraciones generales Los objetivos del tratamiento en la DM tipo 2 son
similares a los del tipo 1. Aunque el control glucmico suele dominar el tratamiento
de la DM tipo 1, la atencin del paciente tipo 2 debe prestar atencin tambin al
tratamiento de los trastornos asociados con este tipo de diabetes (obesidad,
hipertensin, dislipidemia, patologa cardiovascular) y a la deteccin y tratamiento
de las complicaciones especficas de la diabetes.

Hasta 20 a 50% de los sujetos recin diagnosticados con DM tipo 2 pueden

presentar complicaciones especficas de este trastorno. Tiene importancia capital
la reduccin del riesgo cardiovascular,porque sta es la primera causa de muerte
en tales pacientes. Se iniciarn en forma simultnea los intentos para alcanzar las
cifras de referencia de la presin arterial y las concentraciones de lpidos junto con
las intervenciones hipoglucemiantes.
El tratamiento de la DM tipo 2 debe comenzar con MNT (expuesto en prrafos
anteriores). Tambin se iniciar un rgimen de ejercicios para mejorar la
sensibilidad a la insulina y estimular el adelgazamiento. Entre las estrategias
farmacolgicas para tratar la DM tipo 2 se encuentran los frmacos
hipoglucemiantes orales, insulina y otros medicamentos que mejoren el control de
la glucemia; muchos mdicos y enfermos prefieren hipoglucemiantes orales como
frmacos de primera lnea (que se exponen ms adelante en este captulo
despus de hacer una revisin de medicamentos diversos). Cualquier tratamiento
que mejore el control glucmico aminora la toxicidad por glucosa para las clulas
insulares y mejora la secrecin de insulina endgena. Sin embargo, la DM tipo 2
47

es una enfermedad progresiva que al final obliga a utilizar mltiples frma- cos
teraputicos y a menudo insulina.
Frmacos hipoglucemiantes
Los progresos en el tratamiento de la DM tipo 2 han generado enorme entusiasmo
por los hipogluce- miantes orales que actan en diversos procesos fisiopatolgicos
en ese tipo de DM. Tales frmacos, con base en sus mecanismos de accin, se
subdividen en los que incrementan la secrecin de insuli- na, los que disminuyen
la produccin de glucosa, los que mejoran la sensibilidad a la insulina y los que
intensifican la accin de GLP-1. Los hipoglucemiantes aparte de la insulina (con
excepcin de los inhibidores de glucosidasa y un anlogo amilnico) no son
eficaces en la DM tipo 1 y ser mejor no utilizarlos para tratar a personas en muy
grave estado con DM tipo 2. En ocasiones el hipoglucemiante inicial es la insulina
en la DM tipo 2.
Biguanidas
La metformina es representativa de esta clase de fr- macos; disminuye la
produccin heptica de glucosa y mejora lige- ramente la utilizacin perifrica de
ese azcar. La metformina activa a la cinasa de protenas dependiente de AMP e
ingresa a la clula a travs de transportadores de cationes orgnicos (los
polimorfismos de stos pueden influir en la respuesta a la metformina). Reduce
asimismo la glucosa plasmtica y la insulina en ayunas, mejora el perfil lipdico y
promueve una discreta prdida de peso. La dosis inicial de 500 mg una o dos
veces al da puede incrementarse a 1 000 mg dos veces al da. Se cuenta con una
forma de liberacin extendida y pudiera generar menos efectos adversos del tubo
digestivo (diarrea, anorexia, nusea y sabor metlico). Dado su inicio de accin
relativamente lento y los sntomas digestivos que se producen con las dosis
superiores, se debe incrementar en forma gradual la dosis cada dos a tres
semanas con base en las mediciones de SMBG. La metformina es eficaz como
monoterapia y puede utilizarse en combinacin con otros frmacos orales o con
insulina. El principal efecto txico de la metformina, la acidosis metablica, es
48

poco comn y se puede evitar seleccionando de manera cuidadosa a los

pacientes. Las concentraciones de vitamina B 12 disminuyen casi 30% durante el
tratamiento con metformina. Este frmaco no se debe emplear en pacientes con
insuficiencia renal (GFR <60 ml/ min), cualquier forma de acidosis, insuficiencia
cardiaca congestiva, hepatopata o hipoxia grave. La metformina debe
suspenderse en los pacientes gravemente enfermos, en quienes no toleren la va
oral y en los que reciben material de contraste radiogrfico. Se debe admi- nistrar
insulina hasta poder reiniciar la metformina.
Secretagogos de insulina: frmacos que afectan al conducto de K + sensible
a ATP Los secretagogos de insulina estimulan la secrecin de sta a travs de la
interaccin con el conducto de potasio sensible a trifosfato de adenosina (ATP) de
la clula beta (fig. 344-4). Estos frmacos son ms eficaces en la DM tipo 2 de
inicio relativamente reciente (<5 aos), que tienen una produccin endgena
residual de insulina. Las sulfonilureas de primera generacin (cloropropamida,
tolazamida, tolbutamida; que no se muestran en el tienen semivida ms
prolongada, mayor incidencia de hipogluce- mia, interacciones farmacolgicas
ms frecuentes y se utilizan poco en la actualidad.

Las sulfonilureas de segunda generacin tienen inicio de accin ms rpido y una

mejor cobertura del ascenso posprandial de la glucosa, pero la semivida ms corta
de algunos de estos frmacos hace necesaria ms de una dosis al da. Las
sulfonilureas reducen tanto la glucosa en ayunas como la posprandial, y el
tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, incrementndolas a intervalos de una
a dos semanas con base en la autovigilancia; en general, aumentan la insulina de
manera inmediata y por tanto deben tomarse poco antes de las comidas; con el
tratamiento crnico, la liberacin de insulina es ms prolongada. La glimepirida y
la glipizida se pueden adminis- trar en una sola dosis al da y se les prefiere en vez
de la gliburida. La repaglinida y la nateglinida no son sulfonilureas pero tambin
interactan con el conducto de potasio sensible a ATP. A causa de su semivida
49

corta, suelen administrarse con cada comida o inmedia- tamente antes, para
reducir las oscilaciones de la glucosa relaciona- das con las tomas de alimento.
Por lo general, los secretagogos de insulina se toleran bien. Estos frmacos, en
especial los de accin prolongada, tienen el potencial de provocar hipoglucemia
profunda y persistente, particularmente en ancianos. La hipoglucemia suele estar
relacionada con retraso en las comidas, aumento en la actividad fsica, consumo
de alcohol o insufi- ciencia renal. Los individuos que ingieren una sobredosis de
estos frmacos presentan una hipoglucemia prolongada y grave y deben vigilarse
en forma estrecha en el hospital. Gran parte de las sulfonilureas se metabolizan en
el hgado (algunas activas) a com- puestos que se eliminan por el rin. Por tanto,
no es aconsejable su empleo en pacientes con disfuncin heptica o renal
importante. El aumento de peso, un efecto secundario del tratamiento con
sulfonilureas, es resultado del incremento de las concentraciones de insulina y del
mejor control glucmico. Algunas sulfonilureas tienen interacciones importantes
con otros frmacos como alcohol, warfarina, cido acetilsaliclico, cetoconazol,
inhibidores de la glucosidasa y fluconazol. En el miocardio y el encfalo existe
una isoforma afn de conductos de potasio sensibles a ATP. Los frmacos
mencionados, salvo la gliburida, tienen poca afinidad por dicha isoforma. A pesar
de la preocupacin de que sta pudiera afectar la respuesta del miocardio a la
isquemia y de que estudios observacionales sugieren que las sulfonilureas
agravan el riesgo cardiovascular, los estudios no han mostrado una mayor cifra de
mortalidad de origen cardiaco con la gliburida.
Secretagogos de insulina: frmacos que intensifican las seales del receptor
GLP-1
Las incretinas amplifican la secrecin de insulina estimulada por la glucosa. Los
frmacos que actan como agonistas de GLP-1 o intensifican la actividad de GLP1 endgena estn aprobados para el tratamiento de la DM tipo 2 .Los frmacos en
esta clase no ocasionan hipoglucemia por la naturaleza dependiente de glucosa
de la secrecin de insulina esti- mulada por incretina (a menos que se est
utilizando

de

manera

concomitante

un
50

frmaco

que

pueda

ocasionar

hipoglucemia, como las sulfonilureas, etc.). Un anlogo de GLP-1 es la exenatida,

versin sinttica de un pptido detectado originalmente en la saliva del monstruo
de Gila (exendina 4). A diferencia de GLP-1 nativo que tiene una semivida <5 min,
las diferencias en la secuencia de aminocidos de la exenatida la tornan resistente
a la enzima que degrada GLP-1 (dipeptidil peptidasa IV o DPP-IV). De este modo,
la exenatida tiene una accin prolongada similar a GLP-1, al unirse a los
receptores de GLP-1 que estn en los islotes pancreticos, vas gastrointestinales y el encfalo. La liraglutida, otro agonista del receptor GLP-1, es
casi idntica a la GLP-1 nativa, excepto por una sustitucin de aminocido y la
adicin de un grupo acilo graso (acoplado con un espaciador del cido gamma
glutmico) que promueve la unin a albmina y protenas plasmticas, y prolonga
su semivida. Los agonistas al receptor de GLP-1 intensifican la secrecin de
insulina estimulada por glucosa, suprimen el glucagon y lentifican el vacia- miento
gstrico. Dichos productos no estimulan el incremento pon- deral; de hecho,
muchos pacientes presentan adelgazamiento moderado e inhibicin del apetito. El
tratamiento con estos frmacos debe de iniciar con una dosis baja para evitar los
efectos adversos iniciales; el factor limitante es la nusea. La exenatida est
aprobada como monoterapia y para ser combinada con metformina, sulfonil- ureas
y tiazolidinedionas. Algunos pacientes que toman secretagogos de insulina pueden
necesitar de una disminucin en los frmacos que previenen la hipoglucemia. Los
agonistas de los receptores de GLP-1 no deben utilizarse en pacientes que
reciben insulina. Los principales efectos adversos son nusea, vmito y diarrea;
durante la vigilancia de datos con exenatida se ha reportado pancreatitis y disminucin de la funcin renal. La FDA coloc una advertencia en forma de
recuadro negro a la etiqueta de liraglutida debido a un mayor riesgo de tumores
de tiroides derivados de clulas C en roe- dores y est contraindicada en sujetos
con carcinoma medular de tiroides y neoplasia endocrina mltiple. Los agonistas
de los recepto- res de GLP-1 retrasan el vaciamiento gstrico, por lo que influyen
en la absorcin de otros frmacos. No se sabe si estos frmacos prolon- gan la
supervivencia de clulas beta, estimulan su proliferacin o alteran el curso natural

51

de la DM tipo 2. Otros agonistas de los recep- tores de GLP-1 y sus

presentaciones se encuentran en fase de desa- rrollo.
Los inhibidores de DDP-IV inhiben la degradacin de GLP-1 nativo y por lo tanto
intensifican el efecto de las incretinas. El DPP- IV se expresa ampliamente en las
superficies celulares endoteliales y de algunos linfocitos, y degrada un gran
nmero de pptidos (no especficos de GLP-1). Los inhibidores de DPP-IV
estimulan la secrecin de insulina en ausencia de hipoglucemia o incremento
ponderal y al parecer tienen un efecto preferente en la glucemia posprandial.
Estos frmacos se utilizan solos o combinados con otros frmacos orales en
adultos con DM tipo 2. En individuos con insuficiencia renal se deben disminuir las
dosis. Dichos frmacos tienen relativamente pocos efectos adversos.
Inhibidores de la glucosidasa
Los inhibidores de la glucosidasa (acarbosa y miglitol) reducen la hiperglucemia
posprandial retra- sando la absorcin de glucosa; no afectan a la utilizacin de
glucosa ni a la secrecin de insulina. La hiperglucemia posprandial, secundaria al
trastorno de la eliminacin heptica y perifrica de la glucosa, contribuye de
manera significativa al estado hiperglucmico en la DM tipo 2. Estos frmacos,
tomados inmediatamente antes de cada comida, reducen la absorcin de glucosa
inhibiendo la enzima que desdobla los oligosacridos en azcares simples en la
luz intestinal. El tratamiento se debe iniciar con una dosis baja (25 mg de acarbosa
o de miglitol) con la comida de la tarde aumentndolo a una dosis mxima a lo
largo de semanas a meses (50 a 100 mg de acarbosa o 50 mg de miglitol en cada
comi- da). Los principales efectos secundarios (diarrea, flatulencia, disten- sin
abdominal) estn relacionados con el aumento de la llegada de oligosacridos al
colon y se pueden disminuir hasta cierto punto con un incremento gradual de la
dosis. Los inhibidores de la glucosidasa pueden aumentar las concentraciones
de sulfonilureas e incrementar la incidencia de hipoglucemia. Se debe tratar de
evitar el tratamiento simultneo con resinas fijadoras de cidos biliares y
anticidos. Tales frmacos no se deben utilizar en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, gastroparesia o creatinina srica >177 mol/L (2 mg/100
52

ml). Este grupo de frmacos no es tan potente como otros para disminuir la A1C,
pero es nico para reducir la elevacin de la glucemia posprandial, incluso en los
diabticos tipo 1. Si la hipoglucemia ocurre mientras se estn tomando dichos
medicamentos, el paciente deber recibir glucosa porque estarn retardadas la
degradacin y la absorcin de los carbohidratos com- plejos.
Tiazolidinedionas
Estos frmacos reducen la resistencia a la insu- lina mediante la unin al receptor
nuclear (que forma un heterod- mero con el receptor de retinoides X) PPAR-
(receptor activado por el proliferador de peroxisoma gamma [peroxisome
proliferator- activated receptor-gamma]). El receptor PPAR- se encuentra en sus
mximas concentraciones en los adipocitos, pero se expresa a con- centraciones
ms bajas en muchos otros tejidos. Los agonistas de este receptor regulan muy
diversos genes, estimulan la diferencia- cin de adipocitos, aminoran la
acumulacin de grasa en hgado y estimulan el almacenamiento de cidos grasos
(cuadro 344-11). Las tiazolidinedionas estimulan una redistribucin de grasa, de
sitios centrales a los perifricos. Las concentraciones de insulina circulante
disminuyen cuando se administran tiazolidinedionas, lo que indica reduccin de la
resistencia a esa hormona. Aunque no se han realizado comparaciones directas,
las dos tiazolidinedionas disponibles en la actualidad parecen tener eficacia
semejante; el intervalo teraputico para la pioglitazona es de 15 a 45 mg/da en
una sola dosis, y el de la rosiglitazona, de 2 a 8 mg/da en una sola toma o
repartidos en dos dosis. El prototipo de esta clase de frmacos, la troglitazona, fue
retirado del mercado de Estados Unidos luego de que hubo informes de
hepatotoxicidad y relacin con una reaccin heptica idiosincrsica que culminaba
a veces en insuficiencia heptica. Aunque la rosiglitazona y la pioglitazona no
parecen inducir las anomalas hepticas que se observan con la troglitazona, la
FDA recomienda efectuar pruebas de la funcin heptica antes de iniciar el
tratamiento con estos frmacos, y a intervalos regulares despus (cada dos meses
en el primer ao y luego de manera peridica).

53

La rosiglitazona incrementa levemente las concentraciones de LDL, HDL y

triglicridos. La pioglitazona hace que aumenten HDL en grado mayor, y LDL en
grado menor, pero disminuye los triglicridos. Se desconoce la importancia clnica
de los cambios de lpidos con los frmacos en cuestin y pudiera ser difcil
identificarlos, porque muchos pacientes de DM tipo 2 tambin reciben estatnicos.
Las tiazolidinedionas se acompaan de incremento ponderal (2 a 3 kg),
disminucin pequea en el valor hematcrito y aumento leve en el volumen
plasmtico; el edema perifrico y la CHF son ms frecuentes en personas tratadas
con estos medicamentos. Dichos frmacos estn contraindicados en sujetos con
hepatopata o CHF (clase III o IV). En Estados Unidos la FDA plante una
advertencia de que pacientes muy ocasionales que reciben tales frmacos pueden
presentar empeoramiento del edema macular de tipo diabtico; en mujeres se
observa un mayor peligro de fracturas. Se ha demostrado que las tiazolidinedionas
inducen la ovulacin en mujeres premenopusicas que padecen sndrome de
ovario poliqustico. Es necesario advertir a las mujeres sobre los riesgos del
embarazo con las tiazolidinedionas, puesto que no se ha establecido la seguridad
de estos frmacos durante la gestacin.
En fechas recientes, existe preocupacin sobre el mayor riesgo cardiovascular
asociado con la rosiglitazona, lo cual ha llevado a restricciones considerables en
su uso. La FDA coloc una advertencia en forma de recuadro negro a la etiqueta
de rosiglitazona en 2007. Bajo los lineamientos recientes de la FDA (septiembre
de 2010), las nuevas prescripciones para rosiglitazona en Estados Unidos deben
redactarse bajo una estrategia para valoracin y limitacin del riesgo y slo para
pacienes con diabetes que no pue- de ser controlada con otros medicamentos. La
European Medicines Agency (2010) recomend retirar del mercado europeo a la
rosigli- tazona y a las formulaciones que la contengan. Como resultado de estas
resoluciones, la rosiglitazona estar disponible en Estados Unidos por tiempo
limitado y en Europa ya no lo estar.
Otros tratamientos para la DM tipo 2 Resinas fijadoras de cidos biliares.

54

El metabolismo de los cidos biliares es anormal en la DM tipo 2. La resina

fijadora de cidos biliares, colesevelam, se aprob para el tratamiento de DM tipo
2 (ya aprobada para el tratamiento de la hipercolesterolemia). Nueva evidencia
indica que los cidos biliares pueden tener una funcin en el metabolismo, a
travs de la sealizacin de receptores nucleares. Se desconoce la forma en que
las resinas fijadoras de cidos biliares disminuyen la glucemia, debido a que estas
resinas se absorben poco en la circulacin general. El colesevelam (disponible en
polvo para solucin oral y como tabletas de 625 mg) se prescribe de 3 a 6 tabletas
previo a los alimentos y los efectos secundarios ms comunes son los
gastrointestinales (consti- pacin, dolor abdominal y nusea). Las resinas fijadoras
de cidos biliares pueden aumentar los triglicridos en plasma y deben de
utilizarse con precaucin en pacientes con tendencia a la hipertrigliceridemia. La
funcin de esta clase de frmacos en el tratamiento de la DM tipo 2 no se ha
definido.
Bromocriptina.
La FDA la aprob para el tratamiento de la DM tipo 2 (en 2009) a una formulacin
del agonista de los receptores de dopamina, bromocriptina (Cycloset). Sin
embargo, esta preparacin no se encuentra disponible en Estados Unidos, y su
funcin en el tratamiento de la DM tipo 2 es incierta.
Insulinoterapia en la DM tipo 2
Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la DM tipo 2, sobre todo
en sujetos delgados o en los que sufrieron una prdida de peso intensa, en
personas con nefropata o hepatopata de base, que impiden el empleo de
antidiabticos orales, en sujetos hospitalizados o en pacientes con enferme- dad
aguda. La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de
diabticos tipo 2 por la naturaleza progresiva del trastorno y el dficit relativo de
insulina que se desarrolla en la DM de larga evolucin. La aversin del mdico y
del paciente suele retrasar el comienzo de la insulinoterapia, pero con ella mejo-

55

ran el control de la glucosa y el bienestar del enfermo, en aquellos en que no se

ha alcanzado el objetivo glucmico.
Como la secrecin endgena de insulina contina y sta puede ofrecer an cierta
cobertura del consumo calrico durante las comi- das, la administracin de
insulina exgena suele iniciarse con una dosis nica de preparados insulnicos de
accin prolongada (0.3 a 0.4 U/kg/da) administrados antes del desayuno (NPH) y
en la cena, o inmediatamente antes de acostarse (NPH, glargina, detemir). Como
la hiperglucemia en ayunas y la produccin heptica incre- mentada de glucosa
son aspectos prominentes de la DM tipo 2, en los estudios clnicos la insulina
administrada a la hora de dormir ha tenido ms eficacia que la dosis matutina
nica. La insulina glargina a la hora de dormir causa menos hipoglucemia nocturna
que la NPH. Algunos mdicos prefieren una dosis inicial fija relativamente baja de
insulina de accin larga (15 a 20 unidades) para disminuir la posibilidad de
hipoglucemia en el periodo de tratamiento inicial. A continuacin podr ajustarse la
posologa de la insulina en incrementos de 10% con base en los resultados de las
valoraciones de glucosa realizadas por el propio paciente. Puede emplearse la
insu- lina de accin larga tanto matutina como a la hora de dormir en combinacin
con frmacos orales reductores de la glucosa. En el comienzo quiz baste la
insulina bsica, pero suele ser necesaria la proteccin insulnica prandial con
inyecciones mltiples de insulina conforme evolucione la diabetes. A veces se
utilizan en personas con DM tipo 2 otras presentaciones que incluyen una
combinacin de insulinas de accin corta y larga, por comodidad, pero no permiten el ajuste de cada una de las insulinas, es decir, por separado y con
frecuencia no se alcanza el mismo grado de control glucmico que los regmenes
de insulina basal y en bolo. En individuos escogi- dos con DM tipo 2 (por lo comn
insulinodeficientes, segn lo define el nivel de pptido C), cabe pensar en el uso
de aparatos de goteo continuo de insulina.

Eleccin del hipoglucemiante inicial

56

El valor de hiperglucemia identificado debe influir en la decisin del tratamiento

inicial. Si se supone que se ha logrado un beneficio mximo del tratamiento
nutricional mdico (MNT) y del aumento de la actividad fsica, los pacientes con
hiperglucemia leve a moderada [FPG <11.1 a 13.9 mmol/L (200 a 250 mg/100 ml)]
suelen responder bien a un solo hipoglucemiante oral. Quienes experimentan
hiperglucemia ms grave [FPG >13.9 mmol/L (250 mg/100 ml)] pueden responder
de manera parcial, pero es poco probable que logren la normoglucemia con
monoterapia oral. Puede aplicarse un criterio escalonado que consiste en empezar
con un solo frmaco y aadir otro para lograr la glucemia deseada (vase
Tratamiento de combinacin, ms adelante en este captulo). Se puede utilizar
insulina como frmaco teraputico inicial en los individuos que experimentan
hiperglucemia grave [FPG >13.9 a 16.7 mmol/L (250 a 300 mg/100 ml)] o en los
que tienen sntomas por la hiperglucemia. Este criterio se basa en la suposicin de
que el control ms rpido de la glucemia redu- cir la toxicidad de la glucosa
para las clulas insulares, mejorar la secrecin de insulina endgena y
posiblemente permitir que los frmacos hipoglucemiantes orales sean ms
eficaces. Si sucede as, podr interrumpirse la administracin de insulina.
Los secretagogos de insulina, biguanidas, inhibidores de la gluco- sidasa,
tiazolidinedionas, agonistas del receptor GLP-1, inhibidores DPP-IV e insulina
estn aprobados como monoterapia de la DM tipo 2. Aunque cada grupo de
antidiabticos orales tiene ventajas y desventajas peculiares, son vlidas ciertas
generalizaciones: 1) los secretagogos de insulina, biguanidas, agonistas del
receptor GLP-1 y tiazolidinedionas mejoran el control de la glucemia en un grado
similar (reduccin de la A1C de 1 a 2%) y son ms eficaces que los inhibidores de
la glucosidasa y los inhibidores DPP-IV; 2) supo- niendo un grado similar de
mejora de la glucemia, no se ha demos- trado que un grupo de frmacos concreto
tenga ventajas, y cualquier tratamiento que mejore el control de la glucemia es
beneficioso; 3) los segretagogos de insulina, los agonistas del receptor GLP-1, los
inhibidores DPP-IV y los inhibidores de la glucosidasa comienzan a disminuir la
glucemia de inmediato, mientras que los efectos hipo- glucemiantes de biguanidas
y tiazolidinedionas se retrasan varias semanas; 4) no todos los frmacos son
57

eficaces en todos los pacientes con DM tipo 2 (fracaso primario); 5) biguanidas,

inhibidores de la glucosidasa , agonistas del receptor GLP-1, inhibidores de DPPIV y tiazolidinedionas no provocan hipoglucemia directamente; 6) la mayora de los
pacientes terminar por necesitar ms de un grupo de antidiabticos orales o
insulina, lo que refleja la naturaleza progresi- va de la DM tipo 2; 7) la duracin del
control glucmico es discreta- mente menor con gliburida en comparacin con
metformina o rosiglitazona.
La experiencia clnica acumulada con sulfonilureas y metformina es considerable,
porque han estado disponibles por varios decenios. Se supone que los inhibidores
de la glucosidasa , agonistas de GLP- 1, inhibidores de DPP-IV y las
tiazolidinedionas, que son grupos ms recientes de antidiabticos orales,
reducirn las complicaciones relacionadas con la DM mejorando el control
glucmico, pero no se dispone de datos a largo plazo. Las tiazolidinedionas son
atractivas desde el punto de vista terico porque afrontan una anomala fundamental de la DM tipo 2, concretamente la resistencia a la insulina. Sin embargo,
todos los frmacos en cuestin son ms caros que la metformina y las
sulfonilureas.
Un algoritmo teraputico razonable para la fase inicial incluye la metformina como
frmaco de inicio, por su eficacia, su perfil sabido de reacciones adversas y su
costo relativamente bajo. Este frmaco tiene la ventaja de que estimula el
adelgazamiento leve, disminuye las concentraciones de insulina y mejora en forma
mode- rada el perfil de lpidos. Con base en resultados de SMBG y de A1C habr
que aumentar la dosis de metformina hasta que se alcance la cifra de glucemia de
referencia o se llegue a la dosis mxima.
Tratamiento de combinacin con frmacos hipoglucemiantes
Diversas combinaciones de frmacos teraputicos logran buenos resultados en la
DM tipo 2, y sus dosis en combinacin son las mis- mas que cuando se usan
solos. Los mecanismos de accin del primer y del segundo frmaco son
diferentes, razn por la cual el efecto en el control de la glucemia suele ser aditivo.
58

Se distribuyen diversas combinaciones de medicamentos orales en dosis fijas,

pero no hay pruebas de que sean mejores que el simple ajuste de un solo frmaco
hasta una dosis mxima y despus agregar un segundo frmaco. Si no se alcanza
un control adecuado con la combinacin de dos hipo- glucemiantes (basado en
revaloracin de A1C cada tres meses) habr que agregar un tercer frmaco o
insulina basal (fig. 344-14).
La insulinoterapia se torna necesaria conforme la DM tipo 2 entra en la fase de
deficiencia relativa de dicha hormona (como se obser- va en la DM de larga
duracin) y es anunciada por el control gluc- mico inadecuado, con uno o dos
hipoglucemiantes orales. Se utiliza la insulina sola o en combinacin en individuos
que no alcanzan el objetivo glucmico. Por ejemplo, una sola dosis de insulina de
accin prolongada aplicada a la hora de acostarse es eficaz en com- binacin con
metformina. Dado que la produccin endgena de insulina disminuye an ms, se
necesitan mltiples inyecciones de las insulinas de accin larga y corta para
controlar las oscilaciones de la glucemia posprandial. Los regmenes insulnicos
son idnticos a las combinaciones de insulinas de accin larga y corta que se revisan en la DM tipo 1. La hiperglucemia de la DM tipo 2 tiende a ser ms estable, y
por tal razn los regmenes se pueden modificar en incrementos de 10% cada dos
a tres das, para lo cual se utilizan los resultados de la glucemia en ayunas. La
dosis de insulina diaria necesaria puede alcanzar gran magnitud (1 a 2 U/kg al
da), confor- me disminuya la produccin endgena de insulina y persista la
resistencia a dicha hormona. Se debe considerar a los sujetos que necesitan ms
de 1 U/kg de peso al da de insulina de accin prolon- gada para emplear alguna
combinacin con metformina o una tia- zolidinediona. La adicin de uno u otro
frmaco puede disminuir las dosis necesarias de insulina en algunas personas con
DM tipo 2, en tanto conserva o incluso mejora el control de la glucemia. La insulina
y adems una tiazolidinediona estimulan el incremento ponderal y a veces se
acompaan de edema perifrico. La adicin de una tiazolidinediona al rgimen
insulnico puede obligar a dismi- nuir la dosis de la hormona, para evitar
hipoglucemia.

59

TRATAMIENTOS NOVEDOSOS
El trasplante de pncreas completo (que por lo comn se realiza de forma
simultnea al trasplante renal) normaliza la tolerancia a la glucosa y constituye una
opcin teraputica importante en la DM tipo 1 con ESRD, pero requiere
experiencia considerable y va acompaado de los efectos secunda- rios de la
inmunodepresin. El trasplante de los islotes pancreticos tiene innumerables
limitaciones en cuanto al aislamiento de dicho tejido y la supervivencia del injerto,
y an sigue siendo un rea de investigacin clnica. Muchas personas con DM tipo
1 de larga duracin producen aun cantidades muy pequeas de insulina o tienen
clulas insulinopositivas en el pncreas; ello sugiere regeneracin lenta de las
clulas beta, pero son destruidas de modo rpido por el proceso autoinmunitario.
De este modo, se encuentran en marcha intentos para suprimir el proceso
autoinmunitario y esti- mular la regeneracin de clulas beta, al momento del
diagnstico y en los aos despus de que se diagnostic DM tipo 1. Las bombas
de ciclo cerrado que inyectan la cantidad adecuada de insulina en res- puesta a
las concentraciones cambiantes de glucosa son potencial- mente factibles ahora
que se ha desarrollado la tecnologa de vigilancia continua de la glucosa. Nuevas
terapias que se encuentran en desarrollo para la DM tipo 2 incluyen un inhibidor
del cotrans- portador sodio-glucosa en el rin, activadores de glucocinasa, un
inhibidor de la 11 -hidroxiesteroide deshidrogenasa 1 y un salsalato.
La ciruga baritrica para individuos considerablemente obesos con DM tipo 2 ha
mostrado ser muy prometedora; en ocasiones con la resolucin de la diabetes o
disminuciones importantes en la dosis necesaria de frmacos hipoglucemiantes.
Las guas clnicas de la ADA establecen que debe considerarse dicha ciruga en
indivi- duos con DM y BMI >35 kg/m2. 22

Moringa Oleifera

60

Moringa Oleifera es un cultivo originario del norte de la India, que actualmente

abunda en todo el trpico. La variedad de nombres tanto en ingls como
vernculos ilustra los muchos usos asignados al rbol y sus productos. En algunos
lugares se conoce como "palo de tambor" debido a la forma de sus vainas, que
son uno de los principales productos alimenticios en la India y Africa. Tambin es
conocido como el rbol del rbano picante, debido al sabor de sus races, que los
britnicos utilizaban en la India como sustituto del rbano silvestre.

(23)

Este cultivo puede ser propagado por medio de semillas o por reproduccin
asexual, an en suelos pobres; soporta largos perodos de sequa y crece bien en
condiciones ridas y semiridas. Es una de esas especies resistentes que
requieren poca atencin hortcola y crece rpidamente, hasta cuatro metros en un
ao.
Experiencias recientes con Moringa Oleifera desarrolladas en Kenya, en
colaboracin con el Instituto de Investigacin Forestal de Kenya (Kenya Forestry
Reseach Institute) han producido rboles de cuatro metros en slo cuatro meses.
En el sur de Malawi se ha trabajado con el cultivo para probar su potencial en el
tratamiento de aguas; los ensayos mostraron que el rbol podra florear y dar fruto
en un ao.
En muchas partes del mundo se han reportado grandes y mltiples cosechas en
un solo ao. El rbol brinda una innumerable cantidad de productos valiosos que
las comunidades han aprovechado por cientos, tal vez por miles de aos. Las
vainas verdes, las hojas, las flores y las semillas tostadas son muy nutritivas y se
consumen en muchas partes del mundo, Diferentes partes del rbol se utilizan en
medicinas naturales. (23)
AGROFORESTERIA EN LAS AMERICAS
Los residuos de la extraccin del aceite de las semillas pueden utilizarse como
acondicionador del suelo o como fertilizante y tienen potencial para ser utilizados
como suplemento alimenticio avcola y ganadero. Las hojas verdes constituyen un
acolchado muy til.
61

Se adapta bien y es una buena fuente de lea. En la India, la pulpa de la madera

se utiliza para hacer papel. El rbol proporciona una sombra poco densa, til para
sistemas de intercultivo donde la luz solar intensa y directa puede daar los
cultivos; por ltimo, pero no menos importante, M. oleifera constituye un buen
rbol ornamental.
Los productos son slo una fraccin del potencial de este valioso rbol que
tambin proporciona muchos servicios, los que siempre se tornan en cuenta
cuando se seleccionan rboles para sistemas agroforestales. Puede crecer como
cercas vivas o cortinas rompevientos y es adecuado para reas donde la
combinacin de fuertes vientos y largos perodos de sequa causan seria erosin
al suelo. (23)
Adems de la utilidad de la semilla en el tratamiento de aguas, las vainas de
moringa son un importante producto comercial a lo largo de la India y se exportan
frescas, refrigeradas y enlatadas a cualquier parte donde haya grandes
comunidades hindes. Las hojas tienen cualidades nutritivas sobresalientes, que
estn entre las mejores de todos los vegetales perennes.
Propiedades Nutricionales de la Moringa
Carbohidratos 8.28 g
Fibra
2g
alimentaria
Grasas
1.40 g
Protenas
9.40 g
Agua
78.66 g
Retinol (vit. A)
378 g (42%)
Tiamina
(vit. 0.257 mg (20%)
B1)
Riboflavina
B2)

(vit. 0.660 mg (44%)

Niacina (vit. B3)

Vitamina B6
Vitamina C
Calcio
Hierro
Magnesio
Fsforo
Potasio

2.220 mg (15%)
1.200 mg (92%)
51.7 mg (86%)
185 mg (19%)
4 mg (32%)
147 mg (40%)
112 mg (16%)
337 mg (7%)
62

Sodio
9 mg (1%)
Zinc
0.60 mg (6%)
Fuente: Moringas, hojas crudas en la base de datos de nutrientes de USDA.
El contenido de protena es del 27%; adems tienen cantidades significativas de
calcio, hierro y fsforo, as como vitamina A y C. Este valor nutricional es
particularmente importante en reas donde la seguridad alimentaria se puede ver
amenazada por perodos de sequa, pues las hojas de moringa pueden
cosecharse durante las pocas secas, cuando no hay otros vegetales frescos
disponibles. La semilla de moringa tiene un 40% de aceite; el perfil de cido graso
del aceite indica un 73% de cido oleico. Esto significa que el aceite de moringa
tiene el mismo nivel de calidad (y por lo tanto podra tener el mismo valor de
mercado) del aceite de oliva.

(24)

Una de las caractersticas ms atractivas de la moringa es el alto contenido de

protena en sus hojas.
En este sentido, sus beneficios nutricionales son tan ampliamente reconocidos
que hay poco lugar para dudar del impacto positivo del consumo de harina de hoja
de moringa en situaciones de inanicin inminente. Sin embargo, el desarrollo de
un mayor nmero de pruebas clnicas bien controladas y documentadas con
claridad sera de inmenso valor. Los anlisis del contenido protenico de las hojas
secas muestran que hasta el 30% de su peso est formado por protena (la leche
en polvo contiene 35%) y que la mayor parte de sta parece ser directamente
asimilable. Adems, las hojas contienen todos los aminocidos esenciales (las
unidades de las protenas que el cuerpo no puede sintetizar) en un perfil alto y
bien balanceado, Por todo esto, es claro que la moringa es un alimento
importante, un hallazgo que ha sido comprobado de manera repetida. Muchas
plantas muestran estructuras ricas en protenas, por ejemplo los frijoles. Sin
embargo, mientras la mayora de ellas producen estas protenas en sus frutos, la
moringa se destaca por contener las protenas en sus hojas, las cuales estn
presentes en el rbol prcticamente todo el ao.

63

Varios estudios han indicado que la moringa es una fuente valiosa de vitamina A,
pero ha permanecido la duda de si el contenido de esta vitamina se conserva an
despus del secado y molido de la hoja.
Cabe mencionar que es probable que no cualquier proceso de secado conserve
las propiedades de las hojas. Es casi seguramente esencial secar las hojas en la
sombra y sin exposicin a la luz ultravioleta artificial o del sol, pues esta luz
fragmenta las largas cadenas moleculares de la vitamina.

(25)

Adems de la vitamina A, se suele decir que las hojas de la moringa contienen

altos niveles de calcio.
Las pruebas de laboratorio realizadas en Leicester confinan que la pasta que
queda despus de la extraccin del aceite contiene los ingredientes activos de
efecto coagulante. De hecho, el coagulante puede considerarse un subproducto
de la extraccin del aceite. En Zimbawe, el Interrnediate Technology Development
Group (Grupo Intermedio de Desarrollo Tecnolgico) ha introducido con xito una
tecnologa adecuada para el proceso descentralizado y en pequea escala de
aceites comestibles, en particular aceite de girasol.

(25)

Queda claro que para alcanzar su mejor aprovechamiento ser necesario conocer
la diversidad gentica de la planta y cmo varan los parmetros de inters, tales
como contenido de protena o actividad antioxidante, entre linajes genticos y
entre ambientes.

64

DISEO METODOLGICO
ENFOQUE DE LA INVESTIGACIN: Se utilizar el enfoque cuantitativo.
DISEO DE LA INVESTIGACIN: Ser una investigacin de diseo
experimental.
ALCANCE LA INVESTIGACIN: Tendr un alcance correlacional, ya que
buscamos determinar si la moringa olefera tiene un efecto positivo en las
variables que se busca medir.
IDENTIFICACIN DE LAS VARIABLES:
VARIABLES DEPENDIENTES:

Sndrome Metablico

Diabetes Mellitus

Dislipidemias

Hipertensin Arterial

VARIABLES INDEPENDIENTES

Edad
Peso
Talla
ndice de Masa Corporal
Tratamiento
Tiempo de diagnstico
Moringa Olefera

65

POBLACIN/MUESTRA
POBLACION
Pacientes diabticos que acudan al Hospital Leonardo Martinez Valenzuela.
MUESTRA:
Por conveniencia los pacientes diabticos que cumplan con los criterios de
seleccin.
CRITERIOS DE SELECCIN
CRITERIOS DE INCLUSIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pacientes que padezcan Diabetes Mellitus tipo 2.

Pacientes que padezcan Hipertensin Arterial.
Pacientes que padezcan Dislipidemias.
Pacientes dentro del rango de edad 40-65 aos.
Pacientes en Monoterapia.
Pacientes cuyo tratamiento fue iniciado en un tiempo igual o mayor a 6

meses.
7. Pacientes que acudan regularmente a control en el Hospital Leonardo
Martinez Valenzuela.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
1. Mujeres Embarazadas.
2. Pacientes que padezcan de alguna enfermedad renal u otra enfermedad
crnica concomitante.
3. Pacientes que no acudan regularmente a control.
4. Pacientes cuyo tratamiento no sea en base a la monoterapia.
PLAN DE RECOLECCIN DE DATOS
METODO DE RECOLECCION
El mtodo de recoleccin que se utilizar es la entrevista.
TCNICA DE RECOLECCIN
La tcnica ser la encuesta.
INSTRUMENTO
66

Se construy un instrumento (Ver Anexos), para cuantificar las variables de

estudio.
PLAN DE ANALISIS
PROCESAMIENTO DE DATOS
Todos los datos recolectados mediante el cuestionario sern tabulados, analizados
y procesados utilizando el Programa de Microsoft Excel 2013. Y Word para la
redaccin de los hallazgos y el documento en general.
TABULACIN DE DATOS
Para establecer una mejor relacin entre los datos o variables de estudio, se
elaboraran tablas y grficos para cada tem de las variables e estudio.
ANLISIS
Con los datos procesados mediante la elaboracin de tablas y grficos, se
proceder a resumir la informacin para describir los hallazgos.
ASPECTOS ETICOS
Se garantiza la confidencialidad y el anonimato de los datos recabados. Adems
se seguirn los preceptos incluidos en las Normas de Investigacin en Sujetos
Humanos de la Organizacin Mundial de la Salud.

BIBLIOGRAFIA
1. Lizarzaburu. Sndrome metablico:
An.Fac.Med. 2013: 74(4):315-320
2.

concepto

aplicacin

prctica.

Wong-McClure RA, Gregg EW, Barcel A, Lee K, Abarca-Gmez L,

Sanabria-Lpez L, et al. Prevalence of metabolic syndrome in Central
America: a cross-sectional population-based study. Rev Panam Salud
Publica. 2015;38(3):2028.

3. Garca Garca E. Obesidad y sndrome metablico en pediatra. AEPap ed.

Curso de Actualizacin Pediatra 2015. Madrid: La Ediciones 3.0; 2015. p.
71-84
67

4. WHO.int (internet). Informe mundial sobre la Diabetes (Actualizado Enero

2016; Consultado 10/Junio/2016). Disponible en: http://www.who.int
5. IHSS. DIABETES MELLITUS. Guas Clnicas de II III Nivel del IHSS,
Tomo III. 2013; P 106-117
6. Jacobson T, Kevin C. Maki, et al. National Lipid Association
Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia.
Journal of Clinical Lipidology, Vol. 9, Issue 6, S1S122.e1
7. Nabel E, Baunwald E. A Tale of Coronary Artery Disease and Myocardial
Infarction. N Engl J Med 2012, 366:54-63
8. WHO.int (internet). Informacion General sobre la Hipertension en el Mundo
(Actualizado Febrero 2016; Consultado 10/Junio/2016). Disponible en:
http://www.who.int
9. WHO. International statistical classification of diseases and related health
problems (ICD 10). 10th ed. Geneva: World Health Organization; 1992.
10. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, et al. A comparative risk assessment
of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor
clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 2224-2260
11. Organizacin Mundial de la Salud. Affordable Technology: Blood Pressure
Measuring Devices for Low Resource Settings. Ginebra, Organizacin
Mundial de la Salud, 2003
12. Parati G., et al. A new solar-powered blood pressure measuring device for
low-resource settings. Hypertension, 2010, 56; 1047-1053
13. Campos-Nonato Ismael, Hernndez-Barrera Luca, Rojas-Martnez
Rosalba, Pedroza Adolfo, Medina-Garca Catalina, Barquera-Cervera
Simn. Hipertensin arterial: prevalencia, diagnstico oportuno, control y
tendencias en adultos mexicanos. Salud pblica Mx [revista en la
Internet]. 2013 [citado 2016 Jun 11]; 55 S144-S150. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/
14. WHO.int (internet). Obesidad y Sobrepeso (Actualizado Enero 2016;
Consultado 10/Junio/2016). Disponible en: http://www.who.int
15. WHO.int (internet). BMI Classification (Actualizado Junio 2016; Consultado
10/Junio/2016). Disponible en: http://www.whoint.
68

16. Secretaria de Salud Honduras, Instituto Nacional de Estadstica (INE) e ICF

International. Encuesta Nacional de Salud y Demografa 2011-2012:
Informe Resumen. SS, INE e ICF International, 2013
17. Flicker L, McCaul KA, Hankey GJ, Jamrozik K, Brown WJ, Byles JE, et al.
Body mass index and survival in men and women aged 70 to 75. Journal of
the American Geriatrics Society 2010, Volume 58, issue 2, 234-241
18. Barone V, Acua A. Prevalencia de parasitosis intestinales en la poblacin
infantil de Capilla del Sauce. Universidad de la Repblica, Uruguay,
Facultad de Medicina, 2011
19. Hernndez-Romieu Alfonso Claudio, Elnecav-Olaiz Alejandro, HuertaUribe Nidia, Reynoso-Novern Nancy. Anlisis de una encuesta poblacional
para determinar los factores asociados al control de la diabetes mellitus en
Mxico. Salud pblica Mx [revista en la Internet]. 2011 Feb [citado 2016
Jun 10]; 53(1):34-39.Disponible en: http://www.scielo.org.mx/
20. Balczar Bustamante M. Complicaciones ms frecuentes que se producen
en el organismo con la diabetes mellitus tipo 2 y los rganos que afectan.
[Trabajo de Titulacin]. Machala, El Oro, Ecuador: Unidad Acadmica de
Ciencias Qumicas y de la Salud, Universidad Tcnica de Machala; 2015
21. Villarreal Ros E, Paredes Chaparro A, Martnez Gonzlez L, et. al. Control
de los pacientes con diabetes tratados slo con esquema farmacolgico.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (4): 303-308.
22. Harrison. Diabetes Mellitus. En: Principios de Medicina Interna. Dcimo
Octava Edicin. Nueva York: The McGraw Hill Companies. 212. P29683002
23. Bonal R, Rivera R, Bolvar M. Moringa oleifera: una opcin saludable para
el bienestar. MEDISAN [Internet]. 2012 Oct [consultado 2016 Jun 17] ;
16( 10 ): 1596-1599. Disponible en: http://scielo.sld.cu
24. Usda.gov. (2016). U.S. Department of Agriculture. [online] [consultado 18
Jun. 2016].Disponible en: http://www.usda.gov
25. Olson M., Fahey J.. Moringa oleifera: un rbol multiusos para las zonas
tropicales secas. Rev. Mex. Biodiv. [revista en la Internet]. 2011 Dic
[consultado 2016 Jun 17] ; 82( 4 ): 1071-1082. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx

69