Capacitacin

Clnica:
ADOS-2

Santiago, Chile
9, 10 y 11 de Agosto, 2016
Valeria Nanclares-Nogus, Psy.D.
AMG Pediatric Developmental Center,
AIMMC

Cronograma de actividades
Bienvenida
Materiales
Presentacin:

Repaso del Diagnstico de TEA

Introduccin al ADOS-2
Almuerzo
Mdulos 3 y 4: administracin, puntajes y
codificacin
Administracin en vivo
Recreo
Discusin acerca de la administracin y puntajes
Cierre del da

Objetivos de este entrenamiento

Repasar criterios diagnsticos

Introducir el instrumento y el formato de
administracin
Prctica y explicacin sobre
puntuacin del ADOS-2
Comprensin de cmo completar y
usar los algoritmos

Trastornos de Espectro Autista

(TEA) en el DSM-IV
Autismo
TGD-NE

/ Autismo atpico

Asperger

Nuevos Criterios Diagnsticos

DSM-V
Una

clasificacin general: Trastorno del Espectro

Autista
Tres dominios se convierten en 2:

Dficits socio-comunicativos
Intereses y comportamientos repetitivos y restringidos

Los

dficits en la comunicacin y el
comportamiento social son inseparables, y se
pueden considerar de forma ms precisa como
un nico conjunto de sntomas.

Trastorno del Espectro Autista

Con

discapacidad intelectual
retrasos en el lenguaje
Nivel de severidad especificado para
cada dominio
Con

Socio-Comunicativo: Nivel 1, 2 o 3
Comportamientos Repetitivos: Nivel 1, 2 o 3

DSM-V (continuacin)
Intereses

inusuales sensoriales se han

incluido en forma explcita
Los sntomas deben estar presentes en la
niez temprana vs. antes de los 36
meses de edad
Los sntomas limitan o impiden el
funcionamiento diario

DSM-V:
Dficits Socio-comunicativos
Debe

exhibir todos los criterios a continuacin:

Dficits en reciprocidad socio-emocional

Dficits en conductas de comunicacin no-verbal
que se usan en la comunicacin social
Dficits en el desarrollo y mantenimiento de
relaciones adecuadas al nivel de desarrollo (ms
all de las establecidas con los cuidadores).

DSM-V: Patrones de
comportamiento, intereses o
actividades restringidas y repetitivas

Debe exhibir al menos dos de los siguientes criterios:

Lenguaje,

movimientos motores o uso de objetos

repetitivo y estereotipado
Adherencia excesiva a las rutinas, patrones ritualizados
de conducta verbal o no verbal, o excesiva resistencia
al cambio.
Intereses altamente restringidos que son anormales por
su intensidad o enfoque
Hiper-o hipo-reaccin a estmulos sensoriales o un
inters inusual en aspectos sensoriales del entorno

DSM-V

Los sntomas deben estar

presentes en la primera
infancia

Deja abierta la posibilidad

de que los sntomas no se
manifiesten plenamente
hasta que las demandas
sociales exceden las
capacidades del individuo.

La conjuncin de sntomas
limita e impide el
funcionamiento cotidiano

Dficits Socio-comunicativos
Dificultades

en la comunicacin no-verbal
(gestos, contacto visual, o expresiones faciales
usadas para comunicarse en forma efectiva a
pesar de la falta de habilidades verbales).

Dificultades

en tono, timbre, velocidad, ritmo

en la habilidad de leer y entender
situaciones sociales.
Dificultad en prestar atencin a signos o seales
sociales relevantes
Dficit Social Cognitivo: Teora de la Mente
Dificultades

La dificultad para
conectarse

Dficits Socio-comunicativos
Las

dificultades en el lenguaje varan: espectro que

va desde falta de lenguaje a tener un vocabulario
extenso pero con dficits en su uso social
(pragmtica).

Emociones

inapropiadas (ej., risa inmotivada)

Comportamientos

de aislamiento

Estilo

de aprendizaje gestltico, donde el lenguaje

se presenta como memorizado

Comunicacin atpica

Patrones de conducta Restrictivos,

Repetitivos y Estereotipados
Saltos

repetitivos, pasear de un lado a otro sin

rumbo fijo, correr en crculos

Preocupacin

persistente con partes de objetos

(jugar con las ruedas del auto o los ojos de la
mueca)

Alinear,

apilar, categorizar objetos sin jugar con

ellos en forma funcional (por ej., ordenar los
animales por tipo de animal en vez de jugar con
ellos)

Juego inusual

Patrones de Conducta
Repetitivos y Estereotipados
Movimientos

extraos de las manos o

dedos
Lenguaje ecollico

Inmediato o demorado

Frases

repetitivas
verbales

Rituales

Movimientos extraos/posturas
de manos o dedos

El Espectro del Autismo

Interaccin Social
Comunicacin
Patrones de comportamiento, intereses y
actividades restringidos, repetitivos y
estereotipados

Niveles de Severidad para TEA

Nivel

Comunicacion Social

Intereses Restringidos y
Conductas Repetitivas

Nivel 3:
Requiere
Apoyo muy
substancial

Severos deficits en
habilidades de
comunicacion social
verbal y no verbal; muy
limitada interaccion
social

Preocupaciones, rituals fijos

y/0 conductas repetitivas
interfieren marcadamente
con el funcionamiento en
todas las esferas

Nivel 2:
Requiere
apoyo
substancial

Marcados deficits en
habilidades de
comunicacion verbal y
no verbal; limitada
interaccion social

Aparecen con suficiente

frecuencia como para ser
obvios al observador casual
e interfieren con el
funcionamiento

Nivel 1:
Requiere
apoyos

Sind recibir apoyo,

deficits en la
comunicacion social
causan dificultades
observables

Causan interferencia
significativa con el
funcionamiento en uno o
mas contextos

TEA Desafa la Generalizacin

Medicin de inteligencia

Severamente discapacitado--------------------(Super)dotado
Interaccin Social

Distante---------------Pasivo---------------Activo pero raro

Comunicacin

Noverbal-------------------------------------------------Verbal

Conductas

Intensas---------------------------------------------------Leves

Sensorial

Hipersensible------------------------------------Hipersensible

Motor

Poco coordinado-----------------------------------Coordinado

El autismo como un trastorno

heterogneo
Aunque

est definido
por conductas, estas
conductas
caractersticas pueden
ser muy diversas.

El dficit primordial en el trastorno

del espectro autista es el dficit
social
La incapacidad de relacionarse de una
manera ordinaria a las personas y
situaciones desde el comienzo.
Leo Kanner, MD (1943)

El autismo como un trastorno

del desarrollo

Lo

que se manifiesta como autismo cambia

con el desarrollo
El desarrollo se ve afectado por el autismo

La importancia de un
diagnstico acertado
Obtener

intervencin adecuada
nivel actual de desarrollo
Determinar perfil de destrezas y debilidades
Educar a los padres
Desarrollar un plan de intervencin
individualizado
Establecer

Factores que predicen

resultados ptimos

Es difcil predecir resultados

desde temprana edad,
pero hay tres factores
primordiales:

Nivel de lenguaje expresivo

(especficamente lenguaje
funcional-conversacin antes
de los 5 aos)

Razonamiento no-verbal, CI

Respuesta a la intervencin

Otros factores importantes

Lenguaje

receptivo
fina
Trastornos del estado de nimo asociados
Agresin
Flexibilidad inherente & comprensin social
Habilidades adaptativas
Motricidad

Factores que predicen resultados ptimos

que no son especficos al sujeto
Diagnstico

e intervencin
temprana
Programas individualizados de
intervencin
Entrenamiento y participacin
activa por parte de los padres
Programa escolar adecuado
Apoyo en la comunidad

El pronstico para convivencia en la

comunidad es mas favorable con CI
normal y lenguaje funcional.

Trastornos del Espectro Autista

No

hay un sntoma o seal nica, test biolgico,

perfil de desarrollo, o comportamiento
especfico que discrimine por completo al
autismo de otros trastornos.

La

caracterstica que distingue mejor al autismo

de otras patologas es la incapacidad de
compartir emociones y atencin con otros.

Prevalencia
Dcada
1970s
1980s
1990s

Prevalencia (CDC)
1-3 por 10,000

Razones

(1 en 10,000 to 1 en 3333)

4-8 por 10,000

2-4 por 1000

(1 en 2500 to 1 en 1250)
(1 en 500 to 1 en 250)

2004

1 en 166

2007

1 en 150

2010

1 en 100

2012

1 en 88

2014

1 en 68

Definicin mas amplia

Aumento en el
reconocimiento de TEA
Re-identificacin de
individuos con retraso
mental o trastornos en
el aprendizaje como
teniendo autismo
Posible aumento real en
la prevalencia

10

Prevalencia (continuacin)
1

en 42 varones
en 189 mujeres
Si un nio en la familia se ve afectado, hay un
18,7% de probabilidad de que otro nio
tambin se vea afectado (Ozonoff et al., 2011)
1 en 12 nios extremadamente prematuros (<27
I

semanas de gestacin, <1000grams) (Johnson et al, 2010)

Elementos importantes de una

Evaluacin Diagnstica
Informacin

Diagnstica

Entrevista con los padres(ADI-R)

Historia

del desarrollo temprano

y gravedad de
comportamientos

Generalizacin

Evaluacin del Nio (ADOS)

Crea

un contexto para observar

comportamientos sociales, comunicativos, e
intereses repetitivos
Inclusin de los padres

ADI-R/ADOS Respuesta a
problemas diagnsticos
Especifica

anormalidades

Descripciones detalladas de comportamientos

Criterios definidos y operacionalizados
Enfoque en situaciones clave
Entrenamiento de investigadores y
administradores

11

ADI-R/ADOS Respuesta a
problemas diagnsticos
Estandarizacin

De procedimientos
De escalas de codificacin
De edades
De clculos

Estandarizacin
El

objetivo del ADOS-2 es brindar

informacin estandarizada acerca del
diagnstico del autismo
en las reas de:
Comportamiento social
Uso de vocalizaciones/lenguaje y
gestos en situaciones sociales
Juego/intereses

El ADOS-2 esta estandarizado por:

Tareas

y actividades

Materiales
Comportamiento

del examinador
a observar
Cmo se cuantifican los
comportamientos observados
Cmo se adquiere el diagnstico
El entrenamiento de los examinadoresr
Comportamientos

achieving and maintaining reliability

12

ADOS-2: Un Instrumento Clnico

El

ADOS-2 crea un mundo social en el

que los comportamientos relacionados al
espectro autista se pueden observar
El ADOS-2 como un instrumento clnico:

Actividades estructuradas y no
estructuradas
Instrucciones para la jerarqua de
comportamiento del evaluador
Depende de la experiencia y sensibilidad
del evaluador(cuando actuar o no)

ADOS-2: Evaluadores
Debieran tener experiencia, educacin y
entrenamiento previo que incluya el uso de
bateras diagnsticas y amplia experiencia en
el rea de TGD.
Estar lo suficientemente familiarizado con los
tems para poder enfocarse en el individuo y
no en la administracin en si.
Debieran practicar con muchos individuos
antes de necesitar usarlo en forma formal.

Cambios: ADOS ADOS-2

Se

consideran funcionalmente idnticos

Mdulos 1-4 retienen las mismas
actividades bsicas y codificaciones del
ADOS
Se han mejorado los protocolos para aclarar
y mejorar las instrucciones de administracin y
codificacin (p. 7)
Los

13

ADOS: Estrategias Generales

Diseado para ser administrado por una sola persona

(no es conveniente tener una segunda persona que
tome notas)

Si fuera el caso de haber un segundo profesional,

este debiera ser un observador. La persona siendo
evaluada debiera tener bien claro quin esta
evaluando.

Se debieran tomar amplias notas a lo largo de la

administracin

Estrategias Generales

Se debiera codificar inmediatamente

despus de la evaluacin

Videograbaciones pueden utilizarse para

estudios especficos, pero la codificacin
debiera completarse antes de ver el video.

Gua para Seleccionar un Mdulo

Nivel de Lenguaje Expresivo

No verbal o hasta frases simples

No verbal o hasta frases simples

Habla con Frases hasta Lenguaje Fluido

Rango de Edad Cronolgica

Mdulo

12 a 30 meses de Edad

Mdulo T

31 meses en adelante

Mdulo 1

Cualquier Edad

Mdulo 2

Nios y Adolescentes ms Jvenes

Mdulo 3

Adolescentes Mayores
y Adultos

Mdulo 4

Fluidez Verbal

14

Gua para Seleccionar un Mdulo

Frases flexibles de tress palabras:

Fluidez Verbal:

Frases compuestas de tres unidades separadas que pueden usarse

flexiblemente y en forma espontnea. Debe incluir un verbo (nivel
aproximado de lenguaje expresivo: 30 meses)

El uso de una variedad de tipos de oraciones en forma flexible,

brindando lenguaje mas all del contexto inmediato y describiendo
conexiones lgicas dentro de la oracin (por lo menos el nivel de
lenguaje expresivo de un nio de cuatro aos).

Ante la duda, siempre es preferible errar por el lado de elegir un

mdulo que requiera menos habilidades verbales de las que
posee el individuo para no arriesgar contaminar la evaluacin
con dificultades en el lenguaje.

Muestras de Lenguaje
Registre

una muestra literal del lenguaje

(anote las primeras 15 a 20 verbalizaciones).
Nos permite evaluar si estamos en el mdulo
adecuado o no.

Estas

muestras son criticas a la hora de

distinguir un Mdulo 1 del 2.

Consejos tiles a la hora de

elegir un mdulo

Las Escalas Vineland (VABS; Sparrow, Balla y

Cicchetti, 1984) puede ser til para ayudar a
determinar qu mdulo es adecuada, considerando
el Subdominio de Comunicacin Expresiva.
Mdulo 2: Puntuaciones al menos a un nivel de 30
meses
Mdulo 3 y 4: 48 meses o ms alto
La diferencia fundamental entre los mdulos 3 y 4 se
encuentra en el mayor uso de los juguetes en el
mdulo 3, y un mayor nfasis en preguntas de la
entrevista en el Mdulo 4.

15

Ejemplos del lenguaje

Qu es una palabra?

Una correspondencia de sonido-significado

convencional que se aproxima a una palabra real
(por ejemplo, los sonidos "uh-oh" se consideran
una palabra; gruidos no)

Palabras que solo se usan dentro de una cancin

no cuentan como palabras individuales

No cuentan como unidades separadas palabras

que siempre se dicen juntas(por ejemplo, hasta
luego. Esto se considera una unidad y por lo
tanto cuenta como una sola palabra.

Ejemplos del lenguaje

Qu es una palabra? (cont.)

El tem A1 es para lenguaje no ecollico. No

cuente las palabras que sean repeticiones de lo
que acaba de decir el examinador, si no hay
otras expresiones en el medio. Por ejemplo:
Examinador: "Qu quieres galletitas o dulces?"
Nio: dulces" (eco)
A diferencia de
Examinador: "Qu quieres galletitas o dulces?"
Nio: (mientras mira las galletitas) "no. . .
dulces"(no se considera ecollico, cuenta
como dos palabras sueltas)

Adaptacin de acuerdo al Nivel

de Desarrollo

Puede haber momentos en que ciertas tareas y actividades

del ADOS no parecen apropiadas . . . . En estos casos,
pueden ser necesarias modificaciones de ciertas tareas
para corresponder mejor al nivel del desarrollo
Ejemplos para los nios mayores en Mdulos bajos:

La Anticipacin de una Rutina Social puede ser sustituido por un

juego de manos (Dame cinco, en lo alto, por abajo ...")
Fiesta de cumpleaos con una figura de accin (en lugar de la
mueca)
Burbujas, tenga dos mquinas de burbujas para tener una
"lucha de burbujas", con slo un envase de jugo de burbuja.
(Para ms ejemplos, vea el manual)

16

Consideraciones para
observaciones y toma de notas
No

es apropiado que un examinador lea el

manual del ADOS durante una administracin.
Tome notas detalladas acerca de los
comportamientos especificados para cada
tarea a medida que avance la entrevista.
Desarrolle alguna estrategia para tomar notas
en forma rpida y clara.

Administraciones Repetidas
Aunque

los nios pueden familiarizarse con

algunas de las tareas, la repeticin en
general no afecta los resultados ni el
diagnstico.
Si se repite dentro de un corto perodo de
tiempo, el examinador puede elegir
materiales distintos cuando sea posible (por
ejemplo, diferentes libros)

Convenciones de
codificacin

0 - comportamiento no muestra evidencia de

anormalidad como se especifica (0 NO significa normal)
1 - El comportamiento es ligeramente anormal / un poco
inusual, no muy anormal o no tan claro como el tipo
especificado
2 - el comportamiento es claramente anormal en la
forma especificada
3 - El comportamiento es marcadamente anormal de
una manera que interfiere con la evaluacin (o el
comportamiento es tan limitado que los juicios acerca
de la calidad son imposibles)

17

Convenciones de cdigo
(cont.)

7- el comportamiento es anormal en una dimensin

distinta a la especificada (por ejemplo, tartamudeo)
8 - el comportamiento no ocurri y/o la clasificacin no
es aplicable
9 el tem no puede ser calificado por cualquier otra
razn (por ejemplo, error de examinador, el cdigo no
se incluye en los protocolos)

Otras Instrucciones de
codificacin
Items

de Resumen

Considere todos los comportamientos

observados a lo largo de la administracin,
incluyendo las conductas anteriormente
valoradas en otros tems.
Considere los comportamientos pro-sociales,
tanto como los inapropiados / inusuales

Elementos

especficos de observacin

Considere slo los comportamientos que se

produjeron durante la actividad

Otras Instrucciones de
codificacin
La

mayora de los ejemplos vs el mejor

ejemplo
Comportamientos de baja y alta incidencia
Codificacin doble el mismo aspecto del
mismo comportamiento vs. diferentes
aspectos de la misma conducta

El mismo comportamiento puede ser

considerado en un tem especializado al igual
que un tem de resumen.

Diferenciar

propuestas sociales o
acercamientos sociales y respuestas sociales

18

 Items

Otras Instrucciones de
codificacin

con el mismo ttulo, pueden tener diferente

contenido en los mdulos 1 y 2

los comportamientos esperados seran diferentes

dependiendo del nivel de desarrollo

Conductas

dirigidas a examinador, padres, otros

observadores
Administracin de mdulos 1 y 2: un padre u otro
familiar adulto debe estar presente
Para los mdulos 3 y 4, las conductas dirigidas a los
padres en la codificacin

Otras Instrucciones de
codificacin
Para

todos los mdulos, las conductas

dirigidas a los observadores no se consideran
en la codificacin
Gestos: acciones de las manos o el cuerpo
que se utilizan para comunicar un mensaje
El uso de lenguaje por senas cuenta como un
gesto (no una palabra)
Las acciones que forman parte del juego o una
actividad no son gestos (por ejemplo, soplando
las velas)
Las acciones que incluyen al sujeto sosteniendo
un objeto no se consideran gestos

Otras Instrucciones de
codificacin

Gestos

Descriptivo - describir o representar una accin, objeto o

evento (por ejemplo, mover los brazos para describir vuelo)
Convencional - tienen significado social estndar dentro de
la cultura (por ejemplo, asintiendo / sacudiendo la cabeza,
diciendo adis)
Instrumental con la intensin de lograr un objetivo (por
ejemplo, llamando "ven aqu")
Informacin - transmitir informacin especfica (por ejemplo,
levantando dos dedos)
Emocional - expresa una emocin (por ejemplo, boo-hoo,
mano a la boca para sorpresa)
Enfaticos- Dar nfasis (por ejemplo, golpeando la mesa con
enojo)

19

Otras Instrucciones de
codificacin

Juego
Juego funcional - uso de juguetes, objetos de la forma
prevista
Juego Imaginativo juego ms avanzado, simblico, e
implica representar
Miniaturas - representaciones en miniatura de los objetos
de la vida real (por ejemplo, telfono, vehculos, utensilios,
herramientas, bolso)
Juguetes de causa y efecto - requieren una accin para
producir un efecto determinado
Juguetes de construccin - objetivo principal es la
construccin o apilar

Otras Instrucciones de
codificacin

Inicio de la atencin conjunta:

espontnea, desvio de la mirada entre el
objeto y la persona con ningn otro propsito
aparente mas que compartir inters o placer
(puede incluir sealar)

La mirada debe incluir 3-puntos

Mirar al objeto, mirar a la persona (con el
objetivo de captar su atencin / su mirada
para dirigirla al objeto), y mirar nuevamente al
objeto; o
Mirar a la persona, luego al objeto y luego la
persona otra vez

El uso del ADOS de

Programacin
Mdulos

bajos son tiles para la

programacin, no tanto los mdulos altos

Analiza los comportamientos sociales

Propuestas sociales o aperturas sociales:
Peticiones
dirigir

la atencin

Dar
Comentarios,

dando informacin, mostrar (tanto la

calidad y la frecuencia se pueden usar para la
programacin)

20

El uso del ADOS de

Programacin
Los

contextos en los que estn presentes las

propuestas sociales: interaccin social,
merienda, globo, conejo / coche
Las respuestas sociales
Reciprocidad: Juego, vocal, el uso de
objetos
Aspectos de comportamiento social:
contacto visual, expresiones faciales,
vocalizaciones, gestos, uso de objetos.

El uso del ADOS en las Escuelas

y Clnicas

El ADOS proporciona informacin solamente sobre el

comportamiento actual y se basa en una muestra de
tiempo limitado

Por lo tanto, los ADOS es una parte importante de una

evaluacin completa.

Para obtener un diagnstico integral, informacin adicional

desde una historia de desarrollo infantil detallada y otras
observaciones detalladas del nio sern necesarias.

Los resultados del ADOS terminan en una clasificacin:

no es un diagnstico por s mismo.

El ADOS est basada en la CIE y DSM y sujeto a las

limitaciones de los sistemas de diagnstico actuales

Muchas Gracias!

Pediatric Developmental
Center, AIMMC
www.advocatehealth.com/immc/pdc

valeria.nanclares@
advocatehealth.com

21